广东省中医院肿瘤科科普号

倪海厦经典配方全集治疗男子阳痿和女子性冷淡的基方(出自<伤寒杂病论>--四逆散) (柴胡 6克枳实 6 克 芍药 6 克 炙甘草 6 克 注:将以上药加工成粉末,每次小半匙,每日三次.治疗顽固性口腔溃

绪言小儿体质的特点：多变，易愈。小儿诊断的重点：1、望诊——精神状态、心理行为特征、体型体貌特征、舌诊、咽喉诊；2、切诊——腹诊。服药问题：1、用量：小儿用量是成人的二分之一或三分之一。2、疗程：小儿服中药，中病即止，不宜长期服药，特别是那些味苦、具有清热泻下发汗作用的药物；3、慎用的药物：麻黄、大黄、黄连、黄芩、人参、附子等。较多见的儿科疾病：1.过敏，2.精神性疾病，3.上呼吸道感染(病毒性者，用抗生素无效)，4.功能性疾病(类固醇及抗生素无效，且用错了药会造成易感，将来更易发病。因为破坏了免疫系统).经方为何有效？1.历代相传的经验。适应证明确，方证明确，所以有效。>1800years2.注重整体，个别差异。中医治病的人。西医治人的病。病皆与人体结合。中医重视”人”。人就是一个整体，如胖瘦，精神状态…..等等。重视精神状态，心里特征，感觉。调体质，调精神，心里，将内在平衡调好，病就好了。例如，半夏厚朴汤.3.天然植物药材，甚至是食物，如生姜，大枣，山药。相对的安全，可长时间使用。4.以口服为主，不打针。甘草泻心汤治口疮，可服许多年，味道好，不必加减。儿科经方一、半夏厚朴汤古代治疗咽中异物感的专方，有理气除胀、化痰利咽的功效，适用于以咽喉异物感乃至躯体感觉异常、腹胀、恶心为特征的疾病。【经典配方】半夏一升、厚朴三两、茯苓四两、生姜五两、干苏叶二两。上五味，以水七升，煮取四升，分温四服，日三夜一服。（《金匮要略》）【经典方证】妇人咽中如有炙脔。（二十二）【体质要求】1、营养状况较好；2、易于精神紧张，目睛大而明亮，眼神飘忽不定，情感丰富而起伏较大；3、食欲不佳，受情绪影响较大。适用疾病1、上呼吸道感染、急性咽喉炎、鼻衄；2、厌食症、消化不良;3、神经性皮炎、湿疹；4、过敏性紫癜；5、儿童睡眠障碍、儿童焦虑症与抑郁症、自闭症。适应症：小儿发烧咽痛，伴上消化道症状：腹胀，呕吐，食欲不振半夏15克，厚朴15克，茯苓15克，生姜，紫苏(叶)梗15克，7à4碗,分4碗。日四服。（加黄芩10克，栀子10克，连翘15克，枳实15克为八味除烦汤）原用于妇人，感觉，呼吸，与消化道疾病有关。功效:1.消除咽喉异物感，咽痒，疼痛，不适，恶心。也可消除全身其它器官异样感觉。2.缓解心理压力，使人觉得舒服。例如，小孩哭后不适，可服此。3.促进胃肠蠕动。因使全身放松。心理变化大，会影响到消化道。Monday morning syndrome:因未放松。星期日晚紧张后，消化功能紊乱，抵抗力下降，所以开始出现喉痒等感冒症状。先伤气(情绪)emotional upset后伤食(消化不良)digestive trouble再伤寒(喉痛，发烧，扁桃体肿大swollen gland.苔厚等食积症状之感冒)coldfever。苔厚，腹诊较硬，有气。敲有咚咚声。半夏厚朴汤可理气，消食。所以对小孩子适用。而且使放松。小孩主要用望诊，脉搏有时看不出。消食Resolve food stagnation,通便Relieve constipation,消腹胀Open the stomach,消咽痛，止咳平喘助眠Relieve depression加减：治上呼吸道感染之常用方鼻乾或流鼻血：+栀子。栀子治小孩流鼻血最好。加连翘更好便秘或腹痛：+枳壳发烧：+柴胡，黄芩。高烧才用柴胡，石膏扁桃体肿大：+连翘(甚至淋巴结肿大。可止呕，通便，助眠)烦躁，咽红+栀子,连翘咽痛+桔梗，甘草。咽痛基本上用甘草。再严重者加桔梗。没病时服用，则会感到喉咙sticky不适。连翘:清热，除烦，不很苦，常与半夏厚朴汤合用。清上半身热，淋巴肿，忧烦，出汗热不退，止呕，通便，助眠银翘散主药，连翘15-30克，单用治咽痛效差，要加半夏厚朴汤八味除烦汤=半夏厚朴汤+黄芩10克，栀子10克，连翘15克，枳实15克。伴有精神状况时用。易呕吐，恶心，厌食者,Unexplained,recurrent,or emotionally based stomach pain1.上呼吸道感染2.腹痛+枳壳3.厌食。吃饭时被骂。父母餵太多，久而久之形成。原方即可。4.鼻忸。易激动，发脾气，苔厚。与睡不好有关。因“热“易造成血管充血。2至3天即止。不可连续吃。病好了就会变得难吃。黄芩止血。5.皮肤病。情绪会影响皮肤，快乐时，皮肤好看。半夏，厚朴，茯苓，生姜，苏叶梗，柴胡，枳壳，山药，甘草神经性皮炎：多半在上学后多。严重搔痒，有针对性。放假后好转。半夏厚朴+四逆散湿疹：半夏厚朴+五苓散小孩环境改变，情绪紧张。用半夏厚朴效果极好。甚者用八味除烦汤(对热敏感)。此方作用是大脑。调节人的心理。更年期症，盗汗，潮热也有效。加桂枝汤。半夏化痰，但此方也治无形的痰，如惊吓，生气，气滞，抑郁。感冒发烧后用药不当，皆可生痰，如精神症状。方证相应之证：有时即体质(人),有时是病(几种病),有时是体质(人)+病服法：一天4次。早中晚，睡前。严重时，可分小剂量多次。缓解后，可一天1或2次。服3天，停2～5天。或无症状时停服。儿科量为成人用量一半。2岁以下婴幼儿减至成人量1/3半夏，厚朴有点苦。加枳壳，黄芩，连翘(八味除烦汤)更苦。1/3的儿科病可治以半夏厚朴汤。尤其现今儿童精神症多，可防止长大后的精神病Autism:自闭症。本方及温胆汤，柴龙牡二、温胆汤古代的壮胆方，适用于以恶心呕吐、眩晕、心悸、失眠、易惊等为特征的疾病。【原书配方】半夏(汤洗七次)竹茹枳实(麸炒，去瓤)各二两陈皮三两甘草一两(炙)茯苓一两半上.v为散。每服四大钱，水一盏半，加生姜五片、大枣一枚，煎七分，去滓。食前服。（《三因极一病证方论》）。【体质要求】1、营养状况好，面部皮肤比较油腻、偏胖；2、平时易惊，有黑暗恐惧、陌生人恐惧、恐高、晕车等；3、睡眠中常常惊醒，多噩梦，平时易惊，有黑暗恐惧、陌生人恐惧、恐高、晕车等。适用疾病1、创伤后应激障碍（PTSD）；2、恐惧症；3、小儿焦虑症；4、小儿多动症以及秽语抽动综合症、儿童与少年期行为与情感障碍等；5、脑炎后遗症；6、青少年近视眼。温胆汤治儿童心理疾病的另一方。强烈精神刺激后之症状。地震，车祸，天灾幸存者。易受惊吓或受强烈精神刺激出现的症状。新环境，新事物，父母离异，黑暗，恶作剧惊吓是病因。症状有恶心，呕吐，睡差，恶梦古代治惊恐之方剂。使孩子睡眠改善，消除恐惧感，精神心理病。半夏，陈皮，茯苓，甘草(二陈汤),枳实(长大，代以枳壳)，竹茹，生姜，大枣。枳实：通便止痛，消积滞，色黑枳壳：腹胀，黄些，香些，较缓和。仲景时没用，但有称伤寒之枳实为枳壳，因用量大。一.PTSD。温胆汤治PTSD最有效。特点：1.恶梦，幻觉不断2.抑郁，与人疏远，感情淡漠，对未来失去希望3.敏感，注意力不易集中。易失眠，惊醒，焦虑不安，自杀.但儿童往往无法表述PTSD:恶梦惊醒，尖叫，哭泣。怕黑，变得粘人。呆滞，学习成绩下降。头痛，肚子痛。青少年有过激行为，伤害自己，吸毒。小孩服抗忧郁药后，症状被压抑着。看体质。有受苦之症状才用。没症状不要用药。二.儿童恐惧症。Phobia.7-12岁学龄儿童发病率高。多半与遗传有关。这类儿童想像力丰富。对上学，动物，医院，黑暗，或群众感觉恐惧，产生紧张，心慌，心跳，头晕，发抖，甚至恶心，腹痛。此方能消除幻觉三.儿童睡眠障碍。20～25%儿童有睡眠障碍，不同年龄表现不同。2～4岁：夜惊，多汗，尿床。因大脑中枢神经尚未发育完善。4-10岁：打呼，张口呼吸，抽动，麿牙，梦话，翻来覆去。因扁桃腺发育快，扁桃体变大。生理性高峰期，且易感染，所以扁桃体大。大脑中枢神经尚未发育成熟及换牙。若兼舌红，咽红，可合用八味除烦汤。若扁桃体大，+连翘四.儿童焦虑症。Anxiety,disorder.学龄，尤其女孩更多。学习成绩差，对环境敏感者：咬指甲，挖鼻子，易呕，纳差。所以，望诊儿童看手指。温胆汤或加八味除烦汤(连翘为栀子量一倍)。栀子消除焦虑。连翘也抗焦虑症五.儿童多动症。男孩，学龄儿童。占1～10%.早产儿,破腹产者多见。智力没问题，但注意力不能集中。温胆汤+全蝎，蜈蚣（若有抽动spasm）连翘为栀子量一倍止痉散：粉剂.半夏2，天麻2，全蝎1，蜈蚣1.2-4胶囊每日2～3次好动孩子，有时安静，没抽动者，效果较好。温胆汤+人参温胆汤体征：1.体胖，大眼睛，面油腻，脸圆，眼圆，漂浮不定。2.易紧张害怕，对黑暗恐惧。不善于外交，怕离开大人，对高，动物恐惧，胆小3.睡眠障碍：易惊醒，恶梦，梦话，打呼。4.感情丰富，易联想，有想像力，喜艺术，文学。5.感觉灵敏，易晕车。6.易接受暗示，易跟着外界走，灵活。Prone to suggestion and change according to the change of the outside world.父母离异，失去父或母，受欺负，受腻爱者，变胆小，恐惧，孤独，不快乐，所以吃多。吃多变胖，自卑，更难过。温胆汤，1。改变其心情，所以快乐2。减肥:半夏，茯苓，枳壳，竹茹.枳壳：常服人会瘦，靠内在脂肪燃烧及通便竹茹：竹表面之皮，常吃竹子易瘦(熊猫则胖)枳壳，竹茹：化痰。肥胖者痰多方中陈皮，半夏，竹茹止呕用温胆汤半夏厚朴汤体型偏胖心理特征易受暗示,随环境变化而变，易惊恐固执，顽固饮食,舌苔正常/舌苔正常厌食倾向/舌苔厚主治疾病偏精神疾病:惊恐，眩晕，失眠偏由心理反射到身体疾病:咽喉,胃胀,肤痒。消化系统，热症明显易出现风动现象，抽动，头晕，痰症.合小量麻黄(服西药更呆滞,嗜睡,面黄)有热+栀子厚朴汤.小孩很少用黄连,Prefer栀子，连翘易化热(咽痛，鼻血，烦燥)+栀子黄芩连翘气滞,腹痛，便乾结+四逆散Case1:男孩频尿(看眼神)。望诊：紧张，焦虑，有点胖，面黄，脸圆纳差，挑食，多吃则恶心，尿床，大便数天一行。Rx:厚朴10，半夏10，茯苓10，苏梗10，枳壳10，栀子10，连翘15。治疗2个月后，夜尿愈，食欲增，大便日一行，最近有点粘，无外感。所以去5克栀子，加柴胡5克，生甘草3克。尿床为睡眠问题。Case2:男11岁。Eczerma一个月。面黄，chest Oppression,大便频，腹胀(abdominal distention),眩晕，因扁桃腺肿(swollen tonsils),摘除扁桃腺后，出现Eczerma。Rx:八味解郁汤=半夏厚朴汤+四逆散（黄煌常用于IBS和神经性皮炎(neurodermatitis)姜半夏10，厚朴10，茯苓10，苏梗10，枳壳10，栀子10，连翘15，柴胡10，白芍10，生甘草5，黄芩10.Case3:男四岁尿床Bed wetting.唇红，咽痒(有内热),胆小，易受惊，胃痛，肤白，食欲佳，天冷或乾则不适。尿少但频scant urine but frequent.Rx:温胆汤+赤芍三天。日三服姜半夏15，茯苓12，陈皮12，生甘草3，赤芍12，枳壳12，竹茹6，乾姜5，红枣20Case4:男9岁，扁桃体肿大，持续低烧一年，中午及晚上37.6 C。血沉18.swollen gland and fever 1 year.Tonsillitis.圆脸，胖，体壮但胆小。眼圆，经常请喉，鼻血。皮肤红痒，面颊，上臂，小腿外侧有红疹，痒。Rx:温胆汤姜半夏15，茯苓15，陈皮15，栀子10，枳壳12，竹茹10，乾姜5，红枣15一个月后回诊.扁桃体还肿。所以加连翘Case5:男7岁。弱视。不易入睡。上课注意力不集中。吃饭慢，易梦话(眼活动多)Rx:温胆汤制半夏6，茯苓12，陈皮6，生甘草3，枳壳6，厚朴6，苏梗6，乾姜3，大枣20，竹茹一个半月后，视力好转0.6-à1.2Case6:女，13岁半，不愿上学。眠差，恶梦多，甚整夜不睡或2am醒，5am再入睡。胖，圆脸，话少。已有月经，苔白腻。Rx:麻黄温胆汤。本用麻黄促月经，后去麻黄，因睡更不好制半夏30，茯苓20，陈皮20，生甘草5，枳壳30，竹茹15，乾姜10，红枣20，麻黄5Case7:男7岁。Convulsions and tics.经常头晕，抽动。怕狗，蛇。恐高，易晕车，易呕吐。紧张害怕，挤眉弄眼，不胖。Rx:温胆汤+半夏厚朴汤(使用时机：腹胀，食欲不振，呕吐时)温胆汤+全蝎，5g蜈蚣止抽动轮流用制半夏10，茯苓12，陈皮6，生甘草3，枳壳10，竹茹6，厚朴10，苏梗10，乾姜5，红枣20三、柴胡加龙骨牡蛎汤古代的精神神经心理病用方，有安神定惊解郁的功效，适用于以胸满、烦、惊、身重为特征的疾病。【经典配方】柴胡四两、黄芩一两半、人参一两半、桂枝一两半、茯苓一两半、半夏二合半、大黄二两、龙骨一两半、牡蛎一两半、生姜一两半、大枣六枚、铅丹一两半。上十二味，以水八升，煮取四升，纳大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓。温服一升。（《伤寒论》）【体质要求】1、体格中等或偏瘦，营养状况中等；2、面色黄或白，抑郁神情，表情淡漠，疲倦貌；3、四肢末端冷；4、两胁下按之有抵抗感。【适用疾病】1、小儿癫痫；2、脑发育不全、脑瘫；3、多动症；4、小儿睡眠障碍；主治疾病偏脑实质性损害及功能障碍，也治精神心理疾病.(脑无器质性问题)1.小儿癫痫Childhood Epilepsy异常放电。本方为首选。能控制但不能治愈。大发作Grand Mal:一岁左右。有的14-17岁。有征兆：胃不适或头晕。隔肌痉挛所发出羊叫声，抽，吐沫(羊癫痫)。醒后累，不记得发生之事。小发作Petite Mal：突然发生。小儿多为小发作。时间很短，2-15秒，少于1分钟。短时间意识丧失或完全消失意识。每天数次或数十次。Case1：5岁，脑瘫Cerebral Palsy.走路不行，流口水，舌吐出，大便乾，发烧后发作。眼神不对，无法与人交流，好动。Rx:柴龙牡汤+桂枝茯苓丸+枳壳。另1克止痉散治抽动一日两次柴胡6，黄芩3，半夏10，党参6，茯苓12，肉桂3，制大黄5，龙骨12，牡蛎12，乾姜3，枳壳6，桃仁6，牡丹皮6，赤芍10，大枣20.7/21/07～11/3/07癫痫一直没发作，会笑，对外界有兴趣。9个月即能喊”妈“。服后，注意力集中改善，腿不抖。西药没停，所以是中西药合用之治疗。黄煌老师之经验：桂枝茯苓丸+(大黄或柴龙牡汤)可使小孩Calmdown,睡好，尤其是大便干结者小孩瘀血表现：烦燥，失眠，脑发育不好，记不住，易怒。望诊：鼻先暗紫(瘀血表现)仲景：若瘀血，易怒，发狂笑。用大黄+桂枝+桃仁治瘀血症。通便，治小腹痛，使脑更清爽，如：桃核乘气汤，大黄牡丹皮汤，抵当汤，下瘀血汤，大黄蛰虫丸大黄可保护大脑(通过泻下)。常便秘者，脑子就不好。便秘，口臭，烦躁2.儿童抑郁症：急性抑郁(~PTSD),或慢性抑郁(与父母多次分离经验)表现：睡眠问题，胆小，易害怕，学校表现差，缺阳光灿烂笑容，动作缓慢，音沉，易乏力，食欲不振，有时甚至自杀。可用原方当抗忧郁药，改善心情，改善睡眠。治疗时要兼顾其环境问题。尤其是母亲遗传，加医嘱给妈：忧郁妈-à柴龙牡汤神经质妈-à温胆汤+多抚摸touching3.多动症convulsion:常伴有睡眠障碍，胸闷，情绪低落，学习低下，表情淡漠，自卑，抑郁睡不好，咽红，有热相，如鼻血+栀子厚朴汤睡眠问题，区别用药，但不严格：温胆汤：恶梦柴龙牡汤：不易入睡柴龙牡汤+栀子厚朴汤：易醒，睡眠品质差，醒后有热，烦躁半夏厚朴汤/八味除烦汤：Tossing&turning,sweating,bet-wetting4.脑瘫：Cerebral Palsy难治。中药只能改善无发治愈原因：早产，出生过程缺氧，先天脑畸形，脑出血。表现：1.痉孪：四肢僵硬2.手足常抽搐，痉孪。面部痉孪，流口水，言语不清3.四肢肌肉无力，易跌倒Case2：轻症脑瘫，Big Girl.波兰人。Rx:柴胡6，黄芩6，半夏6，党参6，茯苓12，桂枝6，制大黄6，生龙骨10，生牡蛎10，乾姜3，桃仁10，红枣20.每付一天。日三服。服一天停一天。服后3～5天，跌倒次数变少，更有力。6～10天，较安静，笑多，不再与妹妹打架11～16天，100%sure，睡佳，注意听，玩输了不会哭，可与其他小孩玩16～22天，开始会照顾妹妹。23～28天，走路小心，三餐正常此方改善心情及睡眠。TCM is like getting something to spin.When you stop,it keeps spinning and所以慢性病之服法，多采取一帖分2～3天喝，或隔天服。前2病例，有症状时才服，吃3天停3天，或吃5天停5天。大便汤才去大黄Case3：男8岁，post-encephalitis cerebral palsy.两年前，病毒性脑炎，反复出现四肢无力两年。走路常跌倒，面色黄，睡眠可。似脑瘫，又似脑炎后遗症。Rx:柴胡加龙牡汤柴胡10，黄芩5，半夏10，党参10，茯苓15，肉桂5，龙骨12，牡蛎12，乾姜6，山药20，红枣20服半个月后，症状减轻，续服一年，发作次数减，学习成绩较好，体重增，面色不黄了，较有信心。柴胡加龙骨牡蛎汤体质：脸上肌肉不发达，表情不丰富，浆糊脸，脸偏长，偏瘦，面黄，营养状况一般，不是非常好。成年后易得抑郁症，父或母往往有此倾向。疲倦，抑郁不开心，眼不大，单眼皮，肋下肌肉硬，退缩，自卑，内向柴胡加龙骨牡蛎汤温胆汤偏瘦，面无光泽，皮肤较乾偏胖，面红有油光抑郁害怕，焦虑入睡难，有点恶梦恶梦较严重内敛外向睡中有抽动睡中无抽动，白天Twitchig or OCD脑有实质损伤或异常发育，易受惊吓易惊，害怕之精神病，易紧张加减：皆慢性病，所以加味多。1.睡眠障碍，咽红，盗汗，烦燥+栀子厚朴汤2.脑有实质损害，癫痫，头痛头晕，便乾，学习能力低+桂枝茯苓丸3.腹胀，呕吐，食欲不振+半夏厚朴汤4.多动症，抑郁倾向，PTSD+温胆汤（早上用温胆汤，晚上用柴胡龙牡汤）5.抽动+止痉散Case3.脑炎后引起脑瘫。Patient with post-encephalitis epilepsy不停流口水，癫痫小发作，大便干，单眼皮，眼小。Rx:柴胡龙牡汤+止痉散(比温胆汤效佳)柴胡10，黄芩5，半夏12，丹参10，茯苓12，肉桂5，制大黄6，龙骨12，牡蛎12，乾姜6，桃仁10，红枣20*止痉散mixed with banana全蝎30，蜈蚣30，制半夏30，天麻30General Mal seizures:不用铅丹，代以礞石(mica)and青礞石(lapis)四、小柴胡汤古代的退热抗炎剂，经典的和解方，是治疗发热性疾病处在迁延期的常用方，适用于以往来寒热、胸胁苦满、心烦喜呕、默默不欲饮食为特征的疾病。【经典配方】柴胡半斤、黄芩三两、半夏半升、人参三两、甘草三两、生姜三两、大枣十二枚。上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。（《伤寒论》《金匮要略》）【体质要求】1、患者体型中等或偏瘦，面色微暗黄，或青黄色，或青白色，缺乏光泽。肌肉比较坚紧。2、多伴有过敏性疾病；适用疾病1、扁桃体炎和脓肿；2、感冒发热、淋巴结肿大；3、中耳炎、鼻炎；4、支气管炎、支气管哮喘以及咳嗽变异性哮喘；5、荨麻疹、湿疹、皮炎；6、过敏性鼻炎；7、鼻息肉。7/29-31/2011当麻黄无法发汗，大黄无法泻下时，用此方。适应症：1.往来寒热退热汤：柴胡30，黄芩15，连翘50，生甘草2.柴朴汤(小柴胡+半夏厚朴)：治咳,喘.支气管炎，支气管哮喘，或咳嗽变异型哮喘(感冒后，咳没好)柴胡，黄芩，半夏，生甘草，人参，生姜，厚朴，紫苏叶，茯苓，大枣，五味子(if咳甚)。五味子：味酸，敛肺，抗过敏。对过敏性鼻炎，咳嗽都有用，无关痰之有无。酸的药对咳嗽都有用，如乌梅，五味子。痰多之长期咳嗽，如果咳甚，流汗，面黑，哮喘急性发作，面黑仲景：咳不止，用小柴胡+五味子若咳痰白，清晰，水样痰，则改生姜为乾姜3.荨麻疹Urticaria.一般与过敏有关，婴儿则与奶制品，添加剂有关。2～7岁虫咬，花粉，宠物也会过敏，一般为急性，很快就好。皮肤易化脓者，很少过敏（？）加减：(在表，风，热，不在血分，所以不用生地黄)痒：+荆芥，防风10～15g（同柴胡量，过敏用15g）汗多，口渴：+石膏(大人30g,小孩15～20g)发烧：增柴胡到30g4.中耳炎Otitis Media(耳鸣，痛，听力减，流出黄色液体)+连翘---上呼吸道感染，中耳炎有效+栀子，大黄---有黄脓分泌物。仲景用于发黄。凡分泌物发黄皆可用此，e.g.varginal，nasal,sores5.过敏性鼻炎(Allergic Rhinitis)鼻塞，鼻涕，打喷嚏+辛夷花，五味子，生石膏，+连翘，栀子，黄柏(黄涕)+荆芥，防风(眼痒，流鼻涕)6.过敏性紫癜Allergic purpura with aversion to wind,itching,join pain and possibly anxiety.肤痒，关节痛，怕风Rx:小柴胡+荆防同八味除烦汤桂枝汤，小建中也用于其它类型，所以不限于小柴胡此病与情绪有关者anxiety用半夏厚朴汤+四逆散+小柴胡Case1:8,2008男10岁，肌萎。四肢无力2个月，易感冒，走路困难，腹痛，放屁。Rx:柴胡12，半夏6，党参12，甘草6，枳壳12，白芍12，厚朴12，生姜5片，红枣15枚因反复感常腹痛，放屁：+枳壳12，白芍12，厚朴1210,2008+苏梗，茯苓9个月后·，体重增，食欲增，肌肉进步*肌萎缩Muscular Dystrophy难治。男孩多，走路慢，易跌倒，起不来，鸭步，肌营养不良，10岁就不能走路，活不到20岁。小柴胡汤有效果。Case2:血小板减少性紫癫。男6岁，咳，发烧一个月后，全身出现血点，血小板低，扁桃体肿tonsilesRx:小柴胡+生地，连翘柴胡15，黄芩10，半夏10，党参10，生甘草5，连翘30，生地30，干姜5片，红枣15生地，连翘皆可止血。此方可用于小儿白血病，感冒引起之出血生地+连翘=犀牛角。凉血，止血Case3:女5岁，鼻炎，张口呼吸，咳有痰，黄鼻涕，大便干，易汗，舌尖红，苔黄。(风，热，瘀).单眼皮，小眼，红唇，火柴胡体质。(此女长大后，易成大柴胡症)Rx:小柴胡+连翘，桔梗，厚朴，枳壳柴胡15，黄芩10，半夏10，生甘草5，连翘30，桔梗10，栀子10，厚朴10，枳壳10Case4:女7岁，扁桃体炎Tonsillitis.扁桃体肿大。咳有黄痰，2个月。早晨及睡前较严重。鼻黄涕，苔厚，易过敏。Rx:小柴胡+桔梗，栀子，连翘，黄柏，枳壳，白芍（便乾结，痛）柴胡15，黄芩10，半夏10，生甘草5，党参10，连翘15，桔梗10，栀子10，黄柏5，枳壳10，白芍10，干姜5，红枣15桔梗汤用法：咳嗽，脓痰多。Case5:男10岁。反复感冒。眼小细长，唇红，咳嗽有痰不易出，急躁，易焦虑，脾气不好，夜汗多，翻来覆去。Rx:八味除烦汤减黄芩。7天好转。四个月后，咳更重，有哮鸣音。先用前方又复发，服抗生素，咽充血，夜汗出。Rx:小柴胡汤+半夏厚朴汤，连翘，桔梗柴胡12，黄芩6，半夏12，生甘草5，党参10，厚朴15，苏梗10，茯苓10，干姜5，红枣15枚，桔梗15，连翘20(咽不红，扁桃体不肿，即可去此2味)2星期后好转，偶尔要请嗓子Case6:鼻炎sinusitis。女3岁。鼻塞，扁桃体肿，咳有痰，皮肤白，唇红，火柴胡体质。Rx:小柴胡汤加减柴胡10，黄芩6，半夏10，生甘草3，连翘15，桔梗6，栀子10，生石膏15.使用生石膏：皮肤白，唇红，晚上易汗，睡不好，咽红Case7:男14岁，过敏性紫癜5年Allergic Purpura。易打喷嚏，扁桃体肿，下肢蚊子咬后肿，小便发红hematuria，查为过敏性紫癜，肉眼看不到的隐血。易鼻血，纳差，皮肤黄，瘦。Rx:柴朴汤(小柴胡+半夏，厚朴)+栀子，连翘长期服Q：生地多为皮下出血，便血，非尿血所用。尿血，病在肾Q:服法吃吃停停的理由：一为防止病人心理上对药物的依赖。二则中药的作用是使身体spin柴胡体质(例，小柴胡汤)1.体型中等偏瘦，面色发暗发黄，也有发青。缺乏光泽。2.眼狭长，表情淡漠，有抑郁倾向，内向，话不多。食欲一般。欲望低下。3.易感冒发热，发烧易持续多天。易出现过敏性，呼吸道病，如荨麻疹，气喘，鼻炎。病常反复迁衍。柴胡加龙骨牡蛎汤小柴胡汤体型貌一般一般，偏瘦弱（因内有甘草）精神抑郁为主，更甚。内向忧郁内向忧郁主症失眠，惊恐，便秘为主发热，咳嗽为主病种精神，心理疾病发热性，病毒性，免疫系统大脑疾病呼吸系统疾病为主望诊脸上最重要，眼神。偏里胸肋部(咳，热)，偏表五、白虎汤古代的急症用方，多用于发热性疾病，有解渴、止汗的功效，适用于以恶热、自汗、大渴、脉滑而厥为特征的疾病。【经典配方】石膏一斤、知母六两、甘草二两、粳米六合。上四味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓。温服一升，日三服。（《伤寒论》）【体质要求】1、消瘦，皮肤白而细腻，湿润，多汗；2、大便干结如栗；3、口渴感明显者。【适用疾病】1、小儿乙脑、流脑、肺炎、流感、猩红热等发热性疾病的极期，2、儿童糖尿病；3、白血病；4、小儿麻痹症急性期。多用于发热性病：汗大量，或反复出汗。身热，狂躁，严重口渴，脉滑数。（脉滑数手冷，仍可用）1.止汗。2.解渴体质：1.偏瘦(因常出汗)2.皮肤白，细腻，湿润(因出汗)3.大便乾4.渴，不断饮水。5.舌干燥便唐，汗多，高热临床使用：1.小儿高热，尤病毒感染性，e.g.乙脑，肺炎，麻疹，流感刘渡舟病例：女3岁，麻疹，高热不退，全身出汗profuse sweating,口渴不断要喝水，脉滑数。Rx:生石膏30，知母6，甘草6，米一把一剂愈乙脑(高热抽搐)：加金银花，连翘，板蓝根，大青叶(抗病毒药)2.病毒性腹泻。夏秋冬，秋季腹泻，9-12婴儿多见病症型：发病快，拉稀便，有呕吐，发烧，脱水，死亡(轮状病毒)，渴，汗可能不多因自大便出。如果稀便，发汗同时，会失水过多，脉弱，用四逆散急救。如果稀便，发汗同时，精神很好，高热，口乾，用五苓散加白虎汤桂苓甘露饮：治夏季病毒引起之腹泻，发烧，口渴，口乾。生石膏25，甘草5，滑石18，寒水石25（可代以生石膏，比生石膏冷），白术，泽泻12，猪苓15，桂枝，肉桂4细菌性腹泻：用葛根芩连汤：1.胃痛，大便黄臭，粘冻2.苔黄厚腻3.不欲饮多面油3.儿童糖尿病：15～20岁发生。有的7～8岁出现常是感冒后，起病快，多饮，多尿，多食，体重减，疲乏，有时遗尿，皮肤感染，女孩外阴痒，发炎。控制不好会失明若大便乾：胰岛素+白虎汤，石斛，人参，或玄参白虎加人参：降血汤玄参：大便乾结，咽痛，降血糖石斛：治口渴，腰腿无力疼痛，明目，保护血管，治糖尿病并发症老人用牛膝，赤芍（四味健步汤：石斛30，丹参20，怀牛膝30，赤芍30）分三服白虎汤体质：瘦，皮肤干，口渴六、竹叶石膏汤古代热病后期的调理方，有清热养阴的功效，适用于发热性疾病以及羸瘦之人的长期低热、久咳、食欲不振、多汗等。【经典配方】竹叶二把石膏一斤半夏半升，洗麦门冬一升，去心人参二两甘草二两，炙粳米半升上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，纳粳米，煮米熟，汤成，去米。温服一升，日三服。（《伤寒论》）【体质要求】1、消瘦和虚弱，语言低微；2、食欲不振，口渴；3、大便干结等；4、舌多嫩红少苔，脉象细软无力。【适用疾病】1、发热性疾病的恢复期低热；2、小儿夏季厌食低热；3、瘦弱体质的肺炎；4、小儿反复发作的口腔溃疡。此方适用于体瘦者，因人参，甘草，麦冬味甜，会胖人参：补津液。古时呕吐后，泻泄后，大汗后使用。有消化问题者用党参，失津液者用人参麦冬：治羸瘦之人，仲景加人参，甘草如炙甘草汤，治心率失常，贫血。主症：1.虚羸瘦2.气逆欲吐竹叶石膏汤体质：1.消瘦，瘦弱。说话中气弱2.食欲差，要喝水3.大便乾(因食少)4.舌红嫩，苔少。脉细弱5.咳嗽气喘呼吸道或干呕打嗝吞咽困难等消化道症状适应症：1.发热性病恢复期post febrile。仍有低烧，消疲乏力，纳差2.夏季热。4个月～3岁，发烧38度以上，持续3个月，每天有。口渴，汗不多，小便多，出汗退热功能差。因体温中枢不稳定，现有空调，所以少见。3.肺炎。咳瘦，低烧，消瘦，肌肉萎缩所以痰不易咳出。4.口腔溃疡。因营养不良。可用鸭肉或鸭舌退火。体壮者用甘草泻心汤。Mouth sores5.消瘦，多汗，大便乾，口渴，爱吃西瓜。七、麻黄杏仁石膏甘草汤古代的清热平喘方，适用于以汗出而喘、口渴烦躁为特征的疾病。【经典配方】麻黄四两、杏仁五十个、甘草二两、石膏半斤。上四味，以水七升，煮麻黄，减二升，去上沫，纳诸药，煮取二升，去滓，温服一升。（《伤寒论》）【体质要求】1、营养状况较好；2、皮肤大多比较粗糙；3、面部或眼睑可见轻度浮肿貌；4、口渴，恶热，容易出汗；5、痰液鼻涕粘稠量少，口干口苦。6、听诊可见呼吸音粗，可闻湿罗音、痰鸣音或哮鸣音；7、扁桃体肿大；8、脉多滑数。角膜【适用疾病】1、小儿肺炎；2、小儿支气管哮喘、急慢性支气管炎；3、接触性皮炎、荨麻疹、玫瑰糠疹；4、鼻窦炎、中耳炎；5、结膜炎、角膜炎、角膜溃疡、泪囊炎；6、遗尿。功用：请热，平热喘。体质：易出汗，一喘即出汗(虚喘也汗多，但不适用本方)。精神状态好，怕热烦燥，口渴欲饮Strong child with dry darker yellow skin.哮=panting,喘=wheezing.哮+喘=ashma可治皮肤病，因肺与皮肤相表里，如hives，痒，丘疹，荨麻疹，风疹块适应症：1.肺炎：可加连翘。SARS主方。咳，脉数，高烧，气喘2.支气管哮喘及支气管炎。可用半夏厚朴，小柴胡，小青龙，…但此方用于壮实者。皮肤乾燥（除非喘甚则汗一些）腹胀：+半夏厚朴汤咽红，扁桃体肿大：+连翘，桔梗皮肤痒：+荆芥，防风大便乾：+大黄3.流感高烧。+连翘30g。与下列之比较：麻杏甘石汤:无汗或少汗，发高烧。冬春季。体壮实退热汤:发烧有汗，烧不退，夏秋季。中等体质。黄芩15,柴胡40,甘草10,连翘50(打散煮)分4服4.猩红热Scarlet Fever咽红肿糜烂，身红疹发烧，舌红如草莓，冬春季传染。此方+连翘5.皮肤病以搔痒为主者，如荨麻疹，接触性皮炎，Hives,Atopic Dermatitis,Eczema玫瑰斑疹，边缘有点脱屑Pityriasis Rosea(驱干上，婴幼儿湿疹而来，与遗传有关，过敏性鼻炎，哮喘)“黄煌止痒方“：麻黄5-10g，生石膏15，杏仁10，甘草3，苡仁20，荆芥10，防风10，连翘20，制大黄6，滑石10，桔梗6每付用2～3天，餐后服（麻黄空腹服易心慌）可看作是麻杏石甘加味，或防风通圣散减味。属风热，湿毒，不可用补品(生地，当归，黄芪)麻黄，荆芥，防风to open the door.生石膏,连翘请热体壮，不易出汗，顽固性皮肤搔痒，可在身体任何部位，伴有烦躁。皮肤干，红。多用于冬季，6.鼻炎Rhinitis尤其脓黄涕：+栀子，黄柏，咽痛充血：+黄芩，连翘，鼻塞：+辛夷，荆芥，防风7.中耳炎Otitis Media：小柴胡，麻杏石甘可用。面黑体壮可用麻杏石甘汤。耳听不清，鼻塞，打鼾：加栀子，黄柏，连翘。体胖者加葛根8.扁桃腺炎Tonsillitis。有脓，+桔梗，连翘9.结膜炎，红眼病Conjunctivitis本方+连翘。婴儿也有。游泳池感染。有黄色分泌物，眼红。10.遗尿。青少年～15岁也可。内向，不快乐，体壮，胖点，自卑。白天打磕睡，面黄，睡好叫不醒体质比较：麻黄：门全关。毛孔闭，所以缺氧。打开门窗用。柴胡：门开开关关，气滞。通风用。麻杏石甘汤体质：1.营养好，肌肉壮实。唇厚鼻肥。皮肤乾燥，眼，唇，鼻周轻度浮肿2.口乾渴。怕热，少汗，以上半身为主，出点汗。Case1:男6岁，退异性皮炎:颈部，肘，腕，膝，腹股沟，臂，皮肤痒，过敏性鼻炎，父也鼻炎，大便2～3天一次。Rx:麻黄5g,生石膏15，生甘草5，桃仁10，制大黄5，荆芥10，防风10，栀子10，薄荷5一副分2日服桃仁代替杏仁，因皮肤粗燥乾严重Case2:男10岁，高烧40度。4天不退，输液无效，皮肤干，唇红，扁桃体肿，且化脓，舌尖红，苔白腻。Rx:麻黄10，生甘草10，生石膏20，桔梗10，半夏10，连翘30，厚朴15，栀子103付连翘通便。30g连翘有泻下作用。依发汗多少调石膏量。一副半，一天内烧退。剩喉痛，所以去麻黄，续服。咽痛治以桔梗，甘草，半夏。白腻苔用厚朴。本症白厚苔，用厚朴，半夏，麻黄化湿。无咳，不需杏仁。Case3:男9岁。哮喘5年。鼻炎，常打喷嚏。湿疹eczema，肘，腕。鼻窦炎，扁桃体炎，胖，人小胃口大，易出汗，Rx:止痒汤原方：麻黄6，生石膏30，甘草5，桔梗10，杏仁15，连翘20，苡仁20，荆芥10，防风10，制大黄5，滑石15.4诊后，加栀子10，薄荷6结果：气喘控制住，痒止。麻杏苡甘汤：脸黄，鼻塞，皮肤痒，皮肤不好苡仁：治皮肤疙瘩。湿疹，使皮肤光滑。滑石：防风通圣散原方之成分。与甘草成六一散治腹泻，小便疼Case4:女11岁。慢性阑尾炎。Chronic appendicitis.右下腹疼痛2年。Rx:麻杏苡甘汤.7付。一付用2天。每日一服。麻黄5，杏仁15，苡仁60，甘草5按：不用薏苡附子败酱草或大黄牡丹皮汤因患者常鼻塞，小时候背上生扁平疣(病毒性皮肤炎)，扁桃体肿大，易鼻血，脸浮肿有眼袋。易打磕睡，已有月经，皮肤粗糙，汗毛多。没出汗。B超，得液体积聚，所以痛。诊为内有湿。7天后，腹痛消，精神好，脸变小，皮肤变白，眼袋不见，鼻塞减轻。八、小青龙汤古代水气病咳喘的专方，有散寒化饮的功效，适用于以恶寒、口不渴、痰唾涕等分泌物量多清稀为特征的疾病。【经典配方】麻黄三两、桂枝三两、细辛三两、干姜三两、甘草三两、芍药三两、五味子半升、半夏半升。上八味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，纳诸药，煮取三升，去滓，温服一升。服后以口中微干为度。（《伤寒论》《金匮要略》）体质要求】1、面色多青灰色，绝少面红光亮，目下淡黯，或下眼胞肿胀；2、痰液鼻涕如水样，量多；3、口不干渴，畏寒；4、舌暗淡，水滑苔。【适用疾病】1、小儿支气管哮喘、变异性咳嗽；2、花粉症、过敏性鼻炎；3、病毒性结膜炎。重点症状：1.咳喘2.吐清晰痰人的特质：1.脸发黑，发青，无红光。眼睛下方一点发青(非瘀血，尤其是小孩眼圈黑为虚寒证，非瘀血),小青龙或小建中证。成人则与睡眠不好或瘀血有关，或月经不调。栀子用久了也会如此。停服即消失。黄连同。2.口不渴，怕冷，动作缓慢，易疲劳3.分泌多：口腔，鼻腔，呼吸道4.舌淡仓白，水滑苔。易生之病：1.咳喘2.头晕3.胃胀有水声4.易腹泻5.易心慌支气管哮喘，与小柴胡之区别（依体质）:面色白，无红光，痰多晰，清水鼻涕。易感冒，咽痛，扁桃体肿大。不可用凉药。小青龙3个月，小儿气喘有效2.过敏性鼻炎，花粉症3.结膜炎Conjunctivitis.眼痒，乾，涩，风吹流泪，口不乾，不渴注意事项：1.可加石膏。若有点汗,舌有点红，口干，寒热错杂，或有点麻杏甘石汤证2.服药后反应：口渴（good sign）,咳喘改善，痰少便溏，腹泻(ok,水一拉，上面就好转)呕恶，吐许多痰(ok,好现象，为排水现象)3.桂枝体质者用小青龙汤去麻黄。瘦，体质差，易汗，易心慌4.不可经常服用，非保健品。症状控制后，去麻黄，加玉屏风散(过敏性鼻炎，易感冒，偏胖)Case1:男10岁，变异性哮喘，白瘦，高，疲倦，脸长，（桂枝体质），无光泽，无过敏家族史Rx:麻黄3，桂枝10，半夏10，甘草2，白芍10，乾姜10，细辛5，五味子10，红枣20咽有痰，白色，清晰，食海鲜咳加重，性格温顺，大眼睛，会笑(所以非柴胡抑郁)7付后改善，加杏仁，厚朴柴朴汤小青龙汤有热，咽红痛或肿，痰粘痰清晰，消化道症状（腹胀，纳差）腹不胀；只有腹泻，纳差，甚有下利皆治喘EPI（？），外感风寒，解表可用。体质瘦弱，偏桂枝体质。小青龙主药：乾姜，细辛，五味子–去水(麻黄，桂枝体质皆有)上例去麻黄，增桂枝，加厚朴，杏仁，茯苓水气，所以减甘草量。桂枝15，半夏10，甘草2，白芍10，乾姜10，细辛5，五味子10，红枣20，厚朴，杏仁，茯苓桂枝分二：1.皮肤湿。2.皮肤干(体质太差，汗出不来或血虚)湿性：桂枝加大黄汤，桂枝茯苓丸热性：桂枝白虎汤，桂枝石膏汤六种分类：湿燥，虚实，寒热乾半夏：麦门冬汤，竹叶石膏汤湿半夏：半夏厚朴汤，五苓散火半夏：八味除烦汤冷半夏：五积散位置：半夏：在头，脑麻黄：在皮肤，腺体桂枝：在血管，心脏柴胡：在免疫系统，淋巴黄芪：在肉石膏：是控制温度下丘脑的一部分.is part of the hypothalamus that control the temperature九、桂枝加龙骨牡蛎汤桂枝汤加味方，有强壮、安神功效，主治以胸腹动悸、易惊、失眠多梦、脉大而无力为特征的疾病。【经典配方】桂枝三两、芍药三两、甘草二两、生姜三两、大枣十二枚、龙骨三两、牡蛎三两。上七味，以水七升，煮取三升，分温三服。（《金匮要略》）【体质要求】1、偏瘦、皮肤色白、纹理较细、肌表比较湿润；2、头发稀少或黄；3、腹肌菲薄，在脐周围向腹底按压，可触及腹主动脉的搏动；4、易汗出，特别是盗汗，夜间容易惊叫翻身，多夜啼，；【适用疾病】1、小儿缺钙、佝偻病；2、小儿肺炎；3、小儿遗尿；4、小儿多汗症；5、小儿夜啼；6、癫痫。男:早泄，心悸，眠差，多梦(春梦)好的龙骨品质：收敛。放在舌上，会粘在舌上。1、小儿缺钙、佝偻病；易出汗，好哭，睡不好，肚子大如青蛙，消瘦。6个月以下者,头盖骨软如乒乓球。8～9个月者，头如方形，前面特大。18个月者，囟门仍未闭合，胸骨向外突(鸡胸)。O型或X型腿，牙齿长不出。建议服此方+晒太阳2、小儿肺炎；低烧不退，食欲差，睡不好，易汗，使用抗生素无效。用此方调体质，去低烧。3、小儿遗尿；尿床，白瘦，睡不好，易梦惊。不似温胆汤，此方体质营养差。4、小儿多汗症；易出汗，消瘦，眼白特别白。5、小儿夜啼；不明原因哭闹，尤其在晚上。1.肚子痛2.害怕。伴多汗，遗尿，消瘦6、癫痫：一般惊吓即易发作。先天发育不好。有脑瘫者，行动缓。7、心脏病：瘦弱。夏天可见乳房下心脏跳。先天缺陷，所以口唇发紫，手指甲变大。受惊吓或紧张则心脏不适。因为心脏不适，所以常哭闹。易伤风感冒。体质特征：1.消瘦，皮肤白，纹理细，湿润(因出汗)，有的白似透明，血管像看得见，一碰即破之感。2.头发：少，黄，后面没有(因躺时，不停的动)，长大后，发也少，细软。3.腹肌薄，有的鼓起按之则空，按压易摸到腹主动脉跳动。胸肋清楚可见心搏动。4.出汗易，与气温，季节，室温无关。一哭即多，夜较多，出汗后烦躁。5.睡眠障碍，夜晚哭闹，睡后翻身多，会突然惊叫，不愿独睡。6.平时活动情况:易兴奋，易疲劳，易发脾气，哭闹。舌嫩，苔少。（小建中，桂枝类方:柔软，湿润，有光泽）。小儿脉搏很难切。所以不讲脉搏。代之以摸手。因出汗所以摸起来整体皮肤冷(柴龙牡则只有手指冷)使用注意：药味不难吃，儿科常用1.常加山药。因龙牡为矿药，易伤胃。且山药健脾，为淀粉药。仲景用石膏会加淀粉（粳米），但山药比粳米好。2.龙牡作用相似。治胸悸，腹部跳动，自汗，惊恐，头昏晕。分别如下：龙骨：腹部跳动(动脉)最好。多恶梦，出汗收敛力强牡蛎：淋巴结肿大，头昏，心慌，头晕Case1:眠差，常动，瘦，出汗多，烦躁，常发热，皮肤白，细嫩，脾气不好，但大便干结，易发烧，唇红(非典型桂龙牡汤证)，生过手足口病(溃疡)，脑炎encephalitis,所以体内热毒重。因生过脑病，易烦躁。Rx:风引汤(桂龙牡汤轻剂，没芍药，但多矿物药，提高镇静安神作用),。桂枝10，生甘草5，龙骨12，牡蛎12，生石膏15，滑石12，制大黄5，赤石脂10，紫石英10，红枣30。（可加山药护胃）。水煎成400ml每服50ml调体质。结果：服一段时间后，没再发烧，出汗好转，眠佳。按：此方治小儿脑炎。古代用于小儿抽筋Convulsion，不能走路，皆与大脑功能有关。Convulsion.小儿脑病多。十、小建中汤经典的理虚方，强壮性解痉止痛剂，适用于以腹痛、消瘦为特征的疾病。【经典配方】桂枝三两、芍药六两、甘草二两、生姜三两、大枣十二枚、饴糖一升。上六味，以水七升，煮取三升，去滓，放入饴糖，再放火上使之消融，温服一升。日三服。（《伤寒论》《金匮要略》）注：《金匮要略》本方中甘草为三两【体质要求】1、消瘦，皮肤白润，纹理较细腻；2、容易疲劳，易出汗；3、腹壁扁平菲薄，呈绷紧状态，但按之软而无抵抗感，内无硬物、包块等；4、喜欢甜食；5、舌质柔嫩。【适用疾病】1、小儿便秘、小儿巨结肠病；2、小儿腹痛、消化道溃疡；3、小儿头痛；4、过敏性紫癜；5、贫血；6、尿频及遗尿；7、虚弱儿童的改善体质。强壮方，止腹痛。婴儿便秘首选方，大至13岁皆可考虑。不可用大黄。哺乳者，母亲服。用药指征：消瘦，腹痛（镇发性，痉挛性痛）1.小儿便秘：大便块状，一粒粒。对结肠有调节作用。此方促排便：芍药为桂枝量一倍。所以又称“小大黄“。桂枝+芍药促肠道功能恢复。因桂枝扩张痉挛之血管，使蠕动增强。桂枝和肉桂古时用以治腹痛(冷痛，在脐周或脐下，即肠部)2.小儿腹痛，慢性，经常性之腹痛，可伴有纳差。譬如，小儿消化道溃疡，肠道黑斑息肉。胃Epigastric肠intestinal半夏泻心(心下痞),大柴胡(心下满痛)小建中，黄连汤3.小儿头痛。1.消瘦2.两侧腹直肌常痉孪，摸上去硬，但里面空的。因芍药甘草解挛急4.过敏性紫癜。Allergic Purpura(小柴胡，半夏厚朴，小建中均可治)。常发生在肚子，所以肚子痛。患者偏瘦，大便干结者适用。5.贫血。面色黄，有浮肿貌。可加一点黄芪。6.尿频或遗尿。服后，食好，睡好。(黄煌老师多用桂龙牡汤)。个子瘦长，脸色不好，易疲劳，常口乾，想喝水7.改善虚弱体质。体质特点：1.消瘦，皮肤白，纹理细腻，湿润2.腹部扁平(因瘦),腹肌薄但紧张。按之有点抵抗感，但重按则空。3.易疲劳，出汗，饥饿4.易腹痛，痛为镇发性(episodic)5.大便干结，喜甜食(消化系统问题).也有便溏者6.舌质嫩小建中汤桂枝加龙骨牡蛎汤腹痛，便秘(消化性)眠差，出汗，心悸体质相同Case1:女12岁。6年中已开刀6次。肠套叠，开刀切开。因肠内有许多黑斑，息肉，先天性。Intestinal obstruction with polyps.唇有许多黑斑，结肠内也有。（口腔与结肠同）。常腹痛，消瘦。Rx:桂枝15，白芍30，甘草10，干姜5，红枣20，饴糖2匙。每付服两天。服后好转。Case2:女4岁。皮肤白如陶瓷，父又白又瘦，桂枝体质。喜甜食。双下肢及臀部一个多月紫癜常发生，曾服清热凉血药后吐。用过类固醇。发作前腹痛。大便干结，一粒粒，易出汗。治法：调体质，针对体质用药Adjust ConstitutionRx:桂枝10，白芍20，甘草5，干姜5，红枣30，饴糖2匙，生麦芽20结果：服12天后，紫癜不再发十一、桂枝甘草汤古代的定悸方。适用于发汗过多导致的心悸多汗。【经典配方】桂枝四两，去皮甘草二两，炙上二味，以水三升，煮取一升，去滓。顿服。（《伤寒论》）【体质要求】1、消瘦，面色白而没有红光；2、多汗；3、有明显的心悸、气促，活动能力下降；4、脉弱。5、唇舌淡红或暗淡；适用疾病1、小儿先天性心脏病；2、误服发汗药，如麻黄后的多汗、心悸；桂枝:甘草=2:1心慌，心悸，多汗，如麻黄或虚弱时引起者有水肿，减甘草心悸，心慌甚，增桂枝，或加肉桂(更好).肉桂质量较好，挥发油较多。体质状态：1.消瘦，面白，无红光(麻黄禁忌体质)2.明显的心悸，气促，多汗(perfuse sweating).活动能力低，易疲。3.脉弱或不齐，或心功能下降(EKG心电图，Echo B超心电图)。4.唇舌暗淡，甚至紫。1.小儿先天性心脏病。胚胎时病毒引起之风疹导致，心脏有洞。鼻尖，唇甲皆紫。哭闹或吃奶时加重，因供氧不足。常出现呼吸困难，不能平躺。腿肿，肝肿大。面色苍白。需中西合治。中药调体质。可加大枣，茯苓。因茯苓排水，降低心脏负担。红枣补气养血。加白术，健脾利水。食欲不振，大便不成形，下肢浮肿加五味子，若咳嗽吐白痰或粉红色痰，出冷汗，心慌(心功能差)加龙骨，牡蛎，若瘦，缺钙，发育不良，眠差，多梦，惊叫，盗汗2.服麻黄剂后之负反应。可加生姜，红枣茯苓，甘草皆可治心悸，不同点如下：茯苓：自我感觉头晕，肌肉跳动，心跳则正常。安神作用。对心率无作用甘草：可治异常心率。积水，水排不出会影响心脏。所以加茯苓，白术，桂枝。桂枝，茯苓使排水力更强。桂枝+甘草使心脏更有力。桂枝，甘草，茯苓+白术=苓桂术甘汤+五味子=苓桂味甘汤（气喘，头昏，晕）+大枣=苓桂枣甘汤（治心悸效果更好，尤低血糖，饿时）十二、五苓散古代水逆病的专方，经典的通阳利水剂，适用于以口渴、吐水、腹泻、汗出而小便不利为特征的疾病。【经典配方】猪苓十八铢、泽泻一两六铢、白术十八铢、茯苓十八铢、桂枝半两。上五味，捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服。多饮暖水，汗出愈。（《伤寒论》《金匮要略》）【体质要求】1、面色多黄白；2、面目虚浮为多见；3、常有渴感而饮水不多，容易吐水；4、大便不成形，色青，多为水样；5、舌质多淡或胖有齿痕。【适用疾病】1、小儿吐奶、呕吐；2、婴幼儿轮状病毒肠炎、急性肠炎、流行性腹泻；3、消化不良；4、假性近视；5、湿疹；6、小儿流涎不止。治口渴，小便异常(多或少)桂，术，泻，苓，苓以前治水逆症，i.e.易吐水，水泻.大人脂肪肝及小儿肥胖有效。食品添加物造成水毒，小儿易受水毒，所以肥胖。1.小儿呕吐，溢乳a.新生儿多有喝奶后吐奶，六个月后就应消失，否则为异常。科中加入米糊或奶，或汤剂服用。b.呕吐：发高烧，拉肚子会吐。特点：吐水。口渴，但喝水就吐。譬如夏天吃牛肉太多，泻吐，水入即吐，用此。暑泻脱水。机体需水，但水又进不去时可用。2.小儿腹泻。病毒性或非病毒性皆可用。主为水泻。加发烧或脱水。感染性：细菌用葛芩连汤。病毒性用白虎汤或本方。本方使用较多。五苓散+葛根，藿香，半夏，神曲3天内可止泻。已脱水者也有效(眼眶凹了)。此方使体内水液均匀分布。抗生素造成的腹泻，恶心呕吐，因杀死了正常细菌3.小儿皮肤病。尤其是湿疹(eczema).有3型。此方不适于乾燥型。a.乾燥型。脱屑，结痂，痒。皮肤红。b.渗水出:较胖的小孩。水渗出，有肿。Wet weepy eczemac.脂肪渗出：黄黄的。Seborrheaic eczema4.流口水：2岁以后流口水，不正常。适用于脾虚型，纳差，大便不成型。用本方要排除以下原因：(1)脑病(脑瘫)不会吞厌，(2)口疮口臭，口腔内炎症的刺激5.尿床。多属口渴，想喝水，喝后尿多。6.体腔积液。如Hydrocephalus,or Hydrocele(testicle内)7.尿崩症。因脑垂体问题。口渴甚。喝水即尿。8.内分泌失调。如Cushing’s.因内有水毒。症有多汗，喜喝水。加怀牛膝。症见手抖，头晕，人发胖，女性有奶水溢出，月经不来，腹泻，头痛，口渴，异常的荷儿蒙水平过高。脑垂体瘤，单纯性肥胖。9.眼病。如假性近视Myopia.青少年有效。温胆汤效果更好。特点：头晕，走路不稳，腹泻五苓散症：有以下2/3症即可1.口渴，但水入则吐。2.小便不利，尿多或少，频率高或低。最常见是尿少，尤其是呕吐，腹泻时。或尿少兼有面或下肢浮肿。3.眩和悸，包括头痛，头晕，眼花，见强光成微光(眼病)。脑积水。肌肉跳，眼皮跳。4.水泻。5.出汗五苓散体质：(体内有水)1.脸面：脸色黄，无光泽，浮肿感，眼袋大。2.大便不成形。3.食欲差，爱喝水，喝不多甚至吐水。4.舌白苔，齿印。5.爱哭。用药：1.服后多喝开水。不可吃冰品，发微汗最好。2.散剂最好。因已吐水。小儿3克即可，与米糊同服。3.散剂必须用肉桂，不可用桂枝。肉桂有挥发油，所以要密封。4.服后饮食要请淡。忌煲汤，盐，奶制品(因胀气).加减：1.合小柴胡治发烧肿瘤2.+茵陈治黄疸，肝病（茵陈五苓散）3.合平胃散(苍术，厚朴，陈皮，甘草),治腹胀，食欲不振，苔腻。4.合半夏厚朴汤，治伴有呕吐，恶心，纳差，咽有异物感5.合六一散，生石膏，寒水石,治发烧，腹泻，多汗，头痛，烦躁，小便少，口渴。6.+牛膝，治脑垂体肿瘤7.+麻黄，治肥胖，闭经。热五苓：桂苓甘露饮寒五苓：+乾姜，麻黄，附子实五苓：胃苓散（五苓散+平胃散）虚五苓：柴苓汤十三、四逆汤古代霍乱病急救方，经典的回阳救逆剂，适用于以下利清谷、四肢厥冷、脉微欲绝为特征的急危重症。【经典配方】附子一枚（生用，去皮，破八片）、甘草二两（炙）、干姜一两半。上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓。强人可大附子一枚，干姜三两。（《伤寒论》）【体质要求】1、面色多晦暗、苍白或暗黄；2、精神萎靡，面带倦容，目睛无神或眼泡易浮肿；3、唇色暗淡干枯，舌质淡胖而暗，多有齿痕，舌苔白（或黑）润或白滑；4、肌肉松软，按之无力，皮肤多干燥，晨起面多浮肿。5、大便常稀溏不成形，小便清长；6、口不干渴或渴不多饮或喜热饮等。【适用疾病】1、各种原因导致的休克；2、小儿消化不良；3、小儿腹泻；4、抗生素以及输液后的腹泻；小儿腹泻最易出现四逆汤症，加一点黄连(治泻)古时后用于霍乱上吐下泻后，四肢冰冷，脉搏消失，回阳救逆用。指征：1.脉微欲绝(血压低),或心脏功能差。2.下利性腹泻。不臭，水样。3.四肢冰冷。冷到肘膝，因血压低。体质：1.精神萎靡，面容疲倦，眼神无(小儿半睁半闭)，哭声低微，易疲，不大动。2.面色(complexion):晦暗无光泽，苍白，眼肿。唇：暗，淡，乾。皮肤：湿冷(因出汗),也有乾燥者。3.手足皆冷。4.大便：拉稀不成形，水样，无臭，有不消化食物。可有腹胀，腹软，小便清。5.舌淡或胖，或齿痕，或发紫（阳虚有寒）。苔白，厚或黑。口腔湿润。6.脉微，摸不到。沉微，细，弱/软病状1：腹泻，四肢冷，面色精神不好。小儿体征变化较快，所以可马上自五苓散症成虚寒症，服四逆汤后，又马上回复，所以好治。例如：休克病状2：肺炎。常拉肚子，出冷汗。点滴后，烧没退，但抗生素腹泻，四逆汤症出现。1.烂用抗生素2.点滴IV过度3.过食油腻4.衣着单薄5.熬夜6.常处空调下***旅行时用附子理中丸（四逆汤，+党参，白术）当出现手足冷，精神萎靡，腹泻附子理中丸：腹冷痛+腹泻附子理中汤：冬天腹痛，鼻冰冷，精神不好(受凉).大便不成形。附子中毒：绿豆甘草汤或肉桂水解毒。或桂枝甘草汤（因心跳快）十四、甘草泻心汤古代狐惑病的专方，适用于以消化道、生殖道、眼睛等粘膜充血、糜烂、溃疡为特征的疾病。【经典配方】半夏半升、黄芩三两、干姜三两、人参三两、甘草(炙)四两、黄连一两、大枣十二枚。上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。（《伤寒论》《金匮要略》）【适用疾病】1、小儿复发性口腔溃疡、白塞病；2、小儿溃疡性结肠炎、直肠溃疡；3、手足口病。体质特点1、营养状况良好；2、唇红；3、舌苔薄黄；4、平时有口臭。有抗病毒作用。1.复发性口腔溃疡。服后焦虑症状减轻，心情变好。2.白塞病Behcet’s.7岁后开始出现。Case1：口腔溃疡6年。自2岁时发烧后至今，肛门也有溃疡(可能是输液时抗生素用太多)。Rx:黄连2，黄芩10，党参10，甘草6，乾姜6，半夏6，大枣15。原方最好。10天后消失，但又恢复。3.小儿溃疡性结肠炎。Ulcerative colitis.结肠粘膜靡烂。腹痛，泻，血性粘液便，反复发作。因反复，可加柴胡。腹痛加白芍。4.手足口病：手足有疱疹，口腔有溃疡（甘草泻心汤症指标）。起病时症似感冒。接着皮肤丘疹，甚有心肌炎，脑膜炎，肺水肿。若无效，加黄连解毒汤或三黄泻心汤发烧加柴胡，脑膜炎抽筋：加风引汤眼溃疡也适用。宫颈阴道炎，宫颈靡烂。宫颈不典型增生Cervical dysplasia.扁平苔藓Lichun planus：加大黄，因有火。若阴虚，用炙甘草汤或芍药甘草汤+生地，麦门冬若小孩瘦弱，高烧后口腔溃疡，用竹叶石膏汤体质：营养状况好。唇红，口臭，焦虑，烦躁，好动。睡眠不好。腹胀或腹泻。十五、茵陈蒿汤古代谷疸阳黄病的专方，适用于以身黄鲜明如橘子色、寒热不食、小便色黄短少、腹满、舌红苔黄腻为特征的疾病。【经典配方】茵陈蒿六两、栀子十四枚、大黄二两。上三味，以水一斗，先煮茵陈蒿，减六升，内二味煮取三升，去滓，分温三服。（《伤寒论》《金匮要略》）【体质要求】1、身目黄染色鲜明、黄红隐隐、色如橘皮；2、身热便结；3、口干烦燥；4、舌红脉数。【适用疾病】1、小儿急性病毒性肝炎、黄疸型肝炎、重症肝炎；2、新生儿溶血、新生儿高胆红素血症、肝损伤性黄疸；3、过敏性皮炎、荨麻疹、蚕豆黄；4、急性化脓性胆囊炎、小儿胆汁粘稠症。急性黄疸或肝炎herpatitis.阳黄有油光。大黄使大便通畅，对治黄疸很重要。1.小儿急性病毒性肝炎。A型者秋冬多发。B型无季节性。有黄疸者效果较好。此方内有大黄，所以服后会泻，但泻了后舒服。2.新生儿的溶血症：Rh.Neonatal jaundice.新生儿黄疸：加一点制大黄在奶水中。若小儿不能服药，灌肠也有效3.胆汁粘稠症：胆汁排不出。大人C肝用小柴胡+当归芍药散Interferon副作用：用芍药甘草汤+枸杞，山药，麦芽。降低WBC,血小板十六、三黄泻心汤经典的止血方，有清热泻火、除痞、通便等功效，适用于以出血、心烦悸、心下痞为特征的疾病。【经典配方】大黄二两、黄连一两、黄芩一两。以水三升，煮取一升，顿服。现代改用水煎煮，日分三次服。（《金匮要略》）【适用疾病】1、新生儿呕吐；2、小儿反复发作的鼻衄。3、小儿上呼吸道感染而不宜使用抗生素者。古止血方。治上半身出血，如鼻血，吐血1.小儿反复发作鼻出血。热开水泡(大黄3g+，黄连5g—，黄芩5g),与糖或蜜合用。或先口服蜂蜜再服药。三岁小儿用针筒先入口蜂蜜。2.黄煌老师用于鼻血方：制大黄5g,黄连2g,黄芩5g.止血药，且通大便后，上部压力即减轻。黄连太苦，所以减量。3.上呼吸道感染:咽红肿痛4.(医院产科)新生儿黄疸。Neonatal Jaundice.可与茵陈蒿汤合用5.新生儿呕吐，胎粪性胃炎Meconium:制大黄5g,黄连3g,黄芩3g.10ml十七、玉屏风散古代的固表止汗方，适用于以疲劳、自汗、恶风为特征的疾病和表虚体质的调理。【原书配方】防风、黄芪各一两，白术二两。研末，每服三钱，水一盅半，姜三片，煎服。（《丹溪心法》）【体质要求】1、面色黄，缺乏光泽，浮肿貌；2、平时易于出汗，易于过敏；3、易于浮肿；4、舌质淡胖，舌苔润。【适用疾病】1、小儿多汗症；2、过敏性鼻炎；3、儿童反复呼吸道感染；4、小儿童继发性免疫功能低下；5、小儿慢性肾炎、单纯性肾病综合征、非激素敏感型肾病综合征；6、小儿糖尿病。元朝，马可波罗时代。黄芪+白术：健脾利水。黄芪+防风：祛风(过敏，易感冒，关节痛，腹痛)防风四大功效：仲景很少用防风。1.治关节痛：+柴胡，羌活，独活，白芍，甘草（风湿病）2.腹痛：痉挛性痛。过敏性痛(食品).+白芍，白术，柴胡，枳壳，陈皮。（痛泻要方有白芍，陈皮，白术）3.止痒：+柴胡，荆芥，薄荷4.调节免疫功能：+黄芪，白术，柴胡，甘草防风+白术，黄芪---》治免疫失调疾病。儿童慢性病多用此方。1.小儿肾病：自身免疫性病，易感冒引发。面黄，轻度浮肿。尿蛋白多者，效果好。2.小儿糖尿病：自身免疫性病，Diabetes Type I.本方+枸杞，石斛（若眼睛不好）3.过敏性鼻炎。伴有疲乏，打嗑睡。食欲好，胖，一动就汗多。4.多汗。黄芪可止汗：a.量多.B.水状不粘.C.有的汗浅黄色出汗多后疲乏，所以叫虚汗。用黄芪红枣煮汤。黄芪体质：1.体内水多，易出汗。(如豆腐浸水中)2.肌肉松软或少。(水很多在里面)3.易全身浮肿4.食欲好，易饿5.肚子很软。腹肌少，脂肪多。6.易得过敏，免疫性病。中老年易得心脑血管或关节病。本方短期无效，必须长期服用。便秘，食欲差者不可用黄芪。

转于网络：http://hospitalize.news.sina.com/doctor/articledetail/900996018.htm 对于甲状腺疾病的患者，什么情况下需要手术治疗是医生和患者都十分关注的问题。以下的手术适应证，供大家参考：一、甲状腺结节的手术适应证（1）甲状腺结节不除外恶性：下列情况需行细针穿刺病理检查或手术切除肿物冰冻切片检查除外恶性：① 实性结节，直径大于1.5厘米。或超声可疑（低回声，微小钙化，结节中心血流丰富，浸润性不规则边缘，结节高度超过宽度等）的实性结节，直径大于1厘米。②混合性囊实性结节，直径大于2厘米。或超声可疑的囊实性结节，直径大于1.5厘米。③颈部淋巴结有可疑征象。如病人有高危临床特征（童年或青春期放射线接触史，一级亲属甲状腺癌病史，PET扫描阳性，个人甲状腺癌相关疾病史如家族性腺瘤性息肉病、多发性错构瘤、多发性内分泌肿瘤2型、嗜铬细胞瘤等，个人既往甲状腺癌病史），肿块小于上述大小也建议病理检查。超声显示结节低回声，微小钙化，结节中心血流丰富，浸润性不规则边缘，结节高度超过宽度等同时出现3项或3项以上，尤其是含微小钙化，可以不做FNA，直接手术。对细针穿刺病理检查证实或怀疑乳头状癌、髓样癌、间变癌（FNA为准确率>95%，可疑恶性的准确率50-60%），以及滤泡肿瘤或嗜酸性细胞肿瘤（恶性可能性20-30%）的，应手术治疗。不确定意义的滤泡病变需重复穿刺、观察或考虑手术（基于超声可疑特征或生长速度等临床依据）。如标本不够、无法诊断，对实性结节可重复穿刺或考虑手术，对囊实性结节可再穿刺可疑区域。对细针穿刺病理检查报告为良性病变者，选择观察（6-12个月后复查超声，如稳定1-2年，则可间隔3-5年），如结节生长(6-18个月内结节纵、横径均增加20%以上，即体积增加至少50%以上)，可再行穿刺或考虑手术治疗。（2）结节影响美观者，患者本人要求手术治疗者。（3）有气管食管压迫症状者。（4）伴有甲状腺功能亢进者（毒性多结节性甲状腺肿：亚临床甲状腺功能亢进，甲状腺功能亢进）。（5）胸骨后甲状腺肿。（6）囊性结节合并囊内出血、囊性结节反复穿刺抽液后复发等。二、甲状腺功能亢进症手术适应证（1）继发性甲状腺功能亢进（毒性多结节性甲状腺肿）或高功能腺瘤；（2）中度以上的原发性甲亢，腺体明显增大者；（3）腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢；（4）抗甲状腺药物或131I治疗后复发或坚持长期服药有困难者；（5）甲状腺功能亢进症并发心脏病者；（6）甲状腺可疑癌合并甲亢；三、甲状腺炎的手术适应证（1）急性甲状腺炎伴有脓肿形成；（2）亚急性甲状腺炎：①正规治疗3～4个月，疼痛、发热等症状不缓解，或伴有压迫症状，影响工作与生活者；②无法排除甲状腺癌者；③亚急性甲状腺炎治疗后疼痛缓解，但甲状腺结节长期存在者。（3）桥本甲状腺炎：①甲状腺肿大，影响美观，患者本人要求手术者；②峡部明显增厚，伴有压迫症状者；③甲状腺炎不能除外伴有局部恶变可能；④桥本并发甲亢反复发作或进展性中度甲亢。背景知识大多数甲状腺结节不需要手术治疗结节性甲状腺疾病是常见的内分泌病,其发病率为4%～8%, B超检出率在40%～50%左右。而甲状腺外科手术的一半以上属于甲状腺结节。然而,在结节性甲状腺疾病患者中,甲状腺癌的发生率低于5% ,良性结节性甲状腺疾病占绝大部分。近年来,虽然人们对这类疾病的处理方案进行了深入的研究,也取得了一定的共识，但至尽仍然存在诸多误区。因此，如何选择合理、有效的治疗方案,是医务工作者和病人共同关心的实际问题。一、甲状腺结节的患病率很高，但恶性肿瘤的比例较少，恶性程度较低我们去年完成的甲状腺结节患病率的调查发现，11.8%的男性，以及21.3%的女性患有甲状腺结节。尽管甲状腺结节具有很高的发病率,但属于恶性病变者不到5%。尸检资料表明,仅3.0～4.2%的结节系恶性。美国的资料提示,此类病变中，0.45～13%属于恶性,平均3.9%±4.1%。我院近5年的统计资料提示，虽然经过了内分泌科严密筛选，甲状腺结节施行手术的患者中，恶性病变也只占15-18%。不仅如此,良性甲状腺偶发结节很少发生恶变。况且,恶性结节大多系甲状腺乳头状癌,具有良好的预后。因此,目前较为一致的观点是,对此类结节宜首先进行甲状腺细针穿刺细胞学检查,若非恶性病变，应该采取保守态度,仅作临床随访即可,尤其是结节小于1. 5cm 者。二、甲状腺结节良恶性具有较为可靠而简便的鉴别方法毋容置疑，甲状腺细针穿刺细胞学检查（FNAC）已经可以比较广泛地应用到临床实践中，成为区别良恶性病变最有价值的手段。在FNAC的基础上进行免疫染色等，可使诊断的敏感性和特异性增加。FNAC能够产生良性、恶性、可疑及不确定四种结果，对于不能确定结果的FNAC，目前国际公认的措施是再次穿刺检查。一般而言，任何孤立性结节(>1 cm)均需行FNAC，除非证实是高功能结节(TSH降低)，对于微小结节(<1 cm)仅在超声检查或病史怀疑恶性病变时，于超声导向下行FNAC，对于多发性结节性甲状腺肿，超声导向下FNAC穿刺最大的结节是较为合适的处理手段。AACE/AME、ATA或者欧洲分化型甲状腺癌治疗共识，都明确界定了甲状腺结节的处理原则，强调FNAC应该作为甲状腺结节处理的重要手段，由此减少不必要的治疗举措。三、甲状腺结节的自然转归良好1、良性结节性甲状腺疾病一系列临床观察与随访研究发现，甲状腺结节可以变大、缩小或者保持不变。一项为期15年的研究提示，结节增大、缩小或不变者分别占13.5%、41.5%或33.6%，完全消失者占11.4%。晚近的一项研究发现，随访39月，大部分结节缩小或不变，增大者比例不超过1/3。2、甲状腺恶性肿瘤甲状腺恶性肿瘤大多分化良好，大部分为乳头或滤泡状癌，其十年生存率在80-95%之间。一项涉及56例患者的研究发现，甲状腺乳头状癌以良性方式切除，仅有3例在10年后左右复发。3、甲状腺隐匿性癌尸检标本甲状腺隐匿癌达5%，但甲状腺隐匿癌预后良好，病死率仅0.1%-2.5%。162例FNA诊断为乳头状微小癌患者平均随访5年，发现70％的病变体积并无变化。4、甲状腺偶发瘤甲状腺偶发瘤十分多见，但其预后良好。有人对134例病理证实为良性结节的患者随访9-11年，结果仅1例（0.7％）发生乳头状癌，43％的结节自发缩小。事实上，偶发结节手术标本恶性病变为1.5%-10%；B超引导FNAC标本发现恶性病变为4.0%-7.4%，单发结节4.7%，多发结节2.7%，大多系乳头状癌。而这类肿瘤发展缓慢，恶性程度最低。四、甲状腺结节的干预的方法与效果有限目前，甲状腺结节的处理方法有七种：随访观察、甲状腺激素抑制治疗、手术、放射性碘治疗、酒精介入治疗、激光凝固治疗以及高频超声消融治疗。甲状腺激素治疗甲状腺结节的有效性与安全性受到质疑。最近的荟萃分析表明，将TSH抑制到0.3mU/L以下，结节与对照组相比无明显缩小，抑制TSH抑制到0.1以下,可以明显减少新发结节，但房颤等心脏病变风险显著增加。而且，治疗后，甲状腺结节可再次生长。此外，甲状腺激素抑制治疗并不能减少甲状腺囊肿抽吸后的复发率。晚近，一个涉及到9个随即研究的临床荟萃分析表明，与不治疗或者安慰剂相比较，甲状腺激素抑制治疗确实可以显著缩小甲状腺结节的体积，但长期治疗的有效性显著降低，同时，停药后结节体积明显增加。考虑其副作用，不推荐常规对于良性结节使用该治疗方法。甲状腺手术仅适用于恶性病变或者有明显压迫或影响美观的良性甲状腺结节。而且，良性甲状腺结节手术后，再发结节的比率很高，故手术不是这类疾病患者的主要治疗手段。放射性碘治疗甲状腺结节具有明显的局限性，此法仅使结节缩小34-55%。酒精介入治疗具有良好的效果，但其适应症范围较小。而激光凝固与高频聚焦超声作为新兴的治疗方法，其有效性与安全性尚缺乏足够的临床研究资料。五、甲状腺结节治疗的专家共识比较一致美国甲状腺学会建议，假如甲状腺结节小于1cm，如超声检查未怀疑恶性病变时不需要任何处理。对于超声检查怀疑恶性病变或大于1cm者，则首先实施FNAC，只有高度怀疑或确认为恶性肿瘤的病例，才考虑手术治疗，对于良性病灶，只需要随访观察即可。AACE/AME以及欧洲甲状腺结节处理共识的原则与ATA类似。综上所述，甲状腺结节并不需要采取过于激进的治疗措施，对大多数患者而言，临床密切观察随访是最适宜的处理方法。

转于医脉通近几年，甲状腺超声检查TI-RADS（Thyroid imaging reporting and data system for ultrasonography）分类逐渐被超声界认识和采用，在运用过程中逐渐完善和统一。一、TI-RADS分类背景1.甲状腺最适宜超声检查。在甲状腺病变术前诊断和术后随访中，超声为临床提供重要的影像学依据，且方便、准确，被多个学会推荐位为最重要的检查。2.甲状腺结节的声像图表现复杂多样，良恶性判断困难。超声检查有赖于超声设备的性能，更与超声医师的认识和经验密切相关。同一患者的甲状腺结节，不同的超声医师认识迥异，报告结论差别很大，给临床处理带来困惑。Park JY和Horvath E于2009年相继发表对甲状腺超声分类的论文，即：Thyroid Imaging Reporting and Data System for Ultrasound Features（TI-RADS），首次对甲状腺超声诊断有了规范的指导性意见。他们依据的是美国放射协会(American College of Radiology，ACR)针对乳腺检查做出的规范，即BI-RADS(Breast Imaging Reporting and Data System)分类。Horvath将甲状腺结节分为1～6类， 1类阴性，2类良性，3类可能良性，4类可疑恶性，5类高度怀疑恶性，6类是经病理学确诊的恶性病变。这一分类与BI-RADS相似，得到大多数学者的认同，国内外最新论文基本采用这种分类方法。对TI-RADS分类具有特别贡献的是Kwak等在2011年报告了他们新的研究成果。该研究包括3414个患者的3674个甲状腺结节，在超声引导下作了穿刺活检（FNAB），其中1638个结节得到病理证实。TI-RADS分为1～5类，1类是阴性，恶性风险为0；2类是良性，恶性风险为0；3类可能良性，恶性风险1.7%；4类是可疑恶性，分成4a,4b和4c三种亚型，恶性风险分别是3.3%，9.2%和44.4%～72.4%；5类是高度提示恶性，恶性风险87.5%。甲状腺恶性结节的超声征象包括：实质性、低回声、显著低回声、微分叶或边缘不清、微钙化和结节纵径大于横径。一旦具有这些恶性征象，就判为4类，仅有一种恶性征象为4a，有两种征象为4b,有三种和四种征象为4c，有4种以上征象为5类。不具有以上任何一种恶性征象，但又不是典型的良性结节，这种不确定的结节归为3类。此研究完全基于二维声像图表现，没纳入彩色多普勒血流信号，也未涉及弹性成像和超声造影，从而简化了甲状腺的TI-RADS分类，使超声医师更容易掌握。Kwak等又于2013年报道了多中心研究成果，包括2000个甲状腺结节, 其中1268个良性结节，732个恶性结节，对二维声像图的恶性征象评分：最高为极低回声6分、边缘微分叶和毛刺5分，低回声和微钙化各为2分，纵横比和边界不清各为1分，内部结构和结节形态为0分（表1）。IJ. Fernández Sánchez 2014年发表他们的研究，追踪2003～2013年的7960个甲状腺结节，由具有5年～30年甲状腺诊断经验的超声医师评判。其中6127个结节经FNA、外科手术病理证实，部分病例至少追踪观察1年以上，依据Horvath的标准，得出的结果：TI-RADS分类的阳性预测值: T2/T3=0%，T4a=9.5%，T4b=48%，T4c=85%，T5=100%。Sánchez根据自己的研究，制出TI-RADS分类表并给出处理建议（见表2）。3.国内现状 目前，国内超声界对甲状腺结节的分类仅在5类上统一，因为5类是典型的恶性结节，在1～4类上都不统一，尤其在TI-RADS 3类和4类的认识上。甲状腺的TI-RADS分类是源于乳腺的BI-RADS分类,ACR 2013年版乳腺的BI-RADS分为0～6类，0类为评估不完整，需结合其他检查；1类阴性；2类良性；3类可能良性；4类可疑恶性，4类又分成4a、4b和4c三个亚型；5类高度怀疑恶性；6类是经病理证实的恶性病变。近三年国内外大多数作者采用此方法对乳腺和甲状腺病变进行分类。二、TI-RADS分类的问题分类不统一①各家报道侧重点不同，但主要是用TI-RADS 2~5类鉴别甲状腺结节的良恶性，误以为TI-RADS仅是对甲状腺结节的分类；②目前各家只在5、6类上统一，其他各类都有分歧，如1类，Park将囊性为主的结节归为1类，Horvath将桥本甲状腺炎归为1类，甚至将桥本甲状腺炎伴结节也列入1类，这是不恰当的。有文献报道，桥本甲状腺炎伴恶变高于正常甲状腺的6～10倍。③2类，Park将腺瘤样良性结节归入2类，Horvath和后期的多位作者将囊性和实性的典型良性结节也列入2类；④3类结节的共识是，倾向良性结节但是表现不特别典型，仅马步云等将3类分成3a和3b亚型；⑤可疑恶性结节进入4类成为共识，但是分类较乱，有单独4类，有4a和4b两个亚型，有4a、4b和4c三个亚型，目前比较认同的是将4类分成4a、4b和4c三个亚型。2.对声像图判断的偏差①微钙化 国外多位作者的千例以上的报道中，微小钙化的危险度评分较低，其原因是难以区别强回声点是胶质还是微钙化；②低回声和极低回声 恶性结节基本都表现为低回声，极低回声的恶性危险度最高。但是，局限性亚急性甲状腺炎常表现为极低回声，有时很难与癌灶鉴别，临床上总会有亚急性甲状腺炎因误诊而手术的病例；③边缘毛刺微分叶 甲状腺恶性结节无包膜、边界模糊不清是其仅次于极低回声的恶性特征，这种表现在甲状腺恶性结节中很少见到，但在乳腺癌中较常见；④形态不规则 恶性结节形态不规则，但是甲状腺结节除了典型的腺瘤外，良性增生性结节也多表现为不规则。这也是为什么多数学者都提出，单一的超声表现鉴别甲状腺结节性质不可靠，这也是TI-RADS分类所面对问题。3.新技术的评价①彩色多普勒血流信号不建议纳入评判标准，因为甲状腺结节血流信号的多少与结节的良恶性关系不大，甚至干扰对结节的判断；②甲状腺乳头状癌伴发纤维组织增生和钙化，干扰超声弹性成像对恶性结节的判断；③超声血管造影是显示组织微血管的血供，甲状腺乳头状癌占甲状腺恶性病变的95%左右，乳头状癌80%左右为乏血供表现低增强，有10%为高增强，髓样癌、低分化癌等都表现为等增强和高增强，良性增生性结节也是高增强。所以超声造影必须是在二维的基础上综合判断。4.甲状腺乳头状癌约50%发生引流淋巴结转移，转移淋巴结具有超声特征性，即等回声、微钙化、囊性变和血流信号丰富，是甲状腺癌的有力证据，但是多数作者未将淋巴结纳入TI-RADS分类评估，其原因是超声鉴别淋巴结性质困难，仅在最近Sánchez才将甲状腺癌伴淋巴结转移纳入5类。5. TI-RADS分类应该考虑以下因素①桥本甲状腺炎可以合并良性和恶性结节，桥本甲状腺炎的病程中可出现亚急性甲状腺炎；②不同性质的结节同时存在，如腺瘤与结节性甲状腺肿，腺瘤、结节性甲状腺肿和恶性结节并存；③增生结节的不同阶段，如囊性、实性、混合性，粗钙化、环状钙化和微小钙化合并存在；④增生结节伴恶变，等。应该对这些复杂多样结节进行分别分类，如：甲状腺右侧叶结节2~3类，左侧叶结节4b类，桥本甲状腺炎伴结节4a类，等等。当然，超声报告结果中不宜对甲状腺炎性病变和正常甲状腺采用TI-RADS分类。三、新的TI-RADS分类笔者认为，甲状腺结节的TI-RADS分类应该统一，避免学术上的一些无谓争论，影响超声结果的准确性。甲状腺的TI-RADS超声分类是源于ACR的乳腺分类方法，BI-RADS在上世纪90年代就开始讨论，2003年成为指南，经历大约30多年时间已基本成熟，被临床和影像广泛采用。在2013年的BI-RADS新版中，对超声声像图进行了详细阐述，特别列出0类的异常程度高于3类，各类的恶性风险分层见（表3）。甲状腺超声与乳腺超声的表现和解释类似，尤其是近3年文献TI-RADS和BI-RADS的分类几近雷同见（表4）。结合最近几年国内外各家文献和临床运用实际情况，以二维声像图表现为主提出新的分类，便于实际运用并与临床沟通。基于如下观点：①TI-RADS是甲状腺病变的超声声像图分类，而不是单指对结节的分类；②只针对二维声像图，对良性和恶性结节超声特征进行归类，便于超声医师掌握；③不纳入血流信号、弹性成像和超声造影等信息，避免干扰TI-RADS分类的准确性，待成熟以后再进入评价。④影像学医师应注意，BI和TI-RADS分类仅是根据影像学的表现进行分类，在影像学的报告中不应出现0、1、6的分类。0类是有异常但影像学无异常发现，需要临床和病理证实；1类正常；6类是经病理已经证实为恶性，不要因为有了病理结果，就出6类的影像报告。新的TI-RADS分类解释如下：需保留0类，0类：甲状腺弥漫性病变，无结节，需要实验室等检查进一步诊断，如桥本甲状腺炎和亚急性甲状腺炎等；1类：正常甲状腺，无结节，或手术全切的甲状腺复查（无异常发现者）；2类：典型而明确的良性结节，如腺瘤和囊性为主的结节；3类：不太典型的良性结节，如表现复杂的结节性甲状腺肿，恶性风险小于5%；4类：可疑恶性结节，4类再分成4a、4b和4c亚型，恶性风险5%～85%；5类：是典型的甲状腺癌，恶性风险85%～100%，怀疑甲状腺恶性结节伴颈部淋巴结转移，归为5类；6类是经细胞学和组织学病理证实的甲状腺恶性病变，未经手术和放疗及化疗。新分类和处理意见（表5），转于医脉通：http://news.medlive.cn/xctmr/info-progress/show-118110_241.html

肿瘤是个慢性病，长期控制靠治疗，饮食心理加运动，带瘤生存心态好。 应该做到以下几点： 正视现实，积极治疗， 谨慎乐观，预防复发， 改变心态，换个活法， 过一天赚一天，开心过好每一天。

李可 原山西灵石县中医院院长 1930-2013年，著名老中医。曾任山西灵石县中医院院长，中华全国中医学会山西分会会员，《中医药研究》特邀编委，香港《中华医药报》医事顾问，世界华人交流协会特邀研究员

原发性肝癌（primary liver cancer）是指肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌，为我国最常见的恶性肿瘤之一，其死亡率在消化系统恶性肿瘤中列第３位，仅次于胃癌和食管癌。而肝癌治疗和康复期间的饮食

来源：中华肿瘤杂志作者：支修益 石远凯 于金明一、概述（一）前言原发性肺癌（以下简称肺癌）是我国最常见的恶性肿瘤之一。全国肿瘤登记中心2014年发布的数据显示，2010年，我国新发肺癌病例60.59万（男性41.63万，女性18.96万），居恶性肿瘤首位（男性首位，女性第2位），占恶性肿瘤新发病例的19.59%（男性23. 03%，女性14. 75%）。肺癌发病率为35. 23/10万（男性49.27/10万，女性21.66/10万）。同期，我国肺癌死亡人数为48.66万（男性33.68万，女性16.62万），占恶性肿瘤死因的24.87%（男性26. 85%，女性21. 32%）。肺癌死亡率为27. 93/10万（男性39. 79/10万，女性16.62/10万）。在高危人群中开展肺癌筛查有益于早期发现早期肺癌，提高治愈率。低剂量CT( low-dose computedtomography，LDCT)发现早期肺癌的敏感度是常规胸片的4-10倍，可以早期检出早期周围型肺癌。国际早期肺癌行动计划数据显示，LDCT年度筛查能发现85%的I期周围型肺癌，术后10年预期生存率达92%。美国全国肺癌筛查试验证明，LDCT筛查可降低20%的肺癌死亡率，是目前最有效的肺癌筛查工具。我国目前在少数地区开展的癌症筛查与早诊早治试点技术指南中推荐采用LDCT对高危人群进行肺癌筛查。美国国立综合癌症网络( NationalComprehensive Cancer Network，NCCN)指南中提出的肺癌筛查风险评估因素包括吸烟史（现在和既往）、氡暴露史、职业史、患癌史、肺癌家族史、疾病史（慢阻肺或肺结核）、烟雾接触史（被动吸烟暴露）。风险状态分3组：(1)高危组：年龄55~ 74岁，吸烟史≥30包年，戒烟史< 15年（1类）；或年龄≥50岁，吸烟史≥20包年，另外具有被动吸烟除外的项危险因素（2B类）。(2)中危组：年龄≥50岁，吸烟史或被动吸烟接触史≥20包年，无其他危险因素。(3)低危组：年龄<50岁，吸烟史<20包年。nccn指南建议高危组进行肺癌筛查，不建议低危组和中危组进行筛查。< p="">为进一步规范我国肺癌的诊疗行为，提高医疗机构肺癌的诊疗水平，改善肺癌患者的预后，保障医疗质量和医疗安全，国家卫生和计划生育委员会医政医管局委托中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会，在原卫生部《原发性肺癌诊疗规范（2010版）》的基础上进行了更新，制订了本规范。（二）临床表现1．肺癌早期可无明显症状，当病情发展到一定程度时，常出现以下症状：(1)刺激性干咳。(2)痰中带血或血痰。(3)胸痛。(4)发热。(5)气促。当呼吸道症状超过2周，经对症治疗不能缓解，尤其是痰中带血、刺激性干咳，或原有的呼吸道症状加重，要高度警惕肺癌存在的可能性。2．当肺癌侵及周围组织或转移时，可出现如下症状：(1)肿瘤侵犯喉返神经出现声音嘶哑。(2)肿瘤侵犯上腔静脉，出现面、颈部水肿等上腔静脉梗阻综合征表现。(3)肿瘤侵犯胸膜引起胸膜腔积液，往往为血性；大量积液可以引起气促。(4)肿瘤侵犯胸膜及胸壁，可以引起持续剧烈的胸痛。(5)上叶尖部肺癌可侵入和压迫位于胸廓入口的器官组织，如第一肋骨、锁骨下动、静脉、臂丛神经、颈交感神经等，产生剧烈胸痛，上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍，同侧上眼脸下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合征表现。(6)近期出现的头痛、恶心、眩晕或视物不清等神经系统症状和体征应当考虑脑转移的可能。(7)持续固定部位的骨痛、血浆碱性磷酸酶或血钙升高应考虑骨转移的可能。(8)右上腹痛、肝肿大、碱性磷酸酶、天门冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高应考虑肝转移的可能。(9)皮下转移时可在皮下触及结节。(10)血行转移到其他器官可出现转移器官的相应症状。（三）体格检查1．多数早期肺癌患者无明显相关阳性体征。2．患者出现原因不明、久治不愈的肺外征象，如杵状指（趾）、非游走性关节疼痛、男性乳腺增生、皮肤黝黑或皮肌炎、共济失调和静脉炎等。3．临床表现高度可疑肺癌的患者，体检发现声带麻痹、上腔静脉梗阻综合征、Horner征、Pancoast综合征等提示局部侵犯及转移的可能。4．临床表现高度可疑肺癌的患者，体检发现肝肿大伴有结节、皮下结节、锁骨上窝淋巴结肿大等提示远处转移的可能。（四）影像学检查肺癌的影像检查方法主要包括：X线胸片、CT、磁共振成像( magnetic resonance imaging，MRI)、超声、核素显像、正电子发射计算机断层扫描( positronemission tomography/computed tomography, PET-CT)等方法。主要用于肺癌诊断、分期、再分期、疗效监测及预后评估等。在肺癌的诊治过程中，应根据不同的检查目的，合理、有效地选择一种或多种影像学检查方法。1．胸部X线检查：胸片是肺癌治疗前后基本的影像学检查方法，通常包括胸正、侧位片。当对胸片基本影像有疑问，或需要了解胸片显示影像的细节，或寻找其他对影像诊断有帮助的信息时，应有针对性地选择进一步的影像检查方法。2．胸部CT检查：胸部CT能够显示许多在X线胸片上难以发现的影像信息，可以有效地检出早期周围型肺癌，进一步验证病变所在的部位和累及范围，也可鉴别其良、恶性，是目前肺癌诊断、分期、疗效评价及治疗后随诊中最重要和最常用的影像手段。对于肺癌初诊患者胸部CT扫描范围应包括双侧肾上腺。对于难以定性诊断的胸部病变，可采用CT引导下经皮肺穿刺活检来获取细胞学或组织学诊断。对于高危人群的肺癌筛查，推荐采用胸部LDCT扫描。CT和薄层重建是肺结节最主要的检查和诊断方法。对于肺内≤2 cm孤立性结节，应常规进行薄层重建和多平面重建；对于初诊不能明确诊断的结节，视结节大小、密度不同，给予CT随诊间隔；随诊中关注结节大小、密度变化，尤其是部分实性结节中的实性成分增多和非实性结节中出现实性成分。3．MRI检查：MRI检查在胸部可选择性地用于以下情况：判定胸壁或纵隔是否受侵；显示肺上沟瘤与臂丛神经及血管的关系；区分肺门肿块与肺不张、阻塞性肺炎的界限；对禁忌注射碘造影剂的患者，是观察纵隔、肺门大血管受侵情况及淋巴结肿大的首选检查方法；对鉴别放疗后纤维化与肿瘤复发亦有一定价值。MRI特别适用于判定脑、脊髓有无转移，脑增强MRI应作为肺癌术前常规分期检查。MRI对骨髓腔转移敏感度和特异度均很高，可根据临床需求选用。4．超声检查：主要用于发现腹部实性重要器官以及腹腔、腹膜后淋巴结有无转移，也用于双侧锁骨上窝淋巴结的检查；对于邻近胸壁的肺内病变或胸壁病变，可鉴别其囊、实性以及进行超声引导下穿刺活检；超声还常用于胸腔积液及心包积液抽取定位。5．骨扫描检查：用于判断肺癌骨转移的常规检查。当骨扫描检查提示骨可疑转移时，对可疑部位进行MRI、CT或PET-CT等检查验证。6．PET-CT检查：有条件者推荐使用。是肺癌诊断、分期与再分期、疗效评价和预后评估的最佳方法。（五）内窥镜检查1．支气管镜检查：支气管镜检查技术是诊断肺癌最常用的方法，包括支气管镜直视下刷检、活检、针吸以及支气管灌洗获取细胞学和组织学诊断。上述几种方法联合应用可以提高检出率。2．经支气管针吸活检术( transbronchial needleaspiration，TBNA)和超声支气管镜引导的经支气管针吸活检术(endobronchial ultrasound-guided transbronchialneedle aspiration，EBUS-TBNA)：可以穿刺气管或支气管旁的淋巴结和肿块，有助于肺癌诊断和淋巴结分期。传统TBNA根据胸部CT定位操作，对术者要求较高，不作为常规推荐的检查方法，有条件的医院应当积极开展。EBUS-TBNA实时进行胸内病灶的穿刺，对肺癌病灶及淋巴结转移能够获得精确病理及细胞学诊断，且更具有安全性和可靠性。3．经支气管肺活检术( transbronchial lungbiopsy，TBLB)：可在X线、CT、气道超声探头、虚拟支气管镜、电磁导航支气管镜和细支气管镜引导下进行，适合诊断中外2/3的肺外周病变(peripheralpulmonary lesions，PPL)，在诊断PPL的同时检查了管腔内情况，是非外科诊断肺部结节的重要手段。4．纵隔镜检查：作为确诊肺癌和评估淋巴结分期的有效方法，是目前临床评价肺癌纵隔淋巴结状态的金标准。 5．胸腔镜检查：可以准确地进行肺癌诊断和分期，对于TBLB和经胸壁肺肿物穿刺针吸活检术( transthoracic needle aspiration，TTNA)等检查方法无法取得病理标本的早期肺癌，尤其是肺部微小结节病变行胸腔镜下病灶楔形切除，可达到明确诊断及治疗目的。对于中晚期肺癌，胸腔镜下可以行淋巴结、胸膜和心包的活检，胸水及心包积液的组织和细胞学检查，为制订全面治疗方案和个体化治疗方案提供可靠依据。（六）其他检查技术1．痰细胞学检查：是目前诊断肺癌简单方便的无创伤性诊断方法之一。2. TTNA:可在CT或超声引导下进行胸内肿块或淋巴结的穿刺。3．胸腔穿刺术：胸腔穿刺术可以获取胸腔积液，进行细胞学检查。4．胸膜活检术：对于诊断不明的胸腔积液，胸膜活检可以提高阳性检出率。5．浅表淋巴结及皮下转移结节活检术：对于伴有浅表淋巴结肿大及皮下转移结节者，应常规进行针吸或活检，以获得病理学诊断。（七）实验室检查1．实验室一般检测：患者在治疗前，需要行实验室常规检测，以了解患者的一般状况以及是否适于采取相应的治疗措施。(1)血常规检测；(2)肝肾功能等检测及其他必要的生化检查；(3)如需进行有创检查或手术治疗的患者，还需进行必要的凝血功能检测。2．血清学肿瘤标志物检测：目前美国临床生化委员会和欧洲肿瘤标志物专家组推荐常用的原发性肺癌标志物有癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)，神经元特异性烯醇化酶(neuron-specificenolase，NSE)，细胞角蛋白片段19(cytokeratinfragment，CYFRA21-I)和胃泌素释放肽前体(pro-gastrin-releasing peptide，ProGRP)，以及鳞状上皮细胞癌抗原( squamous cell carcinoma antigen，SCC)等。以上肿瘤标志物联合使用，可提高其在临床应用中的敏感度和特异度。(1)辅助诊断：临床诊断时可根据需要检测肺癌相关的肿瘤标志物，行辅助诊断和鉴别诊断，并了解肺癌可能的病理类型。①小细胞肺癌( small cell lung cancer，SCLC)：NSE和ProGRP是诊断SCLC的理想指标。②非小细胞肺癌( non-small cell lung cancer，NSCLC)：在患者的血清中，CEA、SCC和CYFRA21-1水平的升高有助于NSLCL的诊断。SCC和CYFRA21-I 一般认为其对肺鳞癌有较高的特异性。若将NSE、CYFRA21-1、ProGRP、CEA和SCC等指标联合检测，可提高鉴别SCLC和NSCLC的准确率。(2)疗效监测：治疗前（包括手术前、化疗前、放疗前和分子靶向治疗前）需要进行首次检测，选择对患者敏感的2-3种肿瘤标志物作为治疗后疗效观察的指标。患者在接受首次治疗后，根据肿瘤标志物半衰期的不同可再次检测。SCLC患者在接受化疗后NSE和ProGRP较之前升高，提示可能预后不良，或生存期较短；而治疗后明显下降则提示预后可能较好。仅有血清标志物升高而没有影像学进展的依据时，不要改变肺癌原有的治疗策略。(3)随访观察：建议患者在治疗开始后1-3内，应每3个月检测1次肿瘤标志物；3-5年内每半年1次；5年以后每年1次。随访中若发现肿瘤标志物明显升高（超过25%），应在1个月内复测1次，如果仍然升高，则提示可能复发或存在转移。NSE和ProGRP对SCLC的复发有较好的预测价值，超过50%的患者复发时NSE和ProGRP水平升高（定义：连续2次NSE和ProGRP升高水平较前次测定增加>10%，或1次测定较之前增加>50%）；对于NSCLC患者，术后CEA水平仍升高提示预后不良，应密切随访。(4)注意事项：①肿瘤标志物检测结果与所使用的检测方法密切相关，不同检测方法得到的结果不宜直接比较。在治疗观察过程中，如果检测方法变动，必须使用原检测方法同时平行测定，以免产生错误的医疗解释。②各实验室应研究所使用的检测方法，建立适当的参考区间（表1）。二、病理诊断评估（一）肺癌的标本固定标准使用4%甲醛固定液，避免使用含有重金属的固定液，固定液量应为所固定标本体积≥10倍，常温固定。标本从离体到固定时间不宜超过30 min。活检标本直接放入固定液，肺叶或全肺切除标本可从支气管注入足量固定液，也可插入探针沿着支气管壁及肿瘤切开肺组织固定。固定时间：支气管镜活检标本为6-24 h；手术切除标本为12-48 h。细胞学标本（痰液、胸水）固定应采用95%乙醇固定液，时间不宜少于15 min，或采用非妇科液基细胞学固定液（固定时间和方法可按说明书进行操作）；当需制成脱落细胞蜡块时，则可用95%乙醇固定，时间≥2 h。（二）标本大体描述及取材要求活检标本核对无误后将送检组织全部取材。1．局部肺切除标本：(1)去除外科缝合线或金属钉。(2)记录标本的大小以及胸膜表面的情况。(3)垂直切缘切取肺实质组织块，描述肿块的大小、切面情况（伴有无出血、坏死、空洞形成）及其与胸膜和肺实质的关系，以及肿块边缘与切缘的距离。(4)根据病变的部位和大小切取肿瘤、肿瘤与胸膜、肿瘤与肺实质切缘等部位，当肿瘤<3 cm时需将瘤体全部取材。(5)切取非肿瘤部位肺组织。2．肺叶切除标本：(1)检查肺的五大基本结构：气道、肺实质、胸膜、血管和淋巴结。测量大小，以肺门给标本定位。(2)取支气管切缘、血管切缘及肿瘤与胸膜最近处，或与其他肺叶的粘连处。(3)查找肺门淋巴结。(4)按照肿瘤的部位和状态，可有2种选择：一是沿着支气管壁及肿瘤切开肺组织（可借助于插入气管内的探针）的标本，打开支气管及其分支，以便最好地暴露病变与各级支气管及周围肺组织的结构关系。二是对主支气管内注入甲醛的标本，每隔0.5-1．0cm切开，切面应为额平面，垂直于肺门。(5)描述肿瘤大小、切面情况（伴有无出血、坏死、空洞形成）、在肺叶和肺段内的位置以及与支气管的关系、病变范围（局灶或转移）和远端或局部继发性改变。取材块数依据具体病变大小(<3 cm的肿瘤应全部取材)、具体部位、是否有伴随病变而定（与临床分期相关），应包含肿瘤与胸膜、肿瘤与叶或段支气管（以标本而不同）、肿瘤与周围肺或继发病变、肿瘤与肺断端或支气管断端等；跨叶标本取材还应包括肿瘤与所跨叶的关系部分。临床送检N2或其他部位淋巴结应全部计数取材。推荐取材组织块体积不大于2.5 cm×1.5 cm×0.3 cm。（三）取材后标本处理原则和保留时限取材剩余组织保存在标准固定液中，并始终保持充分的固定液量和甲醛浓度，以备在病理诊断报告签发后接到临床反馈信息时复查大体标本或补充取材。剩余标本处理的时限建议在病理诊断报告签发1个月后，未接到临床反馈信息，未发生因外院会诊意见分歧而要求复审等情形后，由医院自行处理。（四）组织病理诊断小活检组织标本肺癌病理诊断主要解决有无肿瘤及肿瘤类型，对于形态学不典型的病例或晚期不能手术的患者病理诊断需结合免疫组化染色尽可能进行亚型分类，尽量避免使用非特殊类型( NSCLC-NOS)的诊断。手术切除大标本肺癌组织学类型应根据国际最新病理分类标准（201 1年国际多学科肺腺癌分类或即将更新的WHO肺癌分类标准版本）。原位腺癌、微小浸润性腺癌和大细胞癌不能在小活检标本、术中冰冻病理诊断中完成，需手术切除标本肿瘤全部或充分取材后方可诊断。（五）病理报告内容临床信息包括姓名、性别、年龄、病历号、送检科室、病变部位、活检方式或手术方式、相关肿瘤史和治疗史。大体描述内容包括标本类型、肿瘤大小、与支气管（不同类型标本）或胸膜的关系、其他伴随病变或多发病变、切缘。诊断内容包括肿瘤部位、组织学亚型、累及范围（支气管、胸膜、脉管、神经、伴随病变类型、肺内播散灶、淋巴结转移情况等）、切缘及必要的特殊染色、免疫组化结果或分子病理检测结果。包含的信息应满足临床分期的需要，并给出pTNM分期。（六）免疫组化、特殊染色和分子病理检测 腺癌与鳞状细胞癌鉴别的免疫组化标记物宜选用TTF-1、Napsin-A、p63、P40和CK5/6；神经内分泌肿瘤标记物宜选用CD56、Syn、CgA、Ki-67和TTF-1，在具有神经内分泌形态学特征基础上，至少有一种神经内分泌标记物明确阳性，阳性细胞数应> 10%肿瘤细胞量才可诊断神经内分泌肿瘤；细胞内黏液物质的鉴别宜进行黏卡、AB-PAS特殊染色；可疑累及胸膜时应进行弹力纤维特殊染色确认。对于晚期NSCLC、腺癌或含腺癌成分的其他类型肺癌，应在诊断的同时常规进行表皮生长因子受体( epidermal growth factor receptor，EGFR)基因突变和间变性淋巴瘤激酶(anaplastic lymphoma kinase，ALK)融合基因等检测，检测前应有送检标本的质控（包括亚型确认及样本量确认）。检测标本类型包括活检组织、细胞学标本和细胞蜡块，检测方法推荐使用获国家食品药品监督管理总局批准的检测方法或试剂。三、分期（一）NSCLCNSCLC的TNM分期采用国际肺癌研究协会(International Association for the Study of Lung Cancer,IASLC) 2009年第七版分期标准(IASLC 2009)。（二）SCLC对于接受非手术治疗的患者采用美国退伍军人肺癌协会的局限期和广泛期分期方法，对于接受外科手术的局限期SCLC患者采用IASLC 2009年第七版分期标准。四、治疗（一）治疗原则应当采取多学科综合治疗与个体化治疗相结合的原则，即根据患者的机体状况、肿瘤的病理组织学类型和分子分型、侵及范围和发展趋向采取多学科综合治疗的模式，有计划、合理地应用手术、化疗、放疗和分子靶向治疗等手段，以期达到最大程度地延长患者的生存时间、提高生存率、控制肿瘤进展和改善患者的生活质量。（二）外科手术治疗1．手术治疗原则：解剖性肺切除术是早期肺癌的主要治疗手段，也是目前临床治愈肺癌的重要方法。肺癌手术分为完全性切除、不完全性切除和不确定性切除。应力争完全性切除，以期达到完整地切除肿瘤，减少肿瘤转移和复发，并且进行精准的病理TNM分期，力争分子病理分型，指导术后综合治疗。对于可手术切除的肺癌应当遵守下列外科原则。(1)全面的治疗计划和必要的影像学检查（临床分期检查，特别是精确的N分期）均应当在手术治疗前完成。充分评估决定手术切除的可能性并制订手术方案。(2)尽可能做到肿瘤和区域淋巴结的完全性切除，同时尽量保留有功能的正常肺组织。(3)电视辅助胸腔镜外科(video-assistedthoracic surgery，VATS)是近年来已经成熟的胸部微创手术技术，在没有手术禁忌证的情况下，推荐使用VATS及其他微创手段。(4)根据患者身体状况，可行解剖性肺切除术（肺叶切除、支气管及血管袖状肺叶切除或全肺切除术）。如果身体状况不允许，则行亚肺叶切除，其中首选解剖性肺段切除，也可行楔形切除。(5)解剖性肺段切除术或肺楔形切除术的指征为：①患者高龄或低肺功能，或有行肺叶切除术的主要风险；②CT提示肺内周围型病变（指位于肺实质外侧1/3），且病变直径≤2 cm，并具备以下一个特征：病理证实为腺癌；CT随诊1年以上高度可疑癌；CT提示磨玻璃样影中实性成份≤50%。③切除肺组织切缘距离病变边缘≥2 cm或切缘距离≥病变直径，术中快速病理为切缘阴性；④在决定亚肺叶切除术之前，应对肺门和纵隔淋巴结进行系统采样。目前，早期肺癌亚肺叶切除术式尚属临床研究阶段，鼓励参与临床研究，不能作为标准术式推广。(6)完全性切除手术（R0手术）除完整切除原发病灶外，应当常规进行系统性肺门和纵隔各组淋巴结（N1和N2淋巴结）切除，并标明位置送病理学检查。最少对3个纵隔引流区（N2站）的淋巴结进行清扫或采样，尽量保证淋巴结整块切除。建议右胸淋巴结清除范围为：2R、3a、3p、4R、7-9组淋巴结和周围软组织，左胸淋巴结清除范围为：4L、5-9组淋巴结和周围软组织。(7)通常情况下术中应依次处理肺静脉、肺动脉，最后处理支气管，或依据术中实际情况决定处理顺序。(8)支气管袖状肺叶切除术是在术中快速病理检查保证（包括支气管、肺动脉或静脉断端）切缘阴性的情况下，尽可能保留更多肺组织及肺功能所行的切除范围，术后患者生活质量优于全肺切除术患者。(9)肺癌完全性切除术后6个月复发或孤立性肺转移者，在排除肺外远处转移及心肺功能等机体状况允许的情况下，可行复发侧余肺切除或肺转移病灶切除。(10)心肺功能等机体状况经评估无法接受手术的I期和Ⅱ期的NSCLC患者，可选择根治性放射治疗、射频消融治疗和药物治疗等。2．手术适应证：(1)I、Ⅱ期和部分ⅢA期( T1-2N2M0；T3N1-2M0；T4N0-1M0可完全性切除）NSCLC和I期SCLC（T1-2N0M0)。(2)部分Ⅳ期NSCLC，有单发对侧肺转移，单发脑或肾上腺转移者。(3)临床高度怀疑肺癌的肺内结节，经各种检查无法定性诊断，可手术探查。3．手术禁忌证：(1)全身状况不佳，心、肺、肝、肾等重要脏器功能不能耐受手术者。(2)绝大部分诊断明确的Ⅳ期、大部分ⅢB期和部分ⅢA期NSCLC。（三）放射治疗肺癌放疗包括根治性放疗、姑息放疗、辅助放疗和预防性放疗等。1．放疗的原则：(1)根治性放疗适用于Karnofsky功能状态评分标准评分≥70分的患者，包括因医源性或（和）个人因素不能手术的早期NSCLC、不可切除的局部晚期NSCLC和局限期SCLC。(2)姑息性放疗适用于对晚期肺癌原发灶和转移灶的减症治疗。对于NSCLC单发脑转移灶手术切除患者可以进行术后全脑放疗，广泛期SCLC的胸部放疗。(3)辅助放疗适应于术前放疗、术后放疗切缘阳性（R1和R2）的患者；外科探查不够的患者或手术切缘近者；对于术后pN2阳性的患者，鼓励参加术后放疗的临床研究。(4)术后放疗设计应当参考患者手术病理报告和手术记录。(5)预防性放疗适用于全身治疗有效的SCLC患者全脑放疗。(6)同步放化疗适用范围：不能手术的ⅢA及ⅢB期患者，建议同步放化疗方案为EP方案（足叶乙甙+顺铂）、NP方案（长春瑞滨+顺铂）和含紫杉类方案。如果患者不能耐受，可以行序贯化放疗。(7)接受放化疗的患者，潜在毒副反应会增大，治疗前应当告知患者。放疗设计和实施时，应当注意对肺、心脏、食管和脊髓的保护。治疗过程中应当尽可能避免因毒副反应处理不当导致的放疗非计划性中断。(8)采用三维适形放疗、调强放疗技术或图像引导放疗等先进的放疗技术，建议在具有优良的放射物理技术条件下，开展立体放射治疗( stereotacticbody radiation therapy, SBRT).(9)放疗靶区勾画时，推荐增强CT定位或PET-CT定位。可以参考PET-CT的肿瘤生物影像，在增强CT定位影像中勾画肿瘤放疗靶区。(10)接受放疗或放化疗的患者，治疗休息期间应当予以充分的监测和支持治疗。2．NSCLC放疗的适应证：放疗可用于因身体原因不能手术治疗的早期NSCLC患者的根治性治疗、可手术患者的术前及术后辅助治疗、局部晚期病灶无法切除患者的局部治疗和晚期不可治愈患者的重要姑息治疗手段。I期NSCLC患者因医学条件不适合手术或拒绝手术时，大分割放射治疗是有效的根治性治疗手段，推荐SBRT。分割原则应是大剂量、少分次、短疗程，分割方案可根据病灶部位、距离胸壁的距离等因素综合考虑，通常给予总剂量≥100 Gy。制订SBRT计划时，应充分考虑、谨慎评估危及器官组织如脊髓、食管、气管、心脏、胸壁及臂丛神经等的放疗耐受剂量。对于接受手术治疗的NSCLC患者，如果术后病理手术切缘阴性而纵隔淋巴结阳性（pN2期），除了常规接受术后辅助化疗外，建议加用术后放疗，建议采用先化疗后序贯放疗的顺序。对于切缘阳性的pN2期肿瘤，如果患者身体许可，建议采用术后同步化疗。对切缘阳性的患者，放疗应当尽早开始。对于因身体原因不能接受手术的Ⅱ-Ⅲ期NSCLC患者，如果身体条件许可，应当给予适形放疗结合同步化疗。对于有临床治愈希望的患者，在接受放疗或同步放化疗时，通过更为适形的放疗计划和更为积极的支持治疗，尽量减少治疗时间的中断或治疗剂量的降低。对于有广泛转移的Ⅳ期NSCLC患者，部分患者可以接受原发灶和转移灶的放射治疗以达到姑息减症的目的。当患者全身治疗获益明显时，可以考虑采用SBRT技术治疗残存的原发灶和（或）寡转移灶，争取获得潜在根治效果。3．SCLC放疗的适应证：放化疗综合治疗是局限期SCLC的标准治疗。局限期患者建议初始治疗就行同步化放疗或先行2个周期诱导化疗后行同步化放疗。如果患者不能耐受，也可行序贯化放疗。如果病情允许，局限期SCLC的放射治疗应当尽早开始，可以考虑与第1或第2个周期化疗同步进行。如果病灶巨大，放射治疗导致肺损伤的风险过高的话，也可以考虑在第3个周期化疗时同步放疗。对于广泛期SCLC患者，远处转移灶经化疗控制后加用胸部放疗也可以提高肿瘤控制率，延长生存期。4．预防性脑照射：局限期SCLC患者，在胸内病灶经治疗达到完全缓解后推荐行预防性脑照射，达到部分缓解的患者也推荐行预防性脑照射。广泛期SCLC在化疗有效的情况下，行预防性脑照射亦可降低SCLC脑转移发生的风险。预防性脑照射推荐时间为所有化放疗结束后3周左右进行，之前应行增强脑核磁检查以排除脑转移，建议全脑放疗剂量为25 Gy，2周内分10次完成。SCLC全脑预防照射的决定应当是医患双方充分讨论，根据每例患者的情况权衡利弊后确定。5．晚期肺癌患者的姑息放疗：晚期肺癌患者姑息放疗的主要目的是为了解决因原发灶或转移灶导致的局部压迫症状、骨转移导致的疼痛以及脑转移导致的神经症状等。对于此类患者可以考虑采用低分割照射技术，使患者更方便得到治疗，同时可以更迅速地缓解症状。6．治疗效果：放射治疗的疗效评价按照WHO实体瘤疗效评价标准( response evaluation criteria insolid tumors，RECIST)进行。7．防护：采用常规的放疗技术，应当注意对肺、心脏、食管和脊髓的保护，以避免对身体重要器官的严重放射性损伤。急性放射性肺损伤参照国际肿瘤放射治疗协作组急性放射损伤分级标准。（四）药物治疗肺癌的药物治疗包括化疗和分子靶向治疗。化疗分为姑息化疗、辅助化疗和新辅助化疗，应当严格掌握治疗的适应证，在肿瘤内科医师主导下进行。化疗应当充分考虑患者的病情、体力状况，评估患者可能的获益和对治疗的承受能力，及时评估疗效，密切监测并有效防治不良反应。化疗的适应证为：美国东部肿瘤协作组( Eastern Cooperative Oncology Group,ECOG)体力状况（performance status，PS）评分≤2分，重要脏器功能可耐受化疗，对于SCLC的化疗，PS评分可放宽到3分。鼓励患者参加临床试验。1．晚期NSCLC患者的药物治疗：(1)一线药物治疗。含铂两药方案是标准的一线化疗方案，在化疗基础上可联合血管内皮抑素；EGFR基因敏感突变或ALK融合基因阳性患者，可以有针对性地选择靶向药物治疗。目前可选用的治疗药物见表2、3。对一线治疗达到疾病控制（完全缓解、部分缓解和稳定）的患者，可选择维持治疗。目前同药维持治疗有循证医学证据支持的药物有培美曲塞（非鳞癌）和吉西他滨；有循证医学证据支持的换药维持治疗的药物有培美曲塞（非鳞癌），对于EGFR基因敏感突变患者可以选择表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂( epidermal growth factor receptor tyrosinekinase inhibitor，EGFR-TKI)进行维持治疗。(2)二线药物治疗。二线治疗可选择的药物包括多西紫杉醇、培美曲塞和EGFR-TKI。EGFR基因敏感突变的患者，如果一线和维持治疗时没有应用EGFR-TKI，二线治疗时应优先应用EGFR-TKI；对于EGFR基因敏感突变阴性的患者，应优先考虑化疗（表4）。(3)三线药物治疗。可选择EGFR-TKI或参加临床试验。2．不能手术切除的局部晚期NSCLC患者的物治疗：推荐放疗、化疗联合，根据具体情况可选择同步或序贯化放疗。3．术后辅助治疗：完全切除的Ⅱ~Ⅲ期NSCLC患者，推荐含铂两药方案术后辅助化疗4个周期。具有高危险因素的lB期患者可以考虑选择性地进行辅助化疗。高危因素包括：分化差、神经内分泌、（除外分化好的神经内分泌癌）、脉管受侵、楔形切除、肿瘤直径>4 cm、脏层胸膜受累和淋巴结清扫不充分等。辅助化疗一般在术后3—4周开始，患者术后体力状况需基本恢复正常。4．新辅助化疗：对可切除的Ⅲ期NSCLC患者可选择2个周期的含铂两药方案行术前短程新辅助化疗。手术一般在化疗结束后2-4周进行。5．SCLC患者的药物治疗：局限期SCLC患者推荐化疗、手术和放疗为主的综合治疗。一线化疗方案推荐EP方案或EC方案（足叶乙甙+卡铂）。广泛期SCLC患者推荐化疗为主的综合治疗。一线化疗方案推荐EP方案、EC方案或lP方案（顺铂+伊立替康）或IC方案（卡铂+伊立替康）。3个月内疾病复发进展患者推荐进入临床试验。3—6个月内复发者推荐拓扑替康、伊立替康、吉西他滨或紫杉醇治疗。6个月后疾病进展者可选择初始治疗方案。常用的SCLC化疗方案见表5。6．化疗的原则：(1) Karnofsky功能状态评分<60分或ecog>2分的患者不宜进行化疗。(2)白细胞<3.0×109/L ，中性粒细胞<1.5×109/L，血小板<6×109/L，红细胞<2×1012/L，血红蛋白<8.0 g/dl的患者原则上不宜化疗。(3)患者肝、肾功能异常，实验室指标超过正常值上限的2倍，或有严重并发症和感染、发热、出血倾向者不宜化疗。(4)在化疗过程中，如果出现以下情况应当考虑停药或更换方案：治疗2个周期后病变进展，或在化疗周期的休息期间病情恶化者，应当停止原方案治疗，酌情选用其他化疗方案或治疗方式；出现美国国家癌症研究所常见不良反应事件评价标准（4.0版）≥3级不良反应，对患者生命有明显威胁时，应当停药，并在下次治疗时改用其他方案。(5)必须强调治疗方案的规范化和个体化。必须遵循化疗的基本原则和要求。(6)化疗的疗效评价按照RECIST标准进行。（五）NSCLC的分期治疗模式1. I期NSCLC患者的综合治疗：(1)首选外科手术治疗，包括肺叶切除加系统性肺门和纵隔淋巴结清除术，可采用VATS或开胸等术式。(2)对于高龄或低肺功能的部分lA期NSCLC患者可以考虑行解剖性肺段或楔形切除术加系统性肺门、纵隔淋巴结清除或采样术。(3)完全切除的IA、IB期NSCLC肺癌患者不推荐常规应用术后辅助化疗、放射治疗及靶向药物治疗等。但具有高危险因素的IB期患者可以选择性地考虑进行辅助化疗。(4)切缘阳性的I期肺癌推荐再次手术，任何原因无法再次手术的患者，推荐术后化疗联合放疗。(5)对于有严重的内科合并症、高龄、拒绝手术的患者可采用大分割根治性放射治疗。2.Ⅱ期NSCLC患者的综合治疗：(1)首选外科手术治疗，解剖性肺切除加系统性肺门和纵隔淋巴结清除或采样术。(2)对高龄或低肺功能的患者可以考虑行解剖性肺段或楔形切除术加系统性肺门和纵隔淋巴结清除或采样术。(3)完全性切除的Ⅱ期NSCLC患者推荐术后辅助化疗。(4)当肿瘤侵犯壁层胸膜或胸壁时应当行整块胸壁切除。切除范围至少距病灶最近的肋骨上、下缘各2 cm，受侵肋骨切除长度至少应当距肿瘤5 cm。(5)切缘阳性的Ⅱ期肺癌推荐再次手术，任何原因无法再次手术的患者，推荐术后化疗联合放疗。3．Ⅲ期NSCLC患者的综合治疗：局部晚期NSCLC是指TNM分期为Ⅲ期的患者。多学科综合治疗是Ⅲ期NSCLC的最佳选择。局部晚期NSCLC分为可切除和不可切除两大类。(1)可切除的局部晚期NSCLC包括：①T3 Nl期的NSCLC患者，首选手术治疗，术后行辅助化疗。②N2期NSCLC患者，影像学检查发现单组纵隔淋巴结肿大并且直径<3 cm或两组纵隔淋巴结肿大但没有融合，并且估计能完全切除的病例，应接受以外科手术治疗为主的综合治疗；有条件的医院推荐行术前纵隔镜、EBUS-TBNA或超声内镜引导下细针穿刺活检术( EUS guided fine needle aspiration，EUS-FNA)检查，明确N2分期后行术前新辅助化疗，然后行手术治疗。对于纵隔淋巴结融合、固定的患者，应行化疗、放疗或同步化放疗；治疗后N2降期特别是降至N0、且经重新分期评估排除远处转移者，结合患者的机体状况，推荐手术治疗。③一些T4N0-1期的NSCLC患者：(a)相同肺叶内存在卫星结节的患者：首选治疗为手术切除，也可选择术前新辅助化疗，术后进行辅助化疗。(b)其他可切除的T4N0-1期NSCLC患者：可酌情首选新辅助化疗，也可选择手术切除。如为完全性切除，考虑术后辅助化疗。如切缘阳性，术后行放疗和辅助化疗。④肺上沟瘤的治疗：部分可手术患者，建议可考虑先行术前新辅助同步放化疗，经再评估有手术指征的患者给予手术治疗和术后辅助化疗；对于不能手术的肺上沟瘤，则行根治性放疗联合化疗。(2)不可切除的局部晚期NSCLC患者包括：①影像学检查提示纵隔融合状肿大淋巴结，纵隔镜、EBUS-TBNA或EUS-FNA检查证实为阳性的NSCLC。②T4N2-3的患者。③胸膜转移结节、恶性胸水和恶性心包积液的患者，新分期已经归类为Ml，不适于手术切除的患者，部分病例可采用胸腔镜胸膜活检或胸膜固定术。④不可切除的局部晚期NSCLC首选治疗为同步化放疗。4．Ⅳ期NSCLC患者的治疗：Ⅳ期NSCLC患者在开始治疗前，应先获取肿瘤组织进行EGFR和ALK基因的检测，根据EGFR和ALK基因状况决定相应的治疗策略。Ⅳ期NSCLC以全身治疗为主要手段，治疗目的是提高患者生活质量、延长生存期。(1)孤立性脑转移的Ⅳ期NSCLC患者的治疗：①孤立性脑转移而肺部病变又可切除的NSCLC患者，脑部病变可手术切除或采用立体定向放射治疗，胸部原发病变则按分期治疗原则进行。②孤立性肾上腺转移而肺部病变又可切除的NSCLC患者，肾上腺病变可考虑手术切除，胸部原发病变则按分期治疗原则进行。③对侧肺或同侧肺其他肺叶的孤立结节，可分别按2个原发瘤各自的分期进行治疗。(2)Ⅳ期NSCLC患者的全身治疗：①EGFR基因敏感突变的Ⅳ期NSCLC患者推荐EGFR-TKI -线治疗，ALK融合基因阳性患者推荐克唑替尼一线治疗。②EGFR基因敏感突变和ALK融合基因阴性或突变状况未知的Ⅳ期NSCLC患者，如果ECOGPS评分为0~1分，应当尽早开始含铂两药的全身化疗。对不适合铂类药物治疗的患者，可考虑非铂类两药联合方案化疗。③ECOG PS评分为2分的晚期NSCLC患者应给予单药化疗，但对ECOG PS评分>2分的患者不建议使用细胞毒类药物化疗。④目前的证据不支持将年龄因素作为选择化疗方案的依据。⑤二线治疗可选择的药物包括多西紫杉醇、培美曲塞和EGFR-TKI。EGFR基因敏感突变的患者，如果一线和维持治疗时没有应用EGFR-TKI，二线治疗时应优先应用EGFR-TKI；对于EGFR基因敏感突变阴性的患者，应优先考虑化疗。⑥ECOG PS评分>2分的Ⅳ期NSCLC患者，一般不能从化疗中获益，建议采用最佳支持治疗。在全身治疗基础上针对具体的局部情况，可以选择恰当的局部治疗方法以求改善症状、提高生活质量。（六）SCLC的分期治疗模式1.I期SCLC患者：手术+辅助化疗（EP方案或EC方案，4-6个周期）。术后推荐行预防性脑照射( prophylactic cranial irradiation,PCI).2．Ⅱ-Ⅲ期SCLC患者：化、放疗联合。(1)可选择序贯或同步化放疗。(2)序贯治疗推荐2个周期诱导化疗后同步化放疗。(3)达到疾病控制者，推荐行PCI。3．Ⅳ期SCLC患者：化疗为主的综合治疗。一线推荐EP方案或EC方案、lP方案、IC方案。3个月内疾病复发进展患者推荐进入临床试验。3-6个月内复发者推荐拓扑替康、伊立替康、吉西他滨或紫杉醇治疗。6个月后疾病进展可选择初始治疗方案。化疗有效患者建议行PCI。五、姑息治疗姑息治疗的目的是缓解症状、减轻痛苦、改善生活质量。所有肺癌患者都应全程接受姑息医学的症状筛查、评估和治疗。筛查的症状既包括疼痛、呼吸困难、乏力等常见躯体症状，也应包括睡眠障碍、焦虑抑郁等心理问题。生活质量评价应纳入肺癌患者的整体评价体系和姑息治疗的疗效评价中。推荐采用生命质量测定表EORTC QLQ-C30(V3.0)中文版进行整体评估，还可采用生命质量测定量表EORTC QLQ-LC13筛查和评估肺癌患者的常见症状。疼痛和呼吸困难是影响肺癌患者生活质量的最常见症状。（一）疼痛1．评估：患者的主诉是疼痛评估的金标准，镇痛治疗前必须评估患者的疼痛强度。首选数字疼痛分级法，儿童或有认知障碍的老年人可用脸谱法。疼痛强度分为3类，即轻度、中度和重度疼痛；不仅要记录患者评估当时的疼痛强度，还要了解过去24 h以内的最重、最轻和平均疼痛强度，了解静息和活动状态下的疼痛强度变化。应对疼痛进行全面评估。评估内容包括疼痛的病因、特点、性质、加重或缓解因素、疼痛对患者日常生活的影响、镇痛治疗的疗效和副作用等。推荐采用简明疼痛量表进行评估。 评估时还要明确患者是否存在肿瘤急症所致的疼痛，以便立即进行有关治疗。常见的肿瘤急症包括：病理性骨折或承重骨的先兆骨折；脑实质、硬脑膜或软脑膜转移癌；与感染相关的疼痛；内脏梗阻或穿孔等。2．治疗：目标是实现镇痛效果和副作用间的最佳平衡。镇痛药物可缓解80%以上患者的癌痛，少数患者可能需要非药物镇痛手段，包括外科手术、放疗止痛或神经阻断，故应动态评估镇痛效果，积极开展学科间的协作。(1)基本原则：WHO三阶梯止痛原则仍是目前癌痛治疗的最基本原则，其主要内容包括下述5个方面：①首选口服给药：应尽量选择无创、简便、安全的给药途径；口服是首选给药途径，可酌情考虑透皮吸收、皮下注射或静脉输注等途径给药。②按阶梯给药：根据疼痛程度按阶梯选择止痛药物。轻度疼痛选择对乙酰氨基酚或非甾体类抗炎镇痛药，中度疼痛选择弱阿片类药物，如可待因、曲马多；重度疼痛选择强阿片类药物，如吗啡、羟考酮、芬太尼等。低剂量强阿片类药物也可用于治疗中度疼痛。③按时给药：适于慢性持续性癌痛，按时给药后患者出现爆发性疼痛时，还应及时给予镇痛治疗，建议选择起效快的即释型药物。④个体化治疗：制订止痛方案前应全面评估患者的一般情况，如基础疾病、心肝肾功能、伴随症状和合并用药等，选择适宜的药物和剂量。⑤注意细节：镇痛治疗时的细节是指可能影响镇痛效果的所有因素。要重视疼痛评估获得的信息，要关注患者的心理、精神、经济状况、家庭及社会支持等因素。(2)阿片类药物是癌痛治疗的核心药物：阿片治疗前应判断患者是否存在阿片耐受。对阿片耐受的判断参照美国食品药品监督管理局标准，即：患者目前至少每天口服吗啡60 mg、氢吗啡酮8 mg、羟考酮30 mg、羟吗啡酮25 mg、芬太尼透皮贴剂25 μg/h或其他等量的阿片类药物，连续服用时间至少为l周；不符合此标准视为阿片未耐受。在阿片类药物的选择上应注意：不用哌替啶控制癌痛；尽量选择纯受体激动剂；肾功能不全的患者避免应用吗啡镇痛。阿片镇痛治疗分为短效滴定阶段和长效维持阶段。短效滴定是阿片治疗的初始阶段，目的是尽快确定满意镇痛所需的阿片剂量。推荐按时给予短效阿片，初始剂量视患者有无耐受而定。此阶段还应按需给药缓解爆发痛，单次给药剂量按每天阿片总量的10%~20%计算，阿片未耐受者可按起始剂量给予。经阿片滴定实现疼痛缓解后，可将短效阿片转换为控缓释剂型，延长给药间隔，简化治疗。要积极防治阿片的不良反应。所有阿片使用者均需防治便秘，缓泻剂成分中至少包括刺激胃肠蠕动的成分，如番泻叶、比沙可啶等；镇痛治疗全程动态观察恶心呕吐、眩晕、瞻妄和呼吸抑制等副作用，一旦出现则积极干预。(3)神经病理性疼痛的治疗：镇痛药物仅能缓解部分神经病理性疼痛。推荐采用强阿片类药物联合辅助药物治疗。可能有效的辅助药物包括：①加巴喷丁：100~ 300 mg口服，1次/d，逐步增量至300~600 mg，3次/d，最大剂量为3600 mg/d；②普瑞巴林：75 mg口服，2次/d，可增量至150 mg，2次/d，最大剂量为600 mg/d；③三环抗抑郁药：如阿米替林，10-25 mg口服，每晚1次，常用剂量为25 mg，2次/d，可逐步增量至最佳治疗剂量，最大剂量为150 mg/d；④美沙酮、氯胺酮对部分神经病理性疼痛有效。3．患者及其亲属的宣教：应告诉患者及亲属：镇痛治疗是肿瘤整体治疗的重要内容，忍痛对患者百害无益。吗啡及其同类药物是癌痛治疗的常用药物，罕见成瘾；要在医务人员指导下进行镇痛治疗，患者不能自行调整治疗方案和药物剂量；要密切观察疗效和药物的副作用，随时与医务人员沟通，定期复诊。（二）呼吸困难是晚期肿瘤患者最常见的症状之一。晚期肿瘤患者中70%可有呼吸困难，肺癌患者死亡前90 010有呼吸困难。呼吸困难是主观的呼吸不适感，患者的主诉是诊断的金标准。呼吸困难临床表现为呼吸频率、节律和幅度的改变，严重者还有濒死感，恐惧和焦虑均会加重呼吸困难。应充分认识到肺癌患者呼吸困难的复杂性，尽可能祛除可逆病因。可有针对性地给予抗肿瘤、抗感染治疗；慢性阻塞性肺部疾病给予支气管扩张剂、糖皮质激素；上腔静脉和支气管阻塞者应用糖皮质激素、放疗或置入支架等；胸腔积液时给予胸腔穿刺引流术等。非药物治疗包括吸氧、呼吸锻炼、姿势和体位训练、心理疗法等，宜在症状出现的早期就予以实施。 阿片类药物是治疗癌症患者呼吸困难的最常用药物。及早给予阿片类药物，能减少患者的生理和心理负担，延长生存期。吗啡是首选药物，治疗呼吸困难时的使用方法与镇痛治疗一致。建议小剂量起始，按时给药，缓慢增量，严密观察和防治副作用。老年患者的增量更应谨慎。镇静剂是阿片以外的有效药物，有助于缓解急性或重度呼吸困难。六、诊疗流程和随访（一）肺癌诊疗流程肺癌诊断与治疗的一般流程见图1。（二）随访对于新发肺癌患者应当建立完整病案和相关资料档案，诊治后定期随访和进行相应检查。具体检查方法包括病史、体检、血生化和血液肿瘤标志物检查、影像学检查和内镜检查等，旨在监测疾病复发或治疗相关不良反应、评估生活质量等。术后患者随访频率为治疗后2年内每3-6个月随访1次，2-5年内每6个月随访1次，5年后每年随访1次。 本规范的制订参考了国际上权威的肺癌等肿瘤诊疗指南，同时结合了我国的实际情况。部分在国外上市的新药，因在我国尚未批准临床应用，所以均未列入其中。由于临床实践中患者的具体情况存在较大的个体差异，本规范仅作参考。本文摘自《中华肿瘤杂志》2015年1月第37卷第1期。

恩师西去，今已周年； 大医精诚，流芳千古； 破格救心，活人无数； 著书立说、毫无保留； 指导后学，倾囊相授； 拨乱反正，正义凛然； 复兴中医，鞠躬尽瘁， 死而后已；身为乡医， 不愧大医！而今感怀， 泪满衣襟；音容笑貌， 历历在目；敦敦教导， 没世难忘；师恩如父， 何以为报？唯当立志， 亦需受苦，弘扬中医， 匹夫有责！亦盼恩师， 乘愿再来，救度苍生！

39.5℃以下宝宝发烧处理方法转自有福网孩子发热了怎么办？只要孩子发热时精神不是很差，温度没超过39.5℃，家长也可以自己处理。孩子发烧有个规律：如果发烧时手脚冰冷、面色苍白，则说明孩子的体温还会上升；而如果孩子手脚变暖，出汗了，就说明体温不会再上升。家长遇到孩子发热时的处理方法有以下几种：1．一岁半以内的婴幼儿，前囟门还未完全闭合，家长可以在孩子睡着后，用手心捂住孩子的前囟门，一直捂到孩子的头微微出汗，这时再看小婴儿，鼻子通了，呼吸平 稳了，温度也降下来了。这时，家长再把宝宝叫醒，多给喂一些温开水或红糖水，宝宝很快就能恢复如初。我儿子一岁前有几次感冒发烧都是用这种方法治好的，最 短的一次只用了15分钟，最长的一次捂了一个半小时，我的手都麻了，才见儿子头上冒汗。所以在给宝宝用手心捂前囟门时，家长千万不要着急，最好是由孩子爸 爸来操作，男士的热量大，宝宝容易出汗。 2.多数孩子还是受凉感冒引起的发热，发热时手脚发冷、舌苔发白、面色苍白、小便颜色清 淡，家长可以用生姜红糖水给孩子祛寒，效果是不错的，如果生姜红糖水里再加上2～3段切成一寸长的葱白，效果会更好。若孩子怕辣，可以在给孩子煮的稀饭里 面加上两片生姜、两段葱、几滴醋，煮好后，去掉姜、葱，喂给孩子吃，能祛寒、发汗，退热的效果不错，孩子也愿意吃。家长可以一天给孩子喂2～3次，孩子退 热后就不要加葱了，舌苔不再发白时，姜也可以不放。3．如果孩子发烧时手脚不冷，但面色发红，咽喉肿痛，舌苔黄或红，小便颜色黄、 气味重，眼睛发红，则说明孩子身体内热较重，就不能喝生姜红糖水了，家长应该让孩子大量喝温开水，也可以在水中加少量的盐，冲成淡盐开水给孩子喝，能消内 热。孩子只有大量喝水，多解几次小便，让身体的内热随着尿液排出，体温才会下降，上火的症状也才会好转。 4．如果孩子白天、晚上都发热，则说明体内有内热或炎症，家长可以用苦瓜切成薄片，取10片，加水煮5～10分钟后给孩子喝，一天2～3次，到孩子白天不发热时，就不要再喝了。同时尽量给孩子多喝水，吃新鲜的水果，饮食要相对清淡，不能吃鱼、虾，只能吃其他肉类及蔬菜。 5．如果孩子白天体温正常，一到傍晚就升高，到早晨又退热，说明孩子发热是身体内寒重及亏虚引起的，这时仍要给孩子喝生姜红糖葱水，最好再配合艾叶水泡脚祛寒，而且可以让孩子喝肉汤和淡淡的鸡汤，固元膏可以一天吃2次，一次小半勺，给孩子及时补充营养，同时让孩子多喝水。 6．对于2岁以上的孩子，家长可以帮孩子按摩。先搓孩子的脚心，把热往下引，等脚搓热了，再搓小腿，上下来回搓，把小腿搓热后，再搓孩子的小手、胳膊、后背和耳朵，最后搓孩子头顶正中的百会穴。家长在帮孩子按摩时不可太用力，要轻轻地搓，搓的速度不能太快，要一下一下慢慢地搓，不能着急，一边搓，一边让孩子多喝些温开水。如果孩子烧还不退，可用温水把孩子全身擦一遍，用毛巾把孩子的皮肤擦红、擦热，让孩子的身体自行散热。 如果孩子还是手脚发凉，则说明受寒较重，家长可连续给孩子多喝几次生姜红糖葱水，这样处理后，孩子多半都能降温。 家长们需要注意的是，喝葱姜红糖水加按摩治疗发热时，要先喝葱姜红糖水，然后再按摩。 有一次，一个5岁的男孩因吹空调受凉感冒发热，我教给他妈妈这种方法。过了3天，孩子的妈妈来找我，她说，按照我的方法给孩子按摩后，孩子的烧就退了，即使 一天连续发烧3次，按摩都能管用，可后来发现孩子有点儿喘，又赶紧带孩子去医院输液了。我问她，你给孩子喝姜糖水了吗？她说没有。我说，孩子明明是吹空调 受凉引起的感冒，你应该首先给孩子祛寒，让孩子全身暖起来再按摩，如果只是单给孩子按摩，按摩多了，孩子就容易气虚，这样孩子体内有寒，同时咳嗽再加上气 虚，自然就喘了。第二天的治疗非常关键，如果治好了，病情就不会再反弹，孩子也不会再发热了；但如果孩子体内的寒湿过重，还没祛干净，孩子会在下午以后又 烧起来。上面说的是家长可以自行处理的小儿发热，但是有些情况是必须送医院的。孩子患感冒、发热后出现哪些症状应及时送医院呢？ 1.高烧39.5℃以上。2.孩子已不能喝水，或出现惊厥。 3.孩子精神差，嗜睡或不易叫醒。 4.孩子呼吸时有喉喘鸣声。 5.感冒后孩子呼吸加快（2个月以下的小婴儿呼吸次数每分钟≥60次，2个月至1岁的儿童每分钟呼吸≥50次，1～4岁的儿童每分钟呼吸≥40次），可能引发了轻度肺炎。 6.孩子呼吸加快并出现上胸凹陷（指孩子吸气时胸壁下部凹陷，这是由于肺部组织弹力差，吸气费力所致；若孩子吸气时仅有肋间或锁骨上方软组织内陷，则不是胸凹陷）。有此特征说明孩子已经出现了较明显的呼吸困难，可能是重度肺炎。 发烧是人体的国防系统和外来入侵的病原作战的结果，发热越高，说明人体的反抗能力越强，但并不意味着疾病越严重。三个月以下的婴幼儿由于免疫功能尚没有发育成熟，抵抗力不强，即使有严重的肺炎，也很少高热。 常见的高热例子就是幼儿急疹，这个疾病多发于6-9个月的婴儿，体温一般都在39度以上，高烧三天。但孩子的精神一般很好，72小时体温的消退，颜面躯干出现红色皮疹，2-3天皮疹消失痊愈，几乎没有任何后遗症。 同时发热也是一种自我保护机制，发烧可以有效抑制病原菌的生长繁殖，减少对人体的破坏。大部分病原微生物最合适的生长温度就是37度，温度升高，病原繁殖能力会明显降低。不要着急把体温减至正常！ 高热也有其不好的一面，可以引起机体代谢障碍和各系统功能紊乱，导致重要器官的损伤。由于小儿神经系统发育不够完善，尤其是5岁以下患儿在发热时易发生惊厥，从而对大脑造成不同程度的损伤。故对小儿发热，尤其是高热应及时予以退热处理。 一、 临床有哪些退热药物 1、 对乙酰氨基酚，是世界卫生组织推荐的婴儿和儿童高热时的首选退热药。它的解热作用缓和而持久，以疗效好、副作用少、吸收迅速完全为特点。 2、 布洛芬，退热速度快，效果显著，且退热持续时间可维持6～8小时，副作用小，可以减少服药的次数。副作用相对较小。 3、 阿司匹林，退热作用较强，但副作用相对较大。一般小剂量短时使用，还是比较安全的。临床常用赖氨匹林注射给药，见效快。但是小儿服用阿司匹林引起瑞氏综合征（一种严重疾病）的现象屡有报道，需要密切注意。 4、 尼美舒利，一种新型非甾体类消炎镇痛药，退热效果相对布洛芬好，但副作用相对也较大，特别是对肝脏的副作用屡有报道。 5、 消炎痛，非甾体类消炎镇痛药，具有较强而持久的退热效果，由于本品的不良反应发生率较高，对肝功、肾脏和血液系统都有不同程度的副作用，一般情况下都不采用。 6、 安乃近，是一个古老的退热药物，退热效果迅速，由于可引起粒细胞减少、肾损伤等较为严重的不良反应，只有在急性高热且病情急重，又无其他有效解热药可用的情况下，才用于紧急退热。一般只用一次，以保证安全。口服给药已不被采用，可使用20%溶液进行滴鼻退热。7、 中药退热药，很多中药都有不同程度的退热作用，但由于中药退热作用缓慢，而且所含药物成分不是十分清楚，不推荐家长选用中药作为退热药物使用。 8、 注意：一般情况退烧药的退烧效果和副作用成正比！效果越好，副作用越大。 二、 如何使用退热药物 1、 如果体温低于38.5℃，精力旺盛，精神好，不需要使用退热药物。2、 如果体温超过38.5℃，热面容、烦躁、精神不好，就需要马上给与退热药物。 3、 当体温超过39℃时，容易诱发高热引起的惊厥，必须马上使用退热药物。 4、 服 用退热药，可以选用选择两种不同成分的药物，比如对乙酰氨基酚和布洛芬。给孩子退热时，可以选择两种药物交替使用。这样不但减少每种药物24小时内使用的 次数，还能减少药物的副作用。在使用对乙酰氨基酚后4小时可选择布洛芬，使用布洛芬后6小时可选择对乙酰氨基酚。当孩子服用一种药物如果在5分钟内出现呕 吐，应该选择另外一种药物。 5、 如果孩子不能耐受口服药物，可选择直肠内使用的栓剂。 6、 即使药物选择正确，剂量也适当，但要想达到理想效果，还要让孩子摄入足够的液体，这样才能保证机体通过散热达到退热的效果。7、 对于高烧持续不退的，可以选择温水浴，这是目前普遍认为最好的办法。对于大便干结的，还可以通便清火，甚至给与温盐水灌肠降温。 小孩发烧大多是病毒引起的，病程一般在3到5天，视小孩的身体状况而定。身体素质好的3天左右就会好转，身体素质不太好的需要一周时间才能恢复。 这期间会反复发烧，这是由于病毒在体内造成的，属正常现象，家长不必过于着急，要保持镇定。家长太过紧张会给幼儿造成压力，不利于病情的恢复。多给他喝水，最好采取中药治疗，用中药进行清热解毒，如小儿的双黄连等清热解毒制剂。不 要轻易打点滴，那样会损伤幼儿的血管，而且药物还会残留在幼儿的血管内。退烧药只能暂时缓解病情，只是起到退烧的作用，不解决根本问题。如果小儿发烧体温 不高时（38.5度以下，有发热惊厥史的幼儿38度以下）可以采用物理降温，用40度左右的温水擦拭幼儿的手心、脚心、腋窝、大腿根部，并用毛巾覆头。 期间坚持服用中药，多喝水。幼儿生病期间的饮食以易消化的食物为主，如面条、菜稀饭等，可以吃鸡蛋羹、豆腐，少吃肉类食物。喝牛奶时可以往里对一部分水加以稀释，让幼儿更多的摄取水分，利于排毒。