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前 言131I是治疗分化型甲状腺癌( DTC)的重要手段,随着DTC发病率的逐渐增高,近年来对131 I治疗该疾病的理念不断更新,而国内各地开展此项工作的规模和水平却参差不齐,由此中华医学会核医学分会组织编写了《131I治疗分化型甲状腺癌指南》(2014版,简称《指南》),旨在使131I治疗DTC更加规范、科学,以最大程度保护患者利益,保证医疗质量和安全。本《指南》根据循证医学证据和专家意见提出了推荐意见。DTC的定义DTC起源于甲状腺滤泡上皮细胞,主要包括甲状腺乳头状癌( PTC)和甲状腺滤泡状癌(FTC)。大部分DTC进展缓慢,近似良性病程,10年生存率高,但某些组织学亚型,如PTC的高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、实体亚型和FTC的广泛浸润型等易发生甲状腺腺外侵犯、血管侵袭和远处转移,复发率高,预后相对较差。131I治疗DTC的临床价值131I已成为DTC术后治疗的主要手段之一。131I治疗DTC 一是采用131I清除术后残留的甲状腺组织,简称清甲;二是采用131I清除手术不能切除的DTC转移灶,简称清灶。DTC术后131I清甲的意义:(1)利于术后随访监测。131I可清除手术残留或无法切除(如出于保护甲状旁腺、喉返神经等)的正常甲状腺组织,以利于对DTC患者进行血清Tg监测,并提高131I全身显像( WBS)诊断摄碘性DTC转移灶的灵敏度。(2)清甲是清灶治疗的基础,有利于术后131I清灶治疗。残余的正常甲状腺组织对131I摄取要高于DTC病灶,清甲的完成有助于DTC转移灶更有效地摄碘。(3)有利于DTC术后的再分期。清甲后的131I WBS及SPECT/CT融合显像可发现部分摄131 I的颈部淋巴结转移甚至远处转移灶,并因此能改变DTC的分期和风险分层,指导后续的131I清灶治疗及制定随访计划。(4)辅助治疗潜在的DTC病灶。DTC常具有双侧、微小多灶性、局部潜伏及发展期长、复发率高的特点。清甲治疗对术后可能残存的癌细胞有清除作用,包括隐匿于术后残留甲状腺组织中的微小癌病灶、已侵袭到甲状腺以外的隐匿转移灶、或因病情不允许或手术无法切除的潜在DTC病灶等。DTC术后经131I治疗可以取得很好的疗效,能改善预后,包括延缓复发时间、降低复发率和减少远处转移等。与手术+TSH抑制治疗模式相比,手术+”131I清甲+TSH抑制治疗模式使DTC的复发率和病死率明显降低。131I治疗后DTC患者的10年总体生存率为92.38%,其中,颈淋巴结转移组10年生存率为98.09%,肺转移组87.50%,骨转移组80.41%,因此131I治疗可明显提高患者无复发生存率、无进展生存率和无疾病生存率。部分低危DTC患者并不能从清甲治疗中获益。131I治疗有其局限性,DTC患者的发病年龄、病灶对131I的摄取和存留时间、辐射敏感性以及患者对131 I多次治疗的不良反应等因素会影响治疗效果。131I对部分高危DTC的治疗作用有限,原因为远处DTC转移或处于进展期的DTC细胞多数已发展为失分化状态,摄取和滞留131I的能力差。在治疗过程中,约有1/3的复发及转移性病灶发生失分化,DTC细胞钠/碘协同转运体(NIS)、Tg以及促甲状腺激素受体( TSHR)基因的表达下降,摄碘功能会下降,甚至丧失。131I清甲治疗的适应证与禁忌证对于术后患者应根据病理结果,综合评估是否有周围组织侵犯、淋巴结转移、远处转移以及患者的意愿等,根据评估结果确定是否进行清甲治疗。对存在癌组织周围组织明显侵犯(术中可见)、淋巴结转移或远处转移(如肺、骨、脑等器官)者需行131I清甲治疗。肿瘤较小(≤1 cm),没有周围组织的明显侵犯、淋巴结转移及其他侵袭性特征者可不推荐行131I清甲治疗,但如果甲状腺组织已经全切,为了方便随诊,可以行131I清甲治疗,这些患者残留甲状腺组织被清除后,在随访中可以通过检测Tg及131I WBS了解DTC的复发和转移,简化随诊检查内容。131I治疗的禁忌证:(1)妊娠期和哺乳期妇女;(2)计划6个月内妊娠者。131I清甲治疗后的甲状腺素治疗通常清甲治疗后24-72 h开始(或继续)口服甲状腺素,常规用药为L-T4。而清甲前残留较多甲状腺组织者,其清甲的131I能破坏甲状腺组织,使甲状腺激素释放入血,故L-T4治疗的起始时间可适当推迟,年长或伴有基础疾病者补充L-T4的剂量宜逐步增加。清甲治疗1-3个月应常规随诊,进行甲状腺激素、TSH、Tg、TgAb水平监测,及时了解Tg变化,调整甲状腺素剂量,将TSH控制至相应的抑制水平。必要时加做颈部超声监测可疑转移淋巴结经131I治疗后的变化。131I治疗6个月左右,可进行清甲是否成功的评估。随访前应停用T4 3-4周或者三碘甲状腺原氨酸(T3)2周。131I清除DTC转移性病灶的作用随访中发现的转移灶可能是初次清甲治疗后残留的病灶,也可能是新发病灶。局部复发或转移可发生于甲状腺床、颈部软组织和淋巴结,远处转移可发生于肺、骨、脑等。由于DTC转移性病灶(包括局部淋巴结转移和远处转移)具有摄取131I的能力,131I发出的β射线杀伤或摧毁DTC病灶,使患者的病情得到缓解或清除病灶。清灶治疗的疗效与转移灶摄取131I的程度和131I在病灶中的滞留时间直接相关,还受到患者年龄、转移的大小和部位、以及病灶对131 I的辐射敏感性等因素的影响。年轻患者获得治愈的可能性较大,软组织和肺部的体积小的病灶易被清除;已形成较大体积、实质性肿块的转移灶或合并骨质破坏的骨转移灶,即使病灶明显摄取131 I,也应优先考虑手术,术后再根据病情辅以131I治疗。手术后复发、手术未能完全切除的病灶和侵犯气道病灶手术后仍残留者均建议行131I治疗。文章摘自《中华核医学与分子影像杂志》2014年8月第34卷第4期P264-276