多次不明原因的流产、胎死宫内、早产、试管婴儿不能着床,难道均是运气不好? 是遗传问题?是自然淘汰法则? 非也!有一个重要的问题——免疫问题不容忽视。刘教授,您好!您是风湿免疫科大夫,而复发性流产属妇产科,您为何诊治复发流产患者?刘湘源:导致复发性流产的原因是非常多的,其中包括免疫因素。所谓“免疫”,通俗地讲,即“免除瘟疫”,机体免疫系统识别自身与外来物质,并排除这些异物,来维持生理平衡。免疫主要有如下三方面功能:防御、稳定及监视。打个形象的比喻,我们把人体比喻是一个国家,一个国家的长治久安依靠解放军、公安武警和国家安全部,解放军履行“免疫防御”功能、公安武警履行“免疫稳定”功能、而国家安全部(特务)履行“免疫监视”功能。如果这些力量因某些原因而过强过弱,国家就会出现问题,如公安武警的“免疫稳定”功能过高时,会可能患类风湿或狼疮一类的疾病,当解放军的“免疫防御”功能过高时,就会出现过敏,防御过低则会得“免疫缺陷综合症”;国家安全部的“免疫监视”功能过低时,可能会出现肿瘤等。大家知道,生孩子是夫妻双方爱情的结晶,受精卵的一半来自丈夫,一半来自自己,受精卵在妻子子宫内的着床发育实际上就是一个半同种移植过程,需要妻子免疫系统能很好地接受来自丈夫精子这个异物,正常人免疫系统有一套很好的调控机制,“免疫稳定和防御功能”自动降低,从而接受这个含一半外来物的受精卵。但是,有一些育龄期女性由于某些原因,把这个受精卵当做坏蛋和异物,一棒子打死和排斥,导致流产。因此,免疫系统在怀孕生育中还是发挥了比较大的作用。目前,很多不明原因的复发性流产患者经过很多检查,包括生殖道、内分泌和感染等均正常,就是找不到原因,最后到风湿免疫科就诊检查,查出是免疫或凝血异常导致的流产,经过治疗后,获得自己的孩子,且成功率较高,我们初步统计,大约在95%以上,这样,老百姓的口碑就传出去了,一传十,十传百,我们风湿免疫科门诊就诊患者中,几乎80%的患者均与怀孕生育相关。哪些表现提示免疫性流产需去风湿免疫科就诊?刘湘源:前面提到,不明原因的反复流产[与同一配偶结合,连续发生2次或2次以上的自然流产(定义:孕28周前自行终止妊娠,胎儿体重<1公斤)],需要考虑有无免疫因素。除此以外,还有其他一些不良妊娠问题也需考虑有无免疫问题:(1)试管婴儿2次或2次以上不能着床;(2)经产妇生育过孩子,但之后不孕或自然流产。(3)1次以上的胎死宫内(胎儿形态正常)。(4)因先兆子痫或子痫或胎盘功能不全(羊水过少、胎儿低氧血症和发育迟缓)导致34周前的早产(新生儿形态正常)(注:正常早产定义是孕28周~37周分娩)。不管有无风湿症状(关节痛、光过敏和雷诺现象等),均应该去风湿免疫科就诊,进行相应的检查。目前我国免疫性复发性流产的发病情况如何?刘湘源:生育期妇女发生自然流产的几率为15%-40%,但加上“反复”两个字,发生率为1%-5%。2014年末,我国大陆总人口(包括31个省、自治区、直辖市和现役军人)为13.6亿,育龄妇女约3~4亿,复发流产患者数约300万到2000万人,这个基数很大。来自上海仁济医院的研究数据,对1700多例复发性流产患者进行了分析,明确原因者占63%。在已知原因中,自身免疫和血栓前状态导致复发流产者所占比例最大,共占48%。可见这类患者是非常多的。值得强调的是,很多患者并非单一因素所致,而是多种因素混杂在一起,因此,检查应该全面系统,毕竟任何人经不起一次又一次的打击。免疫因素导致的复发性流产是早期流产还是晚期流产?刘湘源:免疫因素既可导致早期复发性流产(孕12周以内的流产),也可导致晚期复发性流产(孕12-28周的流产),但以早期流产多见。早期自然流产又分为四种类型:生化妊娠【孕5周内,血中可测到绒毛膜促性腺激素,即HCG升高(>25mlU/mL)或尿妊娠试验阳性,但超声看不到胎囊】、空胎囊(自始至终是空囊,无胎芽)、有胎芽无胎心、先有胎心后停育4种类型。一般来说,孕30-40天形成胎囊,40-50天形成胎芽,50-60天形成胎心,如果超过这些期限未见到胎心胎芽,说明妊娠失败了。您能说一说具体哪些免疫因素导致复发性流产?刘湘源:比较好的分类方法(有助于治疗方案选择)是分自身免疫(母体内产生自身抗体,通过各种机制如胎盘血栓等导致流产)和同种免疫异常(母体免疫系统攻击组织不相容的胚胎,母胎间免疫平衡失调引起。夫妇HLA相似度高,胚胎所带的父系HLA不能刺激母体产生封闭抗体,不能覆盖来自父方HLA,导致母体免疫系统攻击滋养层,使胎儿被排斥)两大类。在自身免疫因素中,抗磷脂综合征最多(占56%),其次是未分化结缔组织病、干燥综合征和狼疮,而狼疮合并抗磷脂综合征最容易导致复发性流产。也有人这样分类(五类):I类—封闭抗体不足引起的同种免疫异常;II类——抗磷脂综合征;III类——组织非特异性自身抗体如ANA等;IV类——组织特异性自身抗体如抗甲状腺抗体等;V类——外周血NK细胞数量和活性增加。 该分类方法强调了抗磷脂综合征等具体原因。当然,也有人这样分类,分4类:(1)抗原系统异常:一个是配偶间共有主要组织相容性抗原 ( HLA)相容性高,父亲的HLA不能刺激母亲产生抗HLA 抗体,不能封闭来自父亲的HLA,导致流产。另外一个是血型抗原不相容(母胎之间 ABO 及 Rh 血型不合,我国则以孕母为O型,婴儿为A型或B型易发ABO溶血(头胎占50%);孕母为Rh阴性,父亲为Rh阳性,胎儿为Rh阳性易Rh型溶血(第二胎以上多发)。孕后16周查lgG或lgM 型ABO抗体,孕28~30周时再测看是否增高,以后每月测1次。 (2)抗体系统异常:一个是封闭抗体缺乏,二是自身抗体水平异常如抗磷脂抗体、抗核抗体及抗平滑肌抗体等。(3)子宫局部免疫异常:子宫内好的NK细胞(表达CD56+ CD16-)与坏的NK细胞(CD56+CD16+,主要在外周血中,对胚胎有杀伤作用 )比例失调。(4)TH1 型细胞因子反应增强:分泌γ-干扰素、 白细胞介素-2和肿瘤坏死因子β和α的TH1 型免疫反应增强,表现为免疫杀伤和细胞免疫为主,而主要分泌 IL- 4、 IL- 5、 IL- 6和IL-10的TH2 型免疫反应减弱。除免疫因素外,其他哪些因素也可导致复发性流产?刘湘源:其他的因素包括:(1)遗传性血栓倾向:最多的是蛋白S活性降低,其次是凝血V因子活性增高、同型半胱氨酸血症、抗凝血酶III活性降低和蛋白C活性降低。(2)内分泌紊乱:最多的是黄体功能不足,其次是泌乳素升高、糖尿病、多囊卵巢综合征及甲状腺疾病等。(3)解剖因素:如先天性子宫畸形和宫腔病变,如宫腔粘连、子宫内膜息肉、子宫肌瘤等。(4)遗传因素:包括夫妻染色体异常(染色体多态性、平衡移位、臂间倒位和罗伯逊易位)。中国汉人HLA-DQB1*0604/0605是易感基因。 另外,高龄、太胖(体质指数,体重公斤数除以身高米数平方>25,正常是18-24,男女一样)、环境污染、熬夜、吸烟饮酒和喝咖啡、焦虑抑郁可能有关。至于感染与复发性流产的关系存争议,某些病毒或细菌(如支原体、衣原体、风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、B19微小病毒、弓形虫等)可导致偶发性流产,一般通过治疗后应该不致于引起复发性流产,除非久治不愈。如何诊断复发性流产?刘湘源:单纯诊断复发性流产简单,与同一性伴侣连续发生自然流产2次或2次以上就可诊断,但关键是找到病因,看到底是哪种原因?复发性流产病因是复杂的,看染色体是否异常?生殖道解剖结构异常?内分泌是否失调?有无生殖道感染?凝血状态如何?自身免疫问题?检查要求全面系统和重复,避免单次检查就下结论,且检查质量要高。内分泌问题可查性激素(月经第二到第四天检查)、甲状腺功能、血糖、胰岛素和泌乳素等。母亲生殖道问题可查妇科超声、阴道镜、输卵管造影和子宫动脉超声等。凝血问题需查易栓组合、叶酸代谢基因、血小板聚集率、血栓弹力图,抗凝血酶III、叶酸、同型半胱氨酸、D2聚体、凝血因子II和V等。要明确自身免疫问题,需做的检查,包括ANA, ANCA, ds-DNA,ENA, IgM和IgG型抗心磷脂抗体和抗β2-糖蛋白I抗体,狼疮抗凝物,淋巴细胞亚群(包括NK细胞等),抗甲状腺抗体,抗精子抗体、抗子宫内膜抗体、抗HCG抗体,抗滋养体抗体,抗透明膜抗体,抗卵巢抗体,封闭抗体,TNF与白介素10比值(判断TH1与TH2平衡),夫妻双方HLA相容性、免疫球蛋白和风湿三项等。根据以上检查,结合临床表现,看是否符合有关的国际诊断分类标准,诊断具体的自身免疫病,而同种免疫性胎停诊断存在争论,也较难,多采取排除法诊断,排除导致复发流产的其他因素如胚胎染色体异常、内分泌异常、生殖器官解剖畸形、生殖道感染、自身免疫系统异常、凝血系统异常,且封闭抗体阴性。如果夫妻双方HLA相容性高,更有助于诊断。因诊断标准中,同种免疫异常性复发性流产诊断需排除自身免疫问题,但是否同时存在两种免疫问题,值得研究。免疫复发性流产如何治疗?刘湘源:免疫治疗前,先鉴定自身免疫? 同种免疫? 还是两者兼有?对于自身免疫问题,可选择的治疗药物主要包括:(1)激素和免疫抑制剂:小剂量糖皮质激素、羟氯喹、环孢素、他克莫司或硫唑嘌呤,其中,环孢素、他克莫司和硫唑嘌呤是主要针对细胞免疫的免疫抑制剂(另有甲氨蝶呤,而因对胎儿毒性大,不能用),主要作用是抑制免疫反应及细胞毒性,降低NK细胞,促进孕囊着床及胎盘形成。(2)静脉注射丙种球蛋白:具体使用方法很多,不一一介绍。主要作用是降低NK细胞数和活性,降低TNF-α/IL-10比值,改善封闭抗体阴性、绒毛膜下血肿、自身抗体、免疫性宫内生长迟缓或羊水少。用免疫球蛋白治疗前注意检查IgA水平,如果缺乏,则不能使用,因首次注射后产生抗IgA抗体,再次注射后引起过敏反应,注意多喝水,防止血栓形成。(3)抗TNF-α抑制剂:包括国产的强克、益赛普和安柏诺及进口的恩利或修美乐,作用是降低TNFα水平、NK细胞活性和TNF-α/IL-10比例,改善子宫内膜异位症。(4)阿司匹林和或低分子肝素抗凝(孕期不用华法林,哺乳期可用):抗磷脂综合征和血小板聚集率增高的患者必须使用。同种免疫复发性流产可选择主动免疫,即丈夫或(和)第三方淋巴细胞免疫原注射,是一种刺激母体产生封闭抗体的免疫疗法,使用前,需停用免疫抑制剂,并检查夫妻双方和第三方的HLA,看有无相同位点,如果不相同,则可使用。另外,免疫球蛋白是二线治疗。如果患者同时合并以下问题,也需要处理或用药。如染色体异常可做三代试管辅助生殖,生殖道解剖结构异常做手术,甲状腺功能低下者用优甲乐,高泌乳素血症者用溴隐亭,糖尿病孕妇可用二甲双胍,甲亢孕早期用丙基硫氧嘧啶,孕中晚期和哺乳期用他巴唑。高血压者可用噻嗪类利尿剂(不与袢利尿剂合用,以避免减少胎儿血流)、甲基多巴、肼苯哒嗪和拉贝洛尔,不能用ACEI和ARB,以防胎儿肾脏不发育。黄体功能不全使用达芙通(地屈孕酮),内膜较薄(低于8mm)和雌激素低用补佳乐(雌二醇)。免疫复发性流产的诊治涉及到妇产生殖、内分泌、儿科、血液和风湿免疫等多个专业,属交叉学科,诊疗风险较高,如抗凝药用多了,导致大出血,抗免疫药也不能乱用,剂量不能太大,使用不当导致胎儿畸形。所以,目前国内能很熟练地掌握这方面诊疗的大夫很少。孕妇服用那么多药物,是否会对孩子造成伤害?刘湘源:这是很多孕妇非常关心的问题。总体来看,我们没有发现因为服用这些被容许使用的药物带来胎儿问题。我们治疗了数千例患者,几乎没有发现过胎儿畸形和智力异常的。只要把握药物的种类、剂量和使用时间,一般不会发生问题。相反,有一些明确的自身免疫病,如狼疮和干燥综合征患者,在孕期是必须使用羟氯喹一类的药物,否则可能引起胎儿心脏传导阻滞或流产等。虽然药物说明书上,写着孕妇禁用,但实际上,几乎所有的药物说明书上,均有这类提醒,因为这些药物是不可能在孕妇身上做试验的,但随着后来的临床实践发现,这些药物对怀孕的影响很小。免疫复发性流产患者如何定期复诊和监测?刘湘源:用药2-6周测一次,越是孕晚期,越要密切。不同疾病病和用不同药物需监测不同的指标,如甲状腺功能低下用优甲乐则需要监测甲状腺功能,抗磷脂综合征需要监测抗磷脂抗体和凝血指标,使用低分子肝素则需要监测D-二聚体、血栓弹力图和易栓组合,用阿司匹林需监测大便常规和血小板聚集率等,使用免疫抑制剂则需检测血尿常规和肝肾功能。接受同种免疫治疗的患者期间禁服免疫抑制剂,每次注射后7~10天,检测NK细胞和Th1/Th2比值,如果连续3~4周均正常,则可停用。总结主要监测的项目包括:(1)常规:血尿常规、肝肾功能、血沉,血糖,TNF与白介素10比值,血小板聚集率,淋巴细胞亚群,易栓组合,D2聚体,胎儿超声,子宫动脉和脐动脉超声。(2)以前异常项目:甲功,泌乳素,ds-DNA,免疫球蛋白,补体, IgM和IgG型抗心磷脂抗体和抗β2-糖蛋白I抗体,封闭抗体,IgM型TORCH,血栓弹力图,(3)如果叶酸基因代谢纯合子或杂合子突变,监测叶酸和同性半胱氨酸。(4)狼疮孕妇随访频率要密一些:孕20周内每4~6周随访1次,孕20~28周每2周1次,孕28周后每周1次,随访病情变化、体检、血常规、血生化、尿常规、抗ds-DNA抗体、补体C3和C4、CH50、尿酸和抗心磷脂抗体等。(5)加强对胎儿的监测:①孕早期:从第10周开始,每次就诊时监测胎心音;②孕中期:每2周就诊时,监测胎心音;第18~20周应用B超检查有无先天性缺陷;通过测定子宫底高度评估胎儿的发育状态,必要时应用超声检查;③孕晚期:每3~4周进行超声检查;每周进行子宫底高度评估胎儿的发育状态;第28~30周应用多谱勒进行生物物理学检测(如羊水量、胎动、呼吸及胎心音等);如仍不放心,应进行更密切的随诊。免疫复发性流产患者分娩注意哪些?哺乳期注意?刘湘源:孕满37周后,若病情稳定且无禁忌时,可阴道分娩;当有病情活动或并发症且用大剂量激素或免疫抑制剂宜选剖宫产。无异常情况,以硬膜外麻醉为主;而血小板低于20×109/L者以全麻(要求胎儿3分钟内剖宫产出)为主。长期用激素者,手术时需暂时增加激素量。术后需止血、促宫缩和抗炎。如果病情平稳,能承受忙碌,且服用药物毒性小,仅有小剂量激素和羟氯喹等,应该是可以母乳喂养的。对于明确的抗磷脂综合征患者,有早产风险行硬膜外麻醉者在36~37周时可将低分子肝素换为肝素(半衰期短,易排出),当然,不换也可以;拟行剖宫产孕妇,治疗量肝素或低分子肝素在术前24h停用,而预防量低分子肝素在术前12h停用;有血栓高风险但预计产程仅1~2h者则肝素减量,产程中继续滴注;大部分自然分娩或剖宫产后6~8h应再次用肝素;血栓高危患者应产后2~4h恢复用肝素;骨质疏松高危者产后病情稳定后肝素改为华法林,低危患者肝素用到产后6~12周(也可改用华法林)。抗SSA和抗SSB抗体阳性孕妇易出现新生儿狼疮、胎死宫内、水肿及心脏传导阻滞,如何防范?刘湘源:抗SSA和抗SSB抗体阳性的孕妇出现以上问题的几率不是太高,只有百分之几,故不需要“狼来了,人人自危”,毕竟发生率不高,但有过类似患儿的孕妇再次妊娠时,就要注意了,因发生率增高10倍,需进行如下防范:持续用羟氯喹,同时在孕第14周和18周用免疫球蛋白1g/kg.d静脉输入,口服甲强龙,在孕期14周用32mg/d,第16周减至16mg/d,第24周减至8mg/d并维持。对于怀孕中胎儿出现了房室传导阻滞合并心肌炎、慢性心衰和或严重水肿改变,则用地塞米松4mg/d+血浆置换直到分娩。我国免疫复发性流产患者的发病率是否越来越高?其原因到底是什么?与生活习惯有关?刘湘源:不清楚我国免疫复发性流产的发病率是否越来越高?毕竟缺乏这方面的流行病学调查(当然,我们可以做研究)。但从我们门诊的火爆,从大家周围的亲属和朋友来看,几乎没有人没有听说过复发流产、胎停和不能着床问题,其中,肯定有不少是因为免疫因素引起的。我周围的朋友有类似问题真的很多。具体原因不清楚,也许与环境污染如装修污染、雾霾、染发、使用辐射大的设备,反复做人工流产,工作压力大,焦虑抑郁、不良生活习惯(如抽烟、大量饮酒、饮咖啡,熬夜),不健康饮食,反复感染等因素有关。随着两孩政策开放,越来越多的女性朋友面临着二胎生育问题,她们是免疫复发性流产的高发人群吗?刘湘源:两孩政策的开放吸引了很多的妈妈,尤其是70后和80后,这些妈妈多数已超过35岁,属于高龄生育期妇女了,她们发生复发流产(包括免疫相关的)的风险肯定是增高的,有人总结她们生育可能出现的四大问题:难怀孕、易流产、易大出血和胎儿缺陷(如先天愚型)多。岁月不饶人,年龄增大,卵子的质量也逐步降低,出现内分泌和免疫问题的可能性也增大。值得注意的是,对于高龄女性的复发性流产,一定记得做胚胎染色体检查,排除是否是染色体异常导致的流产。对高龄女性,可做如下几项检查评估生育能力,即抗苗勒氏激素(AMH)、卵泡刺激素和超声下窦卵泡数(阴道超声测早卵泡期直径约0.2-0.8mm的窦状卵泡数),如抗苗勒氏激素>2、卵泡刺激素<8和超声下窦卵泡数≥5个提示生育力正常,这是日本提出的标准。< span="">所以,记住一点,什么年龄就应该做什么事,很多20多岁的年轻女性,想多玩几年,结婚了,不要孩子,或者怀孕了,就做人工流产,最后年龄大了,觉得还是应该要一个,否则老了没人照顾,就出问题了。另外,生育第一胎时正常,不代表生育第二胎时一定不会发生复发性流产。毕竟生完一个孩子后,又过了好几年,生活环境在不断变化,人的年龄也增长,此时非彼时了。复发性流产有哪些并发症?复发性流产不及时进行治疗会导致什么严重后果?刘湘源:复发性流产可能并发宫腔粘连、宫外孕、大出血、先兆子痫、胎死宫内等不良妊娠结局。复发流产随着流产次数的增多而增多,第一次自然流产后,再次发生自发流产的风险仅12%左右,但第二次自然流产后,再次发生自发流产的风险增加3倍,连续3次以上的自然流产,则再次发生自然流产的风险达80%。带来的后果主要来自精神上和身体上的。尤其是精神上的打击是非常大的,很多患者整天以泪洗面,来自家庭、社会的压力非常大,很多人需要看心理医生,甚至精神病院,还有离婚和自杀的。有无预测自然流产可能复发的因素?刘湘源:预测可能复发的因素还是有的,主要包括:(1)孕妇年龄大:>35岁,复发率增加。(2)流产胚胎染色体正常且无畸形:较异常者高。(3)流产发生时间晚:复发率越高。(4)夫妻精神紧张:复发率高。(5)无活产史者:复发率高。有什么好的方法让女性朋友避免出现复发性流产?刘湘源:(1)患者教育:健康生活,绿色饮食,低热量饮食,营养丰富,富含多种维生素,适当运动,有氧运动、慢跑、快走和游泳等,避免运动损伤;控制体重(体重过重易致高血压、糖尿病、内分泌失调、维生素缺乏、微量元素缺乏、血栓性疾病);戒除不良嗜好,避免高铅工作环境,避免接触有害物质,避免长时间电脑操作,避免过多的社会交往,避免夫妻年龄太大时才备孕等。(2)调整心态,缓解焦虑情绪。(3)如果出现2次或以上自然流产时,及时去医院做全面的产前检查,包括遗传因素检查、生殖道解剖结构检查、内分泌检查、感染因素检查、血栓前状态相关因素检查及免疫因素检查,争取找到病因,采取预防性的措施,减少再次流产的发生率。(4)其他:避免反复做人工流产,避免月经期的同房。转自北医三院刘湘源主任——采访
强直性脊柱炎,俗称就是驼背;也就是说,在以前患强直性脊柱炎的患者容易驼背;在中国强直性脊柱炎的发病率在0.3%左右,男性比女性容易发病。而强直性脊柱炎的发病与一个叫“HLA-B27”的基因的东西关系密切。在中国,强直性脊柱炎的患者90%的HLA-B27是阳性的。所以,一般怀疑强直性脊柱炎的患者,我们常规查HLA-B27,协作诊断。而强直性脊柱炎最最最容易累积的部位就是骶髂关节,就是臀部的位置。强直性脊柱炎的症状:最常见的和特征性的早期症状就是:下腰背晨僵和疼痛。腰背痛是普通人群中极为常见的一种症状,但是,但多数腰背痛是机械性非炎性背痛,而强直性脊柱炎确是炎性疼痛。那如何区别非炎性和炎性的腰背痛呢?一般认为以下5项中至少满足4项:①发病年龄<40岁;②隐匿起病,就是慢慢就发病了;③症状活动后好转,比如早上起床活动活动后感觉轻松很多;④休息时加重,就是越休息越难受;⑤夜间痛(起床后好转)。当然,有些表现不典型的强直性脊柱炎患者,首发症状可能是膝关节或者肩关节或者颈部的疼痛不适。强直性脊柱炎的诊断:主要是依靠症状,比如出现炎性腰背痛,同时还有骶髂关节的CT及核磁共振检测,HLA-B27的检查,血沉及C反应蛋白的检查等等。强直性脊柱炎的治疗:强直性脊柱炎的治疗有两方面非常重要1、自身锻炼;2、药物控制。在治疗过程中都是这两方面相互配合,才能取得最好的疗效。自身锻炼(可能占整体疗效的40%以上):1)最好,睡硬板床,而且是仰卧位睡觉,枕头要矮;走路的时候,尽量保持抬头挺胸的状态。保持脊柱正常的姿势.2)在发病急性期,也就是关节疼痛很厉害的时候,最好不要锻炼。等到关节不那么痛了,可以适当锻炼,但是不能剧烈锻炼。最好的锻炼方式,当然就是游泳了。如果条件允许,一定要坚持游泳,如果条件是在不允许,可以打打太极,也可以做做操。(我上传了一个做操的视频到优酷网站,患者朋友可以参考,但是切记,一定要动作舒缓,不能硬来。)药物治疗:1)非甾体抗炎药,从来就是强直性脊柱炎的首选用药,因为其价格便宜,疗效显著,在强直性脊柱炎的早、中、晚期都可以使用,都有效果。2)生物制剂,也就是我们常说的TNF-α拮抗剂,疗效可以用神奇来说,很多患者使用后,第二天效果明显,症状明显缓解。但是价格较贵,不是每个患者都能承受。3)柳氮磺胺吡啶片、来氟米特、沙利度胺及甲氨蝶呤等抗风湿药物,都有一定疗效。但是需要协同非甾体抗炎药及生物制剂等。外科治疗:如果关节畸形的厉害,就需要外科手术了,希望患者朋友们都不要到手术这一步。预后:最后,说说强直性脊柱炎的预后,我们很多病人,治疗后,基本和正常人差不多。只要您能坚持治疗,听医生的话,锻炼+治疗相结合,绝大部分强直性脊柱炎是可以有效控制的。很多患者到后期是不需要服用药物的。最后,强调一下:自身锻炼很重要,一定要坚持。药物治疗很关节,一定要服用。当然,这一切,最好是在风湿免疫科专科医生指导下完成。(补充:如果有看不明白的地方,可以随时提问,谢谢。祝患者朋友们,早日康复,健康快乐……)
痛风是嘌呤代谢紊乱及(或)尿酸排泄减少而致尿酸盐沉积引起的一种常见疾病。本病发病机制明确,有许多有效的治疗,但在临床工作中常常因治疗不当而使病情迁延。是男性最常见的一种炎性关节炎。随着年龄的增长,其发病率逐年增长,>65岁的男性发病率高达7%。痛风的关节痛,和其他的关节痛有啥不同呢?作为一个普通患者,怎么初步判断是痛风还是其他原因的关节痛呢?以下我就简单介绍一下痛风的一些常见症状。常见症状:(1)急性发作期:发作可无任何征兆,多以单关节疼痛为主,如果不进行处理,疼痛进行性加重,难以忍受;“痛得快发疯”(可能这就是痛风名字的由来吧,猜测而已)。受累关节出现红肿灼热、局部皮温升高、触痛明显、活动明显受限。多数可在5-7天内自行缓解,一切恢复正常。50%以上发生的痛风发作在第一跖趾关节(就是脚大拇指的位置),在以后的病程中,90%患者累及该部;其他关节也可受累。简单说,就是每次痛多是1个关节痛,不会同时好几个关节痛,而且脚大拇指容易遭殃。(2)间歇发作期:急性痛风关节炎缓解后一般无后遗症状,无症状间歇期的长短差异很大(有的患者在疼痛过后1-2年内无疼痛,有的1-2月就再次出现疼痛)。随着病情的进展,如果不进行治疗,痛风发作次数逐渐增多,疼痛症状持续时间延长,无症状间歇期逐渐缩短,甚至症状不能完全缓解出现持续性疼痛,受累关节逐渐增多,症状和体征渐趋不典型。简单说,就是如果不好好治疗,不听话;两次疼痛的间隔会越来越少,可能会持续疼痛。(3)慢性痛风石病变期:如果高尿酸血症长期得不到控制,就会出现皮下痛风石和慢性痛风石性关节炎。皮下痛风石发生的典型部位是耳廓,也常见于反复发作的关节周围。外观为隆起的大小不一的黄白色赘生物,表面菲薄,破溃后排出白色粉状或糊状物,经久不愈,但较少继发感染。关节内大量沉积的痛风石可造成关节骨质破坏、关节周围组织纤维化、继发退行性改变等。简单说,就是尿酸盐与你体内的一些蛋白成功的黏在一起,在你体内形成结晶了;不过,这个结晶不是钻石,不值钱;更不是舍利子,能给你带来佛缘;只能给你带来痛苦。(4)肾脏病变:1)慢性尿酸盐肾病,2)尿酸性尿路结石:在痛风患者中的发生率在20%以上,且可能出现于痛风关节炎发生之前。较小者呈砂砾状随尿排出,可无明显症状;较大者可阻塞尿路,引起肾绞痛、血尿、排尿困难、泌尿系感染、肾盂扩张、积水等。3)急性尿酸性肾病。简单说,如果痛风不好好治疗,容易出现肾脏问题,如果真出这个问题了,就更麻烦一点。所以,痛风要早治疗。治疗方案及原则痛风治疗的目的是:①迅速有效地缓解和消除急性发作症状;②预防急性关节炎复发;③纠正高尿酸血症,促使组织中沉积的尿酸盐晶体溶解,并防止新的晶体形成,从而逆转和治愈痛风;④治疗其他伴发疾病。简单说,痛的时候止痛,不痛的时候排尿酸,尿酸排干净了,关节就不痛啦。痛风最佳治疗方案应包括非药物治疗和药物治疗两大方面。必要时可选择剔除痛风石、对残毁关节进行矫形等手术治疗。1.非药物治疗(见痛风患者怎么吃及痛风食谱)2.药物治疗(1)急性发作期的治疗以下三类药物均应及早、足量使用,见效后逐渐减停。关节痛急性发作期不开始进行降尿酸治疗,已服用降尿酸药物者出现急性发作时不需停用,以免引起血尿酸波动,延长发作时间或引起再次发作。1)非甾类抗炎药(NSAIDs):各种NSAIDs均可有效缓解急性痛风症状,现已成为一线用药。依托考昔(etoricoxib)已被批准用于急性痛风性关节炎的治疗。2)秋水仙碱(colchicine):与非甾类抗炎药一样,秋水仙碱仍是痛风急性发作的一线用药,主要适于非甾类抗炎药有禁忌或不能耐受(如消化道溃疡或出血)、而肝肾功能或骨髓功能正常的患者。对于肝肾功能正常且剂量适当的情况下,秋水仙碱对痛风的治疗还是相对安全有效。秋水仙碱是一种生物碱,主要作用机制是通过与粒细胞的微管蛋白结合,干扰微管的形成来影响与有丝分裂和其他微管依赖的功能,从而妨碍粒细胞活动,抑制粒细胞趋化浸润,对痛风急性发作发挥选择性消炎作用。低剂量方案治疗痛风急性发作的疗效较吲哚美辛等非甾类抗炎药慢,一般在用药后12 h症状开始减轻,但48h时的疗效与非甾类抗炎药相似,故如无禁忌证,可在使用秋水仙碱的第1天与非甾类抗炎药合用,以后则停用非甾类抗炎药,单用秋水仙碱。3)类固醇激素:如果不能耐受非甾体类抗炎药,可以考虑使用泼尼松30mg每天一次治疗。(2)间歇期和慢性期的治疗:间歇期和慢性期主要目的是降低尿酸,促进尿酸盐溶解排出;在开始使用降尿酸药物同时,可服用NSAIDs,1个月,以起到预防急性关节炎复发的作用。1)抑制尿酸生成药:别嘌醇:初始剂量100mg/d,以后每2-4周增加100mg,直至100-200mg,每日3次(每日剂量在300mg以内,也可1次服用)。2)促尿酸排泄药:苯溴马隆:初始剂量25mg/d,渐增至50-100mg,每日1次。。3)碱性药物:碳酸氢钠片:口服每次0.5-2.0,每日3次。痛风常伴发代谢综合征中的一种或数种,如高血压、高脂血症、肥胖症、Ⅱ型糖尿病等。这些疾病的存在增加了痛风发生的危险。因此在痛风治疗的同时,应积极治疗相关的伴发疾病。在治疗这些疾病的药物中有些通过增加尿酸清除等机制,兼具弱的降血尿酸作用,值得选用,但不主张单独用于痛风的治疗,①降脂药:非诺贝特(在降脂的同时有降低尿酸的作用)等;②降压药:氯沙坦(有降低尿酸作用)。痛风是一类说简单也简单,说复杂也复杂的疾病,在早期只要积极控制均能获得很好效果,甚至很多都能治愈;但是到痛风晚期如果出现严重关节破坏,肾脏损害,则很难恢复。因此,及时治疗是非常必要的。所以,简单说,痛风是一个不太麻烦的病,主要是病人要听医生话,坚持治疗,同时管住自己的嘴,活动自己的腿。那治好这个病就有希望了。(补充:如果有看不明白的地方,可以随时提问,谢谢。祝患者朋友们,早日康复,健康快乐……)
确诊为强直性脊柱炎的患者,要特别注意是不是有髋关节受累,因为髋关节一旦受累,很有可能急速发展并导致残疾,追悔莫及!什么是髋关节?为什么这么重要?髋关节俗称胯关节,作为人体最重要的关节,它能帮助人们站立,并实现屈伸、收展、旋转及环转。髋关节又是人体最大的承重关节,在各类动作中发挥着不可替换的作用,正因如此,它也极易受到外伤和疾病的侵袭。一旦在强直性脊柱炎患者中发现有髋关节受累,需要尽早抢救性治疗,以免致残!为什么强直性脊柱炎容易髋关节受累?强直性脊柱炎属于风湿病范畴,是一种自身免疫性疾病。主要累及到主要中轴骨,外周关节和眼、皮肤、胃肠道等关节外结构。多数人对这一疾病比较生疏,由于缺乏基本的了解,可能会错过最佳治疗时机。实际上,从该病的名称可知,它是一种以脊柱为主要病变的慢性病,但同时也会累及髋关节,并造成不同程度眼、肺、肌肉的病变。该病严重侵害髋关节后,会使髋关节像铁板一样僵死,病人的活动会受限,终极生活无法自理。如何知道髋关节受累了?髋关节病变在早期的症状并不明显,多数人在胯部出现疼痛或酸胀时,也不十分重视,早期的腱端炎和滑膜炎往往得不到及时治疗,当出现明显的髋关节疼痛甚至活动受限时,髋关节软骨已经出现摧毁,关节间隙已渐狭小。强直性脊柱炎患者如果下蹲困难或者下蹲时候疼痛,很大可能是有髋关节受累,应该积极就医,采用生物制剂等积极治疗手段。髋关节受累的强直性脊柱炎如何治疗?据Gram和Husby 1992年报道治疗AS的药物可分为三类:①控制病情活动,影响病程进展的药物如柳氮磺胺吡啶,甲氨蝶呤,现在最新的还有疗效显著的“生物制剂”(如类克,益赛普等)。适用于病情活动的AS,伴外周关节炎的AS和新近发现的AS。②非甾体抗炎药 适用于夜间严重疼痛及僵硬病人,可在睡前服用。③镇痛药与肌松药如镇痛新、强痛啶肌舒平,常用于长期应用非甾体类抗炎药无效者。髋关节受累的强直性脊柱炎是AS中的严重影响患者预后的一个类型,如果不及时积极治疗,会导致残疾。所以在髋关节受累的强直患者治疗中,有专家提出了要进行抢救性治疗。尤其首选起效快速的生物制剂(英夫利昔单抗单抗等)进行治疗,让患者避免残疾!髋关节受累的强直性脊柱炎可以手术治疗吗?严重脊柱驼背畸形待病情稳定后可作矫正手术,腰椎畸形者可行脊椎截骨术矫正驼背;戏颈7胸1截骨术可矫正颈椎严重畸形。Rowed[31]报道21例AS病人因堕落使颈椎损伤,半数经保守治疗预后良好;另一半因颈椎复发性移位或脊椎压迫神经使症状恶化而行减压术和内固定术,亦获得良好效果。髋关节严重受累的,可行全髋关节转换术或髋关节成形术,但效果不够理想,术后易再强直。一般置换的髋关节在10-15年后需要再次置换。
1. 坚持两个“五项基本原则”:即“五要”和“五不要”。“五要”指“要听从医嘱,要充分休息,要精神愉快,要合理饮食,要定期复查”。“五不要”指“不要乱用药,不要过度劳累,不要阳光曝晒,不要道听途说,不要突然停药”。2.有良好的养病和治病环境:凡是病情长期稳定的患者,都有一个良好的养病和治病的环境。对于已婚的病人,有一个体贴的丈夫,有一个温馨的家庭,才是维持病情稳定的根本保证。3.要休息和适当活动:休息对于活动期的狼疮很重要,一次严重的发作往往要休息数月之久才能缓慢恢复正常活动,患者出院后的前几周干家务(尤其是重家务)要有家人的帮助。有工作的患者出院后,头几周也需半休,然后才能正式走上工作岗位。晚上的睡眠时间应保证8-10小时,每天应安排早休和午休或是小睡一会。午睡也是人体生物钟的需要。病情缓解期可适当活动和锻炼,增强体质,防止长期用激素引起的体重增加、骨质疏松和肌肉疾病等,但所进行的活动应以事后不感到疲劳为度。4.对疾病的态度:预后的好坏还取决于对疾病的态度。要遵医嘱;加强自己对本病的认识,树立对生活的信心。有人自得病后悲观失望,有人则满不在乎,有人不愿服用激素,有人偏听偏信,寻找“秘方良药”,错误地认为花钱越多治疗效果越好。应在“战略上藐视疾病,在战术上重视疾病”,保持心情愉快,少生闷气,心胸开阔,不要太在乎你的疾病。避免工作压力过大,情绪忌大起大落和多愁善感。要抽空进行娱乐活动,但不要把自己弄得筋疲力尽。不要轻信新闻媒介上有关红斑狼疮治疗的一般文章或小广告。不要盲目相信江湖医生,一定要到正规医院接受治疗。5.避免使疾病加重的诱因,如感染、妊娠期间或产后、手术、突然停用或快速减激素,或过度劳累,太阳照晒等等。如出现下列情况,要考虑疾病复发,并及时到医院就诊:①原因不明的发热,即发热不能用感冒,咽部、肺部和泌尿系感染等解释;⑦再次出现新的皮疹或伴有指(趾)端或其他部位的血管炎样皮疹;③再次发生关节肿痛;④明显脱发,排除激素所致;⑤口和鼻的新鲜溃疡;⑥出现胸水或心包积液,⑦蛋白尿增多;⑧白细胞或血小板减少或贫血明显;⑨出现神经系统症状,如头痛、呕吐、抽搐;⑩抗双链DNA抗体滴度增高;⑩血沉增快,为50毫米/小时以上;⑩补体下降,尤其补体C3下降。6.预防感染:长期服用激素和免疫抑制剂的患者免疫功能下降,易合并感染,而使病情复发或加重,平时应注意:尽量避免到人多的公共场所;稳定期患者可进行预防接种(活动期病人不宜进行),如每年进行一次的流感病毒和肺炎球菌的接种等(但有报道个别患者接种后病情复发)。平时要勤于嗽口,嗽口的方法要正确,定期更换牙刷,尤其是不能全家人共用一把牙刷。平时要勤洗外阴,可用稀释的呋喃西林或碱性液体冲洗,勤换内裤,内裤经常在阳光下照射消毒。避免感冒,不吃不卫生的食物。出现各种感染(如呼吸道、肠道、泌尿道感染)时,应及时就医治疗。选择治疗药物时,应尽量少用对肾有损害的药物,因狼疮最常累及肾脏。7.避免化妆:面部有明显红斑的病人,可短期局部涂抹含有激素的氢化考的松冷霜,但不能用化妆品涂抹,因某些化妆品含有化学试剂,尤其是带芳香胺的化学物质,会使皮疹加重,或透发狼疮。也不要染发、纹眉或硅胶隆胸,虽然不能肯定地说,染发或纹眉能肯定地诱发狼疮,但至少有相当一部分病人在得病前不长的时间内有过染发、纹眉或隆胸。8.避免阳光照射:可加重皮肤及内脏损害。不论有无皮疹,狼疮病人不宜在盛夏的阳光下直晒超过15分钟。有过皮疹和/光过敏者更应避免在强烈阳光下长期照射(如海滩浴场游泳或日光浴等),更不能在紫外线直接照射下工作。在夏日户外作业时应戴草帽,打伞,穿长袖衣服和使用防晒霜。9.日常饮食:病情较轻的狼疮病人的饮食一般无特殊要求,只要无食物过敏,通常无需禁忌。但要注意以下几点:①尽可能避免可诱发狼疮的食物:如含补骨脂素的芹菜和无花果,含联胺基团的蘑菇和烟熏食物,含L—刀豆素的苜蓿类种子和豆荚等。这些食物有加强光过敏的作用。另外,磺胺类和四环素类药也有此类作用,应尽量避免。②根据脏器的受累严重程度注意饮食:如疾病已处在晚期,有肾功能衰竭者,应控制蛋白质的摄入,减少尿素氮和肌酐的产生;如血钾升高者不能进食含钾高的食物。浮肿明显且尿量少的患者在控制饮食的基础上,可用干西瓜皮40克与鲜茅根60克一起煎汤,分3次吃,对消除水肿和小便通畅有益。有胃肠道受累的病人多有腹胀腹痛,这时需控制能使肠道气体产生增多的巧克力或牛奶。有血液系统受累如血小板减少性紫癜患者可在做菜时放一些芝麻油(香油),有促进凝血作用,黑芝麻还对胆固醇升高和高血压有益。③有无并发症来注意饮食:如并发结核感染而服用异烟肼(雷米封)的患者,应控制吃鱼,因鱼肉中含有较多的组氨酸,组氨酸可转化为易使人产生过敏反应的组织胺,迅速清除组织胺依赖于单胺氧化酶的氧化,而异烟肼是一种单胺氧化酶的抑制剂,单胺氧化酶和合成受抑后,机体的组织胺堆积而产生过敏反应。这种情况只有在停药后2周后才逐渐消失。
雷诺现象(Raynaud’s phenomenon,RP)是一种血管痉挛性疾病,突出表现为寒冷或情绪诱发后的肢端变白和变紫,遇热后潮红和恢复正常肤色。RP按病因可分为原发性及继发性,前者为血管和/或其神经支配功能改变所致的一种良性疾病;而后者为器质性疾病,可并发肢端溃疡、瘢痕形成或坏疽等。难治性RP多属于继发性RP,经常规处理包括保暖、禁烟、治疗原发病及用扩血管药(钙通道阻滞剂、α肾上腺素受体阻滞剂及血管紧张素II受体抑制剂等)疗效不佳,病情迁延不愈,并可进展为肢端溃疡或坏疽。临床上,这类患者不少见,治疗棘手,近年来,其相关研究较多,现综述如下。一、药物治疗1.前列腺素及其类似物伊洛前列素为前列环素类似物,有扩张血管、抑制血小板聚集及抑制血管重构作用。根据多项试验研究显示,此类药物治疗RP的疗效虽然存在一定争议,但多数学者倾向于它们能改善难治性RP的临床表现。早在20世纪90年代,Cochrane等综述分析显示,静脉用伊洛前列素治疗RP的疗效优于口服伊洛前列素,不仅可显著降低继发性RP的发作频率,还可促进指端溃疡的愈合。另有研究显示,与口服硝苯地平相比,短期静脉用伊洛前列素治疗可更好地减少RP发作频率、时间间隔及病情的严重程度,同时可显著改善皮肤评分及RP严重性评分。低剂量(0.5ng/kg/min)及标准剂量(2 ng/kg/min)的静脉伊洛前列素亦可降低RP发作频率、严重程度及时间间隔。伊洛前列素的常见不良反应主要包括头痛、颜面潮红和恶心等,这些副作用大多可逆,减少用药次数或停用药物后可消失,但部分患者可出现严重低血压,故慎用于合并严重心脑血管病者。Trepostinil亦为前列环素类似物,有研究表明,Trepostinil皮下注射可改善已存在的指端溃疡,减少新发溃疡的发生。其常见不良反应为针刺点红、肿、疼痛,拔针后上述症状可自行缓解。2.内皮素受体拮抗剂内皮素受体包括内皮素受体A(ERA)及内皮素受体B(ERB)。内皮素A受体(ETA)表达于血管平滑肌细胞,有促进血管收缩细胞增殖的作用。内皮素B受体(ETB)表达于内皮细胞,通过一氧化氮的扩血管作用扩张血管。波生坦为非选择性内皮素受体抑制剂,主要作用于ETA抑制血管收缩。波生坦对RP的疗效虽有一定争议,但多项评估波生坦治疗难治性RP的研究显示,与安慰剂组相比,波生坦组可不同程度(30%~48%)地减少新发溃疡的发生率,但对改善指端疼痛、健康评估问卷残疾指数及已存在的指端溃疡疗效欠佳。波生坦的不良反应主要包括肝损伤及婴儿出生缺陷,故禁用于孕妇。3.磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶5受体抑制剂(PDE5I)可通过抑制磷酸二酯酶的活性,进而提高cGMP浓度发挥扩血管作用,可用于难治性RP的治疗。PDE5I类药主要包括西地那非、伐地那非和他达拉非等。Fries R等研究显示,西地那非可显著改善传统血管扩张剂疗效欠佳的继发性RP患者的雷诺现象评分和毛细血管血流动力学,同时降低RP发作频率,延长RP发作时间间隔。他达拉非及伐地那非的半衰期较长,同样也可治疗难治性RP。PDE5I的主要副作用包括头痛、颜面潮红、恶心和后背痛等,但多数患者可耐受。4.硝酸盐类药硝酸盐类药有多种类型,包括口服、局部用药及静脉用药。因扩血管作用较强,可用于难治性RP的治疗,但因头痛和低血压等不良反应限制了其广泛使用。近年来,一种由50%卵磷脂微乳有机成分及50%水分的硝酸甘油组成的新型硝酸甘油外用制剂MQX-503已进入临床试验阶段。初步研究结果显示,外用MQX-503可加快血流恢复速度,缩短肢端血流恢复时间,同时可明显改善雷诺条件评分(Raynaud’s Condition Score,RCS),但对于RP发作的平均次数及发作时间间隔疗效不佳。MQX-503耐受性良好,副作用主要包括头痛、头晕和皮肤刺激等,但与安慰剂组相比无明显差异。以上药物均有助于难治性雷诺现象的缓解,那是否有优先选择顺序?最近美国风湿病学会2013年年会期间,发表了一个专家共识,认为最佳选择是依前列环素、波生坦、西地那非和trepostinil。三、有创性治疗1.肉毒杆菌毒素肉毒杆菌毒素主要通过阻断冷刺激所致的血管收缩抑制血管痉挛及阻止寒冷刺激下血管平滑肌的a肾上腺素受体增多,起到治疗RP的作用。目前有关注射肉毒杆菌毒素治疗难治性RP的研究较少。最近一篇综述总结了肉毒杆菌毒素对RP的疗效显示,指端内注射肉毒杆菌毒素治疗RP有效,不但可降低RP的发作频率,而且可通过加速局部血流速度促进指端溃疡愈合。但目前尚缺乏大规模临床试验来证实其疗效。2.交感神经切除术交感神经切除术已作为二线治疗方法,用于难治性RP的治疗。Covelier等总结了胸交感神经切断术治疗原发性及继发性RP,结果表明,原发性及继发性RP患者的有效率分别为92%及89%,而长期有效率分别为58%和89%。另外,95%的继发性RP患者有溃疡愈合或好转,提示缺血严重的RP患者可予以上述治疗缓解疼痛。近年来,胸腔镜交感神经切除术已取代开放性手术。然而,上述手术也有一些副作用,包括代偿性出汗(45%~98.6%)、Horner综合征(0~6.9%)及其他与操作相关的副作用如气胸、血胸及膈神经麻痹。动脉外膜交感神经末梢切除术可通过剥除受累手指动脉外膜,理论上永久阻断交感神经介导的神经收缩,去除动脉痉挛发作,从而达到治疗RP的目的,其远期和近期疗效均好于以往的手术方式。3.其它经皮神经电刺激也可诱导难治性RP患者的局部血管扩张。个案报道显示,通过脊髓刺激的方法治疗难治性RP有效。脊髓刺激可减轻难治性RP患者的疼痛,并促进溃疡的愈合。总之,难治性RP的患者除一般治疗外,可在原有药物基础上加用局部硝酸酯类、PDE5I、内皮素受体拮抗剂或前列腺素类似物等以增强疗效。对于严重缺血或难治性指端溃疡者,可在钙通道阻滞剂基础上加用局部硝酸甘油制剂、静脉伊洛前列素或PDE5I抑制剂。对于指端多发溃疡者,可给予波生坦减少新发溃疡的发生率。予上述药物时,应密切监测血压,并关注其相关副作用。若经上述治疗仍无效,则需考虑手术干预。
门诊经常有患者问:为什么我的尿酸不高,还诊断痛风?为什么我的尿酸控制很好了?还犯痛风?首先说一下,我们把血液内的尿酸比喻成一个尿酸池,池水满了,就会往外溢出来,尿酸就会从血中析出来,沉积到关节上,所以急性期查血尿酸可以是不高或者是偏低的,尿酸都跑软组织,关节上去了。相反,池子水少了,关节上的尿酸盐(痛风石)就会溶解,吸收到血管中,再代谢排出去。尿酸池长期水少,血尿酸很低,就不容易犯痛风,尿酸石就会消失。再举个例子,痛风发作就是血中的尿酸过高,在一定的环境下,在关节局部沉积,形成晶体,吸引很多的白细胞,白细胞是保家卫国的“战士“,被召集到这些晶体附近,试图把这些晶体异物全部吃掉,结果这东西太硬,不好消化,自己壮烈牺牲了,就释放出很多导致疼痛的物质,诱发了痛风发作。我们把痛风结晶比喻是一堆“雪人”,把血管比喻是一条“河流”,雪人(晶体)逐步融化为水(可溶解的尿酸),汇集到河流(血管),流入大海(排出体外)。堆雪人的地方就是关节,有几种情况出现痛风发作:(1)短期内雪人堆得太大太多:招募过来吃雪的“战士”很多,牺牲太多了;(2)稳定的雪人受到各种外来刺激外伤和剧烈运动,导致其肢体散落,(3)周围气温回升快等(比喻降尿酸太猛烈),雪人快速溶解,崩解出一块块小雪块。散落的雪块肢体或小雪块经过小溪流跑到附近或另外一个地方,启动另一个地方部队,同样出现痛风的发作。从以上形象的比喻中,可以看出,痛风发作与局部沉积尿酸晶体相关。也许数年后,你的尿酸晶体完全溶解了,就不再发作了。在没有彻底清除尿酸晶体前,也许检测的血尿酸很低,但诱发痛风发作的物质还存在,还是会发作的,但这是暂时的,数年后,随着晶体清除,痛风再也不发作了。不过,血尿酸水平在如387umol/L时,尿酸水平并不算低。诊断血尿酸高,男性是超过420umol/L,但要溶解局部的尿酸,就必须至少在360umol/L以内,有明显痛风石者,就应该控制在200~300umol/L之间。这种控制水平不是短暂的,检测一次正常就觉得万事大吉了,而是隔一段时间检查一次,永远在这个水平,持续终身,而痛风患者不太可能在完全不服药的情况下控制终身的,因此,服用降尿酸药物也是终身的。有患者提到西芹籽能降低尿酸。有报道,西芹籽有一定的利尿作用,可促进体内尿酸的排泄,另外,西芹籽对高血压和高血脂患者也有帮助。经济条件差的患者,也可以吃普通的西洋芹和水芹,因含大量维生素B、多种矿物质、胆碱、镁、钾和配糖体纤维,具有调节嘌呤正常代谢,降低尿酸作用。樱桃也是痛风患者的推荐食品。有患者提到乌鸡白凤丸能降尿酸。从中医的理论来讲,痛风就是因为肾不好,肾气不足才得的,肾气补足了,可以排浊,利于尿酸的排泄,确实可以起到降尿酸作用,可以服用,但应用在平时降尿酸治疗中。该药不能止痛,急性期不能靠它。乌鸡白凤丸这个方子,是大有来历的,它首载于明代医家龚廷贤所著《寿世保元》中,原名乌鸡丸、白凤丹,后经清代太医院调整,作为宫廷秘方被东、西太后和嫔妃使用,一度被视为女性专用药。经过临床实践,目前发现乌鸡白凤丸有多种用途。这个方子的成分是:乌鸡(去毛爪肠)、鹿角胶、鳖甲(制)、牡蛎(煅)、桑螵蛸、人参、黄芪、当归、白芍、香附(醋制)、天冬、甘草、地黄、熟地黄、川芎、银柴胡、丹参、山药、芡实(炒)、鹿角霜。这个方子里面,除乌鸡外,还用了人参、黄芪、当归等补气养血药,还有生地黄、天冬等养阴、清退虚热的药,还有疏肝理气的香附,温肾助阳的鹿角胶等。看这个方子,是阴阳双补,肝脾肾兼顾。通常认为,乌鸡白凤丸有补气养血、调经止带的作用,主要用于气血两虚所致的月经不调、白带清稀等,是女性的专用药物。现代药理研究也证实,该药有促进造血功能、抑制子宫平滑肌收缩,以及止血、保肝、抗炎、降脂等作用。既然能降尿酸,男性也可以用。
有患者认为,痛风不就是选用秋水仙碱、安康信、扶他林、青鹏膏、痛风定、别嘌醇、碳酸氢钠、苯溴马隆和非布司他那几种药吗?不发作的时候,一点症状也没有,我凭什么老吃药,这还不伤感伤肝肾吗?每次加上降尿酸药,痛风就复发,干脆就把降尿酸药停了,就不复发了,这样不更好吗?其实,痛风的治疗是最有艺术的,以上这些抱怨均是一种误解。首先,我们应该区分哪些是消炎镇痛药,哪些是降尿酸药?以上的药物中,秋水仙碱、安康信和扶他林是消炎镇痛的,不能降低尿酸,属于治标药(不长期终身服用,但反复发作者需服用较长时间);而别嘌醇、碳酸氢钠、苯溴马隆和非布司他是降低尿酸的,属于治本药(需长期终身服用的药),其中别嘌醇和非布司他是抑制尿酸合成的治本药,而碳酸氢钠和苯溴马隆是促进尿酸排泄的治本药。医生会根据病人的肾功能、痛风石沉积情况及尿酸排泄情况来选择何种类型的降尿酸药。因为患者对疾病的认识不足,导致尿酸持续性增高,痛风反复发作,形成痛风石,最终有些需要手术治疗,肾功能不全尿毒症去换肾......其实这些都是可以避免的,只要坚持复诊,听大夫的医嘱,完全可以预防,难治性痛风也可以治疗。用药的选择是因人而异,因化验结果不同而异:重症痛风石性痛风和难治性痛风,且肾脏功能不好,肯定需选择别嘌醇或非布司他等抑制尿酸合成的治本药。坚持服用了1年以上这类降尿酸药,使血尿酸长期保持在300umol/L以内,最终肾功能恢复良好,肌酐和尿素指标全达正常值,各关节受限明显会明显好转。因此,血尿酸的长期达标治疗非常重要!很多人在服用降尿酸药物初期,由于降尿酸太快或其他诱发因素,会出现痛风发作,这不是痛风加重的标志,而是降尿酸有效的象征,这时候不能停降尿酸药的,只要坚持下来,继续服用1年以上,体内的尿酸盐晶体全部溶解消失,关节炎症就再也不发作了。一点症状没有了,这是否就是痛风“治愈”了?不是,痛风还没有治愈,而是关节和肾脏中沉积的尿酸晶体可能全部溶解了,一旦完全停用降尿酸药一段时间,再次复查血尿酸,肯定还会增高,日积月累,又会沉积在关节和肾脏,再次引起关节炎发作和肾脏损害。需要持续注意控制饮食和服降尿酸药,并根据监测的血尿酸值,调整服药剂量,比如原来别嘌醇每日服2片,间隔2-4周连续复查3次血尿酸均在200umol/L以内,别嘌醇可试着降为每日1.5片;如果复查血尿酸超过360umol/L,则应加到每日2.5片;如果在200~360umol/L之间,则维持这种剂量不变。用尿PH值调节碳酸氢钠剂量也是如此,当尿PH值超过6.8,碳酸氢钠则减少1-2片/日;如果尿PH值在6.2以下,碳酸氢钠则增加1-2片/日,如果PH值在6.2~6.8之间,则维持剂量不变。除此以为,生活也还得注意一辈子。如严格控制高嘌呤饮食、软饮料和果糖,禁饮啤酒和白酒(可喝少量红酒),多饮水(饮水量应使24小时尿量超过2000ml)和碱化尿液(使尿pH值维持在6.2~6.8)等。现在市面上有很多碱性矿泉水,这对促进尿酸排泄是有好处的,水果中的樱桃也是非常适合于痛风患者的,它有轻度促尿酸排泄和镇痛抗炎作用。有人说,我就爱吃肉和鱼,实在是想吃咋办?最好的办法就是用开水焯一下,把汤弃掉,因肉和鱼中的嘌呤可释放进入汤中,这样可减少嘌呤的摄入,同时少吃一点,保证发作期不吃,喝大量的水。
痛风这种疾病的名称里,含有个“痛”字,那不是随便叫着玩的。它是一种发作起来非常疼痛的关节炎。国内一位著名学者因为不堪忍受,曾直接请医生帮他截掉一个脚趾头。 痛风,也叫高尿酸血症(Hyperuricemia),血液中无法正常代谢的尿酸,会形成针尖状的结晶体沉积在关节内或关节附近,聚集到一定程度原地“爆炸”。 俗话说,冰冻三尺非一日之寒,这种沉积的无症状潜伏期可以长达十几年到数十年。也就是说,在第一次发作之前,他可能已经患有高尿酸血症很多年了。 如果家里有得痛风病的长辈,那你可能已经发现:他能把“痛风患者饮食指南”背得比“九九乘法口诀”更顺。逢年过节的餐桌上,凡是肉类,他都不会伸筷子。 然后,这样清心寡欲年复一年,痛风并没有好转。 这种传统“痛风患者饮食指南”有很多版本,但中心思想差不多都把各种食物类别,按照不同嘌呤含量分成三六九等,建议含量多的少吃,含量少的可以吃。 咱们今天,来聊聊通过控制嘌呤的摄入,是否有助于缓解高尿酸血症。 虽然,你可能已经在那些饮食清淡的亲友身上观察到了“并无卵用”的结论,但依然可以一起层层剥茧,了解背后的真相。 少吃肉?没什么用 就像中学时解过的那些应用题一样,我们先来看下已知条件: 1,引起痛风的尿酸是嘌呤(purine)在体内代谢的产物。 2,肉类中——尤其是内脏、海鲜等富含嘌呤。 以上两点,“痛风患者饮食指南”说的都对。 那么,他们又错在哪儿呢?错在“吃啥补啥”的简单思维。我们仔细推敲一下,就可以发现这个推断站不住脚: 挑战“吃啥补啥”的第一条理由,是一个反例:有研究发现,吃菠菜等富含嘌呤的蔬菜并不影响身体尿酸水平。这与“吃富含嘌呤的食物体内尿酸就高”的说法,完全矛盾【1】。 在逻辑上,反例的意义是:只要世上存在一只黑天鹅,“天鹅都是白色的”就无法成立。 其次,人体内只有20%~30%的嘌呤来自于膳食摄取,其他70%~80%由人体自行合成。已经有研究显示,仅靠大量摄取富含嘌呤的食物不可能触发痛风发作【2】。 事实上,有研究者观察到,痛风发作后,体内的尿酸水平经常会回落到正常水平,而已经戒掉肉类等富含嘌呤食物的痛风患者还是会反复发作,可以推测摄取肉类在触发痛风发作过程中并不扮演主要角色【3】; 最后,这个推断与实际观察不符。 美国著名科普作家,《我们为什么会变胖》(Why we get fat),《好卡路里坏卡路里》(Good Calories Bad Calories)的作者Gary Taubes在一篇关于痛风的科普文章中提到【4】: 早在1984年,就有一个名叫Irving Fox痛风专科医生经手大量临床案例后表示:“因为收效甚微,无嘌呤饮食(purine free)不再被采纳为痛风治疗意见。” 而近期美国一项统计表明,即使是素食者,体内的嘌呤含量也只比吃普通饮食的美国人低10%~15%,这个程度不足以从高尿酸恢复到正常水平,也没有证据显示痛风患者采取素食能可靠地减少痛风发作次数。 以上事实告诉我们这样一个道理:靠控制嘌呤摄入来缓解痛风,没用。 罪魁祸首 祸不单行,就在控制嘌呤摄入无效的同时,近几十年来不仅患痛风病的人数急剧上升,而且患者呈现年轻化趋势。 在美国,将近6%的美国男性进入50岁后会患上痛风,70岁及以上的美国男性中患病人数超过10%;60岁后的美国女性患病人数超过3%——差不多是25年前的两倍,是上世纪50年代的5~6倍【5】。 我国的趋势也大致如此:患病率逐年上升,患者平均年龄逐渐下降【6】。 既然肉的嫌疑没那么大,这背后又是怎么回事儿呢? 来看一组数据: 18世纪,西方人平均每人每年消耗4磅糖(约1.8公斤);19世纪,18磅(约8.2公斤);20世纪,增加到90磅(约41公斤),2013年的统计数据,每人每年糖的平均消耗量达到了180磅(约82公斤)!【7】 1967年是标志性的一年,这一年,人工合成甜味剂高果糖玉米糖浆(HFCS, High Fructose Corn Syrup)被发明,果糖(fructose)含量高达42%~55%!由于价格低廉、便于加工等优点,HFCS用量越来越大,几乎所有的加工食品中都会用到,尤其是以可乐、雪碧为代表的软饮料,果糖含量达到65%! 2011年,由波士顿大学医学院的 Hyon Choi 博士牵头的一项长达12年、共有46000名无痛风病史的男性参与的痛风病研究结果显示,与那些每个月仅喝一次软饮料的人相比,每周喝5、6次软饮料的人患痛风的概率增加29%,而每天喝两次及以上软饮料的人患痛风的概率高达85%【5】。 其实,研究者们很早就怀疑是果糖导致了痛风,1972年发表的论文中就有相关论述【8】。 可惜,早在上世纪60年代,大家还没有彻底搞懂痛风病因的时候,治疗痛风的药物别嘌呤醇(allopurinol)就诞生了——医学界迅速失去了对痛风进一步研究的兴趣。 与此同时,从70年代开始,食品巨头们开始泛滥地在加工食品中使用玉米糖浆,由于利益相关也大力阻挠对果糖不利的研究为公众所知。(看看高糖企业是如何买通专家,操控舆论的) 那为什么说果糖而不是其他糖类引起了痛风呢?这就要从果糖独特的代谢过程说起。 大脑不会觉得饱,我们就一直吃吃吃 在卡路里计算无用一文中我们提到过,下丘脑是大脑负责管理饥饿反应的部分。当人体摄入食物时,在下丘脑中会建立起一条代谢反应路径。 这个过程很复杂,我们只介绍一个关键角色malonyl-CoA(丙二酰辅酶A)在其中所起的作用。这种酶负责管理进食行为和总体能量动态平衡,是一种非常重要的中介酶。简单地说,它可以阻止脂肪酸氧化分解为二氧化碳和水。 因此当malonyl-CoA水平高的时候,人体就收到信号,脂肪储备足够了,可以停止进食了;反之,信号则是需要进食。 在葡萄糖的代谢反应过程中,有一个称作PFK-1(磷酸果糖激酶-1)的催化反应促进malonyl-CoA的分泌。 但是!在果糖的代谢反应过程中,这一重要的催化反应被绕过了,即使一直摄入果糖,大脑也不会觉得饱,我们就会一直进食,摄入远超人体需要的能量,引起肥胖。因此痛风患者经常也患有肥胖症。 你问了,说了半天还没说到尿酸过高哪。别着急,这就来了。 果糖会让肝脏一直消耗ATP,产生大量尿酸 因为果糖代谢在肝脏中也绕过了上述催化反应,ATP(三磷酸腺苷)就会一直消耗,直到耗尽。【10】 ATP的作用是什么呢?它会在果糖激酶(fructokinase)的作用下产生ADP(核苷酸),ADP进一步代谢为各种嘌呤基(purine substrate)。ATP的快速消耗也刺激了AMP(腺苷酸脱氨基酶)的分泌。综合作用的后果就是:尿酸大量产生。 一句话总结: 果糖会让大脑一直觉得饿,不停地吃,身体变胖; 果糖会让肝脏一直消耗ATP,产生大量尿酸。 果糖还使尿酸排出减少 顺着前面的故事接着讲:高尿酸水平会导致内皮供能紊乱(endothelial dysfunction),以及降低内皮型一氧化氮(NO, nitricoxide)的生物利用率。 NO是一种重要的胰岛素中介,果糖摄入抑制NO释放,会造成血液中胰岛素浓度升高,甚至造成胰岛素抵抗(insulin resistance)。 早在1991年,Gerald Reavan就发表论文指出,胰岛素抵抗和高胰岛素血症(Hyperinsulinemia)会影响肾脏排出尿酸的功能,反过来使体内尿酸水平升高【11】,前文提过的波士顿大学医学院的 Hyon Choi 博士也证实了这一点【5】。因此,尿酸水平高和胰岛素水平高,两者是相互恶化的关系。 看到这里,你明白了吗?果糖才是导致痛风的罪魁祸首。还敢再喝可乐、雪碧吗?吃饼干、蛋糕、薯片等加工食品也会摄入很多果糖哦。 另外,还有两个重要补充: 酒精(乙醇)在体内的代谢过程与果糖非常类似【12】,因此经常饮酒的人也容易患痛风。 抽烟使体内血红细胞活力减弱,运输胰岛素的能力更差,因此抽烟也对痛风有影响。 痛风不仅仅是一种很痛苦的关节炎,它还跟很多新陈代谢综合症密切相关,比如肥胖、胰岛素抵抗、糖尿病、高血压等。【13】 老人家不敢吃肉,但特别爱喝可!乐! 如果你认真读了以上的分析,多余的话已经不用我再重复啦:尽可能少吃糖,尤其是限制果糖摄入。 2014年3月,世界卫生组织(WHO, World Health Organization)推荐的标准是“每日来自于糖的卡路里摄入不超过总卡路里的5%”,相当于差不多6茶匙糖——20克左右【7】。 不说可乐等传统软饮,根据央视前段时间披露的一项调查显示,现在非常流行的奶茶,平均每杯含糖33克,标明“无糖“的每100毫升也含有3.3克糖,有些口味含糖量甚至达到60克以上,简直是害人精。 央视曝光奶茶高得惊人的含糖量 除了尽量不喝含糖饮料,不吃加工食品,也不应该抽烟喝酒,果糖含量高的水果不要超过每天一个。 如果已经得了痛风,减少碳水化合物的摄入,增加维生素C的摄入会很大程度地缓解病情。记住,可以吃肉的哈。 文章刚开头的时候,坐我对面的同事告诉我他年过80的姥爷就是痛风患者,说,老人家不敢吃肉,特别爱喝可!乐! 现在,他表示,一定要把这篇文章读给姥爷听。 希望这篇文章对你有帮助!
类风湿性关节炎的案例分享关爱老人,从一点不舒服说起。大家好,我是一位女儿,父亲64岁。2016年9月份,父亲提到左肩膀疼,父亲本身有些瘫肩,颈部也不舒服,一般思维就认为是颈椎病压迫神经所致,父亲也去老家县医院就诊,描述症状后,医生也说是颈椎病,不用拍片,直接开了些治疗颈椎的药回去吃。父亲还接受热疗、按摩等治疗,症状时好时坏。自2016年11月开始,父亲听当地老百姓说一个老中医很有名,便去就医,老中医说是脉络不通,中药一吃就是3个月,开始有些疗效,症状缓解不少,后来症状还是加重了,钱也花了2000多。一直到2017年3月份,父亲的症状不但没缓解,而且疼痛部位还发生转移,各个关节之间串着疼,拇指大关节红肿不消退。在这期间,父亲找针灸门诊进行过针灸,会缓解一会,之后症状继续,烤电、针灸、按摩,家里也买了按摩器械,还吃各种药,症状未见缓解。我建议家人带去县医院正规查查,老人家也可能是怕花钱,一直说没磕着没碰着,不用去医院检查,一直耽误确诊,期间父亲经常半夜从睡梦中疼醒。2017年3月,我打电话得知父亲的这个疼持续了半年,没有任何改善,于是果断将父亲带到北京潞河医院,在关节科检查,医生说考虑关节炎,建议挂风湿免疫科。于是我们又挂了风湿免疫科,确诊看看是哪类关节炎。2017年4月,父亲在潞河医院风湿免疫科就诊,接诊的温亚辉大夫接待了我们,给父亲开了相关检查,向我解释病情说父亲为对称性多关节肿痛,伴晨僵,化验指标血沉、类风湿性因子异常等,最后确诊类风湿性关节炎,并开了对症药。父亲吃后第二天就不再疼,关节红肿也消失了。父亲持续了半年多的痛苦终于告一段落,后续每3个月复查一次,至今病情非常稳定。温大夫医术高明,开药精简有疗效,对待患者也很耐心,有责任感。在此也表示感谢!对于我这个女儿来说,感触太多:1老人怕花钱:父亲在农村,只知道省吃俭用,默默忍受痛苦,不给儿女添麻烦,也怕花钱。2女儿不孝:让父亲长时间受罪,没有第一时间带父亲就医,没有重视父亲的病痛。3子女对疾病认识和重视度不够:有医学基础的人群,不轻视小毛病,尤其岁数大的人群;无医学基础的人群,要对老人的健康多加重视,以免造成后悔。分享自己的真实经历,是想提醒更多年轻人,对父母多一份关心,减少不必要的痛苦,做好人从孝顺父母做起!最后简要总结下北京潞和医院类风湿免疫科温亚辉大夫对类风湿性关节炎的预防和治疗给以的注意事项。关于预防:类风湿性关节炎重在预防,减少复发。保持良好的心态:是类风湿性关节炎的预防必须做到的。饮食:宜吃高蛋白、高营养的食物如肉类和鱼类,也要吃水果和蔬菜以补充维生素,饮牛奶以补充钙质,保持营养的均衡摄入,避免超重加重关节负担。3、穿着住行:应穿舒适、轻巧和易穿脱的衣服(如配备末端有环的拉链和尼龙带),注重保暖、防潮:冰冷湿润的气候和环境、冷水的不断影响,都可诱发风湿病发生或使病况加剧;秋季昼夜温差较大,要注重避免关节受凉,依据温度的改变恰当添加衣物。气候改变时,加强防寒保暖,尽量不触摸冷水,切忌风吹受寒或雨淋受湿。4、运动锻炼和日晒:加强体育训练,增强本身免疫力,晨练不宜太早,避免受凉,雾天不适宜室外活动,发作期减少活动和负重。在无风且阳光充足的天气里,宜多在户外晒太阳。5、关于治疗:类风湿性关节炎的治疗方案在临床已经很成熟,属于常见病,切记早发现早治疗,正规医院接受正规治疗,不要像我父亲这样耽误半年才去正规医院确诊接受正规治疗。从我父亲的案例可见,西药疗效好,现在坚持将近半年,检查肝肾功能正常,未发现其他毒副作用。