睾丸间质细胞产生的雄激素主要是睾酮,占血浆睾酮总量的95%。睾酮与血浆球蛋白结合后被输送到周围组织,在前列腺组织内,睾酮转化为双氢睾酮(DHT)。前列腺结构和功能的维持主要依赖双氢睾酮。 血浆睾酮90~95%来源于睾丸,5~10%来源于肾上腺。 雄激素去除治疗(ADT): (androgen deprivation therapy)降低雄激素水平和/或阻断雄激素受体可以抑制前列腺癌的生长,临床上将抑制睾丸雄激素分泌或抑制雄激素活性的治疗方法统称为ADT,即为前列腺癌的内分泌治疗。 最大雄激素阻断治疗:去势治疗联合抗雄药物,其目的是为了从睾丸和肾上腺两个途径抑制雄激素的产生, 以最大程度地降低雄激素对前列腺癌细胞的作用。 去势治疗分为手术去势(双侧睾丸切除术)和药物去势[黄体生成素释放激素(LHRH) 类似物]。 去势治疗是目前治疗进展性前列腺癌和转移性前列腺癌的标准治疗方式。 对去势治疗无效的前列腺癌,定义为去势抵抗性的前列腺癌 (CRPC)。 醋酸阿比特龙,可抑制合成雄激素的关键酶细胞色素 P-450c17,用于转移性去势抵抗型前列腺癌的治疗。 去势标准:手术切除双侧睾丸后血清睾酮
1、 什么是放射治疗? 简言之,即用射线治疗疾病的一种方法。肿瘤的放射治疗是指利用X射线或其它射线照射肿瘤从而使肿瘤细胞遭到破坏而达到治疗目的的方法,放射治疗是恶性肿瘤治疗中最主要的治疗手段之一,75%的肿瘤患者在不同阶段可能都需要放射治疗,因而是一种非常重要的治疗手段,同时也是运用很广的治疗方法。特点:对幼稚和生长旺盛的肿瘤细胞作用很大;缺点:放射线破坏和杀死肿瘤细胞的同时,对周围正常组织细胞也有破坏作用。2、放射治疗的分类及举例(1)就放疗使用的放射射线而言可分为3类:① 放射性同位素放出的α、β、γ线,例如I131治疗、Co60的γ刀治疗; ② 加速器产生的X线,目前X线治疗在临床中最为常用,也包括X刀治疗(学名为立体定向放射治疗,即使用X线、多个小野三维集束单次大剂量定向照射,周围正常组织剂量很小,射线对病变起到类似手术刀的作用,故名X刀。γ刀命名是类似的,只不过射线是γ线);常规X线治疗最为常用,X刀或γ刀需要一定的适应症。③ 加速器产生的电子线、质子束、中子束,以及其他重粒子束等,其中表浅病变的治疗时电子线较为常用,其他射线束的使用目前相对少见。(2)就放射方式而言可分为2种:① 外照射(远距离照射):放射源位于体外一定距离,集中照射人体某一部位,目前常用;② 内照射(近距离照射):将放射源密封直接放入被治疗的组织内或者人体的天然腔内进行照射,例如前列腺癌的粒子植入治疗。需要一定的适应症。(3)就放疗技术而言可分为: 常规放疗技术、三维适形放疗技术、三维调强放疗技术等,后两种越来越普及,成为主流治疗技术。3、 哪些直肠癌患者需行放射治疗? (1)Ⅱ/Ⅲ期直肠癌患者的术前放疗;(2)Ⅱ/Ⅲ期直肠癌患者的术后放疗;(3)T4或者局部晚期无法手术的直肠癌患者的放疗;(4)直肠癌盆腔复发后的放疗:① 吻合口复发:术后吻合口复发,若无法手术、既往盆腔未行放疗,可考虑行放射治疗;② 其他部位复发:放射治疗可作为其中一种治疗手段,配合手术、化疗等。4、 哪些情况不宜放疗? 对于存在肠穿孔、恶病质、广泛转移的患者不宜行放疗,具体情况最好跟放疗科医生商量确定。5、 直肠癌放疗与手术的时间安排(1)术前放疗与手术的时间间隔 放疗与手术的时间间隔需合理,对于术前放疗而言,放疗结束后盆腔处理充血、水肿状态,过早手术可能会增加手术的并发症,但若时间拖得过久,放射区域内的纤维化可能增加手术的难度。目前,国外大部分研究中术前放疗与手术的时间间隔在4-8周。 推荐放疗结束后4-6周复查进行疗效评估,6-8周行手术。(2)术后放疗与手术的时间间隔 有术后放疗指征的患者(病理诊断为II/III期者)建议在手术恢复后及早开始放疗,一般说来大便成形、规律后可开始治疗(术后4-8周左右);也可以接受化疗+放疗+化疗的形式,但是对于接受腹会阴联合切除术(永久性造瘘)的患者而言,早放疗(术后恢复后立即开始放疗)明显优于晚放疗(术后先接受全部化疗后再行放疗者)。6、 放疗前的分期检查 分期检查用来指导首次治疗决策的选择,因此,肿瘤患者在放疗前需完善分期检查。包括有:(1)病史询问,包括家族史。(2)体格检查:包括直肠指检及全身查体。(3)肠镜及活检:建议全结肠镜检查,了解伴发的肿瘤及其他的结直肠病变,发现肿物可以行活检明确,其病理结果是诊断直肠癌的主要依据。(4)结肠气钡双重造影:是诊断直肠癌的首选方法,可以观察病变的大小、位置、形态和类型,可以发现结肠的多发病变。(5)盆腔CT、MRI及超声内镜:CT可以了解病变的位置、大小、形态,与周围组织的关系,淋巴结转移的情况,同时CT也可以排除肝脏、肺部有无转移;与CT相比,直肠MRI 可以更清楚的反应直肠病变与周围组织的关系,能提供更肯定的分期提示。此外,直肠超声内镜有助于判断病变侵犯的深度、淋巴结转移的情况,与直肠MRI作用相似。(6)腹部CT:了解肝脏、腹膜后、腹腔有无转移。(7)胸片或CT:了解有无肺部转移。(8)实验室检查:包括血常规、肝肾功能评估、肿瘤标志物、便常规等。 目前,推荐超声内镜、直肠或盆腔MRI以及胸腹盆CT作为直肠癌术前分期的评价手段,暂不推荐PET或PET/CT作为分期检查。7、 放疗的具体流程 简言之,接受放疗的流程包括4步(1)定位(主要指CT定位): 确定治疗体位、固定及CT模拟机下扫描。 体位确定的目的:体位确定指决定放疗时采取的姿势,其有利于计划设计及体位重复,减少不良反应,不同部位的放疗体位要求不一样; 固定(包括固定器及模具的固定)的目的:便于每次治疗能够最大程度的重复相同的体位,减少治疗时的摆位误差; 模拟机下扫描:包括CT模拟机下扫描和常规模拟机下扫描,目的:获取治疗相关部位图像信息,确定放疗区域和需要保护的区域。(2)靶区勾画: 在患者图像上(目前大多指定位CT图像)分别勾画需要治疗的范围和周围的正常组织器官,治疗范围通常包括肿瘤及其周围可能有肿瘤浸润的区域。靶区勾画对于放疗而言至关总要,医生会在这个环节投入很大的精力,因此需要的时间较多。(3)计划设计及审核: 物理师按照医生的靶区勾画、治疗剂量和重要器官的限制,使用计算机进行放疗计划的设计:从哪些角度给予射线治疗、治疗范围的大小、剂量等,并计算合成剂量分布图(类似地图中的海拔平面图)反应靶区的剂量分布和正常组织器官的受量。 医生和物理师共同审核计划,不合要求者继续修改完善,达到要求者执行放疗计划。这个阶段需要医生和物理师的紧密配合,修改过程因治疗计划的复杂性而不同,有时1-2天即可完成满意的计划,有时则需要5-7天或更长的时间。(4)计划执行: 医生和物理师对治疗计划均满意后,就可以实施治疗了。首次治疗摆位、拍片无误后进行首次治疗。其后定期拍片验证,确保每次治疗时治疗范围的变化在误差允许范围内。 总而言之,目前在CT引导下的三维适形放疗、三维调强放疗要求治疗的精准度非常高。患者接受的放疗范围和剂量更确定、更精确,同时也最大限度地保护了周围正常的器官或组织。流程如下:患者选择:1、确认有放疗指征2、患者同意放疗体位确定体位固定CT模拟 模拟机定位三维(3D) 常规放疗(2D)靶区确定计划设计(2D 3D)计划评估计划认可剂 量 验证校 位放射治疗疗中定期验证8、直肠癌的放疗有哪些技术,有何区别(1)包括有常规技术、三维适形放疗和调强放疗。 常规放射治疗(2D):用规则形状或用铅模遮挡方式取得的二维方向上不规则形状照射野。直肠癌的放疗通常采用3或4野照射技术。 适形放疗技术(3D):使得高剂量区的形状在三维方向上与病变(靶区)的形状一致,需要多个照射野。 调强适形放疗(3D):在满足适形放疗的基础上同时还满足:每一个照射野内诸点的输出剂量率能按要求的方式进行调整,靶区内及表面的剂量处处相等。在治疗体积内,需要高剂量照射的区域得到足量放疗;需要保护的正常组织或器官得到尽量低剂量的放疗。 后两种技术又称为精确放疗。(2)三种放疗技术的区别: 常规放疗的特点:技术要求简单,经济、方便、易行;而不足之处在于可能会造成靶区(肿瘤区)射线剂量覆盖不足、剂量分布不均匀。 精确放疗可以使射线剂量更高、更准地集中照射靶区(肿瘤区),能够更有效的杀灭肿瘤。对于直肠癌的放疗计划而言,调强治疗与适形治疗相比,前者能够更好地保护周围的正常组织。但精确放疗对技术要求高,操作复杂,花费高于常规技术。9、放疗的疗程 目前我国国内直肠癌多采用常规分割模式,45-50Gy/1.8-2.0Gy/25f,该表达式的意义为:放疗总量为45-50Gy(Gy,中文为戈瑞,为放疗的计量单位),单次剂量为1.8-2.0Gy,放疗分25次完成,周一至周五每日放疗1次,所以,自放疗日开始及结束,需治疗5周。 这是最常用的方式,根据病情不同,有时候需要不同的剂量和疗程长度;或者需要与内照射、电子线或其他照射形式或照射射线相结合。10、同步化疗(1)直肠癌的放疗通常与某一种或2种化疗药物结合一起,叫做同步放化疗。此处的化疗药物作为放疗的增敏剂、即为了增强放疗的效果来使用的。与全身化疗相比是不同的概念。全身化疗无论是药物选择、使用方法、剂量和疗程均与同步放化疗中的化疗是不同的。(2)目前直肠癌放疗中常用的同步化疗药物为5-氟尿嘧啶(5-fu)及其衍生物,具体说来:5-fu或卡培他滨;另一常用药物为奥沙利铂,其价值也还在不断的探究中。11、靶向治疗(1)以肿瘤细胞的特征性改变作为作用靶点,在发挥更强的抗肿瘤活性的同时,减少对正常组织的毒副作用。简单的说,主要是是针对肿瘤细胞的有的放矢的治疗方法。(2)目前,用于直肠癌的治疗的靶向药物主要有西妥西单抗和贝伐单抗。(3)靶向治疗在复发或已经转移的结直肠癌患者中结合全身化疗有一定价值,但是在直肠癌放疗这个领域还有待于进一步研究,目前放疗同时使用靶向治疗不是常规的治疗方法,具体情况需要与放疗医生商量。12、放疗的不良反应有哪些,临床表现是怎样的,如何处理 放疗直接引起的不良反应一般发生于放疗范围内,放疗期间使用同步化疗会稍微加重不良反应,同时也会出现化疗药物相关的不良反应(放射范围以外的组织或器官的反应)。无论是急性还是慢性反应,均应在患者可以接受的范围内。 因此,患者初步了解下述治疗反应后,有助于及时与主管大夫沟通、及早发现和治疗,最大程度减轻或避免放疗反应,使治疗顺利进行。 另外,下述反应绝大多数是一过性的、只出现一种或几种,随着治疗结束后的时间延长,反应会逐步减轻或消失,个别患者会出现症状反复或较为严重的相关反应。(1)放射范围内的皮肤①急性反应:可出现皮肤瘙痒、色素加深,滤泡样红斑、脱皮、水肿等表现。 处理:瘙痒可用3%薄荷淀粉外敷。局部可外涂清地油、有破损者可使用生长因子促进其愈合,或遵医嘱进行处理。②晚期反应:局部皮肤萎缩、皮下组织僵硬等(2)消化系统:放射性肠炎、直肠炎①急性反应:腹痛、腹泻、粘液分泌增多,血性分泌物等,若病变位置低,照射野距离肛门近,还可出现肛门坠胀不适。 处理:可在医师指导下止痛、止泻治疗,温水坐浴改善局部血液循环促进粘膜恢复,严重者暂停放化疗。②晚期反应: 腹泻、大便次数增多、便失禁、便血、大便变细、肠道梗阻、穿孔等, 处理:慢性腹泻或便失禁者可考虑止泻药、硬化大便、调节饮食及成人尿布等,严重出血、肠梗阻或穿孔者外科就诊。(3)骨髓系统: 出现骨髓抑制,包括白细胞、红细胞、血小板低下等,放疗期间仍需保证营养供给,维持体重稳定,若骨髓抑制,遵医嘱升白细胞等治疗。白细胞低者,注意预防感染。(4)泌尿生殖系统:泌尿:排尿不适,疼痛、尿急、尿痛甚至血尿(非常少见)等,治疗期间建议多饮水,症状持续者泌尿外科咨询。生殖:绝经前女性盆腔放疗后可出现激素紊乱甚至提早绝经并出现相应的症状。放疗也可以影响患者的生育功能,有生育要求者建议疗前详细咨询放疗科医生评估风险、计划生育门诊咨询。 建议疗后行性功能障碍、性交痛、阴道干燥、尿频、尿急、尿失禁等的筛查,症状持续者转至泌尿科或妇科治疗。 (放疗科 肖琴 金晶)参考文献1、 肿瘤放射治疗学 第四版2、 肿瘤放射治疗学 第二版3、 直肠癌临床实践指南 2011年 第一版4、 临床肿瘤内科手册 第5版5、 肿瘤放射治疗手册6、 肿瘤放射治疗技术7、 Kim TW, Lee JH, Lee JH et al. Randomized trial of postoperative adjuvant therapy in Stage II and III rectal cancer to define the optimal sequence of chemotherapy and radiotherapy: 10-year follow-up. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011 Nov 15;81(4):1025-1031.
随着肿瘤发病率的增高,放射治疗作为传统的治疗方法由于其技术的更新和发展,在肿瘤的治疗中占有重要的地位。55%可以治愈的恶性肿瘤中,手术治愈占49%,放疗治愈占40%,化疗治愈占11%。有约70%的肿瘤患者在病程中需要放疗,放疗是恶性肿瘤的主要治疗手段之一。放射治疗对照射野内的肿瘤细胞有控制和杀灭作用,但也会对正常组织有一定的损伤,皮肤反应是主要的不良反应之一,给患者带来痛苦,降低生活质量,延长治疗时间。皮肤反应分度:0度,无变化。I度,滤泡样暗色红斑、干性脱皮,出汗减少。II度,触痛性或鲜色红斑,片状湿性脱皮、中度水肿。III度,皮肤皱褶以外部位的融合的湿性脱皮,凹陷性水肿。IV度,溃疡、出血、坏死。对于医务人员,在放疗过程中,放疗计划要精确,增加对肿瘤的治疗剂量,尽量减少对正常组织的照射,避免在皮肤或临近皮肤的部位出现热点。对于患者,对皮肤的精心护理可以减轻对皮肤的损伤。预防大于治疗,从开始放疗高度重视。1.保持局部清洁干燥。勿使用任何化妆品和清洁用品。放疗后局部使用三乙醇胺有预防效果。2.穿纯棉、样式简单的衣服,衣服要整洁,但尽量少使用洗衣粉洗涤,可使用肥皂或洗衣液,洗涤时冲洗彻底,避免局部残留洗衣液。衣服反穿,可避免衣服接缝对局部的摩擦。3.勿抓挠皮肤。随着放疗次数的增多,大多数患者会出现局部瘙痒,这时不能抓挠,否则会出现破溃,渗出,可用双手轻轻拍打。若是部位在会阴区,如厕后用纸轻轻沾掉不洁物,勿用力擦拭。4.放疗后由于射线的作用,可能会引起局部皮温增高,可在室内时暴露局部皮肤,乳腺、会阴区等有皱褶的地方最好撑开,但是要避免日晒。5.若是糖尿病患者,要严格控制血糖,血糖增高会增加皮肤反应。6.饮食方面,要增加高蛋白,高维生素的食物,促进局部皮肤愈合。7.若已出现红肿,局部无菌生理盐水湿敷有一定效果。
肾细胞癌为泌尿系统常见恶性肿瘤之一,传统观念认为肾癌对放疗抵抗。而立体定向放射治疗(stereotactic body radiationtherapy, SBRT),以不同于常规放疗的治疗模式,改变了这个观点。本文就大家关注的问题:如:现代放疗技术何以显著提高对肾癌的杀伤力?为什么晚期肾癌的综合治疗需要放疗?目前国内外使用立体定向放疗治疗肾癌的临床效果和安全性如何?等等问题做出科普式解答。 一、现代放疗技术何以显著提高对肾癌的杀伤力? 传统观念认为肾癌对放疗不敏感,是指在传统剂量分割(1.8-2Gy/1F)的照射下,射线导致肾癌细胞死亡的几率低。上个世纪90年代,国外学者在体外实验中发现,肾癌细胞的致死率随着单次放射剂量的增加而显著提高,当单次剂量增加到8Gy/1F以上时,几乎没有细胞存活。此外,他们在肾癌裸鼠模型中证实了大分割照射(48Gy/3F)对肾癌细胞的致死效果,在照射7周后切除肿瘤,未发现癌细胞存活。以上结果为后来临床上采用大分割的立体定向放疗治疗肾癌奠定了基础。 二、为什么晚期肾癌需要放疗? 远处转移和区域复发是晚期肾癌的常见现象,标准治疗是靶向治疗。然而靶向治疗疗效有限:客观有效率仅20-40%,完全缓解罕见(1-3%),大部分患者在用药1年内出现疾病进展。若肿瘤病灶得不到有效控制,将引起各种症状,严重影响患者的生活质量,甚至有可能危及生命。如:脑转移有可能出现神经系统症状、椎体转移有可能导致剧烈疼痛甚至截瘫等。越来越多的数据表明:针对原发/复发灶和/或转移灶的局部治疗可延长患者生存时间,改善患者生存质量;尤其对于手术无法切除干净的、或者手术处理创伤较大的病灶,高效无创的立体定向放疗无疑是理想的选择。 此外,立体定向放疗与药物联合具有协同增效的潜在获益。首先看立体定向放疗与靶向治疗的联合。靶向药物可以通过肿瘤血管生成改善肾癌的放疗敏感性;而立体定向放疗可以诱导血管内皮细胞凋亡,增强靶向药物的抗肿瘤效应。另一方面,肾癌也被认为是一种免疫原性肿瘤。然而,免疫治疗作为晚期肾癌的重要治疗方式之一,无论是细胞因子(白细胞介素2、α干扰素),还是免疫检查点抑制剂(PD-1单抗、PD-L1单抗),临床上单纯使用对肾癌的客观有效率并不高(约10-25%)。而立体定向放疗是一种具有免疫调控效应的放疗模式,与免疫治疗联合,在局部反应和全身控制方面均具有优势。 三、目前国内外使用立体定向放疗治疗肾癌的临床效果和安全性如何? 1) 肾癌转移灶的立体定向放疗 肾癌脑转移是预后不良的重要指标。由于血脑屏障的限制,靶向治疗对脑转移病灶效果欠佳。脑转移瘤切除术往往具有高度选择性,而传统的全脑放疗未能显著改善预后。立体定向放疗治疗肾癌脑转移瘤,1年局部控制率高达80-95%,获得了美国癌症综合治疗指南(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)和欧洲泌尿协会(European Association of Urology,EAU)指南的初步认可。此外,放疗可以破坏血脑屏障,增加靶向药物的颅内浓度,立体定向放疗联合靶向治疗可达到更好的治疗预期。 肺、骨、肝、肾上腺、淋巴结等是肾癌常见的颅外转移部位。针对这些部位的立体定向放疗,2年局部控制率高达90%左右,严重副反应发生几率低于5%,逐渐成为治疗肾癌颅外转移灶的重要手段。其中,对于肾癌椎体转移,立体定向放疗可以消除软组织、解除肿瘤转移导致的压迫脊髓、快速止痛、防止截瘫等高风险骨相关事件。根据脊柱转移瘤NOMS(Neurologic, Oncologic, Mechanical and Systemic)治疗规范,对于放射不敏感的椎体转移瘤,推荐立体定向放疗单独或者联合手术处理。国外学者报道了88个肾癌脊柱转移灶的立体定向放疗,1年疼痛控制率高达82%(其中63.6%的患者达到完全无痛),3度副反应发生几率仅1.8%。 2). 肾癌原发灶的立体定向放疗 对于手术不可切除的晚期肾癌、以及具有手术禁忌症的患者,立体定向放疗是可考虑的局部治疗方法之一。相对于射频消融和冷冻消融而言(适合3cm以下,不靠近集合系统及血管的肿瘤),立体定向放疗具有相对广泛的适应症:国际放射外科协会(International Radiosurgery Oncology Consortium,IROC)推荐立体定向放疗用于治疗5-8cm以下的肾癌;而对于靠近集合系统或肾血管的肾癌,立体定向放疗尤其具有优势。国外学者报道了小样本的立体定向放疗治疗肾癌原发灶的近期效果,2年局控率达80%以上,3度及以上副反应发生几率约3.8%。 3)、立体定向放疗治疗肾癌在国内开展情况如何? 中山大学肿瘤医院放疗中心,是全亚洲规模最大的放疗中心。拥有包括TOMO、Versa HD等在内的12台先进的直线加速器。所属科室员工293名,人才队伍完善,质控质检严格,是国内最早开展立体定向放疗技术的治疗中心之一。自2015年泌尿肿瘤放疗亚专科设立以来,逐步针对肾癌开展了立体定向放疗,并累积了一定的经验:局部缓解率高,副作用发生率低,值得进一步推广。 中山大学肿瘤防治中心放疗科 何立儒
外照射放射治疗(简称放疗)是前列腺癌最重要的治疗手段之一。对于早期前列腺癌,采用根治性放疗可获得与外科根治性手术相当的疗效;对于手术困难的局部晚期前列腺癌,放疗联合内分泌治疗能获得较其它治疗方法更优越的疗效;即使是晚期前列腺癌,在内分泌治疗过程中,有选择地对转移灶或原发灶进行放射治疗,不仅可改善或消除症状,还可能延长病人的生存。将精准的放疗技术与严格的质量控制结合起来,不仅能提高放疗效果,还能大幅度降低放疗的副反应(也称副作用),要做到这一点,除现代化的放疗设备之外,更需要一支由放疗医生、物理师、剂量师、技术员等专家组成放疗团队。中山大学肿瘤医院放疗中心包括越秀和黄埔院区,拥有包括MR加速器、TOMO在内的15台先进的直线加速器,是全亚洲规模最大、年收治患者最多的放疗中心。所属员工400多名,人才队伍完善,能够开展影像引导调强放疗、螺旋断层放疗、立定向放疗等先进放疗技术。此外,我院与世界顶尖的M.D.安德森癌症治疗中心建立的合作关系,促进了我院前列腺癌放疗水平与国际先进水平全面接轨。2009年,我院开展大分割放疗技术,将前列腺癌传统根治性放疗所需要的8周时间缩短到4-5周,骨转移灶的姑息放疗更是可以采用SBRT技术短至一周内完成,在保证疗效的同时方便了患者,提高了治疗效率。2012年,我院全面推行CT引导的前列腺癌精准放疗技术,治疗效果进一步提升,放疗相关副反应也显著下降。2015年,我院先后实现了磁共振模拟和B超实时监控放疗,可以获得更清晰的影象图像并实现全治疗过程零辐射实时监控。2019年开展原发灶SBRT根治性放疗技术,治疗精确性再上一个新台阶,在国内已处于领先水平。经我院前列腺癌多学科治疗团队确诊为前列腺癌,并且按照治疗规范需要放疗的患者,将由我院泌尿系统肿瘤放疗亚专科的相应专家接诊并安排放疗。2014年我院放射治疗信息整合平台(MIP)上线以来,深度优化了放疗工作流程,承诺放疗从预约到开始实施的准备时间不超过三周,使得我们的患者能够享受到高效优质的医疗服务。
中国健康知识传播激励计划(癌症·2006)健康知识传播奖获奖名单原载于卫生部网站http://www.moh.gov.cn/sofpro/cms/previewjspfile/mohjbyfkzj/cms_0000000000000000171_tpl.jsp?requestCode=42359&CategoryID=6479 中华人民共和国卫生部www.moh.gov.cn2009-08-18获得一等奖的是: 第二军医大学附属长海医院王健民《神奇的造血干细胞移植》 重庆第三军医大学新桥医院章必成《肿瘤治疗的十大误区》获得二等奖的是: 中国人民解放军第307医院江泽飞《乳癌术后康复指南》 北京大学临床肿瘤学院沈琳《携手胃癌,拥抱生活》 广东省人民医院胃肠外科林锋和李勇《抗癌症五大“锦囊”六大“武器”》 华中科技大学同济医学院附属同济医院于世英《过度忌口和盲目滋补—— 癌症患者两大极端饮食问题》 天津医科大学肿瘤医院李凯《化疗到底该打多久?》 中山大学附属肿瘤医院梁颖《发现肿瘤后的心态准备》 四川大学华西医院凌雪梅《大医精诚》 上海交通大学医学院附属瑞金医院郭元彪《癌症常识》获得三等奖的是: 中山大学肿瘤防治中心张东生《邦罗力对恶性肿瘤转移性骨 病的治疗作用》 上海市胸科医院储天晴、沈 洁《正确认识肺癌骨转移》 北京肿瘤医院任军《治疗癌症骨转移仅靠化疗就够了吗?》 哈尔滨医科大学附属肿瘤医院许庆勇《癌症病人可从运动中 获益》 中国医学科学院肿瘤医院石远凯、牛弈《双膦酸盐类药物治 疗恶性肿瘤的骨转移性病变》 中山大学肿瘤防治中心何立儒《肿瘤骨转移的防治》 广东省人民医院吴一龙《癌症治疗:策略决定成败》
中山大学肿瘤防治中心肾癌MDT多学科诊疗团队 放疗科 何立儒 20%~30%的肾癌患者在就诊时已出现不同程度的扩散或转移,而30%~40%的患者在术后发生复发或转移。肾细胞癌对化疗不敏感,分子靶向治疗是晚期肾癌的标准治疗,然而靶向治疗客观有效率为20-40%,完全缓解率仅1-3%,中位无疾病进展时间5.7-12.5个月。晚期肾癌治疗模式需要由单纯靶向药物治疗向多学科综合治疗转变,转发的这篇文章为我中心肾癌多学科诊疗团队放疗科何立儒教授撰写的放疗在转移性肾癌的治疗进展和意义。肾细胞癌为泌尿系统常见恶性肿瘤之一,传统观念认为肾癌对放疗抵抗。而立体定向放射治疗(stereotactic body radiationtherapy, SBRT),以不同于常规放疗的治疗模式,改变了这个观点。本文就大家关注的问题:如:现代放疗技术何以显著提高对肾癌的杀伤力?为什么晚期肾癌的综合治疗需要放疗?目前国内外使用立体定向放疗治疗肾癌的临床效果和安全性如何?等等问题做出科普式解答。 一、现代放疗技术何以显著提高对肾癌的杀伤力?传统观念认为肾癌对放疗不敏感,是指在传统剂量分割(1.8-2Gy/1F)的照射下,射线导致肾癌细胞死亡的几率低。上个世纪90年代,国外学者在体外实验中发现,肾癌细胞的致死率随着单次放射剂量的增加而显著提高,当单次剂量增加到8Gy/1F以上时,几乎没有细胞存活。此外,他们在肾癌裸鼠模型中证实了大分割照射(48Gy/3F)对肾癌细胞的致死效果,在照射7周后切除肿瘤,未发现癌细胞存活。以上结果为后来临床上采用大分割的立体定向放疗治疗肾癌奠定了基础。 二、为什么晚期肾癌需要放疗?远处转移和区域复发是晚期肾癌的常见现象,标准治疗是靶向治疗。然而靶向治疗疗效有限:客观有效率仅20-40%,完全缓解罕见(1-3%),大部分患者在用药1年内出现疾病进展。若肿瘤病灶得不到有效控制,将引起各种症状,严重影响患者的生活质量,甚至有可能危及生命。如:脑转移有可能出现神经系统症状、椎体转移有可能导致剧烈疼痛甚至截瘫等。越来越多的数据表明:针对原发/复发灶和/或转移灶的局部治疗可延长患者生存时间,改善患者生存质量;尤其对于手术无法切除干净的、或者手术处理创伤较大的病灶,高效无创的立体定向放疗无疑是理想的选择。此外,立体定向放疗与药物联合具有协同增效的潜在获益。首先看立体定向放疗与靶向治疗的联合。靶向药物可以通过肿瘤血管生成改善肾癌的放疗敏感性;而立体定向放疗可以诱导血管内皮细胞凋亡,增强靶向药物的抗肿瘤效应。另一方面,肾癌也被认为是一种免疫原性肿瘤。然而,免疫治疗作为晚期肾癌的重要治疗方式之一,无论是细胞因子(白细胞介素2、α干扰素),还是免疫检查点抑制剂(PD-1单抗、PD-L1单抗),临床上单纯使用对肾癌的客观有效率并不高(约10-25%)。而立体定向放疗是一种具有免疫调控效应的放疗模式,与免疫治疗联合,在局部反应和全身控制方面均具有优势。三、目前国内外使用立体定向放疗治疗肾癌的临床效果和安全性如何?1、 肾癌转移灶的立体定向放疗肾癌脑转移是预后不良的重要指标。由于血脑屏障的限制,靶向治疗对脑转移病灶效果欠佳。脑转移瘤切除术往往具有高度选择性,而传统的全脑放疗未能显著改善预后。立体定向放疗治疗肾癌脑转移瘤,1年局部控制率高达80-95%,获得了美国癌症综合治疗指南(NationalComprehensiveCancerNetwork,NCCN)和欧洲泌尿协会(EuropeanAssociationofUrology,EAU)指南的初步认可。此外,放疗可以破坏血脑屏障,增加靶向药物的颅内浓度,立体定向放疗联合靶向治疗可达到更好的治疗预期。肺、骨、肝、肾上腺、淋巴结等是肾癌常见的颅外转移部位。针对这些部位的立体定向放疗,2年局部控制率高达90%左右,严重副反应发生几率低于5%,逐渐成为治疗肾癌颅外转移灶的重要手段。其中,对于肾癌椎体转移,立体定向放疗可以消除软组织、解除肿瘤转移导致的压迫脊髓、快速止痛、防止截瘫等高风险骨相关事件。根据脊柱转移瘤NOMS[25](Neurologic, Oncologic, Mechanical and Systemic)治疗规范,对于放射不敏感的椎体转移瘤,推荐立体定向放疗单独或者联合手术处理。国外学者报道了88个肾癌脊柱转移灶的立体定向放疗,1年疼痛控制率高达82%(其中63.6%的患者达到完全无痛),3度副反应发生几率仅1.8%。2、 肾癌原发灶的立体定向放疗对于手术不可切除的晚期肾癌、以及具有手术禁忌症的患者,立体定向放疗是可考虑的局部治疗方法之一。相对于射频消融和冷冻消融而言(适合3cm以下,不靠近集合系统及血管的肿瘤),立体定向放疗具有相对广泛的适应症:国际放射外科协会(International Radiosurgery Oncology Consortium,IROC)推荐立体定向放疗用于治疗5-8cm以下的肾癌;而对于靠近集合系统或肾血管的肾癌,立体定向放疗尤其具有优势。国外学者报道了小样本的立体定向放疗治疗肾癌原发灶的近期效果,2年局控率达80%以上,3度及以上副反应发生几率约3.8%。3、立体定向放疗治疗肾癌在国内开展情况如何?中山大学肿瘤医院放疗中心,是全亚洲规模最大的放疗中心。拥有包括TOMO、Versa HD等在内的12台先进的直线加速器。所属科室员工293名,人才队伍完善,质控质检严格,是国内最早开展立体定向放疗技术的治疗中心之一。自2015年泌尿肿瘤放疗亚专科设立以来,逐步针对肾癌开展了立体定向放疗,并累积了一定的经验:局部缓解率高,副作用发生率低,值得进一步推广。
临床上,根据患者的体型和肿瘤大小等情况, 可选择仰卧位或者俯卧位。 200-400ml是对患者群体建议的范围,但对患者个体而言,需要在定位前经过多次尝试并明确具体的适宜憋尿量,并作为后续需要重复的目标。 对于平时排便习惯不良的患者(如便秘或大便不规律),可以据情况选用上述药物。对于平时大便习惯良好者,不需要过多用药打乱肠道功能。开塞露除了帮助排便之外,还具备刺激性排气的功能,建议定位和放疗时随身备用。 放疗期间需要保证营养,不建议空腹,也不需要减少食量。图示仅用于举例,只需要避开易产气的食物,大多数食物可以正常进食的,不限于上述图示范围。 建议缓慢饮水,以延长憋尿时长。在行放疗定位前,需要明确适合自己的膀胱充盈量具体数值。 无论有没有治疗相关不适,每周一上午,都需要常规找主管医生复诊,以确保治疗质控准确。