焦虑抑郁治疗流程 焦虑症和抑郁症,表现在我们大脑的一-些神经递质和神经肽的水平减少,所以需要补充、恢复生产,让这些神经递质和神经肽恢复正常,病情才能控制并治愈。常有哪些治疗方式呢?第一,西药治疗。 药物治疗效果可靠,首选一线的药物,比如舍曲林、艾司西酞普兰、西酞普兰、帕罗西汀、氟西汀、氟伏沙明、度洛西汀,文拉法辛等。这类药物使用时需注意:1.起效比较慢。一般要等到2~4周才能够起效。所以刚开始感觉没有效果,甚至症状加重,都是正常的。一定要坚持服用2~4周以后,再评估下一步的方案调整。2.服药初期的副作用可以耐受。最常见的有胃肠道症状、嗜睡或者失眠、体重增加。胃肠道的副作用、嗜睡、失眠一般使用2周后,就会自行缓解,所以一定要坚持使用。3.没有成瘾性,不会引起依赖。这一点是众多患者的最大顾忌,认为这类抗焦虑、抗抑郁的西药一旦吃上,就再也停不下来,认为是成瘾了。因而坚持不使用西药。这当然是误解,焦虑抑郁的发生,现在的最新机制研究认为,是脑神经突触间的三类神经递质缺乏,西药补充进去后,自然会症状缓解。但最终的落脚点是患者自身的神经细胞可以足量产生这几种物质,那时,就无需再额外补充,也就是可以停药了。所以能否完全恢复患者的自身脑神经生产力才是根除本病的基础,这就与患者病前的人格个性、发病时情况、环境支持等综合因素有关。最新的中药现代脑科学研究发现:中药有改善脑神经内部微环境、重塑神经突触的效果,所以有三分之二多的患者,对中药的治疗产生良好效果,而这一效果,是建立在改变了自身内环境基础上,也就是真正落到了停药、防复发的核心之处。对于某些坚持不用西药的,还要分情况处理:多数非危重症状发作期的,做好说服工作,中西药结合,西药量减低,用中药配合,减轻症状,减药顺利,多数患者是愿意服从医嘱的;真有危急症状(自残、消极念头、伤人可能),务必先用西药迅速控制症状,再转而结合中药,一样可以调整体质减少易发性。4.不会产生耐药。所需的药量,取决于自身大脑的产量情况。5.不能突然停药。突然停药,很容易引起停药反应。如果有停药指征,一定要在医生和药师的指导下缓慢地减量停药。这是给自身大脑一个自我反馈调整的阶段,让大脑觉察到外源性补充不足时,自身才能逐渐加大产量。6.这些药物有可能和其他的药物有相互作用。所以如果需要服用其他药物的时候,一定要咨询药师,看一看有没有不良的相互作用。7.一般都是单药治疗。但是如果为了快速起效,或者病情较重,或者伴有幻听、幻觉的时候,可能会加用其他药物,比如阿普唑仑、奥氮平、喹硫平等。第二、中医治疗 如果能找到有经验的精神科中医,选择中药联合西药治疗,效果更好,可以减少西药的使用量,尤其配合在西药减药期使用,可以减药顺利,减少复发率!特别是针对18岁以下、有基础病、或坚持不用西药的患者。 经过毕业近四十年的中医积累,我现在对中药精神科的临床应用,也有了新的认识,从最初的“精神科疾病西药为主,中药为辅”到“中药消除精神科西药的副反应很有效”,再到现在的“中药对精神科疾病的主要症状也有很好的攻克”! 但这首先必须依赖良好的中医神志病辨证的理论功底;其次,与患者的沟通:中药现在价格不低,作为作用与脑神经的中药,一般方药剂量也不小,汤药平均80-100元一剂,在维持期,可以用浓缩丸,方便服用,价格低一些,也得30--60元一天,是不是每位患者都承担的起这样的费用;再则,中药的敏感其效率三分之二强点。会有一少部分患者,中药效果不理想。 中医的物理疗法也再可选之内:针灸、耳穴、按摩等等。第三、心理治疗。 对于一些成长期,人格未稳定的青少年、起病源于明显的社会心理因素的患者,可以选用心理治疗。找到了问题的窍点,那就效如桴鼓。现在的四大心理治疗流派(认知行为、人本主义、信息加工、精神分析)各有千秋。对心理师的选择,建议以教育系统者首选,他们理论功底较好、性格本质较为单纯,没有太多受到医院“绩效考核”的影响,铜臭味轻点。第四、物理疗法:低频电刺激、经颅磁刺激、生物反馈等。以上的内容,供患者学习参考,解疑答惑。
抗精神病药概述 精神分裂症是一种常见的精神科疾病,主要是精神活动与客观现实的脱离,可表现为思维、情感等方面的障碍。精神分裂症包括阳性症状和阴性症状,阳性症状有躁动、幻觉妄想之类,阴性症状包括情感淡漠、主动性缺乏、意志减退等。抗精神病药是一组用于治疗精神分裂症及其他精神病性精神障碍的药物。在通常的治疗剂量并不影响患者的智力和意识,却能有效地控制患者的精神运动兴奋、幻觉、妄想、敌对情绪、思维障碍和异常行为等精神症状。 抗精神病药可分为经典抗精神病药和非典型抗精神病药。经典抗精神病药作用于中枢神经系统主要的4个多巴胺能通路,包括中脑皮质通路、中脑边缘通路、下丘脑漏斗结节通路和黑质-纹状体通路。非典型抗精神病药除氨磺必利和阿立哌唑外,都仅对多巴胺D2受体产生较弱的亲和力,并且更明显地与5-HT1A,2A等受体产生较强的亲和力,部分还具有调节谷氨酸能受体的作用。 不良反应机制方面,经典抗精神病药阳性症状的缓解是由于对中脑边缘系统的多巴胺通路D2受体阻断的结果。对中脑皮质、黑质-纹状体和漏斗结节系统的D2受体阻断则可引起相应的不良反应。非典型抗精神病药对纹状体多巴胺D2受体的阻断与EPS相关。阻断下丘脑-垂体轴特别是结节-漏斗部多巴胺D2受体,导致高催乳素血症。 所以在临床中,要根据患者症状学的特点、药物作用及不良反应的特点,还有患者对药物的耐受性来综合考虑,选择合适的抗精神病药物。并告知患者药物可能出现的短期和长期不良反应,从小剂量开始,缓慢加量,避免快速加量带来的不良反应。 抗精神病药不良反应的识别与对策 抗精神病药常见的不良反应有锥体外系反应、体重增加、QT间期延长、血脂异常、高泌乳素血症等。一般来说,副作用较轻,患者可以耐受的,就不需要换药。如果患者反应比较大,不能耐受,可能就需要换药了。 1、锥体外系反应(EPS) 抗精神病药物对黑质-纹状体D2受体的拮抗就会导致EPS,高效价、第一代抗精神病药、大剂量时最易发生;氯氮平、奥氮平、喹硫平和阿立哌唑较为少见,但一旦发生可能会持续存在。首次发病的精神分裂症患者服用抗精神病药,8%的患者会出现帕金森症,1%会出现肌张力障碍,11%静坐不能。一般来说,药物对D2受体的占有率超过80%,EPS的发生率就会升高。 类帕金森综合症。主要表现为手足震颤或强直、运动迟缓、思维迟缓、流涎。使用第一代抗精神病药的患病率约20%,多见于老年女性、原有神经系统损害(头外伤、卒中等)。主要发生在抗精神病药开始使用或剂量增加后数天至数周。对应治疗策略包括:减少抗精神病药剂量,换用帕金森症风险低的抗精神病药,给予抗胆碱能药。需要注意的是,多数患者不需要长期使用抗胆碱能药。应该至少每3月评估一次。尽量不在晚上服用(睡眠时通常无症状)。 肌张力障碍(无法控制的肌痉挛)。主要表现为身体任何部位肌肉痉挛,如眼上翻(动眼危象),头、颈向一侧扭转(斜颈),无法吞咽或清晰讲话,极个别背部拱起或下颌脱位。使用第一代抗精神病药的患病率约10%,多见于年轻男性、从未使用过神经阻滞剂、使用高效价药物(如氟哌啶醇)的患者。急性肌张力障碍可发生于服用抗精神病药数小时内(若肌注或静注,数分钟);迟发性肌张力障碍发生于服药后数月至数年。可根据症状严重程度给予抗胆碱能药,口服、肌注或静注,切记患者可能无法吞咽,静注后在5分钟内可见反应,肌注后20分钟可见反应,迟发性运动障碍可能用ECT有效。 静坐不能(坐立不安)。主要症状有主观不快、内心不安,有强烈渴望或冲动去活动,如:坐位时跺脚、不停徘徊;静坐不能易误诊为精神病性激越。使用第一代抗精神病药的患病率约25%,第2代抗精神病药少见;发病率从高到低:阿立哌唑、鲁拉西酮、利培酮、奥氮平、喹硫平和氯氮平。急性静坐不能发生于开始服药或增加剂量后数小时至数周;迟发性静坐不能发生较迟,在停药后仍可持续。治疗对策包括:减少抗精神病药剂量,换用静坐不能风险低的抗精神病药。可使用普萘洛尔30~80mg/d(证据弱),氯硝西泮(低剂量)等减轻症状,需要注意的是,这些药物都属于非适应证使用。 迟发性运动障碍(异常运动)。可见面部、四肢各种动作,如伸舌、鼓腮、舞蹈样手部运动、骨盆耸动等。使用第一代抗精神病药的患病率约为5%,多见于老年女性、情感障碍患者、治疗早期出现急性EPS者。可发生在服药数月至数年后,约50%病例是可逆的。专家建议,在发现TD早期征象时,最初步骤是停用抗胆碱能药,减少抗精神病药的剂量。常规做法是停止所用的抗精神病药,换成另一药物。支持证据最充分的是氯氮平,喹硫平对纹状体DA拮抗作用较弱,也有效。奥氮平和阿立哌唑也可以考虑。目前尚无证据支持利培酮的使用,从逻辑上也不应考虑用于已经发生TD的患者,因为利培酮本身比氯氮平、喹硫平和奥氮平更易导致运动障碍的发生。 2、体重增加 如果患者在服药后出现体重增加,特别是年轻女性,会增加她们的病耻感,影响治疗的依从性。她们在寻求减肥治疗的同时,还可能带来一定的并发症和医疗资源的耗费。所以,患者在开始接受抗精神病药治疗或换药治疗时,至少应该称量和记录体重。在治疗早期,在前3个月每周测查体重。理想情况下应做好体重指数(BMI)和腰围记录,至少每6个月评估1次。造成体重增加的危险因素包括:阻断5-HT2C受体食欲增加;阻断H1受体引起的贪食镇静;阻断γ-氨基丁酸会减少运动;激活5-HT1A受体增加食欲;以及镇静引起的活动减少;抗胆碱能作用引起的口干从而摄入高能饮料等。 早期干预可能阻止或减少体重增加,少吃能量多的食物,如低糖低脂类,控制住饮食再加上多锻炼,可有效帮助到一些患者。如果患者体重增加时,医生可选择给予换药,或指定行为训练项目。换药为阿立哌唑、齐拉西酮等,对逆转体重增加具有明确疗效。药物减肥要谨慎,仅限于行为学训练或换药治疗失败,或迫切的躯体风险时。 3、QT间期延长 许多抗精神病药与心电图的改变有关,其中一些与严重的室性心律失常及心源性猝死有因果关系。尽管心源性猝死的绝对风险较低,并且与药物剂量相关,但它发生的几率高于氯氮平所致的致死性粒细胞减少症。QT间期延长的发生率约为3%,老年患者比率可能达到6%。研究还表明,女性的发生率高于男性,这与雌激素有关,因为雌激素与心动过缓有关,会诱发QT间期延长。 将药物对心脏QTc间期的影响进行分类,按照从小到大的顺序可分为: “无影响”:治疗剂量或超量时均未见QTc延长报道。 “低度影响”:超量时发生严重QTc延长,或正常剂量仅轻度延长(<10ms)的药物。 “中度影响”:正常剂量使QTc延长>10ms,或建议心电监测的药物。 “高度影响”:使QTc明显延长的药物(正常剂量致使QTc延长>20ms)。 所有被处方抗精神病药的患者均需进行QTc的监测。入院时要进行心电图监测,若之前存在异常或已知存在其他危险因素,每年体检时都要检查心电图。新近使用有中度或高度QTc延长风险的抗精神病药达到治疗剂量,或新近合用抗精神病药,均应在一周内检测QTc。 QT间期延长通常取决于血药浓度,尽可能低剂量给药。应避免药物相互作用,代谢受抑制使药物浓度升高,导致QT间期延长。有心率失常病史的患者,在药物联用时要谨慎。 4、血脂异常 吩噻嗪类抗精神病药会升高甘油三酯及低密度脂蛋白(LDL)的浓度,降低高密度脂蛋白的含量(HDL)。非典型抗精神病药对血脂影响的数据相对较多。奥氮平对血脂影响最大,喹硫平、利培酮次之。阿立哌唑和齐拉西酮对血脂的影响最小,可能轻度逆转血脂异常。要定期进行血脂筛查,换用新药3个月后化验血脂,每年复查1次。使用氯氮平或奥氮平的患者,最好在治疗的第1年每3个月化验血脂,之后每年复查1次。严重的甘油三酯血症(空腹水平>5mmol/L)是胰腺炎的危险因素。 治疗期间出现中、重度血脂异常,首先应考虑换用对血脂影响较小的药物。尽管不作为难治性患者的推荐策略,但氯氮平所致的高脂血症可在换用利培酮后得到改善。对于抗精神病药所致的血脂异常,阿立哌唑是现有情况下的换药选择。胆固醇水平升高的患者可从改善饮食结构、改变生活方式或使用他汀类药物治疗中获益。尽管没有证据表明这能减低死亡率,当仅有甘油三酯升高时,减少饱和脂肪的摄入、食用鱼油和贝特类药物都是有效的治疗手段。 5、高泌乳素血症 多巴胺抑制催乳素的释放,因而预期多巴胺拮抗剂能够提高血浆中催乳素的水平。催乳素的升高程度可能与剂量相关。催乳素水平持续升高与许多不良后果有关。包括月经紊乱、乳房发育和溢乳以及乳腺癌风险可能增加。使用升高催乳素的抗精神病药前,测定催乳素水平。服药3个月,是否有催乳素相关症状(溢乳、闭经等)。怀疑有高泌乳血症,再次测定血浆催乳素水平。 如果催乳素升高,且有症状,考虑换用对催乳素影响较小的抗精神病药。如果催乳素升高,但无症状,与患者讨论检测结果的临床意义,并共同做出决定:继续目前的治疗方案但要每年监测催乳素水平,或者换用另一种抗精神病药。 对于大多数伴有症状的高泌乳素血症的患者,首选换用不升高催乳素的药物。其次可在原治疗基础上选加阿立哌唑。合用的阿立哌唑治疗催乳素的效果是剂量依赖性的:3mg/d有效,但6mg/d效果更好,不需要用更高的剂量。对于那些需要使用升高催乳素的抗精神病药作为维持治疗的患者,以及不能耐受阿立哌唑的患者,多巴胺激动剂可能有效。金刚烷胺和溴隐亭都被使用过,但每种药物都有加重精神症状的可能性。研究发现,植物制剂芍药甘草汤也是有效的。 不良反应相关科研实践与思考 从药品风险识别等方面探讨药品和不良反应的关联性,以及不良数据的挖掘等角度开展药品不良反应的相关科研工作。 药品风险识别,可以发现药品的风险信号,初步评估风险信号的特点,为深入研究药品的安全性提供线索或依据。 采用药物流行病学或者循证医学系统评价的方法,研究药品与事件间的关联性。 利用计算机技术开展数据挖掘,发现潜在的药品风险信号。针对药品不良反应大数据的特征,对药品不良反应信息资源进行处理、整合。
1. 焦虑、抑郁等情绪障碍,常常导致不健康的生活方式,如吸烟、不健康饮食和缺乏体力活动,进而造成肥胖、高血压、高血糖、高血脂。 2. 焦虑、抑郁等情绪障碍,造成体内神经紊乱、内分泌失衡、胰岛素抵抗等,导致心脏病风险增加。 同时,身体的疾病也可加重焦虑、抑郁等情绪障碍。 冠心病、高血压、心衰等心脏病,都属于慢性疾病,无法治愈,经常出现的身体各种不适症状,造成情绪低落、严重导致焦虑、抑郁。 近年来,心脏科门诊或者心脏科病房,焦虑和抑郁状态普遍存在。 1. 冠心病人士抑郁患病率大约是普通人群的3至4倍。 2. 在冠心病住院人士,其中50%合并焦虑。 二.如何知道是否存在“严重的焦虑、抑郁”状态? 1. 感觉自己有不治之症,精神压力大。 2. 经有效治疗后客观证据显示恢复良好,但临床症状频繁发作。 3. 对疾病不了解,造成思想负担。 4. 存在抑郁症状:情绪低落,对事情失去兴趣,无原因乏力,睡眠困难,早醒。 5. 存在焦虑症状:紧张不安,失眠烦躁,易疲劳,注意力不集中,对外界刺激不相称的过分担忧。 6. 惊恐发作:多为胸闷、胸痛、呼吸困难等心血管病症状,伴消化、神经系统症状,极度恐惧。
一个人的出息并不是取得多大的成功,不是优于他人,而是优于自己,只有自己更加优秀,更加独立健康的人格,这样才有资格追求更高层次的东西。并非是多高的地位,多少的财富,而是内在的品质修养外跟外在举止谈吐的和谐统一,这样就会面对挫折不屈不挠,面对生活不亢不卑,面对欲望变得更加自律。 人格一般形成于18岁前的原生家庭期,聪明的人善于往内用功,也就是自我疗愈自己在原生家庭受到的创伤,用自己的改变换取环境的认同,进而改变周围的人,这是人格魅力;而不聪明的人喜欢往外发力,他们善于发现别人的错误,乐此不疲地去改变别人,结果别人没被征服,自己也逐渐迷失了,当这种情况极端化,那就是人格障碍,人格障碍(personalitydisorders)是指人格特征显著偏离正常,常影响其社会功能,甚至与社会发生冲突。 神经症往往让自己痛苦不堪,譬如抑郁症焦虑症强迫症恐惧症,而人格障碍让别人痛苦不堪。这可以从原生家庭找到形成机制,譬如自恋性人格障碍,就是没有足够好的生活条件,养育者对孩子攻击太多,或者完全没有回应,孩子为了活下来,就在头脑中幻想一个“假我”,坚持自恋性“假我”有很多好处,其中就是这个“假我”是有能力的,是完美的,这样这个人就不需要面对恐惧,特别是养育环境差的时候,更容易形成这样的人格,但是在社交中会忽略别人的感受而无法融入。 回避型人格障碍,是以全面的社交抑制对负面评价极其敏感。患者在幼年或童年时期由于养育者强烈的控制欲,他们就开始表现出害羞、孤独、害怕见陌生人、害怕陌生环境等。成年以后总觉得自己缺乏社交能力,缺乏吸引力,在各方面都处于劣势,因而显得过分敏感和自卑,很难与他人建立亲密关系。 边缘型人格障碍被称之为:心理咨询师杀手,在心理治疗的职业生涯中,总会遇到这样的来访者:他们好像滴水不进;对于他们,任何方法技术都失去了效果。尤其是传说中有益无害的“共情”,甚至“共情”之后,治疗师就被来访者纠缠而无法自拔,跟人相处时,他们往往上一秒钟还对别人佩服有加,下一秒钟就恶语相向势成水火。 除此之外还有反社会人格障碍,偏执型人格障碍等,人格障碍者一般不会主动求医,常常是因为不能很好地适应社会而感到痛苦,或出现情绪睡眠方面的症状才寻求帮助 由于不能良好的社会化问题是人格障碍的最关键、最重要的因素,所以心理干预首先是重建他们的心理和社会环境,家人也要创造关心爱护和不受歧视的氛围。另一方面帮助其认识个性缺陷,鼓励他们改变自己的行为模式,逐渐改造不良人格,重建健全的行为模式。 而这个重建过程就是疗愈,我们必须回到过去,回到原生家庭,像是剥洋葱一样去了解这些一层又一层的人格,因为那个了解就是治疗的力量,就是带有意识的来和看,如果你能够了解你在哪里被堵住,那个障碍就会开始融解,这就是奇迹, 生活在俗世里,每个人都是尘埃里的花朵,总会有属于自己的芬芳,在风里散发流淌。人性中,都有芬芳的部分,我们只须借来那一缕清香,让自己的人格魅力焕发昂扬,不仅美丽了自己,更能感染他人,在这个不那么完美的世界里,也才会感受到生活的美与好。
抑郁症,又称抑郁情绪障碍(Major Depressive Disorder),核心症状是情绪低落、悲观主义、自我批评、迟缓和焦虑,可能与家庭、学校与社会的环境缺陷以及遗传、个性、生活方式和大脑内化学物质失衡等因素有关。 抑郁症的全球发病率高约为11%,从亚里士多德、拿破仑到丘吉尔、林肯、张国荣等都曾遭受抑郁症的折磨。据世界卫生组织统计,全球约有3.4亿人遭受抑郁症的困扰,每年超过100万人因抑郁症自杀,而其中90%都没有寻求过专业的帮助,甚至不了解自己究竟是出了什么状况。抑郁症并不像一些人所认为的,单纯只是心情不好、想不开甚至是“矫情”,它属于生理性疾病,与各种环境、生理与心理因素都有关系。 抑郁症发展史 反观历史,人们对抑郁症的认知,在不同时期文化洪流的影响下,曾在荒谬与崇高、罪恶与时尚之间剧烈摇摆,至今仍在不断变化。 抑郁状态 Depressive State 抑郁状态是在不能确定何种抑郁时,医生最常用的临时诊断,而经过进一步了解病史和检查后能够确诊则不再使用这一诊断。 抑郁情绪(心境) Depressed Mood 抑郁情绪是一种正常的、与生俱来的情感反应。当前社会竞争日益激烈,几乎每个人都在超负荷运转,很容易产生不同程度的抑郁情绪,这是一种很常见的情感成分。当人们遇到精神压力、生活挫折、痛苦境遇、生老病死、天灾人祸等情况时,理所当然会产生抑郁情绪。几乎我们所有人都在某个时候觉得情绪低落,常常是因为生活中一些不如意的事情。 识别要点: ①有无原因:正常人的情绪抑郁是基于一定客观事物为背景的,即“事出有因”。 ②持续时间:一般人的情绪变化有一定的时限性,通常是短期性的,人们通常通过自我调适可以缓解。 ③严重程度:忧郁程度较轻。 ④生物症状:不明显。病理性抑郁往往伴有明显的生物性症状和精神病性症状,如持续的顽固失眠、多种心理行为,同时体重、食欲和性欲下降,全身多处出现难以定位性的功能性不适和整体性的症状关系,检查又无异常,以上这些均是抑郁症的常见征象。 ⑤变化规律:无节律性。典型抑郁症有节律性症状特征,表现为晨重夜轻的变化规律。 ⑥发作倾向:不会反复发作。抑郁症可反复发作,每次发作的基本症状大致相似,发作一般没有任何直接原因,有既往史可供印证。 ⑦家族病史:多愁善感的性格会有遗传,但也只是性格而已。 狭义与广义的抑郁障碍 狭义的抑郁障碍 Depressive Disorder 狭义的抑郁障碍=抑郁症=抑郁发作=重性抑郁障碍(这些全部是精神科的专业名词) 狭义上的抑郁障碍(Depressive Disorder),就是我们通常说的抑郁症Depression(也叫重性抑郁障碍 Major Depressive Disorder,MDD;也叫抑郁发作 Depressive Episode)。抑郁症是以情绪抑郁为主要表现的一种精神疾病,是一种病理性的抑郁情绪,常伴有异常心境相应的认知、行为、心理生理学以及人际关系方面的改变或紊乱。和其他的疾病一样,都有生物和化学基础。过高压力的生活事件,其它疾病,一些药物或治疗,或遗传因素等都有可能引发抑郁症。虽然抑郁症的起因不能完全搞清楚,但我们知道它和大脑内某种化学物质(比如5-羟色胺、去甲肾上腺素、多巴胺、肾上腺素、γ-氨基丁酸、5-羟吲哚乙酸、高香草酸、3-甲氧基-4羟基苯乙二醇等)的失衡有联系。一旦这种失衡被纠正之后,抑郁就会大大的改善。常持续几周或几个月,容易呈周期性或循环性方式复发。 识别要点: ①有无原因:病理性情绪抑郁通常无缘无故地产生,缺乏客观精神应激的条件,或者虽有不良因素,但是“小题大做”,不足以真正解释病理性抑郁征象。 ②持续时间:病理性抑郁症状常持续存在,甚至不经治疗难以自行缓解,症状还会逐渐加重恶化,抑郁症症状往往超过两周,有的超过一个月,甚至数月或半年以上。 ③严重程度:程度严重,并且影响患者的工作、学习和生活,无法适应社会,影响其社会功能的发挥,更有甚者可产生严重的消极自杀言行。 ④生物症状:病理性抑郁往往伴有明显的生物性症状和精神病性症状,如持续的顽固失眠、多种心理行为,同时体重、食欲和性欲下降,全身多处出现难以定位性的功能性不适和整体性的症状关系,检查又无异常,以上这些均是抑郁症的常见征象。 ⑤变化规律:典型抑郁症有节律性症状特征,表现为晨重夜轻的变化规律。 ⑥发作倾向:抑郁症可反复发作,每次发作的基本症状大致相似,有既往史可供印证。 ⑦家族病史:抑郁症的家族中常有精神病史或类似的情感障碍发作史。 广义的抑郁障碍 Depressive Disorders 参照美国《精神障碍诊断与统计手册(第五版)》,广义的抑郁障碍=抑郁症(重性抑郁障碍)+其他7种抑郁 1、Disruptive Mood Dysregulation Disorder ,破坏性心境失调障碍。特点:①仅限于6-18岁儿童青少年;②慢性、严重、持续性的易激惹。 2、Major Depressive Disorder ,重性抑郁障碍。特点:①、必须满足任意一条;②一共满足9条症状中的5条;③几乎每天,每天中的大部分时间都存在抑郁心境。 3、Persistent Depressive Disorder (Dysthymia) ,持续性抑郁障碍(恶劣心境)。特点:①发生于一天中大部分时间;②至少2年中的大部分日子(儿童青少年至少1年)。 4、Premenstrual Dysphoric Disorder ,经前期烦躁障碍。特点:①情绪不稳,易激惹,烦躁不安,焦虑症状,可能伴随躯体症状;②经前期反复发作,紧随月经来潮减轻,或在来潮之后减轻;③一年中绝大多数的月经周期中;④对工作或社交功能产生负面影响。 5、 Substance/Medication-Induced Depressive Disorder,物质/药物所致的抑郁障碍。可能导致抑郁的物质:①毒品、毒素、精神活性药物;②抗病毒药(依法韦仑)、心血管药物(可乐定、胍乙啶、甲基多巴、利血平)、视黄酸衍生物(异维甲酸,即13-顺式视黄酸)、抗抑郁药、抗癫痫药、抗偏头痛药(曲坦类药物)、抗精神病药物、激素类药物(皮质类固醇、口服避孕药、促性腺激素释放激素激动剂、他莫昔芬)、戒烟药物(伐尼克兰),以及免疫药物(干扰素)等。 6、Depressive Disorder Due to Another Medical Condition ,由于其他躯体疾病所致的抑郁障碍。可能导致抑郁的疾病: ①神经系统疾病:锥体外系疾病(帕金森病、亨廷顿病,进行性核上性麻痹、阿尔茨海默病);脑血管疾病(特别是大脑半球后叶损害);脑肿瘤;CNS感染;痴呆;偏头痛;多发性硬化;癫痫;发作性睡病;脑积水;睡眠呼吸暂停综合征;Wilson病;脑损伤;脑缺血 。 ②心血管疾病:心肌病;充血性心力衰竭,心肌梗死 。 ③感染性疾病:梅毒;单核细胞增多症;肝炎;AIDS;结核病;流感;Lyme病。 ④内分泌障碍:肾上腺(Cushings病,Addison病);高醛固酮血症;月经相关障碍;甲状腺病(功能减退、亢进);甲状旁腺病(亢进、减退);绝经;低血糖;嗜铬细胞瘤;类癌;卵巢功能缺失;睾丸功能缺失。 ⑤炎性疾病:系统性红斑狼疮;风湿性关节炎;短暂性动脉炎;Sjogren综合征。 ⑥维生素缺乏:叶酸;维生素B12;烟酸;维生素C;维生素B1;维生素B2;维生素B6;铁。 ⑦其他:癌(胰腺癌、肺癌等);肺心病;肾脏疾病和尿毒症;系统性肿瘤;卟啉病;Klinefelter综合征;产后情感障碍;术后情感障碍。 7、Other Specified Depressive Disorder,其他特定的抑郁障碍。 8、Unspecified Depressive Disorder,未特定的抑郁障碍。
抑郁症、焦虑症,躯体化障碍等神经症是一种有复发倾向的慢性疾病,如果治疗不充分,复发次数增多,不仅会增加治疗的难度,而且会花费更多的时间和费用。服用抗抑郁、抗焦虑药如文拉法辛、度罗西汀、帕罗西汀、米氮平、氟西汀、舍曲林、氟伏沙明、突然停药后,就会出现恶心、呕吐、眩晕、头痛、肌肉痛、焦虑等症状。每复发一次就会治疗难度增加。无法完全停药者,主要是患者自身脑神经生产的神经递质不足,必须使用外界药物补充。物质足够,症状缓解,但并不等于治疗结束,部分患者可以产能康复,减药期间比较顺利。部分患者自身这几组脑神经细胞产能恢复不足,减药就更要缓慢,这也是我常常联合中药效果好的原因:调整脑神经细胞的内环境,改善细胞自身产能。每每停药就复发,这不是患者常常误认为的吃药上瘾了,而是缺什么补什么的道理!
焦虑是一种混合情绪,包含担心、着急、紧张、 恐惧等。适度的焦虑可以提高人的警觉水平,激活心理与生理机能。但是,当焦虑过分了,影响了生活与工作,且自我烦恼、痛苦,可能就出现了焦虑障碍。焦虑障碍在中医称为心病或脑病,是由于身体不时受到不良刺激,使脑的功能减退。心病不仅会妨碍脑的功能,使人烦躁不安、情绪低落,还能给身体带来诸多不良影响。 一些有焦虑障碍的人不喜欢用西药,中 药在辨证、分型后使用效果也很好。 对易于烦躁不安的人来说,可使用加味逍遥 散;对情绪特别消沉,总认为自己某些方面太差而 愁眉不展者也可使用本方。 有些人易于临场紧张,丧失思考能力,对有这种情况的人,可使用桂枝加龙骨牡蛎汤。柴胡加龙骨牡蛎汤对于治疗广泛性焦虑症具有良好的抗 焦虑作用。 酸枣仁汤可用于治疗广泛性焦虑障碍,效果显著。清心涤痰汤对痰火内扰型广泛性焦虑症患者具有明显的治疗作用。静心安神汤对于气郁化 火型广泛性焦虑症患者具有明显的治疗作用。需要注意的是,焦虑障碍患者应在医生指导下选择 适于自己的方药。
抑郁患者常常出现注意力不集中,记忆力减退,睡眠节律破坏等等脑功能的紊乱。多数人都认为这是心理问题,宽心,安慰等就好了。其实中度以上的患者,因为脑神经受损,生产释放神经递质不足,必须在补充神经递质的同时,给予神经营养,配合放松、心理辅导。 抑郁症患者会出现大脑的损害,这是通过数千例抑郁症患者头部的核磁共振检查结果所确认的。目前世界各国的研究成果均一致认可。大脑的神经元细胞一旦受损,基本上是不可能再生的,那么是否可以说抑郁患者的大脑受损就不能恢复呢? 答案显然是否定的。抑郁症患者的疾病原理在于慢性持续性压力作用下神经递质的分泌紊乱。其中多巴胺系中枢“奖赏”系统,慢性持续性压力会促使多巴胺的分泌持续增高,因此部分抑郁症患者会伴有严重的精神病性症状,经常误诊为精神分裂症。多巴胺的分泌过高会抑制神经营养因子的分泌,神经营养因子浓度过低会造成海马神经元的萎缩。海马神经元是大脑神经元中唯一可以再生的神经元。海马神经元主管记忆力和认知能力。因此海马神经元一旦受损就会显得变笨、记忆力、专注力下降,影响认知能力。 明白了这一原理,我们就可以这个问题了。如何让受损的大脑快速恢复呢?第一,用药物尽快控制抑郁症状,抑郁症状控制住的结果意味着大脑各个神经递质恢复正常,神经营养因子恢复正常水平,海马也就恢复正常了;第二,多做放松训练,由于慢性持续性压力是原因,放松训练的次数越多缓解压力的效果就越明显,逐渐形成了一种新的条件反射;第三,做一做认知心理治疗,正确的认识自己和自己的生活,从源头上减少一些不必要的烦恼带来的压力。 希望每个患者及家属都能看到这篇文章,配合医生进行规范的足疗程治疗,以期恢复患者自身脑神经的生产能力。 本文系刘立医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
对于不同程度的抑郁症有不同的处理方法。对于轻度的、早期的抑郁,家人应给予相应的支持安慰,并予以密切观察,通常无需特殊治疗。对于诊断明确的中度重度的抑郁患者,一定要在专科的诊疗机构进行规范的抗抑郁药物治疗。抗抑郁药有哪些?情感反应与脑部中的多种化学物质,如5-羟色胺(5-HT,又称血清素)、去甲肾上腺素(NE)和多巴胺(DA)有关,这些化学物质功失衡导致过度的抑郁反应。因此,目前新一代的抗抑郁剂多通过补充5-羟色胺,调节失衡的去甲肾上腺素及多巴胺水平而达到调节情绪的目的。常用的药物有氟西汀(“百忧解”、“优克”)、舍曲林、帕罗西汀(“赛乐特”)、氟伏沙明(“兰释”)、西肽普兰等。此外还有万拉法新(“博乐欣”),米氮平,以及中药类的路优泰等。(注:括号内为商品名)应该说,这些新型抗抑郁剂的副作用都比较少,有相当高的安全性。但是,凡药物多少都会有副作用,抗抑郁剂也不例外。归纳常见的副作用,大概分为以下几类:(1)镇静方面:如困倦嗜睡、头晕乏力腿软等。(2)胃肠道方面:恶心、呕吐、腹泻便秘等。(3)性功能方面:射精延迟,勃起障碍等。(4)其它:如口干、出汗、视力模糊等。抗抑郁的药会不会损伤大脑?很多患者一看说明书,就被说明书上列出的各种副作用吓坏了。其实,越是负责任的药厂说明书越详细,很多副作用发生率可能只有百分之几也会详细列出来,但并不是每位患者都会出现这种副作用,并且这些副反应随着治疗的时间,很多会耐受。随着治疗药量的减少,副反应也会减轻。很多患者因此而不服药,这真的是因噎废食的想法,是非常令人惋惜的。再次强调:以上副作用多数在服药前一两周内明显,随着继续服药副作用会逐渐消失,而疗效将越来越显著。当然也不排除个别人因体质的关系,服药后有严重的副反应,应及时与医生沟通。还有两个问题是大家普遍非常关注的。其中之一是服药会不会损伤大脑?回答非常肯定:不会。的确有人服药后感觉头脑好像比以前迟钝了,这与药物的镇静作用有关,而且是暂时性的。随着服药时间延长会逐渐消失,停药后可以完全恢复。根据目前资料,即使是上学的青少年,服抗抑郁药也不会损伤智力。另一个担心的焦点是服药会不会上瘾,以致不能停药?答案是明确的:绝对不会。抗抑郁药没有成瘾性,抑郁症状好转以后,可以逐渐停药。之所以有人会很长时间服药,一个是因为他们的症状始终没有得到良好控制;第二就是因为前面提到的大脑里几种神经递质产量,要在逐渐减药的时候中,慢慢恢复起来,减药就可以顺利,如果自身产量不足,那就要用药物继续补充。所谓“缺什么补什么”,可是不少人对此耿耿于怀,认为服着药就是没治好,我就不明白,那么多人天天在服用各种补品,这次补的不过是脑子里的物质,只不过用了片剂的外形,怎么就不行了呢?这类患者最好是低剂量维持,不要因为停药而使病情反反复复,这样才是真的损害大脑。抑郁症患者服用药物有哪些注意事项?首先服用药物要系统。所谓系统,就是不要随便换药。抗抑郁剂起效时间通常在两周左右。在服药初期,很可能治疗效果不明显,反而是副作用明显。这时候一定要坚持。可以把你的感受告诉医生,但不要私自随便换药。一般来说,只有当一种药物足量服用了8周后,如果仍没有明显效果,才考虑更换另一种。其次,药物要从小剂量服用,逐渐加量,给躯体一个适应的过程。有人为求速效,一下子服用好几片,这样会增加副反应。而且很多药物并不是服的量越大,效果越好。同样,减药时也要逐渐减量,防止出现撤药反应。还有,非常关键的是维持用药。抑郁症的治疗分为三阶段:急性期、巩固治疗期和维持治疗期。急性期治疗主要是消除症状,通常8周左右时间;症状好转以后,要继续服用原药物剂量4到8周,以防止复发;然后,逐渐减少药物到一定剂量后,服用4到6个月再逐渐停药,称为维持治疗,目的是预防抑郁的再次发作。如果抑郁已发作多次,维持治疗的时间将更长,至少1年或多年以上。除此之外,要注意到药物与其它药物及食物相互作用的问题。服药期间,要把你同时服用的其他药物的名字告诉你的医生,请医生来处理。另外服药最好不要抽烟喝酒,以免影响疗效。总之,整个治疗过程中,定时复诊,请医生为你全面调整治疗方案,切切不可自行停药,自行加减药量。疗程不规范,会使疾病易于复发!
在介绍抑郁症常用药物之前,需要对抑郁症病理知识做一个最简单直观的科普。抑郁症患者大脑发生了一些生物学改变,导致了神经递质失衡了,主要有 1. 5-羟色胺(5-HT)功能不足 2.去肾上腺素 (NE) 功能不足 3.多巴胺 (DA) 功能不足 4.其他递质功能异常 可以说抑郁症是大脑发生了神经生物学改变的疾病,它的发病是有生物学基础的,大脑神经的生物学改变与抑郁症发病紧密相关,抑郁症不是思想问题,也不是意志不坚定,就像感冒一样,它是情绪上感冒了。 临床常常见到家长带抑郁症孩子来要求给做心理治疗,抗拒药物,这是错误的,脑神经生产的中枢神经递质不足是本病所有症状的内在原因,补充神经递质快速减轻症状是治疗的首选,后期是否需要改善心理应对方式,沟通模式等等是因人而异,因为还有部分患者的起病与遗传因素有关,也就是说,先天性的这几种神经功能不足了。 下面,结合我的经验总结一下 1、5-HT再摄取抑制剂(SSRI类抗抑郁药物): ① 氟西汀(商品名百忧解,奥麦伦) 进食障碍(贪食症、厌食症的首选药);对少动少语等阻滞性比较明显的抑郁症效果较好,对强迫症的疗效也较好。常用剂量每日20-60mg。 ② 帕罗西汀(商品名赛乐特,乐友) 它是各种焦虑症的首选药物,对焦虑的效果好,对伴有明显焦虑的抑郁症是首选的,对恐怖症,强迫症疗效也很好,是社交焦虑症的首选药。常用剂量每日20-60mg。应用的一点体会:开始服用赛乐特时,先吃0.25-0.5片,吃几天后再加到0.5-1片。如果停药的话,慢慢减量,不可一下子停用赛乐特。个别患者服药后有一定的镇静作用,可以放到晚上服药,一般是早上服药;个别患者会出现一过性的高血压,高血压患者需要监测血压。这个药物治疗抑郁、焦虑效果很好,可以用卓越来形容,只是副作用稍大一些,使用需要技巧。 ③ 舍曲林(商品名左洛复,乐元) 儿童抑郁症的首选药,副作用偏小,对老年抑郁症,伴有心脏疾病的抑郁症比较适合。常用剂量每日100-200mg,治疗强迫症也较好。 ④ 西酞普兰和艾司西酞普兰(商品名喜普妙,来士普,百洛特等) 副作用少,是老年抑郁症和伴有躯体疾病的抑郁症的首选药。西酞普兰的常用剂量每日20-60mg。艾司西酞普兰的常用剂量每日10-20mg,艾司西酞普兰药效更好,可能对一小部分患者有明显困倦的副作用。艾司西酞普兰效果很好,副作用几乎是最小的。 ⑤ 氟伏沙明 (商品名兰释) 第一个上市的SSRI类抗抑郁药物,有助眠的作用,作用于褪黑素系统,对伴有失眠的抑郁症患者较适合,治疗强迫症效果好,难治性强迫症以及儿童强迫症的首选药。 一般认为服用了一种5-HT再摄取抑制剂疗效不好的话,换用另外一种5-HT再摄取抑制剂仍然会有疗效。 这五种药物尽管属于同一类药物,但实际上还是各有各的特点,个人对药物的敏感性也不同。 2、NE/5-HT再摄取抑制剂(SNRI类抗抑郁药物) ① 文拉法新:(商品名怡诺思,博乐欣等) 对于重性抑郁疗效较好,对于躯体不适主诉较多的抑郁症也是首选的,作为双受体作用的药物,疗效好是它的特点。常用剂量每日75-225mg。 ② 度洛西丁(商品名欣百达,奥思平等) 疗效不错,对于迟滞性抑郁,伴有疼痛明显以及躯体不适主诉较多得抑郁症是首选的药物。抗焦虑效果也不错。常用剂量30-60mg。我用这个药比较多,临床实践疗效卓越。度洛西汀联合SSRI类药物治疗难治性抑郁症是我的主要思路。 3、NE及特异性5-HT受体拮抗药(NaSSA) 米氮平和米安色林片 这两个药有血缘关系,米氮平是在米安色林的基础上研发出来的,作用于神经细胞突触前膜的α受体,从而提高5-HT以及NE的释放,提高5-HT以及NE神经的功能,抗抑郁,有催眠的作用,适合夜眠不好的患者,常和5-HT再摄取抑制剂合用用来治疗难治性抑郁。因为服药后发胖明显,影响依从性,我用的不多这个药物,有研究认为联合SSRI类药物使用,抗抑郁效果较好。 4.DA/NE再摄取阻断剂 (NDRI) 安非他酮 这个药是NE/ DA再摄取阻断剂,提高中枢的DA以及NE的功能,是双相障碍抑郁相的首选药,不容易诱发躁狂,也可以与SSRI类药物连用,治疗难治性抗抑郁。安非他酮可以用来戒烟,缓解戒烟的戒断症状,联合安非他酮治疗难治性抑郁症是我的一条思路。 5.三环类药物(TCA) 阿米替林,麦普替林,多塞平,氯米帕明等 老药,价廉是其优点,副作用偏大是它的缺点,但是疗效不差,对于经济条件不好的患者来说是首选药物。常用的药物有。阿米替林可以说是抗抑郁药物中疗效最好的抗抑郁剂之一了。 6. NE再摄取抑制剂(NRI) 瑞波西汀 瑞波西汀为选择性去甲肾上腺素(NE)重摄取抑制剂,通过对NE再摄取的选择性阻滞,提高中枢内NE的活性,从而改善患者的情绪。一般认为对兴趣减退等NE缺乏的症状效果较好,单用该药抗抑郁效果可能不是很强,因为抑郁症和5-HT的关系似乎更紧密,联合瑞波西汀治疗难治性抑郁症是我的一个思路。 7.增效剂: 对于双相抑郁以及难治性抑郁,失眠严重、情绪不稳、焦虑明显的抑郁症患者,有时会合用奥氮平、喹硫平等抗精神病药,它们同时也是情感稳定剂,可以起到增加抗抑郁疗效的作用,有时还会对病情恢复有很大的帮助。因为抑郁症、精神分裂症都是神经递质的均衡被破坏,几乎所有的精神疾病都和DA、5-HT、NE关系密切。增效剂有时会有很神奇的效果。 8.中医药治疗: 中医认为抑郁症属于郁证,大家一般认为抑郁症的主要病症是肝郁,也有认为是肾虚、肺气虚等,治疗多多采用疏肝理气,健脾补肾之法治疗,常用的方剂逍遥散、柴胡舒肝散等,另外,针灸,穴位治疗亦有疗效,而且个人手法不同,我对此很有信心。 我的经验是:中医配合西医治疗抑郁症,确实能够提高疗效,改善治疗依从性,我会继续总结经验,探索更好的治疗。 对于每一位患者来说,选用什么药,要根据患者发病的次数,症状的特点,既往服药治疗的情况,经济条件,年龄等等综合考虑,要在精神科医生的指导下用药。 一次抑郁发作的药物治疗期分为:急性期治疗(6-8周)、巩固期治疗(12周)、维持期治疗(6-12个月)。