李霞医生的科普号

一位女性患者到门诊就诊，说颈部甲状腺疼痛。第一周是左侧颈部疼痛，第二周疼痛转移到右侧甲状腺。疼痛向双侧耳根放射，同时伴有发热和心慌。这位女士，可能的疾病为 “亚急性甲状腺炎”，简称为“亚甲炎”。亚甲炎

问：我是一位年近七旬的妇女，在14年前曾患舍下癌动过手术，最近我在查甲状腺指标，其中甲状腺球蛋白抗体为90，3月底有查了一次为1098，其他检查都正常，食欲和体重也都正常。这个指标高表示什么？要注意哪些事项？还需要查什么指标？饮食方面能吃海带、紫菜的含碘高的食物吗？读者 朱孝梅上海市第六人民医院 内分泌 科（副）主任医师 魏丽 答：(200字以上)甲状腺球蛋白抗体由于检测方法的不同，正常值不一样。所以你检测的甲状腺球蛋白抗体是什么方法及正常值是多少？3月底的一次检测值高，需要进一步检查游离三碘甲状腺原氨酸（FT3），游离甲状腺素（FT4），促甲状腺激素（TSH），甲状腺过氧化物酶抗体（TPOab），促甲状腺激素受体抗体 (TRAb)，甲状腺球蛋白（Tg），甲状腺B超，甲状腺同位素扫描，或者甲状腺CT。医生会根据查体及实验室检查结果做出分析及诊断。甲状腺球蛋白( TG)是甲状腺滤泡上皮细胞合成和分泌的可溶性的碘化糖蛋白，主要是以胶体形式贮存于甲状腺滤泡腔中，在致病因素作用下，甲状腺球蛋白从甲状腺滤泡内溢入血液,则可作为抗原产生抗甲状腺球蛋白抗体(TGAb)，此抗体是甲状腺疾病中首先发现的自身抗体, 属I gG ,具有高度特异性。 正常健康人群TGAb一般是阴性，但是也有很少的阳性。如发现抗甲状腺球蛋白抗体增高，同时甲状腺过氧化物酶抗体阳性，一般是慢性淋巴细胞性甲状腺炎。TGAb以慢性淋巴性甲状腺炎（桥本氏甲状腺炎）最高。TGAb如长期持续阳性且滴度较高，提示患者有进展为自身免疫性甲减的可能。桥本甲状腺炎患者血清中TGAb检出率可达90%～95%; 其次为原发性甲状腺机能减退症，检出率65%左右。甲状腺功能亢进患者检出率40%～90%不等，检出率高的可能与部分病例属于桥本甲亢有关； 亚急性甲状腺炎、甲状腺癌、甲状腺腺瘤等检出率都很低。有研究报道，结节性甲状腺肿TGAb阳性率分别为 8 . 57%, 甲状腺癌TG Ab阳性率分别为42 . 86%, SLE等结缔组织病患者血清检出率20%～30%。另一研究报道，TGAb的滴度及阳性率在Graves’甲亢初发和复发的患者均显著升高，但在治疗缓解组和未缓解组差异无显著性意义。甲状腺机能亢进症时，忌食含碘过高食物，如海带、紫菜、海藻、昆布等，慎用浓茶、咖啡等等刺激性食物。甲状腺结节、甲状腺肿瘤也不宜多食高碘食物。甲状腺机能减退症时，除忌碘外，宜吃含维生素高的新鲜的蔬菜、水果，甲状腺肿大患者不易吃紫甘蓝。地方性缺碘性甲状腺肿大的患者多食含碘食物。《健康财富》

超声引导下甲状腺细针穿刺细胞学检查（US-FNAC）是目前国内外术前鉴别甲状腺疾病良恶性首选的检查方法。 细针穿刺是个简单的过程，但穿刺前需要有些准备，首先心肺功能必须是平稳的，如果有活动性心衰或者哮喘，咳嗽，胸闷气促，病人不能平卧，这些都不宜进行甲状腺穿刺检查。 穿刺前除了要完善甲状腺方面的检查之外，还需要抽血查血常规和凝血指标。 术前一周需停用抗血小板药和抗凝药，例如阿司匹林，华法林，氯吡格雷等。 不需要在穿刺前禁食，但不宜进食太饱。进行甲状腺穿刺时需要暴露脖子，所以最好穿易于敞开颈部的衣服，最好是没有领子的，或前面有扣子的衣服，方便医生操作。另外，颈部不要佩戴饰物。 医生进行穿刺的时候，请尽量不要说话或者做吞咽动作。一般实性结节穿刺需要15-20分钟，囊肿硬化大概30-60分钟左右。 穿刺时或穿刺后疼痛的程度和抽血时差不多，大多数人穿刺后不需要任何止痛药，有的人痛觉阈值低，觉得很痛难以忍受可以服用止痛药，但注意避免含阿司匹林类的止痛药。 由于伤口只是针尖大小，细针穿刺后是不需要绷带包扎的。穿刺完可以进行日常的工作，开车和正常的户外活动，但注意不要举重。 穿刺后的病理报告大概需要3-7天可以拿到。 有些患者可能担心穿刺的结果，首先，请您记得大部分的甲状腺结节都是良性的，如果是恶性，早期手术切除疗效也是很好的，穿刺明确诊断也是令您安心的一种方式。 本文系陈重医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

不同降糖药降糖作用有不同目前常用的口服降糖药包括以下几大类：一、促胰岛素分泌剂：这类药物主要刺激胰岛素的分泌，可分为磺脲类和格列奈类。 磺脲类：具有中等降糖作用，主要通过刺激胰岛素的分泌来降糖。按其发明的前后可分为三代，第一代有甲磺丁脲（D860）和氯磺丙脲，后者降糖作用可持续36～60小时，为降糖药中作用最长者，易引起低血糖，临床现已弃用。而甲磺丁脲作用温和、价廉，一直沿用至今，目前主要在农村基层和经济水平较低的人群中应用。第二代磺脲类降糖药作用比第一代强，降糖效果受其他药物影响和干扰少，副作用轻且少，按降糖作用由强到弱依次为格列苯脲（优降糖）、格列波脲、格列吡嗪（秦苏、美吡达、迪沙、瑞易宁）、格列齐特（达美康）、格列喹酮（糖适平）类。格列苯脲作用强而持久，属长效药，降糖作用强，但易出现低血糖，尤其是老年人；格列吡嗪属短效药物，降糖作用也较强，对降低餐后高血糖效果好；格列齐特属中长效药，降糖作用温和，降糖效果亦较好，适合老年人；格列喹酮属短效药，作用也最弱，是唯一不主要经肾脏排泄的磺脲类药物，为糖尿病肾病的首选药物。第三代指新推出的格列美脲，既促进胰岛素分泌又能增加胰岛素敏感性，属长效药，每天一次，降糖作用强，较少发生低血糖，是一种较好的降糖药。 为使全天保持稳定的血药浓度，有效控制血糖，减少低血糖发生，现已有磺脲类品种的缓（控）释剂型面世，如瑞易宁、达美康缓释片等。磺脲类主要作用于单用饮食控制无效而胰岛功能尚存的轻、中度2型糖尿病患者。但长期应用可促进β细胞衰竭。 格列奈类：作用机制与磺脲类相似，其有“快进、快效、快出”的作用特点，有效模拟胰岛素生理分泌，对β细胞有保护作用，克服了磺脲类的缺点。较少发生低血糖，因其92％经肝胆代谢，更适合老年和糖尿病肾病患者。 二、胰岛素增敏剂：这类药不增加胰岛素的分泌，而是通过加强胰岛素的作用而发挥治疗作用，直击2型糖尿病的胰岛素抵抗，保护β细胞功能，不会发生低血糖，主要有罗格列酮和吡格列酮。 三、双胍类：主要有二甲双胍（格华止、美迪康）和苯乙双胍（降糖灵），不刺激胰岛素分泌，主要是增加外周组织对葡萄糖的利用和对胰岛素敏感性，因此也有人将它归类到胰岛素增敏剂，可改善胰岛素抵抗，保护β细胞，同时有降体重、降血脂作用，现已成为2型糖尿病患者最常用的药物，不会发生低血糖，可使胰岛素敏感性增加20%～30%。单用磺脲类不能获得满意血糖控制者，联用二甲双胍后，血糖可再降低20％。二甲双胍还可用于糖耐量低减治疗，以防止其发展成为糖尿病。 四、α—葡萄糖苷酶抑制剂：通过延缓糖吸收而起到降糖作用，具有降低餐后高血糖的作用。因不增加胰岛素分泌，故不易发生低血糖。降糖作用较弱，主要配合其他药物治疗，使血糖趋于平稳。单用于轻症经饮食控制而餐后血糖仍高者，是我国唯一拥有糖耐量低减适应症的 定药物。 不同降糖药服药时间有讲究由于不同降糖药作用机制不同，服药方法和时间也各有不同。有些药需餐前服，有些药需餐后服，也有少数需餐中服；有些药物只需一天一次，有些需要一天两次或三次服用。有些患者常需服用两种以上药物，常感无所适从，容易混乱。 一、需餐前服用药物1.早餐前一次服用药物：各种缓（控）释剂如瑞易宁、达美康缓释片、二甲双胍缓释片、秦苏等可一天口服一次，长效类药如格列美脲（亚莫利）及胰岛素增敏剂（罗格列酮、吡格列酮等），一般在早餐前15～30分钟服用。 2.需三餐前服用的药物：磺脲类中短效制剂，如格列吡嗪、格列喹酮等，因作用时间较短，需三餐前服用。格列奈类药一般为短效类，也需三餐前服用或进餐前即刻服用。 3.只需早晚餐前服用的药物：中长效磺脲类药物如格列苯脲、格列齐特，只需早晚餐前服用，不需一天三次。 二、需餐后服用的药物：一般口服降糖药多数在餐前服用，只有二甲双胍这类药物，因为明显的胃肠道反应，可能引起恶心、厌食、腹胀、腹泻等，为减轻胃肠道反应，一般在餐后服用。现有一些和二甲双胍制成的复合制剂也有可能在餐后服用。 三、餐中服用的药物：这类药物比较特殊，主要为α—葡萄糖苷酶抑制剂中的阿卡波糖和伏格列波糖，因它们需与饭中的碳水化合物竞争肠道中的α—葡萄糖苷酶才能发挥作用，故一般主张在吃第一口饭时将药片一起咀嚼后吞下，这样才能发挥最大效果，否则餐前或餐后服用都会减弱药物的疗效。 随着现代生活节奏的加快以及制药工艺及新药的开发，人们更需要服用简便、一天只需服一次的药，相信将来糖尿病患者服药会越来越方便、简单。

一、概述糖尿病酮症酸中毒（DKA）是指糖尿病患者在各种诱因的作用下，因胰岛素明显不足，生糖激素不适当升高，造成的高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒等病理改变的征候群，系糖尿病常见的急性并发症。此病常见于1型和严重阶段的2型糖尿病患者，死亡率占糖尿病病人病死率的10%左右。目前，在我国大部分地区DKA直接致死率已明显下降，在很大程度上取决于诊断及时和治疗恰当。酮症酸中毒按其程度可分为轻度、中度及重度3种情况。轻度实际上是指单纯酮症，并无酸中毒；有轻、中度酸中毒者可列为中度；重度则是指酮症酸中毒伴有昏迷者，或虽无昏迷但二氧化碳结合力低于10mmol/L，后者很容易进入昏迷状态。二、临床表现1、常有明显的诱因存在，如感染、饮食或治疗不当及各种应激因素。未经治疗、病情进展急剧的1型糖尿病病人，尤其是儿童或青少年，DKA可作为首发症就诊。2、原发病症状急剧加重：烦渴、多饮、多尿（或少尿）、；随DKA病情进展，逐渐出现食欲减退、恶心、呕吐、腹痛，乃至不能进食进水。3、有明显的体征：(1)脱水征：皮肤干燥、弹性减弱，眼球凹陷，口干，唇红（似樱桃红色），舌似牛肉状，呼吸频率加快，呼吸深大，呼出气体有酮味（腐烂苹果味）；(2)周围循环衰竭：心动过速、四肢冰凉，脉搏细弱，血压下降、少尿、无尿甚至休克。4、意识障碍：临床表现个体差异较大。早期表现为精神不振，头晕头痛，继而烦躁不安或嗜睡，逐渐进入昏睡，各种反射由迟钝甚而消失，终至进入昏迷。5、辅助检查：尿糖、尿酮阳性；血糖增高，多数在16.7～33.3mmol/L，血酮体升高；血气分析提示代谢性酸中毒，二氧化碳结合力下降；血肌酐和尿素氮：多数增高，补液后可恢复。三、诊断依据1、常有诱因存在：80%以上的DKA发作存在能够确定的诱因如感染，药物应用不适当，应激状态等。2、有酮症酸中毒的症状及临床表现者：如原有糖尿病症状加重，脱水貌，呼吸深快，意识改变。3、血糖中度升高(16.6-33.3mmol/L)，血渗透压正常或不甚高。4、尿酮体阳性或强阳性，或血酮升高，是DKA的重要诊断依据之一。5、酸中毒，较重的DKA患者多伴有代偿或失代偿性酸中毒，并排除其他原因所致酸中毒。注意事项：为迅速确定诊断，判定严重程度，寻找诱因，应重点询问病史和查体，特别注意病人意识状态；呼吸频率及强度、呼出的气味；脱水程度；心、肾功能状态；有无感染存在及应激状态等。并立即或同步做有关必要的化验检查。四、治疗原则与方法按酸中毒程度不同采取相应治疗措施：对于轻度的酮症酸中毒患者应鼓励进食进水，用足胰岛素，以利血糖的下降和酮体的消除；中度或重度酮症酸中毒应用小剂量胰岛素疗法，必要时纠正水、电解质及酸碱平衡。1、除去诱因：如及时应用抗生素控制感染等，去除诱因应贯穿治疗的始终：不仅有利于DKA的治疗及缓解，且可防治酮症酸中毒复发。2、一般措施：(1)抽取血标本，送检诊治DKA所需各项化验，如血糖、血酮、血pH及CO2CP、BUN、Cr、Na+、K+、Cl-及血气分析。并留置针头即刻连接输液装置。(2)采集尿标本，记尿量，并送检尿糖、尿酮、尿常规。昏迷病人导尿后留置导尿管，记录每小时和24h尿量，并可按需取尿监测治疗中尿糖及尿酮的变化。(3)昏迷患者，或有呕吐、腹胀、胃潴留、胃扩张者，应插入胃管，持续胃肠减压或每2小时吸引1次，记录胃液量，注意胃液颜色等变化。(4)按一级护理，密切观察T，P，R，BP四大生命指标的变化；精确记录出入水量和每小时尿量；保持呼吸道通畅，如血氧饱和度＜80mmHg者给予吸氧。3、小剂量胰岛素治疗：DKA发生的主要因素是胰岛素缺乏，因此治疗关键首要的是迅速补充胰岛素，来纠正此时的急性代谢紊乱所致高酮血症和酸中毒。自20世纪70年代以来推荐临床应用小剂量胰岛素治疗。方法：首次冲击量用普通胰岛素12-20U静脉注射，然后成人按每小时0.1U/kg体重[儿童0.25U/(kg·h)]，即4～6U/h，一般不超过10U/h，使血糖以4.2～5.6mmol/h的速度下降，并消除酮体。若血糖下降速度小于滴注前水平30%，则表明可能伴有抗胰岛素因素，此时可将胰岛素用量加倍。当血糖下降至13.9mmol/L时，改输5%葡萄糖(或糖盐水)以防低血糖(因低血糖不利于酮体的消除)，可按胰岛素(U)∶葡萄糖(g)=1∶2～1∶4给药(5%葡萄糖500ml+RI6～12U)。按此浓度持续点滴使病人血糖维持在10mmol/L左右，一直到尿酮体转阴，尿糖(+)时可以过渡到平日皮下注射治疗。4、补液：对重症DKA尤为重要，不但有利于脱水的纠正，且有助于血糖的下降和酮体的消除。补液总量：一般按病人体重(kg)的10%估算，成人DKA一般失水4～6L。补液种类：开始以生理盐水为主，若开始输液时血糖不是严重升高或治疗后血糖下降至13.9mmol/L后，应输入5%葡萄糖或糖盐水，以利消除酮症。补液速度：按先快后慢为原则。原则上前4h输入总失水量的1/3～1/2，在前12h内输入量4000ml左右，达输液总量的2/3。其余部分于24～28h内补足。5、纠正电解质紊乱：主要是补钾，或酌情补镁、补磷。DKA时患者总体钾丢失严重，通常达300～1000mmol/L。由于胰岛素的使用和酸中毒纠正后血pH值升高，可促K+进入细胞内；血容量补充也能产生利尿排钾，从而加重缺钾。补钾总量：24h6～10g，每小时输入量不宜超过1.5g(相当20mmol/L)。补钾制剂：静脉输入常用10%氯化钾液，加入液体500ml点滴，不可直接静脉注射。口服氯化钾或10%枸橼酸钾均可，以减少静脉补钾量。补钾指征及速度：除非病人已有肾功能不全、无尿或高血钾(＞6.0mmol/L)等情况，暂缓补钾外(此时可于第2，第3瓶输液中酌情补钾)，一般在开始输液、静脉滴注胰岛素和病人有尿(＞30ml/h)后即应行静脉补钾。即：治疗前血钾低或正常，尿量＞40ml/h 者，输液开始，立即补钾；意识清晰者，治疗开始即可同时口服氯化钾或枸橼酸钾。DKA缓解后继续服钾盐1.0g/次，3～4次/d，共7～10天。治疗中监测血钾水平、尿量及心电图，并及时调整用量，防止高血钾引起心跳骤停等。6、纠正酸中毒：轻度酸中毒不必输入碱性药物，必须强调只有重度酸中毒者方需补碱。其补碱指征为：严重酸中毒，即血pH值＜7.1，或HCO3-＜10mmol/L，或CO2CP＜10mmol/L者才给补碱。补碱种类及剂量：常用5%碳酸氢钠，而不用乳酸钠，以免加重可能存在的乳酸性酸中毒。用量常用5%碳酸氢钠100～200ml(2～4ml/kg体重)，将其稀释成1.25%的等渗液静脉滴注。注意在输入碱液时，避免与胰岛素使用同一通路，以防胰岛素效价下降，.当血pH值≥7.2或CO2CP≥15mmol/L时，应停止补碱。

导语：提起甲状腺疾病，也许你会想到甲亢、甲减、甲状腺结节等一系列名称，殊不知亚急性甲状腺炎（以下简称“亚甲炎”）也是一种常见而容易被忽略的甲状腺疾病。很多患有亚甲炎的病友常辗转多次方被确诊，说来都是辛酸泪！ 一、颈部疼痛、发热，原来是亚甲炎惹的祸王女士近3周反复咽喉部疼痛，伴有发热，曾在内科、耳鼻喉科就诊，先后按照“急性咽炎”、“急性扁桃体炎”进行抗病毒、抗感染治疗，但她的体温降而复升，很显然之前的治疗效果欠佳，以致她无法全身心投入完成手头工作，王女士心急如焚，没想到“屋漏偏逢连夜雨”，紧接着她出现了心慌、乏力、多汗等症状，整个人都不好了，最终只能请病假。当天接诊时，王女士自诉颈部疼痛，我注意到其双侧甲状腺竟然已有Ⅱ°肿大，触压痛明显，心率110次/分。考虑王女士3周前有感冒病史，目前甲状腺有明显压痛，加之伴有心悸、发热等表现，高度考虑“亚甲炎”。接下来完善C反应蛋白、血沉提示异常增高，甲状腺激素提示FT3、FT4明显升高，TSH明显降低，甲状腺摄碘率明显降低，这一切的线索均支持“亚甲炎”的诊断。治疗上给予口服强的松、普萘洛尔，王女士颈部疼痛、发热、心悸等症状逐渐消失。二、甲状腺：美丽的蝴蝶结，人生若只如初见甲状腺是人体重要的内分泌器官之一，位于喉结下方，颈部中下方，呈“H”型，如同美丽的蝴蝶结一样包裹于气管两侧，甲状腺很容易被触及，也很容易受伤。甲状腺重量仅20-30g，看似“微不足道”，其实“举足轻重”！我们的基础心率和体温，胃肠道蠕动快慢等方面，甲状腺激素均参与个中环节。毫不夸张地说，甲状腺影响着我们身体内多个系统和细胞的代谢。甲状腺由众多大小不一的滤泡组成，而滤泡上皮细胞是甲状腺激素合成和分泌的场所。换言之，每个滤泡上皮细胞就是甲状腺激素储存的小仓库。三、亚甲炎：没有硝烟的局部战争 亚甲炎是病毒感染后所致的甲状腺变态反应性炎症。一般典型的亚甲炎分为甲状腺毒症期、甲减期和恢复期。在疾病初期，病毒感染侵及甲状腺滤泡时，箭在弦上一触即发，如同打响了一场没有硝烟的战争。虽然没有惊心动魄的枪林弹雨，但机体与病毒之间“暗流涌动”，病毒像钥匙一样打开了很多仓库的大门，甲状腺激素溢出而释放入血，从而引起破坏性甲状腺毒症，此刻T3、T4水平升高，TSH降低，会出现心悸、手抖、出汗等甲亢症状。与此同时，甲状腺本身因频繁遭到病毒袭击而疲惫不堪，一度表现为摄碘率降低，出现了甲状腺激素水平和甲状腺摄碘功能的“分离现象”。这是亚甲炎区别于其他甲状腺疾病的重要特征。随着病情的演变，甲状腺局部战争造成滤泡内储存的甲状腺激素消耗殆尽，放眼望去甲状腺满目疮痍，各项修复工程、援建任务亟待进行，甲状腺摄碘及合成甲状腺激素的能力严重不足，由此进入了人生的低谷期即甲减期。T3、T4下降，TSH高于正常水平，此阶段的患者往往出现畏寒、乏力、嗜睡等症状。紧接着甲状腺滤泡细胞完全修复，进入恢复期，血沉、C反应蛋白、甲状腺激素水平及摄碘功能均恢复正常，患者症状也随之消失。四、亚甲炎的治疗：缓解症状，消除病因由于亚甲炎本身是病毒感染诱发的变态反应性甲状腺炎，期间对于甲状腺滤泡是摧毁性的打击破坏，一般会引起颈部疼痛，这成为亚甲炎患者的共有症状。因此需要给予对症处理，改善疼痛症状，可以首选非甾体类抗炎药物，但目前采取的处理措施治标不治本。我们深知，在这场没有硝烟的战争中，甲状腺大致可以分为3个地带。部分地带战火连连，部分地带毫发无损，还有一部分地带受到破坏同时进行灾后重建。“神器”糖皮质激素具有抑制免疫炎症、稳定腺体细胞膜结构等作用，当非甾体类抗炎药不能有效控制疼痛、发热等症状时，需要应用糖皮质激素如泼尼松或氢化可的松控制全局。值得一提的是，在甲亢期，患者一旦出现心悸、手抖等甲状腺毒症表现，可以口服β受体阻滞剂如普萘洛尔以调控心率，此期不宜应用抗甲状腺药物。如果甲状腺滤泡破坏过多，而后期没能完全修复，极少数亚甲炎患者会出现永久性甲状腺功能减退症，需要长期口服左甲状腺素片替代治疗。从这个角度来看，早期应用糖皮质激素可以有效抑制变态反应，减少甲状腺受破坏范围，加速滤泡修复进度，可以防治永久性甲状腺功能减退症。五、亚甲炎防治小妙招亚甲炎属于自限性疾病，大多可以自行康复，这也是内分泌众多疾病谱中为数不多可以治愈的疾病。对该病早期识别至关重要，规范化治疗可以减少复发率。在此提醒大家平时注意加强运动锻炼，不断提高自身免疫力，有效避免呼吸道感染，从而预防亚甲炎发生。本文系刘光辉医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

在所有的口服降糖药里（包括刚刚首个高调进入中国的阿斯利康的达格列净），说二甲双胍独领风骚一点也不为过。在疗效相同的情况下，单凭价格优势此药就可傲视群雄。性价比超高，特别适合我国国情。 基于此，我国分别在2014年和2016短短两年间连推两版中国二甲双胍临床应用专家共识，足可以彰显二甲双胍在降糖领域的王者地位。 但即使如此，仍常常有患者信誓旦旦的给我说有人告诉他二甲双胍伤肝伤肾，每当这时，我都会立刻坐直身子用比平时高出至少8分贝的声音反问，谁告诉你的，是内分泌科医生吗？被吓倒的可爱的糖友立刻嗫嗫嚅嚅的说：不是的。于是我便恢复常态，继之低了音调，和颜悦色宣讲一番二甲双胍与肝肾的科普小知识。 二甲双胍伤肝吗 二甲双胍在体内的排泄并不经过肝脏代谢，而且是以原形经过肾脏排泄的，因此无肝脏毒性，但2016年指南指出目前肝功能不全的患者应用二甲双胍的资料较少，考虑肝功能严重受损会明显限制乳酸的清除能力，因此共识建议血清转氨酶超过3倍正常上限或有严重肝功能不全的患者应尽量避免使用二甲双胍，血清转氨酶轻度升高的患者使用时应密切监测肝功能。 说到这点，因为我院肝病患者多，长期使用中积累了一些慢性肝病患者应用的临床经验，我们发现即使在早期肝硬化患者中使用二甲双胍也并未看到不良反应，但目前尚处于数据整理阶段。 二甲双胍伤肾吗 二甲双胍通过原型在肾脏排泄，因此，药物本身对肾脏没有损害。并且可靠研究提示，二甲双胍可能具有肾脏保护作用。之前曾一度禁用于肾功能不全的患者，临床应用甚至存在极左的现象，患者在仅有蛋白尿时就被叫停使用二甲双胍。 到2015年，欧美糖尿病指南均建议放宽二甲双胍用于中度肾功能不全的限制，仅仅在肾小球滤过率＜30 ml／（min?1.73 m2）的患者（即重度肾功能不全）中禁用。 2016年，美国糖尿病指南指出，已有数据显示，二甲双胍用于肾小球滤过率在30～45 ml／（min?1.73 m2）（接近重度）的患者依然安全。因此我国2016年共识参考上述建议，建议肾小球滤过率在

在我门诊就诊和随访的甲亢患者朋友们：您需要注意以下几个方面。1.如果您首次就诊，您一定要买个门诊病历，因为我要记录您的病情，这样您以后随访就方便了，不然，每次就诊，大夫都要在此询问您的病情，这样耽误时间而且有可能不客观。所以，每次就诊，带病例很重要。2.可能您的衣服或围巾包裹着颈部（脖子），建议您进入诊室前，先处理下，露出脖子前面，即甲状腺位置，因为一般来说，我需要看看甲状腺大小或触诊下甲状腺。如果到时再整理衣服或围巾，耽误的都是您的就诊时间。3.如果您是初次治疗，一般来说，前一个月药量较大，要求每月至少查1次肝功，每周查一次血常规，了解有无白细胞下降等。血常规是个很简单的检查，所有医院都能查，所以，不一定非得到我们医院来，就近检查即可。4.一般来说，要求每月查甲功1次，据临床表现和结果调整药量，所以，尽量按医嘱定期复查，不然可能出现药物过量导致甲减等情况。赛治这类药物是可以全天药量1次空腹的，也可以分次口服，具体方式您可以自己定，只要每天用量够即可。丙基硫氧嘧啶一般来说需要分次口服。5.饮食上，一般要求少吃含碘的食物， 最常见的是海带、紫菜、海鲜等。其它无特殊要求。加碘盐等调料就不要太纠结了，能避免最好，不能避免也不要太纠结。化验甲功，血常规是可以餐后抽血的。化验肝功才需要空腹，所以，多数情况下，您不需要饿肚子就诊。6.尽量不要自己停药或漏服，因为不规范的治疗会降低治愈率，增加后期治疗难度，给自己带来更大麻烦。7.保持情绪稳定，生活规律，不要劳累，不要熬夜，对于甲亢患者也很重要，很多患者都是由于情绪不稳定或劳累诱发的甲亢。8.如果您在抗甲亢药物治疗期间，出现发热、嗓子痛，一定要去查个血常规，看看白细胞是否低，因为甲亢药物导致的白细胞降低是个比较严重的问题，应该立刻就诊治疗。9.甲亢的药物治疗，疗程一般来说至少一年半，所以，坚持治疗，定期随访很重要。切记不能一个剂量长期服用，不去检查。10.甲亢患者在甲功控制平稳后，是可以怀孕的，孕妇也是可以出现甲亢的，每种情况都有具体解决办法。民间所说的，得了甲亢就不能婚育或哺乳，都是很错误的观点。11.甲亢没有控制好时，您肯定脾气不好，易怒，所以，就诊排队时，请您克制和理解下，按顺序就诊。12.这里所说的甲亢都是明确诊断的Graves病，平时大家俗称甲亢，其实“甲亢”是一个大概念。如果您初次就诊，甲功结果提示甲亢，医生可能会建议您做一些相关检查来鉴别诊断，因为“甲亢”有很多病因，病因不同，治疗不同。

1、很多患者做甲状腺B超发现甲状腺有结节，开始踏上漫长而烦恼的求医之路。更苦恼的是，看了好几家医院或专家，说法不一，很少有肯定或否定的回答，最后还是不知道该咋办。结节依旧在，“心病”持续存。总担心癌变，以至于食不甘味，夜不能寐。2、我个人觉得，目前甲状腺结节发生率高，除了本身就高以外，还和体检的普及、体检项目增多、超声等技术和仪器进步以及健康意识增强等都有关。导致发现率提高了。很多结节都是体检或以外发现的。B超是确定甲状腺结节简便而重要的手段，现在很多地方的体检都有甲状腺B超这个项目。3、什么是甲状腺结节呢？甲状腺内的肿块统称为甲状腺结节，是指甲状腺细胞在局部异常增生所引起的一个或多个组织结构异常的团块。是最常见的一种甲状腺问题。对于成年人来说，触诊发现的结节约有3%～7%，而高分辨率超声检查可以发现20～76%的受检者有结节。女性和老人多见，因此中年以后的女性经超声检查发现甲状腺结节相当多。4、其实结节本身并不能算疾病，“结节”只是肿瘤、囊肿、炎性团块或其他疾病引起的甲状腺肿物的一种形态描述。甲状腺结节确实有良性及恶性之分，但却没有特异的临床表现，有的良性结节生长较快有些象恶性肿瘤，而有的恶性肿瘤生长缓慢又类似良性结节。因此，要确定甲状腺结节的性质不能单凭体检或超声检查，还需要结合病史、体检、化验检查，甚至病理检查才能判断。所以，很多时候，大夫不能肯定说“是”或“否”。5、发现有结节，不必恐慌，万不可草木皆兵，以为得了“癌”。绝大多数甲状腺结节是良性的，恶性仅占5-15%。而且即使是恶性甲状腺结节，其侵袭性多数也比肝癌、肺癌等小得多。有人说“甲状腺癌是恶性肿瘤中的良性肿瘤”。6、甲状腺结节的病因复杂，目前认为与放射性接触、自身免疫、遗传、碘摄入等因素有关。自身免疫性甲状腺炎患者易发甲状腺结节。碘摄入过多或过少都有可能增加甲状腺肿大或结节发病率。7、良性甲状腺结节对健康的影响主要取决于两个方面，一方面是形态上的影响，较大的结节可能影响美观、压迫气管、神经和食道等周围组织，如果甲状腺结节发生坏死出血，颈部肿块会突然增大并可引起疼痛。另一方面是功能上的影响，结节可能具有一定功能或导致甲状腺功能改变，出现甲亢或甲减，进而影响机体健康。所以，一般专科医生在检查时都会从形态和功能两个方面进行评估。即B超和抽血查甲功。8、另外一个担心的问题就是结节性质，简而言之就是通常人们常说的良性或恶性，当然这只是大的分类，细分每个大类中还有不少小类；总的来说恶性会危害我们的健康，而良性至多会引起某些不适症状。绝大多数的良性结节不引起任何主观不适症状，可以与您和平共处。9、怎样能发现甲状腺结节呢？最简单方便的方法是体检时医生对颈部的触诊，这是甲状腺结节的主要检出方法，但存在一定的局限性，位置、大小及医生经验等都影响结果，太小的或位置偏深的结节，触诊是感觉不到的。B超是首选方法，可检出直径2mm的微小结节，提高了甲状腺结节检出的灵敏度。B超方便、廉价及无创伤，所以是用来诊断和随访的首选方法。10、很多人发现结节就直接要求查CT和MRI等，或者直接做完拿来让医生看，其实CT和MRI检查对甲状腺结节的诊断价值并不优于超声检查，因此不常规使用，也不作为首选方法。一般在个别特殊情况或术前准备时使用。11、所以，一般来说，如果发现甲状腺结节，应该去相对权威的内分泌专科就诊。内分泌医生通过详细的病史询问、B超、甲功及其它相关指标检测或复查，初步判断性质和功能，并给出下一步处理方案。12、目前区别甲状腺结节良性或恶性的最直接的方法是超声引导下的甲状腺结节细针穿刺细胞学检查（FNA）。但很多医院没有开展，再说每个患者都做也不太现实。专科医生会据患者B超结果、甲功结果及查体的结果等给出建议，是否需要穿刺病理检查。13、甲状腺结节细针穿刺选的用具是极细的针，穿刺时吸取甲状腺组织进行细胞学检查。此方法操作简便，组织损伤小，安全经济，诊断迅速，是术前甲状腺结节良恶性鉴别的金标准，也是多种甲状腺疾病诊断与鉴别诊断的有效方法。甲状腺结节细针穿刺运用至今，未见有针道种植肿瘤的报道，因此不必担心穿刺会引起肿瘤扩散。14、并不是所有的甲状腺结节都需要治疗，内分泌医生会据检查结果给出建议，哪些结节需要治疗甚至手术，哪些并不需要干预治疗，仅随访观察即可。当然治疗方案的选定要根据具体的情况，有时还会进行调整，最后的治疗方案肯定是在权衡利弊，并与患者进行充分沟通后制定出的。15、哪些结节需要手术呢？需要具体情况具体分析。建议手术治疗的情况如下：1.对于增长迅速、高度怀疑恶性、穿刺证实恶性者；2. 结节较大、有压迫症状、非手术治疗效果欠佳者。16、甲状腺结节患者在饮食方面需要注意些什么？需要具体情况具体分析。首先需要明确甲状腺结节的原因和分类，根据甲状腺结节的不同情况采取相应的饮食方案。如果合并甲亢则一般要求少吃富含碘的饮食，如海带、紫菜等。如果是炎症导致，一般无特殊要求。所以，建议患者在就诊时记得问问您的大夫，有没有饮食注意事项。我个人觉得，只要不合并甲亢，就没有必要太过于讲究，正常饮食即可，毕竟舒适的生活也很重要。17、如果是恶性的结节，就是常说的甲状腺癌。虽然国际上对此的治疗建议有些争议，但在国内，一旦确诊，医生和患者一般都主张积极治疗，治疗方法有手术治疗、放射治疗、化学治疗。甲状腺癌一旦确诊首选手术治疗，术后需进行内分泌治疗。本文系蒋升医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

广西医科大学第一附属医院内分泌科蒙碧辉回复：低钾血症是临床医生常常要面对的问题。正常人只要能正常摄食就不会出现低血钾，由于急性疾病而短期食欲不好，或腹泻呕吐等，或由于其他原因用排钾利尿剂，相应地引起钾离子摄入不足或排除过多，则会很快出现低血钾，但只要发现及时，适当补充就能很快纠正，上述情况病因就很明确，治疗也很简单。相反，长期低血钾者并不存在上述致低血钾的明确因素，有时查起来真很是考验人，医生常常都考虑下列的一些常见因素，如甲亢、皮质醇增多症、原发性或继发性醛固酮增多症、肾小管酸中毒、巴特综合征、家族性低钾性周期性瘫痪，等等。然而，临床情况太复杂，有时检查出来的结果并不象我们所想象的这么1对1的典型，并不是一目了然，碰到模棱两可的情况还是不少，也就说一时还无法下结论，这样一来只能是初步作出一个症状诊断：低钾血症原因待查。待以后继续动态观察，定期复查，以排查可能的病因。虽然病因诊断暂时还不清楚，治疗还是一刻不能缓，因为低血钾对健康非常有害，除了出现四肢无力、腹胀外，低血钾对心脏也危害极大，可导致心律失常威胁生命，长期低血钾也损害肾脏，容易尿路感染，青少年还会引起生长发育障碍。因此要认真对待低血钾，在找到病因和除掉病因之前，必需长期适当补钾治疗。可否上传一些你最近检查的结果。