陈天翔医生的科普号

直播时间：2021年04月16日19:01主讲人：陈天翔副主任医师上海市胸科医院胸外科

随着胸腔镜技术的不断发展和成熟 ，近20年来早期肺癌微创外科手术取得 了长足发展。目前，胸腔镜手术是早期肺癌外科治疗的主要术式。随着国内外临床多中心研究结果显示，胸腔镜手术治疗早期肺癌可以达到与传统开胸手术同样的效果。20世纪80年代末期开始，随着新腔镜手术设备和器械的出现，腔镜技术得到了快速的发展，Swanson等认为电视胸腔镜下肺叶切除定义为通过电视屏幕观察胸腔，行血管、支气管分别结扎处理和肺门、纵隔淋巴结切除或采样，胸壁2—3个孔，没有用拉钩或肋骨撑开。LPwis于1992年首先报道电视胸腔镜下肺叶切除治疗肺癌。2006年，美国的McKenna报道了上千例胸腔镜下肺叶切除的经验，引起了国内外胸外科医生的广泛兴趣。一、与传统开放手术的区别（一）切口的大小不同传统手术的缺点是手术切口过长，需要切断背阔肌及前锯肌，创伤大，出血较多，开关胸时间长，术后恢复慢，住院时间长，尤其是术后伤口疼痛剧烈，易导致心血管、呼吸系统等合并症的发生。微创手术只用在胸壁打2—3个孔，没有用拉钩或肋骨撑开即可进行病灶切除，术中创伤轻、出血少，对心肺功能影响较小，患者康复较快。（二）术者的视角不同微小的医用摄像头将胸腔内的情况投射到大的显示屏幕，等于将医生的眼睛放进了病人的胸腔内进行手术。手术视野根据需要可以放大，显示细微的结构，比肉眼直视下更清晰更灵活。所以，手术视野的暴露、病变细微结构的显现、手术切除范围的判断及安全性好于普通开胸手术。（三）手术的器械不同，微创需要切割缝合器帮助因为手术切口小，需要使用专用的内镜用切割缝合器及其它内镜下器械（剪刀及分离钳等）。多孔微创手术可通过副操作孔使用器械协助显露和分离；而单孔微创手术需使用加长的弯曲双关节器械，能够同时由切口进入把器械相互交叉操作而不“打架”。对术者微创技巧和手感及耐心细致程度都提出了更高要求和挑战。（四）适合的病人群体不同1、微创更多用于早期，肿块小，周围型目前微创手术患者较理想筛选条件为早期、周边型结节、胸腔无明显粘连、肺门无淋巴结钙化粘连且解剖清晰。2、开放用于中期中央型，肿块大一般要求7个厘米以上的肿瘤最好不要做微创手术，微创手术即使做了，标本拿不出来，还要开胸进行取标本。目前有人认为把这个标本打碎了然后取出来，有一个取标本的袋，在这个袋里面进行打碎，但是太大的肿瘤会影响医生的操作。第二，胸腔的粘连特别严重，或者麻醉难度高，也不能进行胸腔镜的操作。另外还有肿瘤跟血管的关系比较近，估计胸腔镜下操作可能会出血，这样的话安全起见最好还是要开胸手术。二、微创手术的类型1、胸腔镜微创手术：4孔、3孔、2孔、单孔单孔微创和多孔微创手术均为肺微创手术中可选择的手术入径，外科医生应根据自身习惯、患者 病情或其他特殊情况选择不同的手术入径，而不应拘泥 于其中一种，所有的选择均应基于患者的安全及肿瘤彻底切除的原则之上。2、机器人微创手术目前市场上唯一商用的可用于外科领域的机器人手术 系统是达芬奇机器人手术系统。由于机器人外科手术系统模拟了人手操作与人眼成像，所以与普通胸腔镜相比，机器人手术系统具有独特的意向运动能力、活动范围甚至可大于人手的灵活的内转腕机械手臂。外科医生可真正实现将自己的手“送入”患者体内，有别于传统腔镜的“筷子式”操作。此外，机器人手术系统还特有“滤过系统”，可过滤术者手部细微颤抖。这些特点大大提高手术流畅度和术者的舒适程度，明显缩短手术时间、减少麻醉药用量。由于机械手臂孔均较小，患者术后疼痛较传统胸腔镜和开放手术程度轻、恢复快，术后住院时间明显缩短，伤口更为美观，术后心理健康及长期生活质量可能更优。三、优点1、切口小，疼痛轻，美观仅在胸壁上打2-3个长1.5厘米的小孔，与传统开胸30厘米左右的切口相比，能显著减少患者的痛苦和手术危险性，术后恢复快，伤口也较美观。2、视野清晰，放大效果好，3D胸腔镜提供3D效果，更清晰有立体感医生是看着监视屏幕用特殊的手术器械完成手术，这就等于将医生的眼睛伸到了病人的胸腔内进行手术操作，且由于胸腔镜的放大作用及高清晰成像，所以手术视野内病变显现，手术切除的范围以及安全性可媲美传统开胸术。3D胸腔镜因其视野清晰，结构立体越来越受到外科医生的青睐。实践表明，3D胸腔镜技术与普通电视胸腔镜技术相比，显示出更好的手术视野和更清楚的解剖层次，有利于提高手术的精准度和效率，缩短手术时间和减少出血量，使患者最终受益。3、出血少传统开胸手术切口大,对胸壁的肌肉,像软组织包括血管破了出血比较多,光开胸出血将近一二百毫升的血,那么现在胸腔镜只用两到三个眼,它的出血几乎可以忽略不计。4、时间短胸腔镜手术的时间要根据肿瘤切除的难易程度以及操作的情况来决定，但是与开放手术相比省去了开胸关胸的时间，所以手术时间相对较短。但是微创与开放，对于切多少肺没有区别，本质是一样的。切口只是我们到达手术区域的一条大门，它本身对于手术是不应该存在任何影响的。就好像吃饭一样，你用筷子吃也好，用手抓着吃也好，你不会因为方式的不同而改变你的饭量，手术也是一样。“里子”该怎么做就怎么做，这个是“面子”尽可能好看和减少刀口的前提。

肺癌是全世界第一号癌症杀手，每年由于肺癌导致的死亡人数超过乳腺癌、前列腺癌和肠癌的总和。但是得了肺癌请不要慌张，很多人会焦急得问我得了肺癌“要不要手术，要不要放化疗、靶向治疗、免疫治疗”，但是同样都是肺癌，但是不同的肺癌类型和同一类型不同的分期需要不同的治疗方法，科学正确的临床分期才是规范化治疗的前提。陈天翔医师这句话怎么理解呢？肺癌的治疗有点像理发（详见下图），每个人都要理发，但是不同的性别，不同的职业，不同的喜好，不同的年龄，大家应该都有自己的个性化的发型，而不是千篇一律，全国人民一个发型。首先，我们来介绍肺癌的分类。经常会听到肺腺癌、肺鳞癌，肺小细胞肺癌等很专业的名词，到底是腺癌可怕，还是鳞癌危险，类似的问题经常有患者朋友和天翔医生提到。还有人会问到底腺癌、鳞癌是什么意思，大家希望通过字面来深入理解这些名词到底对于病人意味着什么。简单的解释这些都是肺癌的名称，都是肺癌的一种类型（病理类型）。那病理类型又是什么意思？如果我们把肺癌理解成“水果”，水果是一系列果实的总称，有苹果、梨、香蕉、桃子等不同种类一样，“肺癌”也是一类疾病的总称，包含腺癌、鳞癌、小细胞肺癌、大细胞肺癌等多种分型，所以就像不能简单的说苹果比好吃一样，也不能说腺癌（某一种肺癌）就比鳞癌（另一种肺癌）要恶性程度好；同样不同的水果吃法不一样，有的要去皮吃，有的要切开来吃，不同类型的肺癌针对性的治疗也不一样，需要有科学的态度，所以有的人会说有肺癌就要开刀，医生不建议开刀就很沮丧的想法也是不可取的，有的时候手术并不适合特定的疾病。肺癌可以简单分两种类型（专业上会有更细化的分类）：一是非小细胞肺癌，起源于上皮细胞（位于气道内层，可分泌粘液，起到润滑和保护肺组织的作用），是主要的类型；另一类是小细胞肺癌，起源于肺的神经或激素分泌细胞。所谓的“小细胞”是就显微镜下细胞的大小及形态而言的。对于医生来说非常重要的一项任务是鉴别小细胞与非小细胞肺癌，因为两种类型的癌治疗方法不同，小细胞肺癌以非手术治疗方式为主。在非小细胞肺癌中又分为腺癌、鳞癌、大细胞癌、以及混合型等。并不是腺癌一定比鳞癌“坏”，反之亦然。毛病坏不坏，重不重，手术后除了看病理类型，最主要看“分期”。本文天翔医生主要着重介绍非小细胞肺癌（腺癌+鳞癌等）的分期和分期对于病人的意义。分型主要病理医生在显微镜下观察肺癌细胞长什么样来鉴别，分期则主要说明肺癌的恶性程度，通俗的说是分期解读就是患者最想知道自己的疾病是早期还是晚期的依据。而肺癌的分期与患者的生存时间（活多久）的关系最密切，也是决定治疗方案的最核心的指标。要知道即便是分型不好的肺癌，比如说小细胞肺癌，在早期发现时也可以通过手术进行根治性的治疗；而肺腺癌里较好的分型如伏壁生长型为主，一旦发现是晚期，也常常是无力回天。（小细胞肺癌等神经内分泌肺癌以放化疗治疗为主，另外撰文介绍。）1、“分期”由谁决定？——IASLC国际肺癌研究会世界肺癌学会,又称国际肺癌研究学会(IASLC)。在1972年10月20日在华盛顿AirlieHouse成立了第一个国际肺癌治疗专题小组,由60位肺癌专家参加。1974年10月26日意大利佛罗伦萨召开第十一届国际肿瘤大会时,在世界卫生组织(WHO)和国际抗癌联盟(UICC)的支持下,正式成立IASIC。每隔一定的时间，根据世界范围内的肺癌最新研究成果，该研究会选出全世界最优秀的肺癌专家来不定期更新肺癌的分期。目前使用的第8版肺癌TNM分期标准是2015制定的，2017年1月正式实施。时隔了8年，新标准所采纳的数据来自于16个国家的35个数据库，包含了自1999～2010年间94708例肺癌病例。（分期来源于大数据的客观分析，而不是专家的个人想法）2、分期怎么决定？TNM分期标准：T表示肿瘤的大小、深度和对周围组织的侵犯程度，分为T1~T4，肿瘤越大，长得越深，分期就越晚，T4是最严重的；N是指肺癌侵犯淋巴结的情况，癌细胞没有转移到淋巴结用N0表示，随着淋巴结受侵犯的程度和数目增加，依次用N1~N3表示，其中N3是最严重的；M是指肺癌远处转移情况，用M0、M1表示，没有远处转移时是M0，有远处转移就是M1，有远处转移是更严重的。T、N、M三个对肿瘤的描述综合起来就可以比较准确地判断肺癌的严重程度，通常分期分为手术前分期和手术后分期。手术前的TNM分期（叫临床分期）主要通过支气管镜，超声支气管镜、CT、MR、PET-CT、甚至胸腔镜等检查得出，比较粗略，供医生参考，制定治疗方案。而手术后对切下来的肿瘤进行病理检测，并出具病理报告（往往手术过程中会有一张冰冻病理报告，是一个快速的报告，会告诉医生疾病的良恶性，术后会出一张石蜡病理的常规病理报告），根据常规病理报告得到的TNM准确分期，被称为病理分期，可以通过它来判断治疗效果，评估以后肿瘤的复发几率，指导后续的治疗方案。3、ⅢA期以前可手术治疗,ⅢA期以后目前应该综合治疗根据全世界范围内参与制定分期国家的患者预后大数据经过统计学专家分析，可根据不同肿瘤大小(T),淋巴结转移程度（N）及是否有远处转移（M)的预后（活多久）分为Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期。平时我们常说肺癌病人是早期、中期或晚期，是指病人处于肺癌这个疾病的某个阶段，这是通俗的说法，即医学上肺癌的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期。我们通常也可以把根据指南规定只需要单纯手术治疗的患者理解为早期，需要手术结合药物治疗和放射治疗的为中期，如果是无法手术治疗的Ⅳ期，那就是晚期了。目前的研究成果发现Ⅰ期到ⅢA期以前的病人才可以通过外科手术获得益处。肺癌的治疗方式五花八门。正规的治疗包括手术、放疗、介入治疗等局部治疗及化疗、靶向治疗、免疫治疗、中医中药等综合治疗。经过系统的分期后再综合治疗，我们希望达到早期治愈，中期带瘤长期存活或治愈，晚期能够尽量延长有质量的生存期。4、解读一张正式病理报告如上图，病理报告包含有四项内容：（1）基本信息：患者的基本信息和送检信息。（2）肉眼所见（巨检）：包括活检组织的全貌、活检部位（本例为右肺上叶切除）、可疑癌肿的形状、边缘是否清楚以及活检组织的大小，如直径或长度、重量等。（3）镜下所见：是病理学角度对活检组织进行比较专业的描述，最主要的是大小（本例是3.5*3*2.5cm）,注意我们分期一般使用肿瘤的最长径（本例为3.5cm）。 第二、淋巴结是否转移，本例为未见转移，如果有转移，如写淋巴结2+/5组见转移，就表示5组淋巴结里有2组看到了转移。同时会有清扫的详细淋巴结组数，每组多少枚淋巴结，淋巴结长泾大小。（4）病理诊断：病理科医生会给出一个专业性的诊断，以判定活检标本的性质，可以有一项，也可以有多项描述。如果报告结果是恶性，病理科医生会根据对切片的观察，确定该恶性肿瘤的严重程度。本例病人的诊断是右上肺叶的浸润性腺癌，还有一些病理亚型的信息，过于专业患者无需了解，可以具体咨询医生。病理科医生还会对某些疑难病理提出可供参考的报告结果或者提出有助于确定诊断的下一步检查，比如需要相关的免疫组织化学检查。

尽管如今科技发达医学进步很快但是谈癌色变依旧是大家的正常反应今天就跟随陈天翔医师了解一下肺癌同样是肺癌不同的肺癌类型和同一类型不同分期都有不同的治疗方法科学正确的临床分期才是规范化的前提肺癌的治疗像理发因为每个人都有不同的喜好都有自己个性化的发型肺癌也是针对不同的人的不同情况有针对性的治疗方式什么是肺癌以上都属于肺癌的一种病理类型就像苹果梨子统称为水果一样每种水果都有不同的吃法每种肺癌的病理类型都有不同的治疗方式 一是非小细胞肺癌，起源于上皮细胞（位于气道内层，可分泌粘液，起到润滑和保护肺组织的作用），是主要的类型；另一类是小细胞肺癌，起源于肺的神经或激素分泌细胞。并不是腺癌一定比鳞癌“坏”毛病坏不坏，重不重手术后除了看病理类型最主要看“分期”本文转载自微信公众号：启明健康俱乐部本文转载自启明健康俱乐部的陈天翔医生原创文章

我们大家一听说癌症就觉得非常可怕，好像世界末日一般，寝食难安，自己先把自己吓个半死。尤其是部分患者经医生诊断后，告知患者可能是恶性疾病，但是医生并不“马上”安排治疗，反而建议随访观察。这一下可算捅了马蜂窝，“都得癌症了还不治”，患者及家属不了解其中原委，在门诊往往了短短几分钟也无法充分沟通，随之而来的各种困惑和医患纠纷由此上演，陈天翔医师今天给您详细解释。陈天翔医师的意见：对待新发现的疾病一定要冷静客观的对待医生的意见。医生作为病人的健康的守护人所提的建议肯定是从有利于患者诊治的角度给的。就肺部肿瘤来说，不同的类型肿瘤的良恶性和治疗都不一样。如肺不典型腺瘤样增生是一种癌前病变，其本身并非恶性，只是有可能未来变成恶性，也并非所有的癌前病变都会变成恶性肿瘤，那么这些肺结节就应该定期随访观察；对于肺原位腺癌这种最早期的癌症（俗称早早期，科学分期是0期），不会出现明显症状，也不会危及生命，有部分结节怀疑是不典型腺瘤样增生或者肺原位腺癌这类疾病的时候有些还可能自行消退，所以医生会着重建议这部分适合的病人随访。问：陈医生，既然这么多情况都适用于随访，那么随访是什么呢？为什么要进行随访？随访英文叫“Follow Up”，字面上是跟上你或者跟着你，言下之意就是跟踪病情。随访是指医院对曾在医院就诊的病人以通讯或其它的方式，进行对病人继续追踪、查访。从而了解患者病情变化。通过随访可以提高医院医前及医后服务水平，同时方便医生对病人进行跟踪观察，方便医生随时掌握患者病情，掌握疾病的发展变化趋势，也有利于医学科研工作的开展。以肺部有结节为例，疾病显露出来的往往只是冰山一角。肺结节有很多病因引起，形成结节的过程非常复杂，肺癌只是其中之一。结节有恶性良性之分，目前能够准确地判断肺结节病因的方法只有手术切除后的病理检查，小的结节一方面很多时候穿刺活检有难度，另一方面也不能保证确切。因此，对于很多小于1cm的结节，尤其是首次发现的磨玻璃结节，或者医生判断良性的可能性大，就会建议定期随访观察肺结节的变化；如果医生判断恶性的可能性大，且经过一定时间随访或者治疗的那就需要尽快治疗。患者带着疾病第一次来到某位医生的门诊，这一次门诊我们有时候只能看到疾病的一角，就跟盲人摸象一样。结节诊断要综合如下五个方面信息：1.症状、体征肺部结节多无明显症状，但部分肺癌患者，结节发生于支气管周围，可出现咳嗽或痰中带血丝等症状，需引起重视。2.检查结果：CT最重要肺部结节的患者中，有少部分患者是因为咳嗽咳痰就诊的，但是未必是肺部结节引起的征状，可能有时候支气管炎或肺炎，做胸片或CT检查的时候顺便发现肺部有结节。咳嗽只是表现出来的征状，关于结节的性质，还需要综合诊断。医生看CT结果不仅需要报告，还需要CT片子，对于特别小的结节还需要CT电子版，才有可能发现这一类结节并作出精准判断。3.时间维度：重要的因素一次门诊无法观察疾病的动态发展，只能确定当前结节的大小而无法估计其是否增长，增长速度等。有的病灶会在随访过程中缩小，有的会维持不变，有的会变大变实。这些变化都预示着不同的疾病发展方向，医生也会提供不同的治疗意见。4.是否治疗，比如消炎若是炎性结节则需要正规抗感染治疗。有的结节经过抗炎治疗缩小了，或者消失了，而肿瘤性的结节则无法通过抗感染治疗缩小。疾病的诊断是一个综合和复杂的分析过程，信息越充分，诊断的准确性越高。一次的面诊有时信息不足，就需要随访，在“时间”维度信息加强；有时医生会要求在用药物治疗之后（如抗生素治疗）再随访，这是在“时间”+“治疗”的双维度组合。收集足够的信息，诊断的准确性就会大大提高，避免误诊才能够指导正确的治疗方案，这才是疾病治疗疗效的有效保证。随访适用的情况：（1）信息不足，需随访帮助诊断。（2）结节很小，暂时无需治疗。定期随访观察结节变化。（3）手术治疗后，证实肺癌，需要复查观察有无病情复发、转移.需要强调的是，随访和手术治疗一样是治疗的一部分，是对于不同病情采取的必要治疗手段。随访并不等于放任不管，而“密切观察”，“长期随访”是保证既不“小题大做”，也不“养虎为患”的重要手段，随访能够避免过度医疗，也避免疾病做大。

引言 肺癌是世界上发病率和病死率最高的恶性肿瘤之一，据调查，全球每年有大约有120万人被诊断患有肺癌，其中腺癌已成为最常见的组织学类型，在所有肺癌类型中占比40%，在非小细胞肺癌中达到了55%左右，在不吸烟的亚洲肺癌人群中，肺腺癌的比例更高。肺腺癌无论在临床、影像、分子生物学及病理方面都存在明显的异质性，治疗上也很棘手。总体而言，肺腺癌的发生率和死亡率都非常高，为了避免癌细胞的转移扩散，及时发现和治疗肺腺癌是非常必要的。但是（陈天翔医师请您注意此处的But），是不是得了肺腺癌就很可怕呢？是不是肺腺癌就代表了恶性度很高呢？肿瘤的发生发展就像一个具有攻击性的食肉动物（像狮子)也是从幼小的人畜无害的婴孩阶段长为可怕的掠食者（如下图所示－肿瘤的生物学演进示意图）。在我们害怕腺癌之前，陈天翔医师请您先学习一下腺癌是怎么长大的，什么时候才变得会“咬人”。在腺癌的较早期阶段，它是一种惰性癌（也被俗称为懒癌），但迟早会向完全实性方向转化，惰性起头，逐步加速。非典型腺瘤样增生（英文缩写AAH）→原位腺癌（英文缩写AIS）→微浸润腺癌（英文缩写MIA）→浸润性腺癌（英文缩写IAC），这是目前认为的腺癌发展过程（如下图－肺腺癌的演化树示意图）目前我国大多数体检发现的磨玻璃结节（GGO/GGN，磨玻璃阴影），往往都是早期的不典型腺瘤样增生、原位腺癌（0期）或微浸润腺癌（IA1期）。这些名词好像很复杂，不知道是什么意思，学术上叫浸润前病变，我们和病人沟通的时候常通俗叫早早期，就是比一般人理解的早期肺癌还要早，所以治愈率极高。特别是小于1厘米磨玻璃肺癌，很多的文献报道可接近100%的治愈率，最差也可以到98%，我们医院的经验总结也是如此。名词解释（如图中的腺癌发展之路可以看到腺癌的各个阶段，陈天翔医师请您忽略看不懂的专业内容）：非典型腺瘤样增生是癌前病变，癌前病变是恶性肿瘤发生前的一个特殊阶段，癌前病变本身并非恶性，而且并非所有癌前病变都会变成恶性肿瘤，但这已经是埋下了癌症的“种子”，这种病变在某些因素作用下，未来可能会变为“癌”。非典型腺瘤样增生的治疗取决于病变的程度。对于轻度病变，一般不需要治疗，但应定期进行随访。原位腺癌：是指定义为局限性，肿瘤细胞沿肺泡壁呈伏壁样生长，无间质、血管或胸膜浸润的小腺癌（≤3 cm）。（非专业人士这些没必要看懂）肺原位腺“癌”是不是很吓人呢？我们大家一听说是癌症就会觉得非常的可怕，甚至不知道要怎么样才能避免癌症的出现，但是有的癌症并不是那么可怕。原位腺癌好比是一粒小种子正要准备萌发，但是生长力虚弱，没有很大的威胁，不会出现转移，。因此，不要一看到“癌”字就好像世界末日似的。原位癌，切掉就可以，术后也一般不需要做放化疗辅助治疗。原位癌是最早期的癌症，故又称为0期癌，不会出现明显症状，也不会危及生命，有些还可自行消退，所以有的时候医师也会建议部分合适的病人随访（敬请期待未来本人关于“随访”的科普文章）。强调一下原位腺癌手术治疗后一般也不会有严重的并发症（除非患者个人合并别的难治性疾病），对生活质量影响不大，不影响寿命。保险公司一般都不将原位腺癌（被归为原位癌）列入重疾理赔范畴，因为它确实不是重疾，有的保险产品将原位腺癌作为轻症进行赔付（因此，准备购买重疾险的读者可以关注一下保险公司的产品是否涵盖了原位腺癌这一类的轻症），不是真正意义上的“癌”。微浸润腺癌：指一类早期肺腺癌(≤3cm)，主要以贴壁方式生长，且病灶中任一浸润病变的最大直径≤5mm，不伴有浸润胸膜、血管、淋巴管或肿瘤性坏死（非专业人士这些没必要看懂）。微浸润癌是种子已经开始萌发了，并且有了将要生长的趋势。微浸润癌是原位癌更进一步，如果没有在原位癌的阶段发现，癌症就会进展为微浸润腺癌，比如纯磨玻璃结节逐渐变为混合磨玻璃结节，有可能就是变化为微浸润腺癌，但是（请再次关注这个But），如果能在这个阶段发现，也是非常幸运的。虽然微浸润腺癌的恶性程度理论上比原位腺癌要高，但是经过成功的手术治疗，同样大部分的病人也是能够治愈的，也几乎不复发转移，不需要做放化疗辅助，这一期的病人叫IA1（1期分为ＡＢＣ三个亚分期，A期又分为1，2，3这三个亚亚分期，IA１期是目前国际肺癌分期中1期里面最早一期，而原位腺癌是0期，比1期还早）。浸润性腺癌：肿瘤浸润灶最大直径＞0.5cm。分为：1、贴壁亚型；2、腺泡亚型；3、乳头状亚型；4、微乳头亚型；5、实性亚型；6、其他变异型。（非专业人士这些没必要看懂）到浸润性腺癌阶段就是真正意义上的“癌症大树”了，到这个阶段癌症会通过远处转移，直接侵犯等手段严重威胁患者的生命，通过单纯手术治愈的机会显著下降了。从原位癌发展成浸润性腺癌一般要经过几年甚至十几年，过去大多数临床发现癌症时患者多数是有了咯血，胸痛等各类不舒服症状才就医，这些患者都已处于浸润性腺癌时期的患者，因此治疗上往往需要根据分期联合手术，放疗，化疗，靶向治疗，免疫治疗等多种手段来寻求根治、延长寿命，因为这时的情况癌症已经不局限在病灶位置，它具备了邪恶的“向外扩散”的能力。（浸润性腺癌的分期将另写一文详细介绍，本文不赘诉。）因此，陈天翔医师撰写本文最重要的讯息是，大家应该重视肺部的常规体检，尤其是吸烟人群、有肺癌家族史的人群、年龄大于60岁的人群应该每年常规做胸部CT体检（单纯的胸片是不够的），才能早诊断、早治疗。而越早期发现肺癌，治疗的效果越好，才能提高长期生存率和降低死亡率。

肺结节是一种肺部病变，当体检检查出有肺结节时，究竟意味着什么，我们又应该如何面对呢？下面我从五个方面为大家详细讲解肺结节，让大家做到心里有数，避免恐慌。No.1 什么是肺结节？（图片来自互联网）肺结节在X光片和CT检查中看起来可能是下面这个样子的：（图片来自互联网）许多人看到肺结节、肺部阴影、肺部占位、肺肿瘤等等专业名词就大惊失色，认为这些名词都代表着患了肺癌。实际上不是这样的，让我用一张图为大家仔细区分一下这些名词。从图中大家可以明显看出，肺部占位、肺部阴影、肺结节和真正的肺癌还差了十万八千里，大家不必惊慌失措。那么真正的肺癌又是什么？有什么特点呢？肺癌是起源于支气管粘膜或腺体的恶性肿瘤，是原发性支气管肺癌的简称。肺癌的主要特点如下图,简而言之就是恶性程度高，威胁人民生命。（上图来自著名的综述文章Hallmarks of Cancer）肺癌在我国是发病率比较高的疾病，流行病学统计数据如下。可见中国人恶性肿瘤发病和死亡率最高的疾病就是肺癌，是一种危害十分严重的重大疾病。（图片来自互联网）No.2 肺结节如何诊断？常见的检查手段有哪些？（1）X光片优点：廉价，射线剂量小缺点：小于1cm的结节不易发现。体检不推荐，适合经济条件欠发达地区。（2）胸部CT图像清晰，解剖“庖丁解牛”，对于小于1cm结节意义重大，体检推荐。（3）PET/CT（图片来自互联网）判断结节的性质正确率达80%左右，判断是否有纵隔淋巴结及远处转移。价格昂贵、放射剂量大，体检不推荐。对于大于1cm的实性肿瘤推荐，对于磨玻璃结节诊断价值不高，不推荐。（4）气管镜、超声支气管镜（图片来自互联网）气管镜用于检查气道内是否有肿瘤侵犯并活检取组织送病理检测；超声支气管镜用于纵隔内淋巴结的活检，用于明确患者是否有纵隔淋巴结的转移。这两项检查对于磨玻璃结节患者的诊断价值也不高，用于分期相对靠后及中央型的实质性肿瘤。（5）经皮肺穿刺活检（图片来自互联网）用于实性肿瘤的穿刺活检明确病理，对于相对外周的实性肿瘤可以穿刺活检，小于1cm的肺结节尤其是磨玻璃结节意义不大。（6）胸腔镜肺结节活检（图片来自互联网）左图：肺楔形切除（切除一小块）中图：肺段切除（切除肺叶内的一个段）右图：肺叶切除（人一共五叶，很多的肺癌病人需要肺叶的切除）No.3 肺结节的分类和基本概念（图片来自互联网）磨玻璃结节：磨玻璃影是一种胸肺部CT影像学描述。因病变局部密度稍增高，高于正常肺组织而低于软组织，其影像学表现类似模糊的磨砂玻璃而得名。磨玻璃结节就是形状为结节、点片、圆片形的磨玻璃影。良性：过敏性肺炎，嗜酸细胞性肺炎，间质性肺炎，阻塞性支气管炎，肺泡蛋白沉着症，弥漫性肺泡出血，肺水肿以及良性肺部肿瘤恶性：肺腺癌：多数早期，并不可怕，可通过手术和随访来处理左图为磨玻璃结节影像学形态No.4 肺癌的治疗外科手术是早期肺癌主要治疗手段之一手术方式：微创理念深入人心除了传统开胸术以外，现在还有单孔、两孔、三孔、四孔胸腔镜手术可以选择。相比传统开胸术，保留背阔肌的小切口更小，甚至还有达芬奇机器人协助医生手术。我们医疗组以3D单孔手术为主要手术方式。手术方式（根据切除肺范围分类）全肺切除：肺功能损伤多，不用于周围型肺小结节治疗肺叶切除：标准手术方式亚肺叶切除（楔形切除，肺段切除）：保留肺功能，部分患者中达到与肺叶切除相似疗效左图：局部治疗示意图（图片来自互联网）放射治疗是用放射线，如伽马射线，X射线等射线作为“手术刀”照射肿块来达到局部杀死肿瘤的技术。应用于无法耐受手术，拒绝接受手术和分期靠后不应该接受手术治疗的患者。上图：化疗示意图化疗是化学药物治疗的简称，通过使用化学治疗药物输入人体杀灭癌细胞达到治疗目的。化疗是系统性治疗，和手术及放射治疗是在肿瘤附近进行“局部战役”不同，是在全身范围进行“抗战”。肺癌的靶向治疗：对付癌细胞的“精确制导武器”（图片来自互联网）肺癌有一些新发现的基因“靶点”（如EGFR，ALK，ROS1）针对这些靶子开发的靶向药物治疗效果非常好，往往能明显延长患者的生存期。肺癌的免疫治疗：培养自身的免疫系统，消灭肿瘤细胞（图片来自互联网）（图片来自互联网）2018年诺贝尔医学奖奖励了免疫治疗靶点PD1的发现者免疫治疗，如大家经常听到的PD1，PD-L1治疗是代表性的治疗，用于激活人体自身的免疫机能来对抗肿瘤，是未来的抗肺癌新希望。No.5 肺癌的预防戒烟；远离不必要的职业接触；健康的生活方式；保持心情愉悦；增加蔬菜水果的摄取量；做好慢性呼吸道疾病防治。

肺磨玻璃结节的诊断和治疗据统计，肺癌已经高居男性和女性十大高发癌症的第一位和第二位。目前社会大众对一些高发病率、高度恶性的肺癌普遍有一些恐惧心理，但同时他们又缺乏对这个疾病的了解，由于许多人对肺磨玻璃结节与肺癌的关系不清楚，甚至认为他们是一致的。因此，这种错误的认识会给患者带来严重的恐惧和焦虑，今天就一起来了解一些有关肺磨玻璃结节的诊断和治疗的知识吧！1.什么是肺磨玻璃结节？肺磨玻璃结节（GGN），指在胸部CT检查时发现，表现为密度轻度增高的云雾状淡薄影或者圆形结节，样子像磨砂玻璃一样，所以也叫磨玻璃影。可以是弥漫性散在生长，也可以仅聚集在局部，看起来像一个小磨玻璃结节。一般而言，弥漫性生长的多数是良性病变，局灶性生长的容易演变成是不好的东西。肺磨玻璃影的ＣＴ表现2.磨玻璃样结节都会癌变吗？哪些肺磨玻璃结节是坏东西？体检胸部CT发现的小于1cm的微小肺结节绝大部分都是安全的病变，定期复查观察即可，不需要特别处理。磨玻璃结节大致可以分为纯磨玻璃结节（PGGO）和混合磨玻璃结节（MGGO），混合磨玻璃结节就是纯磨玻璃结节里出现了一定数量的实性成分，这二者对于患者的意义是不一样的。纯磨玻璃结节常常是癌前病变或者很早期的肺腺癌（如不典型增生，原位腺癌，微浸润腺癌等），混合磨玻璃结节则往往是恶性程度较高的，当然这都是指排除了炎症等良性病变剩下的部分磨玻璃结节。纯磨玻璃结节更像是一颗”种子”，混合磨玻璃就像种子发了芽，再进一步发展就长成了成熟的实性肿瘤这个”恶果”。3.发现磨玻璃样结节后，要尽快手术吗？当患者一旦体检报告出现“磨玻璃结节”，请不要着急立马手术。因为有部分炎症性结节和肿瘤性结节是非常像的，从影像上很难区分，所以，肺结节即使通过影像资料已经判定为恶性结节需要手术时，也要至少经过一定时间的随访，因为许多炎症在短时间内会发生明显的变化，从而与恶性肺结节区分开来，最大限度的避免不必要的手术。同时大部分的磨玻璃结节发展很慢，所以长期随访跟踪是“上上策”，适当时间手术不会影响患者的治疗效果和生存率。4.磨玻璃结节做手术，要切多大一块？肺磨玻璃结节（GGN）的治疗原则是根据结节的大小，密度高低及是否含实性成分来指定个体化的方案，如果临床医师评估病灶是早期的浸润前病灶（如原位腺癌，微浸润腺癌），这部分病人的预后非常好，复发转移的患者罕见，那么就可以选择亚肺叶的切除（肺叶的一部分，如楔形切除或肺段切除），如果考虑CT影像特点浸润性腺癌的可能性大，那么目前的治疗金标准仍然是肺叶切除加淋巴结清扫。微创手术的过程中在微小的切口伸进胸腔镜的镜头和其他器械5.不做手术，磨玻璃样结节如何随访？磨玻璃结节并非是大家想象中的那么可怕，因为许多国家都在研究它，并制定了许许多多的诊疗指南，所有指南都有一个共识，那就是对于第一次发现的纯磨玻璃结节，不需要任何治疗，唯一要做的就是定期随访。结节＜4 mm时，可不必常规随访，但是每年的正常体检仍然建议。结节在5-8 mm之间时，建议每6-12个月定期随访，病情稳定后延长至每18-24个月随访一次。结节>8 mm时，每3个月随访一次。而对于中老年人、长期吸烟史等高危因素的肺癌高危患者：结节＜4mm时，不需要定期随访。结节>5 mm时，常规3个月、6个月、12个月随访。当发现病灶有变化时，则根据变化情况作出判断并决定下一步处理意见。微创新技术：３Ｄ胸腔镜单孔肺部手术技术（３D成像手术更安全，出血少，更快速）6.肺磨玻璃结节那么小，医生如何发现它？随着胸部CT取代胸部平片成为常规的体检方式，越来越多的人体检发现肺磨玻璃结节，如果你的胸部CT图像上出现磨玻璃结节，就代表你肺部磨玻璃所在区域的肺泡里装了空气以外的东西，可能是细菌感染引发的水分渗出，可能是通过呼吸道吸进去的小灰尘，当然也可能是在里面生长的癌细胞。所以，在患者CT图像上，肺磨玻璃结节的肺泡所在区域密度就会增高，就会变白，出现磨玻璃结节影，从而被医生发现到。7.肺磨玻璃结节术前需要做什么检查？术前推荐薄层平扫CT，肝胆脾胰肾上腺B超，做肺功能检查、心超、平板运动实验等完善心肺功能，必要时术前行头颅核磁共振，全身骨扫描，气管镜等检查，如果存在明显肿大纵隔淋巴结，行PET/CT检查，或超声支气管镜（EBUS），纵隔镜检查排除N2疾病。8.目前是怎么治疗肺磨玻璃结节？随着微创技术的发展，现如今GGN的手术治疗一般是在影像学随访的基础上判断良恶性，考虑恶性可能较大时，对于长在外周的结节可以选择胸腔镜下对病变部位进行切除。术中取下组织去进行快速病理检查，根据术中冰冻的病理报告来决定是否作扩大的切除。目前的手术疤痕小、恢复快且可对绝大部分病灶达到根治效果。9.磨玻璃样结节术后，还会复发吗？磨玻璃样结节如果是恶性的，大多数是很早期的肺癌。一般极少数患者有淋巴结的转移，在切除后，不论是切除肺段还是切除肺叶，基本术后不需要辅助治疗（化疗或者靶向治疗等），此类肺癌是惰性肺癌，根治率相当高。然而，虽然磨玻璃结节经过手术无需后续治疗，但是病灶若为恶性，其仍会有一定的可能复发。因此，术后根据主刀医师的建议定期的复查随访就尤为重要，随访是患者术后治疗的最重要组成部分。另外，注意放松心情，锻炼身体，均衡的营养都有助于帮助癌症患者提高免疫力。总之，对于肺磨玻璃结节，大家不必过于恐慌，它并没有想象的那么可怕，但是定期随访是有必要的，可以观察到它的发展变化，帮助医生更好的确定治疗方案。

以下内容系陈天翔医生做在线视频肺小结节科普讲座节选。主持人：我来看看大家的问题，网友：肺间上有个六毫米的结节无法取样，就必须开刀吗？还有去年一月份发现了肺结节，每三个月复查没有长大。陈天翔：实际上是这样，六毫米和三毫米的结节都属于非常小的结节，但是我刚才也提到，首先我讲六毫米的，肺间上的六毫米采样通过穿刺取到标本去明确它到底有没有问题，这是很难做到的，因为它太小，没法做到，如果一定要取的话只能开刀了，但是六毫米的东西是不是有问题的东西，我们还要看你的CT，如果不看CT还是不能武断地判断。主持人：我们通过影像学的CT，其实可以来判断一些信息吗？比如说它是恶性的还是良性的。陈天翔：对，当然了，这就是为什么CT重要了，如果你不做CT，我可以告诉你，肯定不会发现这个结节，你做了CT，发现这个结节了，放射科医生也会给你提建议，告诉你这个东西是不是恶性的可能，需不需要随访，你拿到胸外科或者呼吸内科医生这里，我们看到这个CT会给你提建议，是不是应该随访，或者你这个东西可能有问题，是不是应该手术，我们主要还是根据CT这个检查来判断的。主持人：主要看CT，网友：他小结节是五毫米的，他也是这样的情况，他问的是多久复查一次呢？陈天翔：我猜测一下，因为这种五六毫米的结节，多半到医生那去看，建议你复查的很多都是磨玻璃结节，磨玻璃结节是一个概念，磨玻璃结节是我们在CT上的一种小结节影像学特点，它就像磨砂玻璃一样。大家都知道磨砂玻璃，透过这个磨砂玻璃你看不到后面的东西，但是你可以看到一个影子，隐约地能看到，这种东西它相当一部分磨玻璃结节都是很早期的肺癌，或者说还没有到肺癌，但是是癌前病变。主持人：那算原位癌了？陈天翔：可能是微浸润腺癌，原位癌甚至更早一点，我们叫不典型腺瘤样增生，像这样的一些病变，它是很早期的东西。五六毫米的我建议你不要太紧张，这样的东西如果是第一次发现的话，不要急着去手术，它还是有机会消失的，一般我们第一次发现这样结节的话，我们建议病人还是要随访三到四个月，如果这个病灶还在，我们根据病灶的特点再给你建议。他刚才说三个月复查，实际上很多病人一直复查，他复查三年，如果病灶一直稳定的话，可以随访的时间拉长，不需要三四个月就来复查，最长的我们有病人随访15年的，不是隔15年，是按照我们要求的，比如说半年来随访一次，到15年以后，要么是病灶有变化，这个时候医生就要治疗了，就要开刀了；如果一直没有变化，其实病人是可以选择随访的，一旦变化了，不要犹豫，一定要来医院做手术把它处理掉。主持人：尤其是刚才陈医生说的，是磨玻璃样结节，刚才也说得特别形象，大家要引起重视了，因为它等于是肿瘤了，可以这样理解吧？陈天翔：磨玻璃结节的影像学特点相当部分是有问题的，它不是绝对有问题。主持人：大概率上是有问题的，所以大家要引起重视，如果听到有这样的结节。

各位电话咨询的患者如果是首次咨询，请至少将在当地医院就诊的检查报告上传，如果做过CT最好能有CT片子。在电话咨询前，将基本病情和希望得到解决的问题在疾病信息和过往疾病处稍作总结。电话咨询的时间有限，我希望能够尽量为您解决问题或者至少提供建议，但是基础都是患者提供给我的客观检查报告、CT和病情病史描述。很多时候的电话咨询是无效或者说低效的，如果很多高龄的或者说不具备能力完成这些电话咨询前准备工作的患者或者家属，我建议委托他人帮助或者还是到医院看门诊当面咨询医生，否则会对咨询的效果失望。