褚薛慧医生的科普号

治疗前患者年轻女性，发现胆囊息肉超过一公分，有手术指征。同时患者对手术切口美容方面的要求比较高。治疗中为此，我们给她做了超微创的胆囊切除手术。超微创的器械比常规腹腔镜器械更细，直径只有2-3毫米，手术完基本看不到手术切口。这是术中操作图片，手术很顺利。治疗后治疗后0天术后病人恢复很顺利，术后第二天出院。第一张图是她的腹壁切口，可以看出切口很小，无需缝合，过段时间基本看不出切口。第二张图是常规腹腔镜的切口，可以看出来，切口还是要大很多。所以，如果你因为胆囊息肉或者胆囊结石需要手术，而你又对手术切口和外观很在意，那可以考虑来找我做超微创的胆囊切除手术，术后穿泳衣绝对没问题哦?我的门诊：南京鼓楼医院胆胰外科褚薛慧副主任医师每周四上午门诊

对于影像学检查偶然发现的胆囊息肉的管理，是存在争议的。对偶尔影像学发现的胆囊息肉，放射科医生和建议病人做影像学检查的临床医师而言，都是个令人困惑的难题。为了阐明这个问题，欧洲胃肠和腹部放射学会（ESGAR）、欧洲内镜外科协会和其他介入技术（EAES）、国际消化外科学会 - 欧盟（EFISDS）和欧洲胃肠内镜学会（ESGE）通过了这个联合指南。该指南主要总结如下：1. 胆囊息肉样病变 ≥ 10 mm，如果适合并接受手术，推荐胆囊切除术（中等质量证据，89% 认同度）。2. 胆囊息肉病人症状与胆囊相关，找不到其他原因，且病人适合并接受手术，建议行胆囊切除术（低质量证据，89% 认同度）。3. 如因上述原因缺乏胆囊切除指征，应评估病人胆囊恶性肿瘤的危险因素，这些病人应遵循更精细的管理计划。 这些风险因素是：年龄 >50 岁；原发性硬化性胆管炎（PSC）病史；印第安族群；无蒂息肉（包括局限性胆囊壁增厚，厚度 >4 mm）（低- 中等质量证据，78% 认同度）。4. 如果病人存在胆囊恶性肿瘤风险因素且息肉大小 6～9 mm，病人适合且接受手术，推荐胆囊切除术（低中等质量证据，78% 认同度）。5. 如果病人有下列之一者：没有恶变危险因素且胆囊息肉 6～9 mm；或有恶变风险因素，胆囊息肉 ≤ 5 mm；建议在 6 个月、1 年，然后每年直至 5 年做随访超声检查；无恶变危险因素，且胆囊息肉 ≤ 5 mm，建议在第 1 年、3 年和 5 年做随访。（低质量证据，78% 认同度）。6. 随访期间胆囊息肉增加 ≥2 mm，建议行胆囊切除术（中等质量证据，78% 认同度）。7. 随访期间胆囊息肉达到 10 mm，建议胆囊切除术（中等质量证据，100% 认同度）。8. 随访期间胆囊息肉消失则停止随访（中等质量证据，100% 认同度）。9. 基本检查是用腹部超声。不建议常规使用其他影像学检查。在某些具备合适的专门技术和资源的医学中心，替代性影像学检查手段（如内镜超声）有助于对困难病例做出决策（低质量证据，100% 认同度）。

按什么样的胆结石不能保胆？什么样的胆囊息肉必须切除？很久以来，不断有读者在后台向刀先生提问，今天推送文章的观点来自中国抗癌协会专家共识。一、胆囊结石1有症状的胆囊结石a）不论单发结石或多发结石，建议行胆囊切除术【ⅡA类推荐】；b）需要明确的是，部分胆囊结石或慢性胆囊炎患者，临床症状并非典型的“右上腹痛及/或合并肩背部放射痛”症状，患者往往主诉为“消化不良、定位不明的上腹不适”等症状。在排除可导致此类症状的其他消化道疾病后，胆囊切除术具有适应症【ⅡA类推荐】。2无症状的胆囊结石具有以下情况之一者，建议手术切除胆囊【ⅡB类推荐】：a）单发结石，直径超过3cm；b）多发结石，具有结石脱落入胆总管下段引发胆源性胰腺炎的风险；c）合并瓷化胆囊；d）合并糖尿病；e）影像学检查提示，胆囊壁显著增厚，需病理检查派出胆囊癌变。而基于肿瘤外科原则及穿刺活检局限性，不建议术前胆囊穿刺活检，需手术切除并行术中快速病理检验排除胆囊癌变；f）影像学检查提示，合并黄色肉芽肿性胆囊炎患者，虽无症状，建议立即手术病理检查排除胆囊癌变；g）直径小于3cm的单发结石，虽无症状及影像学检查无胆囊壁显著增厚，如有以下情况：胆囊结石家族史、患者年龄超过50岁、合并多年糖尿病史，建议手术切除胆囊。3关于“保胆取石”争议的专家组共识基于以下原因，专家组不建议现阶段广泛开展“保胆取石”术式【ⅡA类推荐】。a）胆囊结石发病机制目前仍未明晰。目前临床实践表明“保胆取石”术后结石复发率较高，2016年发表的一项中国1002例“保胆取石”荟萃分析结果显示，保胆取石术后总的复发率为30%。此循证医学证据表明“保胆取石”术后结石复发率较高，而药物治疗亦无法避免术后结石复发。故目前不宜广泛开展。b）结石复发，反复“保胆取石”，会增加患者痛苦及医疗费用。c）在胆囊结石的病因及疾病发展结局中，胆囊慢性炎症始终贯穿疾病全程，目前无证据表明“保胆取石”能够逆转术后结石复发及胆囊慢性炎症病程。而目前“炎——癌转化”已经明确是包括胆囊癌在内的多种肿瘤发生的重要机制。d）胆囊结石是胆囊癌的首要危险因素。基于目前胆囊癌恶性程度较高、早期诊断困难、疾病进展迅速、辅助治疗手段匮乏、预后极差的现实情况，微创切除患有结石的胆囊、避免结石癌变，具有切实可行的意义及临床价值。二、胆囊息肉样病变1有症状的胆囊息肉样病变在排除“息肉”为胆囊胆固醇结晶，或胆囊胆固醇结晶经利胆治疗症状无明显缓解，不论息肉具体大小，建议行胆囊切除术【ⅡA类推荐】。2无症状的胆囊息肉样病变具有以下情况者，建议行胆囊切除术【ⅡA类推荐】。a）合并胆囊结石b）息肉最大直径超过10mm（CT或MRI检查）c）息肉基底部宽大d）息肉呈细蒂状囊内生长，血供较好，增强CT检查见息肉明显强化e）胆囊颈部息肉或息肉生长部位临近于胆囊管开口3、无症状的胆囊息肉，应定期随访、复查，具有以下情况者，建议进行胆囊切除术。年龄超过50岁的患者，息肉最大直径超过8mm，一年内影像学（CT或MRI）复查息肉呈迅速增大。三、黄色肉芽肿性胆囊炎建议立即行胆囊切除术，并根据术中快速病理检查排除胆囊癌变【ⅡA类推荐】。由于同一胆囊不同部位标本可能分别存在癌变组织和炎性组织，强烈建议胆囊多个部位取材病理检验避免漏诊。四、瓷化胆囊建议立即行胆囊切除术，并根据术中快速病理检查排除胆囊癌变【ⅡA类推荐】。五、胆胰管汇流异常建议手术治疗，实施“胆胰分流”【ⅡA类推荐】。六、先天性肝外胆管囊肿建议手术治疗，切除胆管囊肿，实施“胆胰分流”【ⅡA类推荐】。本文根据中国抗癌协会《胆囊癌规范化诊治专家共识（2016）》整理关于胆囊癌，目前已经明确的危险因素包括：胆囊结石胆囊腺瘤性息肉胆管囊肿胆管——胰管异常汇合畸形长期胆囊慢性炎症，如黄色肉芽肿性胆囊炎、瓷化胆囊可能的危险因素包括：胆囊腺肌症吸烟代谢紊乱综合征：糖尿病、高血脂、肥胖等因此，胆囊有问题应及时就诊，该手术就要手术，不要把小病拖成大病。

胆道癌(Biliary tract cancer BTC）起源于胆道上皮细胞，是肝胆系统的第二大常见恶性肿瘤。由于多数患者被确诊时病情已发展至晚期，因此胆道恶性肿瘤预后极差，且近年来发病率逐渐增高。吉西他滨作为一线化疗药物持续了十几年，直到被顺铂/吉西他滨联用取代。但一线化疗进展耐药后，胆管癌患者多数没有更好的治疗选择，病情经常迅速恶化，最近靶向及免疫治疗火热发展起来，为胆管癌患者提供了新的治疗方案，下面给大家介绍一下靶向治疗及免疫治疗研究，希望能为广大患者提供参考。 胆管癌的靶向治疗 1. FGFR靶点 成纤维细胞生长因子及其受体（FGFR）可以调节细胞的存活和增殖，介导关键的生理功能。FGFR信号通路异常与多种肿瘤的发发展、抗癌治疗的耐药产生等有关联，目前胆管癌FGFR抑制剂研究主要有以下几个方面： （1）infigratinib，疾病控制率83.6%！ Infigratinib是一种口服给药的选择性FGFR酪氨酸激酶抑制剂，2018年ESMO大会公布了一项II期研究最新结果，既往化疗失败、FGFR2融合的晚期胆管癌患者接受Infigratinib治疗后表现出高疾病控制率和可控的不良反应。 这项试验共招募了71名患有FGFR2融合/易位的患者，总体患者人群中，18例（25.4%）的患者部分缓解，41例（57.7%）的患者疾病稳定，8例（11.3%）患者疾病进展。结果发现：DCR为83.6% (95% CI,72.5%-91.5%)，中位PFS为6.8个月(95% CI,5.3-7.6)，中位OS为12.5个月(95% CI, 9.9-16.6)！ （2）Pemigatinib，疾病控制率85%！ Pemigatinib是针对FGFR1，2和3的口服小分子抑制剂，其相关临床前数据体现了针对发生FGFR基因变异的瘤种的优异疗效和安全性。Incyte在2018 ESMO上公布了Ⅱ期临床研究——FIGHT-202的最新数据。 试验将招募的患者分成三组，队列A（FGFR2基因易位，47例患者），队列B（其他FGF / FGFR遗传改变，22例患者）和队列C（无FGF / FGFR遗传改变，18例患者）。队列A患者的总反应率（ORR）为40％，其中19例（40％）患者部分缓解，21例（45％）患者病情稳定（SD）；综合疾病控制率（DCR）为85％（40/47）；此外，中位无进展生存期（PFS）为9.2个月，中位总生存期（OS）为15.8个月。队列B患者的疾病控制率为46%，中位PFS为2.1个月，中位OS为6.8个月；队列C患者的疾病控制率为22%，中位PFS为1.68个月，中位OS为4.0个月。 这两个药均是口服的FGFR抑制剂，并对FGFR1/2/3具有选择性。且都具有类似的不良反应症状，包括疲劳、高磷酸盐血症、粘膜炎、胃肠道不适和关节痛，疾病控制率都很高，是可以尝试在临床上应用并获益的。 2. 瑞戈非尼助力胆管癌，6个月总生存率达50.9% 瑞戈非尼（Regorafenib）是一种口服多激酶抑制剂，主要抑制靶向受体酪氨酸激酶(RTKs)，以及肿瘤细胞增殖/生存信号通路激酶(RAS/RAF/MEK/ERK)。 该研究入组了39例之前至少接受过一次全身系统治疗的患者。其中20个病人为一线治疗后疾病进展，12个病人为二线治疗后疾病进展。结果标明：6个月OS为50.9%，12个月OS为35%，18个月OS为35%。中值PFS为3.7个月，中值OS为9.9个月。DCR为62.4%。总体毒性分布为3/4 AE, 71.8%。最常见的不良反应是疲劳(56.4%)和高血压(53.8%)。 3. 雷莫芦单抗，疾病控制率44% 雷莫卢单抗作为VEGFR2抗体抑制肿瘤血管生成，目前在肝癌、胃癌、肺癌、结肠癌都有临床研究结果。此次开展的2期研究探讨雷莫卢单抗在经治晚期胆管癌的有效率。42例入组患者接受了8 mg/kg q2w的治疗。在34例可评价疗效的患者中，ORR为0，DCR为44%。PFS为2.73个月，OS为6.31个月。13%的患者PFS延长＞24周。可以看出雷莫卢单抗在难治胆管癌治疗中仍可进一步探索。 4. 阿帕替尼？研究仍在进行！ 湖南省人民医院的段华新教授回顾性分析了阿帕替尼治疗晚期胆管癌患者的安全性和疗效。该研究纳入12例晚期BTC患者，给予阿帕替尼（500 mg/天）伴或不伴其他抗肿瘤治疗作为一线或后线治疗。随访至2018年3月间，共纳入12例患者，其中5例接受阿帕替尼作为一线治疗，7例后线治疗，2例失访。中位OS 6.6个月，中位PFS 4.7个月，3例PR，6例SD，ORR 27.3％，DCR 81.8％。3个月和6个月存活率分别为9/10和6/10，9个月和1年生存率分别为4/10和1/10。最常见不良反应包括高血压、腹泻和手足综合征没有出现不良反应相关死亡，这项回顾性研究表明，阿帕替尼在晚期胆道癌患者中DCR和ORR结果比较可观，且安全性良好，但还需更多的试验来证明其疗效。 5. MEK抑制剂 （1）Binimetinib，疾病控制率76.5% RAS/RAF/MEK/ERK信号通路会在20%-40%的胆管癌中异常激活。binimetinib (MEK162)是一种MEK抑制剂，且与氟尿嘧啶类具有协同抗癌作用。因此研究者开展了该研究，结果显示：34例患者中，6例患者（17.6%）达到PR，20例患者（58.8%）达到SD。ORR为17.6%，DCR为76.5%。中位PFS是3.9个月。OS为8.0个月。3个月的PFS率为61.3%。 在标志物方面，有RAS/RAF/MEK/ERK信号通路异常激活的患者表现出更长的PFS（5.4月：2.6月，P=0.031）及OS（10.8:5.3月，P=0.011）。主要不良反应为可控的贫血和乏力。该治疗方案在胆管癌中表现出有效的治疗疗效，特别是在RAS/RAF/MEK/ERK信号通路异常激活的胆管癌患者中。 （2）新方案！达拉非尼联合曲美替尼，有效率41% BRAF和MEK抑制剂的联合在BRFA V600E突变的甲状腺未分化癌、黑色素瘤和肺癌中已经被证实是有效的。据报道，胆管癌患者中BRAF V600E的突变概率在0~20%，在ROAR试验中，评估了BRAF抑制剂达拉非尼(D)联合MEK抑制剂曲美替尼(T)对BRAF V600E突变的胆管癌患者治疗的疗效性和安全性。 该研究纳入了33名胆管癌患者，其中有30名（91%）患者检测到BRAF V600E突变，78%的患者先前至少接受2次系统治疗。最终32名患者被评估，研究者评估的ORR为41%(13/32;95% CI 24~59)。mPFS为7.2个月(95% CI 4.6~10.1个月)，mOS为11.3个月(95% CI 7.3~17.6个月)。在≥3名患者中发生了3/4级不良反应事件，包括γ-谷氨酰转移酶升高(n=3,9%)和白细胞数减少(n=3,9%)。达拉非尼联合曲美替尼在胆管癌患者中显示出了有前景的疗效，并具有良好的安全性。 胆管癌的免疫治疗 1. KEYNOTE-028: 派姆单抗，有效率为17.3% KEYNOTE-028试验旨在评估Pembrolizumab（派姆单抗）在晚期胆管癌患者中的抗肿瘤活性及安全性。该研究共有89名胆管癌患者筛查PD-L1表达,其中37名(41.6%)阳性，最后纳入了24名患者，其中胆管癌患者20名，4名胆囊癌。结果表明：4例达到PR,4例达到SD,12例达到PD,3例未评估，0RR为17.4% (95% CI, 5.0–38.8)，数据截止时中位疗效持续时间还未达到。66.7%的患者发生了不良反应，但都在可控范围内,主要表现在发热、恶心和瘙痒。该研究表现出了派姆单抗潜在的抗肿瘤活性，并由良好的安全性。 2. 乐伐替尼联合PD1，控制率达93%！ 在美国临床肿瘤学会胃肠道肿瘤年会上，发表了一项乐伐替尼联合PD1治疗肝内胆管癌的研究。该研究一共入组了14位标准治疗失败的晚期难治性肝内胆管癌患者，10位患者接受Keytruda（派姆单抗）联合乐伐替尼治疗，4位患者接受Opdivo（纳武单抗）联合乐伐替尼治疗，结果显示：3位患者肿瘤明显缩小，有效率21.4%；11位患者肿瘤稳定，总的疾病控制率为93%。肿瘤明显缩小以及肿瘤稳定超过5个月的患者，占比64.3%。值得注意的是，这群患者的中位年龄是49岁，一半的患者体能状态较好，另外一半患者体能评分是2-3分（传统化疗药、甚至靶向药的临床试验，都不太会允许类似的患者入组，因为这类患者已经临近疾病的终末期），但仍取得了不错的疗效，这为晚期肝癌患者提供了新方向。 3. SHR-1210联合GEMOX，有效率54%，疾病控制率100% SHR-1210是由我国江苏恒瑞医药有限公司自主研发的一个多靶点的免疫检查点抑制剂，GEMOX是经典的吉西他滨联合奥沙利铂化疗方案。2018年CSCO会上，陈晓峰教授和束永前教授对GEMOX联合SHR1210一线治疗晚期胆道恶性肿瘤的临床研究进行了汇报。 目前已入组20例，其中13例已进行了初次影像学评价，得PR达54%，SD达46%，DCR达100%。较多见的不良反应有皮肤血管瘤（75%）、发热（75%，频率比单用化疗或免疫多）。3级及以上AE有感染、乏力、皮疹、皮肤血管瘤、血细胞减少（白细胞和粒细胞）、转氨酶升高及甲减。因毒性而减低化疗药物剂量（没减PD1单抗）的患者有6例（30%），这种联合治疗的不良反应较大，出现不耐受的患者偏多。 4. FDA授予M7824治疗胆管癌的孤儿药资格认定 M7824是一种研究性双功能免疫疗法，设计为将TGF-β捕获与抗PD-L1机制结合在一种融合蛋白中。M7824旨在联合共定位阻断两种免疫抑制通路——靶向两种通路，通过潜在恢复和增强抗肿瘤反应来控制肿瘤生长。 M7824治疗胆管癌的最初数据在10月的ESMO大会上进行了介绍，证明了该疗法在接受铂类一线治疗后病情依然发展的亚洲患者中的临床活性。通过IRC评估，全部30名患者的客观缓解率（ORR）为20％，并且在PD-L1水平上观察到对治疗的响应，响应持续时间为8.3个月至13.9个月以上。10名患者（33.3％）出现3级或更高级治疗相关不良事件（TRAE），最常见的3级TRAEs是皮疹（10％）和脂肪酶增加（10％）。基于这项试验，美国食品与药物管理局 （FDA）授予M7824治疗胆管癌（biliary tract cancer，BTC）的孤儿药资格认定，这是M7824获得的首个监管资格认定。 靶向治疗的研究开展得如火如荼，免疫治疗也不遑多让。目前，顺铂/吉西他滨是胆管癌标准的一线治疗方案，但还没有标准的二线治疗方案，但是科学研究一直都在进行，一切都值得尝试！

扬子晚报网8月15日讯（通讯员王娟记者于丹丹）“又瘦了，又瘦了！181.4公斤了，比1小时前又瘦了2两！”昨天，26岁安徽宣城小伙小波（化名）站在体重秤上，高兴地直招呼医生来看。现在站在体重秤上看自己的体重，成了他每天最爱做的事情。要知道，他可比刚送入鼓楼医院时轻了85斤。医生说：这是我们接诊过最重的患者小波身高1.74米，体重却达到了448斤，正常BMI指数(即体重指数，公式为体重/身高的平方)超过32就属于非常肥胖了，小欧的BMI指数达到了74。20多天前，全身水肿的小波被紧急送到鼓楼医院。“他是我们接诊过的体重最重的一位患者。”鼓楼医院减重代谢外科褚薛慧副主任医师说。为了接他，医生们找到了病区里承重量最大的病床，移到了急诊区域门口。小波告诉记者，他从小就胖，8岁时体重就达到了130斤。“听家人说，小时候让我从卤菜店买卤菜回家，卤菜店距离我家不过一两百米的距离，还没到家，卤菜就全被我吃光了。”暴饮暴食，一年体重涨了100多斤能吃，让小波体重一路飙升。到2010年时，他的体重就达到了280斤左右。接下来的2011年，是小波体重增长最快的一年。没有工作，天天在外晃悠，小波一度自暴自弃，每天暴饮暴食。“我最多的时候，一顿吃了3碗炒饭2碗炒面，外加1碗鸭血粉丝汤。”小波说，除了一顿三餐外，他还会加餐，夜里还要去吃宵夜，那一年他体重长了100多斤！小波也曾经减过肥，2012年时，他参加某减肥保健品的活动，以奶昔代餐，成功将体重降到了280斤。但是一旦停止代餐，他的体重迅速反弹，就很快又长回400斤以上。2014年，在西安工作的小波，突然发现自己的一条腿水肿。医生检查，是因为肥胖导致的淋巴回流障碍。那以后他的腿每年都会出现水肿。2016年，小波又因为水肿在西安住院治疗，当地医生建议他减肥，并向他推荐了鼓楼医院的孙喜太主任。直到今年7月8日，小波再次发生水肿，只是这一次更为严重，不是双腿，而是全身。在西安住了11天医院没有好转，小波回到老家安徽宣城治疗，结果非但没有好转，情况更为严重。这时候，小波想到了孙喜太主任，他让家人赶紧和孙主任取得联系。孙主任帮他安排好床位，让他立即到鼓楼医院来治疗。控制饮食，半个月他瘦了70斤刚入院时，小波在鼓楼医院的内分泌科住院治疗，每天吃饭都由护士盯着。一小碗粗粮米饭、排骨、空心菜、包菜，这是医院食堂提供的一份午饭。就这样的一人份饭菜，小波还要跟母亲一起分着吃。“说不饿，肯定有点假。”小波说，感到饿了，有时候，他就吃点黄瓜西红柿。经过饮食调整后，短短15天，小波体重已经减轻70斤。不过，专家表示，这70斤大部分是身体的水分。像小波这样的病态肥胖，通过运动、节食等普通的减肥方式是无法控制体重的。于是，接下来减重代谢外科孙喜太主任团队对小波进行了袖状胃切除手术。切除4/5的胃，他的目标是冲到150斤医生在小波腹部打了4个小孔，大约切下来小波4/5的胃部，手术仅一个小时就顺利结束。术中还有一个小插曲，因为小波腹部脂肪层太厚，超过20厘米，医生不得不找来加长版的器械，才给他完成手术。小波术后还特意拍了照存在了自己的手机里，用来时刻提醒自己。“我现在喝50毫升水就饱了。”小波说，以前必须吃到撑才满足，现在也没有饥饿感，一天进食3-5次清流食，每次50毫升左右，美食放在面前虽然想吃，但也吃不下了。就这样，术后5天，小波又轻15斤。褚薛慧副主任医师说，小波出院后，通过后期饮食和药物补充以及定期随访，小波的体重会逐渐下降，预计会减掉他多余体重的80%，也就是小波可能会达到190斤。而小波说，他的第一目标是190斤，他会通过饮食控制和科学锻炼，冲到他的理想标准体重——150斤。记者了解到，鼓楼医院医学发展救助基金会为其捐赠了4.5万元用于手术治疗。减重后，小波称起体重充满了自信“缩胃”手术，不是每个人都能做据褚薛慧副主任医师表示，袖状胃切除术是现在治疗肥胖和2型糖尿病的最主要的术式。它的原理是利用腹腔镜把胃的大弯垂直切割出来，使胃部形成一个约150cc的小胃囊，同时减少胃容量，降低刺激产生饥饿感的荷尔蒙分泌来减少患者的食量。鼓楼医院从2011年完成第一例减重手术，如今每年都会完成100多例。那什么人可以做“缩胃”手术呢？褚薛慧副主任医师表示，缩胃手术有严格的手术指征。最重要的判断标准是体重指数，脂肪比重、腹围数值等也属于参考指标。因此，并不是所有想减肥的人，都可以通过袖状胃切除手术来实现减重目的。想减肥还是一句话：“管住嘴，迈开腿”。

小刘最近心情很糟糕，因为她体检发现肝脏上长了好几个血管瘤，其中有三个比较大，加起来直径达到了15cm。医生都建议她手术治疗，因为这么大的瘤子在体内有破裂出血的风险，可她又有很多顾虑，毕竟自己还年轻，肚子上要划个20cm左右的大口子，会很难看，所以一直迟迟没有决定手术。这天，小刘来到了褚医生门诊，褚医生看了她的片子后，发现她的血管瘤都长在肝脏左外叶，可以通过腹腔镜手术切除，不需要开大刀，这个消息让小刘很高心，于是她便住院接受了手术治疗。小刘入院检查完成后，第三天就在全麻下完成了腹腔镜下肝左外叶切除手术，下面是手术的一些照片。手术很顺利，不到两个小时就完成了，手术完了在肚子上切了一个5cm左右的小口子，就把标本取出来了。术后恢复也很顺利，术后第四天就出院了。这样小刘只住院一周，花了3万元左右，就把困扰自己很久的难题解决了。后来门诊随访，小刘见到我很高心，因为她的肚子上只有几个很小的刀口，这对爱美的她来讲，没有什么比这个更让她开心的了。所以，现在由于腹腔镜肝切除技术的提高，肝血管瘤的手术适应症也较前放宽，那些长了血管瘤一直纠结要不要手术的朋友们，可以到我门诊咨询，用微创的手术为你解决烦恼。

自身免疫性胰腺炎(autoimmune pancreatitis，AIP)是一种以梗阻性黄疸、腹部不适等为主要临床表现的特殊类型胰腺炎。AIP由自身免疫因素介导，以胰腺淋巴细胞及浆细胞浸润并发纤维化，影像学表现为胰腺肿大和胰管不规则狭窄，血清IgG4水平升高和类固醇激素治疗效果显著为特征。AIP作为一种临床少见病，容易被误诊为胰腺癌而导致不必要的手术，近年来已逐渐得到重视。因此，充分了解其认识过程有助于深入掌握AIP。1AIP与IgG4相关性疾病对AIP的认识已经历数十年的积累。1961年Sarles等次报道了1例表现为无痛性黄疸的非酒精性慢性胰腺炎(chronic pancreatitis，CP)患者，表现为胰腺弥漫性肿大、主胰管不扩张，手术病理发现存在胰腺弥漫淋巴细胞浸润，伴高γ球蛋白血症，提示与自身免疫相关，并将其称为原发性硬化性胰腺炎，此即为经典的AIP临床类型。直至20世纪70年代，有研究者报道干燥综合征合并的胰腺炎及胰腺肿块经类固醇激素治疗后好转；1992年Toki等道4例CP患者主胰管弥漫性不规则狭窄，与一般的CP胰管扩张不同；1995年Yoshida等式提出AIP命名。2001年Hamano等次报道硬化性胰腺炎患者血浆中IgG4浓度升高，使AIP的概念被广泛接受，从此IgG4成为AIP的标志物。1967年Comings等出多灶性特发性纤维化（multifocal idiopathic fibrosclerosis，MIF）的概念，即IgG4相关疾病（IgG4-related disease，IgG4-RD）的前身，AIP与IgG4-RD的关系得到了进一步的认识。直至2011年，Umehara等提出了足以统一各种临床表现的IgG4-RD诊断标准。同年的第一届IgG4-RD国际研讨会上，IgG4相关AIP被定义为IgG4-RD的胰腺表现。2AIP诊断标准的变迁与分类2002年，日本胰腺协会(JPS)首先提出了AIP的诊断标准该标准的最大特点是将影像学异常作为诊断的必要条件，规定AIP必须同时具备胰腺弥漫性肿大和主胰管弥漫性不规则狭窄（其狭窄长度需超过整个胰腺的1/3）2个特点。并伴有下列至少一项支持，即：（1）血清γ球蛋白和（或）IgG升高或自身抗体阳性；（2）组织学异常，即明显的淋巴浆细胞浸润和纤维化。然而，随着对AIP认识的日趋深入，发现并非所有AIP均符合上述JPS诊断标准，如局灶性胰腺炎或局灶性主胰管狭窄的AIP患者并不少见。因此，该标准的临床应用受到限制。2006年JPS、韩国以及美国梅奥医学中心各自制订了新的AIP诊断标准，但由于缺乏统一标准，不同研究之间的可比性受到了质疑。为此，日本、韩国在2008年6月推出了AIP诊断的亚洲标准在JPS标准、Kim标准基础上进行了协调，主要包括影像学、血清学和组织学等3个方面，并将试验性激素治疗作为可选择性标准慎重列出。其中，影像学仍是诊断的必备条件，而γ球蛋白因特异性较低而从血清学标准中剔除。然而，与美国梅奥医学中心推出的HISORt标准不同，胰腺外脏器受累并未被列入亚洲标准。2012年，美国麻省总院的Carruthers等合多个国家的AIP专家推出了IgG4-RD反应指数，以统一量化对AIP治疗效果的评估。此后，在第二届IgG4-RD国际研讨会上，来自日本、美国、欧洲及中国的AIP专家又推出了关于AIP的管理和治疗方面的全球专家共识AIP国际共识诊断标准（international consensus diagnostic criteria，ICDC）的诞生首次让临床诊断1型或2型AIP成为可能。根据ICDC，1型AIP的诊断依据为下列5项核心特征的特定组合：（1）影像学特征，包括胰腺实质（CT或MRI）与胰管［经内镜逆行性胰胆管造影（ERCP）或磁共振胰胆管造影（MRCP）］；（2）血清学（IgG4）；（3）胰外器官受累；（4）胰腺组织病理学；（5）对激素治疗反应良好。诊断2型AIP要求存在上述1型AIP的5项核心特征中除（2）以外4项的特定组合。除了“对激素治疗反应良好”以外，核心特征中每一项均按程度分为2个等级（1级或2级）。临床表现为梗阻性黄疸，伴胰腺弥漫性肿大（尤其是伴有包膜样边缘时），不伴胰管扩张/截断，CT/MRI胰腺未见低密度灶者，应高度怀疑AIP诊断。然而，对于具有典型胰腺癌表现（例如增强CT示胰腺低密度灶，胰管扩张/截断，伴或不伴有胰腺萎缩）者，应考虑胰腺癌可能。若临床表现对于AIP与胰腺癌均不典型，应首先除外胰腺癌。3AIP的治疗——从激素到免疫抑制剂目前AIP的一线治疗是激素治疗。日本AIP共识建议，泼尼松单药诱导缓解的起始口服剂量为06~1.0 mg·kg-1·d-1，服用2~4周，然后逐渐减量。不同研究的类固醇减量方案存在差别。日本专家共识建议应用初始剂量2~4周后，之后的2~3个月根据临床表现，血生化（如肝酶、IgG或IgG4水平）和反复影像学检查（超声、CT、ERCP、MRCP等），每1~2周减量5 mg。诱导治疗的持续时间一般为12周，不推荐短期（＜4周）≥20 mg的高剂量类固醇诱导治疗。美国梅奥医学中心建议的激素起始口服剂量为40 mg/d（4周），7周内减至5 mg/d，最终在11周后停药。上述2个治疗方案的主要差异在于维持治疗时间方面总体而言，日本在AIP发现和诊治方面均早于西方，发表文献也更多。日本研究为小剂量长疗程维持应用激素有利于降低AIP的复发率。西方文献采用短时停药的AIP的复发率达50%~60%。但同时也有学者［20］批评长期激素治疗AIP将带来更为严重的副作用，尤其对于复发的患者而言。我国AIP共识草案对这2种方案均进行了阐述，但并未对激素的治疗疗程进行规定。AIP复发是非常普遍的情况，然而复发后用药一直存在争议。有观点认为再次应用激素仍然有较高的诱导缓解率。有研究为免疫抑制剂包括霉酚酸酯、硫唑嘌呤、环孢素他克莫司可有效降低AIP复发率。也有少数实验数据表明，环孢素A和雷帕霉素可能比硫唑嘌呤更有效。在最近的临床研究，美罗华治疗IgG4的疗效和机制得到了多方验证。综合考量治疗费用和效果，激素单用或激素联合免疫抑制剂治疗是目前临床医生的常用选择，前者更为普遍，后者的顾虑主要在于免疫抑制剂种类的选用及其副作用。4AIP的未来研究方向尽管AIP已形成全球共识意见，但是目前对于AIP的认识仍不全面。首先，绝大多数国家缺乏AIP的流行病学资料。有且仅有日本曾开展过全国性AIP相关流行病学调查，其他国家的报道大多是个例或小样本队列研究。第二，AIP是一种动物模型尚未建立成熟的疾病，因此其发病机制尚不清楚。目前认为基因、感染、过敏、细胞免疫、体液免疫均参与AIP的发病机制，相关方向仍是未来的研究热点第三，在治疗方面，激素仍然是AIP的一线治疗方法，但激素治疗后的复发率高达50%。复发的危险因素到底是什么？是否还有更为有效的药物？目前的二线治疗——免疫抑制剂是否能够减少疾病的复发率？免疫抑制剂的选择顺序以及应用周期是什么？最后，虽然我国AIP相关研究的起步略晚于日本，但已经在IgG4相关疾病方面取得了不少进展，逐步迈向了世界一流行列。目前有关我国人群AIP可靠的循证医学数据库有待建立和完善。特别需要指出的是，AIP仍属于少见病，临床诊断时应注意与胰腺癌相鉴别。来源：钱家鸣， 赖雅敏. 自身免疫性胰腺炎的研究历程与展望［J］. 临床肝胆病杂志, 2018, 34(8): 1595-1598.http://www.lcgdbzz.org/qk_content.asp?id=9174

2018年11月8日，美国国立综合癌症网络（NCCN）更新了胰腺癌临床实践指南（V 2019.1），《指南解读》率先对更新内容进行解读，与大家分享。新版指南主要对胰腺癌的全身治疗方案进行了分类及优先选择排序，新增了“支架管理原则”章节，以及补充了基因检测在胰腺癌患者中的运用说明，具体如下：1.检查（PANC-1）●对于存在远处转移的胰腺癌的确诊，强调了活检部位首选转移灶。●基因检测所有胰腺癌患者，都应考虑进行胚系突变检测；对于那些有癌症个人史、胰腺癌家族史或临床怀疑存在遗传易感性的患者，都建议进行胚系突变检测。对于适合接受抗肿瘤治疗的远处转移胰腺癌患者，考虑行体系突变检测。2.可切除胰腺癌的临床路径（PANC-2）●对于可切除的胰腺癌患者，如果考虑接受新辅助治疗，新增强调了必须在新辅助治疗前行超声内镜引导下的活检。●可切除胰腺癌患者接受新辅助治疗的指征：由“对于高危患者考虑行新辅助治疗，首选参加临床试验”，改为“考虑新辅助治疗，尤其是高危患者”，扩大了新辅助治疗的指征。3.局部晚期胰腺癌的临床路径（PANC-7）●全身状况良好的局部晚期胰腺癌患者，接受一线治疗后的疗效评估和建议，新增了一点说明：如果影像学检查明显改善，应将患者转诊至有大量手术经验的胰腺治疗中心以考虑手术。然而，即使在治疗有效的情况下，原发部位的肿瘤通常在放射影像上也不会退缩。 如果放射影像学检查稳定且临床上CA19-9水平明显改善或下降，仍应将患者转诊进行评估。4.切除术后复发患者的临床路径（PANC-9）●对于胰腺手术野（床）局部复发的患者，治疗选择作了一些修改，修改后的可选方案如下：临床试验（首选），或全身化疗± 放化疗或SBRT（如果先前没有做过），或SBRT，或姑息和最佳支持治疗5.诊断、影像学检查和分期（PANC-A）●通过影像学检查评估肿瘤的可切除性，新增了一条说明：最近的回顾性研究表明，在接受新辅助治疗的临界可切除患者和局部晚期患者中，影像学特征可能不是评估可切除性的可靠指标。可切除性和手术治疗的评估应在多学科团队讨论下个体化决策。6.新增了“支架管理原则”章节（PANC-B）●在计划手术前，不建议常规放置支架；然而，对于存在胆管炎/发热症状或存在严重的黄疸相关症状（强烈瘙痒）的患者、因任何原因（包括新辅助治疗）推迟手术的患者，可考虑放置支架。●首选经内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）引导下胆道引流。 如果不能行ERCP，可采用经皮肝穿刺胆管造影（PTC）法。●支架应尽可能短。●自膨胀金属支架（SEMS）只有在组织学确诊之后才能放置。●对于接受新辅助治疗的患者，首选全覆膜自膨式金属支架，因为这种支架可以被移除/更换。●如果先前没有确诊，在ERCP期间，可以行胆总管刷检，并且可以行或重复行EUS引导下的活检。7.全身治疗原则（PANC-F）新版指南对所有全身治疗方案进行了分类和优先选择排序。具体如下：局部晚期或远处转移和复发患者的二线治疗8.姑息和支持治疗原则（PANC-H）●血栓栓塞性疾病的治疗，在原来“推荐使用低分子量肝素（优选于华法林）”的基础上，新增了一个治疗选择：对于一些选择性患者，考虑直接口服抗凝药。

目前幽门螺杆菌的危害估计人人皆知了，门诊前来就诊的患者也与日俱增，但目前所有根除HP的方案中没有100%根除率的方案，于是总会有人第一次治疗失败，那么第一次治疗失败下面怎么办？是不是马上再治疗。目前没有明确的规定需要间隔多久，但一般情况下多数HP专家都建议至少间隔3-6个月以上，对于多次治疗失败的患者，建议间隔时间要更久一些，甚至1年以上再治疗。no.1为什么治疗间隔时间越长，成功率越高？因为细菌也是很聪明的，当幽门螺杆菌在被药物追杀后，如果细菌没有被根除，它就会发生球形变，简单的说就会像刺猬一样变成球状，从而可以逃避药物对它的追杀，如果在细菌发生球形变时，给予根除治疗，不但很难根除幽门螺杆菌，更可能会诱发或加重细菌对抗生素的耐药性。而延长两次治疗的间隔时间，不仅可以降低由于短期内反复应用抗生素导致的相关不良反应发生风险（毕竟是一堆抗生素），还可以使发生球形变的细菌有时间和机会恢复到正常的生长状态，降低细菌对抗生素的耐药性，从而提高了再次根除治疗的成功率。no.2如果第二次治疗再次失败怎么办？如果第二次治疗再次失败，多数情况在有条件做HP培养检查的情况下，都会建议做HP培养+药物敏感性检测，简单的说就是明确患者体内的幽门螺杆菌究竟对那种抗生素敏感，从而可以更好的治疗HP。当然有条件的话也可以在第一次治疗时就做HP培养，增加根除的成功率。no.3如何进行HP培养？HP培养是在我们做胃镜检查时，如果尿素酶试验阳性或者已经其他方法证实HP感染者，在做胃镜的同时，取部分胃粘膜组织送去做培养。具体怎么培养这个就留给专业的人士去办吧，这里我只强调2点：1.HP培养需要做胃镜检查。2.取胃粘膜组织时不会疼的！不会疼的！不会疼的！

最近无论在门诊还是在病房，都花了不少时间来给神经内分泌肿瘤患者解释为何要给他们安排各种影像学检查。在此科普一下。作为一种实体肿瘤，各种影像学检查可以帮助我们寻找到肿瘤的位置，查清楚肿瘤在体内的分布，在影像定位的基础上对肿瘤进行组织活检，为病理诊断提供标本，进一步我们还可以通过影像学检查观察到肿瘤的某些生物学特性，例如血供是否丰富，某种和治疗相关的特定受体是否表达，肿瘤细胞的代谢是否活跃等等，帮助我们制定临床治疗方案。1、各种内镜检查：包括消化系统的胃镜、肠镜、十二指肠镜、胶囊内镜和小肠镜，以及呼吸系统的纤支镜，这些内镜检查可以帮我们很直观地检出长在消化道和呼吸道粘膜的神经内分泌肿瘤，并可以在内镜直视下直接对肿瘤进行组织活检。胃镜检查：图示为胃神经内分泌肿瘤的胃镜下表现。不同分型的胃神经内分泌肿瘤表现不同，从左到右分别为1型、2型、3型和4型胃神经内分泌肿瘤肠镜检查：图示为直肠神经内分泌肿瘤在肠镜下的不同形态表现。不同分级的肿瘤形态有所差异 对于长在消化道粘膜下的肿瘤，还需要进一步通过超声内镜（目前主要用于临床的是超声胃镜和超声肠镜）探查肿瘤来自于胃肠道壁的哪一层，必要时可以在超声内镜的引导下进行活检。对部分可以通过内镜下完整切除的胃肠道神经内分泌肿瘤，术前也需要完善超声内镜检查，帮助确定肿瘤切除的范围与深度。超声胃镜对于胆胰部位的神经内分泌肿瘤也有很高的检出率，必要时也可以引导进行这些部位肿瘤的穿刺活检。超声内镜检查：通过超声内镜，可较准确了解肿瘤的大小和浸润深度，而普通胃肠镜无法了解肿瘤的浸润深度2、经腹超声和超声造影检查：用于腹部神经内分泌肿瘤的初筛，超声造影可以了解肿瘤的血供特点（神经内分泌肿瘤超过一半是富血供的肿瘤），超声引导下可以进行肿瘤的穿刺活检，尤其是肝脏、胰腺等部位。超声造影检查：图示为一例直肠神经内分泌肿瘤肝转移的患者，超声造影可直观了解肝转移瘤的位置、大小以及血供情况等4、CT：神经内分泌肿瘤患者最常做的检查，可以对肿瘤进行定位，增强CT可以观察到肿瘤的血供特点。对于胰腺和小肠部位较小的神经内分泌肿瘤，我们常规会做CT动脉造影（CTA）加上CT小肠造影（CTE），这样可以很大程度提高小肿瘤的检出率。CT检查:图例中箭头所示为胰腺神经内分泌肿瘤，左图为平扫CT，右图为增强CT。由于多数胰腺神经内分泌瘤血供较丰富，在增强CT中的表现经常就像右图箭头所指地方，就像点亮了灯泡一样5、MRI：磁共振检查也能对肿瘤进行很好的定位，特别对于胰腺和盆腔的神经内分泌肿瘤有很高的检出率。对于转移到肝脏的神经内分泌肿瘤，我们会使用一种特殊的MRI造影剂，叫做普美显，这种造影剂的使用可以极大地提高肝转移性神经内分泌瘤的检出率；也可以协助排除其它影像检查获得的假阳性结果。MRI（普美显造影）：图示为一位肾上腺神经内分泌肿瘤术后的患者，在CT检查时发现肝上有多发结节影，怀疑转移病灶。应用普美显造影的MRI检查后，最终排除多发结节为肝转移瘤6、PET-CT：目前对于神经内分泌肿瘤病人，我们会做两种PET-CT扫描，一种是用68镓同位素标记的生长抑素作为示踪剂（68Ga-SSA PET-CT），因为80%左右的神经内分泌肿瘤表面会表达生长抑素受体，同位素标记的生长抑素与肿瘤表面受体结合后，进行PET-CT扫描，可以非常敏感地检测到肿瘤的分布，同时可以明确肿瘤生长抑素受体表达的情况，为后续采用生长抑素类似物治疗肿瘤，或者采用PRRT核素治疗提供重要依据。另外一种PET-CT扫描是使用常规的18F同位素标记的葡萄糖作为示踪剂（18F-FDG PET-CT），肿瘤细胞会摄取这种被同位素标记的葡萄糖，在PET-CT扫描后可以显示肿瘤的糖代谢是否活跃，糖代谢越活跃，一般而言意味着肿瘤生长越快，恶性度越高。神经内分泌肿瘤是异质性很强的一类肿瘤，在18F-FDG PET-CT扫描下，既可以表现为糖代谢低的肿瘤，也可以表现为糖代谢高的肿瘤，糖代谢的高低，和肿瘤的病理分级和分化有一定的相关性，分级越低，分化越好的肿瘤，糖代谢越低；反之，分级越高，分化越差的肿瘤，糖代谢越高。（参见另一篇科普“患者应当了解的关于神经内分泌肿瘤诊断中的几个名词及意义”）PET-CT检查：图示为一位直肠神经内分泌肿瘤伴肝、骨、淋巴结多发转移的患者。在68Ga-SSA PET-CT扫描下，检出全身多发转移病灶，这些病灶因为表达生长抑素受体高表达而能被这种特殊的PET-CT扫描精确检出；而下图的常规18F FDG PET-CT扫描却没能检出大多数病灶，原因在于这个肿瘤病理分级为G1级，生长缓慢，糖代谢不活跃，所以这种FDG PET-CT扫描对病灶的检出度就大大降低。临床上由于每种影像学检查都有其优势和不足，我们需要针对不同的病例，安排不同的影像学检查，并对不同影像学检查结果进行综合分析，取长补短，达到对肿瘤全面评估的效果。