广东省人民医院骨科中心-脊柱外科科普号

骨质疏松是怎么发生的呢？这个要从骨头里面的两种细胞说起。骨头里面有两种细胞影响着骨的质量：成骨细胞和破骨细胞。如果把人体的骨头比作一栋房子的话，成骨细胞就是建筑工人，破骨细胞就是拆迁队，成骨细胞建房子的同时，破骨细胞也在拆房子，两者的工作是同时进行的。

治疗前 这是一种发生在年轻患者的颈椎病，较罕见，称为平山病，主要表现为青少年远端肌肉萎缩，原因是颈椎快速生长后，骨和脊髓不匹配。 刻通过颈椎前路手术，维持患者颈椎前凸，改善患者症状 治疗中 颈椎前路2个节段融合固定 治疗后 治疗后365天 患者手部肌肉较前丰满，肌力有一定程度恢复。

腰椎间盘突出症，大部分可以通过保守治疗缓解症状，只有经过严格保守治疗3个月以上无效或症状持续加重，才考虑手术。 腰椎间盘突出症的手术方法有很多，对于年轻人，一般可通过微创手术治疗，目前主要的方法有椎间孔镜下腰椎间盘髓核摘除术、小切口开放椎间盘切除。对于年纪比较大、合并腰椎管狭窄或者腰椎不稳定的病人，在腰椎间盘切除后还需要加上固定和融合（也就是打钉子）。椎间孔镜下腰椎间盘髓核摘除术手术后是否就一劳永逸，永远不会出问题了呢？其实并非如此。腰椎间盘好比一个轮胎，椎间盘突出就好比轮胎破了个洞，破了洞里面的气就漏出来了，椎间盘里面的髓核组织就是漏出来的气，把神经压迫了，就会引起下肢的疼痛或麻木。所以把突出的椎间盘髓核组织取出，就是好像把轮胎漏出来的气取掉，还有轮胎里面（椎间盘）游离的气体（髓核组织），也会尽量取出来，但是不可能完全取干净。将气取出来后，其实还是有个洞在那里，手术是没办法将那个洞闭起了的，只能在周围用电凝消融，让洞口尽量缩小。但是因为有洞存在，里面一些气可能还是会从原来的洞漏出来，如果再漏出来，压迫到神经了，那么就是腰椎间盘突出复发，这个复发的几率大约为0.8%-2.5%。腰椎间盘突出压迫神经根的示意图：蓝色组织为椎间盘内的髓核组织，也就是轮胎里面的气体，黄色为神经根所以腰椎间盘切除术后，要避免负重、腰部的剧烈活动或者长时间的坐着，否则的椎间盘里面的髓核组织会因为压力的增大从破口里面再跑出来。但是经过2-3个月，洞口那里有疤痕形成，变得很小了，那么里面的东西就跑出来的可能性就会小得多。但并不是说3个月后就可以负重和腰部剧烈活动了，因为随着时间的推移，椎间盘的退化，里面的髓核组织还是有可能再突出压迫神经。而如果病人年龄比较大，且合并腰椎管狭窄或者腰椎不稳定，那么这时候医生会考虑做腰椎融合手术：会将“轮胎”（椎间盘）里面的“气体”（髓核组织）完全去除干净，用骨头和一个支撑物（融合器/cage）替代原来的椎间盘，之后用钉子固定，3个月后上下两个椎体会长在一起，手术一节段一般就不会再发生问题。腰椎融合手术的示意图虽然将腰椎融合打钉子固定后，手术的节段不会再出现问题，但是对于年轻人来说，腰椎的活动还是比较活跃的，如果将这两个腰椎固定，或多或少都会影响腰椎的活动度，而且还可能影响周围的节段。所以融合手术属于 “终极手术”，除非是有合并比较严重的椎管狭窄或者腰椎不稳定的情况，否则都不会做这个手术。

支具是什么?治疗脊柱侧凸用的支具是一个用塑料做成的坚硬支架(也被称作矫形器) ，它与胸廓和双髋部紧密贴合，对侧凸施加反向挤压力。支具治疗的原理对侧凸施加的外部挤压力在控制侧凸的同时可允许脊柱继续生长。 什么是支具治疗?在治疗过程中,你的医生可能会与你讨论支具治疗的利弊。当侧凸角度仍在进展并且骨骼生长潜能仍很大时,支具治疗将有可能有效地阻止侧凸的进一步发展。 支具治疗一般用于侧凸角度大于20-25度并且生长潜能仍大时,而支具治疗可能可以限制侧凸的发展,从而避免手术。 支具治疗最主要的目的是控制侧凸的发展,对侧凸几乎没有矫形或永久矫正作用。 支具的类型 支具的类型有很多种，有些是为全天穿戴设计的，有些只是用于夜间睡觉时佩戴。 如何选择支具？侧凸的形状,主弯的位置和医生的偏爱将决定你使用支具的类型。 如前所说,根据侧凸在脊柱上发生的部位不同可以分为:上胸弯,胸弯和腰弯,有时侧凸会在这些区域同时发生。 腋下固定的支具不适合上胸弯,因为这部分的脊柱被周围的其他骨性结构所包围。胸腰骶支具是医生最常推荐的全日型支具,它通常用于单纯胸弯(单弯或双弯)。 使用支具还是不使用支具：支具有效吗? 支具在一些情况下有效,在一些情况下并不是很有效。支具治疗对一些病人有效,但无法对所有病人持续有效。虽然学术界尚有争论,但它仍然是脊柱侧凸一种合理的治疗选择。专家们认为支具治疗可以防止一些脊柱侧凸的进一步发展,同可以避免手术治疗。当然有些侧凸即使使用了支具,最终还是需要手术治疗；而有些脊柱侧凸即使不进行支具治疗侧凸角度也不会增加。 医生和科学家们仍不断研究,支具治疗是否可以治疗所有病患,包括那些患脊柱侧凸但从不穿支具以及穿了支具脊柱侧凸仍在进展的青少年们。目前我们可以确定的是支具治疗可成功地防止侧凸角度的发展。治疗的有效性取决于支具穿戴时间的长短,时间越长,效果越好。 虽然现在我们仍不知道侧弯发展的自然进程(侧弯角度会如何表现),但在未来我们可以在侧凸发展的早期通过某种检测方式获得一些信息。 虽然就支具治疗的有效性仍存在争议,但当骨骼生长潜能仍很大( Risser征0-2)时,支具治疗仍是合理的选择。如果病人最终选择了穿戴支具,保持运动和自己喜欢的活动是非常重要的。 当病人被告知需要进行支具治疗时，通常会有以下几种反应： 你想让我穿上那个吗? 没门儿 我宁可做手术。 好吧,我穿, 但决不在学校穿 支具是穿在衣服内吗? 哦,也就是我得重新买衣服了 我会天天穿着它。 我不想做手术。 运动不会使你的病情变得更糟,你可以继续体育运动或其他你喜欢的活动。 如果选择支具治疗。接下来该怎么办?不选择支具治疗而选择临床观察也是合理的。医生会建议你随访的频率,并为你做X光片检查和体格检查。一般临床随访的频率为4-12个月一次。 除此以外还有什么治疗方式能阻止侧凸加重吗? 除此之外还有很多治疗方式和技术声称可以控制侧凸的进展,其中包括针灸,电刺激,生物反馈,理疗,磁疗,营养品和维生素的补充,按摩指压以及一些非传统治疗方法。迄今为止这些方法都没有循证医学的证据证明对脊柱侧凸有显著的治疗效果。 如果选择支具治疗,接下来需要做些什么? 一般来说,2-4周后你会收到支具。医生会通过拍摄一张你穿戴支具的X光片来判断该支具是否合适及有效(穿戴支具时对侧凸角度的矫正情况)。在你穿戴支具后的几周内,医生会为你安排门诊时间,为你拍摄X光片并作相关检查。 支具治疗需要多长时间?支具需要一直穿到青少年后期结束或侧凸角度发展到必须要手术。大多数女孩子在初潮后的18-24个月会结束发育。男孩子一般在青春期后期发育才结束,因此一般支具治疗时间会长一些。 支具会对青少年心理造成影响吗? 青春期是心理变化最快的时期.本身对于自己与同龄人之间的不同就高度敏感,因此穿戴支具可能会影响他们对既有生活挑战的心理调整。 对于穿戴支具的病人和他们的家长,我们可以有些乐观的提示： 对于青少年自身： ·开心地购买一些适合在支具外穿着的新衣服 ·坚持做在治疗前你喜欢做的所有事 ·不要为此感到丢脸一这跟你戴的牙套没什么两样,这都是临时的! ·带支具不会限制你的体育活动 ·想点花招,装点你的支具 ·给自己的支具起个名字 ·这虽然有点难,但你能做到的 对于家长： ·让你的孩子保持体育运动和其他他喜欢的活动 ·让他们放松一下,例如让他们和好友一起过夜 ·过个假期或为他们安排个特殊的活动 ·面对它,承认这对于你们都是个难关,表示我们去一同面对他 ·跟其他病人家长聊聊 ·尽力支持你的孩子 如果佩戴支具期间侧凸角度持续增加该怎么办? 如果侧凸角度持续发展到在成人阶段仍继续加重并对日后的健康造成显著影响时,就要考虑进行手术治疗了。 什么时候建议手术治疗？这取决于青春期发育的不同阶段,侧凸的位置和侧凸的类型。 通常来说： ·当侧凸角度达到40度时,即使发育可能未完成,都可以考虑进行外科手术干预 ·当骨骼发育成熟时,如果侧凸角度小于45-50度 ·一般侧凸将不会再进一步发展,但胸腰段侧凸角度则小于35-40度 ·在骨骼发育成熟时,如果侧凸角度如果大于50度，那么很可能在进入成人期后继续发展(进展速度为每年1-2度)。建议进行手术治疗。 ·在骨骼发育成熟时,如果侧凸角度处于40-50度之间,是否进展无法确定,治疗方式可以有多种选择。 支具治疗典型病例 14岁中学学霸女孩发现脊柱侧弯，在我们团队指导下进行支具和形体训练的综合治疗，经过九个月的努力，成功矫正百分之三十五！

一、 现状在美国，每年新发150万骨质疏松症患者中有大约70万会发生胸腰椎压缩性骨折。我国已步入老龄化社会，骨质疏松症的发病率逐年升高。60岁以上的骨质疏松的女性发生椎体骨折的风险为14%-18%。而在80岁以上的风险发生率达30%以上甚至更高。 二、 临床表现发生椎体骨折后，患者会有剧烈的胸腰背部疼痛，行走、穿衣困难等，生活质量下降。如发生多椎体骨折，会致患者长期卧床，这又会增加呼吸道、泌尿系感染、褥疮的发生。后期大多数患者会出现驼背畸形。老年患者有更高的死亡风险。腰椎骨折比胸椎骨折的患者更易发生骨折相关的功能丧失。三、 治疗的方法除极少数的隐匿性椎体压缩性骨折外，大多数患者需入院治疗。临床治疗分为疼痛治疗和康复。一旦出现椎体压缩性骨折，就提示患者患有骨质疏松症，所以在治疗骨折的同时，就应开始抗骨质疏松的治疗。以往疼痛的治疗主要是卧床三周以上（多椎体骨折则更长）、镇痛、局部激素来止痛，同时给予降钙素，双磷酸盐等药物来预防再骨折。康复主要是背部支具治疗腰背肌功能锻炼等。四、 目前的微创治疗方法90年代初在国外出现了两种新的治疗椎体压缩性骨折的新方法：1.椎体成形术（PVP）；2.后凸椎体成形术（PKP）。手术简单来说就是在局麻下通过微创的方法将一根针穿刺到椎体，然后再注射骨水泥撑开及加固压缩骨折的椎体。在美国此两种技术应用持续增加，在2005年约35万患者接受了椎体成形术。此项新技术在国内的应用也逐年增加。我科每年用此技术治疗的患者约200例。该技术的优点是微创，可在局麻下进行。早期止痛治疗效果确切明显，并发症少。手术时间平均为30分钟。患者可在术后第二天步行出院。

在符合保守治疗适应证的前提下，腰椎滑脱的患者可以进行保守治疗。保守治疗适应证：1.单纯峡部裂患者，无明显滑脱；2.青少年L4椎体轻度滑脱，无L5骶化；3.轻度腰椎滑脱患者，无神经症状；4.年龄大、体质差，无法耐受手术。在医师指导下，通常可以采用如下保守治疗方法：1.儿童/青少年轻度滑脱无症状：密切观察；2.成人II度滑脱：避免对抗性/腰椎过伸运动。然而，保守治疗只能缓解症状，不能使滑脱复位，也不能解除神经压迫。如果患者保守治疗效果有限，仍应考虑手术治疗。