楼晓芳医生的科普号

有读者要求我写写宫腔镜手术后雌激素治疗内膜不敏感怎么办？ 首先我们了解一下常用的雌激素的品种和规格。我们临床上应用的雌激素，一般有补佳乐，芬吗通前半段的红片或者白片，还有合成雌激素，比如信可止——炔雌醇。其他的还有雌二醇皮贴和雌二醇的凝胶。 芬吗通的前半段红片或者白片是天然的雌激素制剂， 它与我们体内分泌的雌激素是一样的。 补佳乐是戊酸雌二醇，它要经过肝脏脱戊酸，才转变成17-B雌二醇。 信可止就是人工合成的雌激素。短效避孕药里的雌激素就是含这种合成雌激素。 三种雌激素的用法都可以口服。唯有芬吗通，除了口服，还可以阴道塞用。而阴道塞的效价可以达到口服的数十倍至百倍。所以临床上我们可以看到试管医生，因为内膜薄，会让阴道塞用芬吗通。 雌激素要在体内发挥作用，要有相应的靶器官受体来起到接纳的作用。没有这些受体，外源性的雌激素就发挥不了作用。效应器官的受体接纳雌激素，雌激素才能在相应的组织上发挥作用，比如内膜，比如乳房。而在宫腔粘连，在内膜疤痕上，因为宫腔解剖结构的异常，内膜基底层的损伤，内膜疤痕缺乏激素受体等等原因，雌激素就不能发挥增长内膜的作用。 那么有的人为什么宫腔镜手术后，用雌激素依然内膜不涨呢？现在我们大致分析一下原因。一、手术有没有做彻底我们知道宫腔是倒三角形的形态 宫腔粘连就破坏了这种倒三角形的结构。 以上两种图形完全失去了宫腔倒三角形的结构。宫腔的容积小，内膜的表面积也小，相应月经量肯定会减少。 对于这样的宫腔，我们的手术目的。就是恢复宫腔正常的倒三角形的结构，扩大宫腔的容积，让内膜完全覆盖宫腔。 虽然各个医院都有宫腔镜的手术开展。有妇科的宫腔镜手术，也有生殖中心的宫腔镜手术。妇科的宫腔镜手术和生殖宫腔镜手术的目的有时候是不一致的。妇科宫腔镜手术的目的是重在疾病的治疗，而生殖宫腔镜手术的目的是重在恢复宫腔的形态，改善内膜的容受性，提高试管婴儿的成功率和活产率。目的不同，导致手术的方式、方法可能会有些区别。 同样，各个地域、各个医院、各个医生都受地域条件、医疗条件、设备条件的限制，所开展手术的等级，手术的设备，手术的经验，手术的技巧，手术的理念等等各有不同， 对宫腔解剖结构、内膜的容受性，宫腔粘连等等理解和认知也有不同，所以有时候甲方做好的手术，到了乙方手里还要补治。 但是作为患者是不了解这种情况的。所以一般我们评价手术后的效果，首先看月经量有没有改善，再看内膜的厚度有没有增加。手术前后宫腔形态的对比，就是拍个三维超声，可以看到手术前后的宫腔形态的对比。 所以做过宫腔镜手术的患者来咨询我问题的时候，我都是要看一下他们的三维超声和宫腔镜的手术记录，还有手术后月经量有没有改善，子宫内膜的情况。从三维超声上来判断宫腔的形态恢复的情况，是否存在手术不彻底的情况。对手术后用药无明显疗效，月经量没有明显的改善的情况，不少人是存在手术的问题，尤其是周围型粘连，没有完全把粘连打开。这样的宫腔依然存在粘连的情况，所以对雌激素的作用就比较差。我在临床上碰到比较多的也是这种情况—-粘连依然存在。 二、手术的方式方法目前分离宫腔粘连的宫腔镜手术有两种手术方式：冷刀和电刀。 冷刀即微型剪刀，它是利用人工开合剪刀来达到切割组织的目的。最大的优势对组织没有电辐射的损伤，这种方式尤其适用于需要保护子宫内膜的要求生育的患者。上海的各大生殖中心全部是这种冷刀的方式。这种方式需要配备助手来协助操作，我们也叫剪刀手。同时也容易造成剪刀的耗损，需要不断购买剪刀等手术耗材，来保证临床的使用。 有这种错误的说法：对重度粘连，必须要用电刀，冷刀不能切割。这个说法就是不了解冷刀的使用和组织的特性。宫腔粘连的疤痕组织不是钙化的组织，绝对不是像石头一样硬的、剪刀剪不动的组织。只要懂得冷刀的使用，都是可以达到手术效果的。但前提是不要使用耗损的剪刀，耗损的剪刀，刀头已经钝了，不适合再去切割组织了。所以对重度黏连的，我们都是配备新剪刀去完成手术。 我们再来说说电刀。电刀，顾名思义是要用电能去切割组织。切割的温度要达到130度，才有切割组织的作用。这样就不可避免会发生对内膜组织电辐射的损伤。它有两种方式，一种是电针，一种是环状电极。 可以看到手术中间产生电火花，这就要求手术者运刀要快要准确，减少对组织的电辅射损伤。很多宫腔镜专家的动作都是特别娴熟、准确、快速，来达到减少电损伤的目的。 电刀虽然可以达到手术的目的，但不可避免，因为电刀的特性，对部分的组织或可产生电损伤，造成内膜组织基底层的损伤，而产生纤维结缔组织的增生，即疤痕的形成。所以北京的专家冯力民教授也在呼吁，对于宫腔粘连有生育要求的，尽量减少电刀的使用，改用冷刀治疗。 所以对手术后雌激素不敏感的患者，你要反过头去看一下，你的宫腔镜手术是用的什么方式。如果使用的是电刀，会不会对内膜组织有电损伤，形成内膜疤痕，而造成对激素的不敏感。疤痕就是我们说的内膜不是土壤，变成水泥地了，雌激素对这样的内膜是起不到作用的，包括PRP、干细胞治疗。 所以临床上，我们不只要看B超下子宫内膜的厚度、形态，而且还要注意月经量的情况。内膜厚度与月经量是不是匹配？在有排卵和孕激素的作用下，正常内膜的厚度和月经量是相匹配的。就是说内膜厚度增加，月经量也相应会增加。但是有时候会有这种情况，B超内膜厚度还可以，但是月经量很少。这种就需要排除有没有孕激素的作用，排出内分泌的原因以后，去了解这个内膜的厚度是正常的内膜厚度呢？还是瘢痕的厚度？ 目前很多的地方、很多的医院，其手术方式仍然是电切，所以手术后内膜对激素不敏感、月经量由多变少、复粘等发生率仍然存在，甚至越治越严重，严重的医生就会建议放弃治疗。 这个病人是引产以后造成的重度宫腔粘连，但好在他没有经过外院宫腔镜，包括宫腔电切的治疗，给我的是个原始的宫腔，所以相对来说恢复就会很好。 三、用药方式的变化我们所有的雌激素的片剂都可以口服给药。如补佳乐、芬吗通、炔雌醇。当然还有一些雌二醇皮贴和凝胶，皮贴和凝胶，因为通过皮肤的吸收，不经过肝脏的代谢，相对来说对肝功能不好的话，我们可以用这种方式。但皮贴或凝胶，国内的剂量还是雌激素含量比较低，性价比比较低。所以临床上还是多用口服。 而芬吗通的雌激素的含量是17B-雌二醇，是完全天然的?激素，除了口服方式，还可以通过阴道塞用的方式，可以提高血内雌激素浓度数十倍至百倍。对严重的宫腔粘连或者内膜疤痕，我会用这种方式去治疗。 对于比较困难的宫腔粘连的手术和内膜疤痕的修复，除了把宫腔粘连手术彻底，内膜瘢痕修复，手术后的药物管理是非常重要的一环。作为一名优秀的医生，不应只是一名手术匠，而是应该对自己做过的手术，不同的情况有针对性的药物治疗，为手术治疗助力。这就需要医生有充分的生殖内分泌的知识，对激素的应用根据具体情况，熟练运用，灵活多样。 四、内膜薄如何试孕？在排除宫腔粘连、内膜瘢痕的情况下，在宫腔容积达标的情况下，单纯的内膜生长菲薄，在试管方面，可以用人工周期，用外源性大剂量的雌激素去提高内膜厚度，或者用超促排卵的方式，用多个发育卵泡自身的雌激素去提高内膜厚度。在阴道塞用芬吗通用药的情况下，用芬吗通2mg红片塞阴道，因血药浓度可达到3000-4000pg/ml，刺激内膜腺体分泌旺盛，而形成宫腔积液，所以使用的时候尽量从小剂量开始。 如果是自怀，可以开始用小剂量的雌激素，后面根据卵泡的发育的大小来逐渐添加雌激素的用量。因为大剂量的雌激素对部分人来说会抑制卵泡的发育。所以要根据卵泡发育的大小逐渐递增。如果对于这个方法无效，可以刚开始就用大剂量的雌激素，比如芬吗通的红片早晚各两片，这样的剂量可能会抑制大部分人的卵泡发育，用7-10天，先让内膜长一下，再用促排卵的药，促进卵泡的发育。或者剂量逐渐递减，启动自身卵泡发育。 具体每个人情况不一样，所以用药方案可以灵活改变，根据你们的试管医生的建议， 还有自身卵巢功能，卵泡发育的情况来决定不同的方案。 感谢文章后面留言的读者，因为没有设置回复功能，没办法回复到你。大家可以直接好大夫上咨询我。祝大家好运好孕！

应读者要求，2021年的开篇，我们聊一下内膜疤痕的话题。在全国各地如火如荼开展宫腔镜电能量器械手术的背景下，这个话题有点不切时宜，反其道而行之，所以一直在犹豫要不要写。但随着全国各地越来越多的内膜疤痕的患者，感到自己有责任把临床的经验和体会分享给大家，减少疤痕的发生，挽救子宫，保护生育功能。 在我征集这个话题的材料时，是我的患者给予我最大的热情和支持。所以该文图片和案例均出自我的患者，在此表示感谢。 什么是内膜疤痕？在了解这个话题之前，我们先来说说宫腔粘连。 宫腔粘连是以色列Asherman教授于1948年描述的，由于子宫内膜基底层损伤后修复障碍导致的宫腔部分或全部闭塞，从而引起的月经异常、周期性腹痛、不孕和反复流产等一系列并发症。 宫腔粘连从性质上来分，可分为三种： 1、膜性粘连 从粘连性质上来说，这是最轻的一种粘连，可以钝性、锐性分离，是预后最好的一种粘连方式。 2、纤维性粘连 有纤维结缔组织增生，组织比较疏松，易于分离。 3、肌性粘连 丰富致密的纤维结缔组织增生，质地偏硬，创面大。 目前中国宫腔粘连共识从性质上是分为以上三种。 个人认为：内膜的疤痕粘连或疤痕化改变，是最严重的宫腔粘连的表现形式。虽然从性质上来讲，疤痕也是纤维结缔组织的增生导致，但其质地硬，组织损伤程度加重，可以造成宫腔的疤痕挛缩，破坏力更大，愈后不容乐观，甚至医生无从下手，最后放弃。所以在这里估且认为它是第四种粘连的形式。 4、内膜疤痕 从照片上可以看到，疤痕组织质地致密、厚重，组织苍白，由此可以想象手术难度。那么为什么造成疤痕？疤痕是否能够手术？手术后是否能够恢复？恢复的程度又如何？是否还能够正常生育？ 这是大家共同关心的话题。 为什么会形成疤痕？我们知道宫腔的手术操作，比如人流、清宫等会造成内膜基底层的损伤。 对基底层损伤的程度决定宫腔粘连的性质和程度。损伤的越重，粘连的性质越重，手术难度加大，恢复就会越差。 疤痕做为最严重的粘连形式，内膜基底层的损伤也是最重的。除了内膜结核的感染造成，多次宫腔手术操作，尤其是现在广泛开展的宫腔电外科手术操作，更是比较常见。所以问患者病史有宫腔镜手术操作的，一定会再追问一下，有没有电切？！ 通过上述案例提示我们，多次宫腔操作，对宫腔内膜损伤会加重。也警示我们，尽量减少宫腔多次手术，选择有经验的医生，以最少最有效的手术来达到治疗的目的。 如果大家对宫腔、内膜没有概念，下面可以看看正常的宫腔和内膜 正常的宫腔内膜，我们比喻为土壤，它为胚胎提供一个温暖、松软、营养丰富的环境，有利于胚胎的种植、生长和发育。子宫腔也随胚胎发育而相应的扩大，为胚胎提供一个舒适的有包容性的房子。这需要子宫的组织结构是有弹性，有伸展性。 反观疤痕的内膜，正常的组织结构消失，功能消失，弹性消失，质地僵硬，颜色苍白，血供差，这样的宫腔，胚胎怎么能够着床？即使着床，又怎么能够发育？这样的内膜，就是我们俗称的水泥地，水泥地上怎么能够开花结果呢？ 为什么电切更容易导致内膜疤痕？首先我们要了解内膜的结构 子宫内膜分为功能层和基底层两部分，随着卵泡发育及排卵，以雌激素为主过度到以孕激素为主，子宫内膜呈现由增殖期至分泌期的改变。至黄体萎缩，孕激素撤退，内膜螺旋血管出现痉挛性收缩，导致内膜组织缺血坏死、剥脱，脱落，内膜碎片随血液一起流出，即月经来潮。 随着卵巢周期的恢复，内膜的周期性也周而复始，即内膜功能层周期性脱落，其下基底层周期性生长内膜。故普通的观点认为基底层是有内膜干细胞的，以满足内膜周期性生长的需要。所以基底层内膜再生功能决定内膜的特性。 宫腔粘连的发生发展，就是损伤基底层付出的代价。损伤的越重，再生功能就会越差。 宫腔粘连的形成机制上除了基底层损伤，造成纤维结缔组织过度增生外，还有一个宫颈神经反射学说：宫颈内口是一特殊的神经分布区域，多次进出宫腔的手术操作，可造成反射性神经痉挛并呈持续性痉挛状态，可能会造成供血障碍及对卵巢激素不敏感。 懂得了基本的原理，那么电切对子宫内膜的破坏就相对容易理解。 宫腔粘连的手术操作的方式有两种。 一种是冷刀，即微型剪刀 冷刀也有单开剪、双开剪、硬剪、软剪之分，每个医生的习惯不同而选择不同。 冷刀的优点在于： 1、机械能：利用剪刀手的持剪开合来修复宫腔，没有电能辅射。有经验的医生一般不会造成额外的损伤。 2、因为没有额外的电辅射损伤，相应的保护了残留基底层的内膜再生功能，尤其适用于有生肓要求的女性。 3、可适用于粘连、息肉等手术，目前的HEOS冷刀系统还可用于0-2型的子宫肌瘤手术。 4、适用于mini宫腔镜，无需扩宫，保护宫颈机能。 冷刀的缺点： 1、费时费力费钱 因为全程是人工操作，而且疤痕组织质地硬，所以费时费力，我们的剪刀手常常手上磨皮、起泡、磨老茧。 微型剪刀属于精细手术器械，因为费时费力，所以很容易耗损，属于易耗品，需要不断添新，所以费钱。医院要核算成本，成本提高。 有人会说，有的粘连微型剪刀是没有办法的。这是不了解粘连组织的特性。任何粘连，剪刀都可以修剪，前提是不要用已磨损、钝的剪刀。 磨刀不误砍柴工。 工欲善其事 ，必先利其器。 2、术中出血 影响术野 因为剪刀在修剪组织的过程中容易出血，造成视野不清晰。也因为剪刀没有电凝止血功能，会比电切手术出血多一点，临床上会用缩宫素，子宫肌肉收缩，夹闭血管来止血。 而另一种手术方式，就是广泛采用的电刀。它分为针状电极、环状电极。 大家看到图片，每一次电刀的运行，都会放射电火花，利用电能的高温来切割或切除组织，这就对组织产生了电辅射损伤。 这张是电切术毕的照片，部分组织已炭化，术后内膜的恢复不容乐观。 全国有不少宫腔镜手术的专家，他们经验丰富，手术娴熟，运刀快速如行云流水，相应减少了电刀与组织接触的时间，也减轻了对组织的电辅射损伤。也有专家在电刀处理时，减少切割次数，以减轻电损伤。但有时即使这样，也避免不了疤痕的产生，复粘的发生。临床上可以看见一些病例：一次电切后，后面次次宫腔镜，次次复粘。因为这种手术方式的本质不能排除电辅射损伤，形成疤痕，疤痕处理不好，就会反复粘连，反复宫腔镜。我做得最多的一例已经术前做过22次宫腔镜了。 所以现在有专家呼吁，对有生育要求的宫腔粘连手术尽可能用冷刀处理，避免电损伤。 目前上海的生殖中心的宫腔粘连手术均是采用冷刀。保护卵巢功能，这个观点已经深入人心。我们在腹腔镜卵巢手术中，在达到手术目的的前提下，尽可能避免使用电能或减少电能对卵巢作用的时间，并且用生理盐水在电能作用的创面给予降温。 同理，电能也会对子宫内膜基底层产生破坏，破坏力与原有组织损伤的程度、手术经验、技巧、时间、部位等等相关。电辅射不仅仅体现在切割的创面，可能对创面周围及其下方的组织都有电的辅射损伤作用，相应损伤作用面积加大，这是个潜在的损伤。高温对基底层内膜干细胞的作用是否会与电能对卵巢皮质的破坏程度相似，目前还没有这方面的研究。 全国各地都在开展宫腔粘连电切手术，肯定这种手术方式治愈了很多的患者。但愿上面图片只是沧海一粟。 我们也来说说电切的优点吧。 1、手术快，时间短 因为电刀运行快，术中出血少，视野暴露清楚，相应手术时间缩短。 2、出血少，术中视野清晰 因为电刀本身就有电凝血止的作用，所以术中出血少，几乎无血状态，相应术野清晰。 3、器械耗损率低 电刀的先期投入比单纯的剪刀要多，但后期相应耗损没有精细的微型剪刀频繁，相应性价比高。 4、可以处理肌瘤类手术 在HEOS和刨削系统问世前，电刀是处理较大肌瘤的唯一法宝，因为微型剪刀对较大肌瘤而言是不太现实的。 5、节省人力 除了巡回等协助，手术台上一名主刀医生即可完成。而微型剪刀，有时需要剪刀手来做助手。 电刀的缺点： 1、电辅射损伤：上面已讲述。 2、需要扩宫： 电刀目前绝大多数都需要扩宫至10号，潜在的就有可能破坏宫颈的微结构，造成宫颈松驰。临床上见过不少电切后的宫颈比较松驰，再次手术置放防粘连支架容易下移或脱落。是否还会引起宫颈机能不全，有待研究。国外有文献报道，数据显示是有影响的。 内膜疤痕的治疗内膜疤痕能否治疗，很多医生都持怀疑态度的。就如同我们的皮肤，损伤或者烧伤形成瘢痕以后，除了植皮，否则不可能长出新生的皮肤组织。 但内膜是会随着月经脱落，周期性再生的，是否手术后能有所改善或恢复呢？ 我前面文章里有一个病例，这可能是促使我开始去关注内膜疤痕。 这个病人因为3次宫腔镜没有改善，而且是宫腔镜知名专家所做，所以本来是要准备去北京再做手术的。看我门诊后就定下来在上海手术，这是2018年。 从图片上可以看到疤痕完全消失，组织颜色正常，内膜生长， 宫腔完全恢复正常。术后第二次移植成功妊娠，已足月分娩。 虽然在这个病例前，我已经治疗过电切后的内膜疤痕，效果不错，但都没有引起我的关注、重视和思考。可能这个病例比较特殊，病人也非常焦虑。通过这个病例，促使我开始思考。 有了前面治愈的例子，也有了不错的口碑。后面内膜疤痕的病人就逐渐增多了，来自全国各地，疤痕也是形形色色。通过同行之间的交流，我也更关注内膜疤痕的治疗。 我的治疗思路很简单，既然疤痕我们称之为水泥地，水泥地是长不出庄稼的，那么我们只有把水泥地打开，重新开辟道路，让土壤覆盖。针对内膜疤痕，就是切开疤痕，暴露下方正常的组织，这只是手术方式，还要综合药物治疗，较大剂量的雌激素去刺激残存基底层内膜的生长，结合中药的滋阴补肾，活血化淤，改善子宫的血供等方式综合管理。 临床上目前有一个观点:大剂量的雌激素的应用可能会促使内膜的纤维化。这个观点，我个人在临床上没有发现证据来支持。我认为要综合评估，这个宫腔是否做过手术，是否用过电切？具体是手术造成的，还是药物造成的？ 从上看出，优良的手术对内膜疤痕是有效的，但前提是要有一定的基础，就是基底层不能完全破坏，要有生长潜能的内膜干细胞，否则再优秀的手术，没有内膜生长，也无济于事。 从上图可以看到，宫腔造出来了，但整个宫腔没有内膜覆盖。虽然疤痕消失，但是内膜都是缺失状态。巧妇难为无米之炊，这个就不是单纯手术能解决了。手术医生对这种情况也无能为力。这样的宫腔，因为没有内膜的保护，如果去掉防粘连的屏障，还是会复粘的。 所以对于内膜瘢痕，手术后的疗效，要看原来损伤的程度，残留基底层和内膜干细胞的情况。它不同于普通的粘连，一般的粘连手术效果还是比较好的，因为一般基底层还存在，只是机械的损伤，它的创伤是有形的；而电辅射损伤是潜在的，超过了人们的视觉范围，它的创伤是无形的。是否像电能对卵巢皮质的损伤一样，会对基底层内膜干细胞造成损伤还值得进一步研究。当然，对于过度的机械损伤，严重缺乏了基底层和内膜干细胞，愈后同样不容乐观。 所以手术后直观的疗效就是月经量有没有增多。月经量明显的增多，就证明内膜恢复的可以，如果月经量没有明显改善的话，可能就存在内膜生长障碍。所以创伤不同，恢复也就不同。所以我的很多病人喜欢在群里分享月经量的情况。 还有一种手术困难的地方是：多次手术的或者电切的，因为反复的扩宫或者用的扩宫棒比较粗，有可能会破坏宫颈的微结构，造成宫颈松弛。而对于重度粘连内膜瘢痕，在手术后，一般我们都会放防粘连支架，比如球囊，比如环。因为宫颈的松驰，容易造成支架的下移或脱落，这样不利于创面愈合，也许再次复粘，影响手术的效果，增加患者的经济压力和心理压力，有时候医生也无能为力。可能就需要先环扎宫颈，再去解决粘连问题。 手术医生都会希望自己的患者粘连轻一点，手术好做一点，恢复好一点，希望人人都能好孕。作为患者也希望自己的宫腔好，土壤肥沃，能培育好胚胎，幸福一家门。希望我们朝着这个方向共同努力。这个努力不光是医生一个人的问题，也需要患者能给医生提供宫腔好的基础。巧妇也难为无米之炊。请大家爱护子宫，保护生育力。

这个病例，曾在当地请著名的宫腔镜医生行宫腔镜电切手术，导致几乎闭经。宫腔镜下见内膜几乎全部疤痕化，即使手术修复疤痕，内膜重生，经量改善，内膜也是相当菲薄。所以我一再呼吁，宫腔镜手术虽然是个门诊手术，但对于要生育的女性来说，一定要建立保护内膜的生殖观念，慎重选择手术方式。虽然电切可以治好一部分人，但对于一部分人的伤害却是灾难性的，甚至是无法弥补的。 这是网上截图下来的照片，这是刚电切后的内膜，部分已炭化，这样的粘连分离后，内膜的生长真是要看它的顽强了。所以不要迷信手术的价格，并不是说手术越贵越好。要找到适合自己的手术方式。电切也许对轻度粘连有效，但对内膜已经损伤很厉害的，可能会加重它的创伤。这就是为什么上海所有的生殖中心都禁忌使用电切修复内膜。 所以不要小看一个门诊宫腔镜的手术，小手术，大学问。当然宫腔镜也有四级手术，需要有高年资的有丰富经验的手术医生去施行手术。 这是前两天做的电切以后重度疤痕致密粘连封闭的宫腔，因为宫腔全部是白色疤痕的致密粘连封闭，所以我也叫它冰冻宫腔。等下次我再分享该手术后的图片。 2021-10该病例分享如下：

北京宫腔镜专家冯力民教授曾经说，宫腔黏连手术后的复粘率在30%。那么，宫腔粘连手术后如何防止复粘呢？ 我们正常的宫腔为什么不会发生粘连？ 因为我们正常的宫腔都是有内膜覆盖。宫腔是一个容器，可以容纳胎儿，但是非妊娠状态下，宫腔是闭合状态，前后壁是紧贴在一起的。因为有内膜的全覆盖，在没有特殊的情况下，即使前后壁紧贴，也不会发生粘连，因为有内膜的保护。就像我们两个手指，在皮肤完整的情况下，即使牢牢贴在一起，也不会发生粘连。内膜就起到这个保护作用。所以内膜组织不仅是胚胎的土壤，也是防粘连的屏障。手术的成功，不再复粘，也是依靠内膜生长和覆盖宫腔。 那么我们来了解一下手术后为什么会造成复粘？ 我们知道宫腔是闭合状态的。宫腔镜下宫腔粘连手术是在膨宫的状态下进行。膨宫的目的就是把宫腔打开，暴露手术视野，进行手术操作。 手术的目的就是把粘连带分开，这样就会形成手术的创面。 刚手术完毕的创面没有内膜生长。撤离宫腔镜后，没有膨宫的作用，子宫又会呈闭合状态，这样创面和创面就会密切碰触在一起，人为造成了复粘的可能。就像我们两个手指，没有了皮肤，紧贴在一起后会形成粘连。 那么我们如何防止手术后的复粘呢？ 除了手术方式，手术医生的经验，对宫腔解剖的把握，手术的彻底性和安全性等等，我们还需要借助工具和药物。防粘连的药物目前CFDA唯一推荐是交联透明质酸钠——宫安康。目前英、法、德、意等多个欧盟国家在用我们国产的宫安康。对轻微粘连可以宫腔只留置防粘连药物即可。 除了药物，我们还有防粘连的器具。 一、COOK球囊 这种倒三角形的球囊专门是为防止宫腔粘连设计的。因为它完美的贴合了宫腔倒三角形结构，起到了完全的屏障作用。 但是球囊也有几个缺点： 1、感染 因为有尾端留置在阴道，容易引起上行性感染。所以不能放置时间长，最长不能超过七天。但是粘连有可能会在七天以后继续发生，7天内创面不能完全修复怎么办？ 2、影响内膜生长 可以从白色的尾端向球囊内注水，膨胀球囊起到阻隔作用。但是，如果打水，可能会引起对子宫内膜的压迫，影响内膜的供血，不利于内膜的生长。怎么办？ 3、上球囊需要扩宫 因为子宫是一个倒三角形，所以上COOK球囊要从三角形球囊最宽的底部先进入宫腔，而且球囊质地韧，不易变形，所以放置球囊必须在宫颈能容纳7.5-8.0mm的扩宫棒进出，才能放置。如果对于电切镜，本身就需要扩宫至8-10mm；或者对宫颈松驰的，可容纳8mm的，在放置球囊时可能不需要扩宫。在对于mini 宫腔镜检查手术不需要扩宫，而在置放球囊时必须扩宫至7.5-8.0mm。而扩宫后是否会破坏宫颈的微结构，影响宫颈的机能，有待进一步临床研究。 4、球囊的下移和脱落 我们在使用球囊的过程中发现，因为扩宫或宫颈松驰，而且球囊面比较光滑，容易发生球囊的下移和脱落。考虑球囊为了贴合宫腔，是个倒三角形，上宽下窄，这种结构就容易受到子宫收缩的影响。子宫自宫底向下的收缩，造成了球囊的下移和脱落。球囊就不能发挥应有的作用。尤其对宫颈松驰的患者容易发生。 5、球囊型号单一 目前球囊只有一个规格，适用于正常的子宫大小，对于宫腔比较小的，球囊不能展开，所以对宫腔小的不能使用。 鉴于以上1-2点，我对球囊做了改进（详见我的文章介绍）。避免了以上两点的情况发生，同时，球囊可以在宫腔置放一到两个月，给予充分的时间让内膜生长、修复。在这次疫情期间，有的人放置了三到四个月，也没有以上情况的发生。目前广州一著名的医院也是这样处理的。如果没有3、4、5点的发生，COOK球囊是目前比较完美的防粘连的工具。 二、圆环 圆环是避孕的工具，可以留置宫腔数十年。在宫腔黏连的手术中，我们是利用圆环的直径来支撑宫腔，特别是周围型粘连，起到防止粘连的作用。对创面比较大的，可以放双环，增加阻隔面积。且脱落率低。但是环有一个致命的缺点，就是环的中央的空隙太大，对中、重度粘连的很容易发生复粘，造成环嵌顿，延长治疗周期，费时费力又费钱。 现在我也对环做了改进，达到规避这种风险的目的，不再发生粘连和嵌顿，应用三年以来临床效果非常好，避免了二次损伤、复粘的风险，极大减少再次手术的发生。因为多次复粘，多次手术，本身就造成患者的精神压力和经济负担，同时宫腔内膜反复手术，反复粘连，损害加大，不利于内膜的生长修复，严重者内膜生长不良，甚至失去孕育宝宝的能力。 三、Foley氏导尿管 Foley氏导尿管在没有COOK球囊的情况下可以临时作为替代品应用。可以把头端置放宫腔，打水囊，利用水囊的阻隔作用起到防止粘连。它同样具有COOK球囊的缺点，比如上行性感染，水囊压迫影响血供，还有一个缺点就是，它是球状，不是倒三角形，不能圆满的贴合子宫。前两个缺点，不能像改进球囊一样去克服，所以它不作为我们防粘连的措施。 综上所述，如何防止宫腔黏连？如何规避防粘连工具的副作用？?这是专业的生殖宫腔镜医生必须去实践和思考的。我也会在今后的工作中不断改进，以最实用的方式来获得手术的成功。

大家好，我是一名从事宫腔镜、生殖内分泌、不孕不育的医生。在生殖方面，胚胎、宫腔和内膜是三个必要因素。那么我们聊一聊子宫内膜的话题。 子宫内膜就像土壤，土壤肥沃的话，种子就容易生长，反之土壤贫瘠，种子生长就会枯萎。子宫内膜也是这样，内膜好，胚胎就容易着床；内膜损伤，就会造成胚胎着床困难，营养不良引起胚胎发育停止或者宫外孕。 如果我们宫腔没有人流、清宫这些手术操作，没有结核等的感染，没有医源性的损伤，比如子宫动脉栓塞，电损伤等，宫腔的内膜一般都是很好的，有正常的内膜组织，有正常的内膜的腺体，有正常的内膜的形态，在排卵一周左右有胞饮突的出现，种植窗开启，有利于胚胎着床。同时子宫内膜也有正常的蠕动波，帮助排出腺体的分泌物，避免宫腔积液的发生。 一、子宫内膜的厚度子宫内膜的厚度不是一成不变的。他会随着卵巢的内分泌的变化而变化。自月经来潮，上一周期的内膜，在孕激素的作用下完全脱落，随经血流出体外。卵巢也因为促性腺激素抑制的解除，卵泡开始慢慢发育，在卵泡逐渐发育的过程中，雌激素也在慢慢增加，子宫内膜有雌激素的受体，受体与雌激素结合，对子宫内膜发挥作用，使子宫内膜增生，逐渐增厚。所以我们在早期看子宫内膜是比较薄的，随着卵泡的发育内膜也在逐渐增厚，在卵泡成熟至排卵的时候达到顶峰。在卵泡排卵后，黄体生成，孕激素产生，内膜进入分泌期状态，间质疏松并水肿，内膜厚且松软，含有丰富的营养物质，到分泌中期即月经周期第20-24天胞饮突出现，有利于胚胎着床。 一般认为最佳着床的内膜厚度为9~11毫米。大于等于15毫米会认为子宫内膜过厚，小于7毫米，会称为薄型子宫内膜。一般认为小于等于6毫米的内膜，妊娠结局显著降低。 内膜过厚可能会有子宫内膜息肉、息肉样增生或者内膜的过度生长，以至于发生内膜病变，这些都不利于胚胎着床。 子宫内膜薄，就像我们说的土壤贫瘠，不利于胚胎的着床，试管婴儿移植成功率相对于正常的子宫内膜来说就比较低。但并不是说薄型内膜就不能移植成功，临床上很多薄型子宫内膜移植成功的案例，目前世界上移植成功的最薄的子宫内膜厚度为3.7毫米。 但并不是说子宫内膜薄，就可以放心的移植。一般是要经过宫腔镜的检查和手术，把宫腔粘连分好，宫腔形态恢复好，内膜疤痕修复好，排除子宫内膜炎，在整体环境良好的情况下再移植，成功率会相对提高，也不至于浪费宝贵的胚胎。 二、子宫内膜的形态子宫内膜分为基底层和功能层，功能层包含有致密层和海绵层。随着卵泡的生长发育排卵，子宫内膜也呈现增生期、分泌期的改变。因为内膜组织质地、结构的不同，所以超声影像也有不同。随着卵泡的不断发育内膜渐渐增厚，内膜出现特征性的三层结构，即三线征。排卵后子宫内膜与周围肌层相比呈现高回声，即B型c型内膜。 Smith等将子宫内膜分为三型： ①A型，为三线征的内膜，其中内膜外层及宫腔线回声偏强，两者之间的范围为低回声。常见于子宫内膜增生早期。 ②B型，为子宫内膜与周围肌层分界不清的等回声，而宫腔线回声较低。常见于增生晚期（排卵期前后）。 ③C型，为子宫内膜均质强回声，宫腔线不明显。见于黄体期，即排卵后到下一次月经来潮前。 有学者发现子宫内膜分型对胚胎着床 的成功十分重要，如果在IVF周期中穿刺取卵当日或前一日子宫内膜不是三线型，则胚胎不会发生着床或者着床率低。 可能比内膜厚度更重要的是内膜的形态。三线征与试管婴儿良好的妊娠结局相关。国外有一项在117例卵子捐赠患者的妊娠结局中发现，受孕周期中有91%患者超声提示三线征，而非受孕周期中，这个比例只有44%。 如果内膜始终没有三线征，可能提示内膜受损严重或者内分泌的问题。针对内膜受损的病人，可以在宫腔镜下进行针对性的手术治疗。 同时超声下观察内膜的连续性和完整性，可以判断宫腔有没有粘连。如果内膜的连续性中断，宫角缺失，边缘切迹，下段内聚等影像表现，可以作为宫腔黏连诊断的影像学指标。 如果存在这些现象，宫腔镜是必须的。宫腔镜是判断宫腔粘连的金标准。宫腔镜直视下，可以进行宫腔的检查，发现问题，同时进行手术的相关治疗，检查手术同时进行。目前宫腔镜的开展如火如荼，特别是在生殖领域越来越受到重视。试管婴儿的成功率包括三个要素：胚胎的质量，宫腔的因素，和内膜的容受性--即内膜接受胚胎的能力。三者缺一不可。宫腔和内膜的因素也是提高试管婴儿成功率的关键。 子宫内膜厚度及分型均为超声二维水平的指标 三、子宫内膜容积子宫内膜容积是要三维超声去判断的。正常我们子宫内膜的容积是5毫升。就像手指不是一般齐的，子宫内膜的容积也是大大小小不均的。对于子宫发育较小，宫腔粘连，子宫畸形，比如子宫纵隔，单角子宫，T型宫腔，相对正常的宫腔容积就比较小。而对于已生育，子宫肌腺症，子宫肌瘤等患者，子宫腔内膜的容积就相对略大。但对于子宫肌腺症，子宫肌瘤是子宫疾病的范畴了，不作为容积的考量。 Kovachev等研究通过三维超声评估胚胎移植日子宫内膜体积的预测价值，发现体积＜2ml的植入成功率显著降低，而子宫内膜体积＞2ml可作为成功进行辅助生育治疗的阳性预测因子。 所以对子宫内膜容积比较小的，我们可以根据不同的情况，做宫腔内膜容积的扩大术。比如宫腔黏连，就是在分解黏连的同时，宫腔内膜的容积相应就扩大了。而对于子宫畸形，如子宫纵隔，单角子宫，T型子宫的宫腔整形的手术，也就是宫腔内膜容积的扩大术。 四、子宫内膜的血供土壤是需要太阳、水灌溉的，那么我们的内膜也是需要营养的，这个营养就是血供。血供丰富，内膜自然生长良好。所以子宫内膜的容受性也包括血流。 多普勒超声中测量子宫动脉的血流搏动指数（PI）、阻力指数（RI）及收缩期峰值速度（PSV）可以很好反应子宫动脉的流速和波形变化，亦可作为评价子宫内膜的指标。 但国外有研究报道，子宫动脉血流的收缩期最大流速和舒张期末期流速的比值（S/D）、RI和PI不能单独用于预测内膜容受性，子宫动脉血流不能完全反映子宫内膜的血流，因此无法预测内膜容受性。而子宫螺旋动脉血流起着重要作用。子宫螺旋动脉的PI、RI、S/D及PSV值偏高提示子宫内膜血流不够丰富，从而认为容受性较低。 根据内膜血流的Applebaum分级标准，将增殖晚期或者多层化子宫内膜彩色血流划分为四种级别，其中II级--即血流到达内膜高回声中心（功能层），其妊娠率显著提高。 但血流的指数不是一成不变的，在我们运动，快走，泡脚，按摩，针灸，运用周围血管扩张药比如伟哥等，可能会对子宫内膜的血供有所改善。 内膜血供差的原因：因为手术操作子宫内膜基底层永久性的损伤；内膜对雌激素不敏感或者抵抗；内膜基底层血供减少；雌激素水平过高等。 所以宫腔镜下对宫腔粘连分离，内膜疤痕修复，是可以改善因这些原因导致的内膜血供差的问题。 五、内膜蠕动波子宫蠕动波是子宫内膜下肌层和子宫平滑肌非同步性的收缩导致的不均匀性的子宫腔压力，而出现内膜类似肠道蠕动一样的机械运动。 随着月经周期的不同，子宫内膜有多种蠕动波的方式。随着卵泡的发育，子宫内膜的蠕动波逐渐增加，到排卵时达到顶峰，可以协助精子的运输。排卵后，子宫内膜的蠕动波渐渐平缓，给胚胎提供一个安静舒适的环境，有利于着床，但这时候蠕动波并不是完全静止，而是存在微小的正向波形，即从宫颈到宫底的波形，有助于受精卵停留在宫腔，而不被排斥。 蠕动波也存在着负向波形，即宫底至宫颈内口的波形，可以有助于把内膜腺体的分泌物排出宫腔，不至于引起宫腔分离和宫腔积液。 但如果存在宫腔粘连，内膜瘢痕，会影响内膜的蠕动波的正常功能，会导致宫腔分离和宫腔积液的发生。如果超声下观察宫腔持续存在宫腔分离和宫腔积液，要考虑宫腔这些因素的可能，建议在宫腔镜直视下检查，并做相应的手术治疗。 六、内膜息肉子宫内膜息肉是由子宫内膜腺体及含血管的内膜间质构成的突出于子宫内膜表面的良性结节。是妇科的常见病，是由子宫内膜局部过度增生所致，表现为突出于子宫腔内的单个或多个光滑肿物，蒂长短不一。 可引起起不规则阴道流血、不孕。文献报道子宫内膜息肉在女性中发生率为20%-30%，尤其多见于30-40岁女性。 内膜息肉的高危因素：内分泌紊乱（雌激素增高/雌孕激素失调），肥胖，盆腔炎性疾病，多囊卵巢综合症，生育中促性腺激素治疗等等。 内膜息肉因为占位，充填宫腔，妨碍精子，卵子的存留和着床，阻碍胚胎发育和胎盘植入。息肉合并炎症，不利于孕卵和精子存活。可以引起梗阻性不孕。 超声是诊断宫腔疾病的首选的无创的方法。超声表现宫腔内可见舌形或者椭圆形，无被膜，蒂部与子宫内膜连续，界限欠清晰的高回声结节，其内可见小无回声区，内膜偏厚。但在分泌期，因为内膜回声与息肉回声相近，所以不易判别。 宫腔镜下息肉切除术是治疗的主要方式。因为宫腔镜直视下，从息肉的蒂部摘除息肉更完全彻底。 七、内膜瘢痕内膜瘢痕一般是在人流、清宫、电切手术中损伤了内膜的基底层，内膜基底层在修复过程中，修复障碍形成的纤维结缔组织增生，这个就不是正常的内膜组织，质地比较硬，组织苍白，血供差，就像我们所见的疤痕组织。 我们正常的内膜就像土壤，那么这种瘢痕内膜就像我们说的水泥地，质地硬，寸草不生。同时这种疤痕组织在增生的过程中，可以导致宫腔容积缩小，宫腔形态失常，甚至宫腔黏连封闭，严重破坏生育能力。患者主诉是月经量越来越少，甚至到最后完全闭经。 内膜瘢痕形成认为是重度的宫腔粘连的形式。目前普遍认为内膜瘢痕形成就像我们的皮肤疤痕一样，形成了就不会恢复。所以很多生殖中心的医生会选择放弃治疗。 我在宫腔镜手术发现，内膜瘢痕有治愈的希望。我的想法是这样的：内膜毕竟不同于皮肤，普遍认为它的基底层有储备的内膜干细胞。因为内膜瘢痕的形成，就像上面覆盖了一层厚厚的盔甲，不利于下面内膜干细胞的生长。只有打破这些盔甲的束缚，刺激内膜干细胞的生长，才有利于焕发内膜新的生机。目前在治疗中也获得了很好的疗效，同时验证了我的这些想法是有效的。 八、子宫内膜炎子宫内膜炎是子宫内膜发生的炎症。可以分为急性子宫内膜炎和慢性子宫内膜炎。 急性子宫内膜炎症表现为下腹痛、发热、阴道分泌物增多、异味，血白细胞升高等，因为症状明显，一般会及时得到诊治。 慢性子宫内膜炎(CE)被定义为局部子宫内膜炎症，粘膜表现为水肿、间质细胞密度增加、上皮细胞和间质成纤维细胞分裂成熟和浆细胞的存在,这些细胞很少在正常子宫内膜组织中找到。这些细胞改变了子宫内膜微环境并能够影响子宫内膜容受性。 因为它是一种慢性、良性病变，临床症状轻微、不典型，很多没有临床症状，所以往往被忽略。但是这种慢性子宫内膜炎常常与不孕，复发性流产，试管婴儿反复移植失败有着密切关系。 内膜炎可能是由于子宫腔内存在异物、异常生长（宫内节育器，粘膜下子宫肌瘤、子宫内膜息肉、胎盘残留、不全流产）、放疗或感染所致，后者最常见的原因。 Ettore Cicinelli团队已经建立了以下的宫腔镜检查结果作为诊断的子宫内膜炎标准：局部或弥漫性充血，间质水肿和微小息肉，尤其是后者。 内膜炎确切的诊断，是依据获取的内膜组织经病理学HE染色，子宫内膜间质发现“浆细胞”浸润是诊断慢性子宫内膜炎的金标准，同时免疫组化CD138、CD38阳性可协助判别。但临床发现，宫腔镜镜下直视的结果和内膜病理不一定相符，可能存在内膜病理的获取误差。临床上我们是综合起来判断。 内膜炎并不是必须需要静脉输液的治疗。慢性子宫内膜炎的治疗没有明确、可靠的方案，主要是抗生素比如头孢、左氧氟沙星、多西环素，甲硝唑，结合中成药的治疗为主。 所以对于子宫内膜的容受性要综合分析，检查分析的项目越多，获取的资料就越充分，获取的信息也就越多，诊断的准确性也会相应提高，对评判内膜的移植成功率会有所帮助。 愿这篇文章能给大家提供一些参考，祝心想事成！

宫腔镜分离宫腔黏连，手术后的复粘在临床上是一个很普遍的现象。北京的冯力民教授曾讲课说过，宫腔黏连手术后的复粘率在30%左右。 为什么有这么高的复粘率，究其原因： 一、和手术者的经验、对子宫解剖结构把握、手术技巧有关 手术中间不要去破坏正常的宫腔和内膜组织，不要加重宫腔和内膜的损伤。要做到祛除已病，勿添新伤。始终树立保护内膜的生殖理念。同时要非常清楚宫腔的解剖结构，内膜的情况，手术中不遗漏宫腔的任何细微变化，做到手术的彻底性和安全性。 二、和内膜损伤的程度有关系。 宫腔粘连有轻、中、重不同程度的评分，根据粘连的面积、性质，月经量的情况，前次妊娠的情况等等有不同评分。粘连程度轻，自然恢复情况就比较好。粘连程度重，相对来说恢复就会差。特别严重的，如果能恢复，就是个奇迹了。 三、和手术的方式有关系 目前宫腔镜宫腔粘连分离手术分为两种方式，一种是我们说的冷刀，即微型剪刀，是用机械能，另一种就是电刀，是用电能。 电刀毕竟要求在100度以上的温度来切割组织，所以要考验术者手术的经验和熟练程度。因为电刀对内膜有电辅射的作用，所以运刀要快而准，在组织上停留时间短，尽量避免和减少电能对内膜的损伤。电刀手术的一个优势就是切割快，同时有电凝止血的作用。而剪刀就是完全靠术者的经验，锐性分离粘连，对有经验的医生来讲，手术时间也是很快的，但是没有止血的功效（手术一般无需止血，出血的话可以药物止血）。优势在于冷刀对内膜组织没有电辅射损伤。对于有生育要求的女性这是极为重要的。所以，上海所有的生殖中心在对宫腔粘连手术方面是禁忌用电刀的。 当然电刀治疗了绝大部分的宫腔粘连，许多人因此而拥有了正常的生育功能。但不可否认电刀对内膜的危害，有的可以修复，有的却是灾难性的，无法弥补的，只能被迫放弃自己孕育宝宝的机会。所以别看是一个小小的宫腔手术，小宫腔，大学问。选择一个好的手术方式，选择一个有经验的手术医生是非常重要的。 四、内膜疤痕的修复 对于粘连或者电切造成的内膜疤痕，需要去修复。否则宫腔好了，但内膜不能生长，也就是土壤贫瘠，种不出来好庄稼。 有的患者就会反映，电切手术后，当月月经量还可以， 但到后面经量会越来越少，这可能就是电切手术后电损伤形成内膜瘢疤的挛缩，引起宫腔的容积越来越小所造成。内膜瘢疤也是反复复粘的原因之一。 五、手术后的药物治疗 手术的目的就是分离宫腔粘连，让薄型的内膜能够生长。土壤肥沃了，自然就能孕育种子。娇嫩的胚胎也能找到舒适的安家环境。轻度的粘连，可以不用或者用小剂量雌激素刺激内膜；而对于比较严重的宫腔粘连，内膜疤痕的损伤，需要用剂量比较大的雌激素去刺激并且延长内膜生长的时间，充分修复内膜。同时可以应用中西医结合的方式尽可能去改善严重损伤的内膜。药物治疗因人而宜，因粘连程度而异。 六、手术的目的不只是分离粘连 生殖中心的宫腔镜手术，不只是分离粘连，恢复宫腔的正常形态。因为宫腔是个大环境，而内膜是孕育的土壤。所以分离粘连的目的就是让内膜生长。 只关心粘连而不关注内膜，那么手术只完成了一半的工作。 手术后会不会复粘，在于粘连分离手术的彻底，更在于内膜有没有恢复元气。一般我们在取支架手术，不只看宫腔的形态，更要看内膜生长的情况。只有宫腔形态好了，內膜全覆盖宫腔，生长良好了，那么一般就不会存在复粘的情况。所以手术不仅要改善宫腔的形态和容积，更要关注内膜生长的情况。生殖宫腔镜着重宫腔和内膜的改善。因为胚胎着床成功的三要素是胚胎，宫腔和内膜的三者结合，互帮互助，而宫腔和内膜就占据其中之二。所以生殖科医生关注卵子、胚胎的同时，绝不能忽视宫腔和内膜的重要性。 所以对于生殖宫腔镜手术医生而言，不光是手术匠，手术做得好，而且要有丰富的生殖内分泌的知识，来助力手术的成效。只有宫腔粘连分好了，内膜生长好了，复粘的几率就会大大降低。

大家好，我是楼晓芳医生，从事生殖宫腔镜及生殖内分泌，不孕不育工作。 今天我们就来聊聊宫腔黏连的问题，这也是很多女性朋友关心的话题，也是影响胚胎着床，导致不孕不育，试管婴儿反复移植失败的一个很大的因素。 试管婴儿的三要素，就是胚胎，宫腔内膜及宫腔内膜容受性，即宫腔内膜接受胚胎的能力。三者缺一不可。 什么是宫腔粘连呢宫腔黏连顾名思义就是宫腔发生了黏连，是有内膜基底层损伤造成的修复障碍，而导致的宫腔部分或全部的黏连或者纤维化。 如何知道自己有没有宫腔粘连？首先我们要知道自己的病史，宫腔黏连90%以上都是与妊娠有关的，比如人工流产，清宫，稽留流产，剖宫产，中期孕引产，胎盘残留，或者葡萄胎的清宫。 我们手术后有没有出现症状，比如我们人流手术后的月经量减少，闭经，周期性的腹痛，或者做完人流以后导致的不孕，或者不良孕产史，流产，胎停，或者反复移植失败。还有就是做完手术后，月经量没有改变，但宫腔镜下还是有宫腔粘连，这是无症状的一个宫腔黏连。 宫腔黏连还有10%左右，与宫腔的病变有关，比如内膜结核，宫腔的积脓，子宫动脉栓塞，或者子宫动脉血管的阻断，或者是能源型手术器械的应用，还有手术者的手术技能、经验也有关系。 那么为什么我们做人流、清宫手术操作会造成宫腔黏连呢？因为怀孕的子宫在高雌激素作用下，妊娠子宫是变软的，这样的话，内膜的基底层容易在宫腔操作的时候受损伤。 为什么会形成宫腔粘连和内膜疤痕？宫腔手术如人流，清宫造成内膜基底层的损伤。普遍认为基底层有内膜干细胞的，我们每个月的月经就是子宫内膜周期性的脱落及再生的过程，这个再生就要靠内膜基底层里的干细胞。 如果基底层因某些因素损伤，根据损伤的严重程度，会不同程度修复。修复过程中会造成修复障碍，导致纤维蛋白沉积形成不同程度永久性的瘢痕，大量的纤维蛋白沉积，会造成宫腔的永久性的黏连，这样宫腔正常的解剖结构被破坏，形态失常，宫腔容积缩小，内膜生理功能损伤，或者缺失，造成了月经减少，闭经等不同程度的经量改变。 宫腔黏连为什么会出现胎停及其他症状？宫腔黏连因为内膜薄，内膜瘢痕化，引起胚胎着床营养不丰富，就像贫脊的土地长不出庄稼，会造成胎停流产。 因宫腔部分封闭，经血不能有效排出，也可以引起周期性的腹痛。有的人为什么宫腔镜后就没有痛经了呢？那就是宫腔黏连分好以后经血排出后就通畅了，这样痛经就消失了。 还有正常怀孕后，因为子宫内膜薄，胎盘为了吸取更多的营养，胎盘会植入到肌层摄取营养，引起胎盘植入，导致产时大出血，或者前置胎盘等产科的并发症。 如何诊断宫腔粘连呢？无创的检查就是超声，比如内膜线中断，内膜线不连续，这都是一个超声提示宫腔黏连的一个表现，但超声的诊断不是100%的，有一部分人可以在超声影像中得到提示，但很多人超声不一定分辨出来宫腔黏连。还有就是碘油造影，这个是有创的，我们在检查输卵管的同时，可以由子宫的图像提示是否存在宫腔黏连。当然宫腔黏连的金标准诊断，就是宫腔镜。 宫腔镜是通过阴道-宫颈的自然腔道进入宫腔，通过小小的镜头，放大宫腔的情况，为我们提供一个清晰的视野，来观察宫腔，无需开刀，没有伤口，是微创手术。手术中可以选择局麻，也可以选择全麻，即无痛手术，我们可以根据手术的难易程度和患者的要求取决麻醉的方式。 宫腔镜的检查，在发现宫腔问题的同时，我们可以通过手术发现宫腔病变，来决定做什么手术 检查宫腔同时实施手术，解决宫腔问题。检查+手术一步完成，且是门诊手术，当天做好手术，当天可以回家。 什么是最佳的内膜厚度呢？内膜是移植和备孕时最关心的问题之一。 我们的月经就是子宫内膜周期性剥脱的一个标志，月经前分泌期的内膜因为营养内膜的螺旋动脉断裂，失去了营养，就会完整的剥脱出血，这就是月经的来潮。我们有时候在卫生巾上就能看到膜状的组织，这个就是内膜的组织。 内膜组织在剥脱同时，新生的内膜就在发芽生长，覆盖创面，随着卵泡的发育，雌激素增加，内膜逐渐增厚，所以我们月经刚干净时测的内膜肯定是偏薄的，是内膜最薄的阶段，不能作为内膜厚度的凭据，但这个时候B超看宫腔的情况是最清晰的，有没有息肉，有没有粘膜下的肌瘤，在这个时候看比较清楚。 一般我们测内膜的厚度，是在排卵的时候，或者打HCG针的时候，这个时候才能反映真实的内膜厚度。 一般认为最佳的内膜厚度在9-11毫米，太薄或者太厚均不利于着床，小于7毫米的内膜我们也称之为薄型内膜，大于15毫米 的内膜我们称为内膜过厚。 薄型内膜大部分人是宫腔黏连的问题，也有先天性的薄型内膜，就是没有经过任何宫腔操作。手术中发现不少先天的薄型内膜，宫腔或多或少可能会存在问题。如果存在反复移植失败，不良妊娠史，比如生化，宫外孕 ，自然流产，这个宫腔可能会存在问题，宫腔镜下检查，可能做宫腔整形手术进行修复。 宫腔镜如何处理宫腔粘连？我们的宫腔镜的手术器械是微型剪刀，剪刀完全张开的直径在5+毫米左右。 微型剪刀可以进行宫腔镜下的黏连分离，内膜修复手术，以扩大宫腔的容积，恢复宫腔的正常形态。 宫腔粘连，内膜疤痕都是束缚宫腔，限制内膜生长，抑制内膜血供的原因。微型剪刀的作用就是把这些束缚剪除，改善宫腔的环境，恢复子宫的血流，从而利于内膜生长，有助于胚胎着床。 关于宫腔黏连手术后复发的问题很多人在抱怨，手术后宫腔黏连复发的问题。 原因：宫腔镜手术的不彻底；子宫内膜损伤黏连的程度严重；手术后形成的瘢痕挛缩；或者做完手术以后再次胎停，再次人流引起的宫腔操作造成的；内膜炎，比较严重的炎症；子宫血供差，内膜恢复差；个人体质，内分泌异常导致的低雌激素状态；还有子宫内膜缺少对雌激素度的反应，不能有效再生；子宫痉挛收缩等造成的；子宫动脉血管的栓塞或者阻断等等。 在防止手术后复发的问题上，我们对，中度，重度的瘢痕黏连，会在第一次手术的时候放环。当然也有医院用球囊或者是Foley导尿管。 放环的目的 是防止术后的再黏连，同时起到支撑宫腔，成型宫腔的作用，目前临床上逐渐放弃圆形不锈钢节育环可能以较大的有效面积和较轻的炎症反应起到更好的预防黏连作用。 我们选取节育环也是在临床上广泛应用易于获得的，节育环物美价廉，能够避免感染发生，同时也助于宫腔恢复正常的形态。 放置时间可根据需要延长，利于内膜的修复，一般我们会放置1-2个月左右。 放环期间 我们会用雌激素刺激内膜生长，在第二次手术取环的时候，宫腔镜下可以了解内膜生长的情况，在内膜生长良好的前提下取环，就不太容易复发。 因为我们知道，宫腔虽然是有容积，但是宫腔前后壁是闭合状态，即子宫的前后壁是紧贴的。我们做完手术，宫腔的前后壁是创面，紧贴在一起就会有可能再黏连，而内膜生长好以后，就像我们手指并拢一样，在皮肤好的情况下再紧贴在一起就不太会发生再黏连，就是这个道理。 手术中间我们还可以使用生物胶，比如，我们宫腔放置防黏连的药，透明质酸钠，宫安康。宫安康是目前国内宫腔黏连指南唯一推荐的一个国内产品，在宫腔内它可以形成果冻样的凝胶，防黏连的作用较好。 经过一系列正规有效手术治疗和术后药物治疗，只要没有宫腔的再次操作，没有严重的感染，再黏连的复发机会就会少了很多。 手术前我们要准备什么？首先化验，感染指标，乙肝五项，丙肝，艾滋梅毒，心电图，凝血和手术七天内血常规，白带常规，在正常的情况下才可以手术，手术时间一般选择月经干净的前半周期，手术三天内禁止同房，禁止阴道用药，如果全麻手术需手术前禁食6个小时 宫腔镜手术后的注意事项手术后禁止盆浴、游泳、房事半个月，一般口服抗生素预防感染，注意休息卫生，避免剧烈活动，饮食上因为阴道出血，期间不要吃活血冰冷的食物。按医生的医嘱，按时服药。 祝大家都能心想事成 ，好孕连连