盐城市第一人民医院科普号

治疗前 该患者膝关节平台骨折手术患者，术后15天伤口破溃，钢板外露转我院治疗 治疗中 予清创，抗生素骨水泥植入，vsd负压引流 治疗后 治疗后即刻 清创一周后予腓肠肌内侧肌辩覆盖创面，肌辩上植皮，术后一周植皮成活，观察3天后伤口无红肿无渗液，顺利出院

很多膀胱癌患者都有这样的经历：血尿，膀胱镜检查发现是膀胱肿瘤，万幸的是早期肿瘤，不需要切除膀胱，可以做微创手术。做了经尿道膀胱肿瘤等离子电切术，但是后续需要一年甚至更长时间的膀胱灌注治疗，还要定期检查膀胱镜，又花钱又遭罪。对于这样的情况，我们医生见到的更多，这是非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）治疗的基本方案。膀胱癌在恶性肿瘤中算比较温和的一种，非肌层浸润型膀胱癌（NMIBC）致死率不高，但是复发率非常高，术后灌注治疗就是为了抑制肿瘤的复发。这篇文章就非肌层浸润型膀胱癌（NMIBC）经尿道膀胱肿瘤等离子电切（TURbt）术后的灌注药物和大家讨论一下。非肌层浸润型膀胱癌（NMIBC）的手术治疗不需要切掉整个膀胱，只需要经尿道切除肿瘤即可，目前大多数医疗机构采用的手术方式为经尿道膀胱肿瘤等离子电切术，属于碎片化切除，术中碎片化的切除方式增加了肿瘤细胞种植转移的风险，近几年使用激光整块切除(ERBT)，一定程度上减少了相关风险，但实际上即使把肉眼可见的肿瘤全部切至肌层，仍有肉眼不可见的肿瘤定植。有统计研究表明，首次进尿道膀胱肿瘤切除的肿瘤残留率高达30%以上，因此有人建议在首次手术之后2~6周做第二次电切。但是不管做不做第二次电切，术后3个月一定是要进行膀胱镜检查的，并且术后一定是需要药物灌注治疗的。术后灌药的目的就是防止肿瘤复发！按照灌注药物的性质，总体可以分为化疗类灌注药物和免疫类灌注药物。这些药物的每次灌注在膀胱内停留时间以具体说明书为准，都在半小时至2小时之间。一、灌注化疗吡柔比星：每次灌药30~50毫克，以5%葡萄糖为溶剂，稀释成1mg/ml的浓度灌注；表柔比星：每次灌药50~80毫克，以生理盐水或者5%葡萄糖为溶剂，稀释成1mg/ml的浓度灌注；吉西他滨：每次灌药1000~2000毫克，以10%生理盐水为溶剂，稀释成20~40mg/ml的浓度灌注；作用机制：化疗药物，多为细胞毒药物，根据类型不同，作用于细胞DNA，mRNA等，抑制细胞复制或转录。但细胞毒药物可以理解为无差别杀伤，对膀胱内的正常细胞也具有杀伤效果，因此会产生化疗性出血性膀胱炎，患者会有血尿，尿频尿急等并发症。二、免疫药物卡介苗：每次灌药81~150毫克，以50ml生理盐水稀释进行灌注；N-CWS(红色诺卡氏菌细胞壁骨架)：每次灌药800ug，以50ml生理盐水稀释进行灌注；作用机制：膀胱恶性肿瘤细胞具有免疫逃逸性质，即身体内的免疫系统无法识别膀胱肿瘤并形成有效的抗肿瘤免疫反应。免疫药物则是将各种细菌进行灭活（卡介苗）或者取其具有免疫原性的一部分（红色诺卡氏菌细胞壁骨架），将其灌注到膀胱后，人体的免疫系统会识别这些细菌成分，从而产生免疫反应，免疫系统被灌注药物激活后将会有效的灭杀肿瘤细胞。（人体的免疫系统就像非常强大的警察局，肿瘤细胞就像会隐身的强盗，免疫药物就是我们故意放进去的光天化日出现的小偷，让免疫系统反应过来，开启大搜捕，肿瘤细胞也就无处躲藏了）选择药物首先根据膀胱癌的病理情况，手术之后一定会有一个病理诊断，根据病理诊断和肿瘤的数量及直径对肿瘤进行危险程度评级，分为低危、中危、高危和最高危四个档。低危组：化疗药物，即刻单次灌注即可中危组：化疗药物，即刻单次灌注+诱导灌注（6-8周，每周一次）+维持灌注（每月1次，6-10月）；若化疗药物不耐受，或效果不佳，可结合实际使用免疫类药物灌注高危与最高危组：免疫类药物，即刻单次灌注+诱导灌注（6-8周，每周一次）+维持灌注（每月1次，6-10月，1年后每2月1次，维持1年）；免疫类+化疗药物联合灌注，目前为B级推荐，1a-1b类证据表明与单用免疫类药物有相似效果，可根据经济实际情况选择。其次，药物的选择需根据患者的耐受情况，经济情况来选择。如化疗药物刺激性较强，部分患者不耐受，出现出血性膀胱炎，就可以考虑改用免疫类药物；卡介苗的类膀胱结核样反应很强，大多数患者会出现严重的尿频尿急，也会导致不耐受从而停药，可以考虑选择其他种类的免疫药物，如N-CWS(红色诺卡氏菌细胞壁骨架；由于免疫类药物如卡介苗(1800元/支)，红色诺卡氏菌细胞壁骨架（1300元/支）价格较高，高危患者目前也可以根据经济情况选择免疫类+化疗药物联合灌注。首先就是灌注药物的浓度：药物的浓度比总体药物的剂量要重要。为了保证膀胱内的药物维持一个较好浓度，患者在灌注前应该少喝水，这样会减少尿液的产生，保证药物的浓度。第二就是保证药物的作用范围：如果药物灌注以后患者只是躺着，那么膀胱内有些地方是接触不到药物，或者接触药物的时间比较短，为了解决这个问题，患者需要在灌注期间不断的变换体位，平躺、侧躺以及俯卧，每个姿势保持5~10分钟。热灌注：适当对灌注药物加热，是能够增加其杀伤性和通透性的，但是不能过热。凡是非肌层浸润性膀胱癌术后都应该灌注药物进行辅助治疗，治疗药物的选择根据膀胱癌的类型以及个人经济情况，并且膀胱癌术后一定要定期复查膀胱镜，早期发现肿瘤复发，早期处理是最佳的选择。

放疗是什么？ 放疗是放射治疗的简称，利用聚焦的、高能量的放射线，破坏肿瘤细胞的遗传物质DNA，使其失去再生能力从而杀伤肿瘤细胞。放疗与手术，化疗并称为恶性肿瘤治疗的三大手段。 放疗被誉为‘隐形的手术刀’，治疗的目标是最大限度地将放射线的剂量集中到病变内，杀灭肿瘤细胞，同时最大程度地保护邻近的正常组织和器官。 哪些患者需要接受放疗 约70%的恶性肿瘤患者在疾病发展的不同阶段需要接受放疗。 常见肿瘤，如脑胶质瘤、鼻咽癌及其它头颈部肿瘤、肺癌、食管癌、胃癌、胰腺癌、肝癌、胆囊癌、直肠癌、前列腺癌、乳腺癌、宫颈癌、淋巴瘤、转移性肿瘤以及晚期肿瘤止痛及解除梗阻等视病情均可能有放疗指征，具体情况请咨询肿瘤放疗科医生。 放疗的时机 常见的联合方式： 手术之前行放疗来缩小肿瘤（新辅助放疗） 手术结束后放疗来清除无法完全切除而残留的肿瘤细胞（辅助放疗）。 无法手术或早期根治性放疗，可以达到和手术媲美甚至超过手术的疗效。（根治性放疗） 对于晚期的肿瘤患者，放疗可以作为一种姑息减症的手段，如减轻肿瘤带来的疼痛，梗阻、出血等症状 。（姑息性放疗） 放疗后的病人身上有辐射吗？ 临床上经常遇到很多病人担心自己接受放疗后，会影响到家人的健康。而事实上，放疗病人接受的是射线(放射源)治疗，病人身上没有放射源、没有射线，也就没有辐射，所以不会影响家人的健康。 放疗需要忌口吗？ 总体来说没有需要特别忌口的东西，不偏食、不忌口，讲究荤素搭配、粗细搭配，提倡高热量、高蛋白饮食，多饮水，适当补充维生素就可以了。当然，有的肿瘤还有些特殊要求，比如消化道肿瘤或治疗过程中对消化道可能造成损伤的肿瘤(如鼻咽癌、肺癌等)，应尽量减轻消化道负担，避免干硬刺激食物的损伤；腹盆腔肿瘤则要求少渣饮食，因其本身可能引起大便次数增多等问题。 放疗一般需要几个周期？ 放疗医师最喜欢说的话是“一锤子买卖”，放疗与化疗不同，可以有几个周期甚至十几个周期。一般来说，相同部位的放疗，在三到五年内只能做一次。简单说就是放疗就一个周期，只是这个周期有点长，一般放疗要持续一个月左右，每周一至周五治疗，周六、日休息。这种经典的放疗模式主要根据肿瘤生物学行为制定的。 放疗中间可以停吗？ 很多病人觉得，放疗时间这么长，中间停个几天，休息一下，可以减轻放疗副反应。其实放疗的治疗模式比较固定，而这种设计方式绝不是我们想停就停的。如果中间放疗间隔时间太长，一般来说，再继续放疗的意义不是太大，同时正常组织的损害已经形成，而肿瘤细胞没有达到理想的剂量，最后的结果很可能是“偷鸡不成蚀把米”。如果不是放疗的反应太过明显，或者出现其他并发症必须要停，一般建议患者不要随便停治疗，如果不得已要停治疗，时间不要超过一个星期。 放疗伤人吗? 放疗和手术一样是一种局部治疗的手段，因此，放疗的副作用主要发生在治疗的部位，很少有全身反应出现，现在临床上常用的放疗和化疗同步进行，可能会导致有比较严重的全身反应。大部分接受放疗的患者会出现不良反应，多数较轻微，通过适当的处理及随着放疗的结束，这些不良反应通常都可以得到控制和缓解。不过，务必与主管医生讨论你经历的任何不适感，这有助于早期发现并干预一些潜在严重的不良反应，同时医生会给出你相应的建议和处理以减轻症状。 放疗的注意事项 积极配合医护人员做好治疗前的准备工作及放疗中及结束后的随访。 保护好体表标记线和贴膜，这对于放疗的精准性至关重要。如不清晰，与医生约定时间补画线和贴膜。 放疗时穿便于穿脱的衣服。 在治疗室内放疗过程中，不可擅自移动，如有不适，可以通过监控设备及手势示意和召唤治疗控制室的技术员，千万不要改变体位。 另外需要记住，保持良好的心态和均衡的膳食，尽努力照顾好自己并尽可能多的从医护及亲人朋友那里得到各种需要的帮助，这些都有助于疾病治疗和恢复。

治疗前 一例Gustilo ⅢB 型胫腓骨开放性骨折大段骨缺损病例。男性,63岁,车祸伤,Gustilo ⅢB型开放骨折 2019-11-15 骨缺损11cm 伴皮肤软组织缺损。 治疗后 治疗后365天 骨延长了11cm，膝关节及踝关节功能良好。

治疗前 患者胫骨开放骨折术后8个月不愈合，出现马蹄足畸形，肢体不等长 治疗中 手术：右跟腱延长+右胫骨不愈合断端清理、截骨矫形、取髂植骨+三维六轴空间支架固定术+马蹄足畸形矫正术 术中右胫骨远端长约2.5cm骨段（无血运）切除，使用六轴支架即刻短缩、复位畸形矫正，胫骨近端截骨行骨延长 治疗后 治疗后150天 术后5个月拆除外固定支架，胫骨远端骨折愈合，胫骨近端骨延长了2.5cm，最终双下肢等长。畸形矫正。

马蹄内翻足畸形是一种复杂的足部畸形，常见于先天性疾病及神经肌肉疾病，也可见于创伤、烧伤、和肢体延长后遗症。许多先天性畸形患者未能得到及时的治疗或者治疗不恰当而畸形复发，进而形成更为复杂的僵硬性畸形。另外，创伤、烧伤和肢体延长后出现的马蹄内翻足畸形更为僵硬，往往皮肤软组条件不佳。在矫正僵硬性马蹄内翻足畸形的过程中，如何最大程度恢复足部外观及功能，又可减少各种并发症，一直是矫形外科领域的研究热点。对于僵硬性马蹄内翻足畸形，使用Ilizarov技术缓慢牵拉矫形是一种确定有效的微创治疗方法。其主要优点是成功率高，可以避免开放手术即时矫正时易出现的局部软组织、血管神经及手术切口的并发症。我已熟练掌握此项技术，并将此术式作出创新改进，我的学术论文于2019年1月发表于中国骨科排名第一的学术期刊—中华骨科杂志。