吉林省肿瘤医院结直肠胃腹部肿瘤外科科普号

何为“人造菊花”，造瘘口而已；很多直肠癌病人经常会问我一些这样的问题：医生，我的病手术为什么非得要造瘘啊？肛门对我来说非常重要，如果做造口手术我就不做了；而我耐心的跟她讲解，所谓的造瘘，大部分只是临时的、预防性的，在经过三个月左右恢复后，就可以把造口还纳，逐渐恢复肛门的正常功能，并不会影响病人生活和工作；而且随着医学发展永久性造瘘只会越来越少。很多患者还要问：为什么直肠肿瘤手术已经切除，还要做一些临时造瘘呢，难道你们对自己的手术没信心吗？面对很多病人，我们耐心的讲解，仍无法打消病人的这种心理焦虑。经过深思熟虑，我把多年临床经验系统总结一下，希望通过这些方法，告知病人及家属，能够打消病人的疑虑及心焦，全力的配合医生的治疗，并取得最后的胜利。首先。我们和病人要说清楚，我们为什么把直肠癌手术切除后，还要做一个临时的造口手术。它原理是什么？什么情况下需要这么做？首先，要知道直肠癌手术后最常见的并发症是吻合口瘘，一旦发生吻合口瘘，肠管内粪便及消化液流入腹腔、盆腔，导致腹腔感染、水电解质紊乱，严重时发生感染性休克、脓毒血症，最终多器官衰竭、死亡；吻合口瘘后果非常严重，如何避免成了众位专家研究的方向；临时造口的原理就是于直肠吻合口前用结肠或小肠建立粪便排出体外的临时通道，疏通肠道，改善患者的营养状态，为吻合口愈合治疗争取时间。临时造瘘能避免大部分吻合口瘘的发生，成了现在预防吻合口瘘非常有效的治疗方式，这就是临时造瘘的根本原因；其次有些病人就会问：是不是所有的直肠癌病人都需要造瘘，以避免吻合口瘘的发生。实际上并不是所有直肠癌病人都需要造瘘，需要造瘘的只是一部分特定病人，这类情况一般多发生于低位超低位直肠癌手术（指距离肛缘7厘米、5厘米以下部分），也就是生长的肿瘤越靠近肛门，瘘的几率越大，同时存在以下几种情况的也需要预防性造瘘：例如急诊手术，过于肥胖、Bmi指数过低，营养不良；有糖尿病史；术前贫血；术前蛋白水平低。术前新辅助治疗；术前有梗阻；有过腹部手术史。再次，有的病人问：为什么老年人手术造瘘的比年轻的多?病人的高龄化也是其中一个因素。高龄患者手术后并发症，发生率高的原因主要包括高龄患者身体的机能逐年下降，脏器功能都有不同的退化，机体代谢也是衰退，血管硬化，从而导致高龄患者术后更容易出现发生组织缺血缺氧，导致术后并发症，发生风险增加。再一个高龄患者身体的衰退和组织的代谢下降，对于手术的耐受性下降，术后体能恢复缓慢，免疫力下降更易导致术后感染，水电解质紊乱发生。第三个高龄患者常合并有心、肺、神经系统的基础疾病，情况相对更复杂。还有高龄患者本身自理能力较差，加上造口的护理难度会增加，高龄患者的生活压力更大，认为自己成了家庭的负担，随之出现一些心理问题。有的病人问：男病人比女病人对造瘘为什么反应更大，而且术后着急造瘘还纳；在临床工作中发现男性患者更容易现吻合口瘘，分析原因主要是男性在社会角色和家庭角色上与女性不同。造口对男性工作和生活的影响要高于女性，造口的位置多位于男性佩戴腰带处，这会增加造口的不适感及增加造口相关并发症。男性比女性更看重身体的完整性。这都是男性患者相对于女性来说，更希望造口还纳甚至并不想做造口手术。有的病人问：为什么女病人更容易出现造瘘口无法还纳的问题；女性是临时性造口永久化的独立危险因素，原因是直肠阴道瘘占女性吻合口瘘的41%，一旦术后恢复过程中发生直肠阴道瘘，造口永久发生率为91%，吻合口很少能完全愈合，故无法进行造口还纳。这与女性的直肠与阴道解剖结构有很大关系。发生阴道瘘的原因有很多，主要是肿瘤位置分期，术后感染，术后放疗、术前新辅助治疗等。有的病人问：临时造瘘都有什么类型，用哪部分肠管造瘘；我们科室常采用的肠造口类型有以下几种类型：1、直肠癌保肛术、保护性回肠造口。2、直肠癌保肛术吻合口瘘发生后、左上腹横结肠造口。3、直肠癌Hartmnn术、乙状结肠造口。有的病人问：手术后需要多长时间还纳，需要做啥检查和准备；直肠癌保肛术、保护性回肠造口1、手术时机在直肠癌保肛术中，为防治吻合口瘘并发症，行保护性回肠造口。回肠造口还纳的时机一般选择在手术3个月后，医生在确定吻合口已愈合后将造口还纳。2、术前检查①应行直肠指检观察有无吻合口狭窄、有无吻合口复发、肛门收缩功能。②可行电子肠镜检查或经肛门行大肠造影检查，观察有无吻合口狭窄、有无吻合口复发。③可行盆腔CT或MRI检查，观察有无盆腔局部复发。④常规做胸X片、肝胆B超、血CEA检查排除远处转移。3、手术方式①一般在确定无肿瘤复发、无转移情况下，并在确定和解除吻合口狭窄情况下才准备行回肠造口还纳术。②由于废用性萎缩，回肠造口术后造口远端肠管变细，恢复回肠通道连续性最好采用侧侧吻合的方式。有的病人问：回肠造口还纳术后有什么症状；回肠造口还纳术是指切除造口两端的部分肠管，将肠管重新吻合。回肠造口回纳术手术症状比较多，主要有造瘘口狭窄，造瘘口炎症及造瘘口出血，腹胀、腹痛、排稀便、腹泻等。且肛门因长期用进废退，功能需逐渐恢复。1

1、结肠癌: 结肠癌最早期的表现主要是大便性状的改变,包括大便中可能带有血、粘液或者脓液。同时,患者可能出现腹痛和便秘、腹泻交替发生的情况,腹痛的定位并不清楚,没有具体的哪个部位的疼痛。腹痛和腹胀可能伴随着进食而加重。随着肿瘤的进展,患者会逐渐出现腹痛加剧、腹胀、恶心、呕吐,甚至肛门停止排便、排气等肠梗阻的表现。 2、直肠癌: 直肠癌早期的最典型的症状,是无痛性的大便带血,颜色基本上是鲜红色的,伴有粘液或者是脓液,同时患者会出现大便次数的增多,可能有排便不尽感的表现。 出现以上症状，建议到医院就诊，早期诊断早期治疗可以明显提高治愈率。

今天来讲一讲肠道中常见的大肠息肉及息肉的癌变历程，了解它，预防它，治疗它。“你若不离不弃，我必生死相依”，形容一对恋人之间刻骨铭心的爱情。而“息肉”和“癌症”也一样，同样象恋人那样无法分离，你中有我，我中有你。息肉，胃肠道专指的是粘膜上所有隆起性的病变，就是俗话说的胃肠道上长了多余的东西，包括了肿瘤性和非肿瘤性病变。息肉是个大家族，除了胃肠道外，息肉还容易生长在鼻腔、声带、胆囊、子宫、膀胱等部位，医学上一般按生长的部位命名，例如，叫“鼻息肉”、“结直肠息肉”、“膀胱息肉”等等；如果某一部位长有两个以上的息肉，就叫“多发性息肉”。一般来说，息肉生长的速度比较缓慢，就像潜伏“特工“一样，潜伏生长时间以月、年计，如果不是有症状或出血、癌变梗阻，很难发现它们。当息肉个头超过2cm时，它就开始踏上从“嫌疑犯”向“罪犯”转变的征途，而“息肉”“癌症”的蜜月期开始了。一般而言，我们会将肠道息肉分为非肿瘤性息肉和肿瘤性息肉。非肿瘤性息肉较常见的是增生性、炎性息肉，一般与癌无缘。我们平常说的息肉指的肿瘤性息肉，这一类的息肉才容易“犯罪”；较易患息肉的高危人群，有家族成员曾有结肠癌“前科”或结肠息肉者；“放纵自己”长期吃高脂肪、高动物蛋白、低纤维以及油炸食品者；年龄大于50岁；有不良习惯，患肠息肉的风险也越高。首先，我们必须明确一个前提，并不是所有的肿瘤性息肉都会发生癌变。尽管息肉家族的成员都有癌变的倾向，但也有活跃分子和保守分子之分。活跃分子就喜欢癌变，就是“癌变危险分子”，必须高度警惕。“癌变危险分子”常见特征：1、从生长速度上看，短期内生长迅速的息肉往往凶多吉少，尤其是直径大于2cm的息肉；2、从形态上看，广基息肉的癌变率较有蒂息肉高；3、从组织属性上看，属于腺瘤型的息肉容易癌变，其癌变率可达42%—77%。腺瘤分为管状腺瘤、绒毛状腺瘤和混合性腺瘤三种，绒毛状腺瘤的癌变率最高，管状腺瘤的癌变率最低。4、从数量上看，多发性息肉癌变的几率较高。5、从遗传角度看，“家族性结肠息肉病”容易癌变。肠道息肉身处人体排泄腔道污浊的环境中，长期受到排泄毒物的刺激，发生变异恶变，也就不奇怪了。所以有人说“息肉是癌症的伴侣”，实在恰如其分。大肠息肉是所有息肉中最阴险的，平时多发、隐蔽生长，转变成癌后，因容易出血，病人发现血便，经检查狐狸尾巴也就藏不住了。息肉恶变成为癌需要多久?据国际上最新的一些文献报道，从腺瘤性息肉发展到癌至少需要5年，平均在5~10年。息肉就是麻烦的“制造者”，人们最怕的还是息肉癌变，因为癌变是在偷偷摸摸进行，往往发现时已成晚期癌症，有了广泛转移，让医生也束手无策。所以我们建议这几类人每年做一次肠镜、肛门指检、大便隐血等检查，防患于未然，及时发现有癌变倾向的结肠息肉。肠镜检查发现了息肉该如何处理?切除结肠息肉可阻断大肠癌的发生，腺瘤性息肉恶变的几率高，而且腺瘤上皮高级别内瘤变属癌前病变已被公认。我们的想法很简单，宁可错杀一千，不能放过一个，切除后息肉送病理检查；肠息肉是一个内镜下的诊断，息肉的性质有很多种，包括炎性、增生性、错构瘤、腺瘤等等，需要进一步的病理检查才能明确。下面就教大家根据息肉大小处理的方式方法：1、直径为0.5至2cm的带蒂息肉或无梗息肉，往往在内镜科行肠镜圈套切除术或EMR（内镜下粘膜切除术）、ESD（内镜下粘膜下切除术）2、直径＞2cm黏膜或黏膜下腺瘤，在医院内径科行PEMRe（分步内镜下黏膜切除术）、ESD；3、直径>2.5cm的腺瘤，尤其是绒毛状腺瘤应手术切除，腹膜返折以下的经肛门局部切除，腹膜返折以上的应住院治疗，行开腹切除或在腹腔镜下手术切除。4、病理检查若腺瘤癌变穿透粘膜肌层或浸润粘膜下层则属于浸润性癌，应按结直肠癌治疗原则处理。腺瘤恶变若未穿透粘膜肌层、未侵犯小血管和淋巴、分化程度较好、切缘无残留，切除后不必再做外科手术，但应密切观察。现实中发现息肉后应与医生及时沟通，探讨治疗方法。切除息肉后我们应该注意些什么：切除息肉也是小手术，术后常见的风险包括：出血、穿孔、息肉切除不完全、心脑血管意外等等。术后应卧床休息，以减少出血并发症，注意观察有无活动性出血、呕血、便血、有无腹胀、腹痛及腹膜刺激症状，有无血压、心率等生命体征的改变。大肠、直肠息肉术后禁食水，后可进流质或半流质饮食，1周内忌粗糙食物。保持术后大便通畅，可用适量番泻叶冲泡代茶饮。息肉是怎么来的？息肉可能与遗传、慢性炎症刺激、生活习惯、慢性便秘等因素有关。西化的高脂肪、高蛋白饮食容易发生结肠息肉，而国内越来越多的高脂低纤维饮食方式可能是结肠癌发病率升高的重要原因。我国传统饮食比西方饮食富含更多植物纤维，多进食绿叶蔬菜、西红柿、茄子、胡萝卜等，有利于肠道蠕动，减少息肉的发生。饮食上应注意：不宜吃酸、辣、辛等刺激性食物；少吃油腻食物，多吃含纤维素的水果、蔬菜等。从饮食方面进行调理，有利于肠息肉的治疗以及康复。目前没有药物能够预防或者治疗息肉，最有效的办法就是定期复查肠镜或者钡灌肠，一旦发现息肉，及时切除。如果曾经有结肠息肉病史的病人，都应该复查。单发息肉切除、病理证明是良性的，刚开始每年只需查一次肠镜，连续2-3年检查不复发，说明这个人息肉复发的概率小，逐渐延长复查时间。我们对息肉不能等闲视之，而是要时刻警惕，及时消灭。

癌性腹水、腹腔转移是晚期恶性肿瘤的常见并发症，临床常见的有胃肠道恶性肿瘤，卵巢癌，原发腹腔的恶性淋巴瘤，腹膜间皮细胞瘤等等。多数是恶性肿瘤侵犯腹膜所引起的并发症，全身治疗效果差，大量腹腔积液可引起呼吸、循环障碍，严重影响患者的生存质量，如不及时采取相应的治疗措施，可使病情迅速恶化导致死亡。积极控制腹水可以减轻患者痛苦，还可以为化疗、放疗创造条件，延长生命，提高生活质量。全身热疗在肿瘤的综合治疗中可起明显的增效和互补作用，在提高肿瘤的疗效方面发挥独特的作用。腹腔热灌注化疗已成为继手术、放疗、化疗和免疫疗法之后的第五大疗法，是治疗肿瘤的一种新的独立的手段。肿瘤热疗是用加热治疗肿瘤的一种方法，既利用有关物理能量在组织中沉淀而产生热效应，使肿瘤组织温度上升到有效治疗温度并维持一定时间，以达到既使肿瘤缩小或消除，又不致损伤正常组织的目的的一种治疗方法。热疗能够有效地杀伤恶性肿瘤细胞，提高病人的生存质量，延长病人的生命，而且与放疗、化疗产生互补作用，增加患者对放疗和化疗的敏感性，同时又减轻放疗和化疗的副作用，因而被国际医学界称为 “绿色疗法”。我院在长期临床工作中结合国际肿瘤治疗发展前沿摸索出一套行之有效的治疗癌性腹水方法。深入研究多年来各种有效治疗方案，依据细胞动力学和腹腔给药的药代动力学特点，设计了顺铂、5-FU序贯腔内用药治疗癌性腹水：从细胞的动力学考虑，可先用细胞周期非特异性药物杀灭增殖期及部分Go期细胞,驱动Go期细胞进入增殖期,继而用细胞周期特异性药物杀灭之。本方案顺铂为细胞周期非特异性药物，故先用，5-FU为细胞周期特异性药物,主要作用于S期，故继用。从药物作用特点考虑:周期非特异性药物在作用过程中药物浓度比时间更为重要，作用快而强，且无自身限制现象，故需1次大剂量给药。从腹腔给药的药代动力学考虑：顺铂、5-FU大剂量大容积给药后，形成了腹腔液、门静脉、肝静脉和股静脉浓度由高到低的浓度梯度，以腹腔液中浓度最高，且维持时间久，并且在肝、胃、结肠中能保持一定的药物浓度，据报道这些药物腹腔内注入数小时后，腹腔内药物浓度可为血浆内浓度的400倍，直接杀伤力强，故对癌性腹水疗效好，且宜长期保留，以达最大的抗癌效果。经临床应用实践本方案具有实用价值。国内外文献报道，肿瘤的发生和转移与宿主的免疫功能减弱有关，而热疗能提高机体的免疫功能，促进免疫细胞，包括T淋巴细胞、NK细胞和巨噬细胞的活化，促进细胞因子的合成及增强免疫效应；热疗还可诱导热休克蛋白(HSP)表达上调，促进机体免疫功能的激活。同时热疗可抑制血管内皮生长因子及其产物的表达，阻碍肿瘤血管内皮细胞增殖及其细胞外基质的可塑性，从而抑制肿瘤生长及转移。在其他方面，通过内生场高热能降低感觉神经兴奋性、达到镇静止痛的作用，对晚期癌性疼痛作用明显；但同时也有学者认为，全身热疗在增加化疗药物疗效的同时也会增加其毒副作用，而且，腹腔内热化疗严重并发症发生率为5％～10％。在临床工作中单纯腹腔内化疗往往无法达到抑制肿瘤生长、控制癌性腹水的预想效果，故根据肿瘤细胞热生理效应，设计出腹腔内化疗联合内生场热疗治疗癌性腹水，并取得满意效果。以生理盐水加化疗药物序贯注入腹腔内，由于液体的流动性好，分布均匀，注入1.5-3.0L水后基本可以覆盖90%以上的腹膜，腹腔内化疗因其具有高选择性区域化疗药代动力学的特点，能在腹水内恒定维持高浓度抗癌药效；我院应用的NRL-001型内生场肿瘤热疗系统可使患者体温3-5分钟内达到42-43℃，且能维持1小时左右，当腹膜种植的癌细胞浸泡在41-43℃的热生理盐水60分钟后，癌细胞发生异常代谢，细胞液酸性物质增多，破坏细胞膜的稳定状态，使细胞膜流动性增大，通透性增加，化疗药物易于进入，使细胞内药物的浓度增加，抑制DNA损伤的修复；热疗可促进铂与DNA的结合，发挥细胞毒作用，诱导肿瘤细胞凋亡；对铂类耐药的肿瘤细胞，热疗能够明显抑制肿瘤细胞多药耐药基因的表达，克服耐药性；同时热疗能够抑制肿瘤细胞DNA、RNA及蛋白质的合成，使癌细胞遗传物质被破坏，导致细胞死亡，而正常组织细胞在此温度下并无损伤。可见热化疗有明显的药代动力学优越性，能够显著提高药物对肿瘤细胞的杀伤作用；腹腔内化疗联合内生场热疗治疗癌性腹水疗效明显优于单纯腹腔内化疗、全身静脉化疗，且有安全性高、治疗时无创伤、无痛苦、明显改善患者症状的特点，这样既减轻了化疗的毒副反应，改善体力状况，同时延长了患者的生存期，改善了生存质量。

结直肠癌骨转移综合治疗的主要目标是：（1）缓解疼痛，恢复功能，改善生活质量；（2）预防或延缓骨相关事件的发生。（3）控制肿瘤进展，延长生存期。结直肠癌骨转移，作为复发转移癌已经是全身性疾病，可以选择的治疗方法包括：（1）止痛药治疗；（2）双膦酸盐类药物治疗；（3）放射治疗；（4）手术治疗；（5）对症支持与康复治疗；（6）化疗、分子靶向治疗等抗肿瘤治疗。 缓解肿瘤骨转移病变所导致的症状和并发症，改善生活质量，及控制肿瘤病情进展，常常需要接受多种方法综合治疗。1．对症支持治疗 遵循晚期恶性肿瘤姑息治疗的基本原则，针对骨转移及其并发症等病情给予对症处理及最佳支持治疗。积极缓解肿瘤及骨转移所致躯体症状，提供心理及精神支持治疗，改善患者的功能状态和生活质量。预防和治疗骨转移患者因活动受限而长期卧床或活动减少所引起的各种病变或伴随症状，提高个体活动能力，帮助患者恢复骨骼自主活动功能及生活自理能力。指导恶性肿瘤骨转移患者在日常活动中如何注意避免对骨骼影响较大的动作和活动，以减低发生病理性骨折的风险。例如，活动时避免突然扭转脊柱或肢体，避免负重及提重物，预防跌倒（包括必要的装置配备和改装、浴室安全性等）。对于床上翻身、身体转移和站立行走等日常生活活动能力部分受限的患者，需要医疗陪护人员辅助完成，必要时配置支具及矫形支具等康复器具，帮助患者适当增加活动能力。对于卧床不起的患者，可酌情进行适当的床上活动。2．双膦酸盐药物治疗 双膦酸盐是内生性焦磷酸盐的同分子异构体。双膦酸盐通过抑制破骨细胞介导的骨吸收作用，减轻骨疼痛，降低发生骨相关事件的风险。荟萃分析结果显示：双膦酸盐可降低骨转移患者的骨相关事件发生风险。双膦酸盐降低骨转移患者的椎体骨折、非椎体骨折、复合型骨折、高钙血症等风险有显著性意义。双膦酸盐改善骨骼健康状况及降低骨相关事件风险的疗效可靠，长期用药安全性好，而且适于与化疗、放疗、手术、内分泌治疗等常规抗癌治疗联合应用，也可与阿片类止痛药联合用药。因此，双膦酸盐虽然不能取代常规抗肿瘤治疗及止痛治疗，但可作为恶性肿瘤骨转移综合治疗的基础用药。 目前临床常用的双膦酸盐类药物活性差异很大，但是临床疗效相似。建议根据患者的具体情况，如肾功能、胃肠功能、给药途径及患者意愿决定药物的选择及给途径。常用于骨转移治疗的双膦酸盐药物的用量与用法如下：●氯膦酸1600 mg/d，口服；或氯膦酸盐注射液 300mg/d，iv，＞2小时，连续5天，之后改为口服制剂；●帕米膦酸90 mg，iv >2h 每3–4周重复；●唑来膦酸4 mg，iv > 15min，每3–4周重复；。●伊班膦酸 6mg iv，每3–4周重复。 一旦确诊恶性肿瘤骨转移，即建议开始双膦酸盐治疗。对于仅放射性核素骨显像阳性疑似骨转移的患者，不推荐常规给予双膦酸盐治疗。关于骨转移患者接受双膦酸盐治疗的持续用药时间问题，大多数临床研究的双膦酸盐治疗时间都在6个月以上，但缺乏用药2年以上的安全性资料。有报道氯膦酸连续4年的临床应用报告。建议情况允许时，双膦酸盐用药时间6个月以上。停药指证：出现不可耐受的药物相关不良反应。 双膦酸盐的主要不良反应为流感样症状（如发热、疲乏、寒战、骨关节痛和肌痛）；胃肠道反应（如恶心、消化不良、腹痛和食管疾病）；无明显临床症状的低磷血症等。肾功能不良是少见的严重不良反应。建议在双膦酸盐治疗前评估肾功能，对长期接受双膦酸盐治疗患者定期检查肾功能。下颌骨坏死是罕见的严重不良反应。下颌骨坏死的发病机制不明。报告发生该不良反应的病例大多为长期接受高活性双膦酸盐治疗，近期接受过拔牙及口腔外科手术治疗的患者。建议双膦酸盐治疗前，常规口腔检查及预先处理口腔疾病；双膦酸盐治疗期，保持口腔清洁及慎行口腔外科治疗。3．止痛药物治疗 骨疼痛是骨转移患者的主要症状。持续有效地缓解骨疼痛是恶性肿瘤骨转移治疗的主要策略。缓解骨疼痛的止痛治疗方法包括：止痛药、放射治疗、双膦酸盐、抗癌治疗等。尽管缓解骨疼痛的治疗方法多种多样，但是止痛药治疗在骨疼痛治疗中，具有不可取代的作用。止痛药治疗是骨转移疼痛治疗的关键及基础性治疗用药。 骨转移疼痛的止痛药治疗应遵循WHO癌症疼痛治疗基本原则，针对病人的疼痛程度选择不同“阶梯”的镇痛药物。WHO的癌症三阶梯止痛治疗的五项基本原则：口服及无创途径给药；按阶梯给药；按时给药；个体化给药；注意具体细节。常用止痛药物包括非甾体类抗炎镇痛药、阿片类止痛药及辅助用药三大类。非甾体类抗炎镇痛药及阿片类止痛用是缓解骨转移疼痛的主要药物。辅助用药包括：抗抑郁药、抗惊厥药、NMDA受体拮抗剂、糖皮质激素类、α2肾上腺素能受体激动药等药物。辅助用药适于与非甾体类抗炎镇痛药或/和阿片类止痛药联合应用，用于进一步增强缓解神经病理性疼痛等特殊类型的疼痛。 轻度疼痛：选择非甾体类抗炎药，或选择含有阿片镇痛药非甾体类抗炎镇痛药复方制剂。酌情联合应用辅助药物。 中度疼痛：选择阿片类镇痛药，如可待因，双氢可待因，同时给予非甾体类抗炎镇痛药，或阿片及非甾体类抗炎镇痛药复方制剂。当非甾体类抗炎镇痛药用药剂量超过或接近限制剂量时，建议只增加阿片类镇痛药的用药剂量。酌情联合应用辅助药物。 重度疼痛：选择强阿片类镇痛药，如吗啡即释片、吗啡缓释片或羟可酮缓释片，芬太尼透皮贴剂。同时给予非甾体类抗炎镇痛药，或阿片及非甾体类抗炎镇痛药复方制剂。根据病情将阿片类止痛药剂量调整至最佳止痛的安全用药剂量。酌情联合应用辅助药物。有关疼痛治疗的详细内容，请参考WHO癌症三阶梯镇痛指导原则。（点击图片查看全图）4．放射治疗 放射治疗是骨转移姑息治疗的有效治疗方法。放射治疗的主要作用：缓解骨疼痛；减少病理性骨折的危险；减轻照射区病灶进展。放射治疗缓解骨痛的有效率为59%~88%。值得注意的是，放疗缓解骨痛需要一定的时间才能显效，因此对于放疗显效前（约 3 个月内）的患者，及放疗不能完全控制疼痛的患者，仍然需根据患者的疼痛程度使用止痛药。放射治疗方法包括：体外照射；放射性核素治疗。体外照射 针对骨转移局部病灶的体外照射是骨转移姑息性放疗的首选放疗方法。体外照射的主要适应证：有骨疼痛等症状的骨转移灶，用于缓解疼痛及恢复功能；选择性用于负重部位骨转移的预防性放疗，如脊柱或股骨转移。骨转移姑息性放射治疗的体外照射常用剂量及分割方法有三种方案：●300cGy/次，共10次；●400cGy/次，共5次；●800cGy/次，单次照射。 多因素分析总结3231例随机对照的临床研究，表明三种照射方法缓解骨疼痛的疗效及耐受性无显著差异。虽然这三种方案已成为骨转移的姑息性放射治疗的常规选择方案，但对其最佳剂量和最佳分割方案，仍存在争议。放疗剂量、分割方式、治疗时间等放疗方案的选择，建议根据患者实际病情综合考虑，选择最佳的放射治疗方案。对于预期生存时间短的骨转移患者，应该争取在短时间内获得有效的治疗。放射性核素治疗 用于恶性肿瘤骨转移放射性核素全身体内照射的放射性核素有89锶(89Sr)、131碘(131I)、153钐(153Sa)、32磷（32P）、166钬-DOTMP(166Ho-DOTMP)、186铼-HEDP(186Re-HEDP)、185铑（185Rh）]。在这些放射性核素中，89锶是目前临床上用于骨转移内照射治疗最常用的放射性核素。全身放射性核素治疗骨转移的止痛作用、显效时间及止痛作用持续时间等疗效与体外照射疗效相似。Matastron研究组对骨转移患者接受不同方式放射治疗的疗效相比较。结果显示，不同方式放疗组之间的生存率、总体疗效、疼痛缓解率等均无显著差异，但放射性核素89Sr治疗组患者较少出现新的骨转移疼痛病变。全身性放射性核素治疗的骨髓抑制发生率相对较高，而且恢复较慢（约12周）。曾接受过大剂量化疗的患者容易发生严重的骨髓抑制。此外，约10%的患者在接受放射性核素治疗骨转移治疗的初期，出现短暂疼痛加重现象。放射性核素治疗禁忌用于硬脑脊膜外的病变、骨髓抑制的骨转移患者；慎用于脊柱明显破坏或有明显的病理性骨折风险的患者。因此，放射性核素治疗可作为选择性用于伴有严重骨疼痛、预期耐受性好的全身广泛性骨转移患者的备选放疗方案。（点击图片查看全图）5．外科治疗 在病理骨折前进行外科治疗，最能极大提高生存质量，使病人免受骨折之苦。预防性内固定的治疗比较骨折的治疗要简单、安全的多。 骨转移癌外科治疗原则：1)预计病人可存活三个月以上。2)全身状况好，能够耐受手术创伤及麻醉。3)预计外科治疗后较术前更好的生活质量，能够立即活动，要有助于进一步治疗和护理。4)预计原发肿瘤治疗后有较长的无瘤期。5)经全身治疗后，溶骨病灶趋于局限、骨密度增高。6)孤立的骨转移病灶。7)病理骨折风险高者。 何时考虑外科治疗：1)有癌症病史，影像学及组织学检查为单发骨转移病人。2)负重骨出现平片可见的骨破坏。3)保守治疗后，骨破坏仍继续加重病人。4)保守治疗后，疼痛仍继续加重病人。5)保守治疗后，运动系统功能仍不能恢复病人。6)已经出现病理骨折病人。7)有神经压迫症状病人。8)脊柱溶骨性破坏，出现截瘫危险性大病人。9)放、化疗治疗不敏感骨转移灶，如肾癌骨转移等。 手术适应证 负重长管状骨内固定的适应证 即将发生骨折1)已发生骨折2)病变直径 > 2.5 cm3)病变 > 50% 皮质4)完全溶骨5)负重下疼痛6)放疗后疼痛 脊柱转移癌1)神经功能受损2)脊柱不稳定3)即将发生骨折4)疼痛 骨盆转移癌1)髋臼即将或已发生病理骨折2)顽固性疼痛3)对侧即将发生骨折而需外科治疗 禁忌症 对于下列因素应考虑非手术治疗1)高度恶性侵袭性原发肿瘤。2)预计原发肿瘤治疗后无瘤生存期很短。3)经全身治疗后，骨转移灶的溶骨破坏未见好转。4)全身多发骨破坏。5)涉及多器官转移。6)全身一般条件差，有手术禁忌症。 治疗方案： 基本思想：无需期待骨愈合，固定要即刻坚定。 长管状骨转移癌外科治疗关键点1)内植物坚强、稳定2)包括所有骨强度降低区3)尽可能切除肿瘤4)内植物寿命长于病人寿命 内植物选择 1)内固定 转移病变远离关节面2)人工关节 转移病变邻近关节 脊柱转移癌外科治疗关键点1)病变多发生于椎体，应采用前入路。2)对病变部位尽量切除肿瘤，彻底解除对脊髓的压迫。3)避免单纯后路椎板减压术，这会加重脊柱的不稳定性。4)前路重建纠正后突畸形，后路重建维护脊柱稳定性。5)椎体成形术并不完全适于椎体转移癌的治疗，风险大，效果不确定。骨盆转移癌外科治疗关键点1)未累及髋臼的髂骨病变，应用内固定及骨水泥加强应力传导区。2)累及髋臼的髂骨病变,应行全髋关节置换,并应用内固定及骨水泥加强应力传导区。3)非应力传导区病变（耻、坐骨），可行单纯切除。 外科治疗必须与其他治疗相结合，外科治疗本身仍需要进一步建立骨转移癌外科治疗综合评估系统，选择恰当的病人进行恰当的治疗。6．高钙血症的治疗 高钙血症是一种可能危及患者生命的严重并发症。按血钙升高的水平可将高钙血症分为轻度、中度和重度三类，轻度高钙血症为血总钙值2.75-

我国是一个拥有十三亿人口的大国，每年至少有十万人因各种原因行造口手术治疗，术后病人在生理及心理上受到严重打击，他们极需要他人的关爱和帮助，更需要有专业知识的造口医护人员进行指导和治疗。美国肠造口治疗师Turnbull曾指出，对肠造口者应重视生命的质与量，即不但要让他们活下去，而且要让他们活得愉快、活得幸福、活得有尊严。 我们的目标是不但要让造口病人生存，而且要让他们的生活如同正常人一样有尊严、有质量，使他们在心理、社交、家庭、工作、娱乐、文化、信仰及性生活等方面都得到满足和愉快。为了更快康复，我们需注意以下几方面：1、心理方面：尽早消除因排泄途径和排泄方式改变而产生的焦虑、恐惧和依赖的心理，增强战胜病魔的信心，积极参加造口宣教、造口联谊等活动；2、饮食方面：少吃易引起肠胀气的食品，如牛奶、甜食、豆类及薯类等食品，多食鱼类、富含纤维的食物，多饮水；3、皮肤护理方面：由于排泄物的刺激，皮肤易出现过敏、刺激性皮炎，因此，造口袋的粘圈不能剪得太大，通常大于造口1毫米即可，另外，要学会正确使用防漏膏及氧化锌软膏等护肤产品；4、早期为防止造口狭窄，可于术后两周起用食指戴上指套进行造口扩张，每日两次，有利于排便通畅；5、训练规律排便：可使用灌肠的方式，记录饮食、排便等情况来养成规律排便，推荐造口灌洗，因为定时的结肠造口灌洗可以训练肠道规则的蠕动。达到与常人一样训练肠道规则的目的。与自然排便相比，灌洗能明显减少排便次数，消除或减轻人工肛门的气味，减少肠道积气，降低造口周围皮肤刺激反应的发生率，心理负担也明显减轻；据观测，连续灌洗10次左右，排便习惯基本上能人为控制，一般每天早上或晚上定时灌洗1次(每次 500-1000mL)。可达到1-2d内无粪便。成功的乙状结肠造口灌洗有以下优点：①灌洗后24-48h内无粪便泄露；②灌洗后不需用人工肛门袋，每天只需用一小块纱布或小绵球即可；③灌洗后能明显减少排便次数，消除或减轻人工肛门的气味，减少肠道积气。降低造口周围皮肤刺激反应的发生率；④便于旅游、娱乐或社会活动，明显提高生活质量。6、注意个人饮食卫生，避免引起腹泻； 7、参加日常活动时需注意：着衣宽松，使用护肤粉，为防止异味可使用清香剂或香水等。

近日我科为一名胃癌术后巨大腹壁切口疝的患者，成功实施了完全腹腔镜下腹壁切口疝修补术，术后患者恢复良好。患者为男士，65岁，因"胃癌术后巨大腹壁切口疝"入住我科。入院后在对病人全面检查和全科会诊后，池沼丞主任提出：腹壁切口疝是腹部外科和妇产科手术后常见的并发症之一，尤其是下腹部手术。手术治疗是唯一的治愈方法。常规手术修补，创伤大并发症多，尤其对较大的切口疝，直接缝合切口张力过大，有较高的复发率；使用补片修补，使得复发率下降。故为其制定了最优化的手术治疗方案：完全腹腔镜下腹壁切口疝修补术。本病人腹壁切口疝按中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组对切口疝的分类标准，均属巨大切口疝（疝环最大距离≥10cm）。腹腔镜切口疝修补的缺点腹腔镜下腹壁切口疝无张力修补难度较大，手术技术要求更高，需相对较长的学习曲线，对术者技术水平要求较高。还有巨大切口疝，疝周边腹壁组织太少不能置穿刺套管者也不宜行腹腔镜下修补。目前在治疗时普遍采用螺旋钉来固定补片，但螺旋钉不仅昂贵，而且有可能造成肠管粘连甚至形成肠瘘。固定的补片往往与腹壁匹配不好，修补后，补片和疝囊间往往有腔隙存在，影响了修补效果，也易于形成浆液肿；另一方面，在气腹状态下疝缺损较正常的自然状况有一定的扩大，因而补片固定、解除气腹后会有一定的折叠。手术难度较大，需要“天棚上绣花”，手术团队充分做好术前准备。手术过程：麻醉成功后，入腹探查，确定疝环的部位、大小、形状并做标记，选择合适的补片。于脐下下置入10mmTrocar作为视孔，另在远离疝环左侧边缘再置入1个5mmTrocar，要求Trocar置入点尽量远离疝环，Trocar之间也要有一定的距离，防止置入器械之间的互相干扰。分离与腹壁粘连，显露疝环。测量并确定疝环的形状大小，选择合适的补片。按设计计划切开腹膜并分离，经10mm戳孔将卷起的补片置入腹腔切开腹膜内，展平，自腹壁皮肤按画定的固定点以勾针垂直穿刺腹壁全层逐个引出补片上缝线并收紧；腹壁切口疝修补完成。整个手术过程是通过腹部2个小孔来完成的。手术历时1个多小时，大获成功，手术后第1天就能轻松下床活动，按照快速康复进行指导。“博观而约取，厚积而薄发”，我科自2009年开始开展腹腔镜手术，现机器人和腹腔镜胃、结直肠癌手术已成为我科常规手术，在积累了丰富经验和娴熟手术技术的基础上，成功完成了完全腹腔镜下腹壁切口疝修补术，手术获得了成功。“不鸣则已，一鸣惊人”，祝愿我外科团队在池沼丞主任带领下不断攀越

目前吉林省长春市“疫情严峻，医护常驻单位与世隔绝”！医护24小时在院已经十多天了！2022年3月23日我们为一名年轻未婚女性肿物距肛门缘3.5CM的低位直肠癌患者行机器人直肠癌腹部无切口直肠癌根治术（NOSESI式A法），结合患者生育需要，术前末行放化疗。术中联合PST技术，关闭盆底腹膜，成功极低位保肛，未行预防造口。疫情虽重，尽量保证患者的治疗，连续三天都是直肠癌保肛的患者，都很顺利，在“保肛运动”的路上越走越远！愿患者们都是幸运的，越来越顺！

无论是同窗、战友，经常说几年之约，这里表达是同学情、战友情，希望几年相见的迫切之情。肿瘤病人经常会听到医生谈到肿瘤术后5年生存率的问题，那大家知道肿瘤治疗为什么会有“5年”这个概念吗?5年，对普通人来说，也许是5年的学习、恋爱、工作，平平淡淡度过；但对于肿瘤患者来讲是一道坎，一道生死线，5年相对于病人来说过得也许就战战兢兢，不断会为各种症状骚扰，不断会产生各种不好的念头；所以很多病人经常会说：过了这5年我就彻底解脱了。如果平安度过5年临床上认为：“临床治愈”。故如何平安度过5年，成为肿瘤病人的“终极思想”。大部分肿瘤患者并不了解何为“五年生存率”。还有人问“难道得了肿瘤病，只能活5年？”在临床中，医生提到5年生存率，并不是指得了这个病只能活5年，而是生存时间能超过5年的概率，5年生存率越高，说明该疾病治疗效果越好；而5年内不复发既体现了治疗的效果，也反映了肿瘤本身的生物学行为恶性度并不是那么高，治愈率较高。百度百科标准解释：五年生存率系指某种肿瘤经过各种综合治疗后，生存五年以上的比例。用五年生存率表达有其一定的科学性。某种肿瘤经过治疗后，部分患者会出现复发转移或者耐药进展甚至死亡。数值越高越好。一般情况下，恶性肿瘤的复发和转移发生在术后三年，约10%的患者复发和转移发生在术后5年后。下面，我们用通俗易懂的语言，来为大家详细解答“肿瘤5年概念的意义”。1、临床上选择“5年生存率”，而不是1年2年或3年，它的原因？首先肿瘤患者的5年是大量数据分析出来最合理、最科学的设定；现在大量回顾性研究发现：肿瘤的转移、复发大多发生在根治术后三年之内，约占80%，少部分发生在根治后五年之内，约占10%。所以，各种肿瘤根治术后五年内如果不复发，再次发生复发的风险和几率就会降到很低，复发率会大幅降低到一个比较安全的水平，可以认为是临床治愈（但不代表完全没有复发风险）。因此，5年生存率来评估肿瘤治疗的疗效是一个非常有效、科学的指标。同时大家也要明白：我们讲的所谓的5年生存率包括了5年内无瘤生存或带瘤生存（复发转移度过5年的）。2、对不同分期患者，家属最关心活过“5年”的比例早发现、早治疗、早手术仍然是治愈肿瘤患者的最佳方式；越早期发现的肿瘤，根治性手术切除后治愈率及5年生存率越高。例如结肠癌、直肠癌，I期最轻，Ⅳ期最重（肿瘤晚期）；I期结直肠癌的5年生存率是90%左右，II期结直肠癌的5年生存率约70%，III期结直肠癌的5年生存率约50%。而对于晚期肿瘤，部分恶性程度高、治疗效果差的肿瘤，可能5年生存率为0，对于这部分患者的疗效评估，经常采用的指标是中位生存期，是指累积生存率为50%时所对应的生存时间，表示有且只有50%的患者可以存活过这个时间。随着科学技术发展，肿瘤治疗越来越多样化，出现靶向药物、免疫药物等新型治疗方式，晚期肿瘤生存率随之提高，5年生存率越高，意味着治疗水平越高，治疗效果越好，患者随之迎来了光明。3、为了迎接“5年”，我们怎么去治疗相对于最早期（I期）的肿瘤，基本无明显症状，而且往往都是不经意、体检发现的，这种情况往往手术是首选，例如早期肠癌可能仅需要肠镜下切除；I期的胃肠道肿瘤，均不需要后续化疗，术后定期复查。对于II-III期的肿瘤，在确诊后，有些可以直接手术，术后行药物辅助治疗，还有少量患者局部肿瘤过大、侵犯严重，可能需要进行新辅助化疗、放疗或放化疗等治疗，待肿瘤缩小符合R0切除再行手术，术后在辅以其他治疗。Ⅳ期主要以化疗、靶向治疗、免疫治疗等综合治疗。必要时辅以MDT帮助诊治。科技发展推动了Ⅳ期患者治疗，而对于初诊即为晚期不可手术的肿瘤，有部分患者是可以通过药物转化治疗，达到可手术R0的标准，同样有机会达到根治，例如肠癌肝转移，目前5年生存率达到30%-40%。另有一些患者则进入到药物长期的维持控制中，在兼顾患者生活质量的同时，控制肿瘤的发展，延长生存时间。4、恶性肿瘤的5年生存率变化情况？2018年1月30日，英国顶尖医学杂志「TheLancet」（中文名《柳叶刀》）发表了2000-2014年全球癌症生存率变化趋势监测研究报告，报告中跟踪了3750万恶性肿瘤患者，由报告发现：这些年来恶性肿瘤的5年生存率不断在上涨，肿瘤病人治愈率、生存时间越来越长，晚期患者受益最大；这一切的由来都应该感谢过去15年医疗技术的发展和医疗工作者辛勤工作付出。