南京医科大学附属逸夫医院普外科科普号

近来接诊了好几个肠梗阻的老年人，腹胀腹痛特别厉害，肛门不排气，也十来天不大便了。住到病房里，经过治疗，肠道弄通了，再检查肠镜，还好没有看见肠道肿瘤，一场虚惊。这是严重的便秘惹的祸。还有几个老太太，也是十几天没有大便了，来的时候满肚子的腹痛，碰都不能碰，肚皮上的肌肉绷得紧梆梆地，还有的老人甚至已经出现了休克症状，全身冰冰凉，直冒冷汗，生命垂危。拍个片子，发现肝脏周围都有气体在串动——肠道穿孔了！紧急开腹手术，发现结肠破了，腹腔里全是粪便，肠子就泡在粪水中。赶紧控制破口，用大量的生理盐水把腹腔洗干净，确认肠道没有肿瘤后，再把破口修补好，然后在肚皮上做一个人工肛门，将大便改道，以保护修补好的破口，让它能长好，从机械关闭到生理的愈合。术后精心的治疗护理，所幸这几位老人都顺利的恢复了。这也是便秘惹的祸！便秘是一个很常见的症状，表现为排便次数减少、粪便干结 和（或）排便困难，各个年龄段的人都有。在老年人中的发生率更高，且患病率随年龄增加。在60岁及以上老年人群中为15% 20% ,84 岁及以上可达 20. 0%37. 3%， 在长期卧床照护的老年人中甚至高达80%。老年人便秘发生的原因是多方面，除了器质性的原因外，比如结直肠肿瘤、憩室病、痔疮、肛裂、炎症性肠病、疝气或者直肠脱垂、直肠膨出、腹腔肿瘤或其他外压性疾病所致肠梗阻，其实大多数的病人是慢性功能性的。除了肠管本身的收缩蠕动能力下降以外，更是与老年人的生活行为有关，主要是含纤维的食物减少，饮水减少、活动量低、很少主动排便。年纪大了，牙齿不好，吃东西嚼不烂，所以，不喜欢吃粗纤维的食物，每天就喝点稀饭、煮点烂面条，膳食纤维太少。有些人行动不是很方便，怕一直要上厕所，所以喝水也少，再加上年纪大的人，对口渴也不是很敏感，所以喝水就更少。年纪大的人体质差，腿脚不利索，运动也就少，这样生理机能会下降，肠管的运动能力也会减弱。几个方面的因素加起来，这就是老年人便秘高发的基础。正常的人，小肠的水进出量达8-9升，到达大肠的水约1-1.5升，粪便中的含水量仅有100ml，而结肠吸收水分的能力是每天可达4-5升。粪便的成形、软化和水化高度依赖于食物中膳食纤维的含量。进食的膳食纤维少了，就不能固住水分。饮水少了，再加上人体运动少了导致肠管运动能力下降，大便在肠管内滞留时间过长，水分被过度吸收，这就容易导致大便干结成块，不易排出。几天不大便了，又不好意思说，可能也忘记几天没有大便了，从不主动大便，这个恶性循环之下，很容易出现肠梗阻，甚至肠破裂。那么，怎么办呢？怎么办？要做好以下几个方面。关注。要有足够的关注，要有充分的认识。老年人自己要注意预防，要关注，要认识到这是一个问题，子女或者照顾老年人的人员更加要关注。老年人不好意思说，羞于启齿，护理人员要主动关心。节假日回家看老人的时候不光要问吃得好不好，血压好不好，还得问问最近大小便怎么样，几天没有大便了，几天大便一次，及时预防，可以减少很多不良的后果。 改变生活习惯。这个其实很难。改变生活习惯，说起来容易，做起来也蛮难的。有的老人有心脏病、肾脏病，不能多饮水，同时体质也差，很难增加运动量，非常纠结。每天适量饮水，也可以适当增加膳食纤维的含量，每天20-30克就可以了，比如水果、蔬菜，嚼不动，用粉碎机打打碎也可以。吃点麦片也有用的。不要一直躺在床上，尽量活动，能走的时候不要坐着，能坐的时候不要躺着，多活动活动，有利于健康。吃点益生菌类的饮品，比如酸奶、含双歧杆类的饮料都可以，这样可以改善肠道的微生态环境，对便秘有一定的帮助。第三、可以适当应用一些通大便的药，也就是泻药。泻药什么时候吃？在没有梗阻之前吃。如果已经好几天没大便，存在有粪便嵌塞、疑有肠梗阻的患者不要乱吃，否则可能会加重肠梗阻症状，甚至引起肠坏死、穿孔。泻药有很多种，具体分类如下：容积性泻药：其实就是纤维素类。代表药物有麦麸、车前草、欧车前、甲基纤维素以及聚卡波非钙。容积性泻药在肠道内不被吸收，通过滞留粪便中的水分，增加粪便含水量和粪便体积，使粪便变得松软，从而易于排出，主要用于轻度便秘患者的治疗。用药过程中应注意补充适量水分，以防肠道机械性梗阻。但是如果已经好几天没大便，存在有粪便嵌塞、疑有肠梗阻的患者应慎用。渗透性泻药：常用药物有乳果糖、聚乙二醇以及盐类泻药（如硫酸镁等）。这类药物口服后在肠道内形成高渗状态，肠管壁内的水分会进入肠腔，从而增加肠道水分，使粪便体积增加，同时刺激肠道蠕动，促进排便，适用于轻度和中度便秘患者。其中，乳果糖还是一种益生元，有助于促进肠道有益菌群的生长。除少数患者因腹泻、胃肠胀气等不良反应需调整药物剂量外，一般可长期服用，特别适用于合并有慢性心功能不全和肾功能不全的老年便秘患者。盐类泻药，比如硫酸镁，一般用在住院术前或肠镜检查病人清洁肠道时，不建议家庭内使用，且过量应用会导致电解质紊乱，硫酸镁可引起高镁血症等剌激性泻药：包括比沙可啶、蓖麻油、蒽醌类药物（如大黄、番泻叶及麻仁丸、木香理气片、苁蓉润肠口服液、当归龙荟片、通便宁片等中成药）、 酚酞（果导）等，这类药物临床应用广泛，通便起效快，主要通过对肠肌间神经丛的作用，刺激结肠收缩和蠕动，缩短结肠转运时间，同时可刺激肠液分泌，增加水、电解质的交换，从而起到促进排便的作用。这类泻药虽起效快、效果好，但长期应用会影响肠道水电解质平衡和维生素吸收，可引起不可逆的肠肌间神经丛损害，甚至导致大肠肌无力、药物依赖和大便失禁。这类药对肠道有“依赖”作用，也就是“肠道成瘾性”，不可以长时间应用。蒽醌类药物长期服用还可导致结肠黑变病。酚酞因在动物实验中发现可能有致癌作用，已被撤出市场。刺激性泻药作用强而迅速，但因有前述不良反应，故目前不主张老年患者长期服用，仅建议短期或间断性服用。润滑性药物：包括甘油、液状石蜡、多库酯钠等，可以口服或制成灌肠剂，具有软化大便和润滑肠壁的作用，使粪便易于排出，适合于年老体弱及伴有高血压、心功能不全等排便费力的患者。采用润滑性药物制成的灌肠剂，1050 ml/次灌肠，润滑并刺激肠壁，软化粪便，特别适用于排便障碍型便秘（出口梗阻型便秘）以及粪便干结、粪便嵌塞的老年患者应用，安全有效。由于液状石蜡可干扰人体脂溶性维生素的吸收，对于吞咽困难的老年患者还有误吸导致吸人性肺炎的危险，应尽量避免口服。促动力药：目前常用的促动力药物有多巴胺受体拮抗剂和胆碱酯酶抑制剂伊托必利、5-羟色胺4(5-HT4)受体激动剂莫沙必利和普芦卡必利。体内及体外研究显示，伊托必利可促进结肠运动；临床研究显示，伊托必利单用或与乳果糖口服溶液合用，对慢性便秘、甚至卒中后长期卧床的老年慢性便秘患者有一定疗效。 5-HT,受体激动剂莫沙必利作用于肠神经末梢，释放运动性神经递质，拮抗抑制性神经递质或直接作用于平滑肌，增加肠道动力，促进排便，主要用于排 便次数少、粪便干硬的慢传输型便秘患者。普芦卡必利是一种高选择性5-HT4受体激动剂，促进结肠蠕动，缩短结肠传输时间，而对胃排空和小肠传输无明显影响，可用于治疗老年人慢传输型便秘。促动力药物常见不良反应有腹泻、腹痛、 恶心和头痛等。促分泌药:代表药物有鲁比前列酮]、利那洛肽（令泽舒）,通过刺激肠液分泌，促进排便。微生态制剂:微生态制剂可改善肠道内微生态，促进肠蠕动，有助于缓解便秘症状，可 作为老年人慢性便秘的辅助治疗。最近有荟萃分析报道，双歧杆菌三联活菌制剂与常规泻药联用可提高功能性便秘的疗效、降低复发率。那么多的泻药怎么选择？几天不大便的人怎么处理呢？首先，突然出现大便习惯改变，反复便秘的老年人，要注意大便是否变细、大便上是否有血、有白色的粘液，要到医院去看一看，必要的时候要做一个肠镜检查，排除是否有结直肠肿瘤存在的可能性，不要自己不声不响地在家里吃泻药，把肠道可能存在的肠道肿瘤给延误诊断了。其次，对于平时大便还能排出来的人。一般来说，平时有便秘的人，可以先用些软化大便的药物，比如纤维素类的，麦麸、车前草、欧车前等，其次可以用些润滑剂，比如多库酯钠，喝点麻油也可以。如果大便是软的，可是不易排出来，难以通过，则可以用开塞露，也可以用刺激性泻药，一方面促进结肠蠕动，也能刺激肠道粘膜的分泌，或者到医院灌肠。对于大便干结的人，首选渗透性泻药，乳果糖具有很好的效果，聚二醇（福松）也是很好的选择。对于泻药难治性的老年人，可以应用促进肠道动力的药物，普芦卡必利，也可以促肠道分泌新药利那洛肽（令泽舒）或鲁比前列酮。第三，对于几天不能大便的病人，要确定是否存在有肠梗阻，肛门是否还排气。如果肛门没有排气，出现了肠梗阻，则要尽快到医院进行治疗。如果肛门排气还有的，那就先用开塞露，肛门内使用，可以二只连用，打进去了以后，尽量多保留一段时间，屏一会，然后再排便。解大便后再口服用润滑性泻药，比如多库酯、麻油、橄榄油等。最好在大便完全解出后再做一次肠镜检查，排除肠道疾病。曾经在急诊室曾经遇到一个老年便秘引起急性肠梗阻的患者，病人几天不排气、不排便，肠梗阻送到急诊室的。给她作了肛门指检发现直肠内有一个“鸭蛋”大小的粪块堵在肛门口，很坚硬。手指抠出粪块后，再灌肠治疗就好了。第四，对于长时间不大便、有剧烈腹痛的病人，特别是伴有发热的病人，要尽快送医院治疗。第五，对于反复发作肠梗阻的严重便秘的人，则需要做手术治疗。以往总认为乙状结肠冗长是便秘的原因，其实不然，很多人切除了乙状结肠便秘并没有好转。对比较重的便秘患者，则需要右半结肠切除或扩大的右半结肠切除，病人术后排便多能改善。因为右半结肠的功能主要吸收水分，如果水分吸收少了，大便量就会增多，大便就容易解了。

0级：无可见或触及的静脉疾病体征 1级：有毛细血管扩张、网状静脉、踝部潮红 2级：有静脉曲张 3级：有水肿 4级：有静脉疾病引起的皮肤改变，如色素沉着、湿疹和皮肤硬化等 5级：有静脉疾病引起的皮肤改变和已愈合的溃疡 6级：有静脉疾病引起的皮肤改变和正发作的溃疡

胆结石是否保胆，不是治疗的目的，治疗的目的应该是彻底治愈疾病，保胆取石只适应于部分病人，适应症需要充分征求专家的意见，避免反复手术。 (一)哪些胆石症能保胆取石： 1.年龄较轻，没有症状的静止型胆囊结石。 2.胆囊具备有良好的收缩功能：脂餐后B超提示：胆囊收缩达30%以上。 3.一般而言胆囊不能过大或过小，胆囊中间没有分隔。 4.B超下：胆囊胆汁内透声良好、胆囊粘膜光滑、胆囊壁在3mm以内，结石为单个或多个（泥沙样结石除外），形态规整，结石未嵌顿。 (二)哪些不能保胆取石： 1、胆囊萎缩、胆囊壁增厚，胆囊腔消失，合并胆总管结石者。 2、胆囊管内结石嵌顿无法取出。 3、术中证实胆囊无新鲜胆汁流入，胆囊管梗阻者。 4、Mirizz综合症。 5、证实胆囊已完全丧失功能，瓷化胆囊或者胆囊结石合并单发的腺瘤状胆囊息肉合并腺肌增生。 6、发病时年龄较大。 切除胆囊的弊病 切胆的理由是：在腹腔镜、纤维胆道镜等技术出现前，老式保胆取石术有复发率高、易成为病灶和会发生癌变等缺点。主张切胆取石的理论由德国一代名医Langenbuch 1882年所创。在当时无内镜技术的落后条件下，他认为老式胆囊造瘘取石术治疗胆囊结石不彻底，术后易复发(>90%);故他提出了“胆囊切除不仅因胆囊内含有结石，而且还因为它能生长结石”的论断，此即为著名的“温床学说”。对于胆囊结石一律行胆囊切除的观点历来就有不少学者反对，但苦于无法将复发率降下来，故120余年来被作为金标准，影响了几代人!温床学说的主要缺陷是忽略了胆囊功能的重要性，误报和夸大了术后复发率。在落后的技术条件下，他无法取净结石，更无资格谈论复发率，故做出了上述结论。今天看来，当时的温床理论是否正确，保胆术后结石复发率是否很高，胆囊切除术后患者生活质量如何?有何远期弊病?这些问题许多外科医师并非十分清楚。 随着科学技术的进步和发展，特别是对胆囊切除术后种种弊病的探索，提示胆囊具有极为复杂和重要的功能，是不可缺少和替代的重要消化和免疫器官。就目前所知，胆囊至少具有储存、浓缩和收缩的功能。当然还具有复杂的化学和免疫功能。胆囊能将稀薄的肝胆汁浓缩30倍，储存于胆囊，进食高脂饮食时，将胆汁排入肠道参加消化。若切除胆囊，患者进食高脂饮食时，已无高质足量的胆汁相助，身体只好耐受消化不良、腹胀、腹泻之苦。但是此症状常被外科医师忽略，推至消化内科就诊，成为内科难治的“顽症”。 1、消化不良和返流性胃炎 就目前所知，胆囊至少具有储存、浓缩和收缩的功能。当然还具有复杂的化学和免疫功能。胆囊能将稀薄的肝胆汁浓缩30倍，储存于胆囊，进食高脂饮食时，将胆汁排入肠道参加消化。若切除胆囊，患者进食高脂饮食时，已无高质足量的胆汁相助，身体只好耐受消化不良、腹胀、腹泻之苦。但是此症状常被外科医师忽略，推至消化内科就诊，成为内科难治的“顽症”。不仅如此，近年来对于胆囊切除术后十二指肠肠液胃返流(duodenogastric reflux，DGR)和胃液返流的报道很多。Walsh等在对照研究中也证实了胆囊切除术后所有标记物均向胃食管返流，且伴有食管下端括约肌张力明显下降;Chen MF等也指出DGR的原因是胆囊切除术后胆汁储备功能丧失，导致胆汁由进食引起的间歇性排泄变成持续性排入十二指肠，24h内十二指肠球部均有胆汁潴留，此时返流入胃的机会增多，产生DGR。 2、胆囊切除术后导致胆管损伤的问题 众所周知，胆囊切除术有一定的胆管损伤率(0.18%～2.3%);且有一定的死亡率，早期为5%～8%，目前仍有0.17%。手术损伤包括：胆管损伤、肝管损伤、血管损伤、胃肠损伤等。在胆管损伤病例中，因胆囊切除引起者占75%。以美国为例，每年行胆囊切除术约50万例，如此每年将有成千上万例胆管损伤发生。我国人口众多，胆囊结石切除病例应在美国之上，特别是还有一定的死亡率，如果认真计算胆囊切除带来的危害，定会不寒而栗!我国胆道外科大师黄志强院士大声疾呼：胆管损伤是胆道外科医师“永远的痛”!做为一名普外科医师无法回避胆管损伤的问题!永远无法淡忘胆管损伤患者的绝望和痛苦的面容!与胆囊切除相比，保胆取石根本不可能伤及胆囊周围器官，加之，考虑到胆囊切除带来的生理缺陷和免疫功能的影响，如果草率选择胆囊切除治疗胆囊结石，应该慎重考虑。 3、胆囊切除术后胆总管结石的发生率增高 临床常见胆总管结石的病例多有胆囊切除的病史，就武警北京总队第三医院统计，切除胆囊患者和未切除胆囊患者，胆总管结石的发病率是2∶1。分析结石形成的原因，以“流体力学”的原理解释最为合理。在胆囊切除以后，胆囊对于胆总管内的流体压力失去了缓冲作用，导致胆总管内压力增高，引起代偿性扩张，从而胆总管内的胆流发生旋涡或涡流，这是形成胆石的重要学说。如此，胆囊切除避免了术后胆囊结石“复发”之虞，却招来“生长胆总管结石”之祸，哪种结石最具危险，孰轻孰重，不言而喻。 4、胆囊切除术对结肠癌发病率的影响 近年来，许多欧洲从事结肠癌研究的学者发现一种现象和疑惑，即患结肠癌的病例中许多病例都有胆囊切除史。Moorehead分析了100例60岁以上胆囊切除患者，术后12例患结肠癌;而未行胆囊切除的100例患者中术后仅3例患结肠癌。关于胆囊切除与结肠癌的关系，Morvay通过动物实验指出：肝脏分泌出的胆酸为初级胆酸，它与结肠中的大肠杆菌作用生成次级胆酸。胆囊切除术后次级胆酸大量增加，该物质能刺激结肠粘膜的有丝分裂增强倾向，使结肠癌的发生率增高，升结肠癌尤着。 5、胆囊切除术后综合征 以往“胆囊切除术后综合征”这一名词是一个模糊概念，随着现代ERCP和MRCP影像学诊断技术的进步，排除了胆道术后残余结石、胆管损伤等误诊，只有胆道术后发生的Oddi括约肌炎症和运动障碍方能称得上“术后综合征”，临床上治疗甚感困难。 新式微创保胆取石手术 新式微创保胆取石技术借助纤维胆道镜、胆道硬镜、腹腔镜及其它相关设备，在肋缘下行小切口（1.5～2cm）入腹，切开胆囊底，在纤维胆道镜或胆道硬镜的直视下取出胆囊内结石，既保留胆囊及其功能，又取净结石，消除了临床症状，充分体现了“微小创伤”的理念。严格的讲，所谓“微创”主要是指对器官功能损伤的大小，而切口的大小都是次要的。保留了一个重要器官的功能，是最大体现微创含义的标准。如果胆囊器官被切掉了，胆囊功能被丧失了，即便是切口小，“恢复快”，也不能算是微创，应该是重创了。 采用新型微创保胆技术治疗胆结石不仅复发率低而且对患者身体影响很小，其治疗优势有以下几点： 1、安全无痛苦：因为手术创伤小，患者在治疗过程中不会感觉任何的痛苦，且十分安全。 2、创伤小、不留疤痕：通常开腹手术后，腹壁往往留下一条蜈蚣一样的切口疤痕，有损美观，在功能上，如弯腰用力等，也可能给生活和工作带来不良影响，甚至有疤痕疙瘩或痛性疤痕的后遗症。做腹腔镜手术时腹壁的四个穿刺孔，两个为1Cm长，缝一针即可，另两个仅0.5Cm，不必缝合即可愈合。所以根本不存在显眼的切口疤痕，有些病人手术三个月后，腹壁上甚至找不到任何痕迹。 3、取石干净：腹腔镜手术比传统的开腹手术视野更大，手术的基本过程是解剖胆囊三角区结构，离断并夹闭胆囊管、胆囊动脉，然后在胆囊底部造口。如果胆囊体积过大，可将胆囊移至腹壁穿刺口，切开胆囊，吸引器吸出胆汁，或夹出结石，胆囊塌陷后即能将其取出体外。 4、不损伤内脏：腹腔镜手术中，腹腔注入CO2，使腹部均匀性膨胀形成气腹，腹腔空间距离拉大，肝脏上移，在电视屏幕上能清晰地显示各内脏器官，连细小的血管都显示很清楚，有利于医生很仔细、耐心地做手术，不会损伤内脏的。 5、效果好，恢复快：一般在术后6～8小时可下床活动，最快1.5小时即可下床，术后天就可进食流汁。经适当输液、抗炎治疗两天，术后3～4天即可出院。 内镜微创保胆取石术在国内逐渐开展，正在被越来越多的外科医师所认同，并且于2007年12月召开了首届全国内镜微创保胆学术大会，特别在2008年第13届全国胆道外科学术大会上我国胆道外科大师黄志强院士明确指出：内镜保胆取石(开展)是21世纪的大事，是中国的一件大事!

X射线对胚胎或胎儿的影响 1流产 妊娠33天内（从孕妇末次月经开始时计算）是外界危险因素影响胚胎或胎儿的反应期：在这段时间内，胚胎接受过量的X射线可发生流产，但这类极早期流产可能没有明显的表现，又称“生化妊娠”，女性可能只是感觉月经推迟了几天，细心的女性如果验尿就会发现HCG（绒毛膜促性腺激素）阳性；如果没有流产，胎儿发生其他问题的风险就不会明显增加。 2致畸 妊娠33天以后到3个月末是致畸的敏感期，其间胎儿大量器官集中发育，但也有部分器官的致畸敏感期会持续到孕晚期。 妊娠4~22周之间的胎儿最容易受到电离辐射影响而发生畸形。 理论上讲，孕妇接受5~15rad的放射剂量就可能产生胎儿畸形。 下方内容高能 常见X射线检查的放射剂量为：X光胸片单次为0.00007rad，要照71429次才能超过5rad的最低标准。X光胸透的放射剂量约为胸片的5~10倍，以最多的10倍计算也要照7000多次才超标。牙科X光检查单次为0.0001rad，要照5万次才超标。 钡灌肠X光检查单次为3.986rad，腹部CT单次为2.6rad，照2次就超标。 3致癌 X射线可增加胎儿出生后罹患恶性肿瘤（如儿童白血病）的风险。与未接触辐射者相比，在怀孕早期、中期、晚期接受辐射罹患恶性肿瘤的风险为3.19倍、1.29倍、1.30倍。而恶性肿瘤的发生率通常很低。有研究显示，接触了0.5rad的照射量后，发生不良影响的机会仅在原有的风险基础上增加0.017%，即大约每6000个接受该剂量X射线辐射的胎儿才有1个会因此出现不良结果。 B超是产科常做的检查。孕期B超检查是安全的，不会对胎儿造成不良影响。MRI（核磁共振）与B超一样，都不属于放射性的检查，不会产生电离辐射。在临床实践中，大多数做MRI检查的是孕妇有其他疾病，需要进一步查明病情和治疗，而B超等常规检查又未能确诊，目前一般认为孕晚期进行MRI检查是相对安全的，应尽可能避免在孕早期做MRI。

手术加外照射放疗治疗进展期甲状腺岛状癌1例朱峰黄瑾赵伟包万元杨岳段云飞甲状腺岛状癌即为甲状腺低分化腺癌，由Sakamoto A等人[1]和Carcangiu ML等人[2]于1983年和1984年率先描述。其形态学、生物学行为和临床表现介于高分化甲状腺癌和未分化癌之间,其治疗效果欠佳。甲状腺岛状癌报道较少，国内均为病理科医生所报道，未有对其治疗专门进行探讨。本文报道一例进展期甲状腺岛状癌的治疗过程，并结合文献复习介绍其临床特点和治疗方法。1 临床资料患者男性，58岁，因右颈部疼痛一周于2012年9月入院。无甲状腺功能亢进症状表现。入院前半年有一度声音嘶哑史，后自行缓解。平时进食好，无呑咽困难、无呼吸困难史。入院体检：颈软，右颈前上部略隆起，右侧甲状腺上部可及一肿块，约3.0*2.0cm，表面尚光滑，界限不清晰，质韧，有轻压痛，可随吞咽上下活动。周围浅表淋巴结未见明显肿大。左侧甲状腺未见明显异常。心肺腹部未见明显异常。化验检查：血常规检查、血沉、CRP均正常，肿瘤指标：CEA正常。甲状腺功能正常。MRI显示：甲状腺右叶占位，腺瘤伴出血可能。B超显示：右侧甲状腺下极可见一大小为4.1×2.6cm团块，垂直位生长，形态不规则，边界不汪，部分边缘成角，内部为低回声，分布不均，未风明显钙化灶。术中所见及手术范围：术中见右侧甲状腺明显增大，右侧甲状腺质硬，其上极有一肿块，大小约为3.5*3.0cm，界不清，与周围侵润性粘连，侵犯气管、食道的右侧壁，以及喉返神经的入喉处。周围的淋巴结肿大，并向食道后方延伸。术中冰冻切片检查提示甲状腺岛状癌可能。手术行姑息性切除右侧甲状腺腺叶及局部淋巴结，但食道后后淋巴结未予以切除，气管及食道旁有肿瘤组织残留。术中冰冻切片报告示：肿瘤性坏死结节，周围纤维组织内见异型细胞巢。术后病理：右侧甲状腺上皮源性肿瘤，符合岛状癌，伴大片坏死，见脉管侵犯，周围淋巴结见癌转移1/2。（见图1）免疫组化：AEI/AE3（+），CT(+),CAM5.2(+),CgA（-），CK19(+),HMBE-1(+),Ki-67(5-10%),Syn(-)，TG（+），TTF-1（+）。图1 甲状腺岛状癌：可见多个肿瘤结节形成，每个结节被致密的纤维组织包绕，并可见肿瘤浸润包膜；肿瘤结节内癌细胞排列成巢状、岛屿状和梁索状，以梁索状结构为主。癌细胞较小大小相对一致，呈圆形或卵圆形，细胞境界不清。（×200）术后患者开始服用左旋甲状腺素钠片治疗，控制TSH在小于0.1μIU/ml的水平。术后1月MRI检查示:甲状腺右腺未显示，相应层面气管右后方见团玦状软组织信号影，呈等T1稍长T2，压脂后呈稍高信号，增强后轻度强化，气管轻度受压，右侧颈部未见明显肿大淋巴结影。术后35天开始采用容积调强弧形治疗技术（VMAT）（同期整合加量）进行外放射治疗：气管右后方原侧甲状腺区域团块软组织95%计划靶区（PTV）=66.5Gy/33fx，右颈部分Ⅱ区、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅶ区，纵膈2R、4R淋巴引流区95%PTV1=61.32Gy/33fx。放疗过程中粘膜反应明显，予以消炎及减轻粘膜反应治疗，患者耐受情况好。随访：患者术后每2月复查一次甲状腺功能。术后至今52月，患者目前出现双侧肺转移，仍带瘤生存。2 讨论甲状腺岛状癌是一种很少见的病理类型，占所有甲状腺癌2-4%。［1, 5,6］其临床病理特点介于高分化甲状腺癌和未分化甲状腺癌之间［2–4］。多许学者报道其是一种高侵袭性、高死亡率的癌［7］，但是作为一种低分化滤泡性甲状腺癌，岛状癌还是具有和正常甲状腺细胞和高分化甲状腺癌一样的高摄碘能加，并且能产生甲状腺球蛋白［8–12］。由于目前报道的病例数均很小，且多为老年患者，其初诊时肿瘤均较大，因此，目前对岛状癌的生物学行为及合理的治疗方案尚不明确。Gabriella Pellegriti［13］在2002年报到了13例岛状癌患者并将同期相同大小相同年龄的乳头状癌或滤泡状癌进行对照研究，发现岛状癌的的预后并不满意，其累积远处转移率几乎达到85%，而乳头状癌和滤泡状癌的累积远处转移率仅分别为19%和50%。岛状癌的患者转移的特点是既有局部淋巴结转移又有远处转移［3–5］。而滤泡状癌以远处转移为主、乳头状癌以局部淋巴结转移为主。Gabriella Pellegriti报道的13例患者中初诊时有4例存在局部淋巴结转移，在 7例存在远处转移，在随访的过程中，有7例新出现淋巴结局部转移，4例新出现远处转移。岛状癌患者远处转移常见的部位是肺和骨，少见的部位有肝脏、肾脏、卵巢、皮肤和后腹膜。岛状癌的疾病特异性死亡率约为60%，而乳状癌和滤泡状癌仅为约15%。随访5.2～190月，8/13例死亡，其中5例死于远处转移，3例死于颈部或纵膈疾病进展,在随访期间仅1 例是无瘤生存的，带瘤生存的患者均存在有远处转移。而对照的高分化甲状腺癌的无瘤生存为45%。初诊时没有远处转移的岛状癌患者平均生存期为79.7 ± 27.6月，而初诊时有远处转移的岛状癌患者平均生存期为62.4 ± 17.3 月。对照的高分化癌组分别是153.6 ± 8.5月和101.8 ± 18.9月。香港玛丽医院King-yin Lam等报道22例岛状癌患者其5年、10 年生存率分别为46% 和 42%［14］。相对于滤泡状癌5年、10 年生存率87% 和80%［15］, 乳头状癌10 年生存率92%［16］，未分化癌5年、10 年生存率15%和3%而言，其整体预后介入高分化腺癌和未分化癌之间。Agha A报道8例岛状癌中，3年生存期为37.5% (平均 26月)，对照的11例滤泡状癌和21例乳头状癌的3年生存期分别为80% (平均 59 月) 和89% (平均 126 月) ［17］。相对未分化癌而言，岛状癌的预后是较好的，积极的外科治疗对患者是有益的，由于其发病率低，因而术前多难以明确诊断。手术应该行甲状腺全切除治疗加淋巴结清扫，术后进行辅助性的放射性碘治疗，并密切随访观察。尽管分化性甲状腺癌的远处转移灶是明显摄碘的，但131碘放疗的有效率并不高，没有转移癌通过放射性碘治疗而治愈的病例。Gabriella Pellegriti报道仅2/11例岛状癌、1/9例滤泡状癌、2/5例乳头状癌通过放射性碘治疗后有效，疾病稳定或肿瘤组织变小［13］。鉴于岛状癌的高侵袭性，目前尚不明确常规应用于高分化甲状腺癌放射性碘治疗的时间的剂量对于岛状癌进行放射性碘是否有效。Gabriella Pellegriti报道1例具有活化TSH-R基因突变、高摄碘率的病例中，应用放射性碘治疗取得明显疗效，提示高剂量的放射性碘治疗可能会岛状癌有好处［13］。Russo D等人也曾做过相同的报道［18］。 由于具有很高的侵袭性，因此，对于岛状癌的病例初始治疗时应进行积极的外科治疗，包括全甲状腺切除加淋巴结清扫，以及预防放性的射性碘治疗。对于有远处转移的病例，放射性碘治疗有一定的帮助，但是常规的标准剂量的效果可能有限，仅少部分病人有效，大多数病人仍快速进展。本病例患者术前未能明确诊断为岛状癌，术中发现肿瘤广泛侵犯气管、食道及患侧的喉返神经，局部淋巴结肿大，无法做到根治性切除，当时考虑为未分化癌的可能，且肿瘤已经为晚期故未行全甲状腺切除。术后术后35天在甲状腺素内分泌治疗的基础上，开始采用容积调强弧形治疗技术（VMAT）（同期整合加量）进行放射治疗，取得了较好的效果，术后三月复查时颈部病灶完全消退，现在为术后2 2月，患者原手术残留病灶消失，没有复发转移，无瘤生存。总的说来，现在的研究提示相对于滤泡状癌和乳头状癌而言，具有岛状结构的甲状腺癌具有较强的侵袭性，且预后较差。所以岛状癌应当接受积极的初始治疗，包括全甲状腺切除加中央区淋巴结清扫，然后行预防性放射性碘治疗。当出现远处转移的时候，放射性碘治疗可能有帮助。但是，应用标准剂量的时候临床上仅有一小部分病人有效，大多数病人尽管接受了重复的放射性碘，但肿瘤仍快速进展。一种积极的联合治疗方式需要进行评估，包括细胞减容手术、大剂量高频率的放射性碘治疗、外放射治疗和化疗等。对于这个特殊特殊类型的甲状腺癌，新的治疗方法也需要进行不断的探索。通过本例患者的治疗，我们发现对于姑息切除术后残留病灶进行外照射放疗是有效的，但仍需进一步扩大病例观察。本文发表在2015年《中华内分泌外科杂志》2015(4)：336-337

1、 40~60岁女性为乳腺癌的高发人群。所以40岁以上的女性患者，如果发现1年内又长出了新的结节，无论大小、无论长了一个还是多个，都建议手术切除，并送病理检查； 2、35~39岁的患者正处于“模糊地带”，如果发现单个（单发实性结节或肿块＞1厘米）或多个乳腺结节，可根据患者的意愿来选择是手术还是随访观察。如患者思想顾虑比较重，或者没有时间定期回医院复查，导致不能及时发现疾病的进展，可以考虑做微创手术治疗； 3、单发结节：结节≥2厘米，且生长较快时，建议手术治疗； 4、多发结节：当影像学检查不能确定所有结节都是良性时，也建议手术。医生单凭影像学检查很难判断所有结节的性质，可能几个结节中，有1个就是癌，所以手术后的病理确诊十分必要； 5、如果患者计划怀孕，建议在孕前手术治疗。因为妊娠与哺乳可能导致肿瘤生长甚至恶变，为避免妊娠期乳房肿块给诊断和治疗带来困难，建议手术治疗。

长期以来日本和欧美学者之间对异型增生及有无癌变这一问题上存在着很大的分歧。日本学者主张根据腺体的异型程度即可确定是否为癌, 而欧美学者则主张必需见到明确的浸润证据方能确定为癌。尽管在2000 年出版的WHO 肿瘤分类中已明确将胃黏膜的癌前病变根据细胞的异型和结构的紊乱程度分为低级别及高级别上皮内瘤变两级, 但在实施过程中仍出现诊断的不统一, 因此有关专家又先后召开了两次国际会议, 专门探讨胃黏膜上皮内瘤变及早期癌的分类及诊断标准, 最后在第二次的维也纳国际会议上取得了较为一致的意见, 即把胃黏膜从反应性增生→浸润性癌的系列变化分为反应性增生、不能确定的上皮内瘤变(即难以区分是反应性增生还是异型增生)、低级别上皮内瘤变、高级别上皮内瘤变及浸润性癌五大类, 其中低级别上皮内瘤变 和高级别上皮内瘤变的性质均属非浸润性癌, 将过去在诊断中最易出现分歧的重度异型增生、原位癌甚至可疑浸润性癌均明确地归属于高级别上皮内瘤变 , 统称高级别上皮内瘤变, 根据这一分类原则, 与会者再对一组胃黏膜分别进行诊断, 符合率达到90% 以上(190221 例) , 远远高于过去的符合率(30%～ 40% )。在制订病理诊断分类标准的同时, 与会者还根据大量随访资料中低级别、高级别上皮内瘤变发展为浸润性癌的概率分别为0%～ 15% 及25%～ 85% 这一事实,对不同的病变提出了原则性的治疗建议, 即对低级别病人应进行随访, 必要时作内镜下切除; 对高级别上皮内瘤变病人则应结合胃镜所见确定内镜下切除或手术切除。这一分类较好地解决了诊断标准的可行性、重复性和临床相关性, 应该能被病理和临床医师所接受。

腔镜修补腹股沟疝已经逐渐成为治疗腹股沟疝的金标准:比传统疝修补它有许多好处！ 1.术后疼痛轻微：而腹腔镜手术后患者几乎没有痛感，术后不需注射止痛药； 2.术后恢复快：腹腔镜手术后患者2-3天即可出院，出院后即可基本恢复正常生活、工作或学习，这对于需尽快恢复正常工作或生活的年轻人尤为重要； 3.美容效果：传统开放手术需在腹股沟区做一个长约7-8CM的切口，而腹腔镜手术仅需在腹壁上做三个0.5-1.0CM的小切口，美容效果显著； 4.腹腔镜手术治疗双侧腹股沟疝并不需要另外增加切口，因此可以达到事半功倍的效果； 6.腹腔镜手术治疗复发疝可以避免原来的手术切口，使手术更为简单； 7.腹腔镜手术可以一次手术同时处理腹股沟疝和其他疾病，如胆囊结石、阑尾炎等。 （二）腹股沟疝修补术后的注意要点： 1.出院后早期请保持伤口清洁乾燥,并记得按医师指示回医院复诊；有任何不适，及时与手术医师联系。 2.出院后若发现伤口红肿热痛,有分泌物流出,异味或渗血现象,请尽速复诊治疗；这种并发症在腹腔镜手术后已经变得很少。 3.养成规律的生活,多进食高纤维食物及多喝水,以防便秘及排便时用力使腹压增加,疝气复发； 4.手术后一个月内应避免用力解便,仰卧起坐,爬楼梯,骑脚踏车或摩托车；保持大便通畅，有便秘者，可以口服杜秘克。 5.手术后三个月内应避免进行剧烈运动,或从事吃力工作,提重物； 6.术后避免着凉引起咳嗽及气管炎发作，吸烟患者尽量戒烟。 7.男性合并前列腺腺增生症小便费力者，可服用治疗相应药物。 8.体重超常患者应尽量控制体重，适当减肥。

１．肠上皮化生 当慢性浅表性胃炎发展为慢性萎缩性胃炎时，胃粘膜常伴有肠腺上皮化生，使正常胃粘膜的分泌功能改变为胃所缺乏的吸收功能，化生的肠腺上皮细胞能吸收一些脂质，由于缺乏乳糜管而使吸收的脂质不能像小肠粘膜那样立即输入血循环，而是滞留在肠腺化生上皮内，胃粘膜区不能有效解毒，从而形成致癌物质，诱发胃癌。也给黄曲霉素、苯胼荜等致癌物质的吸收准备了条件。 ２．肠上皮化生的病理 肠上皮化生在萎缩性胃炎时很常见，它是萎缩性胃炎的比较突出的病变。其常发生于幽门窦，继而向小弯、大弯、胃体部扩展。 肠上皮化生是指病变区胃粘膜上皮被肠型腺上皮替代，出现吸收细胞、杯状细胞及潘氏细胞。 肠上皮化生轻者只是少量的杯状细胞，重者可见大量的肠绒毛上皮。 ３．肠化与癌变关系 萎缩性胃炎伴肠上皮化生与胃癌关系密切 ①有癌的胃比有良性病变的胃，其肠上皮化生发生率高而广泛；胃癌高发区比胃癌低发区肠上皮化生多见； ②肠上皮化生与癌的发生部位非常相似（胃窦和小弯）；多数胃癌伴息肉者皆系肠型蕈状癌在肠上皮化生的邻近； ③有直接组织学的证据说明癌可能发生在肠上皮化生部位，也有人证实从肠上皮化生移行为癌组织。 ４．异型增生 萎缩性胃炎病变中，胃粘膜的异型增生（又称不典型增生）是指胃粘膜上皮和腺体的一类偏离正常分化，形态或机能上呈异型性表现的增生性病变。一般认为，恶性肿瘤发生前，几乎均先有异型增生。轻度增生多由炎症引起，可自然逆转，中、重度异型增生，是癌的前期病变。如不及时治疗，就很可能发展成胃癌。所以说萎缩性胃炎是发生癌变的"土壤"被世界卫生组织列为胃癌前期状态之一。 ５．异型增生的判断 由 于病理医师对异型增生及其程度的判断往往带有很强的主观性，且轻、中度异型增生是可逆的，因此对异型增生除了给予积极治疗外，关键在于定期复查，对于肯定的异型增生则宜予以预防性手术治疗。 ６．CAG与胃癌 的关系 近年大量研究成果表明，萎缩性胃炎及其伴有的肠化生、细胞异型增生与胃癌的发生存在着密切关系。 萎缩性胃炎常伴有肠化生，有人统计两者并见者占66.5%，而且随年龄增长而上升。

一般情况2岁以前暂时不治疗,2岁以后如果没有自行好转再手术治疗.2岁以前都可能自行好转的.但是如果发生嵌顿任何时候都是需要紧急手术治疗的，手术疗法：手术疗法有疝修补术,疝补片修补术,疝腹腔镜修补术三类（适用于中青年患者）.疝修补术：通过将缺损周围组织缝合修补疝环口；疝补片修补术：用一种补片材料覆盖缺损修补疝环口；疝腹腔镜修补术：是通过腔镜完成疝补片修补术。