张维天医生的科普号

鼻咽癌，作为头颈部恶性肿瘤，因有深陷于此的公众人物的报道，正在获得越来越多的关注。尽管鼻咽癌初次治疗的治愈率较高，但基于我国庞大的患病人数，鼻咽癌放疗后复发的患者仍不在少数，那么复发性鼻咽癌患者，该何去何从呢？总结近年来，我科诊治的鼻咽癌患者部分典型病例如下，分享我们六院鼻咽癌多学科诊疗团队的治疗经验。王X宝，患者男，63岁。患者因“鼻咽癌放化疗后9年”，入院后完善相关检查，于2019.8.30局麻行鼻咽部活检，病理明确为鼻咽癌复发后，于2019.7.31行鼻咽癌复发挽救性手术。对于肿瘤患者，术后定期随访是重要的。放疗的并发症并不都是立刻出现。放疗在杀伤肿瘤组织的同时，不可避免地也可能会损伤血管，如果放疗的晚期并发症损伤到了重要动脉，后期有致死性大出血的可能。该患者初次鼻咽癌切除术后1月余，行鼻咽部增强MRI及颈动脉CTA检查，发现其右侧颈内动脉狭窄。我们团队立即联系介入科，于行局麻下行颅内动脉支架置入术，以防止颈内动脉破裂出血。后转回我科于2019.9.29全麻下行内镜下鼻咽癌切除术。由术前术后影像对比可见，手术最终完整切除肿瘤，患者目前仍在随访中，恢复良好。这一结果有赖于六院团队对鼻咽癌全程管理理念的贯彻和多学科协作的密切配合。术前：术后：李X忠，男，75岁患者2014年于外院确诊为鼻咽癌，后行放疗。于2018年5月发现局部复发，行动脉介入治疗后，2019.3月、4月行全身PET/ CT发现肿瘤残余并侵犯临近组织，伴右侧上颈深淋巴结转移。增强MR:鼻咽顶后壁、右侧壁及其深部、中颅底新增多强化灶伴坏死，考虑肿瘤复发伴坏死可能，于2019.04行联合化疗。头痛无明显好转,大便干结、乏力。2019年4月于复旦眼耳鼻喉科医院寻求活检后手术诊治，对方予以拒绝。2019年5月行核磁共振复查，可见肿物包饶颈内动脉，手术考虑血管破裂可能，未行手术治疗，继续行放化疗治疗。现为寻求进一步诊治，于我院门诊收入院。 患者自起病以来，放化疗后便秘，自服中药治疗后变为多次溏便，体重下降。在我院入院后，2019-09-09在我院介入科局麻下造影发现右侧颈内动脉C1段以远-C3段血管形态欠规整，随后导丝通过颈内动脉病变段，引入两枚支架到位释放。术后恢复可。此例患者放疗后4年鼻咽癌复发，同时伴有颅底、鼻咽周围组织坏死，右侧上颈深淋巴结转移。尤其棘手的是肿瘤已经侵犯颈内动脉。侵犯到这一重要动脉，意味着手术难度极大，有时甚至丧失手术机会。发现复发后，经历动脉介入治疗、联合化疗，最后才想到手术切除这一步，但是为时已晚。所以说，在鼻咽癌领域，国际规范诊疗理念的新进展的推广和普及，任重道远。宋X杰，患者男，49岁。因“反复右耳闷1年余，再发1月余”入院。查体：右侧鼻咽顶局部隆起，表面欠光滑。辅助检查：鼻咽部增强MR示：鼻咽癌颅底侵犯治疗后，鼻咽右侧壁较前增厚强化，复发可能，副鼻窦及右侧乳突炎症。活检病理示右侧鼻咽隐窝：非角化性鳞状细胞癌，未分化型。2019-10-10 喉镜报告:鼻咽癌放疗后，渗出性中耳炎（右）。既往鼻咽癌放化疗病史，高血压病史。入院后完善检查，排除手术禁忌症后于2019-10-14行内镜下鼻咽癌复发挽救性手术，恢复良好，予以出院。术前：术后：李X芬，患者女，52岁。患者因“鼻咽癌复发放化疗后口腔疼痛1月余。”入院。查体，咽：咽双侧有充血；扁桃体无肿大，左侧 扁桃体窝见溃疡。其他:左侧 口腔黏膜散在白色溃疡，右侧牙龈见溃疡。患者入院后，完善术前检查，排除手术禁忌后于2019.11.29全麻行内镜下咽旁间隙病损切除术、扁桃体病损切除术，术后恢复可，出院。术前：林X珍，女，47岁鼻咽癌复发放疗后耳后疼痛伴张口困难1个月。查体：耳部无明显异常，张口受限。患者入院后完善相关检查，并给予对症支持治疗。于2019-11-21送手术室行内镜下鼻咽病损切除术，病理结果：炎性渗出坏死组织。考虑患者主要症状为二次放疗后局部组织坏死引起。建议患者手术治疗，并告知相关风险及并发症，患者及家属同意接受手术治疗。择期行内镜下颅底、咽旁间隙切除术、带血管蒂鼻中隔瓣颅底修复术。因患者颌关节活动受限，气管插管困难，故行气管切开术。术后患者送ICU监护。术后1月余，期间数次行鼻腔探查清理术，并清除出少量干痂及分泌物，后病情平稳，偶有头痛面部疼痛、鼻塞等不适主诉，对症治疗后有好转，给予出院。术后：陈X荣，男，56岁。鼻咽癌放疗后出血，左侧间断鼻出血1年。入院后完善相关检查，并择期行鼻咽肿物活检术，病理结果：低分化癌伴大片出血坏死。考虑为鼻咽癌复发，行内镜下复发性鼻咽癌切除术、带血管蒂鼻中隔瓣颅底修复术。术后病理未见肿瘤细胞。患者术后恢复尚可，给予出院。术后6月，反复鼻出血。目前伴吞咽困难，饮水、饮食呛咳，右侧眼角溢泪，伴有口齿不清、声音稍有嘶哑。术前：术后：高X桥，患者男，49岁。因“鼻咽癌复发放疗后头痛伴右耳鸣3月余”收住入院。查体：咽喉：张口受限，开口半指，咬合正常。右颌下、腮腺区、胸锁乳突肌压痛（+），质地硬。其余无明显异常。入院后，术前MRI报告：右侧鼻咽及颅底信号异常，考虑部分坏死组织。行内镜下颅底、咽旁间隙区域的肿瘤切除术，术后病理证实：右蝶腭孔、右后鼻孔、右蝶窦、左鼻咽顶等多处：坏死炎性组织。斜坡：增生反应骨组织内见低分化鳞癌浸润。 这一术后病理结果说明其他部分为炎性坏死组织，但是斜坡区域的改变为鼻咽癌复发，侵袭骨质。由此可见鼻咽癌患者的定期随访，不可忽视。影像学上的解读不能完全代表实际疾病情况，需要鼻咽癌诊治临床经验丰富的医师来判断。术前：术后：陈X皞，患者男，45岁。因“鼻咽癌放化疗后2年发现复发2月余”收住入院。 查体：左侧颈部可见约20cm长手术切口，局部包扎引流中。外院复查鼻咽CT增强：鼻咽部未见确切增厚，左颈部肿大淋巴结。左上颈部淋巴结活检见极少量异型细胞，低分化癌不能排除外。甲状腺增强CT示：左侧颈部稍大淋巴结，符合MT表现。2019.10.21复旦肿瘤医院PET-CT示：鼻咽右侧壁代谢增高，双侧上颈部（11B区）淋巴结M。外院颈部淋巴结清扫，术后病理示：（左颈大块）淋巴结鳞癌转移。鼻咽左顶：非角化性鳞癌。入院后，行内镜下颅底肿瘤切除术，术后病理示各切缘阴性。肿瘤切除干净。严X正，患者男，58岁。鼻咽癌放化疗后3月余，头痛2月余。查体：双侧鼻腔见干燥痂皮。2019-8-9 MRI报告鼻咽Ca放疗后改变，目前鼻咽部顶后 壁粘膜增厚，增强后未见强化，双侧鼻咽部侧壁粘膜增厚，增强后强化均匀；咽旁间隙基本清晰，翼内外肌无增粗，翼腭窝、颞下窝未见软组织肿块影。两侧海绵窦无明显受侵表现，颅底骨骨质无破坏，颈部见散在小淋巴结。患者入院后，完善术前检查，排除手术禁忌后于2019.8.26全麻行鼻内镜下复发性鼻咽癌切除术+蝶窦开窗术，术后予以抗感染及对症治疗，术后患者恢复良好，予以出院。曹X平，男，57岁。鼻咽癌，纵膈淋巴结转移，放化疗后14月，发现斜坡转移2月。查体：左外耳道狭窄畸形。中鼻道：可见粘性性分泌物。双侧鼻腔粘膜肿胀糜烂。右面部下颌、颈部皮肤麻木感，颈部活动轻度受限。伸舌不偏，鼻唇沟、额纹对称，轻度吞咽困难，张口轻度受限，门齿间距3cm，颈部未及肿 大淋巴结，甲状腺未及肿大。于2020-03-30全麻行内镜下鼻咽癌切除术、带血管蒂鼻中隔瓣颅底修复术，术后入ICU监护1日转回我科病房，予以抗感染及对症治疗，患者术后恢复可，予以出院。术前：术后：王X生，患者男，56岁。头痛2月。鼻咽癌，放化疗后颅底坏死、蝶窦炎，右侧颈动脉损伤。查体：双侧鼻腔可见脓性分泌物，未见明显新生物。双侧面肌对称，面部麻木感伴疼痛。右耳听力下降伴耳鸣，左耳听力无明显改变，张口受限，小于1横指。鼻咽癌，放化疗后，头痛，这类患者是我们收治的鼻咽癌典型病例。头痛原因有很多，不能一概而论，更不能讳疾忌医，以致拖延病情，无法挽回。该患者收住院治疗后， 2020-04-07 MRI报告发现其右侧颈内动脉C3-4段管壁稍毛糙，这是肿瘤侵袭颈内动脉的征兆。转入血管介入科行颈内动脉栓塞术。因患者术中不适，和家属沟通后终止原计划的颈动脉闭塞术，改行颈动脉支架置入术。术后安返。后转入我科行抗炎对症支持治疗，病情稳定后出院。袁X根，男，68岁。因“鼻咽恶性肿瘤放疗后3年余,发现鼻咽占位3月”入院。查体：鼻：双侧中道见少许脓性分泌物。鼻咽顶偏左侧有隆起，表面大量分泌物附着。喉：会厌抬起不佳。2020-02-01 外院活检病理证实，鼻咽左顶大量炎性坏死渗出物中见少量鳞癌细胞。鼻咽部增强MRI：鼻咽癌治疗后，鼻咽左侧略厚。电子鼻咽镜检查：鼻咽腔内较多分泌物，无法完全吸除。鼻咽顶见白膜覆盖，左顶见结节状隆起，表覆大量污苔及坏死物。上述这些病理和影像资料已经明确证明鼻咽癌复发。入院后积极完善术前检查，于2020-04-13全麻行内镜下复发性鼻咽癌切除术、带血管蒂鼻中隔瓣颅底修复术、咽旁间隙病损切除术，术后2周行鼻腔鼻窦探查+清理术，术中见伤口愈合可。术后患者恢复可，予以出院。术前：术后：南X荣，男，49岁南X荣，确诊鼻咽癌2年，发现鼻咽癌复发6月余，左侧颈内动脉支架植入术后。查体：外鼻无畸形，鼻腔未见新生物。鼻中隔右偏，轻度影响鼻窦引流。鼻咽部MRI增强：鼻咽顶、左侧咽隐窝区粘膜增厚强化。PET-CT :上述区域增厚伴局部放射性增高，以咽隐窝区为著。活检病理证实鼻咽癌复发。同时患者头颅轻度动脉粥样硬化。入院后会诊，排除手术禁忌后，全麻下行“鼻内镜下颅底病损切除术”,术后对症支持治疗，及疼痛科、感染科、放疗科等相关科室会诊处理。患者的全身情况，尤其是血管情况，也为后续的出血埋下了伏笔。术后3周因“突发鼻出血2次”再次入院，行颈部血管栓塞术，病情稳定后局麻下清理鼻腔。对症治疗纠正贫血，体征平稳，予以出院。术前：术后：吴X举，男，67岁。患者2019年5月出现右侧鼻塞伴头痛，当地活检证实为鼻咽癌。未行化疗，仅放疗。后定期随访鼻咽镜，未行鼻咽部MRI检查。放疗结束后半年，患者感头痛、鼻塞胀痛，考虑为放疗并发症，未予重视。2020年3月头面部疼痛、鼻塞加重，伴有鼻出血、痰中带血、右眼视物模糊，外院鼻咽镜示：右下鼻甲前上部淡粉色肿物,触之易出血,鼻咽部光滑。活检证实复发。随后的PET-CT示：右鼻腔糖代谢增高团块影，考虑肿瘤复发；右筛窦、上颌窦、眼眶内侧壁受侵；肝、右肺转移。为求手术来我院就诊。入院后完善常规检查，于2020-04-29行“鼻内镜下鼻窦、眶内病损切除术+眶减压术”。手术病理报告：鼻（后切缘）：粘膜组织慢性炎。（筛顶）：见低分化癌浸润。术后，头痛较前好转，视物模糊较前好转。，体征平稳后，出院。术前：术后：石X凤，患者女性，27岁。“鼻咽癌放化疗后3年，复视、声带麻痹4个月”入院。查体：右侧声带麻痹；双眼复视，右眼外展受限，悬雍垂休息位稍偏右，软腭高度一致，有饮水呛咳，伸舌偏右。辅助检查：2020-01-19 外院右侧鼻咽肿物活检病理：黏膜，细胞核稍增大、深染，上皮下间质中间小灶鳞状细胞巢，可见个别核分裂象，结合病史不除外角化型鳞癌的可能。2020-04-21 MRI报告：1.鼻咽癌治疗后复查，右侧咽后壁、顶后壁软组织肿块，侵犯翼内外肌及斜坡，请结合临床及老片。2.附见：右侧中耳乳突炎症。鼻窦炎。入院后予以完善常规检查，2020-04-25行局麻下鼻咽部活检术， 2020-05-06全麻下再次行鼻咽活检术。两次活检结果均未发现恶性细胞，可定期随访，暂无手术切除指征，予出院。出院后定期随访鼻咽部。复视、饮水呛咳同前。像这类患者，2次活检手术均未发现肿瘤。活检是否发现肿瘤是决定挽救性切除手术范围的主要因素。一方面，我们要在鼻咽癌放疗后保持警惕，坚持定期复查，另一方面，盲目手术也是不可取的。做到规范诊疗，为患者的生活质量着想也是我们的宗旨之一。蔡X三，患者男，42岁。左侧鼻咽癌放疗后9年，检查发现右侧鼻咽部增厚2个月。查体：鼻：外鼻无畸形鼻中隔居中。双侧下甲肥厚，收缩性轻度。中鼻道：双侧中道畅，未见新生物及脓性分泌物。患者入院后，完善术前检查，排除手术禁忌后于2019.6.5全麻下行，术后入ICU监护1日转回我科普通 病房，予以抗感染及对症治疗，术后患者恢复良好，予以出院。术前：术后：纪海帮，患者男，55岁。鼻咽癌放化疗后8年，右侧听力下降7年，进食反流2年。查体：右侧听力下降；WT偏右侧。右侧眼裂至嘴角感觉麻木，鼓腮稍漏气，伸舌无明显偏斜。辅助检查：2020-05-18 喉镜报告：鼻咽部放疗后改变，轻糜，平坦，双侧咽隐窝消失。咽喉部慢性充血。会厌未见明显异常。双 侧声带边缘光滑，左侧活动正常，右侧固定，双侧闭合尚可。双侧梨状窝对称。鼻咽癌放疗声带麻痹（右）。入院后完善检查，对比前片，未见明显鼻咽部新生物，未发现声带明显新生物，可暂定期随访。此例患者，同样是比较幸运的，暂未发现肿瘤复发。目前来说，定期随访即可。陈X平，患者男，51岁。鼻咽癌放化疗后1年余，左侧持续性鼻塞2月。查体：喉：会厌抬起不佳，声门无法窥及。面瘫：右：有面瘫、周围性；右眼睑下垂，用力闭目可，无露白，口角轻度不对称，鼻唇沟、额纹基本对称。辅助检查： 2020-05-25 外院电子鼻咽镜：鼻咽左顶后见不规则隆起，表面见大量坏死物。活检病理报告证实：（鼻咽左侧）非角化型鳞癌，未分化型，伴大片坏死。入院后积极完善相关检查，于2020-06-24全麻下行内 镜下颅底病损切除术、带蒂鼻中隔瓣颅骨修补术、咽旁间隙病损切除术、内镜下咽部病损切除术（咽后壁）、内镜下蝶窦开窗术、内镜下筛窦开窗术、内镜下上颌窦开窗术，手术顺利。术后患者恢复可，予以出院。术前：术后：方X友，患者男，56岁。鼻咽癌放化疗后10月余，随访发现鼻咽部病变5天。查体：双侧嗅觉丧失，外鼻双 侧鼻孔稍有挛缩，鼻腔、口咽部粘膜干燥有脓痂，咽后壁可及脓痂；颈部未及明显肿块；右侧面部感 觉麻木，伸舌偏右，左侧RT（-），右侧RT（+），WT偏左。辅助检查：2020-06-15 复旦大学附属肿 瘤医院 颈部CT增强：鼻咽癌复查，鼻咽壁粘膜增厚较前明显，咽隐窝消失，颅底骨质密度不均。海 绵窦无增宽。左侧咽后及左侧颈部小淋巴结较前相仿。右侧甲状腺低密度小结节影。副鼻窦及乳突炎 症。2020-06-17 复旦大学附属肿瘤医院 鼻咽部MRI增强：鼻咽癌治疗后，鼻咽部粘膜较前增厚伴强 化，较前相仿；颅底异常信号范围进一步增大；左侧咽后及左颈部小淋巴结同前。副鼻窦及乳突炎症 同前。陈X君,患者男，32岁.鼻咽癌放疗后两年，病理确诊复发16天。查体：右侧鼻咽顶局部隆起，表面欠光滑。辅助检查：2020-06-23 复旦大学附属肿瘤医院 活检病理：非角化型鳞癌，未分化型。202007-06 鼻咽镜：双侧下鼻甲肥大，中道清。鼻咽部放疗后改变，偏右见隆起。鼻咽癌放疗后 鼻咽部肿物。入院后予以完善术前检查，未见明显肿瘤远处转移，于2020-07-17行鼻内镜下颅底肿瘤切除术+带蒂 鼻中隔黏膜瓣颅底修补术+内镜下蝶窦开窗术，2020-07-24行内镜下鼻窦探查术，2020-07-30行内镜下鼻窦探查术。术前：术后：严X桦,患者男，59岁。因“鼻咽癌放疗后近4年，左鼻出血7天。”入院。2019-05-21 MRI报告1.双侧额顶叶及侧脑室旁多发缺血灶。2.附见：鼻咽Ca放疗后，泛副鼻窦炎、囊肿；双侧中耳乳突炎。201905-22 CT报告显示T11椎体及附件骨质破坏，结合病史可符合转移瘤表现。3.附见：肝内多发低密度灶。2020.5.21复旦大学附属眼耳鼻咽喉科医院鼻咽部增强MRI示：鼻咽癌放疗后改变，左侧上颌窦-上齿槽骨广泛弥漫性软组织增厚强化伴坏死，涉及左侧翼腭窝、咽旁及咀嚼肌间隙，首先考虑放射性组织坏死可能。患者入院后完善相关检查，见肿瘤多发转移，伴贫血，无法手术治疗，拟先出院保守治疗，我科随诊。此类患者的病情，一定程度上，与未定期随访有关。鼻咽癌放疗结束后，一定要定期复查，保持警惕。一旦发现肿瘤复发迹象，及时处理。这样才能争取机会。罗X成，患者男，34岁。因“鼻咽癌放疗后4年，复发质子重离子治疗后3年。”入院。查体：左侧后鼻孔处见淡红色隆起，表面见少许脓性分泌物，鼻咽部平坦，放疗后改变。辅助检查：外院鼻咽增强MRI示：鼻咽左侧、左侧颅底异常信号和异常强化，中央可见坏死液化区，双侧颞叶放疗后改变可能，副鼻窦及双侧乳突炎症。入院后予以完善常规检查，行鼻咽部活检。术中病理:（左鼻咽顶）组织印片诊 断：坏死组织内见少量异型细胞，最后诊断请石蜡病理报告。术后病情平稳，予以出院，随访中。2020年10月05日-预防性动脉栓塞手术、患者因“鼻咽癌放疗后4年，复发质子重离子治疗后3年，颅底坏死。”入院。2020-09-25 MRI报告1、左侧颞下窝组织肿胀，明显强化，并见部分组织变性坏死（无强化区），考虑鼻咽癌侵犯，左侧枕骨斜坡累及，较前片（2020-08-13）相仿。 2020-09-26 CT报告1.颅颈部动脉粥样硬化。左侧C1段纤细，考虑肿瘤包饶所致。2.附见鼻咽后壁软组织增厚，累及左侧咽旁，侵犯枕骨斜坡可能。为预防肿瘤侵蚀颈内动脉而出现致死性大出血的可能， 20209.30行介入治疗，闭塞左侧颈内动脉，术后安返病房，病情稳定后出院。目前随访中。术前：术后：刘X军，患者男，59岁。患者因“鼻咽癌放疗术后3年余，发现鼻咽部肿物8天”入院。查体及电子鼻咽镜报告：鼻咽部呈放疗后改变，右侧鼻咽部见淡红色隆起，表面有伪膜。双侧咽隐窝消失。2020-08-05 PETCT报告：1、右侧鼻咽顶后壁粘膜增厚伴软组织肿块，代谢增高，考虑肿瘤仍具活性。2、右侧颞骨岩尖及枕骨斜坡溶骨性骨质破坏，考虑肿瘤侵犯颅底骨表现。入院后，行活检手术，病理证实鼻咽癌复发伴局部组织坏死。于2020-08-24日行内镜下复发性鼻咽癌切除术，术后切缘病理见癌累及；再次于2020年09月09日行内镜下复发性鼻咽癌切除术，术后切缘阴性，证实肿瘤完全切除。术后患者病情平稳，予以出院。术后MR：吴X生，男，64岁。鼻咽癌放疗后，颅底坏死。背景介绍：患者于2019-06无诱因下出现头痛。2020年4月22日发现鼻咽部肿物，局麻下手术活检确认鼻咽癌。术后病理：低分化鳞癌。免疫组化结果：肿瘤细胞EGFR（+），Ki67（40%+），CK5/6（+），P16（-），P40（+），P63（+），P53（散在+），CK（+）。根据手术病理结果，2020年05月化疗后，2020.05开始根治性放疗。经治疗后，患者头痛缓解。2020.07-2020.09行化疗联合靶向治疗。但2个月后（2020-11）患者重新出现头痛，头痛持续加重，伴听力下降及耳鸣。因此来我院就诊。术前影像如下：入我院治疗经过：患者因“鼻咽癌放疗后5月余”于2020-11-18入我院。入院后于2020-12-2行内镜下手术切除颅底坏死组织并修复。术后每4-5天予鼻腔换药清理。2021-1-15再次内镜下探查，见相关部位大量脓性分泌物。鼻咽后壁吸除伪膜后见淡红色肉芽。坏死组织包饶双侧颈内动脉，仔细清理双侧坏死组织。动脉造影见双侧颈内动脉壁全程完整。2021-1-27出院前术腔换药时，内镜下见相关部位的脓性分泌物较前减少。鼻咽后壁伪膜附着。双侧破裂孔区见坏死筋膜组织。2021年01月27日患者头痛较前好转，生命体征平稳，予以出院。术后影像如下：

颅腔与鼻腔环境，主要依靠：骨质+脑膜隔离。也就是我们常说的“防水材料”。可以想象成一个装满脑组织的“罐子”（颅骨），外面再套了个“塑料袋”（脑膜）。那么脑脊液鼻漏按照病因分类，除了先天性的颅底缺损以外，后天性的常见有4类：1.外伤性、2.医源性；3、自发性。4.肿瘤占位外伤性：多有头部外伤史，造成颅底骨质缺损。也就是在巨大外力，比如车祸、意外等，造成“罐子底/侧面”裂开了，或者直接缺了几块。这种时候，因为外面这层“塑料袋”有一定韧性，可能不一定马上就会破掉，还能靠着脑膜顶一段时间。但是颅压一大，说不定哪天这层防水膜就会破掉。脑脊液就从缺口进入鼻腔，形成脑脊液鼻漏。医源性：多由于手术造成。比如可能涉及颅底区域的手术，如垂体瘤等。自发性。自身颅底骨质先天薄弱/骨质疏松，加上肥胖等其他因素，造成更容易出现脑脊液鼻漏。肿瘤占位。颅底肿瘤生长，造成颅底骨质缺损。这类患者也会产生脑脊液鼻漏的症状。以下为本院诊治过的脑脊液鼻漏的部分典型病例，现分享诊治经验如下。脑脊液鼻漏的小儿患者首先介绍的是，脑脊液鼻漏的小儿患者。我们团队诊治过的小儿患者，有年龄小至10月余的典型病例。除了脑脊液鼻漏诊断、治疗上面的难点，修补手术是否足够微创，是否会影响小儿远期颜值等这些问题，也备受家长关注。综合这些因素，脑脊液鼻漏中的小儿患者给医生操作的精细化程度提出了更高的要求。张X涵，患儿女，10月半。因“反复清水样鼻溢伴呼吸有鼾声10月余“入院。患儿出生若干天后即出现呼吸有鼾声，左鼻腔清水样溢液。出生1月后鼻溢液逐渐消失，每有感冒病史后鼻溢复发，半月后好转。查体：左侧鼻腔内占位，左鼻根部稍有隆起，现无清亮液体自鼻孔流出。外院CT示：左侧鼻腔内脑膜膨出，脑脊液鼻漏。结合患者病史，查体，辅助检查等结果，目前诊断明确，保守治疗无效，拟完善术前准备，择期全麻行脑脊液漏修补术。术中切除膨出脑组织，修缮漏口。数日后行鼻内镜下术腔探查见术区完好，患儿术后恢复良好，予以出院。像这位小朋友，就是因为颅底骨质缺损，导致的脑脊液鼻漏。那她为什么会有脑膜脑膨出呢？因为小朋友易哭闹，导致颅压易升高，颅腔内部压力增大，自然会找地方释放，脑膜脑组织就会往颅骨缺损处跑，形成“脑膜脑膨出”。脑膜脑组织进入鼻腔，导致鼻腔狭窄，呼吸不畅，自然就会张口呼吸，也就是“打鼾”。整理一下思路：颅骨缺损+小儿哭闹→颅压升高，脑膜脑膨出→鼻腔占位→打鼾。为什么平时没有脑脊液鼻漏呢？因为膨出的脑膜脑组织暂时堵住了颅底缺损，临时充当了不应该充当的“防水材料”，长期会影响智力发育。所以，我们的工作简而言之就是，切除膨出的组织，修补颅底缺损。申X悰，患儿男，2岁8月。因“反复右鼻腔清水样鼻溢1年余”入院。患儿自出生后9月出现右侧鼻腔流出澄清液体，量中等，间歇性,头低位、侧位均能流出液体，当时至当地医院儿科就诊，检查后诊断为“后天性脑膜膨出”，未行特殊处理，至今上述症状无缓解。今为进一步诊治，遂至我院门诊就诊，门诊拟“后天性脑膜膨出”收入院。查体：中鼻道见暗红色囊性物堵塞右侧鼻腔，表面光滑，未能完整窥及全貌。头低位时可见少量清水样液自右侧前鼻孔流出。本院CT：右侧前颅底骨质不连续，右侧鼻腔软组织密度灶，脑膜膨出可能。择期行鼻内脑膨出物切除术，术中鼻内镜下见右侧鼻腔充满膨出的脑组织，遂切除后送病理，并用皮瓣填补缺损。术顺，病人安返病房。数日后行鼻内镜下清理术腔，见鼻中隔皮瓣修复贴合好，且未见脑脊液漏。患儿术后情况良好，数日后予以出院。这位患儿，也是一样的问题，先天的颅底骨质缺损，形成脑膜脑膨出+脑脊液鼻漏。但是在当地医院儿科无法治疗，以“后天性脑膜膨出”出院。耽误1年后，才找到我们团队进行手术。科普工作和患者教育的重要性，可见一斑。管X轩，患者男，6岁。因“头部外伤后脑脊液鼻漏3年。”入院。查体未见明显异常。辅助检查：2015-7-17 当地医院 CT示：双侧额骨及颞骨、蝶骨大翼、左上颌窦前壁、左侧鼻骨、两侧眶内侧壁、犁骨、筛骨骨折，双侧额部皮下血肿，双侧筛窦及上颌窦渗出性改变。2018-7-11 CT报告：1.额骨陈旧性骨折后，右筛窦形态欠光整，右侧前颅窝骨壁不完整，考虑骨折后改变。入院后于2018.07.23行鼻内镜下脑脊液鼻漏修补术。术后恢复良好，予以出院。这位患儿，即典型的外伤后脑脊液鼻漏。我们团队的处理经验丰富，修补顺利。术前：当然儿童脑脊液鼻漏患者相对少见，临床上更多的还是成人脑脊液鼻漏患者居多。我们常规的诊治流程是：明确诊断，毕竟一个手术不是随随便便做的。A．病史：头部外伤史、脑膜炎史、咳嗽/喷嚏/哭闹等颅压增高诱因事件B．检验：鼻腔的“清水”是不是脑脊液成分C．检查：电子鼻镜、CT、MR、ECT，一方面从影像上确认是否存在颅底缺损，另一方面为修补手术指明方向，该重点检查哪些位置，以免遗漏小的漏点。完善检查，排除禁忌症后，手术修补。术后内镜探查，确认修补成功。观察无碍后，出院。定期随访规范的流程，是为了提高手术成功率，看似繁琐，实则为患者的健康保驾护航。下面介绍我们的成人患者部分典型病例。浦X凤，患者女，55岁。因“右侧鼻腔溢液8个月”入院。查体未见模型预测。辅助检查：脑脊液生化：糖 4.49 mmol/L↑。ECT报告示右侧筛窦顶部浓聚灶，提示右侧筛窦顶部脑脊液漏可能性大。行鼻腔探查术见鼻咽部有清亮液体下流，蝶筛隐窝处见液体搏动。择期行脑脊液漏修补术。手术顺利，术后恢复良好，予以出院。脑脊液鼻漏位置位于右蝶窦内上角横行骨隙。董X聚，患者男，46岁。2015年12月22日至外院行CT检查示脑脊液鼻漏，并于外院行脑脊液鼻漏修补术，约术后半年再次出现鼻漏，量较多、持续渗出。遂于2016年8月23日至我科门诊就诊，门诊检查后拟以“脑脊液鼻漏术后”收治入院治疗。电子鼻咽喉镜：左侧鼻腔鼻内镜术后改变，捏鼻鼓气局部有膨出，少许清亮液体流出。拟行手术。术前影像术后一年随访，检查示手术效果好。脱X玉，患者男，36岁。因“脑脊液修补术后鼻漏较前好转，仍有少量脑脊液漏出”转至我科。患者于入院前6月遭受头部外伤，伤后一月出现鼻腔间歇性流出清水样液体，于2016年10月17日入我院神经外科进行手术治疗。患者术后脑脊液鼻漏较前有所好转，仍有少量脑脊液漏出，现为进一步治疗，转至我科。查体：见鼻腔有少量渗出。生化检验报告（鼻溢X液）：脑脊液糖 3.36 mmol/L↑。CT报告检查报告：右侧额骨、眼眶、筛窦多处骨折术后改变，局部额骨缺损。附见右侧筛窦积液。完善相关检查后，行脑脊液修补术。术中鼻内镜下见右侧鼻腔嗅裂有清亮液体，暴露筛顶后见较大面积颅底骨质缺损，有脑膜脑组织膨出，伴有清亮液体流出。遂切除膨出脑组织及脑膜，瓣膜修补漏口，术顺，病人安返病房。数日后行鼻内镜下探查见双侧鼻腔术后改变，瓣膜生长良好，未见液体漏出。清除鼻腔内陈旧痂皮及纳西棉，见右侧额窦后壁有清凉液体流出，患者术后一般情况可，拟五日后再次行脑脊液漏修补术。本次术后未见明显鼻腔渗液，患者术后恢复良好，予以出院。像这位患者，因为头部外伤造成了颅底的多处骨折，因而自然处理起来也会相对复杂一些。这也是为何在神经外科进行颅底修补手术之后，患者仍存在脑脊液鼻漏的原因。我们团队在处理此类复杂脑脊液鼻漏病例上积累了不少经验。此外，为了保证修补手术的成功，我们在修补术后，还会常规进行内镜探查，以排除“漏网之鱼”。术前CT薛X飞，患者男，32岁。因“持续左侧鼻内流出澄清液体1月余”入院。患者1月前无明显诱因出现左侧鼻腔流出澄清液体，量中，头低位、侧位均能流出液体。为求进一步诊治，来我院就诊。查体：低头时可见清亮液体从左侧鼻腔流出。生化检验报告（鼻溢液）：脑脊液糖 4.78 mmol/L ↑。本院MRI报告：1.空泡蝶鞍。2.蝶窦积液。3.附见：脑积水，脑室扩张。结合患者体征及检查结果提示患者左侧蝶窦脑脊液鼻漏可能，建议择期行脑脊液鼻漏修补术。鼻内镜下见左侧鼻腔嗅裂有清亮液体，仔细探查鞍底见鞍后骨质缺损，缺损口有波动性清亮液体流出，遂修补漏口。手术顺利，患者术后恢复良好，予以出院。顾X宽，患者男，47岁。因“左侧鼻腔流清水20余年”入院。患者30年前脑部撞击伤后行手术治疗，术后3年开始出现左侧鼻腔流清水，低头时显著，未予重视。1月前患者于我院就诊，查电子鼻咽镜示：鼻腔内未见明显流液。副鼻窦MRI增强示：左侧额窦后缘骨皮质可疑欠连贯。于当地保守治疗1月无明显好转。现患者再次来我院就诊，收治入院，以内镜手术来颅底探查术+脑脊液鼻漏修补术。术中鼻内镜下见左侧鼻腔中鼻道有清亮液体，暴露筛顶，见局部颅底骨质缺损，有脑膜脑组织膨出，伴有清亮液体流出，并且见额窦后壁有缺损及清亮液体流出。遂切除膨出脑组织及脑膜，修缮漏口，术后对症支持治疗。数日后行鼻腔探查清理术，患者恢复良好，予以出院。像这位患者的经历，也是一例典型的外伤后脑脊液鼻漏。多年前的头部外伤，造成颅底骨质缺损。但因为颅腔与鼻腔间的分隔结构包括：骨质、脑膜。因此在颅底骨质缺损形成后，而脑膜未破裂前，尚不会有脑脊液鼻漏表现。在遇到使颅压增高的情况，比如咳嗽、打喷嚏等常规生活动作，突破了这残存的“防水结构”，脑脊液鼻漏就会形成。具体脑脊液鼻漏的流速与缺损部位的大小相关。缺损大，一般来讲相应的脑脊液漏的流速更快。于X宇，患者男，54岁。因“反复清水样鼻溢液1年，加重5月”入院。患者1年前开始反复出现左侧鼻腔清水样溢液，近5月来加重，夜间侧卧位时溢液明显增多。患者自述16年前因头部外伤于外院接受“左视神经减压术（左额入路，经硬脑膜切开）”，术后患者开始出现左鼻腔清水样溢液，被诊断为“脑脊液鼻漏”，反复持续4年后自止。但于1年前复发，具体复发原因不详，伴左眼视力减退、外斜。现为求进一步诊治，门诊拟“脑脊液鼻漏，左眼外斜视”收住入院。生化检验报告（鼻溢液）：脑脊液糖 6.11mmol/L ↑。MRI报告：左侧额部术后改变，左侧额窦、蝶窦及筛窦积液。择期行脑脊液鼻漏修补术。术中探查见筛窦内见脓血分泌物，后组筛窦筛顶可见骨折端及脑组织膨出、脑脊液溢出。遂修补，术毕，病人安返病房。数日后行鼻内镜下鼻腔清理术，见黏膜瓣修补颅底骨质缺损区域瓣膜生长良好，未见液体漏出。病人术后恢复情况良好，予以出院。吴X琴，患者女，52岁。因“鼻腔流清亮分泌物1年”入院。患者1年前无明显诱因出现左侧鼻腔流出清亮分泌物，前倾位时鼻腔分泌物增加，无明显异味、无外伤史，患者就诊当地医院，检查后诊断为左蝶窦炎，予以鼻喷剂、口服药物治疗（具体不详），症状无缓解。患者遂就诊我科门诊，检查考虑脑脊液鼻漏，为求进一步诊治，以“脑脊液鼻漏”收住入院。查体：双鼻腔通畅，下甲肥大，鼻窦区无压痛，前倾位鼻咽部可见清亮分泌物。鼻窦CT及鼻窦MRI：左侧前筛可见颅底骨质缺损。生化检验报告：脑脊液糖 4.99 mmol/L ↑。患者脑脊液鼻漏诊断明确，行鼻内镜下脑脊液鼻漏修补切除术。术中见左侧蝶窦隐窝处脑组织膨隆向窦腔，隆起最高点可见局部黏膜破损，清亮液体溢出。予以切除膨出组织，修补颅底缺损，术毕，安返病房。患者术后恢复良好，予以出院，我科随诊。徐X东，患者男，46岁。因“反复化脓性脑膜炎发作40年”入院。患者40年前曾有头顶刀刺伤，具体情况不详。27年前出现化脓性脑膜炎，后每4-5年发作一次，2016年发作2次，2017年8月发作一次，保守治疗后可好转。5年前食用刺激性食物和低头时鼻腔流出澄清液体，量少，平常未见。外院查MRI提示：脑脊液双侧筛窦漏，右额叶软化灶伴穿通畸形，左侧额叶软化灶。门诊 拟“脑脊液鼻漏”收入院进一步诊治。安排鼻内镜下脑脊液修补术。术中见筛顶处骨质缺损约1CM*1CM，脑组织由右向左从左侧筛顶膨出，突入后筛。筛顶周围有清亮液体溢出。射频刀彻底切除肿物，人工脑膜修补颅底缺损。术毕，安返病房。数日后行鼻内镜下清理术腔，见左侧筛顶骨质缺损处修补完整，少量肉芽组织增生，无脑脊液漏。患者术后恢复良好，予以出院，我科随诊。罗X云，患者男，54岁。因“反复左侧鼻内流出澄清液体8月余。”入院。患者8月余前无明显诱因下出现左侧鼻腔流出澄清液体，量中，头低位、侧位均能流出液体，前倾位液体较多。偶有头痛，头痛位于枕部。于外院就诊，考虑脑脊液鼻漏，并行“经蝶手术修复”（具体不详，未见出院小结）。患者自诉术后仍有澄清液体流出，外院颌面部CT示:左侧蝶骨骨皮质走行扭曲,左侧翼突密度减低。现为进一步诊治，来我院就诊，门诊拟“脑脊液鼻漏”收入院。查体：左侧中鼻道见清水样液体留出，未见脓性分泌物。鼻咽镜报告示脑脊液鼻漏术后改变。患者有明确手术指征，安排于2018.01.05行脑脊液鼻漏修补术。术中见左侧蝶窦外侧区有清亮液体溢出，进一步探查见侧隐窝入口区陈旧脂肪组织、顶壁脑组织、下壁囊肿样组织膨出，有清亮液体流出。遂射频刀凝固切除膨出组织、修补颅底骨质缺损区。术毕，安返病房。数日后行鼻内镜下清理术腔，观察见术区无活动性出血及渗液。患者术后恢复良好，予以出院，我科随诊。张X华，患者女，44岁。因“低头右鼻流清水涕伴咳嗽40余天”入院。查体：鼻腔可见清亮液体。辅助检查：2018-03-21 鼻腔液体脑脊液生化（外院）：脑脊液糖 3.0mmol/L。2018-03-27 外院头颅CT：右侧额叶、左侧枕叶少许缺血灶，空炮蝶鞍。2018-04-03 喉镜报告：右侧嗅裂有清亮液体，脑脊液鼻漏。2018-04-12 ECT报告：右侧筛窦部位放射性聚集影，提示右侧筛顶或嗅裂部位脑脊液漏可能大。入院后分别于2018-04-09表麻下行鼻腔探查术与2018-04-09局部神经阻滞下行腰椎穿刺术明确脑脊液鼻漏的位置，于2018-04-12全麻下行鼻内镜下脑脊液鼻漏修补术。手术过程顺利，术后恢复良好，予以出院。术前：潘X卫，患者女，60岁。车祸外伤后8月，发现右侧鼻腔流清亮液体4月余。查体未见异常。辅助检查：2018-03-20 MRI报告1.右侧上颌窦、蝶窦粘膜增厚。2018-04-17 喉镜报告：右侧鼻腔清洁，未见明显流液。脑脊液鼻漏？入院后于2018-4-20行腰椎穿刺造影术明确漏口位置后，于2018-4-23全麻下行鼻内镜下脑脊液鼻漏修补术，术中附见上颌窦真菌性鼻窦炎故同时予以上颌窦病损切除术，手术过程顺利，术后病情稳定，出院。术前：向X琎，患者女，28岁。车祸外伤后左侧鼻腔流清亮液体1月余。查体未见明显异常。辅助检查：2018-04-12 ECT报告1.左侧蝶窦内放射性聚集影，提示蝶窦上壁处脑脊液漏可能大。2018-04-13 MRI报告1.双侧额窦、上颌窦、筛窦及蝶窦粘膜增厚，建议CT检查明确鼻咽部骨质情况。入院后于2018-4-11局麻下行腰椎穿刺造影术，明确脑脊液鼻漏口位于蝶窦壁。于2018-4-12全麻下行鼻内镜下脑脊液鼻漏修补术。手术过程顺利，术后恢复良好，出院。术前：卫X芳，患者女，48岁。因“反复左侧鼻内流出澄清液体4年余”入院。查体见中鼻道左侧见清水样液体。辅助检查：2018-05-02 副鼻窦MRI增强：1.双侧上颌窦、筛窦、蝶窦炎症，左侧上颌窦小粘膜囊肿。2.双侧鼻咽部粘膜肿胀、增厚。入院后分别于2018-04-27局部神经阻滞下行腰椎穿刺术明确脑脊液鼻漏的位置，于2018-04-30全麻下行鼻内镜下脑脊液鼻漏修补术，手术过程顺利，术后一般情况可，出院。毕X峰，患者男，37岁。因“右鼻漏液1周。”入院。查体见右侧嗅裂清亮液体流出。辅助检查：2018-05-09 生化检验报告：脑脊液糖 3.75 mmol/L ↑。2018-05-10 SPECT/CT断层融合显像示：1.右侧嗅裂区、右侧上颌窦出现放射性聚集影，提示右侧嗅裂区脑脊液鼻漏。入院后于2018-05-11全麻下行鼻内镜下脑脊液鼻漏修补术，手术过程顺利，术后情况可，患者低头时无清亮液体流出，睡时鼻后滴液感明显减轻。予以出院。术前：张X丽，患者女，64岁。因“右鼻内不自主流涕3周。”入院，查体可见低头可见清亮液体从右侧鼻腔流出。辅助检查：喉镜报告：右侧鼻腔见清亮液体，未见明确源头。鼻咽部清亮液体积聚，脑脊液鼻漏。2018-06-27 生化检验报告（鼻溢液）：脑脊液糖 7.05 mmol/L ↑。2018-06-27 CT报告：双侧筛窦内少量软组织密度影，双侧筛窦少许炎症。2018-06-27 MRI报告：右侧前颅凹底，筛窦前组内少许T2WI高信号影，需结合临床判断是否为脑脊液漏出口。2018-07-06 ECT报告：右侧筛窦部位出现放射性聚集影，提示右筛窦部位脑脊液漏。患者入院后于2017.07.09行鼻内镜下脑脊液鼻漏修补手术。术后恢复良好，予以出院。术前：陈X芬，患者女，51岁。因“低头时左鼻内不自主流液18月。“入院。查体未见明显异常。辅助检查：2018-08-08 PECT/CT断层融合显像示：左侧蝶窦内及左侧咽后壁出现放射性聚集影，提示左侧蝶窦脑脊液漏。入院后分别于2018.08.07以行腰椎穿刺及鞘膜内注射+脑脊液造影以明确漏点位置。于2018-08-13全麻下行鼻内镜下脑脊液鼻漏修复术，手术过程顺利，术后双侧鼻腔无活动性出血及异常分泌物，恢复良好，予以出院。术前：罗X江，患者男，60岁。因“左侧鼻腔溢液10个月。”入院。查体可见左侧中道见少许清亮液体溢出。辅助检查：2018-09-26 生化检验报告（鼻溢液）：脑脊液氯 144 mmol/L ↑，脑脊液糖 3.45 mmol/L ↑，脑脊液蛋白0.95 g/L ↑。2018-09-25 CT报告：左侧上颌窦、筛窦、蝶窦内积液。2018-09-28 MRI报告1.左侧前颅窝底骨壁不全、积液，较老片明显。2.左侧上颌窦、蝶窦积液。 3.双侧上颌窦、筛窦及额窦炎。入院后于2018.10.12全麻下行内镜下蝶窦开放术、脑脊液漏修补术。术后患者一般情况可，予以出院。术前：樊X良,患者男，64岁。因“右侧鼻间断流清涕5月余。”入院。查体：右侧鼻腔见大量清水样分泌物。辅助检查：2018-09-06 CT报告：右侧鼻腔鼻窦占位。入院后于2018.10.15行鼻内镜下经蝶窦脑脊液鼻漏修补术+鼻腔息肉手术。术后一般情况可，予以出院。赵X元,患者男，59岁。反复头痛、发热、伴右侧流清涕半年。查体：右侧鼻道见少许清亮液体。辅助检查：2018-10-23 喉镜报告；脑脊液鼻漏。2018-10-24 MRI报告：1.双侧额前叶软化，鼻腔积液，筛窦、左侧上颌窦少量积液，考虑脑脊液鼻漏。2.双侧上颌窦少许炎症。2018-10-26 ECT报告：右侧筛窦部位出现放射性聚集影，提示脑脊液漏可能（右侧嗅裂区）。患者入院后于2018.10.31全麻下行鼻内镜下脑脊液漏修补术，手术过程顺利，术后恢复良好，予以出院。王X妹,患者女，65岁。因“脑脊液鼻漏术后鼻腔分泌物增多1年余”入院。查体未见明显异常。辅助检查：2018-07-11副鼻窦CT平扫（三维）右侧蝶窦及筛窦内见异常软组织密度影，右侧蝶窦及筛窦内积液可能。患者入院后于2018.11.01行鼻内镜下脑脊液鼻漏修补+脑膜脑膨出组织切除+颅底重建修补术，手术过程顺利，术后一般情况可，予以出院。李X珍,患者女，68岁。因“右侧鼻腔溢液1月”入院。查体见右侧嗅裂有清亮液体流出。辅助检查：2018-11-03 生化检验报告：脑脊液氯 150 mmol/L ↑，脑脊液糖 4.53 mmol/L ↑，脑脊液蛋白 0.82g/L ↑。2018-11-06 SPECT/CT断层融合显像示：右侧嗅裂及上鼻腔见液体密度影，右侧前鼻孔及口腔出现放射性聚集影。右侧前鼻孔及口腔部位出现放射性聚集影，提示右侧嗅裂部位脑脊液漏。入院后于2018.11.07全麻下行脑脊液漏修补术，术顺，术后一般情况可，予以出院。许X生,患者男，32岁。因“外伤后7年，反复脑膜炎发作4年”入院。查体：左侧中道可见少许清亮液体溢出。辅助检查：2019-04-19 CT报告 1.前颅窝底-左侧蝶窦顶壁局部骨质不连贯。2.两侧额叶软化灶、局部突向左蝶窦。2019-04-19 MRI报告 1.双额部、前颅窝底囊性灶、疝入筛窦，脑脊液鼻漏。2.双侧筛窦少许炎症。2019-04-23 ECT报告左侧筛顶出现放射性聚集影，提示左侧筛顶脑脊液漏可能大。患者入院后于2019.4.24全麻下行鼻内镜下脑脊液鼻漏修补术，手术顺利，术后患者恢复良好，予以出院。陈X雯,患者女，37岁。因“右侧鼻腔溢液3个月。”入院。查体未见明显异常。辅助检查：2019-04-19 生化检验报告（鼻溢液）：脑脊液氯 160 mmol/L ↑，脑脊液糖 4.00 mmol/L ↑，脑脊液蛋白 0.65g/L ↑。2019-04-19 CT报告、MRI报告未见明显异常。2019-04-23 ECT报告右侧嗅裂处出现放射性聚集影，提示右侧嗅裂处脑脊液漏可能。患者入院后，于2019.5.5全麻下行鼻内镜下脑脊液鼻漏修补术，手术过程顺利，术后恢复良好，予以出院。李X波,患者男，37岁。因“鼻腔溢液半个月。”入院。查体未见明显异常。2019-04-20 喉镜报告 鼻咽镜+喉镜：左侧嗅裂向后鼻孔流清水样液体，脑脊液鼻漏（左）。2019-04-24 SPECT/CT断层融合显像示：左蝶窦内有出现放射性聚集影，左侧鼻腔粘膜、咽后壁及口腔内有出现放射性聚集影；左侧蝶窦后侧壁及前壁局部见骨皮质不连续。提示左侧蝶窦后侧壁脑脊液漏。患者入院后于2019.04.24全麻下内镜下脑脊液漏修补术、脑膜瘤膨出切除术、带血管蒂鼻中隔瓣颅底修复术。手术过程顺利，术后恢复良好，予以出院。刘X月，患者男，39岁。患者因“头部外伤10年，左侧鼻腔溢液1个月。”入院。查体见左侧中道少许清亮液体溢出。辅助检查：2019-06-13 ECT报告：左筛窦顶部位出现放射性聚集影，提示左筛窦部位脑脊液漏可能。2019-06-13 CT报告：1.额骨术后，额窦、左眶内壁皮质欠光整。2019-06-14 MRI报告：1.额骨术后改变，左侧前颅底局部骨质欠连贯。2.附见：左侧额叶软化灶。入院后于2019.6.18全麻下行鼻内镜下脑脊液鼻漏修补术。手术顺利，术后恢复良好，予以出院。胡X平，患者男，40岁。因“右侧鼻腔溢液3个月。”入院。查体：右侧中道见少许清亮液体。辅助检查：2019-06-26 生化检验报告：脑脊液氯 177 mmol/L ↑，脑脊液糖 6.52 mmol/L ↑，脑脊液蛋白 1.02g/L ↑。2019-06-27 CT报告1.双侧上颌窦、右侧筛窦炎症。2.右额窦壁、额骨透亮线，左眶上内壁欠光整。2019-06-27 ECT报告右筛窦顶部位出现放射性聚集影，提示右筛窦部位脑脊液漏。2019-06-27 MRI报告1.两侧额叶软化灶，两侧额底骨质欠连贯。入院后于2019.7.3全麻下行内镜下脑脊液漏修补术、带血管蒂鼻中隔瓣颅底修复术，手术顺利，术后恢复良好，予以出院。、王X章，患者男，55岁。因“鼻窦术后1周鼻腔溢液”入院。查体：右侧中鼻道可见清亮液体。辅助检查：2019-07-15 生化检验报告：脑脊液糖 4.85 mmol/L ↑，脑脊液蛋白 1.10 g/L ↑。2019-07-16 MRI报告1.额窦囊肿术后改变。2.双侧上颌窦、 右侧筛窦及蝶窦粘膜增厚，鼻甲肿大。患者入院后于2019.7.17全麻下行内镜下脑脊液鼻漏修补术，术中探查见右侧额窦口后壁清亮液体搏动，近嗅凹处有两处硬膜破损，遂修补破损。术顺，术后恢复良好，予以出院。肖X鸥，患者女，38岁。因“右侧鼻腔见清亮液体2年余，鼻出血1天余”入院。查体未见明显异常。辅助检查：2019-2-21 外院颅骨CT：鞍底及其前壁、蝶窦左侧壁、 鞍背多发骨质缺损。2019-11-05 ECT报告蝶窦放射性聚集影，提示蝶窦脑脊液漏可能大。患者2014年有外院垂体泌乳素瘤切除史，术后3年出现脑脊液鼻漏，曾于外院治疗，效果不佳。2019年2月，9月因颅内感染于外院行两次脑脊液鼻漏修补术至今，鼻腔仍有间断清亮液体流出。患者入院后于2019.11.8全麻行内镜下脑脊液鼻漏修补术、带血管蒂鼻中隔瓣颅底修复术。术顺，术后恢复良好，予以出院，嘱门诊复诊。术前：施X英，女，50岁。因“左侧鼻腔溢液50余天”入院。查体见左侧中道少许清亮液体溢出。辅助检查：2019-11-07 生化检验报告（鼻溢液）：脑脊液糖 5.65 mmol/L ↑，脑脊液蛋白 0.48 g/L ↑。2019-11-08 ECT报告左侧筛顶出现放射性聚集影，提示左侧筛顶脑脊液漏。患者入院后于2019-11-11局麻下行鼻窦探查术，内镜下见左侧上鼻道处清亮液体流出，继续探查见左侧后筛局部搏动，粘膜苍白。并于2019-11-15全麻下行内镜下脑脊液鼻漏修补术、带血管蒂鼻中隔瓣颅底修复术。术后一般情况可，予以出院。患者晏X英，女，56岁。因“脑脊液鼻漏术后1月余，鼻腔溢液伴头痛17天”入院。患者于2010、2014年曾于外院行经蝶垂体瘤切除术，2016年行射频刀治疗术，于2017年2月出现脑脊液鼻漏。2017X年4月曾于外院行脑脊液漏修补术（脂肪修补），2019年5月再次出现鼻漏，并于同年8月、9月出现两次脑膜炎。2019年10月患者于外院行第二次脑脊液漏修补术（自体阔筋膜+左侧鼻中隔瓣），手术效果不佳，遂来我院就诊。门诊查体未见明显异常。辅助检查：2019-11-28 CT报告1.脑脊液鼻漏术后，鼻腔及颅底部分结构缺如，蝶窦、颅底、鞍区团块灶，周围骨质吸收破坏，颅内大量积气。2.双侧上颌窦、筛窦炎症。3.鼻中隔欠居中，鼻咽部软组织增厚。患者入院后于2019.12.9全麻内镜下脑脊液鼻漏修补术、颅骨修补术、带血管蒂鼻中隔瓣颅底修复术，术后恢复良好，予以出院。患者胡某龙，男，32岁。因“车祸摔伤致鼻腔流液伴头痛2月余。”入院。查体见左侧中道少许清亮液体溢出。辅助检查：2020-01-08 生化检验报告：脑脊液氯 135 mmol/L ↑，脑脊液糖 0.01 mmol/L ↓，脑脊液蛋白1.08 g/L ↑。2020-01-07 CT报告额面部多发骨折术后，部分内固定中，位线可。2020-01-07 MRI报告双侧颌面部多发骨折术后，左侧额部颅内积气。2020-01-09 SPECT/CT断层融合显像示左侧筛顶、蝶窦内出现放射性聚集影，左侧鼻腔粘膜、咽后壁及口腔内出现放射性聚集影。左侧后组筛窦顶壁出现放射性聚集影，提示左侧筛顶脑脊液漏。入院后于2020.01.15全麻行鼻内镜下脑脊液鼻漏修补术，术后恢复良好，予以出院。患者秦X伟，男，52岁。因“右侧鼻腔溢液1月余。”入院。查体未见明显异常。辅助检查：2020-06-16 喉镜报告 鼻咽镜：右侧鼻腔垂体瘤术后改变，可见脑膜搏动，周围有清亮液体，脑脊液鼻漏。2020-06-16 生化检验报告（鼻溢液）：脑脊液氯 126 mmol/L ，脑脊液糖 3.11 mmol/L ，脑脊液蛋白 0.36g/L 。入院后于2020.06.22局麻下行鼻腔探查术，见右侧垂体窝有清亮液体流出，后于2020.06.28全麻下行鼻内镜下经蝶窦脑脊液鼻漏修补术、带血管蒂鼻中隔瓣颅底修复术，术顺。于2020.07.06局麻下行鼻腔鼻窦探查术，见鼻腔切口愈合可，无脑脊液流出，患者术后恢复良好，予以出院。患者向某明，男，59岁。因“左侧鼻腔溢清水样液2年。”入院。患者6年前曾有外院垂体瘤手术史。查体：左侧中道见少许清亮液体溢出。辅助检查：2020-06-20 生化检验报告：脑脊液氯 135 mmol/L ↑，脑脊液糖 3.42 mmol/L ↑，脑脊液蛋白0.74 g/L ↑。2020-06-21 CT报告1.海绵窦内局部骨质缺损。2020-06-22 MRI报告1.垂体术后改变，局部信号欠均匀。2.蝶窦及左侧上颌窦炎症，蝶窦少量积液。2020-06-25 ECT报告筛窦、上颌窦、鼻腔出现放射性分布，结合SPECT/CT表现提示双侧后组筛窦近蝶窦处脑脊液漏可能。患者入院后于2020.6.28全麻行内镜下脑脊液鼻漏修补术、带血管蒂鼻中隔瓣颅底修复术，术顺。术后恢复良好，鼻腔无液体溢出，予以出院。患者王某瑛，女，51岁。因“左侧鼻腔溢液1月。”入院。既往有颅脑手术史。查体：左侧鼻腔持续有清亮液体滴出。辅助检查：2020-06-19 生化检验报告：脑脊液糖 3.44 mmol/L ↑。2020-06-19 鼻咽镜+喉镜报告 鼻咽顶部淋巴组织增生，表面有清亮液体，脑脊液鼻漏 。2020-06-19 MRI报告：左侧蝶窦及筛窦积液伴液-气面，垂体窝见积液。2020-06-25 SPECT/CT断层融合显像示：左侧嗅沟、左侧筛窦、蝶窦，左侧鼻腔内出现放射性聚集影，提示左侧嗅裂区脑脊液漏可能。入院后于2020.6.28行全麻下行内镜下脑脊液鼻漏修补术，术顺。术后恢复良好，予以出院。患者白某香，女，49岁。因“左侧鼻腔溢液4年余。”入院。查体未见明显异常。辅助检查：2020-06-19外院副鼻窦CT平扫-增强：左侧颅底筛板故缺损，左侧筛窦软组织肿块，与前颅窝相同，考虑脑脊液鼻漏伴脑膜脑膨出可能。入院后于2020.7.1于全麻下行内镜下颅底病损切除术、内镜下脑脊液鼻漏修补术、游离皮瓣移植术、内镜下鼻中隔粘膜瓣颅底修复重建术，术顺。后于2020.7.10局麻下行鼻内镜下鼻窦探查术，探查手术区域，见漏口生长良好，周围无溢液。患者术后恢复良好，予以出院。术前：近期我们接连接诊了不少的外伤后脑脊液鼻漏的患者。外伤患者，尤其是车祸这种额面部受到撞击的场景，经常导致额窦后壁的骨折，同时因为冲击力大，颅底骨折部位多，单独内镜下修补有难度，需要开颅联合内镜进行修补手术。张X荣，男，34岁。因“高处坠落伤后5月，左鼻腔间歇性流清水样涕4月”入院。查体：左侧鼻腔有清亮液体流出。入院后，排除手术禁忌后于2020.10.21全麻行开颅联合内镜下额窦开窗术、内镜下脑脊液鼻漏修补术、带血管蒂鼻中隔瓣颅底修复术，术后入ICU监护1日转回我科普通病房，对症治疗，2020.11.02局麻下行面部病损切除术、内镜下鼻窦检查清理术。现患者术后恢复良好，予以出院。术前影像如下：沈X芊，患者女，11岁。这位小朋友因“车祸伤后4月，左鼻腔间歇性流清水样涕3月”入院。查体：左侧鼻腔有清亮液体流出。2020-11-12复旦大学附属华山医院MRI：额窦-筛窦少许脑脊液鼻漏可能。2020-11-02 喉镜确认。入院后完善相关检查，排除手术禁忌后，于2020-11-27全麻行开颅联合内镜下脑脊液鼻漏修补术，术后对症治疗。2020-12-7行内镜下鼻窦探查清理。现患者头部切口已拆线，切口愈合良好。总体恢复情况良好，可予以出院。小朋友的术前影像如下：韩X英，患者女，66岁。因“右侧鼻腔流清水样涕2月”入院。查体：右侧鼻腔有清亮液体流出。辅助检查：鼻腔分泌物（2020-10-13 复旦大学附属眼耳鼻喉科医院）：葡萄糖定量3.4mmol/L，细菌涂片阴性。副鼻窦CT（2020-8-29 安徽省太和县医院）：1、右侧上颌窦及筛窦炎症。于2020-12-7全麻行开颅联合内镜下额窦开窗术、内镜下脑脊液鼻漏修补术。术中见前筛近额窦口处囊性脑膨出物，取出送冰冻病理: 符合脑组织。开放额窦窦口，见额窦后壁局部白色膨出，似为脑膜。行头皮双侧冠状切口，于额窦打磨隧道，做一蒂的鼻中隔粘膜瓣，覆盖前颅底缺损。术后入ICU监护1日后转回我科普通病房，予以抗感染及对症治疗，现患者术后恢复良好。术前影像如下：倪X江，患者男，44岁。左鼻腔间歇性流清水样涕10月。查体：左侧鼻腔有清亮液体流出，中、总鼻分泌物附着。鼻咽部未窥及。辅助检查：2020-11-17 喉镜显示：左侧鼻腔见清亮液体。入院后完善相关检查，2020-11-24在内镜下鼻窦探查示：嗅裂脑脊液漏可能，会诊排除手术禁忌后，于2020-12-02全麻下行内镜下脑脊液鼻漏修补术。2020-12-09表麻下行内镜下鼻窦探查清理，见术区的血管瓣色泽、形态佳。现患者恢复情况良好，予以出院。陈X峰，患者男，28岁。因“脑脊液鼻漏修补术后2月。”入院复查。查体：左侧鼻腔术后改变，双侧鼻腔、咽后壁均未见明显清亮液体流出。于2021-02-20表面麻醉下行鼻内镜下鼻窦探查术。术后予以积极对症支持治疗。现患者恢复情况良好，予以出院。訾X永，患者男，29岁。因“车祸伤后3月，右鼻腔间歇性流清水样涕2月”入院。症状在低头时明显，伴有嗅觉丧失。查体可见右侧鼻腔有清亮液体流出，中、总鼻道分泌物附着。2020-9-26头部CT:两侧额窦、筛窦、上颌窦多发骨折，双侧眼眶内侧壁、上壁骨折，双侧额骨骨折，右侧额叶脑挫伤，蛛网膜下腔出血。这么多处的骨折，可见当时车祸不小。后续的喉镜、CT、MRI均证实：颅面部多发陈旧性骨折改变，额窦腔与颅内相连。结合患者MRI及CT影像，考虑双侧额窦后壁骨折导致的脑脊液鼻漏可能性大，见有软组织影膨出。于2020-12-25全麻行开颅联合内镜下额窦开窗术、内镜下脑脊液鼻漏修补术+额瓣颅底修复术，术中见额窦后壁下部局部白色膨出脑组织，予凝切掉膨出的脑组织，见搏动性脑脊液流出。行头皮双侧冠状切口，于额窦底水平自外向内打磨出扁平隧道。见双侧额窦后壁骨折前突，窦腔狭窄，磨平额窦后壁骨质。分离左侧带蒂额瓣，向下填塞至斜形缺损处，骨膜侧与裸露的骨质相贴附。鼻腔及额部局部予以流体明胶、PRP、明胶海绵止血并进一步加固。术后入ICU监护1日转回我科普通病房，予以抗感染及对症治疗，现患者术后恢复良好。术前影像如下：李X培，患者女，28岁。因“外伤后12月，右鼻腔间歇性流清水样涕11月。”入院。入院后完善相关检查，确诊为脑脊液鼻漏，排除手术禁忌症后于2021.01.20行手术,包括内镜下颅底病损切除术、内镜下脑脊液鼻漏修补术、带蒂组织瓣颅骨修补术等。术中无输血,术后予以抗感染止血补液等对症支持治疗。术后常规行鼻腔探查清理术,确认带蒂组织瓣生长良好.现患者恢复情况良好，予以出院。术前影像如下：严X领，患者男，29岁。左侧鼻腔溢液10个月。车祸伤后11月，右鼻腔间歇性流清水样涕4月入院。查体：鼻中隔偏曲，右侧鼻腔有清亮液体流出。于2020-05-05上海市第九人民医院影像资料显示：额骨右侧、眶周多发骨折后，蝶窦积液。这位外伤后的脑脊液鼻漏的患者，与前几位的区别是，同时还伴有鼻中隔偏曲。2021-02-01在我科室行内镜下的脑脊液鼻漏修补术、鼻中隔成形术。2021-02-10鼻腔探查清理，见瓣膜愈合良好，无搏动性清亮液体流出。现患者术后恢复良好，可予以出院。术前影像如下：王X坤，患者男，53岁。患者因“右鼻腔间歇性流清水样涕6月，修补术后4月。”入院。查体：鼻：外鼻无塌陷，鼻梁居中，双侧鼻腔粘膜淡红色，下鼻甲不大，鼻中隔无明显偏曲，右侧鼻腔有清亮液体流出，中、总鼻分泌物附着。鼻咽部未窥及。辅助检查：2021-02-01 喉镜报告（影像号:235404）右侧鼻腔术后改变，前筛有清亮液体流出。于2021.02.04行鼻内镜下脑脊液鼻漏修补，分别于02-10、02-18、02-26行鼻内镜下鼻窦探查清理。术后予以抗感染止血补液等对症支持治疗。现患者恢复情况良好，予以出院。术前影像如下：陈X飞，患者女，27岁。随着外科技术的推广，医源性脑脊液鼻漏也较以前常见。这位患者在当地医院垂体瘤术后1年余，出现右侧鼻腔流清水样涕5月。同时伴有尿崩症，现服用加压素2粒每天。查体：右侧鼻腔见清亮液体流出。辅助检查：2021-03-01 喉镜报告：鼻腔内垂体瘤术后改变，鞍底有脑膜膨出，有清亮液体漏出。CT、MRI同样提示鞍底膨出。于2021-03-11行“内镜下脑脊液漏修补术、鼻中隔瓣颅骨修补术、腰大池引流术”，术后入ICU监护1日转回我科普通病房，予以抗感染及对症治疗。后续行内镜下鼻腔鼻窦探查清理术2次；现患者术后恢复良好，予以今下午出院。术前影像如下：罗X霞，患者女，65岁。因“左鼻腔间歇性流清水样涕4月余。”入院。查体：左侧鼻腔有清亮液体流出，中、总鼻道分泌物附着。入院后完善常规检查，对症治疗肺炎后，于2021.03.10行脑脊液鼻漏修补术，手术顺利，术中无输血。术后抗炎补液降颅压对症治疗，下肢B超示血栓形成，予克赛抗凝。术后常规进行手术探查清理，患者一般情况良好，恢复良好，鼻腔无溢液，无头晕头痛，咳嗽、咳痰较前明显好转。术前影像如下：郑X豪，患者男，22岁。患者因“外伤后脑脊液鼻漏5年，修补术后3年。”入院。查体：双侧鼻腔可见清亮液体。2021-03-09 电子鼻咽镜证实：双侧嗅裂有液体。2021.3.17行脑脊液鼻漏修补术，内镜下探查见蝶骨平台、左侧筛顶及左侧眶上气房共三处脑脊液漏。多处漏点无疑比单一漏点给修补手术带来了更大的难度，需要更高的手术经验和精细的手术操作才能实现完美修补。最后在我们团队的努力下，分别使用带蒂黏膜瓣覆盖蝶骨平台、筛顶及眶上气房各处漏口，确认均能完全覆盖各处漏口后固定填塞。现患者术后恢复良好，可予出院。术前影像如下：张X飞，患者男，31岁。患者因“外伤致右鼻腔间歇性流清水样涕4月。”入院。查体：右侧鼻腔可见清亮液体，中、总鼻分泌物附着。鼻咽部未窥及。2021-03-23 喉镜报告：右侧中道有清亮液体。脑脊液鼻漏可能。2021年03月29日修补术。2021年04月09日内镜下鼻窦检查清理术。 术前影像如下：张X威，患者男，33岁。因“右侧鼻腔溢液伴咳痰2月余”入院。查体：右侧鼻腔有清亮液体流出，右侧中鼻甲见滴状液体。2021-03-23 MRI报告双侧上颌窦及右侧局部筛窦轻度炎症，前颅窝底骨壁较薄弱。但是次日的肺部CT结果显示：两肺多发斑片、条索影，考虑肺部炎症。所以修补手术需要暂缓。待肺部炎症治疗1周后消失，2021年04月02日顺利进行脑脊液鼻漏修补术。现恢复良好。 术前影像如下：陶X美，患者女，54岁。这位患者3月前，无明显诱因出现左侧鼻腔间断溢出清亮液体,低头弯腰时加重，伴咳嗽咳痰，自诉夜晚睡眠或者平卧时咳嗽有加重。查体：左侧鼻腔有清亮液体流出，左侧中鼻甲见滴状液体。综合上述信息，该患者的脑脊液鼻漏的诊断是很明确。但是谈到进一步治疗，却相当棘手：该患者基础疾病很多且较重。患者有尿毒症14年，行血液透析已治疗4年。患者既往有高血压病史10年余。有冠心病病史2年，2年前曾植入冠脉支架，目前口服药物常规抗凝、降血脂治疗中。除此之外，近期又出现肺部感染，还伴有中度贫血。这是位典型的老年患者，但是通常不会像这位女士同时身兼这么多种基础疾病，1-2种是比较常见的。过多的基础疾病无疑带来了更大的手术风险和康复难度，但是对脑脊液鼻漏置之不理、不进行修补手术的话，一旦发生脑膜炎等相关疾病，将会对老人健康带来更多问题。得益于六院的多学科团队和我科室丰富的临床诊疗经验，经过精心护理和调整，患者病情稳定后，终于在2021年04月07日成功修补术。目前病情稳定，正在恢复中。术前影像如下：张X立，男，21岁。因“头颅外伤后2年余，伴左鼻清水样液体1年”入院。查体：左侧眉弓处见瘢痕，双侧鼻腔畅，鼻甲不大，中道清，未见脓性分泌物。鼻窦CT示左眶内壁骨折、额窦后壁骨折。患者外伤后有脑膜炎病史。拟择日行鼻内外联合径路脑脊液鼻漏修复术孔X珍，患者女，42岁。因“3月前头颅外伤后左侧鼻腔内清水样溢液20余天后自行停止，近3日再次鼻漏。”入院。头颅CT示左侧颅底，额部，上颌窦前壁侧壁骨折。行鼻腔探查术见筛骨平台区域颅底骨质缺损，局部触诊柔软，颅内容物下沉少许，似有脑脊液流出。术中诊断为脑脊液鼻漏（左）。林X清，患者男，28岁。因“头面部外伤后5年，反复性右鼻流清水2年，加重半月余”入院。鼻窦CT示右额窦后壁骨质欠连续。术中内镜下见右侧鼻腔内无活动性脑脊液流出。继续探查可见后筛顶脑膜下垂，脑脊液漏及局部周围骨质增生。术中积极处理后脑脊液漏停止。陆X莉，患者女，38岁。因“反复右鼻腔溢液20天，加重6天”入院。生化检查（鼻溢液）：脑脊液糖6.94mmol/L↑。拟诊断为脑脊液鼻漏，建议行择期手术修补。仔细阅读MRI及CT见：蝶窦顶近左侧眶尖处蝶骨平台有骨质不连续。蝶窦中隔不居中，可见瘘口虽然位于蝶窦，中线的左侧，但所在窦腔应当属右侧碟窦腔（优势窦腔）。MRI示窦内有T2高信号。同家属沟通后行经鼻内镜探查中线左侧蝶窦腔。见局部颅底骨质不连续。粘膜水肿，去除后见有脑脊液流出。遂行修补。刘X武，患者男，40岁。“垂体瘤因术后5年余，反复右鼻流清亮液体50天”入院。鼻腔漏出液行X脑脊液常规：氯正常，葡萄糖、蛋白质增高。拟择期行鼻内镜下脑脊液鼻漏修补术。术中见右侧视神经的内下方下坠的硬膜处发现搏动性脑脊液瘘口，有蛛网膜露出呈乳头样，苍白，清亮液体不断流出。患者术后一般情况良好，嘱定期随访。盛X生，患者男，70岁。因“鼻息肉术后鼻腔流液２天”入院。查体：双侧鼻腔术后改变，少许血性液渗出，鼻中隔居中，未见明显清亮液体。外院头颅CT示：头颅积气，老年脑。拟行鼻内镜下脑脊液漏修补术。术中清理双侧鼻腔，寻找脑脊液瘘口，在左侧筛凹处见搏动性脑脊液渗漏出，瘘口明显。术中积极处理后病人安返病房。丁X玲，患者女，41岁。因 “右鼻腔流清液约８月，外院诊断为脑脊液鼻漏３月”入院。多次于外院行鼻腔清X液生化检查，示脑脊液。查体：右鼻腔下鼻道可见清亮液体流出。辅助检查：外院脑池造影见右侧筛窦内上方骨质不连续，MRI示双侧前颅底中线区骨质不连续，双侧中组筛窦上方及右侧蝶窦内脑脊液样信号影。行鼻内镜下脑脊液鼻漏修补术，术中探查见筛凹、筛孔处骨质薄，表面凹凸不平，多处骨质缺损区域明显渗出清亮液体。邵X荣，患者女，44岁。因“头部外伤后反复脑脊液鼻漏半年,加重2周伴额部头痛”入院。查体：左侧鼻腔见较多清亮分泌物。鼻窦CT：（１）颅内广泛积气，左侧额部积气为甚，左侧额叶受压（２）空蝶鞍可能，鞍底与左蝶窦间部分骨壁缺损，左侧蝶窦积液（３）双侧鼻骨、左侧上颌骨额突骨折，略下塌移位。患者病情重，且存在先天性颅底结构缺陷。外院治疗后病情未见明显好转，现转入我院要求手术治疗。术中探查见蝶窦内有脑脊液漏口，硬脑膜自瘘口膨出，遂行修补。术毕病人安返病房。戚X琴，患者女，64岁。该患者因颅内感染于感染科抗感染治疗约2周，目前颅内感染控制，为进一步手术治疗转入我科。该患者有经鼻垂体瘤手术史，术后有鼻腔流清亮液体病史，且有反复感冒发热、颅内感染病史。影像学检查示鞍区后壁骨质缺损。我科会诊后考虑脑脊液鼻漏可能，建议抗感染后行经鼻鞍区探查、颅底修复术。患者手术难度大，围术期风险高，应积极术前准备，加强围术期生命体征监护。术中开放筛窦及蝶窦前壁，见窦内有清亮液体，遂行修补。文X彬，患者男，46岁。因“车祸后3月余，发现鼻腔水涕1月余”入院。查体：中鼻道见清水样分泌物。生化检验报告（鼻溢液）：脑脊液氯 141 mmol/L ↑，脑脊液糖 4.93 mmol/L ↑，脑脊液蛋白 0.58 g/L ↑。考虑为脑脊液鼻漏，建议行脑脊液漏修补术，术中开放额窦见额窦内骨折片及脑脊液漏口，遂行修补。术毕病人安返病房，密切观察病情数余日后，病人治愈出院，嘱门诊随访。王X淇，男，28岁。因“颅脑外伤术后，发现右鼻水涕1年余”入院。患者2年前外伤后致颅骨多处骨折，受伤后昏迷，经多次治疗后目前患者右鼻流水涕明显，低头时流出，侧卧位时也流出。现患者为进一步治疗，遂来我院就诊，门诊拟“脑脊液鼻漏”收入住院。查体：中鼻道见清水样分泌物，黏膜无水肿。择期行脑脊液鼻漏修补术，术中内镜下见有清亮液体自额窦上端流出，继续探查见钛钉尖端穿破额骨骨壁，脑膜可见创口，清亮液体自此流出，遂使用鼻中隔带蒂皮瓣修复漏口。术顺，术后恢复良好，予以出院，嘱门诊随访。杨X秀，患者女，54岁。因“持续鼻内流出澄清液体4月余”入院。生化检验报告（鼻溢液）：脑脊液糖 5.97 mmol/L ↑。考虑为脑脊液鼻漏，因希望进一步手术治疗遂转入我科，拟行颅底修复术。术中鼻内镜下见右侧额窦外侧壁有脑膜膨出，可见脑脊液流出，遂用鼻中隔带蒂皮瓣修复漏口。数日后于表麻下行鼻腔探查清理术，见术区愈合良好，未见明显渗出，予以出院，嘱门诊随访。秦X兰，患者女，64岁。因“左鼻流清液5月余。”入院。患者5月前无明显诱因下出现左鼻流清液，至当地医院就诊为过敏性鼻炎，予以鼻甲消融手术。术后仍有左鼻流清液，量中，遂至我院就诊。于我院行电子鼻咽镜检查见左侧嗅裂向后鼻孔流清亮液体，遂以“脑脊液鼻漏”收治入院。择期行鼻内镜下脑脊液鼻漏修补术，术中探查见左侧靠近嗅裂及筛洼处有脑膜膨出，可见脑脊液流出。患者术后一般生命体征平稳，数日后行鼻内镜下探查见修补皮瓣处恢复良好，未见明显清亮液体流出。患者恢复良好，遂予以出院，嘱门诊随访。戴X翔，患者男，48岁。因“垂体瘤术后鼻流水涕4年，加重3周”入院。患者4年前在外院行经蝶垂体瘤切除手术，术后开始出现反复鼻流水涕，清亮、稀薄、水样，量较少，每次3-5滴左右，每于低头或侧卧时发生，左侧较右侧明显，无鼻塞，无鼻出血，无鼻腔流脓，无头晕头痛等不适，未系统诊治。3周前患者突发高热伴意识不清、烦躁等，于外院诊断为化脓性脑膜炎，给予抗感染对症治疗，症状缓解后鼻流水涕较前明显加重，每次10-20滴左右，左侧较右侧明显。近一周来出现间断发热，38℃上下波动，可自行缓解,发热时夜眠出汗明显，无头晕头痛恶心呕吐。今为求进一步治疗来我院就诊，门诊查电子鼻咽镜：双侧蝶窦口见清亮液体搏动性流出，左侧明显，提示脑脊液鼻漏。遂拟诊“脑脊液鼻漏”收入病房治疗，拟择期行鼻内镜下脑脊液鼻漏修补术。术中探查，见右侧额窦外侧壁有脑膜膨出，可见脑脊液流出，遂修补漏口。数日后行局麻下鼻腔探查清理术，见鼻中隔皮瓣在位，色泽良好，未见明显脑脊液漏，患者恢复良好，予以出院。患者术后一年随访，于门诊查电子鼻咽镜示：左侧鼻腔及鼻中隔垂体瘤术后改变，术腔清洁，未见明显流液。徐X美，患者女，56岁。因“鼻息肉术后左侧流清涕16天”入院。患者十余日前在我院行鼻息肉摘除术，术后自觉左侧鼻腔流清涕，略有头痛，有低热，神志清楚，无恶心、呕吐，视力尚可，无明显耳部闷胀不适。今来我院门诊就诊，门诊拟“脑脊液鼻漏”收入院。生化检验报告(鼻溢液)：脑脊液氯 129 mmol/L ，脑脊液糖 3.05 mmol/L ，脑脊液蛋白 1.61 g/L ↑。拟行脑脊液鼻漏修补手术，术中鼻内镜下见左侧蝶窦有1mm漏口，有脑脊液流出。遂修缮瘘口，鼻腔内填以纳吸棉和膨胀海绵，术毕。数日后行左鼻腔清理术，术中见皮瓣色泽好，未见有脑脊液漏。现患者恢复良好，予以出院。张X武，患者男，50岁。因“持续鼻内流出澄清液体4月余”入院。患者于4月前无明显诱因下开始出现鼻内流出澄清液体，伴有咳嗽症状。数日后出现“脑膜刺激症状”，就诊于外院诊断为“化脓性脑膜脑炎”，并予以“头孢噻肟+万古霉素”联合抗感染治疗，因“过敏性皮炎”改为“美平+万古霉素”治疗后好转出院。外院MRI报告检查报告：1，右侧Meckel腔下部与蝶窦右侧份局部相通可能；2，部分空蝶鞍，双侧Meckel腔扩大，考虑为颅高压所致；3，副鼻窦炎。因患者一直存在鼻漏症状，现患者为求进一步诊治，收治我科。患者脑脊液鼻漏诊断明确，建议择期行颅底修复术。术中见右清亮脑脊液从蝶窦口流出，脑膜脑明显膨出至蝶窦腔，遂修补漏口，切除膨出的脑膜组织。术后无脑脊液漏，术后恢复良好，予以出院。陈X英，患者女，53岁。因“发现左侧鼻腔水涕半年余”入院。曾至外院行颅脑MRI：空泡蝶鞍可能，垂体显示欠清。两侧海绵窦区异常信号灶，Meckel腔扩大考虑；行鼻咽镜：左侧鼻咽顶蝶筛隐窝有波动性澄清液体流出。提示脑脊液鼻漏。现患者为进一步治疗，遂来我院门诊就诊，门诊拟“脑脊液鼻漏”收入住院，计划行择期手术治疗。术中探查见见蝶窦内有脑脊液漏处，取鼻中隔带蒂皮瓣修复。术后予抗炎、降颅压及对症治疗，术后伤口愈合良好，未见明显渗出。予以出院。赵X芹，患者女，45岁。因“反复右侧鼻内流出澄清液体4年”入院。患者4年前车祸后出现右侧鼻腔流出澄清液体，量中，头低位、侧位均能流出液体。期间于2015年因“化脓性脑膜炎”外院就诊，治疗后好转，随即出现左耳听力下降。近期右鼻仍有澄清液体流出，遂来我院门诊就诊，外院蝶鞍增强CT提示：1.左额窦后壁、左眼眶内侧壁及上壁陈旧性骨折，左额叶少许软化灶；2.右侧上颌窦及后组低密度影，右侧后组筛窦外上壁骨质局部薄弱。我院电子喉镜提示：右鼻腔有清亮液体，缓慢流出。脑脊液鼻漏可能（右）。门诊拟“脑脊液鼻漏”收入院进一步诊治。择期全麻行鼻内镜颅底探查术，脑脊液鼻漏修补术。术中鼻内镜下可见右侧蝶窦口大量清亮液体流出，左侧蝶窦口少许清亮液体流出。鼻中隔左侧后筛顶部视神经前方肿物膨出，周围有清亮液体溢出。遂切除膨出物，修缮漏口。术顺，术后恢复良好，予以出院，嘱门诊随访。汤X明，患者男，55岁。因“反复左侧鼻内流出澄清液体20年，加重2月”入院。患者20年前车祸后出现左侧鼻腔流出澄清液体，量中，头低位、侧位均能流出液体，有头痛，头痛位于额部，后症状稍好转，反复于外院就诊，仍有清水样鼻溢。今2月来，患者自觉清水样鼻溢症状加重，遂来我院门诊就诊，门诊拟“脑脊液鼻漏？”收入院进一步诊治。喉镜报告示鼻咽部有清亮液体积聚，来源于左侧后鼻孔，具体来源不清。MRI报告：1.左侧前颅窝底局部骨质缺损，左侧额叶软化灶疝入左侧筛窦后组。2.左侧颞叶软化灶。3.两侧上颌窦炎症伴粘膜下囊肿。择期行鼻内镜颅底探查术,术中明确脑脊液鼻漏位置后行修补手术治疗。术中见左侧嗅裂，上鼻甲和中鼻甲间上鼻道脑组织膨出，周围大量清亮液体流出。鼻中隔左侧筛顶部，眶周肿物膨出，周围有清亮液体溢出。射频刀彻底切除肿物,并填补颅底缺损。患者术后恢复良好，予以出院，我科随诊。

脑脊液鼻漏有时是一个飘忽不定、似有似无的“毛病”，有的时候会引起严重的后果。它间歇期只是鼻子滴滴水，而当引发颅内感染，则来势汹汹，甚至有生命危险。而他的诊断以及治疗，也由于这种特性变得不确定，比较难。需要患者与医生之间密切的沟通、充分的理解，才能够从开始的诊断的不确定、变为颅底修复的成功。彻底治愈该病。1，脑脊液鼻漏什么症状？答：鼻子滴水，为清亮液体，在低头、躺卧，翻身、便秘以及弯腰时增多。常常间断发生头痛高热，有的患者被收入院而诊断为颅内感染。2，脑脊液鼻漏为何会发生？（1）多数是由于外伤、手术甚至一些发射治疗等损伤颅底，造成薄弱区域，颅内血管的搏动，将脑脊液的压力，传导在薄弱处，随着时间的积累，造成该处本已破坏的颅底硬膜穿孔而造成颅内与鼻腔相通。这就造成了脑脊液漏出（脑脊液鼻漏）、颅内感染（鼻内细菌病毒进入颅内）或者气颅（空气进入颅内）。图二，车祸造成的额窦后壁的脑脊液漏，可见颅底骨质不连续，有脑膜脑组织膨入鼻内。该患者经外院神经外科修补不成功；（2）也有自发性的脑脊液鼻漏，多发生于女性、有糖尿病、高血压等慢性疾病，或者生活有巨大的挫折等。这些可能是自发性脑脊液鼻漏的诱因。图三，自发性脑脊液漏。男性，54岁，超重。打鼾。在外院神经外科修补不成功，未发现上图所示的脑膜脑膨出组织。（3）当然也有脑脊液循环障碍的患者，也可以发生。3，脑脊液鼻漏诊断的难点？有两点（1）定性诊断，即这是脑脊液鼻漏吗？通常要医生依据既往史，如颅脑外伤史、鼻子流水涕史、颅内感染史、鼻窦颅底高分辨率的CT或者MRI进行判断。而鼻腔留下的清水进行脑脊液常规及生化的测定，有重大的指导意义。而如果在颅内感染高热期间，进行了腰部穿刺，抽取的脑脊液有化脓、炎症改变，则诊断意义更大。（2）定位诊断：主要依靠鼻窦颅底高分辨率的CT或者MRI进行判断。有些漏口，有典型的特征，当时医生就能定论。但是，有些漏口异常狭小，隐蔽，在影像上很难定论。此时需要再进行仔细的鼻内镜检查。如果还是不能发现，则需要进行经鼻内镜手术探查颅底。这就需要患者理解该病的复杂性、隐匿性。这就是开篇所说的“飘忽不定、似有似无”。我们曾经救治的一例颅脑外伤后4年的女性患者，寻找、修复她的脑脊液鼻漏用了6个小时，从右侧鼻腔找到左侧鼻腔，找到后成功修复。4，脑脊液鼻漏治疗的难点在哪里？我认为关键还是定性、定位诊断最重要。在我们手中，脑脊液鼻漏都可以通过经鼻内镜下在鼻腔内进行修复，对于各类脑脊液鼻漏，即使是高流量的漏、大面积的漏口、手术造成的甚至直接通脑池、脑室的漏口，我们也能够通过鼻腔，采用内镜、微创的方法修复，而避免开颅。总体的成功率高于95%。5，脑脊液鼻漏治疗的成功要点是什么？我认为患者和家属对这个疾病的真正理解、授权（知情同意）、医生的准确诊断、以及修复技术是成功的关键。而对于确实“飘忽不定、似有似无”的病例，可以等等、再瞧瞧。不急于手术。6，目前手术治疗脑脊液鼻漏的主要技术手段是什么？目前，主要应当采用经鼻内镜技术，经过天然鼻孔修补漏口。从我们的经验看来，经鼻内镜下可以修复绝大多数脑脊液鼻漏。而必须要开颅修复。我们的全部病例，均经过内镜下在鼻腔内找到漏口并修复，不需要开颅手术。7，脑脊液鼻漏最常见的漏口位置在哪里？依据我们的经验，自发性脑脊液鼻漏最多发于筛顶（筛凹）区域，该区域与前颅底相毗邻；其次多发是蝶窦侧隐窝区域，该区域靠近圆孔，即三叉神经的上颌神经出颅处；再次是蝶鞍与斜坡区域，该区域的漏多并发空泡蝶鞍。外伤性脑脊液鼻漏依据病因的不同而有所不同。如果是车祸伤，脑脊液鼻漏最常发生于额窦后壁（如图二），此处正好是外力迎面撞击处，极易造成漏口残留；其次，车祸伤以及医源性脑脊液鼻漏常常发生于筛顶。上述两个位置均位于前颅底，同外伤受力有关。外伤性脑脊液鼻漏位于蝶窦中颅窝处少见。以上各部位的漏口，在我科，均可以经鼻孔内镜下修复，不需要开颅。8，经鼻内镜下修复脑脊液鼻漏对于病人有哪些益处？利用天然鼻孔进入鼻腔与颅底交界处观察、寻找漏口并修复，避免开颅，避免了达20公分的头皮切口，避免切开颅骨，避免切开脑膜、避免搬动脑组织，因此可以避免术后脑水肿、使开颅术后的脑卒中（脑出血或者脑梗塞）得以避免。9，是否有术后脑脊液鼻漏修补成功后有发生脑积水的可能？是的，有的！在自发性脑脊液鼻漏以及外伤性脑脊液鼻漏中我们都碰到过此类患者。由于在术前本身就有脑脊液的循环或者吸收障碍，无论是自发（或先天）以及外伤造成，在我们手术封堵了鼻漏口后，由于颅内脑脊液还在不断产生，无法吸收或者循环，大量积聚于颅内，或者1-2天内造成脑积水，造成患者逐渐糊涂、意识模糊、昏迷甚至脑疝；或者颅内积水再次冲破修复的漏口使修复失败。因此我们术前要充分评估脑脊液循环状况，如果发现有脑积水、脑室扩大的征象，要积极采取措施，采用分流、术后加强监护等措施。10.自发性脑脊液鼻漏的高发因素有哪些？（1）肥胖、中年人多发，尤其是中年妇女多见。（2）儿童的脑膜脑膨出患者（3）高血压患者（4）严重的鼾症患者（5）糖尿病患者（6）情绪反复激动11.外伤性脑脊液鼻漏的高发因素有哪些？（1）车祸伤，尤其是目前常见的电动助动车以及摩托车。建议带头盔骑行，要在夜晚开车灯，看到别人，也让其他人或者车辆看到你；（2）坠落伤本文系张维天医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

问题1：什么是鼻咽癌放疗后坏死？:是指鼻咽癌放疗后，放射线在杀死鼻咽部颅底区域肿瘤的同时，也造成鼻咽部黏膜、肌肉、筋膜甚至骨质的坏死，产生局部溃疡，腐败（见图五），经久不愈，甚至可能烂穿颈内动脉，造成致死性的大出血。图一，上海市第六人民医院耳鼻咽喉头颈外科张维天复发性 鼻咽癌质子重离子治疗2年余，A，核磁共振见鼻咽部坏死，C，内镜下见黏膜完好问题2:鼻咽癌放疗后坏死的发生率？何时发生？初发鼻咽癌的首程放疗后鼻咽部坏死发生率在6-10%左右。如果不幸，鼻咽癌复发，采取再次放疗治疗复发病灶，即二程放疗，鼻咽部坏死发生率可以高达30%以上。发生时间不确定，可以在放疗后数月到数年。问题3:质子重离子放疗，是否能完全避免鼻咽部的坏死发生？鼻咽部坏死是鼻咽癌放疗后最严重的并发症之一，不同的放疗方式均可能引起鼻咽部坏死，质子重离子放疗可能改善颌面坏死的发生，但在鼻咽部坏死方面，也面临着该问题。而二程放疗，采用质子重离子放疗，同样会引起鼻咽部颅底区域严重的坏死。问题4:放疗后鼻咽部坏死有哪些症状？主要表现为脓鼻涕脓痰多，咽部异物感、鼻部口腔的恶臭、身体乏力疲惫、贫血，晚期有大出血，表现为口鼻的大出血，即鼻出血或者大口的呕血。问题5:放疗后鼻咽部坏死发生同哪些因素有关？同当时鼻咽癌肿瘤的大小、分期、部位、年龄、是否患有糖尿病、营养状况、感染状况、放射剂量、采用的放疗方式都有关系。问题6:放疗后鼻咽部坏死会对人体产生哪些影响？（1）坏死并发局部的感染，局部会定植大量的耐药菌，进一步侵蚀局部的组织；（2）坏死会侵蚀局部的骨膜筋膜，会产生头痛，表现为后脑勺、颈项部或者颌面部疼痛；（3）坏死会侵蚀颅底的骨质，产生骨髓炎，加重头疼，并且多种耐药菌厌氧菌定植（4）坏死会侵蚀鼻腔颅底的大血管，尤其是颈内动脉，造成致死性大出血。（5）坏死伴发的感染以及坏死组织所释放的毒素会严重消耗患者的身体，造成电解质紊乱，贫血，低蛋白血症，真正的成为一个病人。（6）坏死可能会烂穿颅底的硬脑膜，导致细菌进入颅内，引起严重的脑膜炎、高热，严重可引起颅内的脓肿导致死亡。（7）坏死可能会侵蚀颅神经，造成声音嘶哑、伸舌头偏斜、吞咽障碍、肺炎、面部麻木等图三，坏死侵蚀后颅窝脑膜以及颈静脉孔，造成后组颅神经瘫痪，吞咽发声功能受损。该患者，经过我们的治疗，坏死已经遏制，随访一年，无进展。问题7:放疗后鼻咽部坏死是否会导致个体死亡？为什么？放疗后鼻咽部坏死会引起个体死亡。其主要通过如下几种方式：一、坏死侵蚀颈内动脉，引起致死性大出血，表现为口鼻流血（呕血），每次出血量在1000毫升左右。这是鼻咽癌患者死亡的主要原因二、坏死造成的身体的消耗引起的电解质紊乱、低营养状态、贫血致死三、坏死侵蚀颅神经，造成的颅神经瘫痪，而引起的吸入性肺炎，心肺衰竭而死。需要强调，这里，坏死导致的颈内动脉大出血是最致命性的，来势汹汹，猝然发生，严重致死，最需要引起重视。问题8:放疗后鼻咽部坏死如何诊断？诊断不难。只要根据相关鼻咽癌病史，检查鼻咽部核磁共振或者鼻咽镜即可诊断。关键是患者在鼻咽癌治疗后随访期间要定期及时复诊。这是很难的。因为鼻咽癌，生存期相对长，患者长期患病，整个家庭以及个人被这个疾病拖累，已经很疲惫，有懈怠，有鸵鸟心态，讳疾忌医，可能会延误诊治。问题9:如果发生了鼻咽癌放疗后的大出血，如何及时救治？这是非常危险的情景，抢救刻不容缓。我们团队是这样完成的：（1）第一步，我们组建了由耳鼻喉科医师、放疗科医师以及血管介入科医师组成的多学科团队，依托上海六院急诊科，24小时可以接诊此类病人；（2）鼻咽癌放疗后大出血来我急诊后，首先耳鼻喉科医师接诊，进行鼻腔填塞，进行止血；（3）随后将患者转入急诊抢救室，维护生命体征，纠正失血性休克；（4）同时血管介入科医师评估颈内动脉受累状况，争取在第一时间，通过介入方法栓塞或者动脉支架保护受侵蚀的颈内动脉（5）病人稳定后转入耳鼻喉科病房，调整全身状况，进行鼻咽部坏死组织的清理以及局部的换药，使患者逐步摆脱坏死所造成的电解质紊乱、贫血低蛋白等状态。（6）同时，同肿瘤放疗科密切协作，排除局部坏死组织是否同时伴有肿瘤的复发，局部淋巴结的状况以及远处转移图四，右侧颈内动脉受坏死侵蚀破坏出血，给予动脉栓塞。问题10，对于发生有鼻咽部坏死的病人，你们如何治疗？首先，对于鼻咽部坏死，已经越来越引起相关医师的重视。很多病人，在黏膜坏死和肌肉坏死的阶段就被介绍到我们团队来治疗，取得了良好的疗效，遏制了其中一部分病人，进展到骨坏死，发生致死性大出血或者侵蚀颅神经的程度其次，患者来就诊后，我们首先要排除其有局部的复发，也就是是否既有坏死，同时还存在有癌组织第三．我们会根据他坏死的程度，评估坏死的深度，同重要血管（颈内动脉）和神经（颈静脉孔区的后组颅神经）的关系。如果颈内动脉已经被侵蚀，将根据程度，进行血管闭塞栓塞或者血管内支架保护。第四，在保护血管的基础上，我们将尽早进行坏死组织的清理，即所谓的刮骨疗毒。减轻腐肉、坏死组织对身体的毒害。问题11:针对放疗后颅底坏死灶的清理手术都有哪些获益、风险？获益：针对鼻咽颅底坏死病灶的清理，是促进患者痊愈、全身状态康复的必要手段。该清除手术是在全身麻醉下进行，要比较彻底的清除坏死的黏膜、筋膜、肌肉甚至是坏死的骨质。这些坏死的组织，在人体内，尤其是鼻咽颅底区域，会严重影响人的健康，引起多种毒性反应，造成难以忍受的头痛、口鼻的恶臭、大出血、贫血、低蛋白等状态。清理了坏死组织后，患者的总体状况好转。食欲提升，贫血改善，电解质紊乱正常，头痛减轻或者消失。坏死组织不再继续发展进而威胁大血管。总之，颅底坏死的清理手术是此类病人的救命手术，可以将他们从死亡线上拉回来。风险：由于鼻咽颅底区域的坏死组织常常同颅底脑膜、颈内动脉以及重要器官关系密切，因此，该坏死清理手术也有可能会引起本来已经脆弱的这些脑膜或者血管或者神经损伤的可能，因此，进行此类“刮骨疗毒”的手术，要由经验丰富的医生中完成，对于各种可能发生的情况，要心中有数有数，要有预案要有临场的补救措施。问题12：哪些情况会影响放疗后颅底坏死灶的清理手术的效果？从我们的经验看，首先，针对放疗后颅底坏死，还是要早发现早干预。如果坏死范围过大，已经广泛地侵犯斜坡岩骨，甚至已经侵透硬脑膜，此时，治疗起来极其棘手。第二，患有糖尿病，血糖控制不佳，如果发生坏死，病情发展快，难以遏制。问题13；在颅底坏死灶的清理手术之后，你们团队还会给予哪些辅助治疗？在清理后，我们会在局部覆盖或填塞防腐材料，阻遏细菌的滋生；应用敏感的抗生素；给予抗氧化治疗；定期鼻咽部换药，在坏死逐步遏制后，可以选择局部带血管的黏膜版或者肌肉瓣修复缺损，或者其局部的再生的健康肉芽逐步填充缺损问题14:此类患者在坏死被遏制后转归如何？会遗留后遗症吗？此类患者，尤其是经过首程放疗发生坏死的患者，病情相对较轻，治疗效果较好；而对于再程（鼻咽癌复发再放疗）放疗的患者，病情往往比较重，凶险，治疗比较棘手，会发生同再程放疗或者坏死密切相关的并发症，如大脑颞叶的坏死软化；颅神经瘫痪，吞咽困难，声音嘶哑，长期需要胃管进食。问题15:是否有治疗成功的病例？有的。举例1，及时的颈内动脉的栓塞避免发生致死性大出血，定期的鼻咽部坏死病灶的清除使他康复命保住，但是遗留有吞咽障碍，他目前在坚持康复训练，已经能够拔除鼻饲管，而应用间歇性口胃管进食。不管怎么说，一个家庭保持完整了。骆先生，男，35岁，鼻咽癌，放疗后两年后复发，再次质子重离子放疗，之后定期复查半年左右，发现鼻咽部有坏死，位于鼻咽深部，鼻咽的表面黏膜完整。但是，坏死已经侵蚀咽鼓管、岩骨，接近颈内动脉；当时我们提议他，可以行经过鼻腔的坏死病灶清理，他拒绝了，但是同意定期复查；很快，到了十一假期前，他觉得头痛有加剧，有声音嘶哑，再次来诊，我们检查核磁共振发现坏死灶已经有侵犯颈内动脉，建议他立即进行颈内动脉的栓塞或者是支架保护。他考虑后在十一长假后进行了动脉栓塞首先避免了血管破裂可致的大出血，然后进行了坏死病灶的清理。在一个月后，他逐步恢复健康出院。目前在吞咽康复师的指导下进行间歇口胃管进食。已经拔出了鼻饲管，现在可以回归社会回归家庭了。图五，手术前鼻咽部坏死，可见鼻咽部坏死组织堆积，大量脓苔，边缘有肉芽生长。图六，手术换药清理治疗后坏死去除，恢复正常黏膜。举例2，鼻咽癌放疗后复发再次放疗后鼻咽坏死大出血成功抢救。患者，女，45岁，鼻咽癌复发后再次放疗后10个月大出血。在江苏当地医院紧急填塞后来我院，按照预案，在急诊输血纠正休克，影像介入科进行血管造影，发现颈内动脉动脉备侵蚀，第二天行动脉栓塞。患者被从死亡线上拉回来。在住院期间，其电解质紊乱、贫血、低蛋白血症，总体状况始终不能恢复，我们考虑这些都同她鼻咽颅底区域的坏死病灶相关。我们给她进行了鼻咽颅底坏死病灶的清理，发现坏死组织广泛，已经完全侵蚀破坏颈内动脉，多亏及时栓塞，否则患者早已牺牲了。换药清理后，在几天内，患者的电解质恢复正常，贫血改善，食欲提升，全身状况明显改善，可以下床散步。问题16:是否能总结一下放疗后鼻咽部坏死的诊治？放疗后鼻咽部坏死多发生在复发鼻咽癌接受二次放疗的患者，发生比例可达30%-40%。其主要症状是鼻腔口腔的恶臭以及致死性的口鼻大出血。是鼻咽癌死亡的主要原因。针对此类患者，在排除肿瘤复发后要积极治疗坏死，主要是要明确判断坏死对于颈内动脉的影响，及时用动脉支架保护受到侵蚀的血管或者栓塞颈内动脉。如果血管受到侵蚀还不严重（还没有兵临城下）则尽早进行颈鼻的鼻咽颅底坏死病灶清除手术，这样可以遏制坏死的进一步发展。然后通过全身支持疗法、抗氧化、抗感染以及局部带血管组织瓣的xi修复，促进局部愈合。总之，放疗后鼻咽部坏死是鼻咽癌治疗后严重的并发症，是雪上加的霜，需要专业的治疗，改善、控制后可以挽救患者的生命，提高生活质量。Wwen

促甲状腺激素（TSH，thyroid-stimulating hormone，TSH瘤）腺瘤非常罕见。促甲状腺激素瘤在临床工作中极为少见，自全球第一例垂体TSH瘤病例报道至今，全球报道的病例数仅500例。在颅内肿瘤中，垂体腺瘤占10%，而垂体TSH瘤是其中发病率最低的一种类型，仅占垂体腺瘤中的1%，本人最近收治了一例垂体TSH瘤病例报道如下。患者，男，25岁。发现甲亢，在当地医院不能有效控制，进入我院内分泌科进行诊治。术前的甲状腺激素水平如图1。该患者的TSH水平远远正常水平。入院后，我院内分泌科医师依据病史，检查以及垂体MRI（如图2），诊断为垂体微腺瘤，TSH腺瘤。之后患者转入我科，行经鼻的垂体腺瘤切除术，肿瘤全切，如图3术后第二天，TSH水平即恢复正常，患者出院前的激素水平如图4，。现在，患者甲亢相关症状，如心跳快等症状明显缓解。目前在进一步随访中。

随着社会的进步，越来越多的女性进行了鼻部整形。鼻整形手术一般是两种方式：1， 将硅胶假体植入到鼻梁的皮下，以垫高鼻梁；2，应用自体的肋软骨或者鼻中隔的软骨移植到外鼻的骨质或软骨的框架上来垫高鼻梁。这两种方法都各有优势。其中，采用硅胶假体植入的方式，操作简单，耗时少，对医师技术要求相对低因此广泛开展。但是由于植入物是一种异物，不可被人体吸收，因此可以多少有引起身体排异的风险。 尤其是在外伤，剧烈的撞击局部出血或者手术时可能发生感染、发生排异。而外鼻基本的结构就是皮肤包裹着鼻骨和鼻软骨就构成了外鼻的轮廓，缺少皮下的软组织，因此也更容易发生感染。而鼻腔鼻窦内的息肉、鼻窦炎以及鼻腔肿瘤又是常见病多发病。当鼻整形有假体植入的个体罹患上述疾病时，如果采用手术治疗，是否会造成感染、植入物的排斥、脱落 而导致不得不取出植入物而导致整形前功尽弃呢？从我科的经验来看，如果此时植入的假体位置较好，居中，假体没有在某一个局部严重的凸出入鼻腔而导致其表面黏膜菲薄，甚至有的已经有硅胶突破黏膜，植入体有暴露，一般鼻腔鼻窦的手术造成假体脱落的。因为鼻窦息肉或肿瘤的手术区域比较靠后，干扰破坏假体表面黏膜的可能性不大。但是，由于病人疾病的个体化，每个人鼻腔内疾病的位置、范围都不一样，因此，具体的手术风险、收益还是要找专科医师评估。从我们的经验来看，我们接诊六例假体植入后的患者，在我科进行鼻窦炎鼻息肉以及鼻腔良性肿瘤的手术，术后均未发生假体的排斥、感染最后不得不取出的状况。另外，患者常问，是否假体植入，是造成鼻腔鼻窦发生疾病的诱因。就目前的医学证据来看，没有证据表明植入假体会引起鼻腔鼻窦的息肉或者肿瘤。下面，请看我们的典型病例。患者，女，40岁，华东人，发现左侧鼻腔肿物4年，因不出血，无明显阻塞拖延至今来诊。以“左侧鼻腔肿物（内翻乳头状瘤）”收入院。该女士在五年前在外国行“鼻整形，假体植入隆鼻”术。患者很担心手术会导致假体暴露，排斥而导致整形手术前功尽弃。如图1，红线勾勒出肿瘤范围，经过四年的发展，肿瘤已经占据左侧鼻腔以及左侧上颌窦；如图2，（1）红线勾勒为肿瘤；（2）蓝色线勾勒为植入的假体，黑色，直直的棒状物，也就是硅胶；肿瘤的根蒂主要位于鼻腔的中后部。如图3，内镜下见肿瘤来源于中鼻道，鼻背内侧以及鼻中隔未受到肿瘤侵犯。手术进行顺利，分别切除鼻腔内肿瘤，如图4。上颌窦内肿瘤，如图5，。以及受到肿瘤侵犯的鼻腔外侧鼻，如图6。术后，鼻腔内用可吸收材料填塞，软硬适度。术后患者假体无暴露，无感染排斥，两天后恢复出院。总结一下：（一）在有经验的外科医师手中，做过鼻整形，假体植入的患者，在施行鼻窦炎鼻息肉以及良性肿瘤手术后造成假体感染排斥的可能性较低；（二）对于具体的病例，还是请有经验的医师判断风险以及收益。（三）对于病变范围广泛、需要进行鼻中隔矫正以及鼻腔鼻窦恶性肿瘤，尤其是术后还需要放疗化疗的病例，手术发生假体排斥的可能性增大；（四）发现疾病尽早就诊，避免拖延导致治疗代价增大。

在临床工作中，我们会接诊某些鼻息肉患者，在当地医院医生认为或者是影像报告考虑是鼻腔肿瘤，患者非常紧张，来诊。那麽，为何两种不同的疾病容易造成医生的混淆呢？是不是真的有这样一种息肉，它的外观以及临床表现同肿瘤很相似呢？答案是的，这种息肉叫做“出血坏死性息肉”。它多是单侧鼻腔发病，在鼻腔内可见息肉样的组织，典型的是半透明如同荔枝肉或者剥皮的葡萄一样的组织。其中表面有血管增生的表现，另外，半透明的组织也是有分叶状状的表现，因此类似于内翻乳头状瘤的样子。如图1，左侧鼻腔内的荔枝肉样的组织。另外在ＭＲＩ上可以见到单侧的占位新生物广泛，局部也就是其基地或者肿物的中央位置有明显的血供丰富的组织以及坏死的组织，如图２在ＭＲＩ图像上可见黄色荧光笔勾勒出整个肿瘤的范围，在肿瘤中间，蓝色线勾勒出肿物的坏死部分，而红色的线勾勒出血管丰富的组织。上述特点，如单侧发病，病变较大，肿物血供很丰富容易发生鼻子出血，周边骨质有侵袭压迫与吸收等特征都与肿瘤的特征相似。接诊到此类患者时，我们的经验是按照肿瘤准备手术以及治疗方案， 另外在手术当中及时进行病理的冰冻切片检查，如果证实是息肉以及有坏死时即证实我们的判断。对于这样的病例，我们就是将出血坏死性息肉切除干净即可。而不必做范围更广泛的切除，术后患者恢复更快，也更放心。如图３该患者鼻腔内的占位组织形状接近于息肉荔枝肉样。如图４而该患者鼻窦（上颌窦）内的肿物却是出血坏死组织。因此，提醒广大患者，目前此类疾病的病因还不清楚，可能同慢性炎症的刺激有关。但是，遇到单侧鼻腔病变，有怀疑肿瘤时也不必惊慌，因为有一种息肉，它长得很像肿瘤，但并不可怕。此时找到经验丰富的医师最关键。

耳鼻咽喉头颈外科所诊治的疾病比较庞杂，这是由于该区域的器官较多，分布密集，种类与功能多样，彼此之间通过精细的结构而关联，因此诊治该科疾病更需要专科的知识，同时操作更为精细，而且老百姓对这些精巧的器官了解很少，因此医师要花费更多的时间进行科普教育。将耳鼻咽喉这些众多的器官联系起来的一个重要的器官，就是咽鼓管。大家可能从来都没有听说它。这个细细的管子内侧连于鼻（鼻咽），外侧连于鼓室，它将咽喉腔、鼻（鼻腔）以及耳朵（中耳腔）连为一体。其主要的功能就是保证鼓室的含气，这样能够保证中耳鼓室这一面鼓能够被敲响。我这里是将鼓室以及其表面的鼓膜比喻为一面大鼓，而鼓膜就是这一面鼓的蒙皮。如果咽鼓管不通畅，中耳腔就会积液，鼓的蒙皮就会塌陷，这面鼓就敲不响，耳朵就会发闷，听力就会下降。如果由于某些原因，咽鼓管异常开放，我们的呼吸以及吞咽的声音就会全部传到中耳里，个体就会很烦躁。即使到目前为止，我们对于咽鼓管的功能的了解，也不能做到100%。鼻腔的很多疾病都可以造成咽鼓管功能不良，发生阻塞。从而引起耳闷、听力下降等。如图1：咽鼓管内侧连接于鼻咽部，外侧连接到鼓室。如下这些鼻病都可以影响到咽鼓管的功能而造成耳闷与听力下降。这往往造成患者很烦躁。第一类：炎症性疾病，如过敏性鼻炎，鼻炎（急性或者慢性），鼻窦炎，鼻息肉。这些都可以由于炎症的直接扩散或者息肉的压迫效应引起咽鼓管功能障碍，引起耳闷；第二类：儿童的腺样体肥大，由于肿大增生的淋巴组织直接压迫咽鼓管的鼻咽部的开口造成咽鼓管功能障碍，引起耳闷；第三类：鼻咽癌。鼻咽癌的发病率在中国人，尤其是南方中国人中发病率较高。肿瘤的发病部位就是位于咽鼓管的鼻咽口处。因此很多该病的患者的首发症状就是以单耳耳闷来初诊看病的。但是相当一部分病人有可能被过度关注耳部而忽略了鼻咽部的检查，而耽误了鼻咽癌的及时诊断。第四类：发生于鼻窦的恶性或者良性的肿瘤，由于肿瘤压迫咽鼓管而造成其功能障碍，而引起耳闷。那麽，在原发疾病诊治好，而耳闷依然存在，该如何治疗呢？以往是（1）鼓励患者捏住鼻子 向鼻子里鼓气，这样能够期待气流通过咽鼓管进入中耳，鼓起鼓膜，减缓耳闷。（2）医师进行咽鼓管吹张术，道理同上。这两种办法都适用于病情不严重的患者；（3）如果病情加重，可能要进行鼓膜的穿刺切开并放入通气管。这相当于在大鼓的蒙皮上开一个小口，使得空气能够进入鼓室，这面鼓能够再次被敲响。如图2：鼻息肉手术后患者耳闷，鼓室内积液。进行鼓膜置管。（4 ）目前，有一项新技术，可以通过鼻腔，使用低压的水囊，来扩张闭塞的咽鼓管，效果较好。使得原来不能够被医师直接干预的咽鼓管（太深太纤细）如图3。，现在可以被扩张。使得从源头上治疗耳闷以及中耳积液成为可能。基本操作如图4。就是经鼻腔到鼻咽部，用球囊扩张咽鼓管。 实际操作如图五，扩张前，咽鼓管开口紧闭较狭窄，图六，扩张后咽鼓管口开放，变得宽敞，。对于成人，操作完全可以在局部麻醉下进行，时间在五分钟左右。

近来，真（霉）菌性鼻窦炎发病率不断升高。该病造成鼻塞、脓涕、头昏、鼻子臭以及嗅觉减退等。多数是单侧鼻孔发病。由于是真菌造成，因此抗生素疗效不佳，过度应用反而可能造成真菌的感染加重。霉菌真菌的侵袭性较强，会侵蚀黏膜、骨头到对侧鼻腔、眼眶甚至大脑内。我科曾经报道真菌性鼻窦炎，造成鼻中隔穿孔而进入对侧鼻腔的病例。如图1今天在这里呈现一个典型病例。患者，男，61岁，糖尿病，发现左侧鼻塞六个月（病史有点长啊！为啥不早看医生呢？） 伴有流脓涕呼吸不畅来诊。CT发现左侧中鼻道有占位组织，密度较高如图2，红色勾勒为疑似真菌球；黄色竖线勾勒为鼻中隔，似乎真菌球已经同鼻中隔关系相当密切，疑似已经穿透之并进入右侧（对侧）鼻腔。图3显示鼻中隔两侧都有真菌信号，鼻中隔穿孔的可能性很大。图4，手术当中见左侧中鼻道内黄褐色的真菌团块（红线）以及真菌刺激生长出来的息肉组织（蓝线）而右侧鼻腔同样可以看到类似组织与病变，如图5。在清理干净真菌球以后，去除了增生的息肉，我们可以清楚看到，鼻中隔发生了穿孔。图6，从右侧到左侧图7，从左侧到右侧。现在患者已经痊愈出院。他需要定期复查，避免真菌的再次复发。那麽，问题来了，（1）鼻中隔的穿孔是否要在手术当中即刻修复呢？一般不。因为当时炎症较严重，修复的成功率很低。那麽，（2）以后要修复吗？那可以看以后的鼻腔症状、是否有严重的鼻塞、是否呼吸时有哨鸣音，是否经常出血、鼻子干燥等。如果上述症状严重，影响生活，可以咨询医师进行修复。