青海省交通医院科普号

胆囊良性疾病外科治疗的专家共识（2021版）原创 中华外科杂志 中华外科杂志 2021-09-2614:08收录于话题#2021年第11期9个内容#指南与共识21个内容#胆道外科26个内容本文内容已经过同行评议，以优先出版方式在线发表，可作为有效引用数据。由于优先发表的内容尚未完成规范的编校流程，《中华外科杂志》不保证其数据与印刷版内容的完全一致。【引用本文】中华医学会外科学分会胆道外科学组，中国医师协会外科医师分会胆道外科医师委员会．胆囊良性疾病外科治疗的专家共识（2021版）[J]．中华外科杂志，2021，59（11）：881-886．胆囊良性疾病外科治疗的专家共识（2021版）中华医学会外科学分会胆道外科学组　中国医师协会外科医师分会胆道外科医师委员会胆囊良性疾病主要包括胆囊结石、胆囊炎、胆囊息肉样病变（polypoidlesionofgallbladder，PLG）、胆囊腺肌症等，是外科的常见病和多发病，发病率逐年增高。目前，我国胆囊良性疾病的外科治疗存在许多不规范之处，导致手术相关并发症有增加趋势。胆囊良性疾病与胆囊癌的发生密切相关，胆囊良性疾病的不规范治疗不仅会导致胆囊癌的发病率上升，还会延误胆囊癌的诊断和治疗时机。因此，我们修订了本共识，以规范胆囊良性疾病的外科治疗方式。一、胆囊良性疾病外科治疗的基本原则科学掌握手术指征、把握手术时机、规范手术方式、加强围手术期管理、防治并发症、预防癌变是胆囊良性疾病外科治疗的基本原则。（一）手术指征对于胆囊良性疾病，国内外临床指南均推荐将胆囊切除术作为治愈手段。临床医师应科学掌握胆囊良性疾病的手术指征：（1）胆囊结石，无论是否有症状；（2）有相关并发症，如继发性胆总管结石、胆管炎、胆源性胰腺炎等；（3）具有胆囊癌危险因素，如胆囊萎缩、充满型结石、瓷化胆囊、胆囊壁增厚（≥3mm）、胆囊肿瘤性息肉等；（4）合并先天性胰胆管汇合异常、原发性硬化性胆管炎、肥胖与糖尿病等；（5）胆囊畸形等［1,2］。（二）手术时机符合上述手术指征中任一项的患者，应择期行胆囊切除术。胆囊炎急性发作时，视实际病情采取保守治疗或急诊行胆囊切除术；对于无法耐受手术切除或因局部炎症严重不适宜急诊手术的患者，可先行胆囊引流术，再择期行胆囊切除术。而对于无症状的胆囊良性病变，当具有发生胆囊并发症或癌变的危险因素时，应及时行胆囊切除术。（三）治疗方式1.胆囊切除术：腹腔镜胆囊切除术（laparoscopiccholecystectomy，LC）已成为胆囊良性疾病的首选手术方式［3,4］。开腹胆囊切除术和小切口胆囊切除术已逐渐被LC所替代［5］，目前亦不推荐机器人胆囊切除术、经自然腔道内镜胆囊切除术。由于保胆术后结石复发率高，且保胆术后的胆囊是发生胆囊癌的高危因素［6］，因此，坚决反对对胆囊良性疾病实施“保胆取石”“保胆取息肉”、胆囊部分切除术等治疗。药物溶石、排石治疗、体外冲击波碎石治疗、经皮胆囊碎石溶石等，因危险性大，已被临床证明基本无效［5］，不作推荐。2.胆囊引流术：胆囊引流术是无法耐受胆囊切除手术的高危人群或因局部炎症严重不适宜急诊手术患者的临时替代治疗手段。胆囊引流术包括经皮经肝胆囊穿刺置管引流术（percutaneoustranshepaticgallbladderdrainage，PTGBD）、胆囊造瘘术等。PTGBD是首选的引流方式，合并严重出血倾向、大量腹水是PTGBD的禁忌证［7］。（四）并发症的防治胆囊良性疾病可并发胆总管结石、急性胆管炎、急性胰腺炎、Mirrizi综合征、胆肠内瘘、结石性肠梗阻等。掌握胆囊切除的指征和时机是防治并发症最有效的手段。合并门静脉高压的胆囊良性疾病接受胆囊切除术时，应警惕术中发生大出血的可能，根据门静脉高压的程度等具体病情，合理选择分期或同期实施胆囊切除术或胆囊引流术。【推荐1】胆囊切除术是胆囊良性疾病的唯一治愈性手段。对于有手术指征的胆囊良性疾病推荐实施胆囊切除术。【推荐2】反对对胆囊良性疾病实施“保胆手术”。不推荐使用药物溶石、排石和体外冲击波碎石等治疗方法。【推荐3】针对无法耐受胆囊切除手术的急症患者，胆囊引流术是临时有效的治疗手段，PTGBD是首选术式。二、胆囊结石的外科治疗对于有症状的胆囊结石，推荐实施胆囊切除术［8］。无症状的胆囊结石指由影像学检查确诊为胆囊结石，但患者无明显的临床症状。随着影像学技术的普及，无症状胆囊结石的检出率逐年增高。对于无症状胆囊结石，是否应行手术治疗目前尚存争议。由于胆囊结石是胆囊癌的危险因素［9］，无论其有无症状，均有手术指征。对于暂不接受手术的无症状胆囊结石患者，应密切随访，如出现临床症状、胆囊结石相关并发症（急性胰腺炎、胆总管结石或胆管炎等）及有胆囊癌的危险因素时，应及时实施胆囊切除术［8，10］。【推荐4】胆囊结石患者无论有无症状，均推荐实施胆囊切除术。对于暂不接受手术治疗的无症状胆囊结石患者，应密切随访，如出现症状、胆囊结石相关并发症及胆囊癌危险因素时，应及时实施胆囊切除术。三、胆囊炎的治疗决策应依据临床症状、体征、实验室检查结果和影像学检查结果综合评估急性胆囊炎的严重程度，制订相应治疗决策并动态评估病情及疗效。（一）轻度急性胆囊炎的治疗决策1.早期手术治疗：轻度急性胆囊炎如无手术禁忌证，推荐在起病1周内尽早行胆囊切除术，首选LC，72h内为最佳手术时机［11,12,13］。2.择期手术治疗：如患者不能耐受或无条件接受早期手术，则继续保守治疗至病情改善后，尽早行胆囊切除术［14］。【推荐5】轻度急性胆囊炎首选急诊胆囊切除术。但如经综合评估发现手术风险较高，可考虑替代治疗方案。轻度急性胆囊炎应在起病1周内尽早实施胆囊切除术，首选LC，72h内为最佳手术时机。（二）中度和重度急性胆囊炎的治疗决策中度急性胆囊炎特征包括发病时间>72h、白细胞计数>18×109/L、右上腹可触及压痛包块，以及有明显的局部炎症（如胆囊坏疽、胆囊周围脓肿、肝脓肿、局限性或弥漫性腹膜炎、气肿性胆囊炎等）。重度急性胆囊炎多合并心血管系统、呼吸系统、神经系统、肝肾功能及造血功能障碍等多器官功能衰竭［15］。1.对于中、重度急性胆囊炎患者，应及时行抗感染及全身支持治疗，原则上应禁食，为行急诊手术或胆囊引流术做准备［16］。2.早期手术治疗：如患者可耐受手术，应实施胆囊切除术［17,18,19］。3.胆囊引流：若患者不宜接受手术治疗，且抗菌药物治疗和支持治疗无效，应尽早行胆囊引流术（首选PTGBD），待病情稳定后择期行胆囊切除术［20,21］。4.如并发胆囊穿孔、胆汁性腹膜炎等，应及时行外科干预。5.转诊：如接诊单位无法提供系统的重症监护支持，不具备急诊胆囊引流或手术经验，应尽早将患者转诊至上级医院［22］。【推荐6】中、重度急性胆囊炎可早期或急诊实施胆囊切除术。对于不适合行急诊手术者，可先行PTGBD。（三）慢性胆囊炎的外科治疗慢性胆囊炎可能与胆囊结石、胰胆管合流异常、胰液反流及其他多种因素有关，常表现为间歇性的、不典型的上腹或右上腹疼痛，难以与腹腔其他器官的慢性炎性疾病及消化性溃疡等鉴别。如症状不明显，可采取密切观察下的保守治疗。对于症状频繁发作或合并胆囊结石、胆囊壁增厚>3mm、有胆囊萎缩或胆囊排空障碍等的慢性胆囊炎患者，应及时行胆囊切除术［23,24］。【推荐7】慢性胆囊炎患者如合并胆囊结石、胆囊壁增厚、胆囊萎缩、胆囊排空障碍等，推荐实施胆囊切除术。（四）黄色肉芽肿性胆囊炎（xanthogranulomatouscholecystitis，XGC）的外科治疗XGC是一种特殊的胆囊炎症性疾病，发病机制尚不明确，占各类胆囊炎的0.5%~13%［25,26］。其特征是胆囊壁含有泡沫细胞、炎症细胞及纤维组织浸润性沉积，临床上与胆囊癌鉴别主要依赖术前影像学检查和术中快速病理学检查，术中病理学检查对手术决策的制定至关重要。当确诊或怀疑为XGC时，建议早期行胆囊切除术［25,26］。XGC难与胆囊癌鉴别，建议术中进行冰冻切片检查或针吸细胞学检查，以排除胆囊癌［25,26,27］。当术前、术中各种方法均无法完全排除胆囊癌时，可考虑扩大手术范围，联合周围器官切除，如部分肝切除、结肠切除等，并进一步行病理学活检以明确诊断。【推荐8】对于XGC，建议实施胆囊切除术，并在术中行快速病理学检查排除胆囊癌，术中病理学检查结果对制定手术决策至关重要。四、PLG的外科治疗PLG是影像学检查发现的所有胆囊黏膜隆起性病变的统称。随着影像学诊断技术的发展和广泛应用，PLG的检出率越来越高。我国成人体检中，PLG的超声检出率为4.2%~6.9%［28,29］。PLG可分为非肿瘤性息肉（假性息肉）和肿瘤性息肉（真性息肉）两大类。前者包括胆固醇性息肉、腺肌症、炎性息肉、增生性息肉等；后者包括胆囊腺瘤等良性肿瘤和早期胆囊癌等［2］。胆固醇性 息肉占全部PLG的80%以上，良性非胆固醇性息肉样病变占10%~15%，肿瘤性息肉约占5%［30］。目前通过影像学检查鉴别诊断PLG仍较困难，外科手术的指征和时机存在较大争议。对出现临床症状及合并胆囊结石的PLG应行胆囊切除术［30,31］。PLG的大小是真性息肉的独立相关因素，目前的共识是最大径>10mm的PLG应行胆囊切除术［2，31］。对于最大径<10mm的PLG，准确区分真性息肉与假性息肉非常关键。不论PLG大小，若影像学检查测及血流信号，则真性息肉可能性大，应及时行胆囊切除术［32,33］。对于最大径为6~9mm的无症状PLG，如影像学检查未测及血流信号，应密切随访，每半年复查一次超声等影像学检查，当出现临床症状或合并胆囊癌的危险因素（年龄>50岁、6个月内PLG增大超过2mm、胆囊壁增厚>3mm等）时，应及时行胆囊切除术［33,34,35］。对于最大径<5mm的无症状PLG，可定期复查，每年进行一次超声检查，当出现临床症状或合并胆囊癌的危险因素时，应及时行胆囊切除术［2，34］。因胆囊息肉行胆囊切除术者，标本取出后应对标本进行全面检查（切勿遗漏胆囊管），并根据术中病理学检查结果决定后续处理方案［30］。对不能排除癌变的胆囊息肉，不推荐行LC［29］。【推荐9】对于最大径>10mm且影像学检查测及血流的PLG，均应尽早实施胆囊切除术。【推荐10】对于最大径为6~9mm且影像学检查未测及血流的PLG，可密切随访，每半年复查一次超声等影像学检查。对于最大径<5mm的PLG，每年进行一次超声检查，当出现临床症状或合并胆囊癌的危险因素时，应尽早实施胆囊切除术。【推荐11】胆囊标本取出后应行全面剖开检查，同时行术中病理学检查，根据病理学检查结果决定后续处理方案。五、胆囊腺肌症的外科治疗胆囊腺肌症是胆囊壁黏膜增生性疾病，可分为节段型、基底型和弥漫型［37］。临床诊断主要依据超声、CT或MRI等影像学检查结果。胆囊腺肌症存在癌变可能，合并胆囊结石或分型为节段型时，其癌变风险显著增高［38,39］。胆囊腺肌症的手术时机目前仍存在争议。考虑到胆囊癌的不良预后，对经影像学检查诊断为胆囊腺肌症的患者，推荐适时实施胆囊切除术，术中行病理学检查。不建议对胆囊腺肌症实施局部切除术。【推荐12】对于胆囊腺肌症患者，推荐适时实施胆囊切除术，术中应行病理学检查。不建议对胆囊腺肌症实施局部切除术。六、胆囊的变异和畸形胆囊的变异包括位置变异、形态变异和数量变异［40］。位置变异有肝内胆囊、肝后胆囊、肝上胆囊、横向胆囊等；形态变异主要为胆囊的分隔、折叠或扭转；数量变异主要指胆囊重复畸形，有双胆囊和三胆囊［41］。胆囊发育畸形可引起胆汁淤积，易致胆固醇沉淀，同时会影响胆囊的收缩功能，最终导致胆囊结石。胆囊畸形的临床表现常为右上腹痛、胆绞痛等。对于无症状的胆囊畸形，可考虑密切随访，而对于出现胆囊积液、扭转、结石、胆囊炎的胆囊变异或畸形，推荐及时实施胆囊切除术。【推荐13】有症状的胆囊畸形和发育异常，如出现折叠、重复畸形和萎缩，推荐实施胆囊切除术。七、胆囊切除术后并发症的诊断与治疗胆囊良性疾病行胆囊切除术后可能出现并发症，主要包括：Oddi括约肌功能障碍相关性胆源性腹痛（sphincterofOddidysfunction，SOD），术后消化功能紊乱相关性腹胀、腹泻，残余小胆囊和残余胆囊结石，胆总管残余结石等，一定程度上会影响患者术后的生活质量。对胆囊切除术后SOD的治疗策略应根据罗马Ⅳ标准选择，临床常用药物包括钙通道拮抗剂、胃肠动力调节药物、硝酸酯类药物、抗抑郁药物等。匹维溴铵是作用于消化道局部的高选择性钙通道拮抗剂，有研究结果显示，其能有效抑制Oddi括约肌痉挛，作用强度呈剂量依赖性，并可降低胆囊切除术后患者的胆总管压力。对胆囊切除术后并发症的诊断与治疗策略参见中华医学会外科学分会胆道外科学组、中国医师协会外科医师分会胆道外科医师委员会制订的《胆囊切除术后常见并发症的诊断与治疗专家共识（2018版）》。【推荐14】对胆囊切除术后并发症的诊断与治疗策略参见《胆囊切除术后常见并发症的诊断与治疗专家共识（2018版）》。规范胆囊良性疾病的外科治疗十分必要，不能盲目扩大胆囊切除术的指征，并反对开展不科学的“保胆手术”及胆囊部分切除术。对符合胆囊切除指征的患者应及时手术治疗，既能解除胆囊现存疾病的临床危害，还可显著降低胆囊癌的发病率，提高胆囊癌的早期诊断率和根治性切除率，改善胆囊癌的预后，实现外科层面对胆囊癌发生的预防。本指南编审委员会的成员名单组长：全志伟（上海交通大学医学院附属新华医院）成员（以姓氏汉语拼音排序）：程石（首都医科大学附属北京天坛医院）、邓侠兴（上海交通大学医学院附属瑞金医院）、耿智敏（西安交通大学第一附属医院）、龚伟（上海交通大学医学院附属新华医院）、郭伟（首都医科大学附属北京友谊医院）、何宇（陆军军医大学第一附属医院）、洪德飞（浙江大学医学院附属邵逸夫医院）、黄强（中国科学技术大学附属第一医院）、李富宇（四川大学华西医院）、李敬东（川北医学院附属医院）、李江涛（浙江大学医学院附属第二医院）、李静（中华外科杂志编辑部）、李相成（南京医科大学第一附属医院）、刘寒（复旦大学附属中山医院）、刘厚宝（复旦大学附属中山医院）、倪晓凌（复旦大学附属中山医院）、仇毓东（南京大学医学院附属鼓楼医院）、邵成浩（海军军医大学第二附属医院）、汤朝晖（上海交通大学医学院附属新华医院）、王坚（上海交通大学附属第六医院）、王剑明（华中科技大学同济医学院附属同济医院）、魏云巍（哈尔滨医科大学附属第一医院）、殷保兵（复旦大学附属华山医院）、张永杰（海军军医大学东方肝胆外科医院）、郑亚民（首都医科大学宣武医院）、曾永毅（福建医科大学孟超肝胆医院）执笔专家（以姓氏汉语拼音排序）：郭伟、何宇、刘厚宝、倪晓凌、仇毓东、殷保兵、曾永毅参考文献（在框内滑动手指即可浏览）[1]WarttigS,WardS,RogersG.Diagnosisandmanagementofgallstonedisease:summaryofNICEguidance[J].BMJ,2014,349:g6241.DOI:10.1136/bmj.g6241.[2]WilesR,ThoeniRF,BarbuST,etal.Managementandfollow-upofgallbladderpolyps:JointguidelinesbetweentheEuropeanSocietyofGastrointestinalandAbdominalRadiology(ESGAR),EuropeanAssociationforEndoscopicSurgeryandotherInterventionalTechnique(EAES),InternationalSocietyofDigestiveSurgery - EuropeanFederation(EFISDS)andEuropeanSocietyofGastrointestinalEndoscopy(ESGE)[J].EurRadiol,2017,27(9):3856-3866.DOI:10.1007/s00330-017-4742-y.[3]Guidelinesfortheclinicalapplicationoflaparoscopicbiliarytractsurgery.SocietyofAmericanGastrointestinalEndoscopicSurgeons[J].SurgEndosc,2000,14(8):771-772.DOI:10.1007/s004640000287.[4]陈力,戴宁,施小宇,等.腹腔镜与开腹胆囊切除手术对患者生存质量的影响[J].中华外科杂志,2002,40(10):762-765.DOI:10.3760/j.issn.0529-5815.2002.10.014.[5]EASLClinicalPracticeGuidelinesontheprevention,diagnosisandtreatmentofgallstones[J].JHepatol,2016,65(1):146-181.DOI:10.1016/j.jhep.2016.03.005.[6]ZouYP,DuJD,LiWM,etal.Gallstonerecurrenceaftersuccessfulpercutaneouscholecystolithotomy:a10-yearfollow-upof439cases[J].HepatobiliaryPancreatDisInt,2007,6(2):199-203.[7]AnsaloniL,PisanoM,CoccoliniF,etal.2016WSESguidelinesonacutecalculouscholecystitis[J].WorldJEmergSurg,2016,11:25.DOI:10.1186/s13017-016-0082-5.[8]GuttC,SchläferS,LammertF.TheTreatmentofgallstonedisease[J].DtschArzteblInt,2020,117(9):148-158.DOI:10.3238/arztebl.2020.0148.[9]中华医学会外科学分会胆道外科学组,中国医师协会外科医师分会胆道外科专业委员会.胆囊癌诊断和治疗指南(2019版)[J].中华外科杂志,2020,58(4):243-251.DOI:10.3760/cma.j.cn112139-20200106-00014[10]TazumaS,UnnoM,IgarashiY,etal.Evidence-basedclinicalpracticeguidelinesforcholelithiasis2016[J].JGastroenterol,2017,52(3):276-300.DOI:10.1007/s00535-016-1289-7[11]WigginsT,MarkarSR,MacKenzieH,etal.OptimumtimingofemergencycholecystectomyforacutecholecystitisinEngland:population-basedcohortstudy[J].SurgEndosc,2019,33(8):2495-2502.DOI:10.1007/s00464-018-6537-x.[12]AltieriMS,BruntLM,YangJ,etal.Earlycholecystectomy(<72h)isassociatedwithlowerrateofcomplicationsandbileductinjury:astudyof109,862cholecystectomiesinthestateofNewYork[J].SurgEndosc,2020,34(7):3051-3056.DOI:10.1007/s00464-019-07049-6.[13]LyuY,ChengY,WangB,etal.Earlyversusdelayedlaparoscopiccholecystectomyforacutecholecystitis:anup-to-datemeta-analysisofrandomizedcontrolledtrials[J].SurgEndosc,2018,32(12):4728-4741.DOI:10.1007/s00464-018-6400-0.[14]OkamotoK,SuzukiK,TakadaT,etal.TokyoGuidelines2018:flowchartforthemanagementofacutecholecystitis[J].JHepatobiliaryPancreatSci,2018,25(1):55-72.DOI:10.1002/jhbp.516.[15]YokoeM,HataJ,TakadaT,etal.TokyoGuidelines2018:diagnosticcriteriaandseveritygradingofacutecholecystitis(withvideos)[J].JHepatobiliaryPancreatSci,2018,25(1):41-54.DOI:10.1002/jhbp.515.[16]KomatsuS,TsuchidaS,TsukamotoT,etal.Currentroleofpercutaneoustranshepaticgallbladderaspiration:frompalliativetocurativemanagementforacutecholecystitis[J].JHepatobiliaryPancreatSci,2016,23(11):708-714.DOI:10.1002/jhbp.394.[17]RoulinD,SaadiA,DiMareL,etal.Earlyversusdelayedcholecystectomyforacutecholecystitis,arethe72hoursstilltherule?:arandomizedtrial[J].AnnSurg,2016,264(5):717-722.DOI:10.1097/SLA.0000000000001886.[18]GerardJ,LuuMB,PoirierJ,etal.Acutecholecystitis:comparingclinicaloutcomeswithTG13severityandintendedlaparoscopicversusopencholecystectomyindifficultoperativecases[J].SurgEndosc,2018,32(9):3943-3948.DOI:10.1007/s00464-018-6134-z.[19]JosephB,JehanF,DaceyM,etal.Evaluatingtherelevanceofthe2013Tokyoguidelinesforthediagnosisandmanagementofcholecystitis[J].JAmCollSurg,2018,227(1):38-43.DOI:10.1016/j.jamcollsurg.2018.02.016.[20]ElsharifM,ForouzanfarA,OaikhinanK,etal.Percutaneouscholecystostomy…why,when,whatnext?Asystematicreviewofpastdecade[J].AnnRCollSurgEngl,2018,100(8):1-14.DOI:10.1308/rcsann.2018.0150.[21]MoriY,ItoiT,BaronTH,etal.TokyoGuidelines2018:managementstrategiesforgallbladderdrainageinpatientswithacutecholecystitis(withvideos)[J].JHepat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1、停经45天左右彩超确定宫内早孕，量血压、测体重，孕8周前空腹行相关化验检查，包括：血常规、血型、尿常规、阴道分泌物常规、凝血七项、肝肾功、血脂、病毒五项、孕期甲状腺功能测定、传染病五项、铁蛋白、心电图、叶酸代谢能力检测等(如孕妇血型为“0”型，其丈夫血型为“ A”型或者“B”型，建议行不规则抗体检测）2、9-11周预约NT 检查3、15-21周选择行中期唐氏筛查(空腹）、无创 DNA基因检测3种或100种（不用空腹）4、19-21周预约孕中期三维彩超5、21-24周行中期三维彩超排除胎儿畸形，并预约胎儿超声心动图6、24-28周行血常规、贫血三项、糖尿病筛查、糖化（早晨8:30空腹来院，带水杯及少量温水)7、29-30周彩超确定胎位；预约晚期三维彩超；常规查尿常规，行泌尿系彩超（28周后指导自测胎动，胎动异常及时来院检查）8、32 周行孕妇心脏彩超检查，开始胎心监测+脐血流监测（每次产检行尿常规检查）9、34周行肝肾功、血凝检查（空腹）10、36周-37周+6行阴道分泌物检查及无乳链球菌筛查（GBS）11、37 周左右行入院前全套化验（早晨空腹），包括肝胆脾彩超+心电图备注：1、28-36周每2周产检一次：2、36-40周每周产检一次；3、空腹检查需早晨 10点钟前来院，其他检查可下午来院。4、孕期自测胎动异常、腹痛及阴道流血、流液应立即就诊。

尊敬的2024年度朝觐的各位糖尿病病友：一年一度的朝觐季即将来临，每年朝觐期间有许多糖友因为提前没有充分的准备，导致在朝觐期间遇到意想不到的问题，出现一些本应可以避免的身心的损害，严重者出现致残、致死的后果。为此，我们总结了一下朝觐期间糖友应该注意的问题，希望能帮到大家！一、药物和必备的监测装置。青海朝觐团给大家准备了充足的常用药品包括感冒、胃肠道炎症、抗菌素等，这些常用药品可以少量自备不需大量携带。也准备了一些常用的降糖药物如二甲双胍等，绝大多数糖友还是需要自备充足数量的降糖药物包括胰岛素等。血糖监测仪是必备设备，广大糖友务必备好。在沙特期间，需要不断地转换场地，日常的生活节律完全被打破，加之高温，转场期间的饮食不规律，导致血糖波动很大，需要多次监测血糖以便准确了解自己的血糖以采取及时的降糖治疗。二、麦地那期间需要注意的事项。首站到达麦地那后由于海拔和气温的急剧变化，很多糖友可能出现身体的不适。这时一定要保证充足的休息和水分的摄入。另外入住宾馆后要及时监测血糖，发现异常及时处理。在麦地那期间由于没有自己的厨师团队专门供餐，很多糖友顾虑供餐不及时，可能会获取多于自身需求的餐食。由于气温很高，餐食放置数小时就会出现变质，食用后很容易出现腹泻、肠炎、脱水等意外情况，请大家务必按需取餐，餐食的供应是完全有保证的。第一天务必在每餐后监测血糖以了解餐后血糖水平从而调整药物和饮食。三、足部保护问题。每年朝觐期间沙特麦加地面温度高达50℃，朝觐哈吉在天房禁地内需赤足行走，加之天房内异常拥挤，有糖尿病基础神经病变的患者极易发生脚底起泡、足背踩伤、足底灼伤等，不及时处理就会发展为严重的糖尿病足溃疡、感染，严重时需截肢治疗。建议广大糖友出发之前做好足部神经病变筛查，既往有神经病变的患者穿合适的运动鞋和充分吸汗的棉袜。我院内分泌科急患者之所急，想患者之所想，特为2024年度朝觐糖友免费提供足底神经病变的筛查，并提供相应的医疗服务。糖友可到我院内分泌二科（青海省交通医院内科楼5楼）进行免费的糖尿病神经病变筛查，具体包括以下方面：①足外观的检查：足底或足趾胼胝；足部皮肤干燥、汗液减少；足畸形如锤状趾、爪形趾、夏科氏关节等；②震动感觉阈值（VPT）测定；③10g尼龙单丝触觉检查；④针刺觉检测：可测定患者对疼痛的敏感度；⑤温度觉测定：测定患者对凉、温觉的感知情况；⑥膝、踝反射。筛查结束后根据病情推荐患者准备相应的药物。四、胰岛素的保存问题。在麦地那和麦加期间宾馆都有冰箱可以保存胰岛素。在米纳山5天期间和阿拉法特山期间胰岛素保存有困难，建议糖友出发前自备便携式胰岛素保温盒，以防高温下胰岛素失效。另外注意宾馆中胰岛素一定要保存在冰箱中冷藏箱，不能放置于冷冻箱导致失效。五、麦加期间的日常照护。麦加期间青海团自己的厨师团队给大家提供每日三餐的餐食供应。餐食品种丰富，口味尽量满足大家的需求。尽管如此，糖友可能需要额外的营养搭配，尤其是一定数量的蔬菜摄入。可以在打餐时向工作人员提出需求。另外国王大厦底下的超市有蔬菜供应，大家可以按需购买含糖量较低的西红柿、黄瓜等即食蔬菜。糖友要避免很多哈吉钟爱的沙特芒果汁加酸奶的混合饮料。还要强调在前几天餐后一定要监测血糖，及时降糖方案。从宾馆外出时要带够足量的水、血糖仪和水果糖等。长时间活动后如感到心慌、出汗、手抖等低血糖现象时要即刻监测血糖并摄入水果糖等。如出现腹痛、口干等情况时要注意判断是否是脱水或酮症酸中毒，尽快联系附近医疗中心。糖友外出尽量结伴而行，在禁寺内环游时糖友尽量避免人多的地方，避免踩踏，尤其是患有神经病变的患者，一旦受伤，不要自行采取措施，尽快联系队医或附近的医疗中心寻求医疗援助。六、药物选择。朝觐期间，面临高温、活动量大、饮食不规律、环境不适应等多重因素，对糖友考验非常大。药物的选择很重要。由于高温易脱水，促进尿糖排泄的药物如达格列净、恩格列净等非必要不建议服用，必须使用需要摄入足够水分。由于活动量大，单次活动时间较长，使用长效胰岛素的患者需要适当减少剂量以免活动期间低血糖的出现。肾功能受损的患者口服二甲双胍需要适当饮水，以防肾前性肾功能受损加重及促进酮症发生。青海朝觐团和朝觐医疗队是大家朝觐期间的坚强后盾，遇到任何问题都应及时跟朝觐团工作人员及队医联系，以保证大家的健康得到最好的照护。每位糖友朝觐期间都要保证和朝觐团工作人员及队医的通讯联系的畅通。多年以来，我院内分泌团队在糖尿病及其并发症的诊疗工作中积累了丰富的经验，并通过营养神经、改善局部微循环、中药内服、中药熏洗、穴位注射神经营养剂、针灸等中西医结合的治疗方式为大量的糖尿病和糖尿病足及糖尿病神经病变患者提供了治疗。我院内分泌科愿竭尽全力为广大朝觐糖友的健康保驾护航！糖友回国后如有需求，可到青海省交通医院内分泌科咨询、就诊！科室地址：青海省交通医院内科楼5楼内分泌二科专家门诊时间：每周二、周四全天（门诊楼二楼）马明福主任医师

2008年翁建平教授发表在《柳叶刀》杂志（Lancet2008,IF：30.8）上的文章证实胰岛素对初诊2型糖尿病疗效优于口服降糖药，又于2008年被评为“中国最具影响国际学术论文”。目前这一疗法已在临床广泛应用。为了让广大的糖尿病患者，尤其是初发的患者，通过全面优化的治疗，全程的管理，达到临床缓解的目的，我院现推广临床强化阶梯治疗方案。目前已有10余例患者通过此疗法达到了临床缓解的效果。临床强化阶梯治疗方案：一、进行全面评估，制定个体化的降糖方案。初发的患者需要住院进行全面的评估，评估胰岛功能、肝肾功能、血脂、血压，是否合并并发症。在全面评估、综合考量的基础上制定个体化的降糖方案。二、通过胰岛素泵进行强化治疗。初发的糖尿病患者，胰岛功能往往有一定程度的保留，胰岛素泵相当于人工胰腺，可以模拟人体胰腺分泌胰岛素的模式，让自身残存的胰岛细胞“休养生息”，通过戴泵治疗一段时间（最好在1月左右)，自身的胰岛功能部分或大部分恢复，这也是糖尿病临床缓解的最重要的环节。三、坚持持续的饮食控制和适当强度的运动锻炼。教育和生活方式的改善是糖尿病缓解的基石并且贯穿整个一生！目前临床缓解的这部分患者，都进行了严格的饮食控制和适当的锻炼，达到了理想体重。部分较肥胖的患者和有意愿的患者开具极低热量饮食谱配合较高强度的运动方案，在2-3月内减重5—10%，最终在疗程结束时所有患者体重需达到理想体重。四、配合中医治疗，力求临床疗效最大化。中医根据辩证将糖尿病分为分为气虚型、血虚型、阴虚型、气阴两虚型等多种类型，辨证施治，取得了较好的疗效！在泵治疗的同时，辅以中药的治疗，往往有事半功倍的疗效。五、院外全程管理，保证后期疗效。在患者出院后，通常需要医患之间保持沟通2-3个月，期间，我们通过让患者下载血糖和生活管理软件如“微糖、掌上糖医”等每隔几日上传自己的血糖，医生进行指导，或者每周来门诊随诊调整降糖方案，达到持续良好的血糖控制。疗程结束时如空腹血糖<7.0mmol>7.0mmol/l，则按照指南给予一线降糖药物治疗。咨询电话：0971--7193131地点：青海省第五人民医院内分泌科门诊（门诊楼二楼）每周二全天 周四全天 马明福副教授

中华民族有很好的品质——吃苦耐劳，但是也有走入误区的倾向。我们过去倡导：一不怕苦，二不怕死。死都不怕，你何必在意健康或癌症呢？某人生癌或生病死了，生前的种种努力，没有人在意、关心。死后，却作为英雄大肆宣传。 快生活易致癌 城市里的肿瘤患者，要学会慢生活，学会享受生活。肿瘤之所以高发，都是由于压力导致内在机能紊乱，而这个压力往往与节奏太快、竞争太激烈有关。 上海地区现在的癌症发生率，和美国是同等水平，在全国是最高的。上海的冠心病发病率在全国也是最高的，和美国也是同等水平。因为社会发达了、进步了、压力增加了，人们一时还适应不了。为什么内地人到香港，癌症发病率也有所上升？内地的大学毕业生到深圳闯荡，很多女孩30岁左右就生癌了？ 就是因为巨大的压力与竞争、挫折，以及由此产生的郁闷等，这都和快节奏的工作和生活有关。当然，工作的时候，节奏该快一点儿。但不能生活中方方面面的事都很快，所有的都很快，都讲究竞争，你的生命会不堪忍受，早晚要出问题。 2007年9月，意大利举办了第一个“世界慢生活日”，2009年的慢生活日是以上海为中心的，时间是3月15号。这样做是要督促你放慢生活的脚步，例如，早晨起来无论如何要学会在家里吃点儿早餐，花5分钟就行，要学会经常看看报；学会每天做一次家务事；不要同时想做很多事情；不要开快车等。 有时，要学会慢点生活，这对于放松绷紧的“神经—内分泌”轴大有好处，这个弦绷得太紧，不出肿瘤问题，也要出心脑血管问题。 从1986年开始，意大利人Carlo Petrini创立“慢食运动”（Slow Food Movement)，现今已成为21世纪世界关注的话题。“慢食”风潮从欧洲开始，已席卷全球，并由此发展出一系列 “慢”的生活方式，提醒生活在高速发展时代的人们，懂得慢下来，关注心灵、环境、传统，以及自我心身愉悦、心身健康问题。 快餐式的生活是粗糙的、缺乏关怀的。于是，一群关注“如何生活是好”的先锋，在各个领域和层次，以各种创新的方式，体现“慢”的态度。 希腊长寿岛以“慢”为秘诀。在德国，清晨6点就可听到上班族车轮滚滚的声音。但在地中海沿岸，8点半刚从面包店买来早餐的家庭不在少数。特别是晚餐，地中海人会花很大心思安排，桌布、蜡烛、杯垫等都很讲究。大家一坐下来就要吃上几个小时：从开胃菜到汤到主菜到甜品，一道吃完再上一道。而喝的必定是葡萄酒，可乐是上不了台面的。有些慢餐厅，还有棋牌、弹子机等娱乐项目，很多慢生活爱好者在这里一坐就是一天。 希腊的一些地中海岛屿被誉为“长寿之乡”，以百岁居民为傲。伊卡里亚岛的老寿星波里斯说，他们的长寿秘诀之一就是慢吃，而且是吃自产的传统食物，如山羊奶、鱼类、奶酪、豆类等，每天早晨还喝一勺自产的蜂蜜，就像吃药一样定时定量。他们享受着慢生活带来的快乐。 美国人也开始倡导“慢阅读”，经常性地慢慢浏览文学著作。而在许多旅游胜地，人们看到了不少的游客在享受阳光、美景的同时，也在捧着一本本书籍慢慢品味。 “世界五大长寿之乡”包括中国广西的巴马、中国新疆的和田、格鲁吉亚的外高加索、巴基斯坦的罕萨、厄瓜多尔的比尔卡班巴，研究都表明：当地人们的长寿均与慢生活、享受生活息息相关。 人，最为天下贵 现在，有很多人因为拼命而拼出了癌，人们为什么就不懂得珍惜生命呢？生命才是第一生产力。今天的生活不仅仅是为了工作，而且要学会享受工作、享受生活。这首先要学会尊重生命与健康，连生命与健康都没有了，还有什么基础做其他事情？ 我年轻时也是拼命三郎，因此30岁出头就是上海市劳动模范。我的女儿在海外学习、工作多年。女儿回来就问我：“爸，你的生活中除了工作以外，就没有其他事情？”我觉得女儿问得对。所以，我开始思考这一问题，人人都应该思考这一问题，特别是身体已经有了一点儿偏差，患了肿瘤或生过肿瘤的人，你就更需要学会放慢工作、生活的节奏。否则，问题会越来越严重。 我有个患者， 2003年找我看病，那时候已经是晚期卵巢癌了，盆腔积液一塌糊涂，没有办法手术了。就用中西医结合的方式进行调理，二三年后居然控制得很好。她原来是搞教育工作的，负责学校教育管理的，一直闲不下来，人又特别要强。身体基本恢复后，被一个民营学校聘去做教务长，我就一直叮嘱她，千万放慢节奏。但她每年招生的时候和分配的时候指标肯定高，指标一升高就来找我。 最初，她跟我约法三章，到那个民营学校仅仅是做个顾问，一周去工作半天，可是，没想到她却会全身心投入。大概是在2008年，她被我大骂一顿，我说：“你为什么不想想？我们好不容易，把你的指标给控制住了。你现在瞎折腾，连命都不要的人，还看什么病呢？” 我原本以为她不会再来了，就在改写这段文字的前两天，她在丈夫的陪同下赶到了上海。这次，她已经是虚弱得不堪坐立了，我居然第一眼没有认出她那变形的脸。我目光正视她的时候，她的泪水一下子涌了出来，也许，一切都晚了点，至少现在再要恢复到原来的状态，已无可能。我心酸的同时，也在暗暗发问：“要强的中国人，你重病了以后，为什么还慢不下来？” “人，最为天下贵。”非战争或特殊状态下，人的生命及其健康是最为珍贵的。由于民族的优良传统，也因为过去的一贯教育，我们有意无意忽略了生命的价值与健康对人的重要意义，一直在强调“轻伤不下火线”“拼命干革命”，宣传的是有病扛着的英雄。 这种品行的确很好，值得敬佩，但也令人惋惜。所以，我觉得我们要有所改变。因为肿瘤患者，很多人都已经四五十岁了，已经贡献大半辈子了，以后的时间应该放慢一下节奏。老天让你到世界上来，不仅仅是为了让你工作，还有其他方面的事需要你去做。所以，你还要学会享受，学会慢生活，学会品味生活的各种乐趣。 我有一对本来就是老朋友的患者，原来就是上下级，一个是处长，另一个是副处长。两人先后到两个大公司任主要领导人，又先后生了胰腺癌，一个是生的胰腺癌，一个是神经内分泌癌。两个人原本都是拼命三郎，一个个性比较细腻，一个比较豪放。 原本副处长先被确诊为生了胰腺癌，没法手术，在我这儿用中医药控制得不错，从拼命三郎的角色转化成一个学会了放慢生活节奏、懂得享受的人，大部分工作都交给了助手和秘书，每天几乎都坚持锻炼，且将很大一部分时间放在打高尔夫球上，只是晚上通过查看邮箱解决一些问题。 控制了两三年以后，他的处长朋友也生了神经内分泌癌性质的胰腺癌，情况比他糟多了，而且已经有了肝转移，做了一个姑息手术后，原本150多斤的体重降到了80几斤。后来也学着他的样，注重用中医药治疗的同时，开始把大部分时间放在养病上，生活节奏大大放慢，企业的事情基本交给下属来管。 一年之中，他夏天在北方打球，冬天则到深圳观澜湖疗养，就住在高尔夫球场附近。这位处长患者以中医药治疗为主，半年多后体重一点点恢复，现在已经恢复到140多斤了，且也过了二三年。 两个人现在都活得红光满面的，气色相当不错。能从晚期胰腺癌走出来，不能不说是一种奇迹。这和他们调整心态、学会慢生活，以体育锻炼、以高尔夫方式方法锻炼自己，呼吸新鲜空气、强壮身体，也有莫大的联系。所以，学会慢生活是非常重要的。 慢生活，是一种生活态度，是一种健康的心态，也是一种积极的奋斗，是对人生的高度自信。“慢生活”的概念和这两年的“乐活”“环保”等生活概念一样炙手可热。由此衍伸的两类城市生活群体：一个是在努力工作的同时，强调生活质量、注重适度放慢节奏、讲究健康与生活品质的新阶层，而另一个则是只知道拼命攒钱、增加财富的御宅男和购物女。 前者在必要的财富积累下开始体验生活品质和精神享受，而后者压根就没有进入常态的社会规范，他们的状态和普通人的日常生活存在一定距离。 “慢生活”与个人资产的多少并没有太大关系，也不用担心会助长懒惰、影响事业。因为，慢是一种随性、细致、从容的应对方式，它只会让人更高效、更优雅、更远离疾病，因此更接近幸福。