张婉医生的科普号

背景与目的小腿静脉血栓（CVT）包括轴向静脉DVT（胫前静脉、胫后静脉、腓静脉）和肌间静脉DVT（比目鱼肌与腓肠肌静脉）。近25%的症状性CVT患者1年后仍有小腿疼痛、肿胀和瓣膜功能不全的症状。CVT患者接受观察、预防剂量抗凝和治疗剂量抗凝后并发血栓栓塞（VTE）的概率分别为30%、27%和12%。CVT的治疗措施尚未明确。真实世界中CVT的治疗模式各不相同。近期研究发现近一半的医疗机构对CVT进行抗凝处理，另一半则不。与此同时，滤器在国内外使用量不断增长，其用于CVT患者的指征与目的并不统一。因此进一步深入理解抗凝治疗与滤器植入对CVT患者的“风险获益比”迫在眉睫。该研究比较了“随访观察-即不干预”、“滤器植入IVCF”、“抗凝治疗”对CVT的疗效与并发症发生率。方法研究性质：单中心回顾性研究（04/2009～01/2014）入组病例情况：孤立性CVT（胫前静脉、胫后静脉、腓静脉、比目鱼肌与腓肠肌静脉）共647名（诊断方式：下肢静脉多普勒彩超）。IVCF组：285名（44%）植入了腔静脉滤器（IVCF）；保守治疗组（三亚组：观察组，预防性抗凝组，治疗性抗凝组）：362名（56%）接受了药物治疗，其中38.9%名仅观察随访，11.6%使用预防性抗凝剂量治疗，49.4%使用治疗性抗凝剂量治疗。排除标准：CVT合并有同侧或对侧膕静脉或更近端血栓的患者。统计分析时去除CVT合并PE的患者。主要研究终点：保守治疗组-VTE发生率（包括PE、血栓蔓延至膕或更近端静脉）；IVCF组-IVCF相关并发症（如：滤器倾斜>15°、穿出腔外>3mm，破裂、移位>10mm）。统计分析：单因素及多因素分析；主要资料数据包括疾病风险因素、治疗模式、VTE并发症（深静脉血栓[DVT]蔓延与肺动脉栓塞[PE]）、出血并发症、IVCF相关并发症（如：滤器倾斜>15°、穿出腔外>3mm，破裂、移位>10mm）。结果IVCF组与保守治疗组PE发生率分别为2.5%和3.3%（P=0.27）。保守治疗组整体VTE（DVT与PE）的发生率：观察组35%、预防性抗凝组30%，治疗性抗凝组10%（P=0.0003）。IVCF组患者，均存在抗凝禁忌症，主要为出血（35%）或近期手术（27%）。29名（10%）患者滤器植入术后发生了IVCF相关并发症。由于，IVCF组患者相对高龄（平均年龄：IVCF组65岁vs保守治疗组61岁，P=0.04）且有VTE既往史（IVCF组56% vs保守治疗组16%，P<0.001）和肿瘤（IVCF组49% vs保守治疗组28%，P<0.001），因此研究通过倾向性分析将两组进行同质化。总体并发症与血栓栓塞率在肌间静脉（腓肠肌、比目鱼肌）DVT与胫腓静脉（胫前静脉、胫后静脉、腓静脉）DVT之间无差异。结论CVT患者VTE发生率低，IVCF植入并未有效改善PE的发生。当治疗剂量抗凝存在禁忌症时，CVT患者可以考虑观察或预防剂量抗凝，滤器的植入需要个体化评估。当然上述结论仍需待前瞻性研究来证实。原文来自：Yoon DY, et al. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2017 Jan;5(1):25-32. (doi: 10.1016/j.jvsv.2016.08.007）思考ACCP指南推荐抗凝治疗是血栓治疗的基础。临床工作中，对于远端DVT患者，通常我们以抗凝治疗为主，与作者的推荐治疗模式一致。我们对无抗凝禁忌症的患者使用治疗剂量抗凝（疗程与剂量与近端DVT一致）；对出血等情况的患者进行调整或停用抗凝药物；对特殊情况患者（血栓蔓延等VTE事件、抗凝过程大出血、抗凝禁忌症、抗凝无效、需要手术等等情况），进行个体化风险评估，必要时也会推荐下腔静脉滤器植入术预防致命性PE。

病例介绍：老年女性，发现高血压多年，多年来服用至少2种以上高血压药物，血压控制不良（收缩压维持在160-180mmHg）。血肌酐150-200umol/L。磁共振发现右侧肾动脉重度狭窄，顺利完成微创肾动脉支架植入手术。手术后恢复良好。目前血压控制稳定，服用2种高血压药物，收缩压维持在130-140mmHg。坚持在门诊随访复查。该病例相关的医疗知识：1、流行病学数据：RAS的患病率在高血压人群约占1%~3%，而在继发性高血压人群可达20%。有一项国外的研究表明，年龄＞65岁高血压患者中6.8%合并RAS。2、哪些人群需要筛查是否存在RAS：（1）持续高血压达II级或以上，伴有明确的冠心病、四肢动脉狭窄、颈动脉狭窄等。（2）高血压合并持续的轻度低血钾。（3）脐周血管杂音伴有高血压。（4）既往高血压可控制，降压药未变情况下突然血压难以控制。（5）顽固性或恶性高血压。（6）重度高血压患者左心室射血分数正常，但反复出现一过性肺水肿。（7）难以用其他原因解释的肾功能不全或非对称性肾萎缩。（8）服用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）后出现血肌酐明显升高或伴有血压显著下降。3、RAS进行血管重建治疗（肾动脉支架手术）的指征与禁忌症：（1）临床指征：严重高血压（持续高血压II~III级）、恶性高血压、难治性高血压、高血压恶化或药物治疗不耐受；单功能肾或双侧RAS合并肾功能不全；单功能肾或双侧RAS肾功能恶化；一过性肺水肿；不稳定性心绞痛。（2）相对禁忌证：患肾长径≤7cm。尿液分析发现大量蛋白（≥2+）。血肌酐≥3.0mg/dl。患肾GFR≤10ml/（min·1.73m2）。肾内动脉阻力指数≥0.8。超声、CTA或MRA显示肾实质有大片无灌注区。4、微创肾动脉支架术后我们如何判断血管重建疗效：（1）解剖成功：PTA后病变肾动脉直径残余狭窄＜50%，或支架术后残余狭窄＜30%。（2）血流动力学成功：狭窄前后跨病变压差收缩压＜20mmHg，平均压＜10mmHg。（3）临床成功（疗效至少维持6个月后才能作出临床评估）：重要参考文献：中国医疗保健国际交流促进会血管疾病高血压分会专家共识起草组.肾动脉狭窄的诊断和处理中国专家共识[J].中国循环杂志,2017,32(9):10.【该文旨在宣传医学科普知识，切忌错乱对号入座，如有相关疑问，欢迎来我门诊就诊咨询！】

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