近来接诊了好几个肠梗阻的老年人,腹胀腹痛特别厉害,肛门不排气,也十来天不大便了。住到病房里,经过治疗,肠道弄通了,再检查肠镜,还好没有看见肠道肿瘤,一场虚惊。这是严重的便秘惹的祸。还有几个老太太,也是
0级:无可见或触及的静脉疾病体征 1级:有毛细血管扩张、网状静脉、踝部潮红 2级:有静脉曲张 3级:有水肿 4级:有静脉疾病引起的皮肤改变,如色素沉着、湿疹和皮肤硬化等 5级:有静脉疾病引起的皮肤改变和已愈合的溃疡 6级:有静脉疾病引起的皮肤改变和正发作的溃疡
胆结石是否保胆,不是治疗的目的,治疗的目的应该是彻底治愈疾病,保胆取石只适应于部分病人,适应症需要充分征求专家的意见,避免反复手术。 (一)哪些胆石症能保胆取石: 1.年龄较轻,没有症状的静止型胆囊结石。 2.胆囊具备有良好的收缩功能:脂餐后B超提示:胆囊收缩达30%以上。 3.一般而言胆囊不能过大或过小,胆囊中间没有分隔。 4.B超下:胆囊胆汁内透声良好、胆囊粘膜光滑、胆囊壁在3mm以内,结石为单个或多个(泥沙样结石除外),形态规整,结石未嵌顿。 (二)哪些不能保胆取石: 1、胆囊萎缩、胆囊壁增厚,胆囊腔消失,合并胆总管结石者。 2、胆囊管内结石嵌顿无法取出。 3、术中证实胆囊无新鲜胆汁流入,胆囊管梗阻者。 4、Mirizz综合症。 5、证实胆囊已完全丧失功能,瓷化胆囊或者胆囊结石合并单发的腺瘤状胆囊息肉合并腺肌增生。 6、发病时年龄较大。 切除胆囊的弊病 切胆的理由是:在腹腔镜、纤维胆道镜等技术出现前,老式保胆取石术有复发率高、易成为病灶和会发生癌变等缺点。主张切胆取石的理论由德国一代名医Langenbuch 1882年所创。在当时无内镜技术的落后条件下,他认为老式胆囊造瘘取石术治疗胆囊结石不彻底,术后易复发(>90%);故他提出了“胆囊切除不仅因胆囊内含有结石,而且还因为它能生长结石”的论断,此即为著名的“温床学说”。对于胆囊结石一律行胆囊切除的观点历来就有不少学者反对,但苦于无法将复发率降下来,故120余年来被作为金标准,影响了几代人!温床学说的主要缺陷是忽略了胆囊功能的重要性,误报和夸大了术后复发率。在落后的技术条件下,他无法取净结石,更无资格谈论复发率,故做出了上述结论。今天看来,当时的温床理论是否正确,保胆术后结石复发率是否很高,胆囊切除术后患者生活质量如何?有何远期弊病?这些问题许多外科医师并非十分清楚。 随着科学技术的进步和发展,特别是对胆囊切除术后种种弊病的探索,提示胆囊具有极为复杂和重要的功能,是不可缺少和替代的重要消化和免疫器官。就目前所知,胆囊至少具有储存、浓缩和收缩的功能。当然还具有复杂的化学和免疫功能。胆囊能将稀薄的肝胆汁浓缩30倍,储存于胆囊,进食高脂饮食时,将胆汁排入肠道参加消化。若切除胆囊,患者进食高脂饮食时,已无高质足量的胆汁相助,身体只好耐受消化不良、腹胀、腹泻之苦。但是此症状常被外科医师忽略,推至消化内科就诊,成为内科难治的“顽症”。 1、消化不良和返流性胃炎 就目前所知,胆囊至少具有储存、浓缩和收缩的功能。当然还具有复杂的化学和免疫功能。胆囊能将稀薄的肝胆汁浓缩30倍,储存于胆囊,进食高脂饮食时,将胆汁排入肠道参加消化。若切除胆囊,患者进食高脂饮食时,已无高质足量的胆汁相助,身体只好耐受消化不良、腹胀、腹泻之苦。但是此症状常被外科医师忽略,推至消化内科就诊,成为内科难治的“顽症”。不仅如此,近年来对于胆囊切除术后十二指肠肠液胃返流(duodenogastric reflux,DGR)和胃液返流的报道很多。Walsh等在对照研究中也证实了胆囊切除术后所有标记物均向胃食管返流,且伴有食管下端括约肌张力明显下降;Chen MF等也指出DGR的原因是胆囊切除术后胆汁储备功能丧失,导致胆汁由进食引起的间歇性排泄变成持续性排入十二指肠,24h内十二指肠球部均有胆汁潴留,此时返流入胃的机会增多,产生DGR。 2、胆囊切除术后导致胆管损伤的问题 众所周知,胆囊切除术有一定的胆管损伤率(0.18%~2.3%);且有一定的死亡率,早期为5%~8%,目前仍有0.17%。手术损伤包括:胆管损伤、肝管损伤、血管损伤、胃肠损伤等。在胆管损伤病例中,因胆囊切除引起者占75%。以美国为例,每年行胆囊切除术约50万例,如此每年将有成千上万例胆管损伤发生。我国人口众多,胆囊结石切除病例应在美国之上,特别是还有一定的死亡率,如果认真计算胆囊切除带来的危害,定会不寒而栗!我国胆道外科大师黄志强院士大声疾呼:胆管损伤是胆道外科医师“永远的痛”!做为一名普外科医师无法回避胆管损伤的问题!永远无法淡忘胆管损伤患者的绝望和痛苦的面容!与胆囊切除相比,保胆取石根本不可能伤及胆囊周围器官,加之,考虑到胆囊切除带来的生理缺陷和免疫功能的影响,如果草率选择胆囊切除治疗胆囊结石,应该慎重考虑。 3、胆囊切除术后胆总管结石的发生率增高 临床常见胆总管结石的病例多有胆囊切除的病史,就武警北京总队第三医院统计,切除胆囊患者和未切除胆囊患者,胆总管结石的发病率是2∶1。分析结石形成的原因,以“流体力学”的原理解释最为合理。在胆囊切除以后,胆囊对于胆总管内的流体压力失去了缓冲作用,导致胆总管内压力增高,引起代偿性扩张,从而胆总管内的胆流发生旋涡或涡流,这是形成胆石的重要学说。如此,胆囊切除避免了术后胆囊结石“复发”之虞,却招来“生长胆总管结石”之祸,哪种结石最具危险,孰轻孰重,不言而喻。 4、胆囊切除术对结肠癌发病率的影响 近年来,许多欧洲从事结肠癌研究的学者发现一种现象和疑惑,即患结肠癌的病例中许多病例都有胆囊切除史。Moorehead分析了100例60岁以上胆囊切除患者,术后12例患结肠癌;而未行胆囊切除的100例患者中术后仅3例患结肠癌。关于胆囊切除与结肠癌的关系,Morvay通过动物实验指出:肝脏分泌出的胆酸为初级胆酸,它与结肠中的大肠杆菌作用生成次级胆酸。胆囊切除术后次级胆酸大量增加,该物质能刺激结肠粘膜的有丝分裂增强倾向,使结肠癌的发生率增高,升结肠癌尤着。 5、胆囊切除术后综合征 以往“胆囊切除术后综合征”这一名词是一个模糊概念,随着现代ERCP和MRCP影像学诊断技术的进步,排除了胆道术后残余结石、胆管损伤等误诊,只有胆道术后发生的Oddi括约肌炎症和运动障碍方能称得上“术后综合征”,临床上治疗甚感困难。 新式微创保胆取石手术 新式微创保胆取石技术借助纤维胆道镜、胆道硬镜、腹腔镜及其它相关设备,在肋缘下行小切口(1.5~2cm)入腹,切开胆囊底,在纤维胆道镜或胆道硬镜的直视下取出胆囊内结石,既保留胆囊及其功能,又取净结石,消除了临床症状,充分体现了“微小创伤”的理念。严格的讲,所谓“微创”主要是指对器官功能损伤的大小,而切口的大小都是次要的。保留了一个重要器官的功能,是最大体现微创含义的标准。如果胆囊器官被切掉了,胆囊功能被丧失了,即便是切口小,“恢复快”,也不能算是微创,应该是重创了。 采用新型微创保胆技术治疗胆结石不仅复发率低而且对患者身体影响很小,其治疗优势有以下几点: 1、安全无痛苦:因为手术创伤小,患者在治疗过程中不会感觉任何的痛苦,且十分安全。 2、创伤小、不留疤痕:通常开腹手术后,腹壁往往留下一条蜈蚣一样的切口疤痕,有损美观,在功能上,如弯腰用力等,也可能给生活和工作带来不良影响,甚至有疤痕疙瘩或痛性疤痕的后遗症。做腹腔镜手术时腹壁的四个穿刺孔,两个为1Cm长,缝一针即可,另两个仅0.5Cm,不必缝合即可愈合。所以根本不存在显眼的切口疤痕,有些病人手术三个月后,腹壁上甚至找不到任何痕迹。 3、取石干净:腹腔镜手术比传统的开腹手术视野更大,手术的基本过程是解剖胆囊三角区结构,离断并夹闭胆囊管、胆囊动脉,然后在胆囊底部造口。如果胆囊体积过大,可将胆囊移至腹壁穿刺口,切开胆囊,吸引器吸出胆汁,或夹出结石,胆囊塌陷后即能将其取出体外。 4、不损伤内脏:腹腔镜手术中,腹腔注入CO2,使腹部均匀性膨胀形成气腹,腹腔空间距离拉大,肝脏上移,在电视屏幕上能清晰地显示各内脏器官,连细小的血管都显示很清楚,有利于医生很仔细、耐心地做手术,不会损伤内脏的。 5、效果好,恢复快:一般在术后6~8小时可下床活动,最快1.5小时即可下床,术后天就可进食流汁。经适当输液、抗炎治疗两天,术后3~4天即可出院。 内镜微创保胆取石术在国内逐渐开展,正在被越来越多的外科医师所认同,并且于2007年12月召开了首届全国内镜微创保胆学术大会,特别在2008年第13届全国胆道外科学术大会上我国胆道外科大师黄志强院士明确指出:内镜保胆取石(开展)是21世纪的大事,是中国的一件大事!
X射线对胚胎或胎儿的影响 1流产 妊娠33天内(从孕妇末次月经开始时计算)是外界危险因素影响胚胎或胎儿的反应期:在这段时间内,胚胎接受过量的X射线可发生流产,但这类极早期流产可能没有明显的表现,又称“生化妊娠”,女性可能只是感觉月经推迟了几天,细心的女性如果验尿就会发现HCG(绒毛膜促性腺激素)阳性;如果没有流产,胎儿发生其他问题的风险就不会明显增加。 2致畸 妊娠33天以后到3个月末是致畸的敏感期,其间胎儿大量器官集中发育,但也有部分器官的致畸敏感期会持续到孕晚期。 妊娠4~22周之间的胎儿最容易受到电离辐射影响而发生畸形。 理论上讲,孕妇接受5~15rad的放射剂量就可能产生胎儿畸形。 下方内容高能 常见X射线检查的放射剂量为:X光胸片单次为0.00007rad,要照71429次才能超过5rad的最低标准。X光胸透的放射剂量约为胸片的5~10倍,以最多的10倍计算也要照7000多次才超标。牙科X光检查单次为0.0001rad,要照5万次才超标。 钡灌肠X光检查单次为3.986rad,腹部CT单次为2.6rad,照2次就超标。 3致癌 X射线可增加胎儿出生后罹患恶性肿瘤(如儿童白血病)的风险。与未接触辐射者相比,在怀孕早期、中期、晚期接受辐射罹患恶性肿瘤的风险为3.19倍、1.29倍、1.30倍。而恶性肿瘤的发生率通常很低。有研究显示,接触了0.5rad的照射量后,发生不良影响的机会仅在原有的风险基础上增加0.017%,即大约每6000个接受该剂量X射线辐射的胎儿才有1个会因此出现不良结果。 B超是产科常做的检查。孕期B超检查是安全的,不会对胎儿造成不良影响。MRI(核磁共振)与B超一样,都不属于放射性的检查,不会产生电离辐射。在临床实践中,大多数做MRI检查的是孕妇有其他疾病,需要进一步查明病情和治疗,而B超等常规检查又未能确诊,目前一般认为孕晚期进行MRI检查是相对安全的,应尽可能避免在孕早期做MRI。
手术加外照射放疗治疗进展期甲状腺岛状癌1例朱峰黄瑾赵伟包万元杨岳段云飞甲状腺岛状癌即为甲状腺低分化腺癌,由Sakamoto A等人[1]和Carcangiu ML等人[2]于1983年和1984年率先
1、 40~60岁女性为乳腺癌的高发人群。所以40岁以上的女性患者,如果发现1年内又长出了新的结节,无论大小、无论长了一个还是多个,都建议手术切除,并送病理检查; 2、35~39岁的患者正处于“模糊地带”,如果发现单个(单发实性结节或肿块>1厘米)或多个乳腺结节,可根据患者的意愿来选择是手术还是随访观察。如患者思想顾虑比较重,或者没有时间定期回医院复查,导致不能及时发现疾病的进展,可以考虑做微创手术治疗; 3、单发结节:结节≥2厘米,且生长较快时,建议手术治疗; 4、多发结节:当影像学检查不能确定所有结节都是良性时,也建议手术。医生单凭影像学检查很难判断所有结节的性质,可能几个结节中,有1个就是癌,所以手术后的病理确诊十分必要; 5、如果患者计划怀孕,建议在孕前手术治疗。因为妊娠与哺乳可能导致肿瘤生长甚至恶变,为避免妊娠期乳房肿块给诊断和治疗带来困难,建议手术治疗。
长期以来日本和欧美学者之间对异型增生及有无癌变这一问题上存在着很大的分歧。日本学者主张根据腺体的异型程度即可确定是否为癌, 而欧美学者则主张必需见到明确的浸润证据方能确定为癌。尽管在2000 年出版的WHO 肿瘤分类中已明确将胃黏膜的癌前病变根据细胞的异型和结构的紊乱程度分为低级别及高级别上皮内瘤变两级, 但在实施过程中仍出现诊断的不统一, 因此有关专家又先后召开了两次国际会议, 专门探讨胃黏膜上皮内瘤变及早期癌的分类及诊断标准, 最后在第二次的维也纳国际会议上取得了较为一致的意见, 即把胃黏膜从反应性增生→浸润性癌的系列变化分为反应性增生、不能确定的上皮内瘤变(即难以区分是反应性增生还是异型增生)、低级别上皮内瘤变、高级别上皮内瘤变及浸润性癌五大类, 其中低级别上皮内瘤变 和高级别上皮内瘤变的性质均属非浸润性癌, 将过去在诊断中最易出现分歧的重度异型增生、原位癌甚至可疑浸润性癌均明确地归属于高级别上皮内瘤变 , 统称高级别上皮内瘤变, 根据这一分类原则, 与会者再对一组胃黏膜分别进行诊断, 符合率达到90% 以上(190221 例) , 远远高于过去的符合率(30%~ 40% )。在制订病理诊断分类标准的同时, 与会者还根据大量随访资料中低级别、高级别上皮内瘤变发展为浸润性癌的概率分别为0%~ 15% 及25%~ 85% 这一事实,对不同的病变提出了原则性的治疗建议, 即对低级别病人应进行随访, 必要时作内镜下切除; 对高级别上皮内瘤变病人则应结合胃镜所见确定内镜下切除或手术切除。这一分类较好地解决了诊断标准的可行性、重复性和临床相关性, 应该能被病理和临床医师所接受。
腔镜修补腹股沟疝已经逐渐成为治疗腹股沟疝的金标准:比传统疝修补它有许多好处! 1.术后疼痛轻微:而腹腔镜手术后患者几乎没有痛感,术后不需注射止痛药; 2.术后恢复快:腹腔镜手术后患者2-3天即可出院,出院后即可基本恢复正常生活、工作或学习,这对于需尽快恢复正常工作或生活的年轻人尤为重要; 3.美容效果:传统开放手术需在腹股沟区做一个长约7-8CM的切口,而腹腔镜手术仅需在腹壁上做三个0.5-1.0CM的小切口,美容效果显著; 4.腹腔镜手术治疗双侧腹股沟疝并不需要另外增加切口,因此可以达到事半功倍的效果; 6.腹腔镜手术治疗复发疝可以避免原来的手术切口,使手术更为简单; 7.腹腔镜手术可以一次手术同时处理腹股沟疝和其他疾病,如胆囊结石、阑尾炎等。 (二)腹股沟疝修补术后的注意要点: 1.出院后早期请保持伤口清洁乾燥,并记得按医师指示回医院复诊;有任何不适,及时与手术医师联系。 2.出院后若发现伤口红肿热痛,有分泌物流出,异味或渗血现象,请尽速复诊治疗;这种并发症在腹腔镜手术后已经变得很少。 3.养成规律的生活,多进食高纤维食物及多喝水,以防便秘及排便时用力使腹压增加,疝气复发; 4.手术后一个月内应避免用力解便,仰卧起坐,爬楼梯,骑脚踏车或摩托车;保持大便通畅,有便秘者,可以口服杜秘克。 5.手术后三个月内应避免进行剧烈运动,或从事吃力工作,提重物; 6.术后避免着凉引起咳嗽及气管炎发作,吸烟患者尽量戒烟。 7.男性合并前列腺腺增生症小便费力者,可服用治疗相应药物。 8.体重超常患者应尽量控制体重,适当减肥。
1.肠上皮化生 当慢性浅表性胃炎发展为慢性萎缩性胃炎时,胃粘膜常伴有肠腺上皮化生,使正常胃粘膜的分泌功能改变为胃所缺乏的吸收功能,化生的肠腺上皮细胞能吸收一些脂质,由于缺乏乳糜管而使吸收的脂质不能像小肠粘膜那样立即输入血循环,而是滞留在肠腺化生上皮内,胃粘膜区不能有效解毒,从而形成致癌物质,诱发胃癌。也给黄曲霉素、苯胼荜等致癌物质的吸收准备了条件。 2.肠上皮化生的病理 肠上皮化生在萎缩性胃炎时很常见,它是萎缩性胃炎的比较突出的病变。其常发生于幽门窦,继而向小弯、大弯、胃体部扩展。 肠上皮化生是指病变区胃粘膜上皮被肠型腺上皮替代,出现吸收细胞、杯状细胞及潘氏细胞。 肠上皮化生轻者只是少量的杯状细胞,重者可见大量的肠绒毛上皮。 3.肠化与癌变关系 萎缩性胃炎伴肠上皮化生与胃癌关系密切 ①有癌的胃比有良性病变的胃,其肠上皮化生发生率高而广泛;胃癌高发区比胃癌低发区肠上皮化生多见; ②肠上皮化生与癌的发生部位非常相似(胃窦和小弯);多数胃癌伴息肉者皆系肠型蕈状癌在肠上皮化生的邻近; ③有直接组织学的证据说明癌可能发生在肠上皮化生部位,也有人证实从肠上皮化生移行为癌组织。 4.异型增生 萎缩性胃炎病变中,胃粘膜的异型增生(又称不典型增生)是指胃粘膜上皮和腺体的一类偏离正常分化,形态或机能上呈异型性表现的增生性病变。一般认为,恶性肿瘤发生前,几乎均先有异型增生。轻度增生多由炎症引起,可自然逆转,中、重度异型增生,是癌的前期病变。如不及时治疗,就很可能发展成胃癌。所以说萎缩性胃炎是发生癌变的"土壤"被世界卫生组织列为胃癌前期状态之一。 5.异型增生的判断 由 于病理医师对异型增生及其程度的判断往往带有很强的主观性,且轻、中度异型增生是可逆的,因此对异型增生除了给予积极治疗外,关键在于定期复查,对于肯定的异型增生则宜予以预防性手术治疗。 6.CAG与胃癌 的关系 近年大量研究成果表明,萎缩性胃炎及其伴有的肠化生、细胞异型增生与胃癌的发生存在着密切关系。 萎缩性胃炎常伴有肠化生,有人统计两者并见者占66.5%,而且随年龄增长而上升。
一般情况2岁以前暂时不治疗,2岁以后如果没有自行好转再手术治疗.2岁以前都可能自行好转的.但是如果发生嵌顿任何时候都是需要紧急手术治疗的,手术疗法:手术疗法有疝修补术,疝补片修补术,疝腹腔镜修补术三类(适用于中青年患者).疝修补术:通过将缺损周围组织缝合修补疝环口;疝补片修补术:用一种补片材料覆盖缺损修补疝环口;疝腹腔镜修补术:是通过腔镜完成疝补片修补术。