唐山市第二医院小儿骨科科普号

1.肘部骨折后一般术后4周去除外固定（石膏或支具） 2.术后4周复查去除外固定后开始肘关节屈伸功能练习进行肘部康复练习时将患儿肘部置于桌面上，家长一手固定肘部，一手握住前臂近端（靠近肘关节处）缓慢屈伸肘关节，达到最大屈伸角度时坚持1-15秒，要求达到每次锻炼的最大活动范围，禁忌频繁无效活动，注重活动质量，而不是活动频次。一般每天可锻炼3-4次，每次半小时，锻炼完毕可用凉毛巾敷肘关节局部，禁用热敷。 3.肘部康复锻炼禁忌肘关节及其周围揉、捏、热敷，这些操作极易引起骨化性肌炎的形成。 4.骨折未愈合前伤肢不能持重物，不能通过提重物达到拉伸肘关节，前臂不能旋转，肘关节及前臂不能用劲。 5.如有外露克氏针，需隔日消毒一次，不能沾水，如局部红肿，有渗液，需立即就诊。 6.肘关节康复锻炼最佳时间去除外固定后4-6周内回复最大活动范围。

生长痛也称为儿童良性夜间肢体疼痛，多见于2-12岁的儿童，呈阵发性夜间疼痛，白天活动正常。按摩后可改善。发作主要累及下肢，多部位而非关节。体格检查及实验室检查均正常，且白天无疼痛。治疗通常采用对症治疗，如对乙酰氨基酚，布洛芬，按摩，或综合治疗。 生长痛为是一个排除性诊断，必须除外其它疾患。

小儿髋关节脱位的诊断，我们主要依赖于早期的临床体格检查和辅助检查，如果您发现孩子有双侧的腿纹和臀纹不对称，髋关节外展不对称，单侧髋关节外展不到70度，或双侧外展不对称，超过20度，双下肢运动不对称，仰卧位生殖时双下肢不等长以及髋关节活动时有弹响，这些正像提示我们髋关节可能有一定的问题，这时候一定要到医院的小儿骨科及时就诊。然而髋关节脱位需要早发现、早治疗治疗，治疗越早，治疗方法越简单，效果越好。六个月以内的婴儿以髋关节超声检查为主，超声操作简单，没有射线损害，因此提倡所有新生儿出生后六周均可采用超声进行髋关节筛查，以便做到早期诊断。六个月以上，则需拍摄x线等相关检查，对于一些发育难以界定的则需要行髋关节核磁共振检查。

昨晚病房收治了一位鼠咬伤手指的患者，12岁女孩玩老鼠（野地里的野鼠，拎着老鼠尾巴玩，被老鼠回头咬了一口）咬伤了手指，当时未做特殊处理，一天后手指及手背皮肤发红，肿痛，到医院就诊。针对这个病例，自今天起主要给大家科普一下关于动物咬伤的相关知识，今天就先来说说鼠咬伤根据国家卫健委2021年8月6日正式发布的我国首版《常见动物咬伤诊疗规范》，啮齿动物咬伤特点：创口不大，创缘及不规则，有锯齿状的齿痕，多较浅表，其深度一般仅达皮下筋膜。特异性表现：1.鼠咬热2.肾综合症出血热3.破伤风治疗原则：1.外科处置：用一定压力的流动清水清洗，每处伤口至少15分钟，小而深的伤口应考虑在解剖学允许的情况下适当扩创后冲洗，彻底冲洗后用含碘制剂或其他具有病毒灭活效力的皮肤黏膜，消毒剂涂擦或进行伤口内部消毒，最后用生理盐水冲洗伤口去除残留的清洗剂。伤口清创越早越好，6小时内最好，对存在高感染风险的病例应避免一期缝合。2.抗生素使用：不推荐对所有捏齿动物的病例预防性使用抗生素，对存在感染高风险因素或已出现伤口感染的病例，可预防性或治疗性使用抗生素，抗生素最好根据伤口分泌物的细菌培养及药物敏感试验结果选择。3.鼠咬伤后是否需要狂犬病疫苗注射？啮齿动物总体上被世界卫生组织列为狂犬病暴露极低风险类，一般认为不是狂犬病的自然宿主，可不进行狂犬病疫苗注射。4.鼠咬伤后是否进行破伤风预防？啮齿动物咬伤伤口小而深，属破伤风感染高风险，需进行破伤风疫苗和免疫制剂的使用。并发症及治疗：鼠咬伤后常见并发症1.鼠咬热，首选青霉素类或头孢曲松类抗生素，应用14天。2.肾综合症出血热，需进行对症支持治疗。3.破伤风，需进行相应对症处理和治疗。预防：啮齿动物和人类关系密切，对工作生活中常接触如鼠兔等啮齿动物的人群，应注意行为规范和自身防护，遵循人和动物和平共处原则，同时合理使用工作服，口罩及手套等，尤其要注意保护婴幼儿和久病虚弱者，防止反复长时间被动物咬伤，如不慎被啮齿类动物咬伤应遵循处置原则，尽快进行伤口处置。

肘关节平放在桌子上，一手放在肘关节上、前方，一手放在肘关节下、后方，缓慢屈曲肘关节，至最大角度停留20秒左右。再伸直肘关节，至最大角度停留20秒左右（伸肘锻炼时肘下的手放在前臂近端前方）。放在肘上前方的手压住肘关节避免翘起脱离桌面。每回锻炼20至30分钟，每天4至6回。争取每天都有所进步。切忌粗暴的锻炼以免引起骨化性肌炎及关节周围骨折。因为损伤的严重程度不同，不是所有的关节活动都能恢复正常，所以切忌功能受限而粗暴的锻炼，那样肘关节的功能会更不好。

儿童髋关节滑膜炎是小儿骨科门诊常见病之一。患儿最常见的表现是跛行，有的患儿患肢不敢着地，也有的患儿说膝关节疼痛，少数的患儿表现为膝关节不能伸直。患儿常在1个月内有感冒病史，也有的患儿有腹泻病史。治疗以避免剧烈活动为主，症状重的避免负重。但要注意体温的变化，体温高及时到医院诊治。

脊髓损伤是严重致残性疾病，主要由外伤引起，给个人、家庭及社会带来巨大的负担，而目前对脊髓损伤的治疗尚无突破，但多数外伤性脊髓损伤是可以预防的，所以本文就我院的外伤性脊髓损伤进行回顾性研究以探讨流行病学特点。1、临床方法对1998.1.1至2008.12.31住院的外伤性脊髓损伤患者进行回顾性分析。内容包括：年龄、性别、居住地、受伤时间、第一次住院科室、职业、损伤原因、合并损伤、ASIA评分、脊髓损伤部位、手术情况及手术方式、并发症、是否死亡及原因。使用SPSS16.0统计软件对调查表进行统计学处理。2、结果2.1 一般情况 从1998年至2008年共216例外伤性脊髓损伤患者，年龄最小7岁，最大87岁，平均44.8岁。男性178例，占82.4%；女性38例，占27.6%（见表1）。市内125例，县区41例，外省市50例包括河北、河南、山东、湖北等。以无职业、农民及工人为主。2.2 损伤情况 受伤至入院时间最短1小时，最长为7天。第一次住院科主要是骨科，还有神经外科、胸外科及普通外科。交通事故（37.5%）、跌倒（22.2%）和创伤性（16.2%）、高空坠落（14.8%）为主要致伤原因（统计分析时平地滑倒或摔倒归类为跌倒；自行车或电动车摔伤、不足1米高处坠落归类为创伤性）。除脊椎损伤外，常合并颅脑损伤、肋骨骨折、四肢骨折等。无骨折脱位型脊髓损伤119例，常合并有头面外伤。ASIA分级以D级（35.6%）、A级（33.3%）常见（见表2），其中有脊椎损伤患者以A级为主，而无脊椎损伤患者以D级为主（p=0.000）。颈髓损伤最多见（见表3），其中又以颈5脊髓损伤常见。2.3治疗情况 手术治疗患者多数在20天内进行，视患者损伤情况行椎板切除、椎体次全切除、骨折复位、脊椎融合和/或脊柱内固定术。药物治疗主要是甲强龙冲击治疗或40-80mg，每天1或2次。2.4并发症 肺部并发症最常见，还有电解质紊乱、泌尿系感染、褥疮、胃肠道出血、肠梗阻、自主神经反射异常、深静脉血栓、心肺骤停及膀胱结石等（表4）。年龄高、ASIA感觉运动评分低的患者并发症发生率高（p＜0.05），与是否进行甲强龙冲击治疗及手术治疗无关。死亡5例，主要死因为呼吸衰竭、多器官衰竭及肺栓塞，但没有一例进行尸检。表1 患者年龄及性别发布（例）年龄（岁） 男 女 合计 0-1010111-2071821-302262831-403474141-505766351-6040105061-701041471-80641081-90101合计17838216表2 损伤至入院时间与ASIA分级损伤至入院时间（小时）ASIA分级 A B C D E≤3430713– 827710142≥823713343合计 54 17 23 55 63、讨论3.1 一般情况 患者以30至60岁最常见，约占71.3%，在美国约有250,000患者忍受脊髓损伤，而20岁以下患者占20%左右[1]，而本组病例20岁以下仅9例。男女性别比为4.7：1，考虑这与30-60岁年龄段特别是男性是人生社会活动最频繁的阶段有关。3.2 损伤情况 各年龄段均以颈脊髓损伤多见，以交通事故、跌倒和创伤性为主，而胸腰髓损伤以高空坠落、交通事故为主；交通事故中以无职业者和农民为主，高空坠落主要发生在工人、无职业者和农民；跌倒主要发生于40岁以上年龄组，这可能是因为机动车辆多，年龄较大患者反应慢，工作与日常生活中缺乏安全意识；40岁以上患者多存在脊椎退行性变，颈部是脊椎中最灵活的部位，而颈5椎体是颈部受应力最大的部位。文献中致伤原因还有刺伤、枪伤等火器伤、潜水损伤等[2]。完全性脊髓损伤占33.3%，与发达国家的22.1%[3]相比还有一定差距。表3 脊髓损伤部位与损伤原因分布(例)受伤原因脊髓损伤水平颈髓胸髓腰髓合计按摩颈部1001床上翻身时扭伤1001创伤性341035跌倒443148高空坠落1514332机器绞伤2002挤压伤1012交通事故705681射钉枪击伤0011重物砸伤73313合计1752615216表4 并发症在不同脊髓损伤程度中的分布并发症ASIA分级 A B C DE呼吸系统144111电解质紊乱102000褥疮83100泌尿系统40000消化系统32000其它40310合计 43 11 5 203.3 治疗情况 药物治疗主要是甲强龙，8小时以内患者按照NASCISⅡ方案冲击治疗，超过8小时40-80mg每天1-2次，但因为患者损伤情况不一致及随访时间不同患者恢复情况不同，不能说明治疗效果。但Srensen P认为急性脊髓损伤治疗中，把大剂量糖皮质激素作为治疗原则或指导原则NASCIS的资料是不足够的，只能够支持作为一种治疗的选择，但应牢记并发症[4]。还有人也认为没有科学证据支持甲强龙是急性脊髓损伤的标准治疗[5]。Hurlbert RJ等对甲强龙的使用做了一个调查问卷发现：76%外科医师现在不在应用甲强龙对比五年前76%应用；24%应用甲强龙的外科医师中，通常应用NASCISⅡ方案；其中1/3是防止引起诉讼[6]。手术治疗在患者能耐受手术创伤时进行，根据不同患者一般情况、具体的损伤节段选择椎板切除术、脊椎复位、脊椎融合术和/或脊柱内固定。在患者情况允许的情况下尽可能早的手术治疗，因为可减少ICU（intensive care unit）停留时间和损伤后的并发症，提高神经恢复的效果[7, 8]。3.4 并发症 脊髓损伤常见并发症有发热、皮肤压疮、尿路感染、肺部并发症、痉挛状态、疼痛、自主神经反射异常、心血管疾病、骨质疏松及骨折、骨化性肌炎及深静脉血栓等。47（21.76%）位患者发生的并发症中，ASIA分级（ASIA impairment scale，AIS）为A级30例、B级10例、C级4例、D级2例E级1例。 肺部并发症多见，其中又以肺部感染为多，致病菌以铜绿假单胞菌为主，还有克雷白杆菌、大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌等，这是因为吸烟的患者较多，年龄大的患者长期卧床容易坠积性肺炎，复合伤患者中肋骨损伤常见。12例患者发生褥疮，以骶骨、肩胛骨多见。电解质紊乱中低钠血症最常见，常与其它并发症并存，大多数发生在完全性脊髓损伤患者，而且均是颈脊髓损伤患者，特别是脊髓损伤后早期（2周），低钠血症发生受多种因素影响，目前尚无一个统一的理论来解释其具体的发生机制，有学者认为颈髓损伤越重、合并感染和颅脑外伤、损伤时年龄越大、损伤病程越长，患者发生低钠血症的可能性越大[9]。5例（2.32%）患者死亡，原因主要是呼吸系统并发症。入院至死亡时间为10-33天， 可能是因为入院开始患者能得到及时全面救治，但随着入院时间延长，出现并发症及患者心理因素、全身消耗的影响，并与患者平时的健康状况及受伤情况有关。综上所述，建议宣传脊髓损伤的基本知识，进一步加强交通安全意识，高空作业时注意安全，做好防护措施；40岁以上特别是男性避免跌倒，完善脊髓损伤的初级预防工作。提高医疗保障水平，使多数农民、无职业患者也能得到早期、全面治疗。注意呼吸道、褥疮、深静脉血栓并发症，特别是在完全性脊髓损伤患者，尽可能减少脊髓损伤发病率、致残率和死亡率。参考文献[1] Achildi, O, Betz, RR, Grewal, H. Lapbelt injuries and the seatbelt syndrome in pediatric spinal cord injury. J Spinal Cord Med, 2007,30 Suppl 1:S21-4[2] Leal-Filho, MB, Borges, G, Almeida, BR, et al. Spinal cord injury: epidemiological study of 386 cases with emphasis on those patients admitted more than four hours after the trauma. Arq Neuropsiquiatr, 2008,66(2B):365-8[3] 胥少汀. 脊柱脊髓损伤的临床回顾与研究方向. 中国脊柱脊髓杂志, 2005,15(5):261-263[4] Sorensen, P. [High-dose methylprednisolone in acute spinal injury]. Ugeskr Laeger, 2008,170(5):315-7[5] Sayer, FT, Kronvall, E, Nilsson, OG. Methylprednisolone treatment in acute spinal cord injury: the myth challenged through a structured analysis of published literature. Spine J, 2006,6(3):335-43[6] Hurlbert, RJ, Hamilton, MG. Methylprednisolone for acute spinal cord injury: 5-year practice reversal. Can J Neurol Sci, 2008,35(1):41-5[7] Schinkel, C, Anastasiadis, AP. The timing of spinal stabilization in polytrauma and in patients with spinal cord injury. Curr Opin Crit Care, 2008,14(6):685-9[8] 华黎电, 曹正霖, 秦伟毅. 急性颈脊髓损伤的急救及早期处理. 中国骨与关节损伤杂志, 2008,23(6):476-478[9] 康辉, 贾连顺, 张亮, 等. 颈椎脊髓损伤患者并发低钠血症的相关因素分析. 中国骨与关节损伤杂志, 2008,23(1):1-3