王静思医生的科普号

此次病例，患者老年男性，66岁，发现右肺多发结节入院。既往有高血压病。这个患者积极准备后还是采取了胸腔镜下右上肺后段切除+下叶背段切除+中叶楔形切除术+前基底段楔形切除术+局限性纵隔淋巴结清扫术。对于部分实性结节，我们更需要关注的是结节的是实性成分占比，或是实性成分的大小，因为这和高级别病理亚性，气道播散，高危分子病理亚型密切相关，也和切除范围以及预后密切相关。

恶性的肺结节往往有两种不同的形态，一种是以磨玻璃结节为起始逐渐变大，密度升高的一种形态，这就是我们平时遇到的肺磨玻璃结节，肿瘤细胞密集排列于肺泡腔内，单纯的沿肺泡壁呈贴壁生长，与含气的肺泡腔形成磨玻璃密度，其内可填充黏蛋白及渗出液。形如小棉球，生长方式为我们熟知的AAH-AIS-MIA-IAC的发展过程，这类结节其实就是危险程度较低的肺恶性结节，肿瘤细胞的很听话，规规矩矩的生长（没有长翅膀，不会开车），自然不会一发不可收拾，更不会突发就全身转移，它们有着几乎规律的倍增时间，这类结节的处理原则很简单：纯磨不变化可持续观察，混磨不变化需限期手术。 第二中恶性肺结节就大不一样了，有些肺腺癌在其发生的早期阶段，由于产生肿瘤的基地细胞不经过粘膜的上皮化生或不典型增生再发展成AIS这一典型的转过及演变模式，而是直接集合成小乳头状或小息肉状，发展成实体结构，其密度高，CT上表现为比较充实的形态。一旦发现这种充实型并伴有分叶毛刺，或者出现空泡，厚壁空洞等表现时，表明肿瘤的侵袭能力很强，发现时常有纵隔及肺内淋巴结的转移，这类腺癌的组织学类型多为实体，微乳头或者粘液腺癌。这类腺癌其实就是10多年前我们做手术的腺癌，生长迅速，转移能力强，需要早期手术，这类结节处理起来就相对麻烦，但也有原则可寻：形态决定性质，密度决定程度，随访必不可少。难点在于初期形态的判断，所以，对于初期的小的实性结节，是否有恶性特征就是此类结节判断的难点及重点，磨玻璃结节你有充分的时间判断，纠结，有时候一两年的时间都不会耽误病情，但这种恶性的实性结节，往往几个月的纠结时间就会失去最佳的手术时机，所以，那些持续存在的磨玻璃结节不可怕，真正危险的的是那些伪装着的恶性实性结节。

持续存在的磨玻璃结节多为肺癌是目前公认的，混合型磨玻璃结节随访策略相对简单，不消失即介入，但纯磨玻璃结节随访起来患者反而不淡定了，很多患者说，既然考虑原位癌可能性大了，迟早是要挨一刀的，早做早放心。患者不能谈磨色变，医生更不能见磨就切，什么时候干预纯磨玻璃结节，尤其是小于5mm的纯磨玻璃结节，随访还需要技巧，也是非常考验医德的，这是Fleischner协会对纯磨得随访策略：孤立的、直径大于5mm的纯GGO，3月后复查，以观察病变是否消失。如持续存在，则每年复查，至少持续3年，我更推荐持续6-9年。 随访过程中不建议使用抗生素。PET检查价值不大。CT引导穿刺不推荐，阳性率较低：那么那些情况需要终止随访，立即手术呢？有以下五点：1.GGN有增大，比原先的大小增加1.5mm以上；2.GGN有增密/实，即CT值增加至-400HU（注意是看平均密度），3.GGN内有增强，指在结节内密度不均匀；4.肿瘤内血管有增粗，牵拉，中断，小网状结构，或者出现把肿瘤周围的血管牵拉向肿瘤（这需要高分辨率的结节分析才能看出）。5.肿瘤新出现明显分叶征、毛刺征、空泡征（这些特征相对以上较晚）。以上情况出现，就意味着GGN从原位癌逐渐演变、转化、发展到了微浸润阶段，就是微小肺癌早期的影像特征，这时候，放弃随访，立即手术，把肿瘤扼杀，才是明智选择。

随着体检胸部CT的普及，人们经常会在CT报告单中看到这样一个名词———磨玻璃结节，这让很多人莫明恐慌。当患者朋友体检发现肺磨玻璃结节时，巴不得立马知道肺磨玻璃结节是不是恶性的，要不要手术治疗，再目前的技术条件下，仅有极少部分的体积偏大的磨玻璃结节可以采用穿刺活检的方式明确诊断，绝大部分的磨玻璃结节的良恶性判断方法都是仔细阅读胸部CT，通过肺磨玻璃结节的大小，体积，CT值，形态，与周围的关系来对磨玻璃结节的良恶性概率给出一个大概的判断，再结合一定时间的随访观察结节有无变化，或者循环肿瘤细胞的判断，最终给出一个随访手术方案。就像我们能一眼看出早期电视剧中坏人和好人一样，如果你充分了解到肺磨玻璃结节的种种特性，你其实可以比较轻松的判断的磨玻璃结节的良恶性，这种准确度可以达到7-8成，如果暂时判断不了，有一句老话说得好“路遥知马力日久见人心”，多观察一段时间，真相会浮出水面的。下面我就一些常见的磨玻璃结节的恶性征象从高危到低危做一个讲解。1.首先是大小，几乎所有的肺磨玻璃结节随访指南中均提到了结节的直径这一概念，再我们的实际工作中，超过0.8cm的持续性磨玻璃结节恶性的几率几乎达到80%，因此，对于超过0.8cm的磨玻璃结节，是需要有足够的警惕的。2.第二是磨玻璃结节的CT值，对PGG(纯磨玻璃结节)来说，CT值范围为-569±126HU。CT值能作为预测GGN浸润的指标:当GGN的CT值小于-600HU时,则可视为浸润前病变,这一结论可以显著影响pGGN病变治疗策略的选择。AAH（非典型腺瘤样增生）的平均CT值为-697±56HU,AIS（原位癌）的平均CT值为-541±73HU，IAC(浸润性腺癌)的CT值-507±109.1HU。简单点说，CT值小于-600HU，可视为浸润前病变(其中，-700HU多考虑AAH,-600HU多考虑为AIS)，-500HU左右，MIA(微浸润)可能性较大；-400HU以上的，（IAC）浸润性腺癌的可能性相对较大。而对于MGGN(混合型磨玻璃结节)来说，即为为PGGN中存在非血管的实性成分。这些结节内的实性成分主要是纤维增生、肿瘤细胞的累积与侵袭、肺泡和肿瘤细胞的破裂或肺泡内的分泌。因此，混合型磨玻璃结节的CT值相对较高，平均为-355±144HU,但MGGN的平均CT值受其中实性成分比例影响较大,运CT值对GGN进行描述还不够严谨，有研究表明，混合型磨玻璃结节中实性成分的CT值越大，浸润性腺癌的可能性更大，这个临界点约为-192HU.3.清楚而毛糙的边界是一个常见的恶性征象，约75-92%的恶性GGN有清楚而毛糙边界。在病理上恶性肿瘤与周边正常组织的分界是清楚的，但因肿瘤浸润程度不同致其毛糙，不光整。因此认为恶性肿瘤边缘肺泡壁厚度的突然变化致其界面清楚。4.分叶征：约84-90%的分叶状结节是恶性，是鉴别良恶性病变的重要依据，分叶征就是磨玻璃结节表面凸面生长，反映的是肿瘤边缘的不规则生长速度。5.空泡征：约58-60%的含有空泡的结节是恶性，且更常见于厚壁偏心空泡，空泡征是指在磨玻璃结节内部常可见到一些不规则的含气腔隙，是肿瘤组织溶解、破坏与扩大的肺泡腔。6.胸膜凹陷征：约40-62%的含有空泡的结节是恶性，其原因是肿瘤病灶内纤维瘢痕收缩牵拉胸膜下陷与周围肺组织充气膨胀形成，但这种征象在肺结核中也很多。7.支气管截断征：结节内单纯的支气管充气，或一般的狭窄扩张鉴别价值有限。但支气管阻塞，突然截断，管壁浸润、增厚高度提示恶性。当然，所有的磨玻璃结节都是可能具备其中一种或者几种征象的，我们需要多方面的分析，从而在术前对磨玻璃结节有充分的认识，作出详细周密治疗或随访计划。做到不漏诊，不误诊。本文系王静思医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

胸外科医生在肺磨玻璃结节手术最重要的是什么，大家知道吗？有的人说是分离血管避免出血，有的人说是淋巴结清扫时的彻底完整彻底；有的说是手术时间的长短，切口的大小多少？我想告诉大家，其实当然以上都很重要，但最重要的其实是在置入胸腔镜以后，自己能清楚的知道自己要切除的病变在肺的什么地方，从而做到完整的切除，这是这个手术成败的基础，因为结节太小，高分辨率的CT下都只能看到一个影子，而且是藏在肺里面的，术中看不见、手也伸不进去，无法触摸病变，自然无法找到病变，更何谈切除及以后种种。说到这里，我想起了自己经历的一个事情，好几年前，在一次全国演示手术中，我们邀请了全国知名的胸腔镜手术专家到我院行表演手术，切除右肺上叶的小磨玻璃结节，专家选择了肺段手术，但切下肺段后，却又怎么也找不到肺磨玻璃结节，不得已只得追加切除整个右肺上叶，最后在肺叶内终于找到了磨玻璃结节。我不是想说专家也有马失前蹄的时候，只是想说，在术中精确定位磨玻璃结节位置这件事上，确实是重点也是难点，很考验医生的水平。因为，你不可能动不动就因为一个磨玻璃结节就切除肺叶，虽然切除了病变，但手术的创伤过大，违背了微创的初衷。理想的手术方式就是：1.纯磨玻璃结节尽可能采取肺楔形切除及肺段切除的方式，不到万不得已不采取肺叶切除术。2.混合性磨玻璃结节小于2cm的行肺段切除术，大于2cm的病变若病理结果证实为恶性，行肺叶切除+淋巴结清扫术。那怎么才能做到一个术前术中的精确定位呢？目前的方案有下面几种：①术中显影技术：术中超声、这个方法因为超声分辨率低，无法良好识别肺磨玻璃结节基本已经淘汰；②术前经皮注射染色剂、对比剂、放射性核素、有色粘合剂等，缺点是随着时间延长染色剂会扩大晕染范围,或与肺表面碳墨沉积点相混浊不易区分而造成定位失败；③术前经皮植入金属物：Hook-wire，弹簧圈，缺点是无症状性血气胸和穿刺定位物脱落。；④术中磁导航定位系统，缺点是费用较高，一般患者无法接受；⑤免疫荧光定位法等。那么，新桥医院胸外科目前的定位方法是什么？我们之前采用的是术前穿刺金属物定位，染色剂定位，但这项技术需要术前数小时至半天行CT引导下肺穿刺，然后再接受手术，其实增加了患者的风险，加重患者的创伤，而且这些定位物可能脱落，所以我们现在并不常规采用术前穿刺定位法。我们目前采取的主要是术前三维成像定位（3D打印）法结合术中各个解剖标志给予定位。根据术前的重建，可以将磨玻璃结节定位在肺内具体的肺段及亚段，可以计算出结节位于哪个平面，距离肺尖、肺底、纵膈面的具体长度（当然萎陷状态下的肺长度会有缩短，我们可以根据术前肺的长度和萎陷后的长度比例来换算），甚至可以计算出结节距离最近的肺裂，肋膈角，腔静脉，肺动脉、支气管、肺静脉的距离，就如3D打印一般在术前就可以把结节和周围组织的关系剖析出来，把一些可能的变异在术前就有充分的了解，术前就知道这个肺段的血管有几根，从哪里发出，到哪里去，大概的粗细，做到知己知彼。同时，在定位到一些磨玻璃结节位于两个或者三个肺段之间的时候，为防止切割段间平面时将将结节切到，我们会增加切除范围，做到一个肺段联合另外一个肺段的亚段切除，完整切除病变。，有时病变位于肺门，我们也可以保留肺叶，做肺段切除术。在我科开展此项技术后，我们真正做到了精准的肺段切除，在达到充分切除的基础上，降低创伤，最大程度的保留患者的肺功能，加快术后康复。本文系王静思医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

体检报告上清楚的写着：右肺下叶胸膜发现一肺小结节影，硬结灶可能，但新生物不除外，请结合临床，胸外科门诊随访。40岁的王女士看到体检报告吓得手直哆嗦，第一反应是肺上有问题，会不会是癌呀，立马打开网页进行搜索，虽然她不能完全看懂由一长串拗口的专有名词组成的解释，但读到“结节有可能是良性，也有可能是恶性”，她的心不禁揪了起来，她不知道该怎么办，自己那么年轻，不抽烟，不喝酒，没有特别的不良生活习惯，偶尔感冒发个烧什么的，为什么会得这样的病，自己怎么那么倒霉，上有老下有小的日子，自己可不能倒下呀。这就有了今天门诊的这位病人，一个心神不定的中年女人和一个强装镇定却无限彷徨的老公。“医生，医生，你好，你好，我肺上有个结节会不会是癌呀？......你给我说实话，我能接受。”女病人手里攥着裹得紧紧的CT片，焦急的问我。“没得啥子得，哪有这么多癌哟，你听医生给你说嘛！”身后的男人轻描淡写的说到。我习惯的安慰了一句：“别着急，你家属说得很对，请问你是哪里不舒服？”我仔细看看病人，梳着短发，面色稍白，一生休闲装很得体，外表看来是有良好生活习惯的人，但略带惊恐的眼神和焦急的问话却暴露了她心中的胆怯。抬头看了看他身后的男人，一个头发花白却身材笔直的中年人，稍显黝黑的脸颊及坚毅的眼神。“王医生，你好，你看看挂号单，这是我的爱人，是一名小学教师，她是单位体检发现的肺部结节，体检中心说拿不准是什么，建议到你们胸外科门诊来看看，她本人没得什么不舒服的，麻烦医生了，谢谢！”中年男人礼貌的说到，说完拍怕老婆的肩膀，微微笑了一下。“请坐吧，这位老师，麻烦你把片子给我看看，帮你诊断一下，首先，在我没看片子前，我先告诉你一个事实，在所有发现的肺部结节中，恶性的几率是很低的，总体只有不到10%，其中，实性结节的恶性几率约为7%，磨玻璃结节的恶性几率约为33%”。对于肺结节的患者，一定要消除患者的恐惧心理，自认为这句话对于患者的意义是很大。“哦，这样啊？恶性几率并不是很高嘛，有些网上说有40%-60%，而且老师的发病率更高，这里，片子你看看。”我的话看来有些起效，她镇定了些。我拿出片子，仔细的阅读胸部CT，又阅读了体检中心的纸质报告。很轻松的，我发现了这个位于右肺下叶外基地段的小结节，是一个纯磨玻璃结节，约0.6cm，类圆形，靠近胸膜，边界基本清晰，胸膜似有凹陷，无血管征。就像你可以一眼看得出街上的外国人一样，对于肺磨玻璃结节，我们很快就可以对结节的性质和处理有一个大概的判断，但我略微看得久了点，我需要拿捏好这个时间，不能太短，会显得你轻浮，太长，会让病人压力增大或者担心医生会不会把握不准。我转过头，肯定的看着病人和他的家属，平静的说到：“我仔细的看了这个结节，放心，这个结节是一个低危险的结节，如果你是第一次发现这个结节，当然就是这样，我的建议是随访，3月后复查。”我毕竟不是知名的大教授，病人及家属略欣喜却又疑惑的问道：谢谢医生，那这个肺结节到底是不是肺癌呢？什么叫低危险的结节呢？我拿笔指着这个小结节给病人看，“来，我给你们说说我的依据，第一，这是一个肺磨玻璃结节，就是我刚刚给你说的恶性率约33%的肺小结节，因此，还是需要引起足够重视的。第二，这是一个纯磨玻璃结节（PGGN），就是局灶没有实性成分的，其实就是看起来整个结节颜色都比较均匀，恶性率更低，约18%。第三，大小，也就是直径，你这个只有6mm，对于小于5mm的结节，我们可以不用随访，或者说一年一次随访，长大了再说，对于你来说，6mm，建议3月后复查，若消失那当然最好，若不消失同时没有增大，建议半年复查一次，持续3年。若增大，根据具体情况再做判断。第四，这也是医生最专业以及最难的一点，你这个肺磨玻璃结节没有较多的明显恶性征象，比如：空泡征（就是结节中心出现类圆形的低密度影，是肿瘤组织溶解、破坏与扩大的肺泡腔），分叶征（结节表面凹凸不平，反映的是肿瘤边缘的不规则生长速度），血管束集征（病灶周围小动脉或小静脉的扩张），毛刺征（肿瘤向邻近组织浸润形成的放射样影或因结缔组织增生引起的纤维性线条影），胸膜凹陷（肿瘤病灶内纤维瘢痕收缩牵拉胸膜下陷与周围肺组织充气膨胀形成，但这种征象在肺结核中也很多），但你这个磨玻璃结节是圆形或者类圆形，相对于其他形状来说，恶性的几率更大，因为在组织病理学上圆形或类圆形反映了病灶膨胀性、堆积式的生长方式，其实，第四点的讲述就为你说明了这是一个低危险的结节。两人听得很认真，在我结合影像资料及画笔解说下，他们好像理解并信服了。“谢谢你，王医生，你说得很明白，作为一个不学医的人，我也几乎听懂了，你用专业的知识让我相信你，本来是想挂更好的专家，但你知道挂号很难，没想到，你解释真的很清楚”中年男人略有些激动的说。“这下你该放心了吧，当然我也放心了”中年男人高兴对女老师说到。得到他们的认可，我也很高兴，笑着说：“不用谢的，这些东西我们科室的医生都知道，我们的教授们研究的是更加细致和深入的东西，我们如果解决不了的问题，我们不会和你们乱说，会请示他们的，必要时可以请多学科会诊，可以叫肿瘤科，呼吸科，放射科及其他的科室的专家一起坐下来对你的病情进行讨论，得出更好的结论，做出最好的诊疗。”“要做到最好，还是需要到你们这种大医院来。”女老师有点激动地说“和现在的孩子都想去重点中学一样，就是不一样。”“哈哈，说得我都有点不好意思了，另外我还要告诉你一个好消息，当你发现肺结节的时候实际上相当于发现了体内的可疑炸弹了，它的威力也就大减了，这时候你需要做的是明确这个炸弹有没有爆炸的可能性，如果发现有，及时拆掉就行了，就算是癌，也是早期，早早期，切了几乎好了，5年生存率接近100%，如果没有发现爆炸可能性，可以继续观察（听专业医生的专业见解），它不会有一天突然爆炸的。“哦哦哦，确实让我释怀了，感觉在你们的帮助下，我又可以继续正常工作生活了，谢谢你，哦，需不需要吃什么药呢？”女老师起身后又突然问道。“不用吃药。”我不假思索的回到到，看着她有些疑惑，我解释到：“其实磨玻璃结节是不需要药物治疗的，只是在刚刚发现磨玻璃影的时候，可以但不是必要通过抗生素治疗后（最多两周）复查有无大小的变化来区分炎性及其他，随访期间是不需要口服抗生素或者其他药物的。”“好的，谢谢你，你的回答我很满意，谢谢，下次挂号复查我再找你哈，你是每个星期三下午哈”。女老师嘴上露出了笑容，她牵着老公，满意的说。“嗯嗯，可以的，我也建议你在一个地方复查，片子好对比，慢走。”本文系王静思医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

几乎所有的疾病处理原则都是早发现，早治疗，肺癌作为人类健康的第一大杀手更不例外，低剂量螺旋CT让磨玻璃结节一出生就无处遁形，时时刻刻处于医生的监控中，逃不出手掌心。而且磨玻璃结节的几大特性：1.总体癌变率高（平均33%的恶性率，是重点监控对象）2.结节的倍增时间长，也就是长得很慢，需要长时间的随访。3.手术治疗效果很好，就算最终结果是恶性，分期也同样位于Ia期及Ia期之前（原位癌，微浸润），5年生存率甚至10年生存率等于或接近100%，长期存活且丝毫不影响生存质量，达到真正治愈。由此可见，几乎所有磨玻璃结节患者均有一个漫长的随访期，这期间短则2-3月，长则数年，在这期间，如何调节个人的心态，饮食生活和适当的药物干预，是每一个病人需要了解也必须了解的，也是作为临床医生必须向患者朋友阐述清楚的，下面，我就个人的理解写几点看法。首先是心理方面的调节，良好的心理状态是疾病治疗的根本，这是亘古不变的真理。当患者朋友发现肺磨玻璃结节后，会有“恐惧、怀疑，沮丧，适应”的心理过程。为什么会是我？我还这么年轻？我还活得到多久？我的家人该怎么办呀？要不要告诉他们？这会花多少钱呀？影响我以后的工作吗？其实，看了我第一段讲诉的患者朋友，就可以明白这些担心都是多余的。对这么一个只是有可能是肺癌的萌芽期结节来说，严格的随访和及时的处理才完全可以战胜它。第一：不轻视肺磨玻璃结节，也不用过度紧张，医生说3个月复查，就3个月复查，最好到当地一家大型的三甲医院固定复查（因为观察磨玻璃结节需要从电脑上逐层观察，甚至需要做结节分析，固定在同一医院做方便比较），说是复查多久（比如说复查3年）就需要复查这么久，千万别因为之前的没变化就放松了警惕。第二：要清楚的明白一点，磨玻璃结节只要是正规的随访，就不会存在耽误病情一说，也就是不会随访随访就变成中晚期了，这点也是心理调节的关键，极大的减轻患者的心理负担，不会因此吃不好，睡不好，他们可以继续工作，继续生活，就算随访结果提示有一天真需要手术时，一个微创手术就ok了，花不了多少钱，也用不了多少时间。第三：患者绝不能有那种不管良性恶性都直接切的想法，觉得省事，一了百了，这种汪精卫抓共产党的思想在这里是行不通的。第四：确实有患者朋友出现紧张焦虑，易怒的症状，可以适当在专业的心理医生指导下行抗焦虑治疗，恢复正常的生活工作状态。其次是饮食生活的调节，不得不说，疾病到来时才是很多人正真重视自己的身体的时候，以前的说法是，生了病才知道保养身体晚都晚了，但发现磨玻璃结节后再保养身体，绝对不晚，反倒是给自己和周围家人朋友敲响了警钟。饮食上，1.绝对戒烟和避免二手烟，少量饮酒或不饮酒，2.尽可能避免不健康的食物，如：烧烤和腌制类的食物，泡菜，trans fat(反式脂肪)、sugary drinks(糖饮如可乐）、bacon(培根)火腿等等的，processed meats(经预处理的肉)。3.少吃含糖丰富的食物，肿瘤细胞吸收葡萄糖的能力是正常细胞的10倍以上，同时,癌细胞只利用其中的5%左右的热量，还造成了大量的垃圾——乳酸。乳酸会抑制T细胞活性，因此会抑制免疫体系。患者朋友要少吃含糖食品。4.远离磷酸盐类添加剂，磷酸盐类食品添加剂不但会加速肺癌的生长，还可促进肺癌的发生（可乐、柠檬汽水、巧克力、冰淇淋、饼干、番茄酱、蛋黄酱、肉制品和自发粉中都含有磷酸盐类食品添加剂），可以适当减少上述食物的摄入。5.关于生活习惯，疾病同样可以促进你改变不良生活习惯，其实大部分人都知道规律的生活习惯时什么，只是愿不愿意做，或者说会不会受一些其他因素的影响罢了，这里就不在赘述了。最后是必要时的药物干预，其实磨玻璃结节是不需要药物治疗的，只是在刚刚发现磨玻璃影的时候，可以通过抗生素治疗后（最多两周）复查有无大小的变化来区分炎性及其他，随访期间是不需要口服抗生素或者其他药物的。当然，如前所说，在随访期间的一些对症处理药物时可以使用的，还没有明确的证据显示药物可以诱发肺磨玻璃结节的长大，所以，这点不用担心。本文系王静思医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

患者朋友体检发现肺小结节之后，往往第一时间就想知道是不是癌？要不要切掉？什么时候切掉？这三个问题看着简单，其实回答起来，或则说是负责任的回答起来其实是很难的，什么叫负责任的回答？作为临床医生如果报着宁可错杀三千，不可放走一个的思想，那这个问题当然简单了，反正就是切切切，切到癌了功成名就，切到了良性结界也是让病人吃下颗定心丸，沟通得好怎么做都是赢家，病人最后还对你感恩戴德，而且，在目前医院强调数据发展的今天，为医院的发展添砖加瓦，可谓一石二鸟。啊啊啊，细思极恐.........作为一个负责任的胸外科大夫，下面我谈谈发现肺结节后手术时机的选择，简单的说就是要不要手术？什么时候手术？对于这个问题，分下面三种情况。第一个是实性结节：实性结节的平均恶变概率约为7%，处理也相对比较简单，实性结节往往有较明显的良恶性影像学表现，良性：钙化、三角形、扁平光滑、内部脂肪密度、多形性（紧贴胸膜表面为直线，其他表面向内凹陷）恶性：分叶、毛刺、空泡、血管聚集、胸膜凹陷。但对于良恶性的判断，美国胸外科医师协会推荐的指南似乎更依赖PET-CT结果，高度怀疑恶性病变时推荐手术干预，怀疑低度恶性时，则建议改用定期低剂量CT随访。说简单点，对于实性结节，如果CT影像学有明显的良性征，则建议3月后随访胸部低剂量CT，1年后无变化改为1年随访1次。如果CT影像学有相对明显的恶性征，建议PET/CT进一步判断良恶性和全身情况，若PET/CT提示恶性可能性大，手术干预，若考虑良性可能，继续随访低剂量螺旋CT。再简单点说，CT发现肺实性结节后，CT说恶性的可能性大（报告往往写新生物，肺CA?）,就做个PET/CT,PET/CT也这么说就把手术做了，如果PET/CT说CT看错了，它认为良性的可能性大，就继续密切观察，当然如果CT都说考虑良性的可能性很大，别着急，随访观察就行了。第二个是纯磨玻璃结节，这个处理起来也相对简单，纯磨玻璃结节的恶变率约为18%，倍增时间约813日，也就是长得很慢，是有惰性的，首先注意一点，纯磨玻璃结节是癌的可能性低，浸润性腺癌的几率很低的，绝大部分都是AAH,AIS,MIA(也就是腺癌浸润前病变，这些都是不会转移的，预后良好，5年生存率几乎可达100%)，其次需注意，PET/CT对于纯磨玻璃结节较单独CT无明显诊断优势，也就是说你如果是纯磨玻璃结节，PET/CT做了也是白做，一是肿瘤不会转移，二是对肺结节的定性和CT没有区别。也来说说策略吧，这里要根据大小了，结节≤5mm，单发，无须随访，继续每年一次的体检就OK了，它最厉害也就是AAH非典型腺瘤样增生)，结节≤5mm，多发，有吸烟或其它肺癌危险因素，至少隔12个月随访1次（不用担心，长不了怎么快的）。结节＞5mm，3个月随访1次，无变化者可每年随访一次，至少3-5年。纯磨玻璃结节增大或出现实性成分，常常恶性结节，需立即进一步评估或手术切除。结节＞10mm,3个月随访1次,病灶仍然存在，手术。简单点说，纯磨玻璃结节是可能消失的结节，绝对没必要一发现就去手术，除非明显长大了长实了或者长时间不消失，才手术，不用担心随访会影响治疗效果，在专业医生指导下，手术治疗效果完美。第三个是混合型磨玻璃结节，这个最需要重视了，混合型磨玻璃结节的恶变率高达63%，混合磨玻璃结节的倍增时间约457日，比纯磨玻璃结节快了一倍。说说策略吧：结节≤8 mm，第一年每3个月随访，然后每年随访一次，至少1-3年，张大或者实性成分增多，手术。结节＞8mm，3个月随访不缩小，做PET-CT，循环肿瘤细胞进一步定性，怀疑恶性就外科手术。结节＞15mm，直接PET-CT，循环肿瘤细胞定性、活检或外科切除。简单点说，对这个“混世磨王”,是需要引起足够重视的，小一点的（8mm以下）可以密切观察，大一点的（8mm以上）需要手术的可能性很大，做好准备，这个绝对是早做早好，所以随访的时间需要严格掌握。最后想告诉大家，当你发现肺结节的时候，实际上相当于发现了体内的可疑炸弹了，它的威力也就大减了，这时候你需要做的是明确这个炸弹有没有爆炸的可能性，如果发现有，及时拆掉就行了，如果没有发现爆炸可能性，可以继续观察（听专业医生的专业见解），它不会有一天突然爆炸的。还是那句话：要及时治疗，但又不要过度治疗。本文系王静思医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

随着低剂量螺旋CT的普及和人民健康意识的增高，肺结节成为了体检中最易发现的异常检查结果。但其实体检发现的肺结节恶性几率是很低的。统计显示：肺磨玻璃结节的恶变概率高于实性结节，平均为33%，实性结节的恶变概率约为7%，其中混合型磨玻璃结节的恶变率高达63%，纯磨玻璃结节的恶变率约为18%。 临床工作中，医生会根据患者结节的影像学检查的恶性特征、特定人群的肿瘤高危因素、肿瘤标志物或者循环肿瘤细胞等等来对肿瘤的良恶性有一个判断，有时会建议患者数月后来复查，如果结节不长大，就考虑继续观察，若反复观察一段时间后，结节仍变化不明显，就考虑良性可能，患者也许就会放弃随访，但，肺结节不长大就是良性的吗？或者说，肺结节多久不长大良性可能性较大？ 要了解这个问题，就需要了解肺部结节的倍增时间，肺结节的倍增时间的定义：倍增时间是有重要临床价值的方法。通过比较两次影像检查时结节体积变化来计算肿瘤生长速度。倍增时间是指结节体积增加一倍所需的时间。各种肺癌的倍增时间均不相同，如小细胞肺癌的倍增时间最短，约为36天，腺癌倍增时间140天，鳞癌倍增时间约为93天，转移癌52天。肺部恶性肿瘤的倍增时间多在30～360天， 若肺结节首发为实性结节，倍增时间短于30天常常是炎症，若超过450天常为良性病变，相当于一个肺结节直径从1cm长大到1.26cm，体积就翻倍了（从1cm3 到2cm3，但这是理想状态下），这个时间如果超过450天，多考虑良性，低于30天，多考虑炎症。 若肺结节首发为磨玻璃结节，就和实性结节有很大区别了，一是磨玻璃结节的恶性变率较实性结节高很多，二是磨玻璃结节的倍增时间很长，纯磨玻璃结节的倍增时间约813日，混合磨玻璃结节的倍增时间约457日。 另外，值得注意的是，肿瘤越大，倍增时间就逐步缩短，吸烟也可能加快结节的倍增时间，也就是说，结节会越长越大，越长越快，吸烟也会加速肺结节的生长。 还有一点是大家容易忽视的：传统影像学通过测量肺结节的最大横径来计算生长速度和倍增时间，但肺结节并非球形，各方向的浸润生长速度不一样，通过三维重建测量体积的方法更准确。 最后本人有一个总结，对于实性结节，倍增时间低于30天的考虑炎症，450天以上的考虑良性，30-360天的是恶性肿瘤高危范围，但实性结节有一个PET/CT可以作为筛选方法，PET-CT结果高度怀疑恶性病变时推荐手术干预，怀疑低度恶性时，则建议改用定期低剂量CT随访。对于磨玻璃结节，本身具有惰性，生长缓慢，即使在随访过程中出现长大，也不用立即行手术治疗，纯磨玻璃结节随访过程中，是非常安全的，早做和晚做的效果没有区别。对于混合型磨玻璃结节，小于8mm的磨玻璃结节随访也是比较安全的，每3个月随访一次，不会影响后续疗效。考虑倍增时间，临床上不会出现，磨玻璃结节随访几个月就变成晚期肺癌，而无法手术的状况。总之：要及时治疗，但又不要过度医疗。本文系王静思医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

作为一名国内知名三甲胸外科的一线工作者，接触到很多的肺癌患者，每一个患者都有自己的故事，前段时间，接触到一个50多岁的病人，让我有所感触，江先生今年53岁，是一名银行的管理人员，2年前单位体检时查出左肺里长了一个小结节，医生建议王女士要定期复查，江先生是一个知识分子，知道随访的重要性，所以，他每隔3个月就进行胸部CT的检查，结节一直都没有明显变大，一年后的复查结节较以前甚至缩小了一点，当地的医生告诉他，这个很可能就是个良性的结节，问题不大，江先生大意不得，三个月后继续复查，病变仍然无明显变化，自己也就放心了，后来工作比较忙，没在去复查，一晃9个月过去了，江先生觉得偶尔有点咳嗽，想想自己肺上的毛病，还是再去复查下，这一复查就不得了，病变较前大了不少，而且还有少量胸水，PET/CT检查尽然考虑肺癌伴胸膜转移可能，家属坚决要求手术，进一步手术治疗证实，他确实是肺癌，而且胸膜广泛转移，癌性胸水，晚期！！！。两年时间，反复随访，肺结节还是变成晚期肺癌！教训惨痛啊……还好，我们给他制定了周密的后续治疗方案，先为江先生进行胸腔镜下左肺上叶结节切除+淋巴结清扫，后期再给予基因检查，分子靶向药物治疗。这种治疗方案在很多晚期肺癌患者身上应用，效果不错，还能明显改善晚期患者的生存质量，延长寿命。然而不幸的事，一个年富力强的中年干部，本可以再自己的舞台大展拳脚，本可以陪老婆白头偕老，与儿女共享天伦之乐，听孙子叫自己爷爷,但得了晚期肺癌，生存期很难超过22月（这是三代靶向药物治疗后的平均生存期），想想如果两年前行手术，分期也许是一个早期或者早中期，治疗得当，五年十年甚至更长时间都不是奢望，这就是关键点，面对疾病，做出抉择的时候，走左边还是走右边，效果可能天壤之别。这也是我今天要讲的，迷茫时找准方向，导航战胜肺癌之路，献给那些在疾病面前，特别是肺癌面前迷茫，彷徨，困惑，甚至恐惧，不知所错的人们.下面我从预防，早期诊断，发现肺结节后的随访，早中期肺癌治疗，晚期肺癌治疗方面，肺癌术后随访方面,肺癌的临终关怀给大家谈谈。肺癌的预防：想要预防肺癌，就要搞清楚肺癌发生的原因是什么，然而，遗憾的是目前为止，全世界的科学家并不确定肺癌的病因是什么。人们通过大量的观察发现肺癌的发生与下列因素有关系。1.自身遗传因素：癌症的家族性有两种表现，一是多人患不同的癌症，二是一个家族中存在某种癌聚集现象。多数癌症是遗传与环境因素相互作用的结果，一家人长期生活在一起，生活方式趋同，共同暴露在致癌危险因素下，有报告显示，一个人的近亲中有患肺癌的，而他又吸烟，则其患肺癌的风险比一般人要高14倍。日本学者调查证明，肺鳞状细胞癌患者中，35.8%有家族史;肺泡细胞癌的女性患者中，有家族史的高达58.3%。2.外部因素：吸烟，长期大量吸烟与肺癌的发生有非常密切的关系，他们患肺癌的概率是不吸烟者的10～20倍，要记住3个危险的“20”：吸烟烟龄20年以上的，20岁以下开始吸烟的，每天吸烟20支以上的。3个“20”里，只要满足其中两条，就属于肺癌的高危人群。此外，有的烟民习惯一支接一支抽，一支香烟吸到不能再短时才扔掉；有的人吸烟时吸得非常深，大部分烟都吸入了肺部；还有的人患有慢性支气管炎，但仍然“坚持”吸烟，这些行为都是非常有害的，同时长期被动吸烟的人群肺癌的发病率也明显增高，一些与吸烟者长期共同生活的女性，患肺癌几率比正常人约高出6—17倍，丈夫吸烟，妻子患肺癌危险增加30%。饮食习惯。有研究表明维生素的摄入量与肺癌的发病率负相关，而动物脂肪的摄入则与肺癌的发病率正相关。3.空气污染。国外早有研究证明，重度空气污染地区的肺癌的发病率明显增高。当然，我国目前缺少这方面的研究。可以看出，想要真正预防肺癌很困难，为了减少肺癌发生的可能，最重要的是戒烟，并且拒绝二手烟。其次是保持健康的饮食习惯,最后空气污染严重时减少户外活动时间。以及人体免疫机能下降：人体的正常细胞在多种诱因的作用下，可能发生变异，形成变异细胞，并有可能形成肿瘤细胞。此外，人体免疫力低下，患病的机会增加。预防方面注意以下几点：1.戒烟和避免二手烟：对吸烟者来任何时候戒烟都不晚，不过越早越好！戒烟使得患肺癌的风险显著降低，戒烟5～10年后肺癌发病率开始下降，在停烟十五年之后，获得肺癌的机会与不吸烟的人一样。2.远离职业暴露3.健康生活习惯：合理膳食，多吃富含维生素蔬菜水果、粗制谷类。少吃烟熏食品、不吃霉变食物；4.注意环境和生活卫生：减少房屋装修过程中及之后的有害化合物；注意厨房里的污染，加强厨房通风。5.经常参加体育锻炼，经常户外活动。6。积极生活态度：培养乐观、豁达的个性和生活态度。7.有肺癌或癌症家族史的患者可请专业人士分析周围环境及家庭共同的生活习惯是是否有致癌因素，如居住地周围的水源，周围的工业污染，比较喜欢吃某种有致癌性的食物，等等，发现后立即改正。肺癌的早期诊断：目前，低剂量螺旋CT检查已成为肺癌筛查和早期诊断最常用的临床工具。首先，CT较常规胸片敏感。早期肺癌行动计划（ELCAP）研究发现，CT所发现的Ⅰ期肺癌是胸片的6倍。其次，CT检查无创、快捷，目前技术条件下，患者屏息数秒即可完成胸部扫描，放射剂量仅为3.3毫西弗，相当于一个人全年自然环境放射总量。不仅如此，随着技术进步，CT检查的放射剂量有可能进一步降低。低剂量螺旋ct检查项目对早期肺癌检出率可达80% 1、目前已开展低剂量螺旋ct检查项目，通过优化扫描参数降低辐射剂量，对于早期肺癌的检出率高达80%。 2、而早期肺癌患者80%可以通过规范化、综合诊疗达到临床治愈。 医生建议：以下肺癌高发人群，一是长期吸烟，烟龄超过20年，每天抽烟超过20支以上者，或有被动吸烟的家庭成员；二是年龄在40岁以上者，伴有胸痛、咳嗽、不明原因的痰中带血丝、消瘦、体重下降等症状；三是有家族性的肿瘤史特别是肺癌遗传史者；或有过肿瘤病史或化疗、放疗病史者；四是肺部结节大小在1厘米以上，伴有毛刺样、分叶状或毛玻璃样改变的；五是有肺结核病史、特别是有结核斑痕者；六是有职业致癌因子接触史，如工作环境中有石棉、无机砷化合物、煤烟、焦油、石油中的多环芳烃，以及长期受到厨房油烟污染、室内烧香和煤烟污染，可每年进行低剂量螺旋ct检查（新桥医院体检中心及放射科均提供低剂量螺旋CT检查，注：一些不正规的医疗机构或体检中心没有低剂量螺旋CT却打着低剂量螺旋CT的旗号，需要注意）。有几点需要注意：1.一年一次的低剂量螺旋CT够吗？要了解这个问题，就需要了解肺部结节的倍增时间，各种肺癌的倍增时间均不相同，如小细胞肺癌的倍增时间最短，约为30-60天，腺癌倍增时间223天，鳞癌倍增时间约为104天。肺部恶性肿瘤的倍增时间多在30～450天，若倍增时间短于30天常常是炎症，若超过450天常为良性病变。比如1年前做了CT，没有问题，1年后会再次做CT。我们假定1年前做了CT没事，从做了CT后第二天出现了肺癌（CT上能看到的肺癌其实已经在体内生长了一段时间了），取个极限值，肿瘤至上次体检后就开始生长，长了365天，根据上面的介绍，小细胞癌确实可能已经变成晚期了，但鳞癌和腺癌的长大范围有限，是在可以控制范围内的，小细胞肺癌的发病率约占20%，因此，一年一次的低剂量螺旋CT从疾病的预防学上是够了，并且，值得高兴的是，磨玻璃结节的倍增时间很长，纯磨玻璃结节的倍增时间约813日，混合磨玻璃结节的倍增时间约457日。值得注意的是，肿瘤越大，倍增时间就逐步缩短，吸烟也可能加快结节的倍增时间。本人的一个想法：对一些有很多肺癌高危因素的人群，为了进一步筛查小细胞肺癌,可以进行低剂量螺旋CT和MRI交替的方法，及每年一次的低剂量螺旋CT，4月或半年完善胸部MRI检测，研究发现，除开纯磨玻璃结节或实性成分很少的亚实性磨玻璃结节，对于大于5mm的结节，MRI仍有一定的检测价值，但MRI可以完全避免电离辐射，与CT的取长补短，发挥各自的优势。2.痰液检查测是目前诊断肺癌简单方便的无创伤性诊断方法之一，不需昂贵设备，病人无痛苦。痰液中含有支气管肺组织的脱落细胞，肺癌或癌前病变产生的一定量的癌细胞或非典型细胞会随痰液咯出，所以，痰液作为标本是可靠的。事实上，临床上一直就有痰找癌细胞的病理学检测方法，只是由于它的敏感性受到肿瘤的位置、组织类型和痰标本留取正确与否的影响，同时也受病理科医生技术水平的影响，总体的检出阳性率偏低一些。3.肿瘤标志物是不是肺癌筛查的正确方式？肿瘤标志物是肿瘤细胞产生并分泌到体液中的，常用血清作为测定的样品。由于血清的稀释，检测阳性率不够高。又因同一种肿瘤可含有一种或多种肿瘤标志物，而不同或同种肿瘤的不同组织类型，既可有相同的肿瘤标志物，也可有不同的肿瘤标志物，因此只有选择几种特异性高的肿瘤标志物联合测定某一肿瘤，以利于提高阳性率。诊断肺癌常用的肿瘤标志物有：CEA、CA153、CYFRA21-1、SCC和CA242等。肺癌肿瘤标志物的检测目的是为了帮助诊断肺癌，另外检测肿瘤标志物的目的是监测肿瘤患者手术放化疗的疗效等。因为肺癌肿瘤标志物的敏感性和特异性都不高，尚没有发现可用于肺癌筛查的肿瘤标志物。更没有临床试验证实哪个标志物可以用来筛查肺癌，降低肺癌的致死率。上述肺癌检测的肿瘤标志物也不是肺癌所独特具有的，其他消化道、呼吸道肿瘤和其他疾病如炎症的也会造成这些指标的升高，造成非常多的“假阳性”。综上，通过肺癌肿瘤标志物检查来筛查肺癌没有任何的获益，除了增加医疗花费外，一些不准确的结果还会造成病人极大的心理负担。4.PET/CT可以筛查肺癌吗？答案是NO,并且有高辐射带来的额外的致癌的风险。PETCT能检测出来明确肿瘤性质的病灶至少要1CM大小，对低剂量CT筛查能发现的几个毫米的结节，PETCT毫无优势。接受一次PETCT的辐射量是接受一次低剂量CT筛查的16倍以上，相当于人在8年时间内接受到的自然辐射量。且PET/CT的高额费用也不是一般家庭可以承受的。5.肿瘤早期筛查的“利器”--循环肿瘤细胞（CTC，Circulating Tumor Cell）是存在于外周血中的各类肿瘤细胞的统称，因自发或诊疗操作从实体肿瘤病灶（原发灶、转移灶）脱落，大部分CTC在进入外周血后发生凋亡或被吞噬，少数能够逃逸并锚着发展成为转移灶，增加恶性肿瘤患者死亡风险。CTC 检查的临床意义主要表现在体外早期诊断，血液中肿瘤在1mm时，即可检出CTC，抓住最佳治疗期；另外还可以进行预后判断，根据治疗前后CTC个数判断预后与存活时间，制定最佳治疗方案；此外，还有肿瘤复发检测、耐药性检测、化疗药物的疗效评价以及新药的研发等。发现肺结节后的随访和干预：网上有很多肺结节的随访策略，其中大多数都是一些诊疗指南及各种协会的定义，比较复杂，专业的医生看起来尚且比较麻烦，普通人可能根本没有耐心看完，下面我就我科对肺结节的随访策略做一个随访。肺磨玻璃结节（GGN）随访策略：pGGN为纯磨玻璃结节，即无实质成分，mGGN为部分实性磨玻璃结节。HRCT为低剂量螺旋CT,上文提过。需要注意的是：肺磨玻璃结节的恶变概率高于实性结节，平均为33%，实性结节的恶变概率约为7%，其中混合型磨玻璃结节的恶变率高达63%，纯磨玻璃结节的恶变率约为18%。实性结节：实性结节的恶变率低，其中：良性的孤立性肺结节主要是肉芽肿性病变和错构瘤，其中非特异性肉芽肿病变约占15%～25%，感染性肉芽肿病变和错构瘤各占15%，其中感染性肉芽肿病变主要是结核性肉芽肿、隐球菌感染、球孢子菌病等。在恶性的孤立性肺结节中，约47%病理类型为腺癌，22%为鳞癌，8%为转移瘤，2%为小细胞癌。实性结节良恶性鉴别：良性：钙化、三角形、扁平光滑、内部脂肪密度、多形性（紧贴胸膜表面为直线，其他表面向内凹陷）恶性：分叶、毛刺、空泡、血管聚集、胸膜凹陷。美国胸外科医师协会推荐的指南似乎更依赖PET-CT结果，高度怀疑恶性病变时推荐手术干预，怀疑低度恶性时，则建议改用定期低剂量CT随访。早中期肺癌的治疗方案（这里只的是可切除的肺癌，ⅢB之前的肺癌）：外科手术治疗是治疗肺癌的主要方法，只要肿瘤不是出于Ⅲb及Ⅳ期，均建议手术治疗或争取手术治疗为主，结合其他方法治疗。那么肺癌的外科手术指征主要包括哪些呢？（1）无远处转移，如肝、脑、肾上腺、骨骼、胸腔外淋巴结等转移。（2）癌组织未向主动脉、上腔静脉、食管等胸内邻近脏器或组织侵犯扩散，未出现癌性胸液。（3）无严重心肺功能低下或近期内心绞痛发作。（4）无重症肝肾疾患及严重糖尿病者。如果患者年龄较大，心肺功能不良，应慎重选择治疗方法，远端转移的患者，经进一步检查后身体条件可以耐受，也可选择手术治疗，小细胞肺癌的患者，如肿瘤分期处于I期以上，可先进行化疗或者放疗，再进行检查确定是否可以进行手术。需注意的是：电视胸腔镜治疗肺癌是一种新兴但却非常成熟的疗法，与传统开胸手术相比，具有以下特点：术中对比：经验丰富的胸外科医师施行电视胸腔镜下肺叶切除术与开胸肺叶切除术的手术时间无显著性差异，胸腔镜下肺叶切除术并不会增加术中患者出血的风险，安全性有一定的提高，术中并发症有所减少。围术期对比：电视胸腔镜肺叶切除术与开胸手术肺叶切除术相比，患者术后的疼痛评分、镇静剂用量、肋间神经阻滞需求和睡眠障碍均明显减少，留置胸管时间较短，住院时间也缩短，术后并发症减少，患者生活质量进一步提高。术后恢复对比：胸腔镜肺叶切除术后患者的恢复情况与开胸手术相比，肺功能损失较少，包括6分钟步行试验，术后7天和14天的血氧分压、氧饱和度、FEV1、FVC均优于开胸手术者。患者完全恢复术前活动状态显著缩短，对切口疤痕大小满意度较高，手术整体印象好，肩关节活动障碍显著减少，整体生活质量显著提高。胸腔镜有点这么多，但开胸技术仍然是重要基础，术中如果大血管破裂出血，镜下止血困难，娴熟的开胸技术可以在压迫止血的同时，2min之内完成开胸，进而直视下操作控制出血。新桥医院胸外科的胸腔镜技术已逐步成熟，目前可完成绝大多数复杂胸腔镜手术，包括血管成型，支气管成型，心包部分切除，肺段切除。非小细胞肺癌Ⅰ期，手术治疗，目前的共识一致认为完全切除的ⅠA期患者不推荐辅助化疗，对于ⅠB期患者适用辅助化疗的指针目前尚存争议。我国指南认为：完全切除的ⅠB期患者，不推荐常规应用术后辅助化疗，这个观点与ASCO推荐意见一致。ESMO的观点则认为：ⅠB期肿瘤>4 cm可考虑行辅助化疗。NCCN则推荐ⅠB期含有以下危险因素的患者需行辅助化疗：低分化（肺神经内分泌肿瘤、实体型、微乳头型腺癌、血管侵犯、肿瘤直径>4 cm、楔形切除等。关于辅助化疗目前指南均推荐以铂为基础的化疗方案，仅在用药方法和用量上存在细微差异。Ⅱ期，手术，术后推荐用化疗，有基因突变患者可接受靶向治疗。Ⅲa期，若评估为可完整切除的，直接手术，评估为手术根治率低，可行新辅助化疗后再行手术治疗，行术后辅助化疗，完善肿瘤基因检查，有基因突变选择靶向治疗。Ⅲb期，Ⅳ期，靶向治疗为首选，结合放化疗，局部晚期的病人可考虑局部切除病变和术中靶向放疗，单发或多发孤立性转移（寡转移）的患者可考虑性同期或分期手术，术后再结合靶向治疗或化疗。小细胞肺癌Ⅰ期，手术＋化疗Ⅱ期，Ⅲa期，Ⅲb期，Ⅳ期，化疗或放疗。简单点说，越早手术机会约大，而且手术治疗占总的治疗比例越大，也就是说手术了就OK，其他治疗不需要效果也棒，越晚效果越差，而且还需要配合其他很多的治疗方式，手术只是你治疗肺癌的万里长征第一步。晚期肺癌的治疗方案：十年前，化疗仍然是晚期非小细胞肺癌首选治疗的标准选择，但其疗效已达平台期是不争的事实，并且化疗药物在杀死肿瘤细胞的同时，也杀伤人的正常细胞，副反应很大，病人常不能耐受。近年来随着分子靶向治疗的出现，广大医生梦寐以求的目标即是通过靶向治疗或与化疗的联合突破晚期非小细胞肺癌化疗的瓶颈效应，而这个目标正在不断的实现中。由于新的靶向药物以及优化治疗方案的出现，晚期肺癌患者的生存期得到了显著的延长，甚至部分患者获得了治愈的效果，晚期肺癌正逐步走入了慢性病的阶段。个体化靶向治疗改变晚期肺癌治疗标准。靶向药物治疗NSCIC的疗效已得到证实。数据显示，靶点治疗的出现，转移性晚期肺癌生存率的中位OS（总生存期）7.4-8.1个月上升为3.5年。约70%左右的亚裔肺腺癌人群，可通过个体化治疗延长PFS（无进展生存期）与OS（总生存期）。在EGFR突变和ALK阳性两个通道上已有多个药物上市。肺癌的新靶点不断被发现，如her2等，60%左右的肺癌靶点已被发现。新的靶向药物也也不断成熟，如三代的EGFR-Tkis、二代ALK抑制剂、Mek抑制剂、HSP-90抑制剂等。先找到靶点后研发药物，靶向药物走向临床的速度超乎想像。靶向治疗的出现和发展，使晚期肺癌的治疗有了真正的改变——过去是化疗再化疗，现在是先检测，后治疗，是基于分子检测后的治疗，基于靶向治疗的个体化治疗。对于靶向治疗有效的患者，通过靶向治疗可以明显延长肺癌患者的生存期，改善生活质量，长期“带瘤生存”，故肺癌已成为一种慢性病。肺癌治疗后的随访策略目前随着外科技术，和药物治疗（靶向和新的化疗药物）的不断进步非小细胞肺癌患者的5年生存率不断提高，但是非小细胞肺癌术后复发仍是其治疗失败的主要因素。接受根治性手术的患者肿瘤复发和第二原发性肺癌也越来越多见，逐渐为肿瘤科和胸外科医生所重视。术后监测肿瘤复发和新原发癌是肿瘤患者术后随访的的重要组成部分。血清标志物如前列腺特异抗原和癌胚抗原监测恶性肿瘤进展较为敏感；然而，目前在肺癌中并未发现敏感性较高的生物标志物。如何最好的监测非小细胞肺癌的进展和复发目前仍不是很清楚。有研究发现:非小细胞肺癌患者术后6～8月其风险率曲线出现第一个高峰，术后第二年出现第二个高峰。矫正后显示男性患者风险率曲线出现最大峰值为术后6～8个月。女性患者风险率曲线出现最大峰值为术后22～24月，相比男性患者峰值延迟16个月。风险曲线的峰值时间不受肺癌组织学类型，病理分期和年龄的影响。这是CSCO(中国临床肿瘤学会）2016年推荐的肺癌治疗后随访策略。