“微小强回声灶”是什么鬼?答:结节内直径小于0.5~2mm(不伴声影;大小标准尚未统一)强回声。“微小强回声灶”都是钙化吗?答:不都是。多数是微钙化,但也有可能是胶质结晶/钙化。胶质结晶/钙化,多为良性:胶质结晶或胶质钙化多见于囊性结节,多数伴有彗星尾征。可以认为强回声灶伴彗星尾征是胶质凝聚的表现,多存在于良性结节。微钙化,多为恶性信号:微钙化常见于甲状腺乳头状癌(40~50%的乳头状癌结节伴有微钙化,其诊断特异性可达80~90%),需要高度警惕。粗钙化与微钙化相对的是粗钙化。粗大钙化对恶性的提示价值较小,但仍高于未见钙化的情况。周边分布的粗钙化恶性可能性高于结节内部分布。鲤大夫微言:超声的微小强回声或强光点不一定都是钙化所致。如结节小于1cm,即使有钙化,也可以观察随访,静观其变。本文系李佳宁医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
超声检出甲状腺结节的几率非常高(68%),但大多数超声结节是良性,即使恶性也多表现为惰性或非侵袭性生长。所以为避免过度诊断和过度手术,结节的评估非常重要。2017年美国ACS(放射性学会)对TI-RADS(甲状腺影像报告和数据系统)做出了最新说明(白皮书),用于对甲状腺结节超声后的评估和后续指导。A、根据甲状腺超声表现的5个方面进行评分(TI-RADS分级)根据以上5项总得分,把TI-RADS分为5级:TR1(0分),TR2(2分),TR3(3分),TR4(4-6分),TR5(7分或以上)。B、结节大小结节大小测量非常重要,应测量上下、前后、左右径(3径),并采用最大径作为评估标准。评估结合患者的TR等级和结节最大径,决定进行FNA(细针穿刺)或继续随访,见下图。评论:可见ACS推荐对大于0.5cm的结节进行评估,更小的和没达到TR级别穿刺标准的则进行随访。随访ACS推荐5年随访期,根据TR级别安排随访间隔。5年中复查结节大小无变化,则良性可能性非常大,如果复查结节有增大或TR级别提高,则需要继续复查。穿刺结节数目穿刺结节的数目不超过2个,首选穿刺TR级别高的,大小不是最主要的穿刺选择标准。TR分级中超声表现的说明1、结构囊性基本上是良性。海绵状/多囊样/蜂窝状多为良性。混合型结节。实性为主:囊性成份<50%;囊性为主:囊性成份>50%。实性结节:全为实性。评论:越“结实”越凶恶。2、回声无回声:囊性,0分。极低回声:低于颈前肌群,又非囊性,3分。低回声:低于甲状腺实质等回声:等于甲状腺实质高回声:高于甲状腺实质评论:如非囊肿,越“低迷”越阴险。3、形状(纵横比;A/T)<1,0分;>1,3分。评论:站着的是嫌犯,躺着的没恶行。4、边缘光滑或边界难区分的,0分。边界不规则或呈分叶状,2分。结节甲状腺外侵犯(广泛外侵或局限性外侵),3分。评论:想想天安门旗手营地前树上的柿和掉地上的柿!5.强回声灶“大彗星尾征”。多见于囊性成分为主的甲状腺结节,0分。内部粗大钙化型。即实质性结节内强光斑(为片状,斑块状、团块状强回声),常伴声影,文献报道恶性风险不一,计1分。环形或周边粗大钙化型。肿块周边蛋壳样,或沿周边分布的较大钙化,文献报道该类结节与恶性有较强相关性,计2分。小的强回声灶。细小钙化,一般不伴声影。在实性结节中,可能是乳头状癌的微小钙化灶,被认为是高度可疑恶性的,计3分。评论:城中的小丐和城边的老丐,僵尸游戏中的僵尸博士和抛跳小僵尸;步步为营的铁桶僵尸容易对付。参考文献ACR Thyroid Imaging, Reporting and Data System (TI-RADS): White Paper of the ACR TI-RADS Committee. Journal of the American College of Radiology. 2017;14:587-595.本文系李佳宁医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
1、大小。单纯增大不是恶性特征,但如果复查持续增大,强烈提示为转移性淋巴结。2、形态。正常淋巴结一般呈长椭圆型,恶性者变为近圆形(长短径比值小于2(L/T<2)。3、微钙化(≤1mm钙化灶)。甲状腺乳头状癌淋巴结转移钙化率高。4、皮质内高回声:甲状腺球蛋白的沉积常表现为高回声,是甲状腺乳头状癌的特征性表现;5、皮质内无回声:超声中显示为无回声或回声透亮区(囊性坏死),提示肿瘤细胞的浸润导致液化性坏死。6、周边型血流信号。为恶性淋巴结外周皮质异常增生,提示意义较强。正常淋巴结为门样血流或乏血流。7、边缘锐利。恶性淋巴结边界不清提示被膜外浸润。8、周边软组织水肿及淋巴结融合成团通常是结核性的。总结:圆、钙、回声高或无、周边血流提示恶性倾向,复查短期增大也可疑!鲤大夫微议甲癌术后最常用超声检查颈部淋巴结情况,但超声受判断者经验影响,准确度差别很大。且目前的超声征象缺乏足够的循证医学证据。甲癌单纯颈部淋巴结转移进展缓慢,通常不影响生存率,不用杯弓蛇影,心怀恐惧。温柔癌,可以相安相处!
单叶还是双叶切除?医生常常交待不清,患者更为百般纠结,但以下原则可以掌握:1、<1cm + 无腺外侵犯及淋巴结转移 →→→单叶切除2、1-4cm + 无腺外侵犯及淋巴结转移 →→→单叶/近全切/全切。(根据家族史、患者意愿、基因检测等)3、>4cm + 有腺外侵犯,伴淋巴结转移或远处转移 →→→全切或近全切除。(只要>1cm(无论是否转移),就要甲状腺全切的信条已经被新的指南改变了!)甲状腺癌做颈部淋巴结清扫吗?1、原发灶小 + 无淋巴结转移 →→→不清扫;2、原发灶处于进展期 + 伴侧颈部淋巴结转移 →→→预防性中央区淋巴结清扫;3、明确中央区淋巴结转移 →→→中央区淋巴结清扫。【以上内容主要根据2015新版美国甲状腺协会(ATA)指南】鲤大夫微言没有完美的方案,但至少为决定找出个理由先;坦然接受手术,同时避免过度手术。
甲癌癌基因检测的目的?1、提供诊断依据。细针穿刺鉴别甲状腺结节良恶性最可靠,但有20-30%无法明确诊断。癌基因检测可以提供增多的诊断依据。2、提供手术方案依据。细针穿刺已明确的患者,提供手术方式选择的依据:如甲状腺全切或半切?是否淋巴结清扫?3、提供靶向治疗依据。手术切除不全、碘131治疗抵抗(DTCs)、髓样癌(MTC)、未分化癌(ATC)。甲癌存在哪些癌基因?l70%PTC存在BRAF、RAS、RET/PTC癌基因。l70%FTC发现了RAS、PAX8/PPARc癌基因。l低分化、未分化癌可见TP53、CTNNB1癌基因。1、BRAF基因突变lBRAF癌基因通过点突变而被激活。l40-45%的乳头状癌会发生BRAFV600E突变。lBRAF基因突变与以下相关:淋巴结转移、甲状腺外扩散、疾病晚期、复发、碘131治疗抵抗。l术前BRAF阳性推荐全切。lBRAFV600E是预测中央区淋巴结转移的可靠方法。l用于早期甲癌和微灶癌(是否扩大甲状腺切除;术后是否碘131治疗)2、RET/PTC基因重排l年轻患者或辐射暴露可能导致RET/PTC基因变异增加。l组织类型:RET/PTC1在经典型PTC中常见;RET/PTC3在实体亚型(具有高侵袭类型)中常见;l预后:RET/PTC1可能提示淋巴结转移风险l低分化或未分化癌中RET/PTC变异未表现出增加。3、RAS点突变lFNAB细胞学未明确的标本常是因为RAS基因突变。lRAS在甲状腺良恶性肿瘤中都存在。lRAS可以作为癌细胞亚型的一个标记,提示分化良好但可能有潜在转移及癌灶去分化趋势。4、PAX8/PPARc基因重排PAX8/PPARc多发生在年轻患者。靶向治疗用于难治性甲癌(碘131抵抗、手术达不到治愈标准等)索拉菲尼:lFDA2013年批准用于治疗复发、转移、碘131治疗抵抗的DTC(基于417例多中心临床试验)。l无完全缓解;部分缓解率0.5-21%,次稳定率约30-60%,次进展率20%。帕唑帕尼l治疗效果尚不明确,目前多强调联合治疗(与紫杉醇等)凡德他尼lFDA2011年批准用于甲状腺髓样癌Cabozantinib(XL 184)lFDA2012年批准用于甲状腺髓样癌。其它尚处于早中期临床试验阶段药物Lenvatinib舒尼替尼莫特塞尼阿西替尼鲤大夫微言l目前较为常用的是BRAFV600E突变检测。检测所用标本采用细针穿刺或手术取得的组织。l甲癌基因检测在甲癌诊治方面的作用已经有较多的研究,并支持癌基因的辅助诊断作用,但由于尚未得到大规模的循证数据的可靠验证,所以尚未纳入各国诊治指南l靶向治疗药物国内部分医院已在使用,多处于后期临床试验阶段。
甲状腺癌风险分级和预后评估系统简单介绍目前较常用的MACIS和AMES系统参考文献:DeanDS,HayID.Prognosticindicatorsindifferentiatedthyroidcarcinoma.CancerControl.2000May-Jun;7(3):229-39.鲤大夫微言:风险分级要合理应用,建议在专业医生指导下进行评估和解释。
甲状腺癌术后服用甲状腺素非常重要,因为其有两方面作用:2维持甲状腺功能;2抑制肿瘤复发及转移。普通人或良性甲状腺疾病患者的甲状腺相关激素在正常参考范围内就可以。但从抑制肿瘤复发转移的角度出发,甲癌患者的甲状腺相关激素需要更为精细的调节——称为TSH抑制治疗。TSH抑制治疗总的原则是:优甲乐剂量充足,使得TSH处于相对低值。以下介绍术后、碘-131治疗后、及 适合不同医院的TSH调节方式,供参考。术后精细调节即根据风险分级调整甲状腺素剂量,把TSH(单位mU/L)维持在以下水平:1、高危、中危:TSH<0.1;2、低危: TSH 0.1-0.5;3、治愈患者: TSH 0.5-2.5。碘-131治疗后精细调节危险度得到改善,TSH抑制放宽松:Tg检测不到的低危患者,0.5-2.0Tg较低的低危患者,0.1-0.5(提醒:以上情形,还需要根据TSH抑制治疗的副作用风险(年龄、心脏功能等)进行微调。激进的甲状腺素抑制治疗(超生理剂量)不仅没有更好的效果,反而会带来诸多不良反应(如骨质疏松、心血管疾病)绝经后妇女适当补充钙剂和维生素D)国内现实条件下的精细调节考虑国内不同医院所用的检测条件差异,为实现更为精细的调节,把乐乐的服用时间分为三个时间段:初期(术后1年)、随访期(术后5-10年)、安定期(以后长期)制定TSH抑制目标见下表解析上表:TSH副作用低风险下(多数人):初期: 高、中危:<0.1;低危:0.1-正常下限随访期(5-10年):高、中危:<0.1;低危:0.5-2.0安定期:中、高危终身抑制;低危,抑制5-10年,之后改为替代治疗鲤大夫微言:较全面的优甲乐服用剂量指导,溶解的干货,值得患友们仔细阅读。根据危险度分级进行优甲乐的剂量调节,使TSH在相应水平,为患者提供了好的依据。危险度分层标准另见相关文章。
方法:每日定时服用,只用水口服。时间:最佳服用时间依次为早餐前1小时、晚餐后3小时、早餐前半小时。一般人早餐前半小时服用较易做到,鲤大夫建议把药物+水放置在床头柜或洗脸台上,起床即服用。与其它药物间隔:维生素、高血压药、补品间隔1小时;含铁、钙食药物间隔2小时;奶、豆类间隔4小时;消胆胺、降脂药间隔12小时。影响吸收:胃酸值影响吸收,有相关胃肠疾病者治疗前后可能用药量不同。忘记服用:一天漏服,次日补足双倍剂量;多天漏服,多天补服双倍剂量。验血注意:不用严格空腹,带药到医院,抽血后即时服药。复查周期:一般4-6周。更换药物:需要根据甲功重新调整药物剂量。孕期服药:为孕期安全药物,较普通人要更为精细。甲癌服药:足量是最重要原则;根据危险度分层精细调节。鲤大夫微言:优甲乐是所有内分泌系统功能降低疾病中最为成功的替代药物,坚持服用可保机体功能无忧。
ATA(美国甲状腺协会)2011 年指南以TSH2.5mIU/L作为正常值上限,我国较多医生也引入这一标准,但这真是合理的吗?我国越来越多的研究发现中国女性的正常值上限可能远高于该值,美国及欧洲专业协会也正计划修改该标准。鲤大夫综合国内外最新文献数据及该领域专家意见,提出新的建议:抗甲状腺抗体阴性:以TSH=4.0作为标准。抗甲状腺抗体阳性:以TSH=2.5作为标准。无论抗甲状腺抗体阳或阴性:TSH>10必须治疗。鲤大夫微言:中国标准的缺乏,使得我们引用了美国的标准,但美国标准也在进化中,期待新指南的出现。
一、诊断:TSH升高,FT4正常。二、治疗:1、有较多证据表明,妊娠亚临床甲减增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的风险2、分类处理:TPOAb阳性的亚临床甲减,推荐给予L-T4治疗。对于TPOAb阴性的亚临床甲减,既不予反对,也不予推荐给予L-T4治疗(循证医学证据不足)3、妊娠期亚临床甲减的治疗方法、治疗目标和监测频度与临床甲减相同4、L-T4的治疗剂量可能小于临床甲减,可以根据TSH升高程度,给予不同剂量L-T4治疗。鲤大夫微言:TPOAb在治疗决策中有重要价值,勿疏忽勿大意。