江苏省中医院血管外科科普号

下肢静脉曲张主要治疗目标其一是改善症状如改善下肢酸胀沉重，色素沉着，瘙痒等症状，促进溃疡愈合；其二是为了改善外科美容处理。在药物治疗，压力治疗等基础上，手术治疗是复发率最小的治疗方式，选择合适外科手术治疗可以达到根治目的，那么下肢静脉曲张手术治疗方式多样，让我们一一到来；1、首先让我们来了解下下肢静脉曲张最经典手术方式——高位结扎剥脱术：大隐静脉曲张者于腹股沟处，小隐静脉于腘窝处取小切口（3-5cm），将大/小隐静脉汇入深静脉处分离，分离结扎各属支，高位结扎隐静脉，后通过剥脱器将隐静脉主干从体内完整剥脱；此种方法术后治疗彻底，完整剥脱主干，解决主干返流问题，既往手术切口较大，经过多年改善，目前创伤较几十年前已明显减少，但因存剥离静脉主干过程，周围组织牵拉损伤较大，术后存在局部走行方向不适，恢复时间较长情况；2、点式剥脱术：一般均配合其他主干处理方式进行，既往隐静脉分支曲张多需较大切口进行切除，经不断改进，现多采取点式静脉剥脱术处理，术前标记曲张静脉走行，术中在隐静脉主干处理后，配合点式剥脱完成分支曲张静脉处理。术中尖刀取2mm左右小切口，蚊式血管钳配合静脉剥离钩将局部曲张静脉抓取出，进行抽剥处理，局部小切口微小，不需缝合，术后经1年左右恢复一般不留明显疤痕。点式抽剥一般不单纯进行，需在主干处理情况下以处理隐静脉分支为主，避免静脉曲张复发残留；3、Trivex浅表静脉旋切术这是一种治疗远端隐静脉分支曲张的手术方式：局部曲张静脉周围与肿胀液麻醉，远近的小切口置入光源及刨吸刀头，可以清晰看到曲张静脉走形，并与刨吸处理局部曲张静脉，此种方式切口少，但无法处理主干，局部皮下损伤相对较大。但对于局部血栓性静脉炎情况处理可以完整切除血栓组织，效果较好。4、静脉腔内激光消融术（EVLA）通过激光产生热效应腔内闭合曲张静脉静脉的微创手术方式，此种方式无需切口，彩超引导穿刺目标静脉，将激光导管导入，并明确激光导管至深静脉位置，定位后周围肿胀麻醉，后启动机器导管头端腔内释放热能闭合静脉管腔，激光消融可用于隐静脉主干及分支，但操作要求较高，同时激光导管仅仅头端产生热量释放能量，操作不当可能导致静脉端烧灼不连续，不均匀，导致治疗不彻底，远期复发或血栓性浅静脉炎发作。5、静脉腔内射频消融闭合术（RFA）与激光消融一样，此种术式也是热效应闭合静脉管腔，最常用的是美敦力公司FASTClosure射频消融闭合系统；该系统射频导管头端有7cm长金属端可以一次性均匀启动发射稳定能量，并可通过机器实时观测能量情况，较激光消融更加稳定，一次性可处理一段长度静脉而不是点状处理。此治疗通常术前评估制定方案，术中彩超定位穿刺远端隐静脉主干，彩超引导下置入射频导管定位至隐静脉至深静脉约2.5cm处，导管周围彩超引导充分予肿胀液包裹使静脉管腔与导管充分接触，并可麻醉隔热处理，启动机器可产生120度高温逐段处理隐静脉主干；该手术方式局麻即可处理，创伤小，复发率低，术后患者即刻可下床活动，恢复快，目前是隐静脉曲张主干处理主流的微创手术方式。6、CHIVA手术：术前彩超评估曲张静脉血流动力学情况，确认下肢浅静脉、深静脉、交通支静脉之间返流情况，标记返流点。术中根据标记，彩超探查引导取小切口分离，单纯结扎返流静脉从而达到阻断返流情况，术中最常见结扎大腿段粗大病理交通支，小腿后方病理交通支等常见返流点；该方法不做结扎外的静脉剥脱，保留静脉，损伤较小，但对返流点的评估要求极高；7、非热效应腔内闭合：主要通过静脉腔内注射粘合剂彻底填充功能不全静脉管腔消除返流，目前主要有Venaseal系统，但国内目前开展此类手术较少；8、硬化剂注射术：通过静脉管腔内注射特殊硬化剂药物驱赶血液并通过其化学刺激闭合曲张静脉，可应用于隐静脉主干、曲张静脉分支和交通支静脉。既往高糖、平阳霉素等液体硬化剂曾应用于临床，但现在已被泡沫硬化剂所淘汰，目前临床硬化剂主要有聚桂醇和聚多卡醇泡沫硬化剂，泡沫硬化剂与静脉管壁接触面积更大，血管闭合更均匀，并且药物用量更少。目前临床上我们硬化剂注射多配合其他手术方式一起处理，在主干处理后，局部管腔较小曲张静脉或局部交通支返流静脉可在彩超引导下予硬化剂注射闭合处理，疗效确切，减少切口，更加微创。9、内镜下交通支静脉结扎：对于小腿局部交通支静脉病变，局部湿疹静脉炎表现，局部可以通过内镜下分离暴露交通支并结扎处理；可以看到静脉曲张手术方法多样，我们临床处理上，往往先行静脉彩超评估，根据结果选择合适的手术方式，临床上常常多种方式配合处理，达到安全有效、微创快速康复。临床上最常用方式是隐静脉高位结扎剥脱+硬化剂注射；隐静脉射频消融闭合+硬化剂注射术。

前面我们介绍了下肢静脉曲张非手术治疗的必要性，那么我们来看看这些治疗手段有哪些1、首先前面介绍的关于静脉曲张预防方式均是非手术治疗的重要方面：减重、避免久站久坐、肌肉泵功能锻炼、医用弹力袜等压力治疗等。我们常常推荐踝泵运动来促进回流改善肌肉泵功能，见下图：而压力治疗其实是通过加压来抵消下肢静脉增加的静脉高压，增加肌肉泵功能，改善皮肤和皮下组织循环血流动力学，促进静脉回流，是下肢静脉曲张非手术治疗首选方案。压力治疗常用的方法包括：（1）医用弹力袜压力治疗（2）弹性包扎压力治疗：弹性加压包扎应达到并维持合适的压力梯度。与简单的包扎相比，多层包裹装置能更长久地保持压力，当患者对单纯弹力袜治疗无效时，可弹性包扎压力治疗。（3）辅助性间歇充气压力治疗：辅助性间歇充气加压能提供连续的、有梯度的和间歇性的压力，促进静脉回流，改善下肢静脉高压症状。2、药物治疗：药物治疗目的改善下肢静脉功能，缓解下肢沉重、酸胀不适、疼痛和水肿等临床症状，促进溃疡愈合等，常见药物有静脉活性药物，这类药物通过增加静脉张力，降低血管通透性，促进淋巴和静脉回流，提高肌泵功能。常见药物有七叶皂甙类如迈之灵，黄酮类如地奥司明，双香素类如消脱止M；除了血管活性药物纤维蛋白分解药物可改善局部血液循环，逆转皮肤损害，尤其对脂性硬皮病的炎症反应和组织硬化的效果较好。临床常用的药物是康力龙、舒洛地特等；前列腺素E1（PGE1）可降低皮肤病变的炎症反应，抑制血小板聚集和改善肢体循环作用。对瘀滞性皮炎、脂性硬皮病和静脉性溃疡均有治疗作用。活血化瘀中药活血化瘀和软坚散结中药对皮肤损害有较好的治疗效果而非甾体抗炎药物：对于脂性硬皮症的复发和活动期，有良好的抗炎消肿和止痛作用。3、硬化剂注射治疗：是通过将液体或泡沫硬化剂注射至曲张静脉内，破坏静脉内皮，驱赶血液，使局部静脉发生无菌性炎症形成纤维条索，最终静脉塌陷闭合消失方式，但它有一定适应症，如果使用不当常常会有静脉炎等并发症发生，而在较粗大曲张静脉使用有局限性，存在复发风险，故要掌握合适适应症，合理使用可取得不错效果，我们常常在手术治疗时合并使用，可以处理交通支静脉及细小曲张静脉起到良好效果。静脉曲张常常会出现相关并发症，那么常见情况处理方式我们也简单介绍下（1）血栓性浅静脉炎：建议患肢抬高休息，局部可以热敷，硫酸镁、皮炎洗剂外敷；局部可应用多磺酸粘多糖外用；中医药活血化瘀消肿、软坚散结治疗；而如果严重静脉炎，浅静脉血栓蔓延至隐股交界附近建议抗凝治疗；多数出现静脉炎患者局部容易出现皮肤脂肪变性，很难恢复，而且有反复发作情况，建议情况稳定选择合适时间手术治疗还是必不可少；（2）湿疹和溃疡：控制感染、湿敷创面、抬高患肢、局部换药、药物治疗，压力治疗；局部湿疹可按照皮疹处理外用药物；局部若小溃疡感染不重，经过休息，压力治疗，抗感染，换药多可愈合，但容易出现反复发作，在控制症状情况下建议尽早手术治疗处理下肢静脉高压根本原因，避免皮肤发黑老烂腿发生；（3）曲张静脉破裂出血：切忌慌张乱跑，出现破裂出现开始多表现出血较多，此时应平卧抬高患肢、局部加压包扎多可止血；必要时缝扎止血。此种情况建议尽早手术处理，避免反复发生出血情况。

很多患者会问我有静脉曲张但是不想手术治疗，是不是可以通过吃药、理疗甚至放血得到根治？其实静脉曲张根本原因在于下肢静脉高压，静脉返流引起，那么长期高压导致静脉扩张扭曲，非手术治疗不可能达到完全根治，经常打个比方：“一个气球吹了几百上千次，你仍然想让气球在放气后恢复发到出厂状态是不可能的”。那么谈非手术治疗目的是什么呢？让我来详细讲解一下1、我们知道静脉曲张存在高危人群，不管是遗传高危还是职业因素引起，这类人群易发静脉曲张，下肢静脉功能不全情况，再我们了解到这些后，提前做到预防治疗可以有效延缓疾病进展预防疾病发生2、对于已经发生静脉曲张，症状较轻者多数可能不愿意立即手术，这时非手术治疗达到改善患者症状，延缓疾病进展，延缓手术时间也很有效3、静脉曲张常常会伴有相关并发症如血栓性浅静脉炎、湿疹皮炎、脂质性硬皮病严重甚至反复溃疡，这些并发症治疗离不开非手术治疗方法4、手术治疗患者也需要保守治疗方案促进恢复，防止下肢肿胀，预防静脉曲张复发新法。

今日的静脉曲张微创手术体验者慕名而来，原因外院诊治“丹毒”输液治疗未果，然后找到我们这里，秉着“该刀则刀”的原则，嘿嘿取出较多“新鲜乌梅”…术毕患者嗨皮的遛弯去了…所以诊断明确很重要，不是所有的皮肤红肿都是淋巴管炎（静脉曲张患者还要警惕浅静脉血栓）

泡沫硬化剂对于大隐静脉主干处理效果差的说法是不准确的。目前无论是国际指南还是相关文献的报道，对于大隐静脉主干的处理，推荐首选腔内热消融，这是目前比较确切的治疗方案。 如果因为各种原因无法选择腔内热消融，那么腔内化学消融——即泡沫硬化剂，也可以作为次选的治疗方法。但是不能说它效果差，因为它的远期再通率要高于腔内热消融，而常规的手术治疗已作为第三选择。 一般在以下几种情况下我们会推荐泡沫硬化剂治疗： 第一种，当患者的静脉解剖条件不是很符合下肢静脉射频消融的手术方式，比如存在严重的静脉扭曲，或者患者的静脉紧贴着皮下的走形，这种情况下做射频热消融可能会带来一些并发症。但是如果在大隐静脉高位结扎术的基础上，再进行腔内化学消融注射泡沫硬化剂，将手术跟硬化剂相结合，就可以达到一个相对微创的治疗效果。 第二种，在大隐静脉主干返流使用腔内热消融的基础上，对于小腿属支的静脉曲张，可以使用泡沫硬化剂来替代以往的剥脱手术，几乎可以将手术切口降为零。如此一来，病人术后的舒适性，包括术后的美观程度都会更好。 国产和进口的泡沫硬化剂两者都是经过中国的CFDA认证的，对于他们的临床数据，包括在临床上的应用，区别并不是特别大。 事实上，对于泡沫硬化剂的选择，进口还是国产并不是重点，关键在于： 其一，手术医生能否把握合适的适应症； 其二，手术医生能否正确的注射泡沫硬化剂，即是否能够在掌握超声引导下进行注射。其中包括一些小技巧，如注射的时候注意将血液排空等。 很多因素都会影响到泡沫硬化剂治疗的效果，包括并发症的发生率，不是因为进口还是国产的区别造成的情况，术者的技术才是关键。

下肢静脉曲张是我们血管外科临床常见病、多发病，且给患者造成生活与经济负担，指南推荐CEAP分级C2级别以上就可以手术干预。但处理之前一定要明确静脉曲张的源头-大隐静脉、小隐静脉、病理穿通支静脉、髂静脉问题…不同的病因不同的处理方案。

下肢静脉功能不全的临床分级：0级：无可见或触及的静脉疾病体征1级：有毛细血管扩张、网状静脉、踝部潮红2级：有静脉曲张3级：有水肿4级：有静脉疾病引起的皮肤改变，如色素沉着、湿疹和皮肤硬化等5级：有静脉疾病引起的皮肤改变和已愈合的溃疡6级：有静脉疾病引起的皮肤改变和正发作的溃疡

江苏省中医院血管外科 陆炯 唐亮 施月婷 乔威 我院血管外科于2010年3月至2011年6月采用微波静脉腔内凝固闭术配合聚桂醇泡沫硬化剂注射治疗下肢浅静脉曲张20例（24肢）取得较好的临床疗效，现报告如下：1.资料与方法1.1一般资料 20例患者均为本院住院病人，男6例，女14例，年龄34-76岁，平均58.2岁；病程3-47年，平均17.2年。左下肢静脉曲张8例，右下肢4例，双下肢8例。临床表现：下肢静脉迂回扩张，伴酸胀沉重感，18条肢体伴有足靴位色素沉着。所有患肢术前均行下肢深静脉B超检查，均提示深静脉通畅，15条肢体提示有深静脉瓣膜机能不全，所有病例均标记大隐静脉根部体表位置，大隐静脉直径不超过2cm。1.2手术方法 微波腔内凝固术：采用腰麻或硬膜外麻醉。内踝前上方大隐静脉主干部位，尖刀戳创1-2mm，蚊式血管钳分离钳夹大隐静脉主干，提出切口后切断，远端细线结扎，近端插入微波辐射器直至大隐静脉根部，打开微波治疗机，设定功率70w，3-5mm作为一个治疗点，脚控微博脉冲，缓缓后撤微波辐射器，每点治疗时间2-3秒，术者左手按压治疗点上，微波工作时可感觉皮下静脉挛缩感，并可听见“丝丝”灼烧声，助手压迫已治疗部位，以充分闭合静脉。辐射器头部退至膝关节部位，则停止治疗，推出辐射器。改用泡沫硬化剂治疗。泡沫硬化剂的制备使用：10%聚桂醇（中国陕西天宇制药有限公司 国药准字H20080445）取2ml药液加8ml空气充分混合制成10ml泡沫硬化剂，现配现用。踝上大隐静脉主干插入留置针，抬高患肢，徐徐注入泡沫硬化剂，边推边向近端推抹，量约5-10ml，同时被动挤压腓肠肌群，观察病人是否有胸闷等不良反应，部分远离主干呈囊状曲张静脉团，用头皮针多点注射，每点注入泡沫硬化剂2-3ml。术毕患肢用弹力绷带加压包扎。嘱患者家属被动挤压患肢腓肠肌及做踝关节屈曲活动。患者自主运动恢复后做踝关节屈曲活动，6小时后下床活动，3天后解除绷带加压包扎，改穿Ⅱ级压力长筒医用弹力袜两月。2.结果 术后所有病例未出现肺栓塞及急性下肢深静脉血栓形成，未发生皮肤灼伤，未发生隐神经损伤踝部皮肤麻木刺痛等的并发症。15条肢体出现大腿内侧条索状肿物，病人诉局部有牵拉感，5条肢体伴有可以耐受的疼痛，均在1-2月内消失，5条肢体出现注射硬化剂部位色素沉着，1-2月后变淡消失。术后三个月16例23条肢体接受下肢深静脉彩超复查，提示下肢深静脉通畅、大隐静脉根部闭合良好，无血液反流。患者酸胀沉重感消失，未见明显浅静脉怒张。3.讨论下肢静脉曲张是常见的周围静脉疾病。手术治疗是相对根治性的治疗手段。近年来，由于腔内治疗简便、微创、有效，有逐渐替代传统手术的趋势。微波静脉腔内凝固术治疗下肢浅静脉曲张，是利用微波对组织热凝固效应，将微波辐射器直接作用于静脉腔血管壁，使其在小范围内实现瞬间（几秒内）产生具有一定穿透性的高温将组织凝固，继而使血管腔逐渐纤维化，最终完全闭锁。微波凝固加热属于内源性加热，其微波组织热凝固效应与其他能源加热方式相比，具有热效率高、升温快、组织受热均匀，热穿透性适度，短时炭化不明显，热凝固范围易调控等特点，热凝固后不易形成移动性血栓。动物实验证实，微波凝固后3d细胞变性，出现不完全性坏死；7d发生不可逆性坏死。所以，术后血管再通之可能性极小，安全性较高。硬化疗法是1853年Cassaigness首先提出的，即向曲张静脉内注入化学性硬化剂，使静脉管壁继发炎症反应，术后持续压迫使静脉萎陷，肉芽组织继之纤维化在萎陷的静脉腔内生长，最终形成纤维索条，达到治疗曲张静脉萎陷的目的。泡沫硬化剂是指把液体硬化剂与气体混合而形成的新型泡沫状硬化剂物质，在下肢静脉曲张的诸多微创治疗中，泡沫硬化疗法对各种静脉曲张都有治疗作用，文献已经证明其具有安全、简单、经济、可靠、可重复的特点，被作为一个全新的治疗静脉曲张的方法。本组20例（24肢）患者均采用腔内微波凝固术联合聚桂醇注射治疗的方式，术后浅静脉曲张均消失，色素沉着等静脉曲张导致的皮肤改变均明显减轻。无肺栓塞及深静脉损伤等严重并发症出现，证实腔内微波凝固术联合聚桂醇注射治疗是一种安全、微创及具有良好的可靠、可重复的手术方式。