汪根树医生的科普号

介入治疗联合靶向抗癌药可以使超标准的晚期肝癌降期后再换肝。在这里分享一个病例5年前，陈先生突然出现上腹痛，去医院检查发现肝脏上长了一个12cm的较大肝癌，旁边还有几个小肿瘤，同时肿瘤还侵犯了肝脏大血管，被诊断为肝癌晚期（CNLCⅢa）。陈先生这种情况自然生存期通常只有3~5个月。陈先生这种情况超出了肝移植的手术标准。医生评估陈先生的病情后，建议他接受介入治疗和靶向抗癌药治疗。陈先生担心靶向抗癌药的副作用，先接受了2次介入治疗，肿瘤大面积坏死。2个月后复查发现肿瘤有进展，再次做介入治疗，并开始服用靶向抗癌药。1个月后复查CT发现肝肿瘤无明显活性。医生评估后建议陈先换肝。陈先生接受了肝移植手术，术后顺利康复。至今，接受手术已5年多，陈先生未出现肝肿瘤复发，肝功能正常，工作生活如常。陈先生感激医生给了他第二次生命。得了晚期肝癌不要放弃，介入治疗联合靶向药可能使晚期肝癌降期，从而接受肝移植。

如何预防肝癌？

在心脏冠状动脉支架置入术后90天，因患肝癌和肝硬化需要肝移植的欧阿伯又迎来了生命的考验。2019年12月14日，经过完善的术前评估和充分的术前准备，在心脏内科、麻醉科和重症监护科等的大力支持下，中山三院肝脏外科暨肝移植中心汪根树教授治疗团队沉着冷静地为欧阿伯完成了肝移植手术，经过重症监护科医护人员的精心治疗，欧阿伯顺利度过了肝移植手术难关，三周后阿伯病顺利康复出院。目前，欧阿伯已接受肝移植手术2个多月了，基本恢复到正常的生活状态。中山大学附属第三医院肝脏外科汪根树死神逼近，肝脏移植成了欧阿伯唯一希望欧阿伯有20多年的乙肝病史，近几年逐步发展成了肝硬化，并且因为门脉高压接受了脾切除手术。不幸的是欧阿伯的肝硬化结节恶变，3月前被确诊为原发性肝癌。随着年龄的增大，高血压、糖尿病、冠心病等老年疾病也不期而至，欧阿伯出现了活动后胸痛、胸闷等不适，多处寻医但均被告知心肺功能不好，无法耐受手术，肝脏肿瘤仅能采取姑息治疗，效果不佳。而对于严重肝硬化合并多中心肝癌，换肝是唯一解决办法。经多方打听，欧阿伯慕名来到中山大学附属第三医院肝移植中心求治。欧阿伯遇到了拦路虎欧阿伯入院后，中山三院肝移植中心的汪根树教授治疗团队为欧阿伯进行了详尽全面的术前评估检查。不幸的是，术前冠脉CT发现欧阿伯的3支心脏冠脉动脉存在严重的狭窄，最严重的一支动脉狭窄程度达到90%以上。欧阿伯有严重的冠心病，发生心肌梗塞的风险极高，一般日常活动也可能随时发生心肌梗塞，更不要说要做肝移植这么大的手术了。欧阿伯一家人知道这个情况后陷入了绝望之中。欧阿伯遇到了大救星中山三院肝移植中心是我国屈指可数的著名肝移植中心之一，已完成肝移植手术2000余例。但像欧阿伯这么严重的冠心病肝移植受者，在中山三院肝移植中心也及其罕见。为了挽救欧阿伯，中山三院肝移植中心没有放弃。他们组织了肝移植科、心内科、麻醉科和重症监护科进行了多学科会诊商讨对策。陈规划教授和杨扬主任亲自主持了多学科会诊。中山三院多学科团队充分评估了欧阿伯的心脏和肝脏的病情和风险，为欧阿伯制定了详尽治疗方案，决定为欧阿伯先行心脏冠状动脉支架手术解决其心脏冠状动脉狭窄，待三个月后再评估可否行肝移植手术。中山三院心内科专家为欧阿伯施行了心脏冠状动脉支架手术，成功地解决了欧阿伯的心脏问题。心脏问题解决近3个月时，欧阿伯再次来到中山三院肝移植中心评估肝移植手术，幸运的是欧阿伯的肝脏肿瘤进展较慢，还符合肝移植手术标准，心脏功能也基本能够耐受肝移植手术，但仍有较大手术风险。欧阿伯一家人看到了希望，经过商量决定接受肝移植手术。接下来就是等待合适供肝了。欧阿伯成功地度过了肝移植手术难关在接受心脏冠状动脉支架术后，所有病人需长期服用抗血小板药物，防止动脉血栓形成。这些病人如果要做手术，常规要停用抗血小板药物1周，否则术中出血难以控制，手术风险极高。但是，肝移植手术的供肝获取时间无法预先计划，通常需在供肝获取8小时之内进行供肝植入手术。因而患者无法做到有计划地术前停用抗血小板药物1周。更为不幸的是，欧阿伯曾因肝硬化门脉高压做过脾切除术，腹腔黏连严重，而且腹腔内还有较多曲张血管，这些都大大增加了肝移植手术中的出血风险。欧阿伯在心脏支架手术后同时服用波立维和拜阿司匹林两种抗血小板药预防心脏血管血栓形成，拜阿司匹林的用量是每天100mg，属于小剂量。服用小剂量时拜阿司匹林在人体的半衰期约为2～3小时。汪教授治疗团队与心脏内科专家共同商定了合理的停用血小板药物方案，决定在不明显增加血栓形成风险的情况下先提前大约一周停用波立维，在预计可以做肝移植手术的前一天停用拜阿司匹林。根据拜阿司匹林半衰期，到肝移植手术时，欧阿伯体内的拜阿司匹林已经微乎其微了，可以最大限度减少术中出血风险。汪教授治疗团队向欧阿伯及其家属介绍了停药方案，并充分说明了手术风险。欧阿伯一家人商量后表示绝对信任中山三院肝移植团队，同意接受肝移植手术。汪教授治疗团队为欧阿伯做好了充分的术前准备，只等有合适的肝源了。2019年12月13日上午汪教授治疗团队获悉14日欧阿伯可能分配到供肝，便通知欧阿伯按计划停用了拜阿司匹林。中山三院肝移植团队再次联合心脏内科、麻醉手术科和重症监护科为欧阿伯制定了详尽的手术方案和术中术后可能出现意外情况的处理预案。欧阿伯幸运地等到了合适的供肝。14日下午由汪根树主任亲自主刀，与张英才副教授和李洋副教授等人一同为欧阿伯做了肝移植手术。手术台上手术医生精细快速沉稳操作，尽可能减少出血，避免血压波动对欧阿伯心脏的影响。台下麻醉手术科书记周少丽教授亲自上阵，和重症监护科专家默契配合，共同维持欧阿伯稳定的机体内环境和生命体征，预防欧阿伯在术中出现心肌梗塞。经过近四个小时的奋战，中山三院肝移植团队顺利为欧阿伯完成肝移植手术，整个手术过程平稳顺畅。随后在汪教授治疗团队和重症监护室医护团队的精心治疗下，欧阿伯的新肝功能顺利恢复正常，于术后三周出院。目前欧阿伯已出院2月余，肝功能等各项指标基本正常，体力基本达到正常状态。严重冠心病并非肝脏移植绝对禁忌证肝移植手术时间长、创伤大，术中多种因素均可造成循环不稳定，加重心脏负担，严重者可诱发心跳骤停。据报道，有近1/3行肝移植术前评估的病人合并有心血管疾病，特别是合并脂肪肝和丙肝肝硬化的患者。术前合并心血管疾病的病人行肝移植手术风险明显升高。因此，合并心脏疾病的肝移植受者必须进行充分的术前评估，严格把握适应证。对于心功能II级以下，射血分数小于50%或近期发生过心脏梗死的患者应非常谨慎。合并中重度冠心病的肝移植受者术前要做心脏冠状动脉造影评估心脏冠状动脉是否狭窄和狭窄程度，必要时须先行心脏冠状动脉支架置入术或冠脉旁路手术，等3个月后病情稳定时，再评估心脏功能可否耐受肝移植手术。但这些病人即使心脏能够耐受肝移植手术，其手术风险也比一般肝移植受者大。因此，手术前肝移植科、心脏内科、麻醉科、重症监护监护科等多学科会诊共同制定周密的手术治疗方案和分析可能发生的意外情况并制定处理预案是合并中重度冠心病的肝移植受者手术成功的重要保证。针对欧阿伯严重的冠心病，中山三院多学科团队为欧阿伯制定了完美的治疗方案，先做心脏冠状动脉支架术，待3个月后病情平稳时再做肝移植术，肝移植手术前又制定了科学的停用抗凝药方案、详尽的手术方案和术中手术后可能出现意外情况的处理预案，使本不可能的手术变成现实，让欧阿伯奇迹般地获得重生。