中山三院肝脏外科科普号

治疗前 这个患者肿瘤大小约7cm，肿瘤不算大，但是长的位置非常刁钻，长在肝脏的几根最重要的血管直接，手术难度及风险非常高，我们在术前精准评估、合理手术规划下，顺利完成该手术，患者恢复非常顺利，目前已术后半年，肿瘤未复发！ 治疗后 治疗后6月 定期随访，肿瘤未复发

肝癌对常规的化疗不太敏感，多数情况下，肝癌手术后不需要化疗。但对于晚期肝癌，手术后需要联合靶向药物治疗能够提高疗效。当然，FOLFOX4化疗方案对肝癌也是有效的。此外，目前，免疫治疗在肝癌方面的应用进展也很快，PD-1单抗免疫治疗，联合靶向药物治疗，提高了肝癌的疗效。

对于单发肝癌，或者局限于左或右肝的肿瘤，首选手术切除。对于有血管侵犯或血管癌栓的患者，也建议联合介入或靶向治疗下积极创造条件手术切除。目前已有大量文献和临床实践表明，能够手术的病人，整体生存时间长于不能够或未行手术者。当然，对于中晚期肝癌，也需要联合其他治疗才能够提高疗效。

肝癌只有在出现明显增大刺激肝包膜、或者出现突发性并发症，如肝癌破裂时，才有右上腹部疼痛不适。如果待有这些症状时才去就医，往往是中晚期了。在我国，大概70-80%的病人一发现就是中晚期。所以，对于有肝炎肝硬化者，或者长期酗酒者，一定要定期体检。国际指南推荐：甲胎蛋白和肝脏彩超这两项是基本体检内容，每半年一次。只有这样，才能够早期发现肝癌，早期治疗。

治疗前 患者1年前发现乙状结肠癌，行根治手术后定期复查，半年前发现肝内多发转移瘤。当时肝内肿瘤较多较大，直接手术难度大创伤大，经过我们团队多学科讨论后，先肿瘤内科化疗，半年后肿瘤明显减少缩小，达到手术安全切除标准。2023/2/20行腹腔镜微创切除了7个肝脏表面肿瘤，同时肝脏深部的3个肿瘤采取射频消融处理，手术顺利！ 治疗后 治疗后即刻 术后恢复顺利，第四/五天即可出院

1、院外期间，应定期复查，如有不适，及时就诊。即使因故未按期返我科治疗的肝肿瘤患者，也应该每3个月复查B超/CT/MR/AFP，每6个月复查乙肝病毒标志物/HBV-DNA定量。2、肝恶性肿瘤术后病人复查时间：术后一个月，以后每三个月复查一次，维持2年，2年后根据肝硬化等情况3-6个月复查一次。3、出院后遵嘱服药，抗病毒药不可自行随意停药。4、正常饮食，忌饮酒，忌生冷、不洁、燥热、质硬食物，食物应保持足够营养并易消化吸收，少量多餐，糖尿病患者遵医嘱饮食。腹水患者限制食盐用量，每日不超过4.5g，勿过多饮水、汤。长期服用利尿剂患者需定期复查电解质。5、避免过度服用肝损害药物，如解热镇痛药。慎用中草药（可能有肝毒性中草药成分（包括但不限于）：黄药子、雷公藤、首乌、柴胡、大黄、青黛、川倲子、山豆根、山茨姑、合欢皮、贯众、半夏、薄荷、天花粉、丁香、地榆、泽泻、寄生）。6、对于口服分子靶向药物治疗的患者，应注意监测血压、出血、腹泻、皮疹、红斑及手足疼痛、脱皮等反应。如反应较轻，可服用止泻药物（思密达、易蒙停等），涂擦尿素软膏/臭氧油处理皮疹。如情况严重，请咨询医生减量，一般不可突然停药。7、出院口服抗凝药物的患者，需定期复查血常规及凝血功能，注意观察是否有牙龈出血、鼻血、皮肤出血点、便血等情况，如有上述情况，请及时就诊。8、免疫治疗患者需按时返院治疗，每21天1次，提前联系管床医生。9、请妥善保管出院小结与其他资料，并于复诊时携带，以便医生参考。如需复印住院期间的检查化验等资料，请与我院病案室联系，电话：020-85253224.

手术是肝癌的根治性疗法，但肝癌手术切除后复发率非常高，整体而言术后5年复发转移率高达50%-70%，复发的高峰为术后2年内。 最常见的转移位置： ①肝内沿门静脉分支转移，形成肝内转移结节； ②肝外转移通过淋巴道，转移至肝门、上腹部和腹膜后淋巴结； ③晚期通过肝静脉转移至肺、肾上腺、脑、肾等； ④侵入肝细胞表面的癌细胞脱落可形成种植性转移。

在心脏冠状动脉支架置入术后90天，因患肝癌和肝硬化需要肝移植的欧阿伯又迎来了生命的考验。2019年12月14日，经过完善的术前评估和充分的术前准备，在心脏内科、麻醉科和重症监护科等的大力支持下，中山三院肝脏外科暨肝移植中心汪根树教授治疗团队沉着冷静地为欧阿伯完成了肝移植手术，经过重症监护科医护人员的精心治疗，欧阿伯顺利度过了肝移植手术难关，三周后阿伯病顺利康复出院。目前，欧阿伯已接受肝移植手术2个多月了，基本恢复到正常的生活状态。中山大学附属第三医院肝脏外科汪根树死神逼近，肝脏移植成了欧阿伯唯一希望欧阿伯有20多年的乙肝病史，近几年逐步发展成了肝硬化，并且因为门脉高压接受了脾切除手术。不幸的是欧阿伯的肝硬化结节恶变，3月前被确诊为原发性肝癌。随着年龄的增大，高血压、糖尿病、冠心病等老年疾病也不期而至，欧阿伯出现了活动后胸痛、胸闷等不适，多处寻医但均被告知心肺功能不好，无法耐受手术，肝脏肿瘤仅能采取姑息治疗，效果不佳。而对于严重肝硬化合并多中心肝癌，换肝是唯一解决办法。经多方打听，欧阿伯慕名来到中山大学附属第三医院肝移植中心求治。欧阿伯遇到了拦路虎欧阿伯入院后，中山三院肝移植中心的汪根树教授治疗团队为欧阿伯进行了详尽全面的术前评估检查。不幸的是，术前冠脉CT发现欧阿伯的3支心脏冠脉动脉存在严重的狭窄，最严重的一支动脉狭窄程度达到90%以上。欧阿伯有严重的冠心病，发生心肌梗塞的风险极高，一般日常活动也可能随时发生心肌梗塞，更不要说要做肝移植这么大的手术了。欧阿伯一家人知道这个情况后陷入了绝望之中。欧阿伯遇到了大救星中山三院肝移植中心是我国屈指可数的著名肝移植中心之一，已完成肝移植手术2000余例。但像欧阿伯这么严重的冠心病肝移植受者，在中山三院肝移植中心也及其罕见。为了挽救欧阿伯，中山三院肝移植中心没有放弃。他们组织了肝移植科、心内科、麻醉科和重症监护科进行了多学科会诊商讨对策。陈规划教授和杨扬主任亲自主持了多学科会诊。中山三院多学科团队充分评估了欧阿伯的心脏和肝脏的病情和风险，为欧阿伯制定了详尽治疗方案，决定为欧阿伯先行心脏冠状动脉支架手术解决其心脏冠状动脉狭窄，待三个月后再评估可否行肝移植手术。中山三院心内科专家为欧阿伯施行了心脏冠状动脉支架手术，成功地解决了欧阿伯的心脏问题。心脏问题解决近3个月时，欧阿伯再次来到中山三院肝移植中心评估肝移植手术，幸运的是欧阿伯的肝脏肿瘤进展较慢，还符合肝移植手术标准，心脏功能也基本能够耐受肝移植手术，但仍有较大手术风险。欧阿伯一家人看到了希望，经过商量决定接受肝移植手术。接下来就是等待合适供肝了。欧阿伯成功地度过了肝移植手术难关在接受心脏冠状动脉支架术后，所有病人需长期服用抗血小板药物，防止动脉血栓形成。这些病人如果要做手术，常规要停用抗血小板药物1周，否则术中出血难以控制，手术风险极高。但是，肝移植手术的供肝获取时间无法预先计划，通常需在供肝获取8小时之内进行供肝植入手术。因而患者无法做到有计划地术前停用抗血小板药物1周。更为不幸的是，欧阿伯曾因肝硬化门脉高压做过脾切除术，腹腔黏连严重，而且腹腔内还有较多曲张血管，这些都大大增加了肝移植手术中的出血风险。欧阿伯在心脏支架手术后同时服用波立维和拜阿司匹林两种抗血小板药预防心脏血管血栓形成，拜阿司匹林的用量是每天100mg，属于小剂量。服用小剂量时拜阿司匹林在人体的半衰期约为2～3小时。汪教授治疗团队与心脏内科专家共同商定了合理的停用血小板药物方案，决定在不明显增加血栓形成风险的情况下先提前大约一周停用波立维，在预计可以做肝移植手术的前一天停用拜阿司匹林。根据拜阿司匹林半衰期，到肝移植手术时，欧阿伯体内的拜阿司匹林已经微乎其微了，可以最大限度减少术中出血风险。汪教授治疗团队向欧阿伯及其家属介绍了停药方案，并充分说明了手术风险。欧阿伯一家人商量后表示绝对信任中山三院肝移植团队，同意接受肝移植手术。汪教授治疗团队为欧阿伯做好了充分的术前准备，只等有合适的肝源了。2019年12月13日上午汪教授治疗团队获悉14日欧阿伯可能分配到供肝，便通知欧阿伯按计划停用了拜阿司匹林。中山三院肝移植团队再次联合心脏内科、麻醉手术科和重症监护科为欧阿伯制定了详尽的手术方案和术中术后可能出现意外情况的处理预案。欧阿伯幸运地等到了合适的供肝。14日下午由汪根树主任亲自主刀，与张英才副教授和李洋副教授等人一同为欧阿伯做了肝移植手术。手术台上手术医生精细快速沉稳操作，尽可能减少出血，避免血压波动对欧阿伯心脏的影响。台下麻醉手术科书记周少丽教授亲自上阵，和重症监护科专家默契配合，共同维持欧阿伯稳定的机体内环境和生命体征，预防欧阿伯在术中出现心肌梗塞。经过近四个小时的奋战，中山三院肝移植团队顺利为欧阿伯完成肝移植手术，整个手术过程平稳顺畅。随后在汪教授治疗团队和重症监护室医护团队的精心治疗下，欧阿伯的新肝功能顺利恢复正常，于术后三周出院。目前欧阿伯已出院2月余，肝功能等各项指标基本正常，体力基本达到正常状态。严重冠心病并非肝脏移植绝对禁忌证肝移植手术时间长、创伤大，术中多种因素均可造成循环不稳定，加重心脏负担，严重者可诱发心跳骤停。据报道，有近1/3行肝移植术前评估的病人合并有心血管疾病，特别是合并脂肪肝和丙肝肝硬化的患者。术前合并心血管疾病的病人行肝移植手术风险明显升高。因此，合并心脏疾病的肝移植受者必须进行充分的术前评估，严格把握适应证。对于心功能II级以下，射血分数小于50%或近期发生过心脏梗死的患者应非常谨慎。合并中重度冠心病的肝移植受者术前要做心脏冠状动脉造影评估心脏冠状动脉是否狭窄和狭窄程度，必要时须先行心脏冠状动脉支架置入术或冠脉旁路手术，等3个月后病情稳定时，再评估心脏功能可否耐受肝移植手术。但这些病人即使心脏能够耐受肝移植手术，其手术风险也比一般肝移植受者大。因此，手术前肝移植科、心脏内科、麻醉科、重症监护监护科等多学科会诊共同制定周密的手术治疗方案和分析可能发生的意外情况并制定处理预案是合并中重度冠心病的肝移植受者手术成功的重要保证。针对欧阿伯严重的冠心病，中山三院多学科团队为欧阿伯制定了完美的治疗方案，先做心脏冠状动脉支架术，待3个月后病情平稳时再做肝移植术，肝移植手术前又制定了科学的停用抗凝药方案、详尽的手术方案和术中手术后可能出现意外情况的处理预案，使本不可能的手术变成现实，让欧阿伯奇迹般地获得重生。

肝癌微创手术主要是指腹腔镜手术，或机器人辅助肝切除术。目前，腹腔镜手术已经广泛开展，具有损伤小康复快等特点，只要肿瘤不太大，能够在腹腔镜下完成的，则首选腹腔镜手术，但如果肿瘤太大则建议常规的开腹手术。另外，对于需要广泛淋巴结清扫或血管重建的手术，也建议以开腹手术为首选。

肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，早期肝癌患者一般没有明显症状，而一旦开始出现症状，往往已属中晚期，生存时间短，复发率高，给患者家庭及社会带来沉重的负担。因此早期发现，早期诊断，早期治疗尤为重要。 一、肝癌的诊断 1.甲胎蛋白（AFP）：是监测肝癌的一个重要指标，大约有70%的肝癌患者血液中会含有大量的AFP，因此当抽血化验发现AFP≥400μg/L，在排除肝炎活动、胚胎源性肿瘤以及怀孕后，则应高度怀疑患上了肝癌。当然，如过AFP不高，也不能掉以轻心，因为还有30%的人，即使患上了肝癌，AFP也会保持在正常范围内。 2. 超声：超声检查无痛苦，又便宜，是肝癌筛查和检查最常用的方法，诊断符合率达80%左右，通过注射超声造影剂可提高肝癌和其他肝脏肿瘤的鉴别准确率。 3. CT：常规是做CT平扫+增强，对肝癌有较高的检出率，可用于肝癌诊断及分期，还可对健康肝脏和肿瘤的体积进行测量，为肝癌切除手术方案的制定提供重要信息。 4.MRI（磁共振成像）：无辐射，组织分辨率高，成像信息丰富，若结合肝细胞特异性对比剂“普美显”使用，可显著提高小肝癌的检出率。 5.数字减影血管造影（DSA): 也就是我们平时所说的“介入方法”，属于有创检查，更多用于肝癌局部治疗或肝癌破裂大出血的治疗。 6.PET-CT（正电子发射计算机断层显像） :是将PET和CT结合起来的一种检查方式，可以更好的了解肿瘤的分期，是否发生转移及具体转移范围，对于进一步治疗方案的制定给予重要指导。但检查费用较昂贵。 7. 肝穿刺活检：大多数肝癌患者都可以通过以上几种影像学作出临床诊断，但对于缺乏典型肝癌影像学特征的占位性病变，肝穿刺活检则可获得准确的病理诊断。 随着影像学诊断技术的发展，早期诊断肝癌已不再是一个医学难题，因此对于慢性肝炎、肝硬化、长期酗酒的高危人群，加强定期体检的意识是重中之重，充分利用以上多种检查手段，早期发现，早期诊断，早期治疗，最大程度的延长生存时间。 二、肝癌的治疗手段 1.外科手术：是肝癌治疗最重要的手段，包括肝切除术和肝移植术，肝切除是通过开腹或腹腔镜手术的方法，将肿瘤完整或部分切除。对于早期肝癌患者，手术可达到根治性切除，从而获得长期生存；肝移植俗称“换肝”，将罹患肿瘤的肝脏用健康的肝脏替换下来，但肝移植指征较为严格、供体资源紧张且治疗费用较高，尚不能作为常规治疗手段。 2.局部消融治疗：优势是创伤小，恢复快，通俗讲就是在肝癌瘤体中插一根“针”，通过发射射频、微波，或者注入无水酒精注射等方式，杀死癌细胞及周边的部分肝组织，对肿瘤直径较小，可达到和肝切除手术相当的效果。 3.介入治疗：也就是常说的TACE（经动脉化疗栓塞）治疗，方法是将导管插至供应肿瘤的肝动脉处，注入化疗药物或者碘油栓塞部分供应肿瘤的血管，将肿瘤“毒死”或者“饿死”，属于姑息性疗法，常作为手术或消融治疗的补充和辅助，也可治疗无手术指征的晚期肝癌，可杀灭部分肿瘤细胞，延缓肿瘤生长速度。 4.分子靶向治疗：是通过特定的药物，作用于肝癌细胞中的一个或几个分子靶点，从而抑制肿瘤细胞生长，副作用相对化疗较小，但目前针对肝癌的靶向治疗，效果尚不确切，并不能达到根治的效果，且费用昂贵，仅可作为中晚期肝癌的辅助治疗手段。 5.放疗：多应用于中晚期肝癌患者，属于姑息性治疗，部分病人通过放疗可使肿瘤缩小或降期，获得手术切除机会，对晚期的病人，放疗可减轻疼痛、梗阻或出血等症状，使肿瘤发展减缓，从而延长生存期。 6.化疗：和其他癌症不同的是，化疗对肝癌的治疗效果不理想，还会损害病人的肝功能、激活乙肝病毒复制、加重肝硬化，因此临床应用较少。 7.免疫治疗：主要包括免疫调节剂（干扰素α、胸腺肽α1等）、免疫检查点阻断剂（CTLA-4阻断剂、PD-1/PD-L1阻断剂等）、细胞免疫治疗（细胞因子诱导的杀伤细胞，即CIK），这些治疗手段理论上有一定的抗肿瘤作用，但效果仍不确切，尚待大规模的临床研究加以验证。 8.中医药治疗：能够改善症状，提高机体的抵抗力，减轻放化疗不良反应，提高生活质量。但是，这些药物尚缺乏高级别的循证医学证据加以充分支持。 上面介绍的肝癌的诸多治疗手段，该如何选择呢？其实肝癌的治疗方式选择较复杂，各种治疗方法各有优缺点，具体应由医生依据肿瘤分期、位置、肝硬化程度、病人一般状况、经济情况等进行综合分析，做出选择。总的来说，目前肝癌的治疗原则是：以手术治疗为主的个体化综合治疗。所谓个体化综合治疗，是依据每个病人不同的情况采取不同的联合治疗方法。比如有些病人直接手术切除，但有些病人手术之前要先做介入，有些病人手术的同时还要做消融治疗。近年来多家医院开展了肝癌的MDT多学科诊治，包含肝脏外科、肿瘤内科、肝病内科、影像介入科、超声科、放疗科、病理科医生的医疗团队对肝癌患者进行多学科会诊讨论，制定最适合的治疗方案，使病人得到最佳的治疗，改善病人的生活质量，延长病人的生存时间，获得最好的预后。