山东大学齐鲁医院是山东最有名的三甲医院,汇集了来自全省的各种疑难杂症,甚至来省外的患者也占到了一定的比例,住院床位相当紧张,耳鼻喉科手术患者平均需要等待10-20天,这让很多患者苦不堪言,如何缩短住院等待时间,尽快得到住院治疗,提供一下建议供患者及家属参考:1、齐鲁医院的住院患者以疑难重症为主,比如:喉癌、甲状腺癌、鼾症、听神经瘤、人工耳蜗植入等,这类患者及早预约,多数能在一周内住院。2、耳鼻喉科的常见病,比如:扁桃体、腺样体、鼻窦炎、鼻炎、胆脂瘤、声带小结、声带息肉、鼻息肉、中耳炎等,这类疾病的手术治疗在市级医院及专科医院都能开展,可以多种选择,在齐鲁医院等待时间会更长。3、可以选择到住院床位宽松的医院,指定邀请齐鲁医院的专家手术,既没有等待时间,费用也更低,是尽早手术的一条捷径(qq:754770924)。 医改的方向就是省部级三甲医院(齐鲁医院、省立医院)重点解决高风险、高难度的疑难重症的治疗,严格限制常见病的住院指证,避免医疗资源的浪费。大力推动县市级医院、专科医院的发展,鼓励多点执业,鼓励知名专家利用业余时间为更多的患者解除病痛。
一、诊疗步骤:(一)病史询问和体格检查。现病史记录:是否有声嘶、是否有吞咽困难、是否有咽痛(尤其是下咽癌)、是否有咳痰带血、是否消瘦等。既往史、个人史记录:吸烟、饮酒情况,与病情有关的特殊嗜好或特点,家族史。专科检查重点观察和记录,1、下咽和喉:肿物浸润范围及其大小,会厌形态,杓会厌襞形态,披裂运动情况(活动好、活动受限、固定),室带形态,喉室情况,声带运动情况(活动好、活动受限、固定),声门下情况,梨状窝是否对称、是否饱满、有无积液;声门上型还需描述会厌谷、舌根情况;下咽癌还需描述环后区、咽后壁是否被侵犯。2、颈部检查:扪诊双侧颈部有无肿大淋巴结,描述其位置、数量、大小、质地、活动度、与周围组织是否粘连等;喉体是否膨隆及其运动情况(有无摩擦感)。胸部有无三凹征。有无肝脾肿大,有无干、湿性啰音或呼吸音减弱等。(胸片、B超了解有无肺部、肝脾等远处转移、全身骨扫描)(二)明确诊断、确定肿物浸润范围。徒手或电子喉镜下活检,通过病理检查明确肿物性质。下咽、喉部的CT或MRI检查明确病变范围,食道吞钡了解食道是否受侵(必要时电子胃镜检查)。如疑颈部大血管受侵还需行颈部彩超检查(必要时DSA)。(三)根据诊断确定治疗计划。根据肿物性质、范围、是否有远处转移、各种治疗技术疗效情况、患者及家属的意愿等确定治疗方案。低分化鳞癌可选择放疗。初治病例T1、T2病变可以选择单纯放疗或手术,T3、T4病变需进行综合治疗即手术前或后应用放疗(部分患者可加诱导化疗)。复发病例可根据具体情况选择手术或放疗。颈部有淋巴结转移的患者可选择颈清扫术。二、诊断标准:(参考2002年UICC标准)三、手术期治疗计划:1、手术前检查:我科入院全麻常规、甲状腺功能、肿瘤五项、胸片、心电图、腹部B超、食道吞钡照片、下咽或喉部CT或MRI。补充检查:电子胃镜、颈部彩超、DSA血管照影、全身骨扫描、甲状腺核素扫描。年龄大的患者还需行肺功能检查。有Ⅱ度呼吸困难的床旁需备气管切开包。Ⅲ、Ⅳ度需立即进行气管切开。2、麻醉选择:气管切开后插管气管内麻醉。3、术前、术中用药及准备:术前朵贝氏液含漱、口服抗生素3-5天,术前12小时静脉用抗生素,如手术超过4小时,出血超过1000ml,术中还需静脉用药(一般选择头孢三代抗生素)。术前晚给予安眠药。如进行胃代食道或结肠代食道手术的术前需进行胃肠道准备(灌肠)。4、手术医嘱:阿托品、鲁米纳术前30分钟肌注,备皮,术前8小时禁食,配血400-800ml(根据手术范围大小决定是否准备和用量),带CT片或MRI片入手术室,代抗生素入手术室,代气管套管入手术室(根据手术类型选用),术前留置尿管、胃管(或代入手术室麻醉后插)。5、术后处理:术后前3天每天换药(如敷料被渗出湿透随时更换),伤口加压包扎需7天。一般第1天拔除皮下引流条并可进行鼻饲流质。第2天拔除引流管(一日引流量少于20ml时)。第3天复查血常规、生化11项。术后第7天拆线。部分喉切除范围不广的(如一侧声带切除)第8、9天练习吞咽动作,第10天可以试经口进食软食,如顺利可拔除胃管,第12天可试堵管并可同时进行发音训练(堵管前要换小管、行电子喉镜检查),观察48小时后无呼吸困难的可戴管出院,1-3个月后回院拔管。部分喉切除范围较广的(如3/4喉切除),术后第12-14天开始试进食及进行发音训练,戴管出院,3个月后回院行电子喉镜检查决定是否堵管和拔管。术后第1、2天就可嘱患者尽量下床活动。胃代食道或结肠代食道需胃肠减压2-3天并肛门排气后可鼻饲流质。6、术后医嘱:气管切开术后护理,口腔护理,记24小时出入量,护胃药(如雷尼替丁、洛赛克等),化痰药(沐舒坦等),三升袋营养液,静脉使用抗生素(可选头孢三代等和甲硝唑,使用7天),止血药(使用3天),术后第1天开始朵贝氏液含漱和雾化吸入(Ⅱ方)。四、出院后随诊计划第1年每3个月复查一次,以后2-3年每半年一次,然后每年一次至终生。复查项目:下咽、喉部的电子喉镜检查,颈部的触诊。必要时进行颈部CT或MRI、血常规、生化、胸片、食道吞钡、腹部B超等检查。五、疗效评价:无瘤生存率、带瘤生存率、生存质量等。本文系解光医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
AbstractOBJECTIVE:To define the oncologic efficacy of transoral endoscopic CO2 laser surgery in early glottic carci noma.METHOD:A retrospective study of 112 patients withlaryngocarcinomatreated. Surgical treatment included endoscopic CO2 laser cordectomies according to the classification of the European Laryngological Society. After the patients were given the general anesthesia and oral intubation, the tumors in the study group were resected along the margin of the tumor under larynscope, and the safety margin was reserved as 3-5 mm. All the patients were followed-up for 12-62 months.RESULT:Eight relapses were detected in 112 cases of glottic laryngeal carcinoma after CO2 laser surgery. The local recurernce rate was 7.14% (8/112),of the rate for T1a, T1b and T2 were 0.89%, 0.89% and 5.04% respectively, with significant differences among groups (chi2 = 5.306, P < 0.01) . The rate of local recurrence rate of anterior commissure involvement was 7.14% and that was 7.14% when this site was not compromised by the tumor, which has no statistically significant differences (chi2 = 0.000, P > 0.01).CONCLUSION:According to our reaserch, endoscopic CO2 laser sur gery is an effective treatment for earlylaryngocarcinoma.
喉癌的治疗手段主要是手术和放疗,此外还有化疗及免疫治疗。当今手术治疗仍是喉癌的主要治疗手段,近百年来,由于手术治疗技术的不断改进和发展,手术方法的日臻完善,辅之以术前或术后放射治疗。使喉癌病人的治疗效果日趋满意,不仅大大提高了病人5年生存率,而且还保证了病人的生存质量,使喉癌成为全身恶性肿瘤中愈后较好的疾病之一,换句话说就是治疗的效果对多数病人是比较满意的。所以患者应定期到医院查体或普查。特别是有上述症状的患者更应急时到医院就诊,做详细的检查,以便早期、及时得到诊治。 喉癌的手术治疗原则是在彻底切除肿瘤的基础上尽可能保存喉的功能,当肿瘤范围广,不将喉部全切除不足以切除肿瘤的话,则应做全喉切除,而同时做或以后做发音重建术。 我们知道喉部有多种重要的功能,如发音功能、呼吸功能、吞咽功能、保护功能等。是一个具有多种功能的重要器官。 喉癌的手术方法有三类: 一类是显微激光喉手术:激光手术越来越广泛的应用于喉癌的治疗中。我院90年代引进了以色列产Sharplan CO2激光设备与显微镜结合起来应用于喉部显微激光手术,使早期喉癌的手术达到了当今临床医学要求的微创手术标准,取得了良好的效果。显微激光喉手术治疗早期喉癌的优点是颈部无切口,创伤小,准确可靠,康复快。一般患者只需住院5~7天,即减少了患者的痛苦,又大大地缩短了的住院时间,同时也减轻了患者的经济负担。显微激光喉手术的适应症为早期喉癌。我们体会显微支撑喉镜下的CO2激光切除喉癌,应局限于T1病变和部分T2病变。喉癌的显微激光手术,国外有大量报道,应用广泛,效果满意。声带癌T1病变5年生存率90%以上,与喉裂开手术和放疗效果一致。我院最近引进了目前世界上最先进的德国产接触性喉镜可以直接观察喉部的病理组织学变化,使早期喉癌的诊断更为及时,也减少了患者的痛苦和住院的时间。 另一类是喉的部分切除术,主要适用于声门型喉癌T1、T2和部分T3病变的病人,声门上型喉癌T1、T2、T3和部分T4病变的病人。根据病变部位和切除范围分垂直半喉切除术;水平半喉切除术;水平+垂直半喉切除术;次全喉切除术等,这是建立在对喉癌彻底切除的基础上,将喉部的正常的部分安全地保留下来,经过修复,恢复喉的全部或部分功能的手术,大约有60~70%左右的喉癌病人适合做这一类的手术。 还有一类是喉全切除术,是因为较晚期的喉癌,因肿瘤的范围广泛,而不适合做各种术式的部分喉切除手术的病人,大约占30%左右,这一类病人由于切除了整个喉部,术后丧失喉部功能,需要重建发音功能,以便使患者能够重新回到工作及社会交往之中。 所以手术在治疗喉癌的同时,也会对喉功能造成不同程度的损伤。因此喉癌术后的康复重点在于尽可能恢复喉功能。1、 呼吸功能恢复: 在正常情况下,由于鼻腔及咽部对吸入空气有加热、加湿、除尘、灭菌的作用,气管及支气管内是没有细菌感染的。喉手术后,因颈部气管造瘘,外界空气直接进入气管,污染气管粘膜,造成感染,因而呼吸道分泌物增多。同抗菌素有暂时作用,但难以控制,日久已后,呼吸道习惯于新的环境,分泌物才能渐渐减少。处理上应注意保持居室内空气温暖湿润,尤其是北方冬日,室内干燥,可用加湿器增加室内湿度,使呼吸道的分泌物保持稀薄易于咳出,必要时可使用祛痰药物。部分喉切除术后大部分患者除暂时用气管套管呼吸外,功能基本保留。但在戴套管呼吸的时候,也有`气管与外界直接交通的问题。全喉切除术后将气管在颈部永久造口,口鼻不再呼吸,空气是由颈部造瘘口进出。消化道和呼吸道不在相通,保证了吞咽时不会呛咳,但同时也失去了发音功能。全喉手术后患者在颈部留有永久性气管造瘘口,多数患者不必佩带气管套管,除非经医生确认可以不必再带气管套管,否则不能自行长时间拔除气管套管,以防造瘘口的疤痕收缩引起狭窄。无论带气管套管与否,都应注意保持造瘘口的清洁卫生,防止痰痂阻塞造瘘口,引起呼吸困难。2、 语言功能恢复: 部分喉手术后,患者可以照常说话,只有不同程度音哑。问题在全喉切除后的患者,不能发声。为了让所有无喉患者能够说话,目前全喉切除术后发音重建的方法主要有以下三种方式:第一种是人工喉发音、第二种是食管发音、第三种是气管食管发音。 第一种人工喉产生的是机械音,使用麻烦,声音以金属音,而且价格贵,很少作为首选。 第二种食管发音优点是不用手控就可以发音,省去携带的麻烦,但只有1/3的患者能够学会掌握这种发音的方法。而且这种发音一般需要专业语言治疗师来指导。 第三种气管食管发音是近年来深受欢迎的发音方式,经过专家的研究、改进,其发音效果越来越好,也是被采用较多的方法。 在这类发音方法中,目前应用较多的是美国著名语言病理学家Blom教授和耳鼻咽喉-头颈外科专家Singr教授经过十余年的潜心研究,于1978年发表的喉全切除术后重建气管食管发音术(Blom-Singr)技术,这种技术给众多无喉患者的语言康复提供一个有效的、简洁的、可靠的、无误咽的发音方法,使他们重新回到了社会的工作和交流之中。 这种发音方法是在颈部气管造口内于气管后壁与食管前壁之间做一小孔,然后插入发音通气管,当病人说话时,用拇指堵住颈前部气管造口处,可获得满意的语言功能。因发音管发音通气的活瓣是单向的,也就是说气体只能通过发音管进入口腔而发音,而吃饭和引水时,食物不能通过发音管流入气管而引起误咽及呛咳,减少了肺部感染的机会。近几年来我国开始引进开展这项手术技术,体会到这种手术方法的优点是操作简便,语言功能恢复快,发音成功率高,患者进食时没有误咽和呛咳。明显提高了患者的生活质量。这种手术方法即可以在喉癌全喉切除术中同期完成(一期完成),也使用于已做了全喉切除术,现仍不能说话的患者,二期手术完成使这些无喉患者重新获得语言功能。Blom-Singr教授首次报道了90%病人获得了流畅的发音,即使是放疗后的病人成功率也达63%,而施行颈清扫的病人成功率为72%,在过去的十余年中,这项技术在国外已获得了推广应用,使许多无喉患者得到了受益,也受到了他们的好评。目前我国有数万名无喉患者随着这项技术在国内日益推广和普及,必将造福于更多的无喉患者,从而使他们从不能说话的痛苦中解脱出来。3、吞咽及保护功能: 人在进食时,喉声门关闭,防止食物进入呼吸道。全喉手术后,呼吸和进食分离,没有进食误咽问题。只有在部分喉手术后,由于手术改变了原由生理结构,患者要经过一段时间的练习,才能适应新环境,习惯于在新的解剖条件下进食。主要是通过每日多次、少量进食,开始时难以避免呛咳,但是通过耐心地、坚持不懈地努力和练习,绝大多数患者可以恢复正常饮食。 康复的另一个重要方面是心理的康复。这需要全社会的帮助和患者自身的努力,需要同事和家属对患者的理解和配合,需要患者能理解并积极配合医生的治疗,需要患者有战胜和克服术后的不适的信心。
喉癌是头颈肿瘤的高发肿瘤之一,我介绍的治疗标准是我院的常规治疗标准,可能与其他医院的标准不太一样。我院对Tl、T2期声门型喉癌用CO2激光手术治疗,条件是前联合未被肿瘤累及,术野暴露充分。T3期声门型喉癌因为累及声门旁间隙慎用激光治疗。现在有人对,T2期声门型喉癌采用同时切除杓状软骨和部分环状软骨的手术,值得考虑的是,是否有必要做这样的切除。我们做T2期声门型喉癌很少做杓状软骨和部分环状软骨切除,不做杓状软骨切除,疗效不受影响。 累及双侧声带的T2期声门型喉癌,可以采用环状软骨上喉部分切除术,条件是肿瘤向声门下浸润未超过l cm,向上未侵及会厌根部,病变较轻的一侧声带后1/3黏膜和杓状软骨正常;也可采用喉垂直次全切除或喉额侧部分切除会厌修复术(Tucker)手术。Tucker手术适应证:声门型喉癌T2或T3病变侵犯双侧声带或室带;至少一侧环杓关节未受侵,活动良好;会厌根未受侵;声门下受侵不超过0.5 cm。双侧环杓关节受侵或杓间区受侵,声门下受侵超过0.5 cm是Tucker手术的禁忌证。声门上下联合进路适用于双侧声带的他期声门型喉癌,下即为环甲膜,上即为会厌根部及双侧室带前端与甲状软骨板结合处。可以把肿瘤完全切除而避免切除过程中进入肿瘤,也就是把喉裂开以后,从轻的一侧进到室带的表面,从上面和下面联合可以看到肿瘤的范围。一般情况下,先从肿瘤较轻的一侧进入,肿瘤游离以后,看到对侧,安全界限内肿瘤切除。病变重的一侧需要切除的多,病变轻的一侧多保留一点而且声带是活动的。把两侧的室带下拉,和声门下的黏膜缝合在一起就完成了手术。这个手术之后,患者的声带右侧是动的。 对于T3、T4期声门型喉癌可采用扩大垂直喉部分切除术,适用于一侧声带病变,喉室有肿瘤,室带未受累,向下声门下侵犯前段不超过l cm,后段不超过4—5 mm,前联合可能受侵者,但以对侧声带切除前1/3为限,后联合正常,声门旁间隙受侵,但甲状软骨板正常,无梨状窝及环后区侵犯。大部分患者经过手术可以恢复喉的全部或者部分功能。 声门上型喉癌可采用声门上部分喉切除术,水平切除部分喉以后,上吊喉头,将其与舌骨、舌根固定在一起;水平垂直喉部分切除术(3/4喉切除)适用于声门上型喉癌侵及一侧室带者,可以行3/4喉切除术;环状软骨上喉部分切除术也是常用手术,完整切除甲状软骨,采用环状软骨和舌骨固定缝合的喉重建术。对于一部分失去上述几种喉部分切除术机会的晚期声门上型及声门型喉癌病例,只要能保留病变较轻一侧的杓状软骨和部分声带,可行Pearson手术(喉近全切除术)。 声门下型喉癌发病率不高,我们1年之内在外地发现误诊的就有2例。这2例最初的症状都是呼吸困难,收到呼吸内科,以“支气管哮喘”进行治疗,治疗2周左右患者病情没有缓解,喉镜检查发现肿瘤在声带下。声门下型喉癌症状很多都表现为呼吸困难,如果碰到这类会诊,最好做一个喉镜检查。声门下型喉癌可采用声门下扩大部分喉切除术。 当遇到特殊的患者,体征和症状不一致时,一定要进行全方位的检查。如1例患者左侧声带不动,来我科检查后发现病变在右侧,考虑为什么左侧声带不动,再仔细检查发现左侧有肺癌,所以没有进行手术治疗。本病例提醒大家一定要注意全面检查。Pearson手术经过改进,是可以恢复喉的更多功能的,甚至是全部功能。适合行Pearson手术的病例是中晚期(Ⅲ、Ⅳ期)的喉癌、下咽癌(T3N0-2M0,T4NO-2MO)。对于一部分高龄患者及心肺功能较差的患者,本术式也比较适用,因为它能较好地解决吞咽及发声问题。下列情况应列为禁忌证:①两侧半喉均已受侵,甲状软骨破坏;②杓间及环后黏膜受累;③声门下及气管受累范围超过l cm,气管壁切除超过全周的一半以上。 Arslan手术(环咽吻合术)的适应证:要求肿瘤严格局限在喉内,会厌无受累,而且又不适合做任何部分喉切除术的病例。如肿瘤累及双侧声带而不适合做扩大垂直半喉切除的声门型喉癌,对累及会厌根及声门下的T2、T3期必须有足够的安全缘。累及会厌根部、杓状软骨及杓间区及肺功能较差者应为禁忌。T3、T4期喉癌行保留喉功能手术前应该做哪些准备?治疗方法的选择:手术+放疗是有效的。术前准备:首先是病变范围的判定,要确定立体性的肿瘤范围,是关系到手术安全切缘的问题,术前必须对肿瘤的侵袭范围有准确的估计;其次确定有无淋巴结转移,是近处还是远处,是单侧还是双侧;再次是了解患者的心肺功能,如果患者的心肺功能不良,喉癌术后发生肺炎很有可能出现心肺功能衰竭。 术中和术后需要注意的问题:①是否放置扩张子,国内还有很多医生术后放扩张子,放扩张子有两个目的,一是防止有分泌物的残留引起感染,其次是为了防止喉腔粘连,如果喉腔比较宽敞,扩张子可以不用,放了扩张子以后有两个问题,一是患者非常痛苦,其次是患者清醒后换气管套管太危险,我们现在采取了一些措施,但是总的来说,能不放尽量不放;②手术技术的问题,手术时一定要遵循肿瘤学原则,不要切到肿瘤内,因此手术入路非常重要;一定要明确安全界限,一般情况的安全界限是5 mm,对于低分化肿瘤安全界限一定要大于5 mm。关于是否做放、化疗的问题,我国正在开展对,13、T4期肿瘤化疗的探索。