人生的路漫长,我们经常要在十字路口作出选择,该走哪条正确的路对自己最合适。对于重大的、难于看透的问题,我们经常会徘徊,会犹豫,生怕会做出错误的判断,影响自己的未来。其实对于一些貌似简单、显而易见的问题,有时也很难抉择。比如如果有人问你,你是要继续抽烟而截肢呢,还是要戒烟而保肢?你肯定会毫不犹豫的做出戒烟保腿的选择,然而在现实世界里,有人会选择前者,要烟不要腿,这类人很可能就是血栓闭塞性脉管炎患者。血栓闭塞性脉管炎是血管外科的一类疾病,简称脉管炎,最早报道于1879年,后由美国人Buerger系统描述,此后也称Buerger氏病。血栓闭塞性脉管炎是一种少见的慢性复发性中、小动脉和静脉的节段性炎症性疾病,常伴有腔内血栓形成,下肢多见,也可累及上肢。表现为患肢缺血、疼痛、间歇性跛行、足背动脉搏动减弱或消失和游走性表性静脉炎,严重者有肢端溃疡和坏死。脉管炎的病因比较复杂,目前认为本病与自身免疫、遗传、内分泌、环境等因素有关。病变引起小动脉痉挛和血栓形成造成管腔闭塞,致使局部缺血。比较明确的是吸烟是脉管炎的危险因素,临床中也以男性多见,以吸烟者为多。吸烟与本病的进展和预后关系密切。脉管炎多见于青壮年,患者常是家庭的主要劳动力,甚至是整个家庭的支柱。表现为患肢一过性或持续性苍白、发绀、有灼热及刺痛,下垂时皮色变红,上举时变白,继之足趾麻木,小腿肌肉疼痛,行走时明显,休息时缓解。小腿部常伴有浅表性静脉炎。体检时可观察判足背动脉搏动减弱或消失。随着病情发展,出现间歇性跛行及雷诺现象、夜间静息痛加剧,最终可致趾端溃疡或发黑坏疽,若没有规范治疗,病变可逐渐向近心端发展。脉管炎的治疗方法有手术治疗和非手术治疗。非受伤治疗包括终身戒烟、药物治疗等,还有尚在探索中的基因治疗和干细胞治疗。手术治疗包括外科血管重建、大网膜移植、交感神经节切除等,还有目前进展比较快的腔内介入治疗。对于吸烟的脉管炎患者,戒烟是所有治疗的前提和基础。我在门诊经常会接诊到这样的病人,主诉下肢疼痛,或走一段路后出现乏力要休息,体检后基本能判断是血栓闭塞性脉管炎,而他上衣的口袋上还装着一包烟。让这类患者戒烟是所有治疗的开始。我常会问起本文开始的问题:是要烟还是要腿?不言而喻,绝大多数都会回答要戒烟,最后的实际情况也是。在经历了下肢疼痛的反复折磨,在经历辗转各地求医后,多数人都会把烟戒了。但是还是有人戒不掉。我遇到这样的一个例子,有一个患者两年前因脉管炎截了右下肢,这次因为左足疼痛,足趾坏疽再次入院,还是不能戒掉烟。有一天凌晨三点钟,他自己推动轮椅,偷偷到病房的走廊抽完根烟,然后试图翻越阳台的栏杆跳楼自杀,幸好因为行动不便,翻越困难,被发现及时阻止。这件事情对我震撼很大:对有些患者而言,腿可以不要,烟比命都重要。也因此引起我的反思,我们有医生虽然深刻意识到吸烟的危害,但自己本身也吸烟,而且有些也是反复尝试戒烟都以失败而告终,甚至有些讽刺的是,在查房的时候,反复告诫患者不能抽烟,列举抽烟的种种危害,但一查完房,就迫不及待的躲到卫生间里吸支烟,然后再出来开医嘱。我自己不抽烟,作为血管外科专业的医生,深知吸烟的危害。我父亲吸烟,过年过节回老家的时候,我也会带条烟作为礼物送给他,明知他的患有慢性支气管炎,慢性阻塞性肺气肿(COPD),吸烟对他的呼吸道有很大的坏处,可再无数次劝说、告诫、责备之后,父亲仍然坚持抽烟,我竟也慢慢妥协,甚至在过节时又投其所好,买烟送他。回头我又想起我的病人——血栓闭塞性脉管炎患者,他在反复被告诫后,肯定也能明白吸烟的危害,而且会有多少的切身体会:在街头一瘸一拐无力坚持时的间歇,在无数个抱膝疼痛无法入眠的深夜,在由家庭主力变成家庭负担男子汉尊严无处追寻的内心纠结,在辗转多个医院而最终可能面临截肢的边界。所以临床医生应该明白,不是医生一两句权威的话就能让患者戒烟,烟瘾是一种病,称为尼古丁依赖症,长期吸烟的人对烟草中所含主要物质尼古丁产生依赖的症状,所以戒烟也叫戒除尼古丁依赖症或戒除尼古丁上瘾症。在医学上,烟瘾(尼古丁上瘾症)当成是一种慢性病来对待的。因此对于吸烟的患者,戒烟并非他一个人的事,是一个家庭的事情,是整个医患团队必须集体面对的问题。对于戒烟困难的血栓闭塞性脉管炎患者,我会耐心劝说,重视吸烟的危害,同时充分告知其家属周围吸烟人群对患者的不良影响,并推荐他们去专门的戒烟门诊就诊,规范治疗,争取顺利戒烟。美国克利夫兰诊所拍了一个关于医疗人文的短片,很感人,期中有一段话印象深刻:如果你能站在他们的角度,聆听他们的心声,直面他们的遭遇,感受他们的伤痛,他们是否会得到更完美的治疗?我想是的,如果你能和他们站在一起回答,一起面对,他们会得到的。本文系张智辉医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
张智辉下肢深静脉血栓是血管外科的常见病。深静脉血栓形成(deep venous thrombosis, DVT)是指血液在深静脉腔内不正常凝结,阻塞静脉腔,导致静脉回流障碍,如未及时治疗,急性期可并发肺栓塞,后期则因血栓形成后综合征,影响生活工作能力。DVT发病率高,是常见病,随着人们生活水平的提高,饮食结构的改变及血管疾病检测技术的进步,DVT的发病率逐年上升。已成为威胁生命及影响生活质量的重要疾病。深静脉血栓的原因比较复杂,早在1856年德国病理学家Virchow就总结为三大因素:包括高凝状态、静脉淤滞和血管损伤。临床中有一类人容易发生DVT,即孕产期妇女,这主要与孕产期妇女与以上三大因素增强有关。产妇生完小孩后,处理起DVT相对仍在妊娠期的孕妇来说会单纯一些,因为在治疗方案的选择上要考虑到胎儿的安全问题,而且DVT的治疗时间比较长,特别对于早期妊娠的孕妇而言,漫长的孕期增加很多不可预知的风险。今天上午,病房又从产科转来一位孕21周合并左下肢深静脉血栓形成的孕妇,姓梁,27岁,左下肢肿胀非常严重,家属很紧张,一直追问医生怎么办。家属的紧张是可以理解的,毕竟这事关两个生命和几家子的幸福。这不禁让我想起一年前类似的病例来。当时病房前后转来两个DVT孕妇,一个从外院转来,姓李,我们就称她小李,一个从本院产科转来,姓刘,我们就称她小刘。小李33岁,孕18周,湛江人,目前和丈夫在广州做事,已经有一个女孩,7岁了,因为是农村户口,还有一个生育指标,这些年一直想再生一个,这次好不容易怀上了,却并发的DVT,左下肢肿胀严重。小刘32岁,孕15周,广州人,结婚7年,这次怀孕之前已经有两次的流产病史,夫妻两为了生育小孩的事,这些年跑遍广州各大医院的妇产科,这次目前胎儿情况还好,但却并发DVT,也是左下肢肿胀。小李和小刘该怎么办呢?DVT的治疗有抗凝、溶栓、手术取栓、对症处理等方法,但妊娠DVT的治疗既要考虑孕妇的安全,又要保住胎儿,因此与普通病人不同。根据美国胸科医师学会(ACCP)指南,妊娠DVT的主要治疗原则是抗凝。目前临床中常用的抗凝药有肝素、低分子肝素、华法林、利伐沙班等抗凝药。肝素和低分子肝素不通过胎盘,无胎儿致畸作用,华法林可通过胎盘,有致畸作用,孕期不提倡用,利伐沙班在孕期禁用。虽然肝素和低分子肝素可用于妊娠DVT,但仍然存在出血的风险,尤其是肝素,要不断抽血监测凝血功能,而低分子肝素则作为首选,但治疗时间较长,整个孕期都需抗凝,费用也高。此外,虽然现有资料表明低分子肝素相对安全,但在漫长的孕期里也存在诸多不便和风险,因此在确定治疗方案前,首先明确胎儿保还是不保。起初,小李和小刘及其家属都想保住胎儿,这是可以理解的,但经过讲解治疗的方案和风险后,小李的丈夫开始犹豫,小李家经济不是很好,两个人在广州做事,女儿还在老家,准备读小学,他反复问:选择低分子抗凝的治疗方案,是不是一定能保证胎儿安全至出生?因为每个月的花费不少,对他们也是比较大的压力,因此期望值高,也是可以理解。做为主管医生,只能从现有的循证医学依据和个人的经验出发,告诉他应该是比较安全的,而且机会较大,但真不敢保证啊,万一人财两空,那对他们家得是多大的打击。小李家经过反反复复的商量,最后决定不保胎儿。当天晚上,我值班夜查房时,看到小李侧伏在枕头上,出声痛哭,只能轻轻安慰,实在不忍过问太多,跟着查房的实习生,是个女孩子,陪着泪流满面。小刘夫妇听了治疗方案后,可能经历了前面两次怀孕两次流产的悲喜交替,很是坦然,没有一丝的犹豫,全家都坚持要保胎。慎重起见,在确定低分子肝素抗凝的方案后,再一次告诉她存在的风险、费用,身上要挨很多针,甚至自己要学会打针,因为不可能整个孕期都住在医院,小刘听后仍然很淡定,说出令我至今印象深刻的一句话:“哪怕我千疮百孔,我也要博一下”。小李转产科引产后,改用华法林口服抗凝,在门诊根据凝血功能调节剂量,抗凝3个月后停用,下肢的症状基本消失,后来再也没过来复查。那晚流泪的女实习生,转完科碰到我还问起这个病人现在怎么样了,我说腿好了,心里想,但愿上苍再给小李一次机会,突然回头问那女同学:“那是你第一次为病人流泪么?”有一天,接到产科张主任的电话,说有个会诊,会诊单夹在病例里,是我以前的病人,应该有印象的。我到产科病房,一进门,就听到有人向我打招呼,是小刘,旁边的BB床上是她的宝宝,很漂亮,小刘看着BB,那一面幸福、自豪的样子让人难忘。会诊是关于抗凝药的过渡。张主任说,这个病人真不容易,她丈夫不敢给她注射低分子肝素,都是她自己打针,现在整个肚皮硬邦邦的,摸上去凹凸不平的,我说是啊,她现在终于苦尽甘来了。张主任聊起感觉此类病人多起来,还说老麻烦你们过来会诊之类的话,我笑着说,要谢谢你,这是本年度我收到最愉快的一张会诊单啊。纪录频道中看到鸟类反刍喂养幼鸟、哺乳动物舔犊情深的镜头,总让人感动,是的,天生自发的的母爱让每个物种生生不息。人类即便有《自私的基因》的解说,自觉的选择,往往与大自然其他物种的天性相似。但有时生活艰辛不易,你可以体会,不能替代,选择没有对错,有时选择甚至不是你一个人的选择。“纵使我千疮百孔”,明天,小梁该怎么办呢?
张智辉随着我国慢性肾功能衰竭的发病率升高,需要血液透析的病人群也逐渐庞大。良好的透析通路是患者的生命线,动-静脉内瘘是最常用的血管径路,内瘘血管狭窄是其最常见的并发症,也是造成内瘘闭塞,最终失去功能的最主要原因。但临床中有一部分病人,内瘘血管通畅,由于中心静脉狭窄或阻塞,导致肢体肿胀的症状,也影响内瘘使用,对病人造成严重的影响。头臂静脉闭塞是中心静脉阻塞的一种,由于内瘘的存在,静脉压力高,病人表现为患侧上肢及颜面部肿胀。为探讨肾衰血液透析患者行上肢动静脉内瘘术后合并头臂静脉闭塞的临床表现及诊治方法,我们回顾性分析广州医科大学附属第二医院自2011年1月至2014年5月收治的14例上肢动静内瘘术后合并头臂静脉闭塞患者的临床资料。1.一般资料男性8例,女性6例,年龄19~75岁,平均58±13岁,左侧6例,右侧8例。14例患者均表现为患侧上肢肿胀,肩部、胸部、颈部浅静脉曲张、皮下毛细血管增生,患侧颜面部肿胀。12例为自体动静脉内瘘术后,其中前臂内瘘10例,高位内瘘2例;2例为人工血管内瘘术后,平均内瘘建立时间(42.3±37.2个月),所有病例内瘘均通畅,部分透析通路静脉曲张或瘤样扩张。11例患者中心静脉置管病史,肾移植术后2例。2.诊断:患者于门诊先行超声检查内瘘情况、血流速度,颈静脉通畅情况,透析时判断穿刺静脉压力增高情况。入院后经CTV或静脉造影确诊为患侧头臂静脉闭塞,排除锁骨下静脉、上腔静脉狭窄或闭塞病例。3.治疗2例患者为肾移植术后,移植肾功能良好,予行动-静脉内瘘关闭术,2例患者保守治疗, 10例患者行头臂静脉腔内血管成形术,其中8例行支架植入术,患者治疗后患肢及颜面部肿胀症状缓解或好转。4讨论肾衰血液透析患者上肢动静脉内瘘术后,由于内瘘通畅,静脉发育,静脉内的压力升高,如果回心的路受阻,必然会引起上肢的肿胀,由于血流压力大,其症状比非内瘘术后中心静脉闭塞患者的症状来得严重。头臂静脉闭塞是中心静脉闭塞的一种,由于患侧颈内静脉回流受阻,因此患者的颜面部出现肿胀。若闭塞或狭窄局限在锁骨下静脉,颈内静脉及头臂静脉不受累,则仅表现为上肢肿胀,颜面部一般无症状。若闭塞段累及上腔静脉,则双侧上肢及整个颜面部的静脉回流都会受到影响,出现相应症状,当然,由于内瘘血流因素,造瘘侧的上肢及颜面部的症状应更明显一些。内瘘术后出现头臂静脉闭塞患者,若病程较长,上肢、肩部、甚至颈部出现浅静脉曲张、皮下毛细血管扩张。但有部分患者,因为造瘘术前没有对中心静脉的通畅情况进行检查和评估,由于头臂静脉狭窄或闭塞的存在,则内瘘术后患者即出现肢体及颜面部肿胀。本组一例患者,在外院行前臂人工血管内瘘术后,患者即出现严重的患肢及颜面部肿胀,因此提示手术者,在行内瘘之前,对血管的评估,不能仅局限在上肢静脉,不应忽视中心静脉的通畅情况。目前认为导致头臂静脉狭窄或闭塞与以下因素有关:(1)中心静脉置管史,反复的穿刺、置管、炎症等刺激因素,导致头臂静脉内膜增生,或合并血栓形成,导致静脉狭窄或闭塞。(2)解剖因素:头臂静脉位于主动脉弓及其分支的前方,胸骨的后方,容易受压。左侧头臂静脉跨过无名动脉或主动脉弓,受搏动的动脉挤压,约26.7%出现管腔狭窄。(3)血流因素:由于内瘘的存在,头臂静脉中血流动力学改变,易导致静脉内膜增生、血小板聚集、局部血栓形成。诊断方法选择:内瘘术后患者,出现术侧上肢及颜面部肿胀,提示静脉高压存在,应尽早做相应检查。超声检查受胸骨、锁骨及肺的影响,头臂静脉狭窄或闭塞不易诊断。CT血管造影可以全程了解内瘘及静脉回路情况,对于头臂静脉与周周组织的关系,特别是受压情况,经三维重建后,有直观的体现。静脉造影是诊断此类疾病的首选方法,最常用的是选择透析时穿刺的静脉,因其经过发育,穿刺容易,术后容易压迫止血,造影剂回流,受阻部位直观显现:可见头臂静脉狭窄或闭塞的程度和范围,周围侧枝静脉开放。治疗方法选择:本组病人有2例行肾移植术后,且移植肾功能良好,无需再血液透析,因此关瘘手术降低静脉压力应作为首选,术后结果表明患者症状改善明显。对于仍需透析的病人,内瘘是其生命线,因此保持透析通路的功能对此类患者至关重要,但患者肿胀的症状严重,且影响透析,因此理想的方法是既能保持内瘘功能,又能缓解症状,经皮腔内成形术便成为治疗此类病人的首选方式。可先用球囊扩张,若扩张后仍回缩狭窄或闭塞的病例,可予置入支架。腔内治疗时,介入穿刺可选择上肢内瘘回路静脉、股静脉或患侧颈静脉,我们在CTV诊断明确后病例,选择股静脉入路,因术后穿刺点压迫不影响透析静脉通路的后续或即刻使用。对于未行CTV检查患者,可行上肢内瘘静脉穿刺造影,诊断明确后即时行腔内治疗。
我科近期收治一例髂动脉瘤的病人,因为病情相对复杂,有几种备选手术方案,患者是本院移植科陈医师的亲戚,患者的两个儿子都是广东省某地级市的领导,所以为慎重起见,组织全院相关科室讨论,以制定合适的治疗方案。讨论过程如下:医务科钟科:血管外科要求此病例全院会诊,故请各个相关科室专家过来,请大家提提意见。血管外科李医师汇报病史:患者梁某某,男,78岁,广东人,因“发现右下腹搏动性肿物2周”入院。患者于2周前无意中发现右下腹搏动性包块,直径约8cm,边界欠清楚,稍有不适,无明显疼痛。无无腹胀、腹泻,无恶心呕吐,无畏寒发热,可步行,无下肢疼痛。到我院门诊就诊,查CTA示右髂动脉瘤,为进一步诊治拟“右髂动脉瘤”收入院。患者发病以来,饮食睡眠可,大便稍干结,每日一次,有尿频,尿细,尿无力,体重无明显变化。既往吸烟史,高血压史,无糖尿病史。个人史、婚育史、家族史无特殊。入院的专科检查:右下腹可及一直径约8cm搏动性包块,表面光滑,边界欠清,活动度差,听诊可闻及明显血管杂音。余体检无特殊。门诊CT提示:右髂动脉瘤。初步诊断:1.右髂动脉瘤,2.高血压病3.前列腺增生症。血管外科林主任补充:从CT片上看,结合病人的体征,诊断应该是右髂动脉假性动脉瘤,因为患者年龄较大,瘤体大,家属的期望值高,故请相关科室会诊,协助制定治疗方案。CT室谭主任:从CT片看,患者右侧应为假性动脉瘤,结合左侧髂动脉为真性动脉瘤,从病史上推测,其右侧原来应有髂动脉的真性动脉瘤,后破裂,为周围组织包裹,没有破入腹腔,局限在腹膜后,时间长形成假性动脉瘤,所以诊断上应该是右侧髂动脉瘤破裂并假性动脉瘤形成。林主任:患者虽然没有典型腹痛症状,但不适感明显,结合瘤体较大,若血压升高或腹压增高,存在破裂的风险,一旦往腹膜腔破裂,且院外破裂,很难抢救回来。因此这个病人的手术治疗指征是具备的。我们科上个月有个胸腹主动脉瘤的病人,在等择期手术期间,突发胸痛,胸主动脉瘤破裂,结果没能抢救回来,很可惜。无论是开放手术还是微创介入,凡是手术都有风险,所以问题的关键是手术做还是不做?如果要做,怎么做?血管科张医生:通过和病人、家属、还有移植科陈医师的沟通,家属能理解这个病的风险,而且知道单纯控制血压的保守治疗,也难确保动脉瘤会不会破,什么时候破。所以他们能接受手术治疗的方案,手术是同意做的。当然,至于手术方案,“安全、有效”的方案,永远是家属最关心的,这个也可以理解。心内科李医生:检查了病人,虽然患者有高血压病史,结合心电图、心脏彩超,病人的心功能应该还可以,围手术期控制好血压,应该能耐受手术的。呼吸科陈医生:老人家以前有多年吸烟史,慢支肺气肿肯定是有的,但从病人的活动情况和肺功能检查看,呼吸功能应该还是能耐受手术的。泌尿科谢医生:虽然患者有前列腺增生,但现在威胁生命的是动脉瘤的事,围手术期可以用药物治疗,术前留置尿管,手术后看情况再拔。至于前列腺是否手术,等过了这一关再说吧。麻醉科黄医生:同意刚才心内和呼吸科专家的意见,患者的心肺功能还是能耐受手术和麻醉的,我还不知道最终手术方案如何,但如果要开放手术,肯定要气管插管全麻,如果是微创介入,因为手术刺激比较小,可以考虑局麻加一点静脉麻,关键是围手术期血压的控制,特别是手术中,避免脑血管的并发症产生。介入科陈主任:从临床表现结合CT的结果,就像谭主任所说,右侧髂动脉的假性动脉瘤应是原来和左侧一样的真性动脉瘤破裂所致,所以如果单纯处理右侧的假性动脉瘤,很难说左侧动脉瘤什么又时候破裂,万一破裂了,到时家属会不会说你们当时为什么不一起把左侧的手术也做了, 所以我认为应该把双侧的动脉瘤应该同时处理,避免左侧动脉瘤破裂的风险, 结合患者年龄偏大,我个人不推荐开放手术,建议行微创介入治疗,这样应该比较安全。血管科萧医生:就像陈主任说的,根据病人的CTA表现,左侧髂动脉也有动脉瘤,最好能同时解决,但患者双侧髂外动脉扭曲严重,左髂外动脉有局限性狭窄,如果行腔内治疗,按腹主动脉瘤那样做双侧分支支架,手术难度较大。原因有:第一,经右侧股动脉导丝要上行至腹主动脉有难度,因为右髂动脉完全离断,要通过这么大的瘤腔,再回到右髂总动脉瘤的近心断端,至腹主动脉,有难度。第二,左侧髂动脉也扭曲,且髂外也狭窄,导师要上行套分叉腿也很有难度。从目前的资料看,该患者心肺功能尚可,应能耐受开发手术,所以我个人的意见是行开放双侧髂动脉瘤切除加人工血管置换术。血管科张医生:从CTA看,左髂动脉虽然存在动脉瘤,但瘤体不太大,控制好血压,近期破裂的风险应该比较小,当然那谁也不能保证不破裂。我个人倾向单纯处理右侧的动脉瘤。患者右侧髂总动脉的破裂端离腹主动脉还有大约2cm的距离,也就是说,如果先不处理左侧的话,单处理右髂动脉瘤,采用腔内治疗,还是有锚定区的。结合家属对治疗安全性的期望值很高,个人倾向不开放手术,就腔内介入治疗右侧髂动脉的假性动脉瘤。血管科林主任:以上各位分析都很有道理,这个病人比较特殊,因为当时在当地做完CT发现血管的问题后,病人两个儿子的社会关系都比较广,他们就把片拿到广州几个大医院咨询,也有不同的治疗意见,后来因为移植科陈医师的推荐,才到我们科,这是对我们的信任,所以也有压力,一定要做好。我综合一下大家的意见:1.手术适应症存在,2.心肺功能应该能耐受手术,也就是说目前尚没有手术的绝对禁忌症。3.手术的方案有几种:(1)开放手术:双侧动脉瘤手术(2)开放手术:行右侧假性动脉瘤手术(3)腔内介入:治疗双侧动脉瘤(4)腔内介入:治疗右侧假性动脉瘤我个人的意见是,患者年纪大,从安全的角度说,手术越简单越好,从远期效果看,当然双侧动脉瘤都做了好。但谁都知道鱼和熊掌不能得兼,就这个病人而言,我偏向腔内介入治疗右侧髂动脉的假性动脉瘤。医务科钟科:讨论得很好,有了基本的结论。我想在目前的医疗环境下,关键是要和患者家属沟通好,把各种方案的优缺点东告诉他们,让他们来选择。总之,站在医院的角度,疗效要好,但是还是那句老话:安全第一。手术最好选定方案:腔内介入治疗右侧假性动脉瘤。手术过程遇到一定的困难,导师由右股动脉上,在瘤腔打转,上不了右髂总动脉到腹主动脉。改从左肱动脉下导丝,仍然在瘤腔里转,不能进入远端股动脉,后来通过股动脉置入抓捕器,把上面的导丝引出,置入Medtronic Endurant髂支支架一枚,担心血管扭曲,使支架打折,另加入Bard裸支架一枚。手术后病人恢复情况好,排尿较前顺畅,病人和家属都很满意,术后一周后出院。
一个假性动脉瘤诊治故事——医路有你 在血管外科的临床诊治中,会遇到一类病人:吸毒致股动脉假性动脉瘤,其中有部分患者常并发感染或破裂。急诊科请血管外科急会诊的病例中,就有此类疾病,重者常合并失血性休克。 吸毒人群中,有一部分时通过静脉注射的,这类人经常把外周能用的静脉都用完了,最后只剩下股动脉可以自行注射,反复穿刺股动脉致血管壁破裂或糜烂,在外周组织的包裹下,形成假性动脉瘤,患者经常有疼痛、肿胀的表现。由于注射器的反复交叉使用,此类患者常合并乙肝、丙肝,甚至是HIV等传染病,所以接诊的医护人员都格外小心。 我印象深刻的患者中,有一个二十六七岁的男青年,叫小王。当时急诊科请会诊,我去看时,患者右侧腹股沟区已用绷带加压包扎,血压还稳定,由其母亲陪伴。在问病史时,王妈妈突然要向我下跪,我被吓了一跳,急忙扶住她,让她有话慢慢说。她说医生,我就这个儿子,你一定要救救我的儿子。原来,小王已经转诊几家医院,由于种种原因,未能入院治疗,我说我尽力吧。医院收治病人时,要先交三千元押金,王妈妈只有一千余元,住院处不予办理。我请示科室领导和医院行政总值,总值说要收治的医师签名才能收(相当于担保吧,住院患者逃单,医生是要被医院扣钱的),我签名后,看到王妈妈的眼泪流出来了。 在详细问病史及后来的陆陆续续交谈中得知,小王自幼失去父亲,是王妈妈一手拉扯大,因家境困难,初中没毕业就出来打工,后来学汽车维修,由于聪明和勤勉,小王后来自己出来开汽修店,生意越做越好,买了房,买了车,也有了女朋友,成了有钱人,社会上有了很多朋友······直到有一天,王妈妈发现儿子精神萎靡,性情大变,也不去上班开店,才知道儿子染上毒品了。小王说开始是几个朋友让他试一试,说没什么的,结果后来上瘾了,先是不用心上班,最后是汽修店也卖了,女朋友跑了,社会上的朋友没了······ 此次看病,王妈妈倾其所能,借到点钱,辗转几个医院,她说儿子是她想活着的唯一动力,二十几年来一直都是。入院后,立即行手术治疗,病灶血肿清除,股浅动脉已经糜烂,近远端分别于结扎,结扎后发现肢体远端血运不理想,考虑患者年轻,后续又行了病灶外的旁路手术。住院期间,当时还在旧病房,床位很紧,走廊上都加满床了,小王就住在加床上,手术后一直是王妈妈照顾,没见过其他人来看过他。当时病房陪护可以借租活动的躺椅,一个晚上10元。王妈妈舍不得租,就坐在方凳上陪护,夜里累了就趴在儿子的病床上睡一下。当时是冬天,我当普通外科总住院,下半夜时常起来会诊,看到寂静的走廊上,王妈妈趴着在病床上,身上披着厚厚的大衣,儿子在病床上睡得正香,母亲鬓染白发。多年以后,我当二值,有时下半夜也要起来会诊,当穿过安静的病房长廊,有时脑中仍然会闪现这一幕。后来房间里有床位了,小王可以转进去,但房间里的床位费比走廊的加床贵一些,王妈妈坚持一直住在走廊,直到出院。 出院时,小王已经可以下床行走,肢体远端的血供也好,王妈妈也把医疗费凑齐了。我特地和他合影,其实是一个很帅的小伙。我告诉他别再吸了,为了妈妈,他眨眨眼,点了点头。在后来的给学生上课时,我使用他病灶及手术时的图片做幻灯片,并会简单介绍图片主人的故事,我会告诉学生:当这个世界上所有人都会离开你的时候,只有母亲,只有母亲会留下来陪你,为了母亲,请远离毒品,不要尝试。 吸毒人群戒断后的复吸率很高,很多人的终末点要么是监狱,要么是病房。我去专门收治HIV的传染病院会诊,看过一个个形同枯骨的晚期病人,学医多年的我,仍感震撼。小王和王妈妈出院后没再过来复诊,因为我当总住院很忙,也一直没有随访,也不知道小王是否复吸,王妈妈怎么样了,有时想起仍有些担心,毕竟不是每个故事都有美好的结局,但我希望这个有。
患者:2002年 无 最好的治疗方法广州医学院第二附属医院心血管外科张智辉:您好!静脉曲张是下肢静脉系统病变的一个表现,可有不同的原因,也因此有相应不同的治疗方法。 若症状不严重,可尝试弹力袜治疗。若症状严重,比如曲张静脉明显,下肢易疲劳,肿胀,或者影响生活,则建议手术治疗,现在治疗的手段比较多,TriVex是比较好的选择,或者联合射频、激光等手段,达到疗效,且美容微创。 如果方便,欢迎至我科就诊,我们会尽力为您服务。
老烟民当心这些病兆韦伯终于又可以带孙子到公园遛弯了!但在数月前,难以忍受的下肢疼痛、无法正常行走的痛苦,都深深困扰着这位英勇的越战老兵。为了治好双腿,他不惜千里寻医来到广州。 【老烟民下肢疼痛夜不能寐,当地医院束手无策】 今年65岁的韦伯身材硬朗,是一名曾参与对越自卫反击战的退伍军人,身上的枪伤疤痕就像闪亮的荣誉勋章,诉说着英勇的峥嵘岁月,似乎没有什么可以难倒他。退休后他定居海南帮儿子带娃,本应尽享天伦之乐,却有一件事让韦伯夜不能寐,也让家人满是担忧。原来韦伯是一名老烟民,多年的吸烟史使韦伯的血管出现了硬化、狭窄、闭塞表现,首先是出现跛行,行走时疼痛,后续发展到了静息痛——不行走也疼痛难忍。韦伯也曾在当地医院就医,经历了两次手术后,下肢疼痛得到了缓解,但过了一段时间,疼痛却又再次出现,甚至出现了足趾溃疡,并且迁延不愈,这让韦伯的行动相当不便,严重影响生活质量,而当地医院考虑到韦伯下肢动脉支架内闭塞、无流出道等复杂病情,手术难度极大,自感难以胜任,不敢再给韦伯手术。长期缺血导致韦伯脚趾变形及溃疡形成,迁延不愈。韦伯来广州就医前下肢动脉三维图像。 【越战老兵千里寻医,广州医生帮他恢复行走】 病痛缠身,寝食难安。孝顺的儿子不忍看到父亲痛苦不堪,经多方打听了解到广州医科大学附属第二医院,是国内屈指可数设有血管外科专科的三甲医院,该院血管外科团队具有数十年丰富的血管外科诊疗经验,技术过硬,患者口碑良好,下肢动脉硬化闭塞治疗更是其临床特色之一。于是带着父亲千里寻医,从海口搭火车来到广州。在血管外科主任林少芒教授的带领下,团队对韦伯进行了详细检查,明确韦伯存在下肢动脉长段闭塞、支架内闭塞、血管流出道差等复杂病情。番禺院区的萧剑彬副主任医师、李阳勇主治医师及陈松伟主治医师等血管外科团队对患者病情进行了充分讨论,并在征询患者及其家属的意见后,给韦伯提供了详细的手术治疗方案。术中造影印证了术前判断,手术具有相当高的难度,但患者的信任支持以及丰富的手术经验让团队攻坚克难,闯过了一道道手术难关,并应用最新的治疗手段,对闭塞血管做了“减容”、涂药球囊抑制内膜增生及开通了膝下动脉流出道。看着恢复通畅的血管,早已满身汗水的医护团队不禁感到满心喜悦。术后韦伯原本冰冷的下肢即刻恢复了温暖,夜间不再疼痛,走路也利索了,韦伯终于又可以睡个好觉,带孙子出门玩耍了。韦伯术后下肢动脉造影所见:管腔通畅,血运畅通。韦伯术后点赞血管外科。 【长期吸烟可致血管堵塞,老烟民出现这些症状要警惕!】 大家都知道吸烟有害健康,但通常以为只是影响肺部健康,其实长期吸烟还可致血管堵塞,这是因为香烟中的尼古丁成分对血管壁有破坏作用,血管壁遭到破坏之后,就会带来一些异常物质的堆积,造成相应血管的堵塞。据广州医科大学附属第二医院番禺院区血管外科副主任萧剑彬介绍,动脉是供应人体器官营养的管道,当通路不畅时,相应器官将出现供血不足表现。下肢动脉硬化闭塞症是全身动脉硬化的表现之一,也是导致下肢缺血的主要病因,其中吸烟、糖尿病、高脂血症、高血压等都是主要高危因素。早期患者仅仅是感到皮肤温度低,轻度麻木,活动之后小腿有些酸痛。随着下肢动脉硬化闭塞症病情的进展,会出现间歇性跛行,即臀部、髋部、大腿或小腿在行走和运动时出现烧灼样、痉挛性疼痛,休息后缓解。这是动脉灌注不能满足行走中肌肉组织代谢的需要所致。当病变发展,下肢缺血严重,会出现静息痛——患者在休息状态下疼痛仍不能缓解,往往夜间加重,甚至出现肢端溃疡、坏疽,严重者需截肢。因此,专家建议“烟民”们应戒烟酒,坚持锻炼,保持健康生活习惯,当出现以上相关表现时,应及早就医,保护肢体,提高生活质量。下肢动脉硬化闭塞治疗是广医二院血管外科的临床特色之一,走在省内乃至全国前列,能够根据不同病变采用腔内介入、手术搭桥、杂交等手段,为患者度身定做最合理、最合算的个体化治疗方案,大大提高了保肢率,帮助患者重获高质量生活。
视诊,不止于眼前的内瘘手臂物理检查包括视诊,这里的视诊不应局限于血管通路的位置(硬结、淤血,局部是否发红、液体渗出?)而是包含手臂、肩膀、乳房、颈部、颜面这些部位的视诊检查。这些部位任何一处肿胀和异常我们都应记录并评估,我们应该高度怀疑可能有狭窄的发生。面部、颈部和胸部的肿胀多是由中心静脉狭窄所致。有无手指前臂发白、青紫缺血情况肾友也可以在家进行自我比较,看看两侧的脸、手臂是否对称、肿胀,如果肾友在医护之前先发现以上情况,也要主动告知。而护理人员也不能眼中只有内瘘那条胳膊......要面对肾友,整个人。触诊,除了震颤还有血管的弹性强调触诊,上机前可以进行一个快速的触诊检查,也许就可以让急性闭塞肾友直接去手术室或溶栓解决通路的问题了,而不是浪费一套耗材。正常整个血管是可以触摸持续强度震颤,血管质地偏软,可压瘪。听诊,医护患者均可需练习和视诊触诊一样,听诊也是非常重要的,能够评估杂音的质量,发现和定位狭窄的位置。但听诊可以是患者(耳旁)、也可以是医护人员听诊器辅助,多点听、常常听,这需要勤加练习,需要多去听,需要多与通路医生交流和学习相关的知识。举臂抬高试验很方便操作和必要进行的一项,可以把内瘘手臂抬高,感受一下狭窄与通畅的不同变化,让这一抬手成为透析室里肾友内瘘穿刺前的一项程序;正常表现为整体静脉回路塌陷。
随着我国人口老年化和疾病谱的改变,慢性肾功能不全患者越来越多,其中的一部分患者,最终需要血液透析的治疗。政府对血透病人的关心和医保覆盖,使得血透病人生存期和生活质量都得到相应的改善,而相应的围绕血液透析通路的问题也越来越多,越来越复杂。在血透通路中,无论是指南还是临床实践,内瘘的重要性毋庸置疑,而在内瘘的所有相关并发症中,内瘘的狭窄或闭塞是最常见的并发症,处理内瘘狭窄闭塞的方法有开放手术、腔内治疗、杂交手术等。腔内球囊扩张(PTA)是最常用最基础的技术方法。相对于血管外科的其他疾病,如下肢动脉或静脉疾病,内瘘腔内治疗入路的的选择更为复杂,更应要将个体化治疗的思维贯彻整个过程,如何进行个体化治疗,主要有以下考虑。一.是否还是内瘘优先?2019年最新的K/DOQI指南,对既往内瘘优先的推荐做了相应的更改和解释。确实,在临床工作中,是否对已经失功的内瘘进行腔内治疗,达到救瘘的目的,应该对病人进行个体化评估。比如病人的预期寿命不长,或者有严重的心脑血管并发症,不适宜再手术,可以选择合适的导管(建议用带袖套的长期导管)替代,用导管完成后续的透析。二.明确诊断内瘘狭窄的类型和性质根据内瘘病变的部位,可以将内瘘狭窄分为四型,吻合口及邻近血管为Ⅰ型狭窄,穿刺部位血管为Ⅱ型狭窄,静脉流出道与深静脉连接部位为Ⅲ型狭窄,供血动脉狭窄为IV型狭窄。在进行腔内治疗之前,应该对内瘘整个流入动脉、吻合口、瘘管及流出静脉进行整体的评估,尽量在治疗时对已经病变的部位一并处理,不要遗漏。在明确病变部位的同时,也应该对病变的性质进行评估,有些内瘘是单纯的狭窄,有些是狭窄基础上合并新鲜血栓形成,还有些是内膜增生或瘤样扩张,不同的病变性质,对应的是不同的治疗策略,因此个体化评估非常重要。三.是否腔内治疗优先内瘘的狭窄闭塞的治疗方式有开放手术、腔内治疗或杂交手术,是否选择腔内治疗优先,除了居于上述病变的性质和类型考虑以外,还应对患者的年龄、经济情况和既往内瘘维护的病史等进行综合评估,以达到最合乎病人利益的治疗目的。患者的诉求可能仅仅“把内瘘处理好”,但实际上选择合适的治疗方案不仅仅是对疾病的理解,还应该为患者考虑效价比,或者换句话说,也应该含有人文关怀的考虑。多数透析患者的经济情况并不乐观,在效价的考量上对他们而言非常有意义。例如对于患者内瘘吻合口局限性狭窄,可以选择腔内治疗,也可以选择吻合口上方简单的重建瘘管,这时候就要考虑既往病史、家庭情况等,看是否合适腔内治疗优先。有些患者狭窄合并瘤样扩张,可以选择狭窄部位切除、动脉瘤的修整的开放手术,但这是又要考虑患者的年龄预期寿命以及全身情况是否耐受开放手术,或许简单的腔内维护更为合适。四.腔内治疗入路的个体化选择血管腔内治疗时,合适的穿刺操作入路,可以让整个手术事半功倍。内瘘腔内治疗入路的选择更显得重要,重要的判断依据还是内瘘狭窄病变的部位类型。例如最常见的前臂桡动脉-头静脉内瘘吻合口狭窄,理论上入路可以选择肱动脉、桡动脉或者瘘管,这时就要根据患者自身的特点,比较各种入路在该患者身上的优缺点,既要考虑手术的简单方便,术后的即时透析问题,又要注意术后血管压迫和潜在并发症风险。同样的,对上臂自体内瘘也有类似入路的选择问题。对于人工血管内瘘,还涉及人工血管穿刺的问题,可以双向对穿人工瘘管。中心静脉的狭窄或闭塞,还应考虑颈内静脉入路或股静脉入路,特别时需要用大的球囊或支架置入处理病人,置入大的血管穿刺鞘选择股静脉入路尤为合适。总之,笔者自己总结的的入路选择应该包含“端、平、直、全”四个原则,短:距离目标病变越短越好;平:穿刺部位不宜过深、过浅,宜适中,术前容易穿刺,术后容易压迫止血;直:尽量采用最直接的路径到达病变部位,减少拐弯;全:穿刺后操作能覆盖全部目标病变血管。在入路的选择中也存在一些陷阱,也应注意规避,在临床工作中不断总结。五.内瘘腔内治疗器材的个体化准备腔内治疗与外科开放有所不同,更依赖操作者手中具备的器材,工欲善其事,必先利其器,对患者内瘘病变的充分评估后,准备相应合适的器材很关键。有些开始从事内瘘维护的医师,常因为手上的工具不足,导致手术不能很好的完成。随着国内透析通路专业的发展,国内外各种专门针对通路设计的耗材也慢慢进入临床,例如一些短的穿刺鞘和短输送杆的球囊,常常使手术更加得心应手、事半功倍。内瘘狭窄的病变特点与普通外周血管病变有所不同,外周常用的球囊,在内瘘病变处可能扩不开,经常要使用到高压球囊或者超高压球囊才能扩开,有时还需要切割球囊预先扩张。如果手头上没有准备相应的球囊,可能只能望着造影图上狭窄的病变而无能为力。随着研究的进展,药涂球囊在内瘘狭窄病变的应用也颇有前景,合适的病人也可备好相应器材。除了球囊以为,有些病变也需要支架,尤其是覆膜支架的处理,才能达到比较理想的长期效果。大的血管中心,可能各种器材配备完善,但对于多数单位,受各种条件的限制,很难所有耗材的常规备在身边,常常临时申请,因此对内瘘患者的充分评估,术前个体化准备可能需要用到的器材,才能让手术顺利完成,真正的做到有备无患。总之,对于内瘘狭窄或闭塞的患者,进行充分评估,制定个体化方案,让手术顺利完成,达到患者利益最优化的选择应是每个透析通路医师不断追寻的目标。
肾脏主要有排泄体内代谢产物和调节平衡的功能,当其功能丧失,就不能将体内的一些毒素和代谢产物随尿液排出体外。各种原发或继发的肾脏疾病导致肾实质进行性毁损,最终可发展为慢性肾功能衰竭。以代谢产物的潴留、水、电解质紊乱、酸碱平衡失调和全身各系统症状为主要表现。临床上主要表现为食欲不振、上腹饱胀、贫血和出血、疲乏、失眠、皮肤瘙痒、高血压、心力衰竭等。 目前,对肾功能衰竭的药物治疗效果不理想,只能用人工的方法代替肾脏功能,以维持病人生命,目前多采用血液透析疗法,且往往需要长期的血液透析才能维持生命。血透时将病人的血液与含有一定化学成份的透析液同时引入透析器中,隔着半透膜进行透析,以排出代谢产物、净化血液和补充必要的物质,通过超滤和渗透清除体内潴留过多的水分,同时可补充碱基等需要的物质。纠正电解质和酸碱平衡紊乱,从而部分替代肾的排泄功能,从而起到人工肾的作用。 动静脉造瘘术就是运用血管外科技术人为的建立一条动静脉之间的短路,为血液透析提供长期而有效的能进行体外循环的血管通路。动静脉造瘘术适用于慢性肾衰竭需要长时间血液透析治疗的患者。国际肾脏病透析协会建议透析前4月而非透析开始时建立动静脉瘘通路,老年患者、糖尿病、系统性红斑狼疮以及合并其他脏器功能不全的患者,更应尽早实施自体动静脉造瘘术。动静脉内瘘是尿毒症血液透析患者的生命线。自2011年7月至今,我院血管外科已成功为超过200位慢性肾功能衰竭透析患者行自体术或人工血管动静脉内瘘术,2年来进行40余例动静脉内瘘术后狭窄闭塞腔内治疗,使之可更好的生活和工作,提高生活质量,延长患者的生命,取得了良好社会效益。