输尿管囊肿如果您的小孩被确诊为输尿管囊肿,您和您的家人会很有压力,这一点我们非常理解,因此,为了您的孩子和您全家,我们将本着敏锐和支持的态度来着手您孩子的治疗。下面是一些关于输尿管囊肿的基本知识:如果您孩子的输尿管(就是将尿液从肾脏带到膀胱的一条管)的末端发育不正常,它可以隆起,形成了一个小袋子阻挡尿流。这个隆起或袋子就被称为输尿管囊肿。输尿管囊肿是一种先天缺陷,发生率约为2000分之1。最常发生在白种人。输尿管囊肿更常见于女孩,是男孩的10倍,因为双集合系统(一个肾有两条输尿管)多见于女孩。在一些患有输尿管囊肿的儿童,可能也会有逆流入肾的尿流,这会损害肾(这个问题叫做膀胱输尿管反流)。大型的输尿管囊肿还可以伸进尿道,阻碍尿液流出膀胱。输尿管囊肿最常由超声或排泄性膀胱尿道造影(VCUG)在两岁内得到诊断。在许多情况下,输尿管或者其影响可在出生前由超声观察到。有时需要手术来修复您孩子的输尿管囊肿,但如果堵塞不严重,您孩子的医生可能会选择只是观察她一段时间,以确保病情没有恶化。小的输尿管囊肿可能完全不需要任何治疗。输尿管囊肿的症状及原因什么是输尿管囊肿?输尿管囊肿是在你孩子的输尿管末端有一个小袋子或膨大。正常情况下,尿液可从肾脏自由流动到膀胱,但输尿管囊肿可以阻挡部分或全部尿流,有时甚至导致尿液倒流进您孩子的肾脏。尿流受到多大影响,以及肾脏是否有被损害的危险,这些将表明您孩子的病情有多严重。输尿管囊肿都是一样的吗?不是的。就严重程度和位置而言,输尿管囊肿会有很大不同。有些输尿管囊肿几乎不存在,而另一些可占据整个膀胱。输尿管囊肿的严重程度取决于它的大小和随后它引起梗阻的程度。轻度:小的输尿管(最常见类型)只会略微影响您孩子肾脏和膀胱之间的尿流。她的医生可能会选择只是继续观察她,以确保病情没有恶化。重度:较大的输尿管囊肿可导致更严重的尿流堵塞。这可能引起一些问题,例如尿道感染,膀胱输尿管反流,甚至肾损害。原因是什么原因引起了输尿管囊肿?孩子出现输尿管囊肿的确切原因尚不清楚。这种先天性(出生时就存在;不是获得性的)的问题常常是被例行的产前超声检查发现,这就表明它们来自于您孩子的尿路发育,以及输尿管如何进入膀胱方面的问题。这种病症可家族性发病,所以研究人员推测有遗传因素,但还没有分离出具体的基因。症状和体征输尿管囊肿的症状是什么?轻度小输尿管囊肿只是略微阻碍尿流,因此大多数输尿管囊肿患儿不会有任何症状。重度较大的输尿管囊肿可导致多种症状;目前最常见的还是尿路感染(UTI)。UTI患儿的常见症状包括:发热排尿疼痛或烧灼感尿液气味浓烈或恶臭突然发作的尿频遗尿(白天和夜间湿裤)大的输尿管囊肿也可引起您孩子出现以下一个或多个症状:腹部隆起(如果输尿管囊肿阻碍尿液离开膀胱)尿失禁尿中带血生长迟缓 腹痛小腹疼痛排尿困难反复尿路感染有没有与输尿管囊肿相关的其他任何并发症?输尿管囊肿可以使您孩子处于以下并发症的危险之中:膀胱输尿管反流(VUR) - ,尿液可从膀胱向上流回到肾脏的一个病症。 VUR可使孩子易于发生肾脏感染和肾损害。肾积水---尿液积存导致肾脏膨大的一种病症。较少见的是,输尿管囊肿可能促进肾结石的形成。如果没有及时治疗或者误诊了,大的输尿管囊肿会损害您孩子的肾脏和泌尿系统。慢性的尿液返流入肾,感染和梗阻可引起不可逆的肾功能损害,可能需要手术切除一个肾脏(称为肾切除术)。为什么说要去看泌尿外科专家以求准确和及时的诊断,这就是至关重要的原因。我孩子的远期效果会怎样?如果您孩子有一个使她的肾脏处于危险之中的大输尿管囊肿,可能需要进行手术,以避免永久性肾损害。但即使是最严重的输尿管囊肿,如果早期发现了,还是可以得到有效治疗的。有了准确的诊断,合适的治疗和认真的处理,您孩子应该能取得正常的排尿功能。输尿管囊肿的检查与诊断对您孩子输尿管囊肿治疗的第一步是得出准确和完整的诊断如何诊断输尿管囊肿?超声检查:由于输尿管囊肿是一种先天性(出生时就有)疾病,它经常在出生前被产前超声检查到,表现为肾积水(肿大)。在某些情况下,在产前被检查到肾积水,但直到宝宝出生后完成了更彻底的检查以后,才发现了输尿管囊肿。如果那时没有被发现的话,它可能会直到您的孩子有反复尿路感染时才被发现。如果我们在产前超声检查中注意到输尿管囊肿(或肾积水),您的医生通常会在你的宝宝出生几个星期以后,进行以下检查以诊断病情,并评估你孩子的泌尿系统功能:肾脏超声检查(RUS):此超声特别侧重于肾脏和膀胱,给医生一个肾积水严重程度的大体概念。如果存在输尿管囊肿,也可以通过该影像来鉴定。排泄性膀胱尿道造影(VCUG):这种特殊类型的X线用来了解您孩子膀胱的解剖结构并检查有无反流。用一条称为导管的小管,医生将含有碘的液体注入您孩子的膀胱。随着膀胱涨满,您的孩子排尿时,液体的流动将在X线视频影像中显示。肾扫描(DMSA或MAG 3):这是一种核扫描检查,有助于测量两个肾脏之间功能上的差异,并估计泌尿系统堵塞的程度。微量的放射性物质(放射性同位素)注射到您孩子的血流之后,在放射性物质通过肾脏时,用一个被称为伽马照相机的特殊照相机,拍摄肾脏的照片,显示它们过滤和排水的效果。血液检查:这些可以让医生看到您孩子肾脏的工作效果。尿液分析和尿培养:即对尿液进行的实验室检查。这些检查可以显示镜下血细胞或尿蛋白,其他化学物质,或尿路感染的证据。到我们这里来的那些,具有其中一些或者全部输尿管囊肿症状的年级大一点的孩子,也用同样的方法进行诊断。当我们完成所有必要检查后,我们的专家会见面,回顾和讨论他们已经了解到的孩子的病情。然后,我们将与您和您的家人会面并就结果进行讨论,并为您的孩子大体上描画出最佳治疗方案。输尿管囊肿的治疗如果您的孩子被诊断患有输尿管囊肿,医生和护理团队理解您可能会担心。如何治疗输尿管囊肿?输尿管囊肿的治疗依赖于他们获得诊断的时间,以及您孩子的症状有多严重。如果产前已经诊断出输尿管囊肿了如果产前常规超声检查已显示出输尿管囊肿的存在,你孩子的医生会建议在她出生之后进行一系列的影像学检查,来了解她的尿路解剖以及肾功能。基于输尿管囊肿有多大,以及它影响肾脏的程度,您的医生要么会继续观察她的病情,要么会开始治疗:最常见的结果就是继续观察。你要安排一个随访预约,在几个月后进行另一套影像学检查。日常预防性抗生素(与尿路感染作斗争)的办法 -- 在这种情况下,你的孩子在几个月后也要回来进行另一套影像学检查。手术切除输尿管囊肿 -- 在罕见的严重情况下,你孩子的医生可能在婴儿早期就建议进行外科手术,来引流输尿管,并切除掉将您的孩子置于显著肾脏损害危险之中的大输尿管囊肿。如果你孩子的肾脏已经受损了,外科医生也可能在一项被叫做肾切除的手术中,去切除掉已丧失功能的那部分器官。在其他情况下,输尿管囊肿可能被切除,并将输尿管重新连接到膀胱,从而让尿液正常流动,并防止反流。我的宝宝多久需看一次医生?婴儿可每3-4个月看一次。系列的影像学检查可以让我们感受到输尿管囊肿的大小和严重程度。如果我们确认它不会引起你孩子肾脏的任何伤害,我们将根据他的年龄每6-12个月复诊一次。年龄较大的儿童如果产前未诊断出输尿管囊肿,直到您的孩子有反复尿路感染或因泌尿系统梗阻而生病时,你可能才知道这回事,。如果在某种情况下,你的医生可能为您的孩子开了抗生素。如果他们不能很快开始起效,我们可能会将你的孩子收入院,使用更多抗生素和静脉输液。在严重的情况下,我们会引流输尿管使你孩子的病情稳定下来,然后进行上述那些影像学检查,来评估她的病情,并决定如何继续进行观察或治疗。长时间服用抗生素安全吗?是的。给予每天一次的低剂量、预防性抗生素,多年来已帮助了成千上万名儿童,很少有严重的副作用。任何药物都会有一些相关的风险,但我们相信,对于更严重的输尿管囊肿儿童来说,预防尿路感染(和肾疤痕)的益处胜过长时间服用抗生素带来的那点小风险。孩子不会变得对抗生素 “免疫”了吧?孩子不会对抗生素免疫。他们的免疫系统保持完全的功能,而且不会因这些药物而改变。然而,长时间暴露于某些抗生素,生活在人体上和内部的细菌可以对这些抗生素产生耐药。由于大多数尿路感染都是由生活在我们身上的病菌引起的,这可能会是一个问题。我的孩子需要手术治疗。我们接下来做什么?您会与你孩子的医生见面,并共同设计适合你的孩子病情的治疗计划。需要我们做什么来准备手术?你孩子的医生会给你很多信息,关于在你的孩子手术之前的日子里要做什么和不要做什么。这些指令包括在手术之前多久你的孩子应该限制饮食,术前什么时间你应当到达诊室,以及期望你应该留院多久。有哪些不同的外科手术选择?开放性手术如果你孩子的医生决定你的孩子应该进行传统的开放手术,切口较大一点,并且您的孩子将留院时间长一点,但结果是非常相似的。内镜手术在某些情况下,手术可以通过向你孩子的尿道插入一个镜头来进行,并且也不需要切口。如同你可能想到那样,这个手术恢复很快,但不是所有的孩子是内镜技术帮得了的。哪种方法更好?手术方式的选择是高度个体化的,非常依赖于孩子病情的细节。传统的开放式手术是经过时间检验了的方法,可以纠正输尿管囊肿而且并发症非常少。腹腔镜手术减少了切口的大小,并且可减轻疼痛,减少你的孩子需要留在医院的时间。你的医生会与你讨论哪个选项更适合您的孩子。输尿管囊肿怎么影响我孩子的长期健康?如果你的孩子有一个大的可能损害她肾脏的输尿管囊肿,手术可能是必要的。但是,即使大的输尿管囊肿通常也可以有效治疗 -- 你的孩子会达到正常排尿功能。是什么让你的方法独一无二?输尿管囊肿是小儿的疾病,所以重要的是,您的孩子应当去看一个专业的小儿外科医生。这些专家拥有多年的经验去处理有时会很微妙和罕见的情况。输尿管囊肿可以预防吗?不可以。输尿管囊肿是先天性疾病。但是,与输尿管囊肿相关的尿路感染通常是可以用抗生素来预防的。中山大学附属第一医院小儿外科孙俊杰医生Department of Pediatric Surgery, the First Affiliated Hospital of Sun Yat-Sen UniversityDr. SUN Junjie
孙医生的科普绝对篇篇都是良心之作,绝不哗众取宠,绝不人云亦云!我是孙医生本人,原创科普都是心血之作,敬告各位未经授权不要对本人原创科普进行抄袭或使用,包括所有文字和图片.本人保留所有追究的权利.鞘膜积液和腹股沟疝是小儿外科常见疾病。每次门诊都会有几个家长纠缠于各个医生或医院不同的说法之中,每次我也做着同样的解释,想想不如我写下来,您慢慢看,您也心中有数来选择自己合意的手术方式。我的孩子到底是疝还是鞘膜积液?孩子的腹股沟区有一个包块,家长带孩子,看了一个医生说是疝,要手术;看了另一个医生说鞘膜积液,要手术。家长糊涂了,也很气愤,都不确定是什么病就要做手术?!在胚胎时期腹部和腹股沟之间存在一个通道,称之为鞘状突,正常情况下会在孕期的的最后三个月关闭。但出生后若这个通道没有关闭,若腹内容物(肠管、卵巢、输卵管、大网膜)通过这个通道下降到腹股沟或阴囊内,就叫做疝;若是腹水通过这个通道聚集在腹股沟或阴囊内,就叫做鞘膜积液(男孩)或者Nuck囊肿或圆韧带囊肿(女孩)。见下图示:一般来说,通过症状、体检,医生都可以判断肿物是疝还是鞘膜积液,但是有时肿物仅在腹股沟管区,或是鞘膜腔内既有网膜、肠管又有液体时,就会出现判断上的偏差,但其实不影响治疗的,手术方式是基本相同的。当然,若能做一个超声检查会更有助于术前诊断的。上图:双侧腹股沟斜疝,内容物还纳回腹腔前后对比上图:女孩腹股沟斜疝我的孩子到底什么时间做手术最好?孩子出生后不久就被发现有疝气,家长心里总惦记着,有人说疝气长着长着就自己好了,根本不需要做手术;有人说看到三岁吧;又有人说听说是到一岁哦;还有人说要赶紧做手术,某某家的孩子手术做晚了肠子都坏死了。家长好困惑。对于疝,自愈的可能性比较小,确实有嵌顿(卡住)的风险,会并发肠管坏死、卵巢坏死,所以处理起来需要更积极一些。以前可能由于手术和麻醉的技术风险,手术时间会主张晚一些。目前认为婴儿期(一岁内)也不是手术和麻醉禁忌,尤其是曾经有过嵌顿的,更应早日手术。对于鞘膜积液,特别是新生儿的鞘膜积液,有自愈机会的,也没有上述嵌顿的风险,所以时间上可以适当晚一些,比如等到一岁以后,两岁之后还有就真的不要再等了。但对于张力很大的鞘膜积液,因为其压迫精索或睾丸,还是可以再早一点处理。如果我坚决不手术,会有什么风险?对于疝,主要就是嵌顿,表现就是腹内容物进入疝内后卡在那里,不能回纳,最后出现缺血坏死、甚至是肠穿孔,被逼迫切了肠管或卵巢输卵管,也有把睾丸血供压迫后出现睾丸坏死或睾丸萎缩的。对于鞘膜积液,液体包绕、压迫精索、睾丸,会影响睾丸血供,或者使睾丸所处环境温度升高,均不利于睾丸发育。所以请勿执着于挑战科学,不要把小问题拖成大事情。有一些人向腹股沟管注射硬化剂治疗疝和鞘膜积液,真是无知者无畏,输精管、精索血管也许就在你看不见的地方废了。总有些人会说,有个中医用了什么药,孩子的鞘膜积液就好了。我已经说过了,很多鞘膜积液是会在一岁内自愈的。你抹或者不抹,它都可能会好。需要手术的,除了手术您也别无选择,疝或者鞘膜积液是没有药物可以治疗的!!!(此处三个感叹号,必须的!)除了疝或鞘膜积液,还可能会有什么问题?因为疝或鞘膜积液最为常见,所以一看到腹股沟或阴囊肿大,家长甚至是医生,第一个想到就可能会是疝或鞘膜积液。而睾丸肿瘤、阴囊淋巴管瘤、两性畸形(性发育障碍)的问题就这么被忽略了。所以腹股沟或阴囊肿大,绝对不只是疝或鞘膜积液,请一定要看小儿外科专科医生。腹股沟疝的手术中,有时也会遇到一些略显麻烦的事情,比如膀胱或者结肠或者女孩的输卵管随着腹膜被牵拉入腹股沟内,成为了疝囊的一部分,专业术语叫做滑动疝。手术中要小心分离还纳腹腔,这需要有一定的临床经验才处理得好。手术做多了之后总会遇到一些特殊的情况。比如疝囊内是一个美克尔憩室,对于无症状的美克尔憩室来说,切还是不切,医学上没有定论,切了,肠子上会有一个缝合口;不切,以后发炎了还是要切。切与不切需与家属沟通。如果一个医生没有遇到过稀奇古怪事情,那只能说明他做得还不够多。手术是腔镜好还是开放好?这也许是每一个家长最纠结的一个问题,问一个医院,说腹腔镜好;问另一家医院,又说开放好。我这里想很中立地回答这个问题。开放手术是经过历史检验的,腹腔镜手术经过十多年的发展也己成熟,二者均好,复发率也均在1%。但详细比较二者还是有以下这几方面有差异。腹腔镜借“微创”之名,确实极大地吸引了眼球,我不喜欢把腔镜手术称作微创手术,那样仿佛开放就是创伤大的代名词,至少对于疝气或鞘膜积液来说,我个人认为开放手术可能创伤还会更小一点点,术后当天我就敢让病人回家,而做了腔镜手术的,我至少要留一天。腹腔镜手术相对开放手术最大的优势就是可以观察到对侧有没有潜在的鞘状突未闭(或者叫隐性疝)。这里顺便插一个问题,总有家长说,我孩子的疝或鞘膜积液不是出生就有的,是后来才出现的,怎么理解?。因为那之前就是隐性疝,但是如果看腹腔镜的话,是可以在外面出现包块之前就在内部看到鞘状突未闭的。并不是所有的隐性疝(鞘状突未闭)最后都会发展成为表现出来的疝或鞘膜积液的。有点绕口了:疝或鞘膜积液都是因为有鞘状突未闭;但不是所有的鞘状突未闭都会表现出来疝或鞘膜积液。如果存在鞘状突未闭,也许以后会出现疝或鞘膜积液,也许以后不会出现疝或鞘膜积液。上图说明:腹腔镜下的男孩左疝囊高位结扎,1、未闭的鞘状突(疝囊)口,2、输精管,3、精索血管,4、腹膜外用于结扎的缝线(另外半圈还没有缝)我把两个的特点罗列出来,您自己选择好就好,都不是什么高难手术。对于以下几种情况,我更倾向于建议腹腔镜手术。一是女孩疝,因为通过腹股沟管的是圆韧带而不是输精管,腹腔镜下分离疝囊会容易很多且无风险,还可以了解一下女孩子宫卵巢等内生殖器情况。二是复发疝,若是开放手术后的复发疝或新发疝,再通过腹股沟管手术的难度和风险会很大,而腹腔镜则提供了一个新途径避开了上述问题。三是双侧疝,腔镜可以同步诊断并处理两侧。上图:女孩左侧腹股沟疝腹腔镜下表现上图:女孩左侧腹股沟疝腹腔镜下疝囊高位结扎术后,没有输精管的影响,手术会比男孩容易很多儿童腹股沟一般比较短,儿童疝一般只需要疝囊高位结扎,而不需要修补,更不需要补片。若是巨大疝,明显感觉腹壁薄弱者(如下图),还是行修补手术比较可靠,还是开放手术为妥。疝或鞘膜积液手术安全吗?安全,意外是非常非常罕见的。手术的并发症主要有:损伤输精管或精索血管,血肿形成,伤口感染,医源性隐睾(术前睾丸在阴囊,而术后留在腹股沟内),疝复发。有经验的医生会在手术中竭力避免这些问题。什么是复发疝或新发疝?孩子以前做了左侧的疝,左边好了,而后来右侧又出现了疝。这其实不叫复发,复发是指同侧术后出现同样类型的疝,比如左斜疝术后又出现了左斜疝就叫复发,而又出现了左直疝也不叫复发。新发疝是指又出现了与之前疝无关的疝。比如左侧疝术后又出现了右侧疝。右侧斜疝术后又出现了右侧直疝。儿童基本都是斜疝,偶见直疝,罕见股疝。鞘膜积液和疝手术前后注意事项嵌顿疝手法复位失败或时间已经过久,都需要紧急手术,不能耽搁。除此之外,鞘膜积液和疝属择期手术,可以选一个孩子身体状况相对较好的时间,比如要等腹泻、呼吸道感染痊愈以后手术会更安全。在疝和鞘膜积液手术后,伤口会用干净敷料覆盖,保持清洁和干燥。一周不要湿水,如有污损,及时换药。术后不必使用抗生素。术后三天左右换一次敷料,观察伤口。手术后两到三天可用退热栓塞肛或口服止疼药来止疼。术后一个月尽量避免剧烈活动,而一般日常活动不必限制。手术后的切口究竟是怎样的?上图:本人所做腹腔镜术后第二天上图:本人本人所做开放手术后一年欢迎此类疾病的小儿患者来找我手术,具体请看下篇:本医疗组的小儿疝或鞘膜积液手术安排。中山大学附属第一医院小儿外科孙俊杰医生Department of Pediatric Surgery, the First Affiliated Hospital of Sun Yat-Sen UniversityDr. SUN Junjie本文系孙俊杰医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
根据国际尿控提出的新概念——把尿频、尿急甚至急迫性尿失禁等症状组成的症候群统称为膀胱过度活动症(overactive bladder, OAB), 这些症状既可单独出现, 也可以任何复合形式出现。尿频是指24h排尿> 8次,夜间排尿> 2次,每次尿量< 200ml,常在膀胱排空后仍有排尿感。尿急是指有突发的急迫排尿感,常因此而急于如厕。一、诊断程序:
淋巴结炎定义:系化脓性细菌经淋巴管扩散、蔓延到所属区域的淋巴结,造成淋巴结的急性炎症。但并不是每个人遇到细菌感染就会发生淋巴结炎,只有在人体抵抗力下降时,才容易发生本病。长期的营养不良,贫血及其他慢性疾病使抵抗力明显下降时,感染细菌后易发生淋巴结炎。病因:病原菌多以金黄色葡萄球菌和溶血性链球菌。少数为铜绿假单胞菌和大肠埃希菌。好发部位:急性淋巴结炎在小儿多见于颈部。颈部淋巴结炎发生部位与病灶的解剖位置及淋巴引流范围有密切联系。扁桃体炎和龋齿可导致颌下淋巴结炎,头皮感染引起枕后、耳前、耳后部淋巴结炎。门齿及舌下感染则引起刻下淋巴结炎。此外,上肢、胸壁、背部和脐以上腹壁感染,可引起腋下淋巴结炎。下肢、脐以下腹壁、会阴和臀部的感染,引起腹股沟淋巴结炎。病理:急性淋巴结炎时淋巴结则充血、肿胀,有白细胞浸润及炎性渗出液,病情加重时淋巴结中心变性、坏死及化脓,被膜有炎性增厚。感染向周围扩散形成淋巴结周围炎。多个淋巴结感染后粘连成团,有时发展成蜂窝织炎。感染控制后炎症逐渐局限或消退,有时可形成脓肿。临床表现:早期淋巴结肿大,局部有红肿、压痛,尚可活动。炎症加重后红肿可向周围蔓延,局部出现肿块,不能移动。全身反应可有寒战、发热、食欲减退,精神不振。婴幼儿急性颌下淋巴结炎强应性炎症反应,常为蜂窝织炎表现,局部组织炎症重,全身中毒反应明显。可表现为局部软组织广泛肿胀隆起、发红、剧烈疼痛和压痛,炎症严重者可累及整个颌下部,部分可影响到对侧乃至整个前颈部。化脓时出现搏动感,发热、头痛、身体不适、食欲不振等全身症状明显。颌下淋巴结炎有时可蔓延到咽侧壁或形成咽后壁脓肿,偶尔可压迫喉部引起发绀、呼吸困难。鉴别诊断:1.结核性淋巴结炎:起病慢,患儿可有消瘦、乏力,淋巴结粘连成团,久不消退,触痛与肿胀不及淋巴结炎明显。查血沉加快,结核菌素试验阳性,穿刺图片可找到抗酸杆菌。2.急性腮腺炎:耳下区淋巴结炎应与其鉴别,患腮腺炎时颊部的腮腺导管开口处黏膜肿胀,腮腺区有压痛,皮肤无红肿,肿胀范围较弥散,局部无结节。3.鳃源性囊肿伴感染:颌下淋巴结炎与其易混淆,后者位于胸锁乳突肌前缘,多在生后即存在。4.霍奇金病:全身淋巴结均受累,但颈部淋巴结肿大较早,肝脾亦肿大,肿大淋巴结相互分散,可移动,质地较硬,无明显压痛,边界清楚。行胸片可见纵隔淋巴结肿大。穿刺活组织病理检查或骨髓穿刺可明确诊断。5.卡介苗反应性淋巴结炎:淋巴结肿大多在接种卡介苗数月后发生,肩部接种者同侧腋窝淋巴结肿大者较多,局部淋巴结肿大为无痛性,有所组织液化形成寒性脓肿。有时发生化脓性感染后淋巴结红肿、破溃,流出脓液。治疗:1.早期用非手术办法,局部热敷,外用鱼石脂软膏,全身应用抗生素。2.若炎症局限形成脓肿,应及时切开引流。
先天性巨结肠一经确诊,往往需要手术治疗,无论是一次性根治手术,还是先造瘘再根治。然而,手术后并非高枕无忧了,术后可能遗留下一些问题,其中便秘与污粪,这两种并发症是最常见,也是最让人烦扰的。今天好大夫在线特邀上海新华医院小儿外科主任王俊教授,教您如何处理先天性巨结肠术后的两大常见并发症。先天性巨结肠术后便秘先天性巨结肠术后出现便秘的原因有很多,包括肛门狭窄、手术没有切到位、肌鞘没有完全打开或术后粘连、拖出段肠管的血管张力过高导致肠管血液供应出现问题,从而导致拖出段肠管的神经节细胞变性等等。不同原因导致的便秘处理方式也是有区别的:1.对于肛门狭窄造成的便秘,需要进行扩肛治疗;2.对于手术没有切到位导致的便秘,需要重新手术;3.对于神经节细胞变性导致的便秘,必须重新手术治疗。由此我们可以看到,先天性巨结肠术后出现便秘,最重要的就是查明原因,一般情况下,大部分都是需要重新手术治疗的。只有因为肛门疤痕狭窄造成的便秘,可以进行扩肛治疗。通常扩肛能够缓解这类便秘。当便秘症状缓解时就可以逐渐减少扩肛次数并最终停止扩肛。停止扩肛是一个循序渐进的过程。因为较长一段时间扩肛,孩子会形成一种依赖,要打破依赖就需要逐渐降低扩肛的频率,直至最后停掉。一般而言,如果是肛门狭窄造成的术后便秘,开始需要每天扩肛1—2次。如果是十分严重的肛门狭窄造成的便秘,还需要其他的物理治疗。等到便秘的症状得到缓解后,扩肛的频率可以改为每2天一次,持续一段时间后,改为3天一次,以此类推,逐渐拉长扩肛的间期,从而让小孩逐渐脱离扩肛的刺激,自己建立正常的排便习惯。当然前提是小孩扩肛有效,如果扩肛后仍然便秘,说明扩肛无效,则可能需要其他治疗,如洗肠,必要时需要进一步明确原因并可能需要重新手术。先天性巨结肠术后污粪先天性巨结肠术后污粪发生率约12%,表现为有正常的排便和控制,但常有小量粪便和粪汁玷污内裤。这种污粪现象,很有可能伴随患儿的一生。对于这种并发症的处理,需要做钡剂灌肠检查及直肠肛管测压等检查,并结合以往的手术记录和检查报告,了解宝宝肠道排空功能、肠道蠕动功能、肛管静止压、肛管自主收缩能力,来分析术后污粪的原因。如果手术后不久即出现污粪,可能与术后短期内肛门功能受到一定程度的手术的影响有关,多于数月后逐渐恢复。但大多数情况下,通过术后需要一段时间的恢复过程、饮食调节、排便习惯训练等措施,污粪现象可能会有明显改观并最终消失。但如果污粪现象持续存在并有时候有加重的倾向,则有些情况还是需要医生处理,需要做进一步全面检查,包括核磁共振等影像学检查以期明确原因,并根据病因做出进一步处理决定,甚至需要再次手术处理,那么将会十分复杂。当然,手术并不是解决污粪问题唯一的办法,况且手术本身还可能带来其他并发症或是后遗症,手术本身效果也有一定的不确定性,因此二次手术需要非常慎重。因此,如果污粪不是很严重,处理原则就是能不手术尽量不做手术。
感谢您的付费阅读。我是孙医生本人,敬告各位未经授权不要对本人原创科普进行抄袭或使用,包括所有文字和图片.本人保留所有追究的权利.后尿道瓣膜,是一个很小众的话题,大约会影响到6000分之一的男婴,也几乎只见于男孩,仅在医学杂志上罕见于女孩,因此女孩家长可略过。复习一下:两侧的肾脏产生尿液,收集到肾盂,再经输尿管进入膀胱,膀胱是一个临时储存尿液的地方。尿液进入膀胱后是不应该再回到输尿管内的,在得到指令后,膀胱逼尿肌收缩而膀胱括约肌松弛,这样尿液就可以经由尿道排出体外了。上图:泌尿系统的结构,也许您已经很熟悉了。作为一个有深度的科普,有必要继续来介绍男性尿道。看下图:上图:男性尿道的示意图,从膀胱下来,就是尿道的前列腺部;再向下就是尿道穿过尿生殖膈的地方,称为膜部,前列腺部和膜部属于后尿道。再向下就是球部和海绵体部了,属于前尿道。横看成岭侧成峰,事实上尿道可不是这么直直的,见下图:上图:侧面看,男性尿道有两个弯曲。但是膀胱镜是直的,把直的膀胱镜通过弯曲的尿道进入膀胱是需要技术的。还是没有说明白后尿道瓣膜在哪里。实在找不到合我心意的图片,于是只好自己动手画了一张(请勿评价美术水平)。见下图:上图:尿道前列腺部的后壁有一个凸出的结构,叫精阜,输精管、射精管的开口就在这里。左图是没有后尿道瓣膜的正常结构,而右图有后尿道瓣膜的。后尿道瓣膜就在精阜下方,向两侧延续形成一对帆,可阻挡尿流通过。上图:这就是大名鼎鼎的后尿道瓣膜的真面目!白色标记线所示左右各一个。两侧瓣膜中间连接的地方,微微隆起的就是精阜的最下端。95%的后尿道瓣膜就长这样(所谓的Ⅰ型),还有5%呈环状(所谓的Ⅲ型),也是在这个位置。还真别小瞧了这对小小的后尿道瓣膜,要知道,它们的危害可不小!上图:后尿道瓣膜实质上就是一种先天性的后尿道梗阻。后尿道出现了梗阻,很容易理解:排尿会不通畅,梗阻部位以上的尿道就会扩张,膀胱内压会升高,膀胱内有地方会变厚,有些会在薄弱的地方向外突出,膀胱内凹凸不平(见下图),尿液还会反流进输尿管,输尿管、肾盂随之扩张,会伴随反复的泌尿系感染,肾脏会出现“反流性肾病”,还会导致慢性肾功能衰竭。这是一连串的进程,应该很容易理解。上图:尿道梗阻后膀胱内小梁(凸起部分)小房(凹陷部分)形成,造成膀胱内壁的不光滑但是仅仅理解上面的还是不够的,我再补充一条线:后尿道瓣膜引起尿道梗阻后,尿液有可能会经输精管开口进入输精管,直至附睾,反复引起附睾炎。附睾炎症--附睾脓肿--脓肿穿破阴囊皮肤--阴囊瘘管形成,这一连串进程也可以理解了吧。但是这还不够,后尿道瓣膜的危害真是罄竹难书。后尿道瓣膜不会在出生后才长出来,要有就是在胚胎时期已经形成了的。胎儿是一个非常特殊的时期,泌尿系统梗阻会造成肾发育不良(仅孕早期)或肾积水(孕中晚期),后尿道的梗阻严重时会影响胎儿排尿,羊水减少,又会造成胎儿肺发育不良。这些都可能是致命的。因此对一些严重病例进行产前干预可能是必要的。上图:胎儿时期的后尿道瓣膜。膀胱输尿管扩张,双肾发育不良,这一例是致命的。胎儿期没有致命,得以出生的男孩子,严重的会出现呼吸困难和电解质紊乱等肾功能不全表现,也还是会有生命危险。另一些出生后可能会表现排尿困难,膀胱胀满,双侧肾积水。新生儿有可能需要紧急处理。还有的孩子会很快出现泌尿系感染。大一些的孩子往往以反复泌尿系感染、反复附睾炎、排尿困难(滴沥不尽、尿线无力等)、双肾积水输尿管扩张,以及生长发育迟滞等等为表现。其危害的严重程度取决于梗阻的严重程度和持续的时间。越是严重,越早有表现,个别甚至会在10岁之后才被发现。有上述表现的男孩子,如果超声提示有双肾积水、双侧输尿管扩张(也不排除有个别人是单侧),膀胱壁增厚或者是有膀胱残余尿(排尿后膀胱内应该是空的,如果仍有尿液残留,就被叫做残余尿),均应该考虑到后尿道瓣膜可能。膀胱尿道造影对诊断非常有帮助。见下两图:上图:双侧膀胱输尿管反流,双侧输尿管扩张,膀胱内壁毛糙上图:排尿时,膀胱输尿管反流,膀胱壁毛糙,箭头所指为后尿道扩张,提示后尿道瓣膜存在膀胱镜检查和镜下的瓣膜电切是最重要的一项治疗,手术需要在全身麻醉下进行。通过尿道口将膀胱镜插入尿道,可以在显示器上看到膀胱和尿道的内面情况,如果确认有瓣膜就进行烧灼,破坏瓣膜结构。那是不是将瓣膜破坏后就一了百了呢?答案是否定的。手术后仍然需要密切的随访,必要时还要复查膀胱尿道造影,甚至还可能需要再次膀胱镜检查以及再次的瓣膜电切术。外科医生所能做的就是疏通下水道。而后尿道瓣膜已经造成的膀胱、输尿管、肾脏形态改变也不太可能会随着瓣膜的烧灼而完全消失。还有,膀胱功能的损害、膀胱输尿管反流以及肾脏的功能损害都可能长期持续存在。泌尿系感染的危险因素也依然存在。最终仍约有20%会出现慢性肾功能衰竭。因此早期诊断,早期治疗,才是关键。对于手术后的病人,长期的随访和必要的治疗依然任重而道远。另外顺便提一下,前尿道也会有瓣膜,但位置形态不固定,而症状和后果与后尿道瓣膜相似。甚至在某些病例中,二者还会同时出现,见下图:上图:后尿道瓣膜全部都是用心书写的科普您来都来了,拜托给个好评吧谢谢本文系孙俊杰医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
我是孙医生本人,感谢您的付费阅读,2.9元是好大夫建议的最低价格,是直接打赏给作者本人的。篇篇科普都是良心之作,绝不人云亦云,也绝不哗众取宠。敬告各位未经授权不要对本人原创科普进行抄袭或使用,包括所有文字和图片,本人保留所有追究的权利。关于小儿隐睾我已经有篇科普《小儿隐睾,可不是个小问题》说得相当清楚了,建议您阅读后再来读这篇。这篇科普中,我想进一步阐明我的观点,并重点带大家参观一下那些摸不到睾丸的隐睾,究竟会以怎样的方式隐藏,医生又将如何见招拆招。首先需要强调的是,对于那些可以摸得到睾丸的隐睾(可触及型),我不建议腹腔镜手术,我建议腹股沟阴囊小切口手术。(下图)上图:开放手术不是难看和创伤大的代名词,隐睾(可触及型)开放手术照样可以做到很漂亮对于术前没有能够摸到睾丸的隐睾(不可触及型),做个超声检查是必要的,但是CT和MR往往是不必要的,没有一个影像学检查会比腹腔镜和手术探查更准确。在麻醉后,手术开始之前,排除了患儿哭闹不配合的因素,需要再次进行手法检查,如果摸到了睾丸,就直接腹股沟阴囊开放手术;如果还是摸不到睾丸,就进行腹腔镜探查手术。根据具体的探查结果再决定具体手术方式。在开始看图片之前,我们再回顾一下,男孩正常的腹内结构是怎样的,见下图:上图:男孩正常的腹内观。白色条索的输精管和红色的束状精索血管通向内环口,内环口处鞘状突闭合。对于那些摸不到睾丸的隐睾(不可触及型),腹腔镜探查究竟会遇到什么情况呢?与其手术前空洞地向家长解释说明,不如我们一起看下面的图片。例1、见下图:上图:鞘状突未闭合,输精管、精索及睾丸进入腹股沟管内上图这种情况,只要睾丸不是太小,其实细致的检查是可以在腹股沟处触摸到睾丸的。看到这种情况,还是可以转开放手术的。也有人会活生生把蛋蛋扯回腹腔内按腹腔型进行手术,看手术的人都会觉得“蛋疼”。例2、见下图:上图:鞘状突未闭合,睾丸就在内环口处上图这种情况,从外面是很难触摸到睾丸的。这种情况适合腹腔镜下充分游离输精管和精索血管进行手术。例3、见下图:上图:鞘状突未闭合,睾丸在腹腔内,不可能从外面摸到睾丸。(本图中的输精管被睾丸遮挡了)这种情况适合腹腔镜下根据精索的长度进行一期或者二期的手术。例4、见下图:上图:睾丸在腹腔内,还可以见到类似苗勒氏管(主要是向女性发育)的残余结构这种情况要考虑性发育异常的问题。例5、见下图:上图:可以见到输精管、精索血管以及内环出来的睾丸引带,理论上在三者相接的位置就是睾丸,但是这一例仅可见一个结节性腺基本上没有发育,不能留在腹腔内的,要切除掉例6、见下图:上图:输精管清晰可见,末端性腺缺如,完全不存在没有就没有了,外科医生表示毫无办法。例7、见下图:上图:结构上似乎精索血管、输精管、睾丸引带和睾丸都有,但是细看输精管粗大,睾丸外观也有可疑之处需要性腺活检及进一步检查。例8、见下图:上图:睾丸发育不好,无输精管可见没有输精管也就没有了,看看睾丸能不能留了。例9、见下图:上图:图中所示的那个只能先暂时称为性腺,没有病理之前还不知道是卵巢还是睾丸外科医生要有敏锐的判断力,后来这一例证实与性发育异常有关。例10、见下图:上图:貌似正常的结构,但是精索血管稀疏,这意味着外面或者没有睾丸或者是发育不良的睾丸。上图:同一个病人,术前摸不到超声也看不到睾丸,但是睾丸其实一直都在阴囊内,只是太小了。例11、见下图:上图:腹腔型隐睾,很不幸,睾丸已经变成恶性肿瘤了切!对于摸不到睾丸的隐睾,腹腔镜探查是非常非常有效的,而且也并不是总有好好的睾丸在等着我们,各种各样的问题都可能会遇到,必须有效识别,见招拆招。中山大学附属第一医院小儿外科孙俊杰医生Department of Pediatric Surgery, the First Affiliated Hospital of Sun Yat-Sen UniversityDr. SUN Junjie全部都是孙医生用心书写的科普拜托给个好评吧谢谢
我是孙医生本人,感谢您的付费阅读,2.9元是好大夫建议的最低价格,是直接打赏给作者本人的。篇篇科普都是良心之作,绝不人云亦云,也绝不哗众取宠。敬告各位未经授权不要对本人原创科普进行抄袭或使用,包括所有文字和图片,本人保留所有追究的权利。阅读本篇之前,建议您先读读我前面发的更基础的科普:谈谈小儿鞘膜积液和疝手术。从来没有一个病,能够像小儿腹股沟疝一样,说起来会让每一个小儿外科医生感到信心满满。还不仅仅是小儿外科医生,甚至连一些兼做小儿手术的成人普外科医生,在提到小儿腹股沟疝时都会充满自信地说,简单,没有问题!小儿腹股沟疝难道真的就是简单到毫无问题了吗?显然不是,因为,你认真追究一下,就会发现不同的医生,无论是治疗方法的选择,还是实际的操作方法,都有着千差万别。一个小儿腹股沟疝孩子的家长,如果他只看了一个医生,他会觉得这的确是一个很简单的问题,而当他咨询了超过三个医生以后,反而会有了无所适从的感觉。所以我觉得应该对小儿腹股沟疝治疗做一次思考的时候,请你先不要感觉可笑。一个医生说他某种手术没有遇到过任何问题的时候,只能说明他见得或做得还不够多。对于小儿腹股沟疝,先把医生分成两派:主张开放派和主张腹腔镜派。主张开放手术的医生会说:这是一个经过历史检验的手术方式,效果很好,复发率绝对比腹腔镜手术要低,并发症率也很少,切口也可以做得很小,只有一个厘米多,在皮纹里面,愈合后也不明显,而且也在内裤覆盖的范围,完全不影响美观。开放手术创伤也很小啊,孩子恢复也很快啊!腹腔镜手术,需要插管全麻,花费还多,抛开这些不说,腹腔镜手术只是结扎内环口,疝囊仍然留在那里,对疝的修补就仅仅是依赖那一针缝线而已,还把一个本来是不必进腹腔的腹外手术变成了一个腹内手术。是不是说得好有道理,我竟无言以对。主张腹腔镜手术的医生会说:虽然没有开放手术历史悠久,但是已经有的经验可以证明,复发率和并发症率也可以接近开放手术。一个切口可以隐藏在肚脐,其它切口不明显啊。手术不需要分离腹股沟也不需要分离精索,还不会伤到腹股沟神经,更重要的是可以同时评价两侧,发现对侧隐性疝,一起做处理。处理复发疝也更容易。是不是说得也好有道理,我也竟无言以对。抛开上面纯技术的问题,还有影响手术方式选择的其它因素,就有同行对我说,“你们做开放手术就是在做慈善。”公说公有理、婆说婆有理的事,是不可能有个非黑即白决断的。我所能做的,就是带大家再深入了解一下手术到底是怎么做的。上图:腹股沟管的结构和疝出的位置(外面观)。上图:腹股沟疝疝出的位置和比邻结构(内面观)通俗点说,腹股沟疝就是有那么个洞,向外突出一个囊袋。手术的目的就是消灭那个洞!先从开放手术说起,疝囊高位结扎,被认为是可以治愈小儿疝气的方法。也有医生加上腹股沟前壁的修补(Ferguson),比如我。顺皮纹的横切口永远要比斜切口好看,手术医生的熟练程度也决定了切口的大小和手术的时间。我现在连疝手术都是戴着手术放大镜来做的,手术中一定要紧盯输精管。上图:腹股沟疝的开放手术,分离出疝囊后高位结扎,多余的剪掉。众所周知,这与成人疝的手术方法不同,若是成人腹股沟疝,还要用到各种修补腹股沟管后壁的方法(Bassini 、McVay 、Halsted、Shouldice以及使用补片的无张力疝修补)。对于儿童腹股沟疝来说,这几种修补方法均无需使用,补片更是没有必要。再看看腹腔镜儿童腹股沟疝手术,你可能认为都是一样的手术,但是我告诉你:根本就是五花八门的。无论是开放还是腹腔镜手术。女孩还好办,因为不牵扯输精管和睾丸血管的问题,医生缝起来完全没有压力。所以我们把关注点放在男孩身上,如何避免伤到输精管和睾丸血管才是手术的关键。先看看腹腔镜下腹股沟疝的表现:上图:A是正常的,没有疝。B是有疝,可以看到那个洞。两个重要得结构:输精管和精索血管清晰可见。目前最主流的和最基本的出发点就是疝囊的高位结扎,也就是内环口处腹膜的环形缝扎。上面两张示意图:表示的都是,在内环口处,缝线要从输精管、精索血管与腹膜之间缝过,而绝对!绝对!不可以在其下方穿过!过血管一般还相对容易,过输精管是有一定难度的。所以,您就明白为什么公开表演的小儿腹腔镜疝手术几乎都是女孩的原因了。为了达到封闭洞口,又不伤及输精管或精索血管,八仙过海,各显神通。下面我们见识一下:上图:从腹壁穿针分离(各种穿刺针,但基本原理是一样的)上图:在腹内缝针有时候可以采用注射生理盐水的办法,人为造成局部水肿,使分离容易进行。(见下图)上图:腹膜外注射生理盐水还有些人担心伤及输精管和精索血管,会在缝合的时候跳过这两个重要结构。(见下图)我不认为这样是严谨的,但局部粘连后应该也可以封闭洞口。退一步说,我认可这样的观念:就算冒复发的危险也不能冒伤到输精管的危险。上图:跳过输精管和精索血管的缝合上图:这个也是跳过输精管和精索血管的缝合上图:这个还是跳过输精管和精索血管的缝合缝扎内环口的这个线究竟能不能承受封堵洞口的任务呢?从腔镜腹股沟疝手术的复发率逐步接近开放手术上看,基本上还是可以的。有的医生采用相对麻烦的手术操作。(见下两图)上图:切开腹膜,主动分离输精管和精索血管与疝囊上图:再缝合腹膜我们有理由相信这样繁琐的操作会有效降低伤及输精管和精索血管的几率,也会降低复发率。对于女孩,除了上面的缝合方法外,还有采用其它方法的(见下图)。上图:将疝囊拖入腹腔内切除,再缝合关闭洞口上图:将疝囊拖入腹腔后,换套结扎上图:将疝囊拖入腹腔后,电灼破坏疝囊(Burnia)上面这三种针对女孩的方法不适合男孩,会伤到输精管或血管。这个Burnia方法的发明人应该是个天才,他打破了疝治疗必须补洞的传说,证明了破坏疝囊其实也是治愈疝的一个重要因素。曾经有人提出来,开放手术中不结扎疝囊,分离后直接剪断就行了。我们多数医生都不相信,但看到Burnia方法后,我信了,剪断疝囊也是破坏疝囊啊。但是我自己还是不打算这么干,既然都分出来了,结扎掉也很简单啊。再回过头来,用新的目光审视一下开放手术,高位结扎后,剪除多余疝囊也是达到了破坏疝囊的目的。腹股沟疝简单,又不简单。我总结一下,小儿腹股沟疝手术治愈因素有:高位结扎、破坏疝囊和加强腹股沟三个方面,不同手术着力点不一样罢了。避免伤及输精管和精索血管才是重中之重。那究竟是开放好还是腔镜好,并不是今天我想说的,各有优劣势的东西,恰当使用就好。科普的目的就是把各种问题讲清楚,让病人知情理解。至少在我这里,小切口的开放手术也许更为微创。对医生来说,了解多一些方法,在手术中做到随机应变,方能游刃有余。医学还远非完美,很多东西都还有改进的空间。中山大学附属第一医院小儿外科孙俊杰医生Department of Pediatric Surgery, the First Affiliated Hospital of Sun Yat-Sen UniversityDr. SUN Junjie全部都是孙医生用心书写的科普拜托给个好评吧谢谢
感谢您的付费阅读。我是孙医生,所有原创科普都是心血之作,敬告各位未经授权不要对本人原创科普进行抄袭或使用.本人保留所有追究的权利.小男孩包皮,那点纠缠不清的事儿每年寒暑假,小儿外科的门诊都是盛况空前,