杨明磊医生的科普号

每次出门诊总是会碰到一些十分焦虑的患者，他们总是会很担心的问我“医生，我这肺里长结节了么？”、“我这个东西是结节，可怎么办啊？”……其实这些患者的结节大多只有三四毫米的大小，根本没有必要这么紧张。 CT报告里的肺结节是一个统称，它是一个十分中性的名称，不带任何感情色彩。它的意义相当于我们“人”这个字，单单“人”这个字没有好坏之分，它就是一个统称而已。“人”进一步分，按照“好、坏”的标准分，进一步可以分为“好人”和“坏人”。“肺结节”也是如此，按照“良性、恶性”分，进一步可以分为“良性肺结节”、“恶性肺结节”。如果你被告知你有“肺结节”，这个时候你还不用担心，你需要做的是去咨询医生，让医生大概给这个结节分个类，是“良性”、或是“恶性”。良性结节一般由炎症、陈旧性的肺结核病灶、真菌感染、肺内淋巴结和肺原发性的良性肿瘤，如果医生告诉你大概率是“良性肺结节”，那你就不必为这个“肺结节”所担心了，按照医生的指示定期复查就行。如果医生告诉你有恶性的可能或者倾向恶性的，你也不需要很担心，现在随着癌症早诊早治，2cm以下的肺恶性结节（特别是肺磨玻璃结节）通过外科手术为主的综合治疗，都能得到很好的根治，复发的概率还是非常小的。 最后，需要强调一点的是，发现了肺结节一定要冷静，不用感觉大难临头，不要急诊“要求”医生做手术，一般初次发现的肺结节，最好要随访一段时间。这个就像好人和坏人一样，有时候一眼是看不出来的，需要时间去考验。下图这个患者先是在其他医院体检发现右肺的一个实性结节，这个结节确实有恶性肿瘤的特征，那个医院的医生就建议患者马上住院动手术了。当时这个患者真的是被“吓到了”，按照他自己说的，那种感觉是“头皮发麻、双腿发软”。住院前，患者家属拿了他的片子找我来看了下，我建议患者别着急手术，这个结节也不一定是恶性的，我给他开了12天的口服抗生素，并让患者一个月后复查，一个月后复查如果结节还是这个样子，再手术也不迟。然后，这个患者的运气很好，一个月后再次拍了一个胸部CT（2020年5月14日），原来的结节明显的缩小，提示这个结节就是“炎症引起的”，医学中叫“炎性假瘤”，这个患者就免于被开一刀了。这是一个教科书式的案例，他需建立在患者比较冷静+十分相信医生的基础上。我也碰到过另外一种病人，刚刚发现的结节，我建议他/她别着急手术，随访一个月再看看（看过我上面一篇文章的应该知道，对于磨玻璃结节，即使是恶性的，晚开几个月都没啥事）。可是患者特别的紧张，找了其他医院要求医生帮忙给开掉了。当然这其中很大一部分确实是恶性的，但是也会有一部分开出来是良性的，比如上面这个病人，其实这种手术应该是尽量避免的，手术毕竟会对病人产生创伤。

肺磨玻璃结节的英文名叫GGN，指在胸部薄层CT检查时发现的，表现为密度增高的云雾样淡薄影/圆形或类圆形结节，因看上去像磨砂玻璃一样，所以也经常被叫做磨玻璃影（GGO）。随着胸部CT普遍的被应用于体检，越来越多的磨玻璃结节被检出，而且其中有相当一部分患者接受了手术治疗并被证实为肺癌。很多患者当被告知肺上有磨玻璃结节之后，情绪都会十分的激动，觉得大难临头，恨不得马上到医院找医生把结节切掉；也有一部分患者则恰恰相反，根本不把磨玻璃结节当回事。其实，告诉大家，发现了肺部磨玻璃结节既不必要那么焦虑，但也不能太掉以轻心。首先我们理一下我们日常所说的磨玻璃结节的大致分类。磨玻璃结节大致分两种，一种是纯的磨玻璃结节，另外一种是部分实性的磨玻璃结节。纯的磨玻璃结节就是一眼看上去密度均匀的云雾状结节（见图1）；部分实性的磨玻璃结节美其名曰指的是“磨玻璃结节中存在着看上去密度特别高的成分”的结节（见图2）。我们先谈谈纯磨玻璃结节，一项来自日本的多中心前瞻性临床研究（这个研究是目前全球范围内在该领域上证据级别最强的一个研究）纳入了977例纯的磨玻璃结节（就是我们上文所说的结节），在这些纯磨玻璃结节中，大部分是慢性炎症或腺瘤样不典型增生，少部分是原位腺癌。“腺瘤样不典型增生”是癌前病变，是良性的，还远没有达到癌的标准，它再进一步发展就成为了“原位腺癌”。而“原位腺癌”进一步发展下去就成为了“微浸润腺癌”。“原位腺癌”虽然被冠以“癌”的大名，但是它的手术治愈率是100%。原位腺癌其实也是可以不急于手术的，等到它们发展到微浸润腺癌再进行手术也是不晚的，因为目前的研究结果显示微浸润腺癌也同样能达到100%的手术治愈。接下来我们再来谈谈部分实性的磨玻璃结节。目前国际上普遍认为，部分实性的磨玻璃结节如果经观察后持续存在，是需要手术切除的，因为这些结节大部分已是微浸润腺癌。如忽视它们的存在，进一步发展下去就会变为浸润性腺癌，一旦转变为浸润性腺癌再手术，手术效果就会大打折扣了，术后治愈率则只有73%至90%。说到这里，有些心情特别紧张、逻辑特别强的人就有疑问了，这些纯的磨玻璃结节目前看看似乎危害不大，谁知道它们什么时候会进一步发展啊，到时候等它们发展了，我再手术，那不就错过最好的手术机会了？表面上看，这个怀疑也不无道理，也是情理之中的。不过，其实不然。纯磨玻璃结节是一种非常“惰性”的结节，生长非常的缓慢，我们在临床中发现有十几年不进展的。所以，找一个经验丰富的医生密切随访检查也是可以的。一般来说，第一次检查发现纯磨玻璃结节后，每年一次的CT复查是非常的安全的。复查过程中，如果发现结节长大了或发现实性成分，再做手术也不晚。当然，对某些特别紧张心理脆弱的人来说，手术切除也不是不可以的。总之，磨玻璃结节并不可怕。其实最可怕的是那些有肺癌迹象的实性结节，这种完全实性类型的肺癌恶性程度远较磨玻璃结节型肺癌高，因为它们即使接受了肿瘤根治手术，也存在着较高的远处转移和复发率。

肺部小结节，最常推荐的诊疗策略就是随访，但在随访过程中伴随的是患者的担心，万一我这真是肺癌，会不会长得很快，没过几个月就出现复发和转移？ 关于肺结节的增长速度，在专业上有一个评估术语叫做倍增时间，也就是肺结节体积增加1倍所需的时间，以此来粗略评估良恶性，倍增时间短的恶性可能性大，长得快；反之，则生长缓慢。但这个计算公式实在是太麻烦，并不适用于普通老百姓理解。 肺结节长成1cm所需要的时间至少目前在科学上难以预测，唯一可能预判的仅仅是从影像学上窥见肺结节的性质，从而粗略地判断结节增长的趋势。例如，一般的较小的磨玻璃结节最多也就是浸润前病变，一般生长缓慢，长成1cm最快也要半年到一年的时间，甚至可能随访三四年也不见明显增长。但对于混合磨玻璃结节以及排除炎症可能的实性结节，那增长速度或许就很快了，两三个月就可能明显长大。 总体而言，对于大多数的肺部小结节，增长都是很缓慢，甚至不会出现大小的变化，无需过分担忧。但任何关于大小的预测不可能百分百准确，听从医生的指导意见，把握好随访的时间间隔，必要时及时手术切除，这才是最重要的！

每次一住院，总是要做一堆检查。有些患者不能理解：“这是医院赚人钱吧，住个院还要检查这么多？” 医生看病，讲究个依据。以肺结节为例，确诊做个胸部CT确实够了，但做手术却不是件小事，需要评估患者的身体情况能否耐受手术，术中术后出现围手术期并发症的可能性是不是很高，因此才需要完善检查。 肺结节术前检查通俗来讲分大检查和小检查。大检查主要是一个月内的胸部CT，肺功能（手术需切除肺组织，要保证术后患者生活质量，肺功能差的要少切），下肢超声（排除下肢血栓，防止肺栓塞），心脏超声（排除心脏疾病，确保心功能可耐受手术），有些较大的实性结节甚至还要做PET-CT，以确定肿瘤良恶性，同时排除全身其他部位转移，做不了PET-CT的也可以通过头颅磁共振、 b腹部CT或超声、骨扫描等检查拼凑来替代。小检查则是指抽血化验，如常规的血常规、血凝常规、肝肾功能、粪尿常规等等，确定患者现阶段未患有术后可能加重、影响康复的其他基础疾病，还有保护医生的艾滋、肝炎、梅毒，以及肺结节中较为特殊的结核相关检查、肿瘤标志物等。 总而言之，术前检查至关重要，既可保证手术的顺利进行，也可让患者术后快速康复，避免因手术打击加重或出现其他系统疾病，最大化地保护患者的生命健康。也只有这些检查都做完了，外科医生才能安心地做好手术。

食管癌是常见的恶性肿瘤之一，在我国恶性肿瘤中发病率居第三位，死亡率居第四位，好发于50岁以上的中老年人，而且常呈地区性分布，比如在我国的太行山脉附近区域（河南、河北、山西、山东(泰安、济宁、菏泽)、安徽、江苏苏北区域）以及四川南充、四川盐亭、广东汕头及福建福州等地区，都是食管癌高发区域。 但让人比较头疼的是，比起肺癌简单地拍个胸部CT就能看到结节，食管癌的早期发现并不容易，早期食管癌没有任何症状，且在影像学上并没有特殊的表现，而确诊的胃镜检查还不是体检的常备项目。等到真出现进食时有异物感、吞咽困难，甚至胸痛等症状的时候，都已经是中晚期了。 因此，针对食管癌的早期筛查和诊断更需要的是老百姓们提高健康意识，如有恶心、呕吐、腹痛、反酸、进食不适等症状，及时就诊进行检查。考虑到胃癌在我国也有一定的发病率，建议在40岁后每年体检一次胃镜，筛查胃癌的同时也能顺道看看食管，防范于未然。至于在食管癌高发地区的、有食管癌家族史和不良饮食习惯的人群，更要重视消化内镜的筛查。

肺部小结节通过手术切除后，并不是一了百了，术后管理同样重要，既有利于患者尽快拔管出院，也能够帮助患者快速康复回到正常的生活轨道，还可以避免肺癌复发转移。 肺结节术后第一事：积极配合，咳嗽咳痰 刚做完手术，对肺部是一个损伤，肺部残留血块且容易产生痰液，这些都是细菌的培养基，因此要通过咳嗽将它们排出来体外，避免肺部感染。同时，手术过程中打开了胸腔，“人为”造成气胸，而咳嗽（或吹气球）的动作正好可以促进肺的复张，把胸腔的气体通过胸管挤出来。只有积极地咳嗽咳痰才能尽快地拔除胸管，解除胸管滞留体内的疼痛不适。 结节术后第二事：伤口护理 虽然现在大多肺结节手术都是微创胸腔镜完成的，切口较小，但别看小小伤口，一旦感染不愈合，也是让医生头疼不已的事，堪称完美手术的小败笔。术后每3天换一次药，拔管3周后拆线，保持伤口的清洁干燥同样重要。 肺结节术后第三事：高蛋白饮食，忌油腻 手术过后，高蛋白饮食有利于促进伤口愈合，比如各种肉类（不包括油腻肥肉），但切忌炖了鸡鸭鸽子汤，只喝汤不吃肉，这一直是大多数人的一个误区，认为汤才是精华。其实肉才是蛋白质的真正来源，汤里并没有太多的营养，反倒是其中油脂不少。对于肺切除范围较大的或进行淋巴结清扫的病人来说，是要忌油脂的，防止出现乳糜胸，导致肺内创面迁延不愈，无法拔管，甚至出现感染。 肺结节术后第四事：定期随访最重要 肺结节术后并非一劳永逸，定期随访复查胸部CT等检查来确定没有复发或新发肺结节同样重要。我们建议术后1个月内首次复查，看看肺部的复张情况，是否病人有其他的不适，及时解决。前两年至少每3-6个月复查一次，后面可适当延长至一年一次。只有如此，才能将肺癌扼杀在摇篮里。#图片来源于网络，侵删

或许大家很少听说过手汗症，但不幸患上的人却深受其苦。手汗症顾名思义就是手部容易出汗，属于多汗症的一种，目前病因不明，但多数认为和交感神经功能亢进有关。绝大多数患者首次患者年龄常小于16岁，在青春期呈现加重趋势。 对于手汗症，如果只是手掌湿润，不影响日常生活，一般是不需要特别治疗的。但如果严重到“滴汗成流”，影响了日常生活工作，那就开始需要考虑接受治疗了。保守治疗可选的主要有口服抗胆碱能药物、外用收敛剂或止汗剂、真皮层注射肉毒杆菌素A等等，但这些方式常存在很明显的副作用，比如使用抗胆碱能药物可能出现口干、心悸、胃肠道不适等；外用药物在白天使用并不方便；而肉毒素注射疼痛、费用较高而且容易复发。因此选择手术不失为一个方便有效的办法。 因为手汗症多是交感神经兴奋导致，因此我们只需要通过手术阻断交感神经对手部汗液分泌的控制，就能达到根治的效果。而阻断交感神经最方便的地方正是在人体胸腔后侧，加之现在胸腔镜技术的熟练运用，通过微创胸腔镜下胸交感神经切断术来治疗手汗症是一种很便捷的手术方式，伤口隐蔽美观，手术时间短，副作用少，术后可快速康复出院。

双肺多发肺结节，这种情况在临床上并不少见。但困扰患者的是，肺部长着多个肺结节，能不能一次手术全部解决掉？不可以的话又该选择切哪个？ 对于多发肺结节，大多数都是原发性的，也就是各长各的，当然也有少部分是其他部位肿瘤肺部转移，又或者是较大肺癌病灶的播散转移而形成的 “卫星小病灶”。在基本排除转移的情况下，大多数多发肺结节都可以当成是孤立的原发肺结节来处理，也就是把它们当成单个的普通肺结节来判断良恶性和选择治疗方式。 如果结节生长于双侧肺部，大多数情况下只能选其一进行手术。一般优先挑结节较大，或者恶性程度较高的肺结节，另一侧可选择随访，或等待手术休养一定时间后再行另一侧手术，避免双肺手术严重影响肺功能进而影响患者的日常生活。如果肺结节长在同一侧，那是可以考虑同时切掉以绝后患的，但还需根据患者的肺功能情况，毕竟手术多个肺结节就意味着要切除的肺组织更多，肺功能损失也就更多，一切以患者能够耐受，不影响生活质量为准。

在临床上，经常会碰到肺癌术后的病人在手术之后的半年或几年之后，再次出现肺结节。因为有了第一次的肺癌患病经历，这类患者大多特别紧张，立马跑来门诊：医生，我这是肺癌复发了吗？ 不可否认，这种情况的确存在一部分患者是肺癌复发的可能，这类肺结节多数表现为全肺多发，在影像学上经常会有一个主要的较大的主病灶，周围伴有其他的小结节。当然医学没有绝对，也有一部分是单个肺结节。至于结节的具体形态学表现，倒很难与正常的肺结节区分开来。 但无论是不是复发，大多数新发肺结节在发现时，我们依然可以把它当成是正常的结节来对待。如果是小于8毫米的单个小结节，是可以通过随访来确定结节性质的。一般无变化的，多是孤立的新发的肺结节，按照正常的肺结节诊疗程序就行。但如果有明显增大的，或者其他位置结节数量增多的，那极有可能是转移性病变。实在难以区分的，PET-CT也是一个辅助判断结节良恶性的好方法。

很多人体检发现肺结节，就开始紧张自己是不是得了肺癌？这个问题我们也科普过很多次！很多肺结节其实都是良性的，或是惰性肿瘤，没那么可怕，不必过分焦虑。那么，首次发现肺结节，该如何冷静地进行下一步？下一步又该做什么？ 第一步，找专科医生，这肯定没错！毕竟很多人对医学知识一无所知，第一时间就诊，听从专业指导意见，也有利于肺结节的早诊断、早治疗。让患者更多地了解肺结节，掌握医学常识，明明白白看病，一直是我所希望的！而这也是有利于推进整个诊治及随访过程的。 对于专业医生，针对首诊肺结节的患者，首先要从肺结节的影像学形态出发，制定相应的诊疗计划，但随访始终排在第一位。如果仅仅只是纯磨玻璃结节，首次发现三个月后再次复查胸部CT，结合结节的大小变化，决定是否需要手术，如果结节有增大趋势或者患者比较焦虑的，可以考虑手术。但需要跟大家说明的是，这类结节大多都是极早期病变，治愈率约等于100%，所以放宽心！ 如果是混合磨玻璃结节或者实性结节，就需要重视了，这个时候也很考验医生的CT阅片能力！对于部分存在斑片影，怀疑为感染病灶的病人，一般建议先行抗感染治疗1月后再次复查CT，如果结节缩小，那极大概率说明是肺部感染，是不需要手术的；如果没有明显变化，或者影像学征象比较差（出现毛刺、分叶、胸膜牵拉等），那基本上就要考虑积极手术了！