于光圣医生的科普号

针对人体腹部的一些内脏疾病（胃肠道、肝、胆、胰疾病等），过去的时候只能做开腹手术，手术会留下很大的伤口（一般在20cm左右），所以手术后需要很长的时间恢复，而且伤口部位会留下非常明显的疤痕，这些都会对患者今后的生活造成影响。在今天，人们更愿意选择腹腔镜手术了。腹腔镜手术是一种损伤小的手术方法，在腹壁作几个0.5～1.5cm小切口为穿刺孔即可完成手术，称为“钥匙孔”外科。目前在我们团队80%以上的肝胆外科手术都可以腹腔镜下完成。比如：腹腔镜胰十二指肠切除术、腹腔镜肝癌切除术、腹腔镜脾切除术、腹腔镜胆管癌根治术、腹腔镜胆囊切除术等。那么腹腔镜手术有哪些优点呢?腹腔镜手术与传统手术相比具有以下优点：１、术后恢复快，住院时间短。术后次日可吃流质食物，并能下床活动，一周后可恢复正常生活、工作。２、生活质量高。传统手术疤痕较长，腹腔镜手术切口隐蔽，不留明显疤痕，局部美观，腹壁坚韧。３、腹腔镜摄像头具有放大作用，能清楚显示体内组织的细微结构，与传统开腹手术相比，视野更清晰，因此手术更加准确、精细，有效避免了手术部位以外脏器受到不必要的干扰，且术中出血少，手术更安全。４、手术创伤小，术后疼痛轻。一般病人术后不需用止痛药。５、术后早期即可随意翻身、活动，肠功能恢复快，大大减少了肠粘连的发生。

中国是乙肝大国，乙肝-肝硬化-肝癌“三部曲”导致我国肝癌患者很多。那么，如果得了肝癌，如何选择治疗方法呢？目前肝癌的治疗方法很多，有手术切除、介入治疗、靶向药物治疗、免疫治疗、射频消融、肝移植手术、放化疗等。选择哪种方法因人因病而异，要由正规医院肝胆外科专业大夫来决定。总体来讲，无论国际上还是国内的治疗指南或规范，只要符合手术切除条件，首选手术切除，能达到更好的效果。那要符合哪些条件呢？首先，身体一般状况良好（精神状态、体力、心肺功能等良好；没有糖尿病、高血压、冠心病、脑血管病等合并症，或者虽然有、但是处于可控状态）；再者，肝功能允许（肝功能正常或轻度异常）；同时，要求肿瘤局限、无广泛转移等。如果是早期、小肝癌，切除术后一般定期复查就可以了。如果肿瘤大或者存在复发高危因素（比如多发、有卫星灶、有癌栓等），术后需要根据具体情况选择进一步治疗措施（联合介入治疗、靶向药物治疗、免疫治疗等）。如果不满足手术条件，就需要行其他局部治疗（射频消融、介入治疗、放疗等），同时考虑全身系统治疗（靶向药物治疗、免疫治疗、化疗等）对于符合标准的较早期的肝癌，同时合并严重肝硬化者，肝移植是最好的选择。必须强调的是，对于所有行肝癌切除术或肝移植术的病人，切忌满足于“已切除”。及时的复查、术后的辅助治疗是获得长期生存所必需的。患者应该在专科医生的指导之下选取适当的治疗方案，以期获得最大的收益。

胆管良性肿瘤少见，我们常说的胆管肿瘤多为胆管癌。 胆管癌常阻塞胆管，引起胆汁淤积，临床表现为皮肤黄（严重的伴有皮肤瘙痒）、眼黄、小便黄（甚至黄至酱油色）、大便颜色变浅（灰色或陶土色）等，伴有食欲下降、饮食差、体重下降。 对于胆管癌，目前没有有效的药物，放化疗也不敏感、效果不好。因此早期发现、早期诊断、早期手术是王道。所以对于可疑胆管癌病人，一定要尽快到正规大医院，找专业肝胆外科医生诊治。早期手术，手术后还可以配合其他的治疗，包括化疗、生物治疗，很多病人能够达到理想的生存效果。对于发现较晚，不能手术的病人，也可以通过支架的植入或者穿刺置管外引流等，解决病人的黄疸问题，提高病人生活质量。

肝血管瘤是很常见的肝脏良性肿瘤，经常在查体时B超发现，常多发。发现肝血管瘤不要紧张，大部分肝血管瘤不需要治疗。 对于直径小于5cm的血管瘤，大多不会有症状，不需要处理，只要定期复查就可以。 对于5cm以上的大血管瘤，具体是否需要手术的标准，目前没有定论。越来越多的专家认为，即便大于5cm，如果在5-8cm之间，没有明显症状，也可以暂不手术，继续观察。如果超过8cm，或者没有超过8cm、但有明显胀痛不适，或者靠近重要结构的位置，或者外凸膨胀性的生长（这样的容易造成破裂），则需要手术切除。目前没有明确有效的口服药物治疗方案。 手术的判断比较复杂，需要到正规大医院找有经验的专业肝胆外科医生做出判断，制定手术或随诊计划。

胰腺肿瘤临床上并不少见。胰腺肿瘤可分为良性肿瘤和恶性肿瘤（胰腺癌等）。检查发现胰腺肿瘤，需要去正规医院找肝胆胰外科专业医生诊治。 部分良性肿瘤不需要治疗，定期复查就可以。也有部分良性肿瘤存在恶变为癌的可能性，需要积极手术。如果术前不能明确为良恶性的，也尽量积极手术。因为胰腺癌恶性程度非常高，长期预后很差。平均生存时间4 ~6个月，5年生存率少于10％。目前根本的治疗原则是：在早期以外科手术治疗为主，中晚期胰腺癌以多种手段综合治疗为主。 1、 早期胰腺癌的外科根治治疗： 因胰腺癌对放化疗效果不好，手术是惟一可能根治的方法。手术方式包括胰头十二指肠切除术、胰体尾切除联合脾切除等。术后结合放化疗可以提高五年生存率。 2、 中晚期胰腺癌的姑息治疗 (1)外科姑息手术：对于胰腺癌姑息治疗是重要的。因为大约88％的病人由于肿瘤局部扩散和转移而不能实施根治性手术，当原发肿瘤不能切除时，外科医师决定采取何种姑息性措施来减轻胆道或十二指肠的梗阻。 （2）对于不能手术的胰腺癌患者，可行放疗、化疗、消融、粒子植入治疗等。

胆囊息肉是常见病，经常见于查体时腹部B超的结果。得了胆囊息肉不要紧张，一般来说，绝大部分的胆囊息肉不需要手术。 对于息肉直径小于10mm、多个息肉患者，大多为胆固醇息肉（假息肉），不需要手术或者特别的药物治疗。日常饮食应遵循低胆固醇饮食的原则。低热量、低脂肪饮食，多吃新鲜的蔬菜和水果，少吃辛辣、刺激性食物。 对于息肉直径>10mm，又具有胆囊息肉恶变的危险因素患者（50岁以上，息肉基底较宽，胆囊息肉合并结石，短期内生长迅速等），建议积极行腹腔镜胆囊切除术。手术创伤小、恢复快（多数术后1天即可出院）。如果不做手术，息肉可能恶变为胆囊癌。一旦确诊胆囊癌，即便手术以后也很少存活5年，经常在一两年之内病人就发生死亡。 因此，如果查体发现胆囊息肉，不要紧张，请找正规医院肝胆专业医生诊治。只有少数需要手术。如果息肉具有手术指征，请尽早手术，以免恶变，严重影响生命。

肾结石和胆囊结石是最常见的结石病。我们知道，体外冲击波碎石是治疗肾结石的常用方法。也经常会有胆囊结石患者问，能不能体外碎石治疗胆囊结石？ 有少数非正规医院采用体外碎石技术治疗胆囊结石。但是，作为专业肝胆外科医生，给出的答案是“不能”。在体外通过体外震波把结石打碎之后，会引起很多并发症，结石碎了容易造成胆囊管的堵塞，甚至从胆囊管里排到胆总管，引起胆总管的梗阻，引起胆管炎、黄疸、急性胰腺炎等情况，危害性远高于胆囊结石。因此，如果得了胆囊结石，一定到正规医院请肝胆外科医生诊治，根据具体情况采取适当的治疗方式。

胆囊切除术是治疗胆囊结石、胆囊炎、胆囊息肉等疾病的常规手术方式，也是肝胆外科最基本的手术。目前技术发展非常成熟，常规采用腹腔镜微创技术，创伤小、恢复快，一般术后次日即可出院。但是仍有很多需要行胆囊切除手术或者得了胆囊疾病的患友对胆囊切除手术存在顾虑。那么，胆囊切除术后有哪些不良影响呢？ 1、客观讲，多数患者行胆囊切除术后没有明显不适。 2、术后最常见的症状是腹泻，也只有少数病人出现。腹泻是由于胆囊切除术后，缺少了胆囊的存储功能，改变了胆汁排泄的正常生理进程，导致肠道消化吸收功能的异常，引起腹泻。出现腹泻的这一少数病人，可服用一般的止泻药物（比如思密达、易蒙停等）对症处理，腹泻多会纠正。而且腹泻是暂时的，在身体适应了新的胆汁排泄过程以后，腹泻自会消失，这个时间从半个月到半年左右。极少有长期腹泻或者难以控制的腹泻。 3、胆囊切除以后，仍然出现上腹的不适或局部腹痛。这个不适分析有几种原因。可能由于胆囊切除后，胆汁排泄缺少了胆囊的缓冲，胆道压力略升高，造成不适症状，这种不适发生率很低，一般经过一段时间适应后会消失。还有一种可能，这个不适与胆囊没有关系，可能是胃或者十二指肠炎、溃疡引起的疼痛或不适，所以做完胆囊切除手术后不适症状仍然存在。这时需要消化内科就诊，行胃肠内镜检查、进一步诊治。 4、有一种情况大家担心，胆囊切除以后，会不会引起结肠癌的发生率增加（网上有这方面的传言）。客观讲，目前没有任何科学证据证实胆囊的切除与结肠癌的发生有直接的关系。大家不要轻信网上的传言。

上次谈到如果胆囊已经有了明显的炎症和结石，而且又有发作的症状，但是只将结石取出，而保留炎症明显的胆囊，将会有什么后果？作为一名从事肝胆外科临床的医生，我以自己30多年的经验明确地告诉大家，那将可能出现以下三种严重的后果：1.慢性炎症会经常发作，仍然会折磨大家。从某种角度讲，人体在一定程度上对胆囊结石能够抵抗和耐受，保持一种平衡，既没有明显的胆绞痛发生，也没有明显的胆囊炎症存在，这就是所谓的“静止性结石”，如果属于这样的情况，的确不需要积极的治疗，更不需要手术。但是一旦有发作，说明身体与胆囊病理之间的平衡被打破，胆囊炎或胆囊结石对身体的不利影响已占据上风，在这样的情况下只取结石保留胆囊，可以说是“养胆为患，贻害自身”；2.因为慢性炎症致使胆囊功能减弱，胆汁排空障碍，很大一部分人将会重新长出胆囊结石。坦率地讲，上世纪九十年代，我们曾经通过做过保胆取石手术的临床观察，尽管手术都很成功，但是相当多的病人2-3年后又陆续出现结石复发的情况，这种教训记忆犹新，这是我们坚决反对保胆手术的原因之一；3.如果胆囊慢性炎症长期存在，而且逐渐加重，尽管发生率并不是很高，但有可能会发生非常严重的后果，即导致胆囊肿瘤性的病变。目前在我国胆囊肿瘤发生率逐年增高，其中一个重要的原因就是长期慢性炎症和结石的不良刺激导致。因此，请大家切记，如果胆囊炎胆囊结石发展到一定程度需要手术，那么手术的方式一定是胆囊切除手术，绝不是保胆取石手术！本文系郝胜华医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

前言（本文仅作为科普宣传，非肝癌诊治规范，如有相关疾病，请及时与我联系或医院专科就诊） 肝癌在中国是居发病率第三位的恶性肿瘤， 每年全国大约有30-35万的新发肝癌患者，死亡率则是在所有恶性肿瘤中排第二。 肝癌从何而来首先，中国人肝癌高发的情况与国人极高的乙肝感染率有着密切的关系。乙肝病毒引起慢性感染。而长期的慢性炎症刺激和肝癌的发病有着莫大的关系。从乙肝感染到肝硬化，肝脏的病理变化发展大致是沿着：慢性肝炎-肝纤维化-肝硬化-肝癌的这一演进过程推进的，全程大约在十几年到几十年不等。这也是医生非常重视肝硬化病人的肝癌筛查的原因。 但是以上过程只是一种经典的肝癌演进路线，有相当一部分患者则是跳过了肝硬化阶段，从慢性肝炎阶段直接跳入到肝癌的阶段。而且从肝炎发展到肝癌的时间也并不总是那么漫长，一些在出生时从母亲处感染肝炎病毒的患者，在二三十岁上就不幸罹患肝癌，也非常可惜。而且慢性肝炎也并非是唯一一种会诱发肝癌的情况，罹患肝癌的患者未必感染肝炎病毒，而罹患慢性肝炎的患者也未必一定会得肝癌，只是慢性肝炎患者罹癌的风险要远远高于普通人。 慢性乙型肝炎是增加罹患肝癌风险的重要危险因素之一，其他一些增加风险的因素还包括（但不限于）吸烟、酗酒、肥胖、糖尿病、丙肝、霉变食物等等。其中“吸烟、酗酒、肥胖、糖尿病”几乎可以算作致癌因素的“黄金搭档”，几乎所有的癌症都与这几种因素有关，当然肝癌也不例外了。具体到肝癌这种疾病，“黄金搭档”中的酗酒因素又发挥了尤为重要的作用。因人体摄入的酒精绝大多数是通过肝脏代谢的，长期酗酒会对肝细胞造成损害，形成慢性炎症，继而为癌症的发展提供了环境。 如何早期发现肝癌对所有癌症来说，如何在疾病早期就能发现并处理病灶都是很大的难题，因为早期癌症往往是没有症状的。越是早期难以被发现的癌症，一般整体的死亡率也越高。肝癌就是其中的典范。 照理来说肝癌相对其他肿瘤来说应该更容易早期发现一些才对，因为我们已经很明确的知道，慢性肝炎和肝硬化的患者是肝癌的高危险人群，如果对这些病人加强筛查，早期发现肝癌应该是相对较简单的事情。但是严峻的事实告诉我们，公众对肝癌的态度较为淡漠，尤其是作为高危人群的慢性肝炎/肝硬化患者，对自身疾病的认识不足、对健康的关注不足。一些肝癌的早期征象，比如消瘦、胃口差、黄疸等往往被患者忽视，结果延误了诊治。 不过悲伤的消息是，目前还没有很好的筛查早期肝癌的手段。血清甲胎蛋白（AFP）水平是一个有用的指标，大部分肝癌病人存在AFP升高，但仍有一部分肝癌人血AFP无升高，容易产生假象、漏诊早期肝癌。腹部超声是便宜又有效的手段，但是对操作医生水平要求较高，也容易遗漏较小的病灶。CT或MRI可以更有效地发现早期肝癌，只是价格相对较高，受到一定限制。 确诊之后怎么办在癌症面前，人类试图“治愈”的尝试往往是徒劳的，但是追求“治疗”则是切于实际并且有效的。肝癌治疗首要原则便是争取尽量延长患者的寿命，改善生存质量。所有治疗措施都是围绕这一原则进行的。 目前肝癌的治疗措施很多，有手术切除、肝移植手术、介入治疗、靶向药物治疗、射频消融、微波消融、免疫治疗等。选择哪种方法因人因病而异。总体来讲，无论国际上还是国内的治疗指南，只要符合手术切除条件（身体一般状况可、肝功能允许、肿瘤局限、无广泛转移等），首选手术切除。切除术后再根据具体情况选择进一步治疗措施（联合介入治疗、靶向药物治疗等）。对于符合标准的较早期的肝癌，同时合并严重肝硬化者，肝移植是最好的选择。 必须强调的是，对于所有行肝癌切除术或肝移植术的病人，切忌满足于“已切除”。及时的复查、术后的辅助治疗是获得长期生存所必需的。患者应该在专科医生的指导之下选取适当的治疗方案，以期获得最大的收益。 适当的替代医学疗法（如中医）的尝试是可以接受的。但是所选用的替代医学方案必须被证明安全，并且替代医学疗法绝不可以影响正规治疗方案，而只能作为辅助治疗。尤其是在选用中医疗法时尤其应该注意，很多中草药都有肝脏毒性，对肝癌患者来说是雪上加霜，对疾病恢复极为不利，应当尽可能的谨慎。