胡波医生的科普号

目前，国内针对前列腺癌治疗措施包括前列腺癌根治术、根治性放疗、以及内分泌辅助治疗、化疗、靶向治疗。在进入精准医学时代，精准医疗结合基因组测序如何在前列腺癌诊断及治疗方面体现价值呢？近期一项国际多中心研究表明，在转移性前列腺癌患者中，DNA损伤修复相关的基因发生突变的比率为11.8%，显著高于局限性前列腺癌患者。研究于2016年7月6日在线发表于《新英格兰医学杂志》（N Engl J Med）。 以BRCA基因为代表的DNA损伤修复基因的突变，常导致多种肿瘤（如乳腺癌，卵巢癌等）发生风险显著升高。因此，其一直是肿瘤研究领域的热点。在前列腺癌中，随着肿瘤进展，BRCA突变的发生率也逐渐升高。因此，DNA损伤修复相关基因突变是前列癌进展的一个危险因素。文章作者、英国癌症研究学会和皇家马斯登NHS信托基金会的Johann de Bono说，“我们的研究表明，大部分晚期前列腺癌患者天生就携带有DNA损伤修复相关的基因突变，这对病人有重要意义。”这是因为，含有这种基因突变的患者会对药物如PARP抑制剂以及铂类药物化疗有响应，知道患者是否含有这类突变以及发生在哪个基因中，可以帮助医生进行治疗决策。de Bono等人收集了七个病例组，建立了一个包含692个转移性前列腺癌患者的研究队列，进行基因组检测。研究人员重点分析了20个与常染色体显性遗传癌症易感综合征相关的DNA修复基因。基于美国医学遗传学和基因组学学会（ACMG）和国际癌症研究机构（IARC）的指南进行变异筛查，判断是否为致病变异。结果发现，11.8%的患者的DNA修复基因至少含有一个致病胚系突变。研究人员共检测到84个致病胚系突变——在16个基因中发现了79个截短突变和5个错义突变。在该研究队列中最常见的突变基因是BRCA2，37个患者含有该基因的突变。其他突变的基因包括ATM、CHEK2、BRCA1、RAD51D和PALB2。从突变比例上分析，BRCA2为5.3%， ATM为1.6%，CHEK2为1.9%，BRCA1 为0.9%，RAD51D 为0.4%，PALB2 为0.4%。而在TCGA数据库中，局限性前列腺癌患者中，这类基因突变的比例只有4.6%，其中以BRCA2的突变风险升高最为显著（RR 26.7）。在局限性肿瘤的危险度的分析中，相对于低到中危、高危患者两组病人中，mPC的突变风险风别为5.3倍和2.2倍，说明DNA损伤修复相关的基因突变可能是促进肿瘤进展的危险因素。在家族史中，存在突变患者的直系亲属罹患前列腺癌的比例（22%）并没有显著升高，但罹患除前列腺癌外其它肿瘤的比例显著高于没有突变的患者（71% vs 50%，OR 2.4; 95% CI, 1.4 to 4.3; P = 0.001）。在突变的患者中，61例进行了肿瘤组织的体细胞突变分析，36例（59%）的患者存在第二个等位基因的突变，因此，肿瘤组织中存在双等位基因突变的风险显著升高。这项研究为全球首次，在多中心采用大规模体测序检测并证实了DNA损伤修复类基因突变可能是前列腺癌进展的促进因素。该研究对临床工作可能具有以下影响：对于具有突变的肿瘤家族史（如卵巢癌等）患者，需要更为积极地行前列腺特异性抗原（PSA）筛查，因为这些患者出现具有临床意义前列腺癌的风险相对较高，甚至进行家系的基因筛查。诊断为局限性前列腺癌的患者进行治疗时，带有基因突变的患者肿瘤预后可能较差，因此需要更为积极的综合治疗。既往研究提示，采用PARP抑制剂，能够抑制有DNA损伤修复相关基因突变肿瘤细胞的自我修复。因此，对于这类前列腺癌患者，采用PARP可能有助于控制肿瘤。在转移性前列腺癌患者中，多线治疗失败的患者中，有约8%的患者存在DNA损伤修复基因胚系突变，33%存在肿瘤细胞的体细胞突变。这些患者中88%对PARP抑制剂奥拉帕尼（olaparib）治疗有反应，因此，对于转移性前列腺癌患者，可以考虑基因检测，使用针对DNA损伤修复基因突变的PARP抑制剂进行治疗。该研究对实现前列腺癌全程化管理具有重要意义，或可预示着前列腺癌精准时代的来临。由于转移性前列腺癌患者DNA修复基因突变出现的频率高，而且这类突变与侵袭性相关，且可指导治疗，不论年龄和家族史，进行基因检测都是明智的。通过了解患者的基因突变情况，筛选出那些可能受益于精准治疗的晚期前列腺癌患者，为这些患者提供PRAP抑制剂、铂类等药物，避免了无效陪疗，真正实现针对每一位前列腺患者的精准治疗策略。精准医疗是以个体化医疗为基础、随着基因组测序技术快速进步以及生物信息与大数据科学的交叉应用而发展起来的新型医学概念与医疗模式。其本质是通过基因组、蛋白质组等组学技术和医学前沿技术，对于大样本人群与特定疾病类型进行生物标志物的分析与鉴定、验证与应用，从而精确寻找到疾病的原因和治疗的靶点，并对疾病的不同状态和过程进行精确分类，最终实现对于疾病和特定患者进行个性化精准治疗的目的，提高疾病诊治与预防的效益。借着精准医学的东风，晚期前列腺癌的临床诊治终将取得骄人的突破。精准医学为临床医生增添了一把抗癌重器，在以基因检测为基础的精准医学指导下，无论是抗癌模式的转变，还是晚期患者生存期的延长，甚至是避免了更多的患者无效陪疗，这一些列曾经棘手问题正在被医疗科研人员逐步解开。相关文献：Inherited DNA-Repair Gene Mutations in Men with Metastatic Prostate Cancer. July 6, 2016. DOI: 10.1056/NEJMoa1603144本文系陈善闻医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

肾结石是泌尿外科最常见的疾病之一，很多患者平时没有注意，直到出现症状才发现得了肾结石。对于那种刀绞一样的痛苦，相信患者都难以忘却。而肾结石往往是由于日常不良的饮食引起的，那么，到底哪些不良饮食会引发肾结石呢？草酸积存过多体内草酸的大量积存，是导致肾尿结石的因素之一。如菠菜、豆类、葡萄、可可、茶叶、桔子、番茄、土豆、李子、竹笋等这些人们普遍爱吃的东西，正是含草酸较高的食物。通过研究发现：200克菠菜中，含草酸725.6毫克，如果一人一次将200克菠菜全部吃掉，食后8小时，检查尿中草酸排泄量为20~25毫克，相当于正常人24小时排出的草酸平均总量。嘌呤代谢失常动物内脏、海产食品、花生、豆角、菠菜等，均含有较多的嘌呤成分。嘌呤进入体内后，要进行新陈代谢，它代谢的最终产物是尿酸。尿酸可促使尿中草酸盐沉淀。如果，一次过多地食用了含嘌呤丰富的食物，嘌呤的代谢又失常，草酸盐便在尿中沉积而形成尿结石。脂肪摄取太多各种动物的肉类，尤其是肥猪肉，都是脂肪多的食品。多吃了体内脂肪必然增高，脂肪会减少肠道中可结合的钙，因而引起对草酸盐的吸收增多，如果一旦出现排泄功能故障，如出汗多、喝水少，尿量少，肾结石很可能就在这种情况下形成。糖分太高糖是人体的重要养分，要经常适量增补，但一下子增加太多，尤其是乳糖，也会使结石形成创造条件。专家指出：不论正常人或结石病人，在食用100克蔗糖后，过2小时去检查他们的尿，发现尿中的钙和草酸浓度均上升，若是服用乳糖，它更能促进钙的吸收，更可能导致草酸钙在体内的积存而形成尿结石。蛋白质过量对肾结石成分进行化验分析，发现结石中的草酸钙占87.5%。这么大比重的草酸钙的来源就是因为蛋白质里除含有草酸的原料――甘氨酸、羟脯氨酸之外，蛋白质还能促进肠道功能对钙的吸收。如果经常过量食用高蛋白质的食物，便使肾脏和尿中的钙、草酸、尿酸的成分普遍增高。如果不能及时有效地通过肾脏功能把多余的钙、草酸、尿酸排出体外，这样，得肾脏结石、输尿管结石症的条件就形成了。

问题一：补钙会导致泌尿系结石？豆腐、豆干等豆制品、牛奶及钙片不能吃？ 　　不是的。长期以来，老百姓认为泌尿系结石病人要限制钙的摄入，少吃豆制品比如豆腐、豆干等，少吃钙片，少喝牛奶，以前因为对泌尿系结石的分析表明，泌尿系结石中80%是钙质。但近年来研究证实，这一观念是错误的，而且结论刚好相反：增加钙的摄入反而可以减少患泌尿系结石的危险性。一项新的研究显示：少吃钙质的妇女比多吃富含钙质食物的妇女更容易患泌尿系结石。研究者分析认为，发生泌尿系结石的原因不是因为钙太多，而是人体中钙代谢发生了紊乱，造成不正常的“钙搬家”所致。此时，骨钙减少，而血钙和软组织中的钙却增加了，软组织中钙过多会造成结石、高血压、动脉硬化和老年性痴呆。而长期补钙，增加人体钙的吸收，可刺激血钙自身的稳定，最终降低血液和软组织中钙的含量，减少结石的发生，所以可以吃豆腐和牛奶。 问题二：泌尿系结石病人不能进食草酸含量丰富的食物吗？ 　　是的。泌尿系结石大多是草酸钙在尿中沉积，主要是草酸摄入过多，在泌尿道排出时与钙结合形成草酸钙沉积形成泌尿系结石。防治泌尿系结石的关键是减少摄入含草酸多的食物如菠菜、草头、竹笋、茭白等，这些食物应少吃，吃时应煮沸，去除草酸含量。钙摄入量多的人群比钙摄入量少的人群，泌尿系结石的发生率要低。一般居民膳食中钙摄入是不足的，应当增加钙的摄入，钙在消化道内增加，与草酸形成草酸钙，减少草酸的吸收，也可以减少泌尿系结石的发生。 问题三：没有症状的结石不用治疗吗？ 不是的。不痛的肾结石相反可能因为没有及时被发现，而引起极为严重的恶果。结石作为异物长期存在于肾脏中，不仅会引起感染，摩擦肾黏膜引起血尿，还可能引起泌尿系统梗阻，导致肾积水，时间一长甚至使肾功能完全丧失。停留在输尿管内不痛的结石是很可怕的，它实际上就是一枚定时炸弹，不把它取出来，后患无穷。另外临床已经证实，结石的长期慢性刺激，还有并发肾脏肿瘤的可能。 问题四：体外震波碎石对人体没有损害？ 　　不是的。体外震波能击碎结石，犹如武林高手出招，隔山打牛，会有内伤，会对肾脏、输尿管有损伤，只是看不见，摸不着，比如肾脏血肿、输尿管水肿等，程度轻重不同而已。如果重复2-3次仍不见效，就应该考虑改用其他方法，如手术。 有些人群是不能采用体外冲击波碎石 1）有输尿管狭窄造成梗阻者：因碎石后结石无法排出，且由于结石碎石后容易堆积而加重梗阻，故解除梗阻前不能应用体外冲击波碎石治疗，排石治疗会使肾盂内的压力升高，加重肾功能的损害。只有在确定结石被粉碎后能顺利地从尿路排出体外时才能施行碎石治疗。否则，如果打碎了排不出来——就像汶川地震后形成的“堰塞湖”，反而会对肾脏造成更严重的威胁。所以不碎则已，要碎就要保证碎片能排出体外。要想避免这些麻烦事，保护肾功能是硬道理啊！” ； 2)不能治愈的出血性疾病病人：因碎石过程中不可避免地会造成尿路的微小损伤，若已有出血性疾病，可能形成大的出血及出血不止； 3)肾功能不全者：冲击波碎石可引起肾内微小出血、血肿及水肿，如肾功能不全，又需多次碎石治疗，则容易加重肾功能损害等； 4）阴性结石的患者：阴性结石是指在X线下不显示的结石，有些碎石机需要在碎石前使用X线定位结石，如果阴性结石的患者，无法进行定位，也就无法碎石。 问题五：所有结石都能溶解后排出？ 　　不是的。有些结石是可以通过药物进行溶石治疗，比如尿酸结石，但不是所有的结石都可以溶解后排出。泌尿外科指南上说大于0.6厘米的结石，仅通过药物排石是很困难的。中药排石主要是利用其利尿的作用，绝不是像广告上所说的可以将结石溶解排出。如果吃了1-2个月的药仍不见效，最好换个方法试试。长期吃药只会损伤肾脏功能。 问题六：补充维生素C易患肾结石？ 　　不是的。维生素C是酶的辅因子，与胶原的合成、创伤的愈合、血管的脆性有关;维生素C还有抗氧化，促进铁的吸收和提高免疫功能的作用。成人每日的推荐摄入量为 100毫克，可耐受的最高摄入量为1000毫克。维生素C的补充，只要每天摄入量在1000毫克以内，是不会发生肾结石的。 问题七：结石不痛是好事？ 　　不是的。肾结石之所以痛，多数是因为结石在泌尿系统内移动造成的，当结石逐渐增大后，基本上不再移动，人也不会觉得痛了。此外，当大的结石长期存在于肾内产生积水越来越多，肾内压力增加会导致内部感觉神经破坏，也不会觉得疼痛。因此，当结石不再疼痛，反而更可怕。实际上，无论使用中医还是西医方法，暂时止住结石导致的疼痛都不是什么难事，治疗结石的关键是要把结石从体内消灭。判断尿石症治愈了没有，唯一的标准是结石排出体外。没排出来就不算数——即便症状消失或者自己感觉再好也没用。具体判断方法是：男病人可以从诊断出结石的那时起，每次排尿都拿一个口子较大的瓶子接尿液，之后观察瓶子底部有无结石。这对女病人可能困难一点，但原则是一样的。一般要收集到结石的标本，以证明结石已被排出。否则必须到医院做相应的检查来确认一下。 问题八：结石都能体外震碎？ 　　不是的。目前还没有发现能够包治一切结石的疗法，体外震波碎石也有适应症。6毫米以下的结石一般不需要体外冲击波碎石。一些特殊成分的结石，碎石机上是不显影的，无法碎石。而积水严重的肾结石患者，本身肾脏的排石功能已经受到了损害，即便将结石击碎，也无法将其排出。在输尿管内堵塞时间过久的结石，会产生息肉将结石包裹，即使体外碎石将其击碎，一般也很难排出，不宜体外碎石。 　　对于大于1cm的输尿管结石、大于2cm的肾结石，也不宜选择。因为此类结石被粉碎后，容易形成“石街”，阻塞肾脏和输尿管，后续处理更加复杂，增加了手术难度。另外，鹿角状和生姜状的结石也不宜采用此法。 问题九：手术取出结石更易复发？ 不是的。结石复发与否，与通过什么方法将其去除没有关系。任何类型的尿路结石，治疗后的复发都是一个常见的问题。首先，不管是什么治疗方法，都没有解决结石不复发的问题。结石排出来了只是“万里长征走完了第一步”，预防结石复发才是更重要的。其次，在任何手术治疗后都不可避免地在尿路遗留一些大小不等的结石碎片，它们随时随地可以成为结石复发的核心。还有各种代谢异常也可以成为结石复发的原因。预防结石复发任重道远，万万不可粗心大意。一般在无预防情况下，5年内结石复发达到50%，10年内复发可达到80%，所以结石治疗后的定期复查非常重要，即使您没有任何不适，也建议您每3-6月到门诊复查一次。 问题十：药物排石不伤身体？ 　　不是的。有很多人因为害怕手术，发现自己体内有结石，都希望能用药物治疗。也有些药物广告吹得很历害，说什么“碎石、化石、排石三位一体”，总让患者跃跃欲试。可患者花很多钱买了种种药物，一个疗程一个疗程的服用，体内的结石一点都没有变小，这究竟是为什么?也许药店服务员会说患者对药物可能不太敏感，建议再买一个疗程的药物。试想：要是再不敏感怎么办?所以，在选择泌尿系结石治疗方法时，不要盲目听信广告，还是建议就诊当地公立正规的医院，听听这里医生的意见。

（转自宋宝林医生微信） 输尿管镜碎石术后，会常规留置双J管 　　首先，作了输尿管镜碎石手术之后，您的输尿管内一般会存留一根支架管，是一条中空的细软管，两端为J型构造，我们常称为双J管。J形设计有利于一端挂悬在肾盂，一端盘旋于膀胱，管身有几十个小如针孔的细洞，有利于尿液依附导管之管壁或管腔内之空腔引流而下。这根支架管的质地是软的，一般不会对您的身体造成特别的伤害，但部分患者存留支架管期间可能有以下不适，绝大多数可以耐受，请您不要过分担心。 1 支架管的尾端靠近膀胱颈部和尿道，可能会引起不同程度的尿频、尿急、尿痛、尿不尽感。 2 支架管与输尿管及膀胱摩擦，可能引起轻度血尿，尿色呈现类似西瓜汁或洗肉水的淡红色。所以，留置双J管期间，应避免剧烈、长时间活动。 3 排尿时膀胱内尿液逆流入肾脏，可能引起不同程度的腰痛。建议您可以通过增加排尿次数、排尿时尽量减少腹部用力，来减轻或缓解排尿时的腰痛。 4 有部分患者在存留支架管期间，膀胱内有细菌的尿液逆流至肾脏可能引起发热，建议您可以自行口服消炎药3-5天，但如果体温高于38.5摄氏度，您要引起足够的重视，及时复诊。 除此之外，还有以下几点希望您注意： 1 务必记得拔除双Ｊ管 　　留存在您输尿管内的支架管，一般在手术后2周至一个月左右需要作膀胱镜拔除。一般在门诊使用短效麻醉，经过膀胱镜下拔除，如果DJ管缩回输尿管则需要用输尿管镜取出。 千万不能忘记！ 千万不能忘记！ 千万不能忘记！ 重要的事说三遍！ 　　如果忘了回来拔除，放太久会怎样？会烂掉、断掉，拔不出！ 　　双J管长期留置体内，会失去弹性，不能拉扯，一拉扯就会断裂，如果发生断裂，残留在肾脏的DJ管难以取出。另外，D-J的外表以及两端J型弯勾都有可能会粘附上结石，甚至长成圆球型结石，处理上较困难。往往都需要手术处理。 2 定期复查彩超 　　结石与输尿管嵌顿时间较长后，输尿管粘膜容易损伤，输尿管粘膜损伤处的瘢痕愈合可能引起输尿管狭窄，所以在拔除支架管后一月、之后每半年，复查超声，了解肾脏积水情况，如积水进行性增多，需行尿路造影，了解有无输尿管狭窄。 3 结石是终身性疾病，复发率极高 　　任何类型的尿路结石，治疗后的复发都是一个常见的问题。一般在无预防情况下，5年内结石复发达到50%，10年内复发可达到80%，所以结石治疗后的定期复查非常重要，即使您没有任何不适，也建议您每3-6月到门诊复查一次。

个人经验分享：1、戒酒2、少辛辣3、忌久坐4、多饮水5、适当锻炼6、规律性生活或射精7、规律服药

双J管置入术后正常活动没有问题，但剧烈运动后可能出现血尿、腰酸的症状，不要过分紧张，多饮水多休息，这是双J管活动造成的。

根据您的术后恢复情况，为达到最佳治疗效果，以下事项敬请您关注。 1.术后3个月内避免剧烈运动，禁忌久坐，骑自行车等活动。 2.术后1-2月内尽量避免服用阿司匹林，波立维，华法林等药物，因为这些药物可能引起严重的血尿。术后请保持大便通畅。排便时过度用力可能导致前列腺出血。 3.术后1个月请您在门诊进行随访和复查。术后如果出现排尿困难，尿失禁，尿潴留和血尿等不良反应请您及时就诊。 4.由于前列腺增生手术仅仅是切除增生部分腺体，因此建议您每年在门诊进行前列腺的相关检查，包括血清前列腺特异性抗原（PSA）及前列腺超声等。 5.术后病理报告在术后5个工作日回病房，若您已出院，我们会给您电话报告，您也可以选择在出院一周左右，来电咨询您的主管住院医生。 6.您可以在住院后10天左右（工作日时间）到门诊楼住院病案办理处复印病历（包括病理报告）。 7.出院病历（包括病理报告）也可以选择在办理出院当天到一层门诊大厅建病历窗口旁的病历EMS复印处，提前叫上复印费和邮寄费，相关工作人员会在14天左右为您复印病历，盖章并邮寄到您的地址。 8.如您有任何问题，可以通过以下方式与我们联系。 北京医院泌尿外科病房：010-85136272 电子邮箱：bjyymnwk@126.com 北京医院泌尿外科全体医护人员祝您身体健康！ 本文系张耀光医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

近期，《三生三世十里桃花》热播，讲述了青丘帝姬白浅和九重天太子夜华三生爱恨、三生纠葛的“神仙情劫”。而这里，我们要说的，是发生在福医大附二院泌尿外科，三个最平凡的生命体和复杂性结石做斗争的“石劫”故事。 一生一石“我可能是长了个假肾脏”，看完医生给自己拍的X片后，H女士自嘲地说。原来，X片显示女士的左侧肾脏长满了结石（图1）。 “当时只有不到1cm，后来因为怀孕生小孩，照顾小孩，就把这事给忘了，没想到几年之后长成这个样子”，H女士有些懊恼。福医大附二院泌尿外科李毅宁主任告诉H女士，她身上的结石属于复杂性结石。 “所谓的复杂性肾结石，第一类是指鹿角型结石，顾名思义，这种结石和鹿角很像，长出很多分支，填满肾盂肾盏的各个角落，分支越多越细，处理难度就越大。第二类是指多发性肾结石，如同时有两个以上结石，并分布在不同肾盏，伴有肾盏颈狭窄和肾盏扩张。第三类是合并有肾脏解剖异常的结石，如马蹄肾、海绵肾等，此外孤立肾多发结石也属于复杂性肾结石的范畴。目前处理复杂性肾结石的主流方法为经皮肾镜碎石取石术，即所谓的打洞取石，利用小小的钥匙孔通道，就能取出大部分结石，是一种微创泌尿取石的手术方式”。 经过耐心讲解和分析，H女士接受了李主任的建议，由他带领郭一泓、王加良等医师组成的结石组进行两次经皮肾镜手术。最终，H女士体内的肾结石几乎均被取出体外（图2）。 二生二石和无症状的H女士相比，X先生就没那么幸运。三年来不断有小结石从肾脏掉落堵住输尿管，每次掉落都是一场痛苦的折磨——“石在蓝瘦”！ 最近这一次，他终于决定要和身上的结石“来个了断”。但现实的情况比X先生想象的要来的复杂，经过住院检查后发现，X先生的右肾是萎缩状无功能的状态，而左肾各肾盂肾盏则长满了大小不一的结石，结石负荷大且分散（图3）。 福医大附二院泌尿外科李毅宁主任说：“X先生的情况我们称作「孤立肾并复杂性肾结石」。这种结石比较麻烦，如果不及时清理结石，反复脱落的结石堵住输尿管，最终一定会将剩下的肾脏功能也破坏掉，从而需要终生血透。但进行手术的风险也极高，一旦术中出现大出血，将面临着切肾止血的可能，而X先生可能也会走向终生血透”。 经过结石团队详细的研究和讨论，李主任给X先生安排了“多通道经皮肾镜手术”，借助美国高精确度彩超的GPS导航穿刺，经过两次经皮肾镜手术，微通道精准穿刺，X先生得以彻底摆脱困扰他多年的肾结石，也挽救了他残存的孤立肾，避免长期血透的发生。（图4） 三生三石F先生可以说和结石打了半辈子交道，从年轻时候开始，30年前就做了开刀手术、体外碎石等治疗。“很多碎石方式我都尝试过，结石清理效果不明显，手术后还是经常出现小便流血，腰痛，发烧，真的很头疼！”F先生说。 这次，F先生找到了福医大附二院李毅宁主任，术前CT检查提示，F先生左肾结石为巨大鹿角型结石，而右肾为多发肾结石，双肾结石均合并肾积水，总体肾功能已经受到了影响（图5）。李主任说：“这个病例的难度在于，经历过几次手术后，他的肾盂肾盏结构已经部分发生了改变，这些改变将给我们手术中建立碎石通道增加不少难度；另外，有些结石可能嵌入肾实质内，很难将它们找到并击碎。还有，多次手术也会导致肾周组织纤维化，给开放手术的解剖识别造成很大的干扰。所以，无论是再次行开放手术，或者做经皮肾镜手术，对我们来讲，都是很大的挑战！”，而且通过双源CT血管三维重建，发现了左侧肾脏肾盂有先天畸形可能，单纯处理结石估计易复发。 经过科室及结石团队讨论和研究，决定分期治疗，F先生进行了二期三次手术，包括两次经皮肾镜手术和一次开放肾盂切开取石+肾盂成形术。最终，术后复查X片提示F先生双肾结石大部分都已经消失，仅剩边缘一些小的结石。F先生的血尿和腰痛症状也逐渐缓解。（图6） 敲黑板！郭医生有话说...在海医会泌尿外科专委会常委、省泌尿外科学会副主委兼结石学组副组长李毅宁主任的带领下，福医大附二院泌尿外科结石团队进行了很长时间的探索和研究，应用经皮肾镜手术处理复杂性肾结石，结合高清彩超导航、先进EMS碎石设备（五代+四代）、软镜及结石成份分析等等设备，最终积累和总结出很多宝贵的实践经验，而这些经验也成为了复杂性肾结石患者的福音。 但是，郭一泓医生仍然要强调，由于结石的复杂性，很多病人需要经过多次碎石才能将结石处理干净。一次性清理复杂性结石，可能需要采用更多的经皮肾通道，更长的碎石时间，而每建立一个通道都有可能带来大出血或者胸膜肠管的损伤，长时间碎石可能出现感染性休克或者尿外渗等严重并发症，而每一个并发症的发生都足以让患者致命。为此，有计划地实施二期手术，甚至多次手术来处理复杂性肾结石，是更为安全而有效的策略。 当然，用最少的时间和经济来处理患者身上的所有结石，这一直是附二医院泌尿外科结石团队对自己的要求，保持一颗为患者的“医者仁心”，磨砺手术技巧，丰富手术经验，做到“专心，专注，专业”，相信福医大附二院泌尿外科结石团队终会“精诚所至，金石为开”！ 结石团队介绍

一、什么是男性不育症？ WHO推荐，夫妇婚后同居一年以上，性生活正常，未采取任何避孕措施，由于男方原因造成女方不孕者，称为男性不育症。 二、为进一步明确男性不育症的病因，需要进行必要的检查。 下面的一张表告诉你需要做哪些检查：男性不育症常规检查表项目 检查目的 ①男科体检（由男科医生进行） 了解男性性征及睾丸、附睾、精索静脉、输精管等有无发育异常。获得男子生殖状况的基本资料。 ②精液分析 了解精液量、精液颜色、PH值、精子浓度、活力、活动率、存活率、畸形率、有效精子数、液化状态等，评估男子生育能力。 ③阴囊彩超 探查睾丸体积、附睾有无结节、精索静脉有无曲张及返流、是否存在鞘膜积液等，从形态学角度评估男子生殖器官。 ④生殖系统微生物 检查支原体、衣原体、优生四项、艾滋病毒、梅毒螺旋体、乙型肝炎病毒等，排除可引起生殖系统感染的常见病原微生物。 ⑤抗精子膜抗体 抗精子膜抗体即MAR，WHO推荐的筛查男性免疫性不育原因。 ⑥精浆生化 了解精浆PH值、白细胞、酸性磷酸酶、锌、果糖、α－葡萄糖苷酶等，评估男子附属性腺的分泌功能及输精管道通畅程度。 ⑦精浆弹性蛋白酶 精浆弹性蛋白酶作为隐匿型生殖道感染的诊断及愈后检测指标，其可靠性得到了WHO的认可。 ⑧精子功能 精子功能测定，更能客观地反映精子的受精能力，是对精液常规检查的必要补充。顶体酶测定，主要看精子穿过透明带的能力。 ⑨精子DNA碎片率 该检测反应了精子DNA的损伤程度，是判断特发性男性不育症、反复流产、辅助生育及优生预后常用指标。 ⑩性交后试验 通过该检测可获知精子是否能穿透宫颈粘液，是否具有较好的受精能力。 三、检查注意事项 检查最佳状态为近2—3个月不吸烟、不酗酒、不过度劳累、无感冒发烧、无重大疾病，并于排精后（包括同房、遗精、自慰等）第3—5天，不应超过7天，到正规医院生殖科专业取精室留取精液标本，避免洒落精液，保证标本完整。

肾结石患者饮食、生活方式、预防、求医的一系列问题 胡 波 （复旦大学附属上海市第五人民医院泌尿外科） 饮食方面 1、为了预防肾结石，是否应该少喝牛奶、少摄入奶制品？ 牛奶等一些奶制品中含有丰富的钙，而钙摄入过多会导致尿结晶，所以传统降低尿钙的方法是减少钙的摄入,尤其是那些吸收性高尿钙者,以减少尿草酸钙和磷酸钙的过饱和。然而,低钙的摄入对骨密度会有影响,而且钙摄入不足能使草酸钙经肠道吸收和经尿排泄增加。其实,钙对于草酸钙过饱和的作用与草酸相比是微不足道的,补充钙能与胃肠道中蔬菜含有的草酸结合成不溶性的草酸钙复合物，随粪便排出体外，减少了部分被肠胃吸收和经肾脏排出体外的草酸，减少草酸的吸收，从而减少了形成肾结石的几率。另外，血液呈酸性时，结石容易形成，而呈碱性时，抑制结石形成。缺钙时血液偏酸性，经过合理补钙后血液偏碱，这样反而有利于抑制结石形成，所以有研究建议给予钙来预防结石的形成。根据统计资料，中国人从摄入的牛奶和奶制品中获得的钙远低于正常标准，以中国人目前的摄入量，不会增加肾结石的发病风险，摄入适当的含钙奶制品还会促进尿液中成石成分的排泄，所以从医学角度出发，我们认为适当地饮用牛奶和一些奶制品，不仅不会增加肾结石的发生风险，反而会降低其发病几率。 2、是否应该少吃海鲜火锅？ 这个要因人因病而异，动物内脏、海产食品、花生、豆角、菠菜等，均含有较多的嘌呤成分。嘌呤进入体内后，要进行新陈代谢，它代谢的最终产物是尿酸。尿酸可促使尿中草酸盐沉淀，增加结石的发病风险。如果一次过多地食用了含嘌呤丰富的食物，嘌呤的代谢又失常，草酸盐便在尿中沉积而形成尿结石。有的人本身就尿酸含量过高，或者就有尿酸性结石的病史，那么这些人就应该控制食用海鲜食品，包括海鲜火锅。 3、有人说患者应少吃高蛋白食物，每天的动物蛋白质的摄入量应该限制在150克以内。复发性结石患者每天的蛋白质摄入量不应该超过80克。这么做有无道理？ 对高蛋白饮食病人的肾结石成分进行化验分析，发现结石中的草酸钙占87.5%。这么大比重的草酸钙的来源就是因为蛋白质里除含有草酸的原料—甘氨酸、羟脯氨酸之外，蛋白质还能促进肠道对钙的吸收。如果经常过量食用高蛋白质的食物，会使肾脏和尿中的钙、草酸、尿酸的成分普遍增高。如果不能及时有效地通过肾脏功能把多余的钙、草酸、尿酸排出体外，那么导致肾脏结石的条件就形成了，当今世界经济发达国家肾结石发病率增高的主要原因就是如此。另外过多的蛋白质摄入能增加尿中草酸和钙的排泄,并减少尿枸橼酸的分泌,降低尿pH,而使其成为结石的危险因素之一。但是,增加氨基酸摄入量对草酸的合成影响轻微,正常人摄入蛋白质的量从0.6mg/kg提高到1.8mg/kg,乙醛酸的分泌量增加70%,而草酸的排泄量仅增加10%。但对于复发性草酸钙结石和高草酸钙尿的患者,限制动物蛋白和盐的摄入量并给予正常的钙摄入,可以得到比一般低钙饮食更好的效果。有研究将120例男子随机分为两组,一组给予正常钙饮食但少量的蛋白质和盐的摄入,另一组给予传统的低钙饮食。结果发现两组的尿钙都有所下降,低钙饮食组的尿草酸量上升,而正常钙饮食组的尿草酸量下降。所以说针对一些结石病患者，限制其蛋白质摄入量是有一定的道理。 4、国外研究资料说，摄入过多的盐分不利于预防肾结石？是否有道理呢？ 高盐饮食会使尿钙增加，并减少枸橼酸的分泌，过多的钠离子还会引起体内微环境的变化，导致尿液成分的改变，尿液浓缩，钠在肾结石核心中浓度的升高，启动结晶和聚集，调节尿中钙盐结晶的形成。食物中钠高还会增加尿钙的排泄，降低尿pH ，降低尿枸橼酸排泄，促进成石物质结晶和停留在肾内，引起肾结石，使结石发病率上升，所以摄入过多的盐分是不利于肾结石的预防，控制盐分摄入对于预防肾结石是有一定作用的。肾钙结石患者应该减少盐分的摄取，应将每日的盐分摄取量减至2—3克。 5、国外有研究称，体内缺乏维生素B6是发生肾结石的重要诱因。因此，中年人要注意多摄入富含维生素B6的食物，如粗粮、米、面、动物肝脏、牛奶、蛋类、干酵母、新鲜白菜等。这种说法是否科学？ 高草酸尿症是肾结石的致病原因之一，临床上原发性高草酸尿症分为两型,I型即乙醛酸尿型,患者的特征是尿草酸和羟乙酸分泌升高,原因在于丙氨酸-乙醛酸氨基酸转移酶缺乏影响了乙醛酸向甘氨酸的转化。II型即左旋甘油酸尿型,表现为尿中甘油酸盐和草酸分泌升高,原因在于羟丙酮酸不能向右旋甘油酸转化,导致草酸和左旋甘油酸排入尿中。食物中氨基酸和糖为乙醛酸和草酸的形成提供了大量的碳。维生素B6是催化乙醛酸形成甘氨酸酶系的辅酶,缺乏时,乙醛酸不能形成甘氨酸,使草酸升高,促使草酸钙结石的生成。实验发现,维生素B6的存在可使大部分乙醛酸转化为甘氨酸,而大大减少草酸的生成,它对I型作用显著而对其他类型无效。有实验证明,维生素B6缺乏不仅使丙氨酸-乙醛酸氨基酸转移酶的活性降低,而且还可以使其在肝脏中表达减少,导致高草酸、高乙醛酸,阻碍草酸的代谢,形成草酸钙结石。有实验报道,服用维生素B6及芭蕉叶提取液的小鼠肾结晶形成明显少于对照组,另有通过组化和超微结构的研究发现维生素B6缺乏导致草酸钙结晶的形成,而这些结晶诱导炎性渗出,炎性化学介质和继发性损害使肾小管上皮细胞受损、坏死,使结石的危险性增高。还有实验观察到,大剂量(>4mg/d)服用维生素B6能减少女性结石发病率。故建议食用富含维生素B6的食物和药物来防治结石。 6、有人说啤酒含嘌呤高，啤酒经过人体吸收后分解后成为尿酸，经常喝啤酒的人，尿酸浓度高，容易得结石。这种说法有无道理？ 这个还是要因人而异，有研究表明饮用啤酒还可以使肾结石的发病率降低21%，但有些病人本身尿酸很高，有形成尿酸性结石的风险，那么饮用过多的啤酒就会引起肾结石的发生，但对于健康人群来说，适当饮用啤酒不会引起肾结石的发生。 7、有种说法是，肾结石患者最好别吃菠菜，因为菠菜中草酸的含量是最高的。同时，还应该避免摄入诸如甘蓝、杏仁、花生、甜菜、欧芹、菠菜、大黄、红茶和可可粉等富含草酸的食物。这种说法科学吗？ 大约80%以上的结石属于草酸钙结石，过高的草酸盐摄入是导致肾结石的主要原因之一，因此应少吃草酸盐含量高的食物。研究发现：200克菠菜中，含草酸725.6毫克，如果一人一次将200克菠菜全部吃掉，食后8小时，检查尿中草酸排泄量为20-25毫克，相当于正常人24小时排出的草酸平均总量。虽然尿草酸只有10%~15%是来源于食物,但减少食物中的草酸量对于减少一水草酸钙(COM)形成的作用是巨大的,对于肠源性的草酸钙尿极为有效。在正常饮食(草酸摄入