王斯文医生的科普号

常见的自体动静脉内瘘类型包括鼻烟窝内瘘、腕部桡动脉-头静脉内瘘、前臂贵要静脉转位瘘、肱动脉-头静脉内瘘、肱动脉-上臂头贵要静脉转位瘘等。 当前臂头静脉细小难以建立腕部桡动脉-头静脉内瘘，而前臂贵要静脉条件良好时，可以考虑前臂贵要静脉转位瘘从而充分利用患者前臂静脉资源。 病例一： 35岁男性，CKD5期。臂丛麻醉。 术前前臂贵要静脉走形 术中前臂贵要静脉转位 术后内瘘成熟 病例二： 68岁男性，CKD5期。臂丛麻醉。 术前前臂贵要静脉走形 术中前臂贵要静脉转位 术后内瘘成熟

下肢深静脉血栓形成（DVT）是属于静脉血栓栓塞症（VTE）的其中一种类型，是血管外科常见的一种疾病，处理不当将影响患者生活质量，甚至发生肺栓塞导致生命受到威胁。对于某些疾病，往往是能够找出诱因和根源，而下肢深静脉血栓形成恰恰也是此类疾病之一，存在一定诱因，为此作为血管外科医生，如何预防下肢深静脉血栓形成是义不容辞的科普宣教工作，DVT的前因后果，患者有必要清晰了解，对预防DVT新发或者复发都是极其关键的。DVT的出现，离不开三大因素，专业术语称为：血流动力学改变（血流缓慢或形成湍流），血管内膜损伤，血液高凝状态。因此，只要存在这三大因素中至少一个以上的情况，则容易产生DVT甚至其他静脉血栓栓塞症。首先谈谈血流动力学改变，静脉内血流动力学改变，主要包括静脉血流瘀滞，血流缓慢，或者形成湍流；而人体静脉尤其是下肢深静脉的解剖结构和生理机能恰恰容易造成上述的血流动力学改变。下肢深静脉存在特殊的结构——静脉瓣膜，另外由于静脉系统不同于动脉系统，动脉系统存在心脏收缩时的动力支持，而下肢静脉系统回流因无强有力的动力支持，因此本身血流较缓慢，其回流则是通过下肢肌泵（肌肉收缩）的作用，辅助静脉瓣膜开闭促进静脉回流，同时胸廓遂呼吸起伏也一定程度帮助静脉回流，因此，如果存在静脉瓣膜功能不全，瓣膜不能完全闭合，或者下肢肌肉一直处于同一种状态，即“肌泵”无明显运作，则容易造成下肢静脉瘀滞，回流不畅，最终容易形成下肢深静脉血栓。因此，长期久坐，下肢缺乏运动或长期卧床病人等均可能发生下肢深静脉血栓形成，原因则为下肢肌泵未能良好运作，下肢静脉瘀滞，回流缓慢。比如坐长途飞机的乘客，尤其是坐经济舱并且靠窗位置的乘客，往往坐好几个小时甚至十多个小时后就发生了深静脉血栓形成，俗称“经济舱综合征”，原因则下肢“肌泵”未能有效运作，导致静脉血液瘀滞，回流障碍，最终引起深静脉血栓形成。 此时可通过简单的下肢活动预防DVT，如图ABC另外，脑中风、瘫痪或偏瘫需长期卧床；手术后尤其是骨科手术后患者下肢需长期制动，或无法下床活动情况下，也容易出现下肢深静脉血栓形成，此时可通过主动或被动活动足踝部或膝关节（1），以及下肢充气加压装置（2）或压力梯度弹力袜（3）预防血栓形成，如下图另外此因素中还包含静脉受压等引起静脉回流障碍导致DVT，如髂静脉压迫综合征。人体正常解剖结构是右侧髂总动脉斜跨过左侧髂总静脉，因此可能发生髂静脉压迫综合征，也称May-Thurner综合征或Cockett’s 综合征造成左下肢深静脉血栓形成，通常也是左下肢比右下肢容易形成深静脉血栓。血栓形成第二要素是血管内膜损伤，此类因素主要包括手术、外伤、静脉穿刺等血管性操作损伤静脉内膜，造成机体启动凝血机制，止血或修复静脉内膜，从而诱发静脉血栓形成。因此对于腹部手术如妇科手术或胃肠手术等，需尽量避免损伤髂静脉，如果已经损伤，则需采用正确合适的静脉修复或重建手段，并依据具体情况给予适当抗凝避免血栓形成。另外对于需进行股静脉等深静脉穿刺的患者，需避免反复穿刺操作，同时选择合适尺寸大小的穿刺器械避免血栓形成。血栓形成的第三要素是机体的高凝状态。此类因素可分为先天性因素和后天性因素。先天性因素（原发性因素）：抗凝血酶缺乏，先天性异常纤维蛋白原症，高同型半胱氨酸血症，抗心磷脂抗体阳性，纤溶酶原激活物抑制剂过多，凝血酶原20210A基因变异，蛋白C缺乏，V因子Leiden突变（活化蛋白C抵抗），纤溶酶原缺乏，异常纤溶酶原血症，蛋白S缺乏，XII因子缺乏等，或者可称为易栓症患者容易引起血栓形成，部分先天性易栓因素可通过实验室检查明确，需注意的是此类实验室检查需在使用抗凝药物前抽血检查才能得出准确结果，抗凝药物一定程度影响检验的准确性和可信度。但相当部分血栓患者排除后天因素或继发因素后，也无法找到血栓形成的原因。此外，一些疾病也可能引起DVT，如肾病综合征，Crohn病，红斑狼疮，血小板异常，血液高凝的疾病（红细胞增多症，Waldenstrom巨球蛋白血症，骨髓增生异常综合征），恶性肿瘤，心肺功能衰竭，重症感染患者发生DVT的几率明显增高。另外，使用某些药物情况下如长期使用雌激素，口服避孕药可能引起机体高凝状态从而引起DVT。还有一种较常见的情况是妊娠或产后因激素水平异常引起机体高凝状态，而且随着胎儿不断增大对髂静脉和下腔静脉压迫等原因容易诱发DVT，因此对于孕妇和产妇需留意下肢肿痛症状，及早预防或发现DVT。最后，高龄或肥胖，也是容易诱发下肢深静脉血栓形成，所以，小伙伴们在关注老年人的同时，还需关注自身健康，杜绝肥胖，拒绝DVT。

一、什么是下肢静脉曲张下肢静脉曲张是血管外科最常见的疾病，其病变可累及大隐静脉系统、小隐静脉系统和交通静脉系统，在我国成年男女的患病率分别 为10％～15％与20％～25％。下肢静脉曲张的病因主要包括浅静脉的瓣膜（如隐股静脉瓣膜）关闭不全，先天性的静脉壁薄弱，长期站立，肥胖和腹腔压力增加（如怀孕）等。下肢静脉曲张如不进行及时处理和治疗，不仅影响腿部美观，而且可能导致下肢水肿、皮肤色素沉着、瘙痒、湿疹甚至迁延不愈的溃疡等，严重影响患者生活质量。治疗下肢静脉曲张有多种方式，不同中心采用的手术方式也不尽相同，依据患者病变情况采取合适的综合治疗方式才能有效达到下肢静脉曲张满意治疗。 下肢静脉曲张严重程度分级： C0:健康美腿 C1:毛细血管扩张 C2:静脉曲张 C3:水肿 C4:皮肤改变 C5:愈合的溃疡 C6:活动期溃疡二、治疗方式1)微创腔内治疗：通过穿刺大隐静脉或小隐静脉等浅表静脉主干，应用热闭合的方式闭合浅表静脉主干。射频闭合：应用射频热闭合方式闭合静脉壁，创伤小，处理大隐静脉或小隐静脉主干闭合效率高，效果确切。激光闭合：应用激光热闭合方式闭合静脉壁，创伤小，适用于闭合轻中度扩张或曲张的大隐静脉/小隐静脉。微波等其他：应用微波热闭合方式闭合静脉壁，作用效果同激光。2)开放性手术以高位结扎和剥脱为主，无手术禁忌者均可选择，具根治性，存在手术切口多、有创伤、需时间恢复、影响美观等缺点 大隐静脉高位结扎抽剥手术方式3）压力治疗梯度压力袜（医用弹力袜），间歇性充气加压装置：延缓静脉曲张进程，减少术后静脉曲张复发。需选择大小合适的弹力袜，并依据病变累及范围选择合适类型（长筒/短筒）。一般下床活动时穿着，卧床时无需穿着弹力袜。4）曲张静脉团的处理点状剥脱：创口小，无需缝合，剥脱曲张静脉团，减少复发和残留。 TriVex：适于中重度静脉曲张团，创伤小，效果确切。5）硬化剂 硬化剂注射疗法适用于范围较小的局限性静脉曲张，或仅为交通支瓣膜功能不全，或术后残留部分曲张静脉，或术后局部复发者。6）静脉活性药物 辅助用药，改善症状。无法彻底清除静脉曲张。三、术后注意事项1）尽早下床活动。2）注意手术切口/穿刺伤口/点状剥脱伤口干洁，避免感染。3）坚持正确穿着弹力袜，白天穿着，晚上卧床时脱去。4）定期复查及遵医嘱接受随访。静脉曲张有复发的可能，因此需要定期复诊

心脏冠脉造影术后一月，左手腕慢慢鼓起小包包，查彩超提示桡动脉假性动脉瘤。外科手术切除并修复，完美保留桡动脉血流，避免手缺血。 腕部假性动脉瘤 暴露假性动脉瘤 切除假性动脉瘤，暴露破裂口，并于修复

患者为男性，72岁，4年前曾因腹主动脉瘤濒临破裂，行腹主动脉瘤切除并人工血管置换术。术后患者顺利康复出院并定期随访，在近期随访过程中，胸主动脉及人工血管近端吻合口不断扩张成瘤，胸主动脉瘤最大横径7.2cm，吻合口处动脉瘤扩张至5.3cm。动脉瘤累及胸降主动脉、腹腔干和右肾动脉，左肾动脉已经闭塞。考虑患者年龄较大，既往曾行腹主动脉人工血管置换术，行胸主动脉人工血管置换手术难度大，风险高。在血管外科学术带头人王深明教授指导下，王劲松教授团队决定采用cTAG支架制备三开窗支架进行腔内修复主动脉瘤技术治疗患者。体外制备三开窗支架完成后回收支架。术中采用双侧股动脉、双侧肱动脉入路，调整好支架窗口位置对准各分支动脉开口后，从支架内超选各窗口及内脏区分支动脉，植入覆膜支架。最后在cTAG支架近远端分别植入支架隔绝胸腹主动脉瘤。最终造影显示胸腹主动脉瘤完全隔绝，腹腔干动脉、肠系膜上动脉及右肾动脉血流通畅。中山大学附属第一医院血管外科王斯文复查主动脉CTA提示支架位置良好，腹腔干动脉、肠系膜上动脉及右肾动脉血流通畅，主动脉支架无内漏。患者无截瘫等并发症。胸腹主动脉瘤是一类手术难度极大的主动脉疾病，累及重要的内脏动脉包括腹腔干动脉、肠系膜上动脉和双肾动脉。胸腹主动脉瘤手术方式包括开放手术和腔内主动脉支架隔绝术。开放手术创伤巨大，病人围手术期死亡风险高。腔内手术创伤小，手术成功实施需要保留这些内脏动脉，对术者经验及技术要求极高，团队密切合作才能保证患者顺利恢复，该患者成功治疗体现了中山大学附属第一医院强大的多学科团队合作精神。采用cTAG支架制备三开窗支架腔内修复胸腹主动脉瘤在国内外尚未见文献报道。2016年腹主动脉瘤术前CTA 2016年腹主动脉瘤术后CTA2021年胸腹主动脉瘤术前CTA2021年胸腹主动脉瘤术后CTA

2月23日，附属一院血管外科首次采用机械联合药物快速血栓清除术成功治疗一例急性下肢深静脉血栓患者，为广东地区第二例将该项技术应用该病治疗。 患者女性，73岁，突发左下肢肿胀1天入院，左髂股静脉急性血栓形成。患者为老年病人，且有高血压等基础病，出血风险较高，传统的置管溶栓易导致出血并发症，为了能尽快开通深静脉，遂考虑行机械联合药物快速血栓清除术（Angiojet），以恢复左下肢静脉回流，从而尽快减轻左下肢静脉回流障碍所导致的下肢肿胀、感觉异常等症状。 在血管外科学术带头人王深明教授指导下，王劲松教授、王斯文医生为患者手术，术中采用腘静脉入路，用导丝配合导管通过闭塞髂静脉，应用Angiojet吸栓装置喷射药物击碎血栓并吸栓清除新鲜血栓，随后造影显示，髂外静脉、股总静脉及股浅静脉开通，髂总静脉仍有狭窄闭塞，遂予球囊逐段扩张，自闭塞处植入自膨式裸支架，支架完全释放后造影显示左髂总、髂外、股总静脉血流通畅。手术顺利，并予抗凝治疗。术后第1天、第3天分别行血管彩超显示左髂总、髂外、股总静脉支架及静脉内血流通畅，支架无移位，连接处无明显狭窄。疼痛、肿胀症状及体征明显缓解，患者顺利出院。 深静脉血栓形成(deepvenous thrombosis，DVT)是血液在深静脉腔内非正常凝结，致管腔阻塞，导致静脉回流障碍的一种疾病，多见于下肢，是血管外科的常见病、高发病。如果在发病早期未能得到规范、有效的治疗，随着疾病的自然转归，血栓机化，静脉管腔闭塞或部分再通，造成下肢肿胀，反复溃疡等深静脉血栓形成后综合征。 目前，DVT的治疗包括药物、手术以及腔内治疗等多种方法。对于急性DVT患者，系统溶栓或置管溶栓出血风险较大，容易引起脑出血等严重并发症，且可能溶栓不完全，血管未能融通，停止溶栓后可能再次血栓形成等。 近年来发展的机械快速血栓清除术（Angiojet，Aspirex，EKOS等），溶栓药物用量小，能有效清除细小血栓，经快速血栓清除后造影如发现髂静脉受压狭窄，可同期置入髂静脉支架，有效开通髂静脉。

下肢静脉系统分为深静脉，浅静脉及交通静脉系统。静脉曲张发病机理主要是因为静脉瓣膜功能不全，下肢静脉回流障碍，造成下肢静脉压升高，静脉淤滞，静脉壁扩张，引起自身炎症细胞积聚导致皮肤或软组织炎症反应，最终造成皮肤色素沉着溃疡形成等。 静脉曲张治疗主要依据引起静脉曲张机制进行治疗。1.保守治疗:物理加压治疗，包括使用弹力袜，促进下肢静脉回流，适用于轻度静脉曲张治疗，预防静脉曲张复发或进展。2.硬化剂治疗：主要通过对浅表曲张静脉或大隐静脉,小隐静脉注射泡沫硬化剂，造成浅表静脉闭塞，减少静脉淤滞，促使曲张静脉消失，单纯使用于轻中度浅表静脉曲张，但一般先行大隐静脉高位结扎甚至抽剥，避免硬化剂造成肺梗塞，尤其对于浅表静脉扩张明显患者。3.大隐静脉高位结扎抽剥:开放手术治疗，一般切口小，但仍有一定创伤性，存在术后血肿可能，但疗效确切。4.激光或射频，所谓“微创”手术，无明显切口，但激光或射频能量控制以及烧灼时间需把握准确，保证疗效，否则容易复发或曲张静脉残留。5.腔镜下交通静脉结扎术，主要用于患者存在色素沉着或溃疡伴有交通静脉扩张时，处理交通静脉，减少深静脉回流。6.小腿曲张静脉刨吸术，主要适用于小腿曲张静脉成团，单纯硬化剂无法闭塞曲张静脉，通过刨吸静脉壁解除浅表静脉淤滞。

抗凝药华法林需与肝素或低分子肝素重叠3至5天才能发挥抗凝作用，原因如下: 血栓形成是很多凝血因子的级联反应的结果，其中凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ｘ的活化需维生素Ｋ参与（也称“维生素Ｋ依赖的凝血因子”），而华法林可影响这一过程，进而发挥抗凝血作用。此外，华法林还能抑制抗凝蛋白调节素Ｃ和Ｓ的作用，因而有短暂的促凝血作用。所以在体内维生素K未被消耗完前，华法林是无法发挥抗凝作用，而且还有可能有促凝作用，因而需用其它抗凝药重叠几天保证抗凝状态至华法林真正发挥抗凝作用。此外华法林的抗凝作用能被低剂量的维生素Ｋ拮抗，如应用大剂量维生素Ｋ（＞５ｍｇ），由于其储积在肝脏，可能会在一段时间内引起华法林抵抗。 维生素K的来源主要有三种，一种是天然食物中富含维生素K的食物，一种是在肠道内合成重生成维生素K，还有一种就是从营养品中获取。 一、食物中的维生素K 维生素K的食物不像其它维生素一样在食物中的含量多，含维生素K的食物主要集中在绿叶蔬菜中。 由于大多数的维生素K是存在绿叶蔬菜中，如菠菜、甘蓝、甜菜、绿豆、莴笋、花椰菜、芥菜、香菜、藕。还有绿色豌豆和胡萝卜均含有较多维生素k。 除了绿叶蔬菜，维生素K在其它食物中虽然说没有太多的含量，但是并不代表它在其它的食物中不含有，含维生素K多的食物其次是肉类和乳制品。比如在动物肝脏、鱼肝油、蛋黄、优格、乳酪、优酸乳等中含有一些维生素K。虽然青菜肉制品含有较多维生素k，但不代表患者用药期间不吃上述食物，需定量食用，同时定期复查出凝血常规，检测INR(国际化标准比值)，尽量保持在2.0-3.0。如此才能发挥华法令最佳抗凝效果。 除了上面那两类食物中维生素K的含量相对多点，在水果和谷类中的维生素K也可以找到，只是维生素K在水果和谷类食物中的含量较少。比如在梨、草莓、木瓜等水果中含有一定的量。 二、肠道合成维生素K 上面这些都是可以直接摄取到维生素K的植物，是维生素K的来源之一，另外，维生素K还可以在肠道中自动合成，而且这一来源比从食物中获取到的维生素K量还要多，约占获取总量的百分之五十到六十。当维生素K被吸收到回肠中时，细菌在回肠内合成，这样以后才能使得人体可以利用。需要注意的是有些抗生素会抑制这些细菌的生长，使得人体难以利用维生素K。 三、营养品获取维生素K 从营养品中也能获取到维生素K， 这些都是维生素K的来源，服用华法令患者是需要注意的。 本文系王斯文医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。