李成强医生的科普号

一个20几岁的小姑娘不幸罹患肺癌，术后病理IIIA。她受过高等教育，学习能力很强，自己查了很多资料，认为自己只有40%的可能性活过5年，极度恐惧中。的确根据第8版肺癌分期，各分期肺癌5年生存率分别是，IA190%；IA285%；IA380%；IB73%；IIA65%；IIB56%；IIIA41%；IIIB24%；IIIC12%；IVA10%；IVB0%[1]。但是这些数据是基于全世界肺癌患者的平均水平，而且是1999年到2010年的数据。10几年后的今天，肺癌是不是活的更久了呢？根据2022年美国最新统计数据，2001年，生存超过3年以上的肺癌患者比例为19%，2004年上升到21%，2015年至2017年则上升到31%，所以有依据相信肺癌的预后越来越好了[2]。具体到每一位患者，因为病理类型不同，肿瘤分期不同，分子突变和PD-L1表达水平，接受的治疗模式不同以及合并其它疾病情况等差异极大，这些都会影响患者的预后。以下分享希望能更新大家对肺癌的理解，不要谈癌色变。首先和大家分享两种幸福的“肺癌”患者，术后病理报告提示原位癌和微浸润腺癌的“肺癌”患者，肺癌打引号是因为原位癌根据最新WHO分型，已不属于肺恶性肿瘤范畴，肺癌临床分期中对于原位癌有专门的T分期，分别为Tis和T1mi,，临床工作中，切缘足够的原位癌和微浸润腺癌患者，尚未见到因肺癌复发转移而死亡的病例。其次，肺癌中磨玻璃成份多少对预后影响也非常大。磨玻璃成份占比不仅是医生选择手术方式的重要依据，也是影响肺癌患者预后的关键指标。日本学者一项研究发现，对于直径小于等于2cm，磨玻璃成份大于等于75%的肺癌患者，保证足够切缘的肺局部切除手术（楔形切除或肺段切除），随访过程中，未见该类型肺癌患者复发或因肺癌原因死亡。仅有患者死于其它原因，5年生存率达到99.4%[3]。通俗一点说，直径小于等于2cm，磨玻璃成份大于等于75%的肺癌患者接受了根治性手术后，肺癌癌症相关5年生存率100%。鉴于此类患者预后极佳，现在需要回答的问题是，直径小于等于2cm，磨玻璃成份大于等于75%的患者，是不是不需要任何治疗，单纯随访复查即可，目前临床研究正在随访观察中。再次，由于肺癌筛查的开展，越来越多患者可以早期发现。对于IA1到IA3的患者术后定期随访复查，预后主要取决于患者病理类型和分子分型。IB-IIIA患者，术前新辅助化疗和或术后免疫辅助以及靶向辅助，无复发生存较既往有明显提高。其中免疫联合化疗新辅助后手术较单纯化疗后再手术，无复发生存延长10.8个月（31.6个月vs20.8月），两组2年复发生存分别为63.8%和45.3%[4];另一项术后免疫辅助研究中[5]，IB-IIIA患者完成根治性手术和规范术后化疗后，随机接受安慰剂或免疫维持治疗16个周期（3周一次），接受免疫维持治疗可以降低复发风险，特别是在II-IIIA期PD-L1表达大于等于1%的亚组中；术后靶向辅助中[6]，IB-IIA期含有EGFR敏感突变阳性(Ex19del/L858R)并接受根治性手术患者682例（其中410接受了术后辅助化疗，272例没接受化疗），随机分为接受奥希替尼或安慰剂辅助3年，结果显示接受靶向辅助，可降低77%-84%的疾病复发或死亡风险，据统计推算，奥希替尼靶向辅助组5年OS可以达到83.2%（2021ESMOAbstacts）。但是研究汇总最终的生存数据还在随访观察中，但是我们有理由预测，IB-IIIA分期患者，根据分子分型和PD-L1表达水平，接受不同围术期治疗和根治性手术后此类患者的预后将进一步改善。对于不可切除的局部晚期IIIA到IIIB期患者[7]，接受了根治性同步放化疗后，476例患者接受了免疫维持治疗，237例患者接受了安慰剂治疗，结果显示免疫巩固治疗可以明显延长患者生存时间，其中两组1年生存率83.1%和74.6%，2年生存率66.3%和55.3%，3年生存率56.7%和43.6%，4年生存率为49.7%和36.3%，5年生存率42.9%和33.4%.有理由坚信，文初的小姑娘是可切除，术中偶然发现IIIA期，接受规范术后辅助治疗后，她的5年生存率应该是比42.9%要好。最后，合并转移的晚期肺癌患者，因为基因突变类型和分子标志物表达水平不同，接受靶向或免疫治疗后，5年生存率在15-50%之间，此类患者异质性极大[8]。本文所述以非小细胞肺癌为例，关于小细胞肺癌不能以此作为参考。参考文献：[1]CHEST2017;151(1):193-203.[2]CACancerJClin2022;72:7-33.[3]JThoracCardiovascSurg.2022Jan;163(1):289-301.[4]NEnglJMed.2022May26;386(21):1973-1985.[5]Lancet.2021;398:1344-1357.[6]NEnglJMed.2020Oct29;383(18):1711-1723.[7]JClinOncol.2022Apr20;40(12):1301-1311.[8]NCCNguidelineV3,2022

在“2021第七届大中华胸腔镜手术菁英赛”中，来自瑞金医院胸外科的李成强医生独中三元，一路获得上海赛区第一名，东部赛区冠军，最终在全国总决赛中勇夺桂冠，荣获腔镜肺叶组冠军！自2013年以来，秉承着推动胸外科手术规范化的理念，大中华胸腔镜手术菁英赛已经走过了八个年头。随着赛事规模的扩大、影响力的提升，吸引了越来越多的胸外科医生踊跃参加。今年的大中华胸腔镜手术菁英赛分为腔镜肺叶组、腔镜肺段组、腔镜食管组，历经线上海选赛、省区赛、区域赛、全国总决赛，层层选拔，激烈比拼。李成强医生作为我们瑞金胸外科的参赛代表，先后取得腔镜肺叶组的东部赛区冠军和全国总决赛冠军，可喜可贺！这既反映了李成强医生个人卓越的学术和专业能力，也体现出瑞金医院胸外科在胸腔镜肺叶手术方面的先进水平。名师&高徒值得一提的是，在今年5月的“胸外最强音”首届中国胸外科规范与创新手术巅峰展示会全国手术直播总决赛中，瑞金医院胸外科李鹤成教授团队以东区腔镜肺叶组冠军晋级决赛，并最终在强手如云的腔镜肺叶组（专家组）取得了全国第二名的好成绩，唱响瑞金胸外的好声音！此次大中华胸腔镜手术菁英赛李成强医生勇夺桂冠，可谓是名师出高徒！

食管癌的病因目前尚未明确，临床和实验室研究多倾向于认为食管癌的病因是综合性的，与遗传易感性及环境因素有关，下面简单为大家介绍。 遗传方面，不同种族食管癌发病率不同，美国非白人高于白人。发病率高的地区人群，迁移至低发病区，食管癌的发病率仍然高于当地地区人群，这些都是遗传易感性在食管癌发病中地位确立的依据。这给我们的启示是，假如您有食管癌家族史（与您有血缘关系的人，多位罹患食管癌），建议您高度重视，及时体检。 环境方面，不同的地区食管癌发病率不同，这可能与当地的地理环境气候条件及饮食习惯有关。我们可以改变的是饮食习惯，不食用发霉变质食物，尽量少食热、粗、刺激性很强的食物，减少对食管黏膜的刺激，可能会减少食管癌发生的可能。 总之，食管癌的发生，应该是多种环境因素作用于有遗传易感性的个体，经过多基因多步骤多阶段的改变，最终癌变。我们能做的就是尽量减少对我们食管的刺激，有良好的饮食卫生和饮食习惯，可能会有些许帮助吧！

随着生活水平逐渐提高，我们国人的健康意识越来越强，低剂量胸部CT体检的朋友越来越多，随之而来的是越来越多的肺部结节患者，门诊最常见问题就是：“医生，我这是良性的还是恶性的呀？”，下面简单的给大家介绍一下。 大小很重要，一般情况下，直径小于5mm的结节是良性的多无需处理，定期随访即可（随访时间根据结节大小，及有无实性成分而不同，具体参见下图）。特殊情况有：既往有其他恶性肿瘤疾病史的患者，新发小结节，要怀疑转移病变；小结节定期随访患者，进行性增大至5mm；我们手术过小结节进行性增大至4mm，术后病理原位癌，当然这类患者定期随访，暂缓手术也是不影响疗效的。 对于大于5mm的结节，要充分重视了，一般会根据您CT上结节的大小、形态、密度、周围有无毛刺、有无微小血管改变等等，给您一个倾向性的良恶性判断，必要时会建议您进一步行三维重建CT或是穿刺，甚至是胸腔镜微创手术。 随着普胸外科手术的二次革命性进展，一是胸腔镜手术，二是肺段切除术地位的确立，越来越多的小结节早期肺癌患者得到了最佳治疗，微创切掉了最少的肺，还解决了大问题。本文系李成强医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

持续的高温，让人汗如雨下；可有些人，却常年手汗滴水，这可能就是临床常见的手汗症。严重影响青少年的学习和生活。 手汗增多可有原发性或继发性之分。继发性手汗多，多是由于其他疾病引起，有明确的病因，例如甲状腺功能亢进、结核病、糖尿病等，原发病治疗后多可好转。我们胸外科比较关注的是原发性手汗增多。 原发性手汗症目前病因不明，65%以上的患者有家族史。根据手汗轻重，可分为三度：轻度，手掌潮湿；中度，手掌出汗时湿透一只手帕；重度，手掌出汗时呈滴水状。根据2004年美国皮肤病协会建议，原发性局灶性多汗症（手汗症为其中一种）的诊断标准为：无明显诱因的肉眼可见的汗腺分泌亢进持续6个月以上，且伴有以下至少两项者即可确诊：①双侧出汗部位对称；②发病年龄约小于25岁；③有阳性家族史；④每周至少发作1次；⑤睡眠时无多汗；⑥日常工作和生活受到影响。目前临床上多汗症的诊断主要还是依据多汗者的病史和体征。手汗症治疗方法很多，有内科治疗例如抗胆碱能药物治疗，肉毒杆菌毒素A 阻滞疗法，电离子渗透疗法等，疗效有限，多短期内复发；对于其他疗法无效，或者期待持久疗效的手掌或足底多汗患者可采用手术治疗。胸腔镜微创手术治疗手汗症已经非常成熟，患者多可当日入院手术，次日即可出院，术后疗效确切，95%以上的术后患者可保持双手长期干燥。

我们国家食管癌是高发区，以太行山区、四川盆地、鲁 苏等地为甚。临床工作中经常见到晚期食管癌患者，治疗方法有限，预后极差。下面跟大家分享下食管癌早期的临床表现，希望能帮助更多患者早期发现。食管癌早期临床表现比较隐匿，可有大口进食吞咽硬质食物时出现胸骨后疼痛、梗噎感及食管内异物感多见，有的患者可有打嗝等。多为一过性，间歇发作，自行缓解，不足以引起患者重视，错过了最佳发现时机。病情继续发展，患者多有进行性吞咽困难，体重减轻，甚至出现声音嘶哑、胸背部疼痛及进食后呕吐等。我国食管癌总体预后较差，最好的治疗办法就是早期预防早期发现；当您有上述表现时，建议您及时就诊，首选行上消化道钡餐，有经验的放射医师可经该检查诊断早期食管癌，必要时可进一步行胃镜检查，明确诊断。愿每一个食管癌病人都能早期发现，得到最佳治疗，争取最长的生存时间，获得最佳的生活质量。本文系李成强医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

病例一：纵隔肿瘤 胸腺瘤 病例二：纵隔肿瘤 胸腺瘤 病例三：纵隔肿瘤 胸腺瘤 病例四：纵隔肿瘤 胸腺瘤 全胸腺切除 骨骼化血管 同质化手术 袋中袋取出标本 袋中袋法小切口完整取出标本

肺术后多久复查；术后注意事项肺术后复查需要两点，1：多久复查，复查的时间点和时间间隔；2：复查时需要哪些检查项目。微创手术的成熟和术后快速康复，患者出院越来越早，有些肺手术甚至可以日间手术完成（当天手术当天或次日出院），术后复查随访变得愈加重要。1.     急诊复查：出院后若突发胸闷气促、呼吸困难、皮下气肿进行性加重、高热、咳血等不适需急诊就诊复查。肺术后出院，部分患者会因气胸或胸腔积液或其它并原因导致上述不适，需早期复查及时处理或密切观察。2.     术后首次复查，术后1-2周需常规复查，此次复查医生可查看手术切口，若不可吸收缝线缝合需安排拆线；最重要的是，明确自己术后病理，术后病理是良性还是恶性，是恶性的话分期情况，是否需要进一步基因检测，后续是否需要辅助治疗等均需明确，所以此次复查尤为重要。3.     术后病理良性，随访复查需结合是否还有其他肺结节，假如合并肺结节随访参见我们肺结节随访复查科普好大夫在线(haodf.com)https://station.haodf.com/health/article?肺结节随访复查healthId=8618940889&articleId=93889950314.     术后病理是肺癌且接受了根治性手术，没有肿瘤病灶残留的患者，分期I-II期患者，需要每6月体格检查和复查胸部CT平扫或增强复查2年，然后每12月体格检查和复查胸部CT平扫；III期患者或IV期（寡转移接受了局部治疗），需要每3-6月体格检查和复查胸部CT平扫或增强复查3年，然后每6月体格检查和复查胸部CT平扫或增强复查2年，然后每12月体格检查和复查胸部CT平扫。5.     肺癌患者建议戒烟6.     PET-CT或头颅磁共振不建议常规复查，除非复查随访过程中怀疑复发转移。7.肿瘤有残留或术后需要接受辅助治疗以及随访发现影像学异常等情况，需增加随访复查频率。

肺结节多久随访一次体检发现肺结节了，多久随访复查，要复查多久呢？这主要取决于结节数量、结节大小决定。肺结节可以分为三类，纯磨玻璃结节，实性结节和混合密度结节，不同的结节性质根据不同大小医生判断随访时间是不同的。1：纯磨玻璃结节，小于6mm的纯磨玻璃结节是不需要随访的；大于等于6mm纯磨玻璃结节，需要6-12月复查CT看有无变化（结节大小和实性成份），然后每2年复查一次直到第5年。2：混合密度结节单发小于6mm的混合密度结节是不需要随访的；大于等于6mm的混合密度结节，需要3月以后复查胸部CT，无变化可1年复查一次，复查5年；若混合密度结节中实性成份大于6mm，需要做PETct检查或活检。3：实性结节小于6mm的实性结节，建议1年复查一次，没有变化后续不需要随访；大于等于6mm小于等于8mm，实性结节，需要6-12月复查CT看有无变化，若稳定，可发现结节后18-24月再复查CT；若实性结节大于8mm，建议短时间内复查3月以内或活检或PET-CT进一步检查。