徐光宇医生的科普号

每天来自全国各地大量的咨询都集中在子宫内膜异位症和子宫腺肌症方面，很多患者最关心的问题并不是找我们协和的医生做手术，而是询问协和这样的高等医学殿堂，可有不做手术也能治好病的奇思妙招。我从医二十年年，执业后每日里出入手术室，做住院医上台拉钩做助手，主治医师后开始独立做手术，并且协助教授做一些大型复杂的妇产科手术，做了副主任医师后感到肩上的担子更重了，病人越来越多，给予的信任也就越来越多，寄予的希望也就越来愈大。每个外科医生的理想都是成为一名手术台上呼风唤雨的高手，然而，即使是手术设备日新月异，手术技术不断改善，手术技巧不断提高，但是外科手术做为一种创伤性治疗手段，还是应该放到最后，能吃药的，不输液，能保守的，不开刀。书归正传。子宫腺肌症是一种常见的妇科良性疾病，关于其发病机制，也就是患者为什么得了这种病，目前还不是非常清楚，北京协和医院妇产科受国家自然科学基金基金委的资助，进行了大量的子宫内膜异位症和子宫腺肌症的基础研究，在国际上率先提出了在位内膜决定论的3A发病机制，获得了国家科技进步奖。我本人也成功申请到国家自然科学基金的资助，专门研究子宫腺肌症的发病机制，然而从基础到临床，试图从发病机制找到更加令病人满意的治疗办法，还有很长的一段路要走。在临床工作中，我们通常这样通俗的解释给患者听，正常的子宫就像一个倒置的鸭梨，子宫内膜相当于中央部位的梨核，而子宫肌层是包绕在梨核外层的梨肉，正常情况下二者比邻而居，互不侵犯。每个月的月经是增厚的子宫内膜脱落出血，从阴道排出体外，是育龄期女性的生理现象。如果做为邻居的内膜和肌层之间没了界限，乱了阵脚，子宫内膜侵入到了子宫肌层中生长，久而久之，就形成了子宫腺肌症。来月经的时候，正常位置的子宫内膜发生脱落出血，能够顺利通过宫颈和阴道排出体外，所以女性只是轻微不适，没有大碍，然而，异位生长到子宫肌层的内膜组织就没有这么乖了，她们同样要肿胀，出血，脱落，却无处可以派遣和疏通，只能在子宫肌层中作乱，导致患者经期疼痛。子宫腺肌症的三大主症：疼痛，不孕和经量过多。疼痛，主要表现在痛经，而且痛经更年累月，不断加重，开始可能只是休息一下，吃片止痛药就能“混过去”，但是通常在几年之后，疼痛进行性加重，严重影响工作学习和日常生活，甚至影响睡眠，即使大把大把的止痛药物都无济于事，一来月经全家都会如临大敌，严重影响女性的劳动能力和生活质量。不孕，结婚后的年轻夫妇共同生活一年，不采取任何避孕措施，在性生活正常的情况下无法受孕即不孕症，很大一部分患者是因为不孕症前来检查，才发现是得了子宫腺肌症。经量过多，患者经期出血过多，有大血块，长期的慢性失血容易造成患者贫血。我在门诊经常看到血色素只有3-4g的病人，颜面浮肿，脸色蜡黄，没有一点光彩。病人常说，来一次月经整个人就脱一层皮，去一趟洗手间便血流如注，整个人瘫在马桶上站不起来。治疗，通常要考虑患者的年龄，症状，以及生育的要求，根据每个病人的具体情况，制定个体化的治疗方案。手术仍然是治疗的主体，全子宫切除术尤其适合那些症状重，病程长，年龄偏大，并且已经完成生育的患者。手术可以采用传统的开腹术式，也可以通过微创手术（腹腔镜）完成，具体还要根据子宫的大小，盆腔粘连程度，是否有其他合并症，并且结合手术医生的个人技术能力综合判断。对于年轻还没有生育的病人，手术要非常慎重，原因如下：（1）子宫腺肌病，甚至是B超诊断为局限的子宫腺肌瘤，都不同于子宫肌瘤，它不像肌瘤和子宫肌层之间有较为清晰的界限，手术不易切除干净；（2）腺肌病的子宫弹性差，切口部位张力高，切除病灶之后的缝合不易，发生出血、感染、子宫成形不满意、盆腔粘连的风险较高；（3）子宫上遗留的疤痕为妊娠期子宫破裂埋下隐患，还可能增加胎盘异常（胎盘粘连、胎盘植入等）的风险；（4）子宫腺肌病的病灶分布特点千奇百怪，就像一把粗盐撒在子宫肌层，有的病灶较为局限，形成腺肌瘤，有的病灶均匀弥漫性分布在整个子宫，经常造成术中不知从何下刀为好的局面，有的是又有局限性的腺肌瘤，又有弥漫性分布。对于还未完成生育的女性，医生的手术刀更是小心谨慎，不能进行大刀阔斧的毁损性手术，很难指望保守性手术获得病灶切除干净的满意效果，术后仍需长期的药物治疗。药物治疗：目前还没研发出能够根治该病的药物，所以，患者如果看到小广告或者什么秘方可以根治该病，切勿轻信盲从。止痛药：症状轻的患者，可以服用非甾体抗炎药，常用的如布洛芬，对乙酰氨基酚，吲哚美辛栓，如果没有用药禁忌（胃肠道溃疡性疾病，严重的肝肾疾病，血小板凝集障碍性疾病），可以在医生的指导下长期使用，都是比较安全和成熟的药物，药物在止痛的同时，还能减少月经量，避免贫血。但止痛药物终是治标，难去根本。复方口服避孕药：对于症状不重，同时又避孕要求的女性，可以在医生指导下长期服用短效复方口服避孕药，能控制疼痛，减少月经量，同时抑制病情进展。关于避孕药的安全性，禁忌症以及如何选择，推荐参考我的这篇科普文章：http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/zhangyupumch_5131648995.htm止痛药和避孕药都能较好的控制轻症病人的症状，但是对生育能力没有改善，对于不孕症病人没有实质性帮助。曼月乐：曼月乐环的研发目的是用于避孕，是一种放置在子宫腔内的左炔诺孕酮宫内缓释系统。近些年来，临床医师不断尝试将它用于妇科疾病的治疗，尤其是子宫内膜异位症和子宫腺肌症，初显成效。我也希望给那些不愿意做手术，或者因为有严重的合并症不适合做手术的患者提供一个新的治疗途径，才动笔写这篇科普文章的，刚才在百度上搜索了一下，不搜不知道，一搜吓一跳，网上关于曼月乐的信息可谓铺天盖地，如何去伪存真的阅读和获得信息，也是对广大患者的一种考验。下面说说我的临床体会：（1）年龄偏大，不打算再生小孩，症状不是太严重，经量增多的病人都可以考虑放曼月乐环，该环的正常使用年限是5年，如果效果好，五年后可以换一个新的继续使用。2004年1月至2008年10月在北京协和医院放置曼月乐治疗中、重度痛经的子宫腺肌症患者83例。回顾性研究发现，曼月乐缓解痛经症状的长期疗效是显著的。术前应用GnRH-a，可作为诱导用药在曼月乐完全起效前联合使用，提高疗效。该研究成果，协和医院已经有专业文章发表投稿到核心期刊杂志，应该很快发表，敬请期待。2004年最初接受放环的一部分患者中，因为疗效不错，很多老病人回到病房，取出到期失效的环，再重新放置一个新的曼月乐环。所以，从我个人的临床经验看来，这个环还是经得起时间的考验的。（2）并不是子宫腺肌症患者都适用曼月乐，子宫太大，效果会差一些，我有个病人，在外院上了这个环，不见成效，来看我的门诊，我检查发现她的腺肌症很重，子宫有妊娠12周那么大，一看B超，不见环的踪影，分析环已经发生了脱落，不知去向了，一千多块钱，蛮可惜的。所以，这部分患者最好手术治疗，不要讳疾忌医，如果万分惧怕手术，可以尝试使用GnRH-a类的药物治疗，先让子宫在一定程度上萎缩变小，再上环可能比较合适，但是治疗费用增加，比较昂贵，大概一针需要1700到2000元不等，每28天打一针，一般需要3-6针，医保可以部分报销。 关于GnRH-a类药物的扩展阅读：http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/zhangyupumch_5152173218.htm（3）需要强调的是，并不是所有患者都适合上这个环，大约有15%到40%的腺肌症患者同时合并子宫内膜异位症，大约50%的患者合并子宫肌瘤，如果合并巨大的卵巢巧克力囊肿、粘膜下子宫肌瘤、子宫内膜息肉，治疗时还要兼顾。曼月乐环最常见的副作用就是不规则出血，通常发生在放环的最初几个月时间里，可能是因为子宫内膜发生蜕膜化，萎缩后发生脱落造成的，其它的包括形成卵巢的滤泡囊肿，面部座疮，以及乳房肿胀疼痛。以上副反应通常在放环的3个月后自然缓解。磁波治疗：近年来，针对子宫腺肌病病灶的消融治疗技术正在不断进步，近期被CFDA批准进入中国市场的磁波治疗（磁共振引导的超声聚焦治疗，MRgFUS，已在美国使用10年以上）也在为腺肌病提供新的治疗思路。超声聚焦治疗的优点在于没有手术的创伤性，也称mini-invasive treatment，将有病变组织利用热能进行消融，起到治疗作用。核磁共振的优点在于定位立体、精准，能够进行治疗温度检测，治疗完成之前就能完成治疗效果的评估，尽量保证一次就做到充分可靠的消融。病人是否适合磁波治疗，需要进行特殊体位的核磁共振评估，再由妇产科和放射介入科医生会诊决定。关于磁波治疗点击该链接》》》http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/zhangyupumch_5146292911.htm2 任何一种治疗都不是万能的，适合这个病人的可能套到另外一个病人身上就不合适，所以，医生看到病人后针对每一个病例制定个体化治疗方案最重要，病例选择不合适，不能正确认识和处理放环初期的副反应是很多病人无法续带和坚持治疗的主要原因，这方面的对策我已经专门撰文说明，请大家点击以下链接。（1）北京协和医院使用左炔诺孕酮宫内缓释系统（曼月乐）治疗子宫腺肌症的临床观察资料http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/zhangyupumch_51329253.htm（2）认识一种全新的避孕方法--曼月乐(左炔诺孕酮宫内缓释系统LNG-IUS:MIRENA)http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/zhangyupumch_51150825.htm（3）曼月乐治疗子宫腺肌症过程中发生异常出血的认识和应对http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/zhangyupumch_51332802.htm（4）对曼月乐治疗子宫腺肌症过程中所致闭经的认识和应对http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/zhangyupumch_69462380.htm（该文，2009年首发，修改中）作者：北京协和医院妇产科副教授 张羽医生新浪微博：@协和张羽疾病咨询请登录好大夫在线网站：http://zhangyupumch.haodf.com/《只有医生知道》系列丛书，各大书店当当、京东、亚马逊、淘宝网站有售《只有医生知道3》近期上市，敬请关注本文系张羽医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

子宫对于妇女本人和人类繁衍都有至关重要。一些妇女因疾病需要切除子宫，她们对手术给她们带来的影响顾虑重重。那么，子宫切除后会有哪些问题，让我们来稍微全面地谈一谈。肯定的是，切除子宫后，妇女的两种重要现象或者功能就丧失了：一是不会再有每月一次的月经，二是不能怀孕生育。对于这两种情况，准备手术的女性都能理解。实际上，很多女性担心的是另外三个问题：一是子宫切除后会迅速变老吗？二是子宫切除后影响性生活吗？三是切除子宫后会变成男的吗？首先，子宫切除后会迅速变老吗？这主要取决于切除子宫时是否同时切除卵巢。人体老化是一非常复杂的过程，涉及多个器官。子宫只是生殖道的器官之一，其上司是卵巢，当卵巢功能衰退后，女性就进入更年期，月经也就停止了。因此，对于卵巢功能正常的妇女，如果切除子宫时不切除卵巢（无论是保留一侧或双侧卵巢），通常不会加快更年期的到来。术后除了不再来月经之外，卵巢会象术前一样分泌激素并作用于外阴、阴道、乳房等器官，故不会出现乳房萎缩、阴道干涩及潮热、出汗、烦躁等症状。但是如果切除子宫时不允许保留卵巢，则的确会很快出现更年期症状。此时可在妇科内分泌医生的指导下适当给予激素补充治疗，缓解症状并预防骨质疏松症。其次，子宫切除术影响性生活吗？如果有影响，心理上多于生理上。有些全子宫切除的妇女，抱怨阴道短了而影响性快感。实际上经过测量统计，除非恶性肿瘤需切除较长的阴道外，子宫全切术后的阴道长度与手术前基本相同，故不会对性交造成障碍。从前认为宫颈在性交过程中对润滑阴道起一定作用，经过深入研究也被否定了。如果卵巢保留，仍会有雌激素产生。如果卵巢也一起切除，由于雌激素的缺乏，会出现乳房萎缩、阴道干涩及性欲下降等，会对性生活造成一定影响，通过补充外源性雌激素可有效改善症状。至于子宫切除术对心理上的影响，不同妇女可以完全不同。很多需要切除子宫的妇女，术前都患有某些妇科疾病，常伴腹痛、贫血等症状，这些病痛的长期折磨影响了她们的心情，甚至恐惧性生活会加重病情。如果手术将子宫切除了，病痛会消失，心理上的烦恼也烟消云散，生活质量得到了改善。而且，有些妇女不再担心怀孕而从性生活中得到了更大乐趣。因此对于这些妇女而言，切除子宫对性生活的影响是正面的。但有些妇女手术后会出现很大的失落感，主要发生在年轻并对手术缺乏正确认识的妇女。这些妇女错误地认为失去子宫不仅不能再生育，还会影响身体健康，认为性功能与生殖能力是一回事，认为月经停止就是性功能的停止。她们对手术本身怀有恐惧心理和消极态度，手术后自然长期闷闷不乐，自然会对性生活产生负面影响。需要指出的是，丈夫对子宫切除术的态度十分重要，有的丈夫听信传言，不顾妻子患病的痛苦，不同意妻子做全子宫切除术；或是在手术以后态度沉闷，对妻子不关心体贴，这都会影响夫妻之间感情。如果能在手术前一同找医生谈一谈，了解手术的必要性和手术的方法，可以帮助打消顾虑。最后，子宫切除后会变成男的吗？切除了子宫后绝不会变成男的！因为如前所述，子宫只是卵巢的下级器官，卵巢对女性的形体保持有决定作用。而且，即使切除了双侧卵巢，同样不会变成男的！！。具体原因参考作者另一篇科普短文《妇女切除卵巢后会变成男人吗？》

☆1、子宫肌瘤可能会造成患者出现哪些症状？ 子宫肌瘤患者最容易出现的症状是月经变化，其中以月经过多为主。月经过多主要是指每次月经量超过80ml，严重的月经过多可以造成严重的贫血，造成头晕、心慌、心悸、气短、全身乏力，长期得不到纠正甚至会继发贫血性心脏病。子宫肌瘤的另一大症状是压迫症状。巨大的子宫肌瘤可以压迫膀胱，引起尿频，甚至尿储留；压迫直肠，产生便意感等☆2、体检发现子宫肌瘤但没有症状，是不是也要手术？决定是否手术的主要依据是肌瘤大小、位置还是是否出现症状？ 体检时发现子宫肌瘤但没有症状不是必须手术的。子宫肌瘤的手术指征主要是依据肌瘤的大小、位置和生长速度。如果肌瘤生长速度较快，或者生长突然加速，不管肌瘤大小，都应该手术治疗，以排除恶性变。肌瘤较大产生压迫症状或有再孕计划时，应该考虑手术治疗。粘膜下子宫肌瘤容易发生月经过多，一旦发现，宜及早手术。☆3、手术能根治子宫肌瘤吗？不手术会恶变吗？ 子宫肌瘤有多发性和单发性之分。治疗子宫肌瘤的手术方法很多，包括子宫全切术、子宫次全切术、子宫肌瘤剥除（剔除）术等。手术方式的选择依赖病人的一般状态、年龄、肌瘤位置、肌瘤数目等而定。子宫全切术是子宫肌瘤（血管平滑肌瘤除外）的根治性方法，子宫次全切术一般认为也是根治性手术方式，但因遗留有宫颈，有再发宫颈肌瘤的可能性，尽管这种可能性非常小。单发性子宫肌瘤一般剥除术后较少再发，但多发性子宫肌瘤由于很难彻底剥净，容易复发或再生。 子宫肌瘤很少恶变。恶变率一般认为0.4%左右，无上述指征时可以考虑不进行手术治疗，但是否手术应该充分征询妇科专家的意见。 4、子宫肌瘤可以药物治疗吗？效果如何？ 子宫肌瘤目前没有非常有效的药物治疗。可以考虑选用的药物包括GnRH-a类药物和米非司酮，以及一些中药，但效果有限，而且停药后易于病情反复，不做常规治疗方法。 ☆5、暂时观察的子宫肌瘤患者多久复查一次？增长速度多快的时候就需要注意了？ 暂时没有手术指证的患者可以随访观察。观察期间一般每半年随访一次。如果肌瘤体积增大一倍以上，就应该充分引起重视。本文系苑中甫医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

有许多女性朋友害怕体检，不敢面对自己的体检报告，有些人甚至从未进行过体检。其实许多妇科疾病，在早期都没有明显的症状。如果不注意检查，很多人会错过最佳治疗时间，延误病情，给自己带来一生的伤害。因此，对于女性来说，定期地进行妇科检查是非常必要的，今天就向大家介绍一下妇科体检的相关事项。 妇科体检包括哪些常规项目？ 1、白带常规检查：这是妇科体检最为常见的检查内容之一，其主要包括对霉菌、滴虫、阴道清洁度及细菌性阴道病的检查。 2、阴道检查：主要检查阴道的外形、黏膜是否完整，结构有无畸形、是否有炎症等，同时观察宫颈是否有炎症或糜烂，做一个宫颈刮片和白带涂片送实验室检查。 3、B超检查：包括腹部B超和乳腺B超，前者主要是用来诊断子宫肿瘤、子宫畸形、卵巢实性肿瘤、盆腔内炎性肿块或脓肿、早期妊娠、宫外孕、葡萄胎等疾病，后者主要用于检查乳腺疾病。 4、宫颈癌检查：即宫颈HPV、TCT，检查宫颈有无癌细胞病变等。 5、彩超：通过阴式彩超和腹式彩超检查子宫附件是否有异常，比如子宫肌瘤、卵巢肿瘤等。 女性妇科体检之前的准备： 1、检查当日应穿宽松方便脱的衣服，长度适中的裙子是最好的选择。　　 2、检查时间应避开经期，检查前应先清洗外阴，保持干净的环境，但是尽量不要冲洗阴道。 3、检查的前一天晚上不要同房也不要给阴道上药，因为男方的精液和药都可能出现在第二天的化验样本中，干扰医生的判断。 最后，愿各位女性朋友都能拥有一个健康的身体，走向美好的明天。