山西医科大学第二医院耳鼻喉科科普号

一粒枣核险致命，这是为哪般？山西医科大学第二医院耳鼻喉科王艳杰TEXT01卡枣核的那些事，再忙也要看一遍，转发可救人一命！01前言“粽子香，香厨房。艾叶香，香满堂。桃枝插在大门上，出门一望麦儿黄。这儿端阳，那儿端阳，处处都端阳。”这是旧时流行甚广的一首描写过端午节的民谣。总体上说，各地人民过端午节的习俗大同小异，而端午节吃粽子，古往今来，中国各地都一样。如此喜庆的节日对于耳鼻喉科、消化内科大夫而言，却是那样的痛心难熬。节日期间，总有很多不小心的同志会因吃粽子造成些“小意外”——卡枣核造成食道异物，有个别严重病例引发气管食管瘘、穿破纵隔大动脉，甚至导致生命危险！究竟是怎么一回事呢？让我细说给你听吧！（附急诊日记）耳鼻喉科急诊日记1与死神擦肩而过的患者（病房那些事）患者，女性，50岁，卡枣核4天就诊。清楚记得该患者枣核卡喉四天后，坚强的她实在撑不住了，才来医院就诊！行急诊胃镜探查发现，一枚枣核横于食管上段处，枣核两端已经刺入食管壁内造成穿孔，并有脓液流出。当时预估患者仍处于危险期，随时有发生大出血或感染危及生命的危险,故强烈建议住院治疗，遂入住我科。入院后积极治疗，但是病情仍不断加重，最终经历了两次手术，一次抢救，入住重症，气管切开，住院30余天才得以出院。（提醒：患者卡枣核后曾尝试用馒头硬咽下去，且尝试正常吃饭，第二天感觉咽部疼痛明显，进食时加重，第三天出现了咳嗽咳痰并进食困难，直到第四天出现发烧、颈部红肿及呼吸困难才来医院就诊）。22019年6月5日14:30 值班（端午节前）端午节降至，毫不意外，中午半小时之内已经有两位患者因卡枣核就诊我院急诊；缘由：吃粽子。处置：下午急诊胃镜检查并尝试取出。32019年4月30日23:50 值班截至目前，已经有三位患者因卡枣核就诊我科急诊，给大家介绍下他（她）们被枣核卡上的故事：患者A，男性，72岁，夜宵吃粽子，还未享受到爽滑酥嫩、回味悠长的粽香，先吞入枣核一枚；患者B，男性，20岁，手机控，边喝粥边看手机，忽感异物入喉，阵阵刺痛（皆是注意力不集中，一心二用所致）；患者C，女性，41岁，单纯吃枣，吃一颗自觉唇齿留香，再吃一颗大事不妙，原来只吐出一粒枣核；42019年3月20日 23:50 值班接诊过的最高龄患者，男性，90岁，喝粥时被枣核卡住，老人合并有老年痴呆症，无法配合检查，从忻州连夜来太原处理。52019年2月1日 23:30 年前值班马上就要凌晨了，已经有三位患者因卡枣核就诊，分别86岁，84岁，40岁，前两位高龄老人还合并高血压/糖尿病/冠心病！三份令人心痛的“缘分”不经意间降临，皆因传统美食——年糕！ 听完急诊的这些故事，大家还会对卡枣核不以为然吗，接下来我将从相对专业的角度，给大家讲讲卡枣核的那些是是非非！1.卡枣核到底有多危险?枣核因为两端尖锐，如异常吞入，很容易卡顿在消化道的很多部位。一旦发生卡顿，若不及时取出，可能造成局部及相邻器官感染，引发食管脓肿、食管穿孔、大血管破裂、纵隔脓肿等，尤其是食管靠近主动脉，若刺破主动脉，可引起大出血危及生命。情况严重者只能做开胸手术，才能取出异物。 2.枣核容易卡在什么位置?食管有3个生理狭窄，即食管入口、主动脉弓层面、横膈裂孔层面（图）。食管壁非常薄，且入口处狭窄，枣核较小，两头较尖，如果不小心被咽下，容易卡在食管入口处，造成食管损伤。其他层面也有，相对少见，也有报道枣核卡在胃幽门、肠道等位置。 3.什么样的人容易卡枣核?“常在河边走，哪能不湿鞋”，凡是吃含枣食物的人，都可能卡枣核！尤其是下面介绍的这些群体！第一、老年患者：反应较慢，尤其是装有假牙者，感觉相对迟钝，等意识到时已经卡住；第二、儿童：许多儿童喜欢吃枣，安全意识差，特别是幼儿不会表达，误吞枣核后若没有及时发现，往往后果比较严重；第三、狼吞虎咽，吃饭较快者；第四、谈笑风生，边说边吃者；第五、平常不吃粽子类带枣核的食物，忽略枣核存在者,注意力不集中。 4、如何判断是否被枣核“卡”住了?怀疑误咽枣核后，如果嗓子没有疼痛感，吞咽口水或喝水都正常，说明它已经顺利进入胃内，被包裹成食团，这样就相对比较安全了；但是如果出现了比较明显的疼痛，吞咽口水或者喝水时有哽咽感，并且无法缓解，那么枣核有可能卡到了食管里，这时就需要前往医院，由医生进行专业的判断（格外注意：老人感觉减退，卡枣核后可能感觉不到，小孩因为表达不清楚，也可能会延误病情，这两种情况一定要引起重视）。敬请期待：一粒枣核险致命，这是为哪般？（下）下期为您讲述卡枣核后该如何处理，日常生活中如何避免卡枣核！部分图片源于网络，侵权请联系！文字：王艳杰 赵长青教授编辑：王艳杰作者单位：山西医科大学第二医院耳鼻咽喉头颈外科

眩晕是临床最常见的症状之一，不同年龄都会有眩晕患者。眩晕症状不同于一般的疾病的表现，如疼痛、发热、咳嗽等可以被清晰描述或感知。眩晕发作时感觉到的是一种错觉，正常人无法感知。典型的眩晕发作表现为天旋地转，不敢睁眼，有时也可能是各种晃动、不稳等。可能同时伴有恶心呕吐，胃肠不适、腹泻，头痛、心慌气短，心率减慢或增快，血压上升或下降，情绪激动、焦躁恐惧等等，发作后还可能遗留长短不等的头晕不适、颈部不适、视物模糊、心情低落、不喜嘈杂等。反复的眩晕发作会引起情绪精神方面的问题，对患者及家人都影响很大，因为患者生活质量受到严重影响，但正常人不能感同身受，并且以往（主要指10年前）没有可靠的评估手段来诊断和评估眩晕疾病的病因及程度，所以患者的痛苦难以缓解，同时可能不被家人理解并得到有效照顾。近10年来，对眩晕和头晕疾病的认识和诊断有了很大进步，绝大多数反复眩晕头晕疾病都是可治可控的。但仍有许多反复眩晕头晕多年的患者由于种种原因并未享受到医学进步的福利，所以对眩晕头晕疾病的科普极其重要，而且，只有认识了为什么会眩晕？头晕？为什么眩晕和头晕的伴随症状如此之多？以至于患者辗转于心内、神内、骨科、中医科、理疗科等不同科室，但始终得不到有效治疗。为什么会出现眩晕或头晕？这是人体不能维持正常平衡所导致的。人类维持身体平衡的系统无比精妙，人类能控制自己身体的姿势，并且自由活动最关键的部位有三个，医学上称为“平衡三联”，包括视觉、前庭觉和本体觉。视觉比较容易理解，看见了，就可以准确判断位置，保持平衡。本体感受器主要包括身体的关节、肌肉、肌腱和韧带中的感觉神经末梢，能感受肢体位置、关节的伸展程度，运动状况信息，并把刺激信号传入大脑皮质的运动中枢，帮助维持静止和运动时的平衡。前庭觉最重要，最复杂，最容易出问题，并且最难理解。前庭觉的感受器主要包括位于内耳的三对半规管和椭圆囊和球囊。半规管感受360度之内的角加速度，椭圆囊感受直线加速度，球囊感受垂直加速度。前庭感受器的结构非常精妙，难以言说，简单描述就是人体姿势的每一个动作 尤其是头动的变化总包含加速度在里头，前庭感受器能精准感受到这些加速度的变化，并传入大脑各级中枢，在大脑中枢与负责眼球运动的核团一起协作，保持运动时清晰的视觉；与小脑协作维持姿势运动的协调；与控制肌肉运动的脊髓协作保持姿势稳定不倒；与植物神经系统协同调节胃肠运动、血压变化；与边缘系统协作保持正常情绪等等。前庭系统在平衡三联中居于重要地位，尤其是活动时的平衡和姿势控制，一旦有病变，患者会有天旋地转、不敢睁眼、恶心呕吐、手脚麻木，面色苍白，心慌等感觉；长期发作还会带来颈部酸痛、腿脚发软、头晕眼花的感觉。所以，如果出现反复眩晕、眼花、颈部酸痛、头晕眼花，一定要考虑到前庭疾病。眩晕头晕症状的病因众多，包括内耳疾病、神经系统疾病、心血管、内分泌疾病、精神疾病等等。前庭感受器作为内耳的一部分，虽然部位深在，得到很好的保护。但因为本身的解剖特点，结构精细，功能繁多，终末循环没有侧支，易受外界影响等，容易患病，这是各种眩晕和头晕疾病患病率很高的病理学基础。大约70%的患者眩晕和头晕疾病可能是耳源性的，主要包括耳石症、梅尼埃病（以往被称作美尼尔综合征）、前庭神经炎、突聋引起的眩晕、自身免疫性疾病、内耳微循环障碍、药物引起眩晕等，耳源性疾病眩晕引起的患者群体庞大，但病种相对较少，常见的就是前面提到的不到十种。其中耳石症和梅尼埃病是最多见的。其他非耳源性的原因引起的眩晕相对较少，但种类繁多，大约有一百多种，偏头痛引起的眩晕比较另类，目前居于眩晕疾病的第二位，被称为前庭性偏头痛。这就是本篇要重点介绍的可引起反复眩晕，但又经常被忽视的一种疾病。只有具有前面关于眩晕的铺垫知识，才好更深刻地认识前庭性偏头痛。简单地说，前庭性偏头痛是一类具有有偏头痛病史，即有过偏头痛的表现，主要是有反复发作的头疼病史，又有眩晕症状的疾病，故被称作前庭性偏头痛。前庭性偏头痛虽然作为一种疾病被认识已经数百年，曾被称为“偏头痛相关良性眩晕”“良性复发性眩晕”等，认识一直不够深刻，2012年国际上才达成共识，将这类疾病称为前庭性偏头痛，并提出诊断标准。前庭性偏头痛的诊断提出至目前已近7年，但从医生层面来说，认识并治疗仍需要漫长过程，并有很大挑战。从患者角度来说，庞大的群体对本病的认识仍需漫长过程，并且与患者的受教育程度有一定关系，其机理的认识有助于患者放下对眩晕的恐惧，主动预防疾病。偏头痛可以与眩晕及前面提到的眩晕伴随症状同时出现，但更多的是年轻时患过偏头痛，现在不头痛，但出现眩晕症状，这种眩晕症状不是常见的耳源性眩晕引起的，不具有耳源性的眩晕的特点，不是与头动密切相关的耳石症；不是与波动性听力下降、耳闷耳鸣相关的梅尼埃病等，有的可以有耳鸣或轻度的听力下降，但总之不具有严重的听力方面的问题。前庭性偏头痛可以有轻重不等的眩晕症状及伴随症状，所以表现极其多样，前面提到的眩晕相关的发作期和缓解期症状诸如天旋地转、恶心呕吐、面色苍白、心慌气短和头晕眼花、疲乏无力、心情低落、睡眠不佳、紧张焦虑等均可以根据患者的个体差异组合存在，可以伴或不伴有头痛。所以前庭性偏头痛也被称为“变色龙”，就是变化多端的临床表现，为患者带来痛苦的同时，增加了医生的确诊难度。其实前庭性偏头痛的诊断首先要把握有偏头痛病史，偏头痛是一组常见的头痛类型，以反复发作的偏侧或双侧头痛为特征。有60%或更多患者有家族史，家族多位成员有同样症状。女性更多见，与月经周期有关，经常在经前期发作，绝经后头痛可明显缓解。紧张、缺水、缺觉、噪音、强光、特殊气味和特殊食物等可能是诱发因素。发作次数不等，可以一年数次或一月数次或偶然发作。典型的偏头痛患者头痛发作时可有前驱症状，如劳累后头部不适，有的可以有视觉先兆，如眼部不适不想睁眼、光点、肢体无力等，先兆消退后出现头疼，逐渐加剧，可以为搏动性或钻痛，常伴有恶心或呕吐、精神萎靡、畏光厌声，睡眠休息后可缓解。其次可以有各种不典型的发作，如伴有短暂偏瘫失语、腹泻、视物模糊、精神症状、跌倒发作、嗜睡状态等，表现多样，但发作后都不会带来严重后果。许多患者可以误认为是感冒了，吃感冒药或止疼药可缓解，这也误打误撞符合了偏头痛发作期的治疗，使用了非固醇类的解热镇痛药物，如布洛芬、去痛片等，都是有效的。但更多的患者因为疾病反复发作而得不到明确诊断，带来长期的情绪紧张、低落而严重影响生活质量。尤其是伴有眩晕症状的前庭性偏头痛患者。前庭性偏头痛在前述偏头痛的基础上又出现了眩晕和/或头晕症状，而引起眩晕症状的前庭系统与中枢多个系统又有密切联系，症状进一步复杂起来，临床更易误诊误治，疗效不佳，进一步增加了患者的困惑和痛苦。为什么偏头痛的患者会出现眩晕？维持机体平衡的视觉、前庭觉和本体感觉共同作用，提供身体自身及与外界的位置信息，这些信号通过前庭感觉通路传递到中枢的过程中与头痛的相关通路可能相互交叉，互相影响，正常是可以和平共处互相配合，但在病理状态下就可能引发头痛、头晕等各种问题，及与该系统相关的各种症状，所谓是“一石激起千层浪”。一般认为有偏头痛病史，在此基础上出现眩晕和/或头晕相关的症状，并达到诊断标准，并且排除了其他耳源性疾病或中枢疾病引起的眩晕，就可以诊断为前庭性偏头痛。说起来似乎不难，但操作起来是有很大难度的。难就难在没有客观证据或指标来协助诊断，而排除掉常见的耳源性疾病如耳石症、梅尼埃病等没有深厚的理论功底和实践经验也难以排除，并且临床上还存在着大量共病问题，即患有前庭性偏头痛的患者有更高几率同时患有耳石症或梅尼埃病，梅尼埃病患者可同时合并耳石症等，又增加了诊断难度。目前从事眩晕诊断的绝大多数耳鼻咽喉科医生仍是以手术为主，缺乏系统的耳神经科内科知识与实践经验，神经内科医生以神内疾病为主，缺乏占眩晕疾病大多数的耳源性眩晕疾病的深入了解，所以相当一部分患者仍在不确定中忍受痛苦，随着学科亚专业的进一步发展，这些问题将会逐渐解决。通过上面的讲述，大多数患者可能对前庭性偏头痛有了初步的认识，对自身的痛苦也有了新的认识。前庭性偏头痛的头痛与眩晕头晕症状是可控的，其他症状为伴随症状，解决了主要问题，其他的自然会消退。头痛和眩晕不一定会同时出现，多数是单独出现的。所以，发作时，就要用控制急性发作的对症的药物，如止疼药、止晕药，尽快从急性发作期的痛苦中解脱出来。缓解期要针对各种诱发因素做预防。另外，长期的前庭性偏头痛患者会带来前庭系统的损伤，需要进行前庭康复治疗（要根据前庭功能的具体评估来实施），都会取得良好效果。总之，通过这篇长文，患者们可以学习重新认识自己，审视以往的痛苦，开始新的生活了！当然，这篇长文不大会轻易读懂，需要反复多次，有时也需要医生（不是一名医生，目前都推崇多学科团队）结合各种检查评估进一步分析，毕竟，每一位患者都是独特的个体，除了以上提到的各种问题，每个人还有自己独特的身体状态及社会属性，医生的工作并不是简单的诊断和开药和手术，医生对患者疾病的分析，帮助患者认识自身、认识疾病的过程在前庭性偏头痛的诊断和治疗尤为重要。控制治疗疾病走向健康的过程也绝对是一个互动互信，医患双方都不断学习的过程，而不是几种药物或某种治疗手段或手术能解决的。正所谓学习型社会，学习型家庭、学习型人生，学习永远在路上！祝您健康！