输尿管结石初发时往往引起剧烈的肾绞痛,这多是由于结石在输尿管内移动引起,疼痛逐渐缓解有时并非意味着结石已排出,随着结石停留在输尿管内时间的延长,输尿管会逐渐适应,有时不进行解痉治疗,肾绞痛也会逐渐缓解
根治性前列腺切除术是第一种用于治疗前列腺癌的方法,也是治愈局限性前列腺癌最有效的方法之一,已开展一百年以上。通过手术治疗,可以达到根治;目前,对于低危局限性前列腺癌,仍首选根治性前列腺切除术。从医学专业角度来讲,根治术的主要术式有传统的开放性经会阴、经耻骨后前列腺根治性切除术及近年发展的腹腔镜前列腺根治术和机器人辅助腹腔镜前列腺根治术。以我国目前的经济水平,目前开展最广泛的还是腹腔镜前列腺根治术,腹腔镜手术也分经腹腔和经腹膜外两种入路,当然,这些都是专业学术问题,患者大可不必细究。我将再次通过一系列问答,对手术涉及到的相关问题向您答疑解惑。1.什么样的病人适合做根治性前列腺切除术?根治术当然是适用于可能治愈的前列腺癌。需要对肿瘤的临床分期,患者的预期寿命和总体健康状况进行综合考虑,然后决定是否进行手术。其实,对于什么年龄以下才能做手术还没有硬性的要求,但是,我需要向您说明,70岁以上,随着年龄增长,手术并发症和死亡率会相应增加。①临床分期的角度:1)T1-T2c期患者推荐行根治术;2)T3a期:亦可行根治术,部分患者术后病理证实为pT2期(意味着最终病理结果比预期的要好),患者因为已施行根治术而得到了治愈,而对于术后病理证实为pT3期的患者则可根据情况,再进行术后辅助内分泌治疗或辅助放疗,也有较好的治疗效果。3)T3b-T4:严格筛选后(如肿瘤未侵犯尿道括约肌或未与盆壁固定,肿瘤体积相对较小)可行根治术并辅以综合治疗。4)N1期:目前有学者主张对淋巴结阳性患者行根治术,术后再给予辅助治疗,可使患者受益。②预期寿命:预期寿命大于等于10年者可选择根治术。因为前列腺癌自然病程本来就很长,发展相比比较慢,如果本身病人就存活不了几年,贸然进行手术,不仅没法改善寿命,反而因为手术的打击而减少了寿命,得不偿失。③健康状况:目前前列腺癌患者多为高龄男性,手术并发症的发生率与身体状况密切相关。只有身体状况良好,没有严重心肺疾病的患者才适合根治术。④PSA或Gleason评分高危患者的处理(前列腺癌危险程度分级详见前列腺癌的分级与分期一节):对于PSA>20或Gleason评分>=8的局限性前列腺癌患者符合上述分期和预期寿命条件,需进行根治术,术后再给予其它的辅助治疗。2.什么样的人不能做手术?就是医学上常讲的手术禁忌,主要有这些:①患有显著增加手术危险性的疾病,如严重的心血管疾病、肺功能不良等;②患有严重出血倾向或血液凝固性疾病;(如血友病)③骨转移或其他远处转移;④预期寿命不足10年。3.什么时间适合做手术?一旦确诊前列腺癌并且符合上述前列腺癌根治术的适应症,就可以做手术。此前,有报道认为,接受经直肠穿刺活检诊断为前列腺癌的病人需等待6-8周再进行手术,可以降低手术难度;而接受经尿道前列腺切除术者需等待12周。而最新的研究证实,进行经直肠穿刺活检术的病人,等待2周即可手术,并不会影响手术难度。另外,术前停服阿司匹林、华法林、波立维等药物至少1周。4.手术前需要做哪些检查?当您接到医院的通知,住院准备手术后,需要再进行一系列的检查:①任何手术都需要的常规检查:血常规、血生化、凝血分析、粪便常规、尿常规、感染四项、胸片、心电图;②前列腺癌相关检查:核磁(大部分患者在前列腺穿刺之前已做过,可不必再做)、骨扫描(排除骨转移,因为有骨转移的病人不能进行手术治疗);③其它辅助检查:前列腺癌病人多为老龄男性,心肺功能相对欠佳,可酌情进行超声心动图和肺功能检查,另外,腹腔镜手术过程中,需要采用CO2气腹机来维持压力,造成患者血循环中CO2分压增高,可于术前进行血气分析,评估血中CO2分压情况。5.手术前需要进行的准备?①完成上述相关检查;②手术大夫与患者或家属交待手术的必要性,可能的风险和并发症,术后的情况,并与患者或家属签署手术知情同意书;③术前一天晚上对会阴部位进行备皮、禁食水,术前进行青霉素皮试,术前穿抗血栓弹力袜对高龄男性可起到预防静脉血栓的作用;④若患者长期口服降压药、抗精神病药等其它药物,手术当天早上一口水服下药物(口服降糖药除外);⑤最后,您只需要保持放松,其它的就交给我们手术大夫来完成。6.手术只需要前列腺吗?手术切除范围包括完整的前列腺、双侧精囊和双侧输精管壶腹段、膀胱颈部。(参加揭秘前列腺一节,有详细介绍前列腺的解剖位置)特别提一点,术前有勃起功能的低危局限性前列腺癌患者,可行保留神经的手术(即保留性功能的手术),其中T2a患者可选择保留单侧神经手术。保留神经的禁忌症:术中发现肿瘤可能侵及神经血管束。但目前,换前列腺癌的患者多为高龄男性,对性功能均没有太高的要求。7.什么样的病人需要清扫淋巴结?目前多主张对中高危前列腺癌的病人进行扩大盆腔淋巴结切除术,包括髂外、髂内、闭孔淋巴结;一方面根据术后病理可以获得更为精确的病理分期,指导术后辅助治疗,另一方面可以去除微小的转移灶,有益于前列腺癌的治疗。但该手术并发症较多,对于低危局限性前列腺癌不建议进行喷漆淋巴结清扫。8.手术是如何进行的? 当您找到值得信赖的大夫后,其实没有太大必要关注手术的细节,因为这个问题太过专业,没有办法向您阐述清楚。在这里只做一下大概的介绍,让您对手术步骤有个简单的了解即可。(以腹腔镜腹膜外途径前列腺癌根治术为例来介绍) ①麻醉成功后,患者取头高脚低仰卧位,在患者腹部皮肤打4个小孔,分别放置相应的器械,暴露手术区域; ②分离膀胱前壁及两侧壁疏松组织,打开盆内筋膜; ③切断前列腺悬韧带,缝扎阴茎背深静脉复合体后将其切断; ④牵拉气囊尿管确认膀胱颈位置后将膀胱颈切断; ⑤游离双侧精囊、双侧输精管壶腹部;紧靠前列腺尖部剪断尿道,将前列腺、双侧精囊及输精管壶腹部完整切除; ⑥将尿道及膀胱缝合,重新插入尿管,再将切除的组织从切口拿出,放置盆腔引流管,缝合切口,手术就完毕了。 9.手术有哪些并发症? 目前围手术期死亡率为0~2.1%,主要并发症有 术中严重出血(因损伤血管)、直肠损伤(因直肠紧挨前列腺,若因为癌灶导致前列腺与前列腺粘连则导致直肠损伤风险增高)、术后阴茎勃起功能障碍(因控制勃起的神经血管束正好紧贴前列腺,切除时会有损伤)、尿失禁(控尿的三个结构:膀胱颈、前列腺、尿道括约肌;手术后只剩尿道括约肌,若术中结扎切断背深静脉复合体时故容易出现尿失禁)、膀胱尿道吻合口狭窄、尿道狭窄、深部静脉血栓(多见于高危病人,高龄、术后卧床时间长、合并某些内科疾病等)、淋巴囊肿(术中损伤淋巴管即会导致淋巴囊肿)、尿瘘(膀胱尿道吻合不好,尿液从吻合口漏入盆腔)、肺栓塞(静脉血栓脱落,进入肺血管,大块血栓堵塞肺血管有生命危险;发生于深部静脉血栓形成后)。腹腔镜前列腺癌根治术还可能出现沿切口种植转移、转行开腹手术、气体栓塞、高碳酸血症(因为采用的是CO2气腹,手术时间长则会出现)、继发出血等并发症。 10.术后恢复情况? 术后患者回到病房,开始进行输液、消炎治疗。 待患者排气后,可以慢慢开始进食半流食,减少输液量,逐渐过渡,最终恢复正常饮食。 术后1-2天左右,根据患者自身恢复情况,可开始下地活动。 盆腔引流管连续引流量小于10ml后,可拔出引流管,拔出后引流口可能出现少量渗液都属于正常现象(正如用吸管喝引流,从一个位置不可能将其吸净,所以拔管后一定会有少量渗液);一般拔除盆腔引流管次日即可出院。 术后至少2周,拔除尿管(根据手术中尿道吻合情况,带尿管时间需酌情延长,具体时间听手术大夫的),注意拔除尿管后自行排尿情况。
输尿管结石治疗方法大全:对于尿路结石的治疗,应从两方面入手,一是要治疗原发病,如代谢紊乱、感染或已存在的解剖因素;另一方面是处理结石的并发症即梗阻,感染。最简单而有效的是大量饮水,稀释尿可延缓尿石生长及防止尿石再发,有感染时大量饮水多可促进引流。 输尿管结石大多为单个,左右侧发病大致相似,双侧输尿管结石约占2~6%。临床多见于青壮年,20~40岁发病率最高,男与女之比为4.5∶1,结石位于输尿管下段最多,约占50~60%。 输尿管结石病患通常会产生剧烈的肾绞痛,因结石卡住输尿管,肾脏的水份分就无法排出,肾荚膜会涨大撑开,进而引起腰部及腹部剧烈的疼痛。若结石卡在输尿管上段时,疼痛会在腰及上腹部,甚至传到睾丸或外阴部;在中段时,疼痛通常在腰及下腹部;若在下端接近膀胱处时,疼痛除了在腰及小腹外,有时也会引起频尿、小便困难或解不出的症状。 输尿管结石,多来自肾内杂质、碎石砂的淤积阻塞而成,其症状多为患侧剧烈的腹疼,一经发作则越加严重,继而肋腹胀满甚至恶心呕吐;这是因为,其石体阻塞了输尿管道,造成尿液不能下行而上溢,其石体的某些锐角部分紧紧刺激输尿管管壁神经,而产生局部肌肉痉挛产生疼痛,根据其石体的压迫方位,而多出现向下顺输尿管、股根、尿道或脐周的放射性疼痛,当结石移动位置,较锐利角离开管壁,呈顺行位置时,对该部位的刺激较小,其疼痛也随之减轻或消失。输尿管结石多积于其狭窄区域,在该部位进行手指按压,可触及明显的刺疼点,叩诊可显示明显的顺输尿管向上部位的鼓胀声,B超多可显示其输尿管局部扩张及其上段积水征象。如果肠腔气体干扰不大的话,多可探及明显的结石光团声影。 输尿管结石治疗要选择时机 通常结石患者,在二星期内有90%的人,在大量喝水后会自行排出;但是,有些人的结石却无法及时排出,造成肾脏水肿,久不处理时,会影响肾功能,甚至引起肾衰竭。或是剧烈肾绞痛时,药物仍无控制住病情时;或是引起尿路感染、肾脏发炎;或则有严重血尿时,都需要积极马上的手术治疗。 改变尿的pH可以防止结石的复发,胱胺酸更易溶于pH在7.5以上的尿液中,苏打及枸橼酸钠可碱化尿液。别嘌呤醇口服可减少尿酸及2,8-双羟腺嘌呤的产生,故对控制该类结石复发有效。所以输尿管结石治疗要选择时机. 输尿管结石疗效的判断:多数输尿管结石在治疗过程中可见到结石影变长、变淡等变化说明结石已粉碎,但也有少数病例当时并无明显变化,此时不要急于以治疗失败而改用其他方法和再次碎石,因为有一部分输尿管结石,虽然已经粉碎但仍在原位停留一段时间再散开、排出,可靠的做法是先观察1—2周,再复查,若结石影出现改变说明结石已碎,可继续等待排出;若结石影同治疗前一样说明治疗无效,可考虑再次冲击波碎石或改用其他方法治疗。 治疗输尿管结石的方法有许多,根据具体情况,选择得适合患者的解决办法,不仅可以使患者减少受痛苦,还可以达到最好的疗效。主要分为以下几种治疗方法:输尿管结石保守治疗方法: 非手术治疗:解痉,止痛,补液,利尿,抗炎,中药及针刺排石等措施。主要适用于结石直径小于lcm,病程短,结石形态规整,肾功能好,无感染,输尿管无梗阻者,结石位置有向下移动倾向、肾功能无明显影响、无尿路感染的患者。大量饮水,服用中药,应用解痉剂、跳跃活动等。 输尿管结石的保守治疗: 输尿管结石一般直径小于0.4cm者常能自行排出,直径0.4~0.6cm或个别达1.0cm的结石,经中西医结合疗法,才可以排出。因此保守治疗的指征为:结石呈圆形或椭圆形,表面光滑;结石长径应在1.0cm以下,短径应在0.6cm以下。结石最好处于输尿管下段,有利于排石。输尿管中、上段小结石亦可进行排石治疗。肾功能良好,无尿路感染,结石以下部位无器质性梗阻。 大量饮水大量饮水可起到稀释尿盐、减少沉淀、帮助结石排出的作用。通常应保持每天尿量在2000ml以上。 药物治疗解痉剂:如溴丙胺太林及黄体酮等可缓解输尿管痉挛,促进排石。中草药:如以金钱草和海金砂为主的排石冲剂等,有利尿和增强输尿管蠕动作用,促进排石。 运动疗法运动疗法可加强身体运动促进排石,以跳跃运动为佳。运动疗法应与多饮水及药物治疗配合,这样,效果较好。 挤压排石法女性病人输尿管末端结石,阴道指诊能触及者,可适量应用镇静剂后排空膀胱取截石位,采用双合诊,通过阴道前壁用示指、中指向下轻柔挤压结石,使之进入膀胱内。输尿管结石的药物治疗主要是针对结石引起的梗阻、疼痛症状,采取解痉止痛、促进结石排出的方法。在疼痛发作时,可采用阿托品或山莨菪碱解痉,强痛定或哌替啶止痛。也可用黄体酮10-20毫克肌注,吲哚美辛栓剂100毫克塞肛,奥秘溶石贴贴脐。症状缓解期间,可口服排石中药,同时大量饮水。抗菌素(头孢唑啉钠)以口服为主,排石治疗则应联合用药总攻排石。近来也有人提出α-受体阻滞剂有助于输尿管结石的自发性排出。 输尿管结石的自然排出输尿管结石占泌尿系结石的33%~54%,由于常有剧痛症状,且易并发梗阻与感染,病人多能及时发现,得到及时处理。这类结石60%~80%可自行排出,排出率与其横径有关,横径>8mm者只有个别病人能自行排石。位于输尿管上段的结石常比较大,自然排出率约22%,位于下段的结石多较小,自然排出率为71%,结石排出时间多数在3周以内,平均15天(0~30天)。患者宜多活动,服用镇痛、解痉药物,促进自然排石。结石在输尿管内会引起不同程度梗阻,只要对侧肾功能与排泄正常,即使结石引起较重的梗阻达3周,亦不致造成患肾功能永久性损害。在这段时间内药物治疗等待排石是安全的。当然,结石引起无尿或并发感染则需紧急处理,前者可使用ESWL或输尿管镜;后者则宜行穿刺造瘘,比输尿管引流效果好,配合全身或局部应用足量敏感抗生素,待炎症彻底控制后再处理结石。 对症治疗:主要是控制肾绞痛在明确诊断后可用阿托品0.5mg与杜冷丁50mg肌注,痛区亦可热敷或行针刺,腰部敏感区可作皮下普鲁卡因封闭(先做皮试)亦可用心痛定或消炎痛栓剂塞肛。 中药排石治疗:适于直径在1cm以内形状椭圆、表面光滑的结石,肾盂造影无积水者治则与用药:有清热利湿,如金钱草、海金砂等清热解毒,如黄柏、银花连翘等。活血化瘀、软坚化湿如三棱、莪术等。补肾如肉桂附子、肉苁蓉等。补气补血如党参黄芪等。还有各种排石冲剂,应用方便。 药物疗法适应证:结石小于0.5厘米,远端无梗阻、无肾积水者。 药物疗法禁忌证:伴有严重肾积水者。 药物疗法优点:非侵入性治疗,易于施行。 药物疗法缺点:患者需忍受排石的痛苦,治疗效果不确定。体外冲击波碎石是通过X线或B超对结石进行定位,利用高能冲击波聚焦后,将结石粉碎。 结石位于输尿管内可刺激黏膜充血水肿,在一处停留较久可引起炎性息肉和纤维组织形成,肉芽包绕,以致结石排出受阻。在微创技术高度发达的今天,不宜长期等待观望,若结石于3~4周内未排出,则应行介入处理,尤其是横径>5mm者。体外冲击波碎石1980年Chaussy首先采用ESWL治疗泌尿系结石,这是一个突破性进展,很快得到了国际公认和推广应用及深入研究。20年过去了,这一技术更加完善,已成为泌尿系结石治疗的首选方法。 冲击波能源常用的有液电式、压电式和电磁式。 液电式是使用最早和最广的能源,优点是脉冲功率高,碎石效果好;缺点是焦点面积大,结石周围组织损伤大,电极易损耗,需更换。最新应用于临床的电磁复式脉冲碎石机,可以减少或至少不增加碎石时的组织损伤,而且可以明显提高碎石效率40%以上。 压电式冲击波的特点是焦点紧凑、精密,几乎不引起疼痛不适,周围组织损伤小;缺点是功率低,冲击次数及重复率相应增加。 电磁式冲击波的功率介于液电与压电式之间,无需更换电极,比较合乎临床要求,现在已发展到一台碎石机装备两种能源(液电和电磁)。 目前碎石机的定位系统已有较大改进,多数已设X线与B超双定位。X线能穿透骶骨和髂骨,清晰发现输尿管中段结石,应用C臂X线可使各部位结石的定位更加容易,且可跟踪目标;B超则使阴性结石的定位简化,通过处理器上的B超接口实现荧光图像与超声图像的电脑综合处理,能对碎石过程进行实时观察,使治疗更加简便、有效。X线、B超、治疗台和冲击波发生器既可使用控制板操作,又可用手持红外线装置遥控,操作灵活方便。 体外冲击波碎石疗法适应证:主要适用于上段输尿管结石,输尿管无狭窄的各段输尿管结石。能粉碎大多数输尿管结石,尤其适用于小于1厘米的输尿管上段结石。 体外冲击波碎石禁忌证:出血性疾病;妊娠;育龄妇女的输尿管下段结石;严重心血管疾病;尿路感染未控制;结石大于1厘米,停留时间长,结石下方有扭曲、息肉者;肥胖、脊柱严重畸形、结石定位不清者。 体外冲击波碎石优点:非侵入性治疗,损伤小,痛苦少,费用低。 体外冲击波碎石缺点:对于输尿管有粘连的结石,粉碎后也不易排出。 体外震波碎石:采用X线定位的Dornier型机治疗已由上段输尿管结石扩大到输尿管中、下段结石。上段输尿管结石宜采用斜侧半卧位对于髂骨翼重叠部位的结石应采用俯卧位;下段可采用半坐位,提高电压,均可取得一定的成功率虽然输尿管全长各部位的结石可用体外震波粉碎,但在结石较小、体胖患者有时存在定位困难部位深、耗能多等问题,与粉碎肾结石比较粉碎输尿管结石的难度相对较高,总的效果比肾结石差。因此必须加强震波时的定位准确性,有困难者同时作排泄性尿路造影或做膀胱镜逆行插管与造影,以协助定位如能将结石推入肾盂再行震波,则最为理想。造影剂能通过结石者常易震碎与排出相反,即使结石不大,而上面积水明显尤其伴有输尿管周围炎,或逆行插管不能到达结石下方,震波碎石效果常不佳。 对于输尿管下段较小的结石可经膀胱镜进行输尿管扩张、套石、管口剪开近年应用输尿管镜窥视下取石或激光、超声碎石,虽然报告有40~78%的成功率但值得注意的是术中可引起穿孔、撕裂等严重并发症。输尿管镜取石或碎石术是用纤细的输尿管镜经尿道插入输尿管,在直视下将结石钳出或用超声、气压弹道、激光等将结石粉碎后排出。输尿管结石定位和粉碎都比肾结石困难,但随着经验积累和方法改进,ESWL由于损伤小、简便、安全,已被公认为治疗输尿管结石优先选用的方法,其费用也会降低,各段结石均可行ESWL。至于ESWL时是否插输尿管导管或冲水以利碎石,我们认为只有个别定位困难的病例需要,一般无此必要。报道ESWL治疗输尿管结石的成功率90%~95%不等,结石碎粒多数在1~2周内排空,碎石后除极轻微的血尿外无其他不良反应。输尿管镜碎石与取石虽然ESWL治疗各段输尿管结石的成功率在90%左右,但仍有10%失败的病例。 输尿管镜(URS)可作为重要的辅助治疗,对难以定位的阴性结石、小结石,或嵌顿太久、患肾功能极差的大结石或硬结石,URS可作为首选。输尿管各段虽都可应用URS,但以中下段的成功率高,并发症少,因需要住院治疗及麻醉,一般作为二线治疗。用于URS碎石的有超声、液电、气压弹道和激光等。输尿管镜由于小型化,已可直接进入输尿管口,不需任何器械、气囊或水压护张,在管腔中运行损伤很小,加用辅助工具可以钳石、套石和处理并发的输尿管狭窄、息肉或肉芽组织,可同时处理输尿管多发结石和双侧结石,几乎不需重复治疗,故近两年来报道采用URS治疗输尿管中下段结石日渐增多。 输尿管镜下取石或碎石:输尿管扩张后放入输尿管镜,见到结石用液电或超声碎石器碎之,结石也可直接用取石钳取出。 输尿管镜取石或碎石术适应证:输尿管套石在膀肮镜下用套石篮将结石拉出。适用于小的活动性的中下段输尿管结石。输尿管中、下段结石,ESWL机上定位不清的输尿管结石,以及因肥胖、结石硬、停留时间长而ESWL困难者。手术输尿管切开取石适用于以上疗法无效,结石大于lcm,且表面粗糙不能自行排出者,或有输尿管狭窄及感染的患者。 输尿管镜取石或碎石术禁忌证:尿路感染未控制;下尿路梗阻;输尿管细小、狭窄、严重扭曲等。 输尿管镜取石或碎石术优点:微创,损伤小,痛苦少,治疗周期短。 输尿管镜取石或碎石术缺点:有感染、输尿管损伤可能,远期可有输尿管口狭窄、闭塞或逆流等。 输尿管结石的ESWL冲击波碎石治疗按骨盆上下缘将输尿管分为上、中、下三段。早期ESWL只用于治疗上段输尿管结石,随着治疗经验的积累和碎石机的改进,现在输尿管任何部位的结石都可用ESWL治疗。ESWL和各种体内碎石术的发展已使得95%以上的输尿管结石免于开放手术,个别结石有定位困难的因素,也有结石不易粉碎或不易排出的原因。 影响输尿管结石ESWL冲击波碎石治疗效果的因素:包括结石大小、结石滞留时间等。 (1)结石大小和成分:一般来说,<1Cm输尿管结石碎石效果较好,一水草酸钙结石及胱氨酸结石碎石效果较差。 (2)结石停留时间:由于输尿管是一管道器官,空隙小,若结石停留时间超过6周,将刺激周围管壁产生炎症反应,出现肉芽组织或炎性增生可使结石被组织包裹而难以粉碎,或粉碎后难以排出。 (3)输尿管积水程度:输尿管积水严重意味着结石停留时间较长,梗阻严重,碎石效果不佳;较大结石可能因周围间隙小而难以粉碎。碎石由近侧有水处开始,适当的输尿管积水有利于结石的粉碎和排出。经皮肾镜取石或碎石术是通过腰背部细针穿刺直达肾盏,扩张并建立皮肤至肾内的通道,经肾盂到达输尿管上段,放置输尿管镜,直视下取石或碎石。碎石可采用超声、气压弹道、激光等。术后放置输尿管双J管和肾造瘘管引流尿液。 经皮肾镜取石或碎石术适应证:伴有肾结石的输尿管上段结石,结石下方严重扭曲的输尿管上段结石。亦可作为ESWL治疗后“石街”的处理手段。 经皮肾镜取石或碎石术禁忌证:凝血机能障碍,严重的脊柱侧弯,尿路急性感染等。 经皮肾镜取石或碎石术优点:微创手术,较开放手术损伤小,痛苦少。较ESWL治疗效果确切。 经皮肾镜取石或碎石术缺点:可造成肾实质撕裂、大出血、漏尿、感染、动静脉瘘、周围脏器损伤等。它是经腹腔或后腹腔,采用腹腔镜系统设备和手术器械,进行输尿管切开取石的一种方法。腹腔镜输尿管切开取石腹腔镜操作可经腹腔或腹膜外进行,经过技术改进,显露结石段输尿管已不困难,切开取石并缝合则需特制的切开刀和熟练的技术。腹腔镜输尿管切开取石较开放手术创伤小,病人恢复快,但较ESWL、逆行和顺性输尿管镜取石复杂,故只有URS和ESWL失败后才宜选用。小结由于科学技术的进步,输尿管结石的治疗已可在微创和轻度痛苦的情况下完成,一般首选ESWL,但在某些情况下也可首选URS,且首选URS有逐年上升的趋势。ESWL与URS相结合可治愈95%以上的输尿管结石,开放手术则适用于个别治疗失败或有严重损伤并发症的特殊病例。治疗方法的选择除了应考虑结石部位、大小、密度以外,还要考虑医院的设备条件、医生的技术水平、病人的全身情况和治疗意愿、所需费用等,才能作出最合理适当的选择。 腹腔镜微创手术是近年来发展起来的一种对治疗输尿管结石效果不错的先进技术。它是通过在皮肤上打的几个孔将腹腔镜及相关的器械放进体内,进行各种手术操作。通常将这种手术称为“钥匙孔手术”。由于这种手术不需要作很大的切口,从而减轻了病人的痛苦和损伤,缩短了住院的时间,所以很受病人的欢迎。现在,腹腔镜手术已被广泛应用于普通外科手术(如胆囊切除术)。不仅如此,妇产科、泌尿外科等专业也开展了腹腔镜手术。同时,用腹腔镜进行输尿管结石的治疗也取得了成功。 当输尿管结石用体外冲击波碎石或输尿管镜手术治疗失败后就要进行输尿管切开取石手术。这就会给病人带来一定的痛苦和损伤。而用腹腔镜做这个手术,就只要在病人的腰部打三四个孔放进腹腔镜和有关器械,将输尿管切开,取出结石就可以了。这样,病人的痛苦就小得多了,手术以后也不会遗留明显的瘢痕。 目前,应用腹腔镜微创治疗尿石症的医院还不多,主要用来治疗输尿管结石,相信随着腹腔镜技术的不断推广,腹腔镜治疗尿石症的前景会更好。 腹腔镜手术适应证:较大的、伴有严重肾积水、原来考虑开放手术的输尿管上段结石。或经ESWL、输尿管镜手术治疗失败者。 腹腔镜手术禁忌证:凝血机能障碍,严重心、肺功能障碍,尿路感染未控制。 腹腔镜手术优点:微创手术,较开放手术损伤小,痛苦少 采用棒状指形头按摩器,在B超监视下经直肠或阴道进入,对输尿管下端结石部位进行按摩推动,促使结石排入膀胱内。医院这一科研项目,经临床应用125例,有效率达94%。 泌尿系结石是常见病和多发病,输尿管下端是上尿路结石下移、排出的必经之路,由于该处输尿管管径最小,结石常滞留或嵌顿于此处,从而引起剧烈腹痛、血尿、患侧肾积水等。如何快速促使结石排出,解决尿路梗阻,是临床急需解决的问题。医院采用自行设计的经腔道按摩排石棒,在B超监视下,沿输尿管下端走向将结石向膀胱方向推按挤压,促使结石排出。但此法对阴道有出血性或器质性疾病女性患者,有前列腺增生或直肠病变的男性患者应禁用。适用于结石直径>1.0cm且病程长,其他方法治疗失败,有明显梗阻及肾积水严重者,输尿管畸形或狭窄者及双侧输尿管结石致急性肾功能衰竭者等。 手术切开取石: 适应症是: ①输尿管存在狭窄者; ②双侧或单侧输尿管结石嵌顿伴感染引起尿闭者; ③结石较大肾积水严重,肾功能很差者; ④体外震波不能定位或震波失败者; ⑤临床不能除外肿瘤或结核; ⑥经济因素。手术前2小时须拍尿路平片定位 如为女性输尿管下段较大结石有时经阴道穹窿部检查触及结石,经按摩使结石排出。 输尿管结石开放手术方法: 拍术前定位x线片,核实结石位置,再进手术室。 1.依结石的位置,选择不同的切口,以结石为中心切开皮肤等层组织。 2.寻找并固定结石寻找结石的前提是找到输尿管,输尿管总是附着在后腹膜上,尤其是输尿管下段更是紧贴于后腹膜。寻找上段输尿管,后腹膜要推过腰大肌外侧缘,结石靠近肾脏者,需切开肾周筋膜及脂肪囊。中段输尿管后腹膜要推过髂总动脉分叉处,此血管是寻找输尿管的一个重要标志。对下段输尿管,后腹膜应推过髂内血管。 输尿管位置深,管径细,在疏松的腹膜后间隙左右移动范围大,加上少数病人局部有瘢痕粘连,有时寻找输尿管有一定困难。另外肥胖患者腹膜后脂肪多,向内侧牵开腹膜时,拉钩可能将输尿管压在其下面,导致找不到输尿管。 输尿管结石较大者,手指向内侧推开腹膜时,手指常可触及到结石,结石较小者,常需要先找到输尿管,然后依术前定位x线片,结石与骨标志间的关系,确定结石可能存在的位置,提起输尿管后沿输尿管触摸。有输尿管周围炎,局部粘连严重,先找到正常输尿管,然后向异常处分离,游离出结石处输尿管,由于输尿管壁增厚,直接触摸确定结石有时困难,可用小针头穿入探查。 找到结石后,则固定结石是重要的,特别是结石以上的输尿管有扩张时,在操作过程中结石有滑脱的危险,甚至向上移动至肾盂内。在结石以上的输尿管绕以导尿管,或使用输尿管钳夹于结石上、下端可防结石移位。 一、输尿管切开取石 游离结石处输尿管周围结缔组织,在切口周围铺以纱垫以防手术野被感染尿液及结石碎屑污染。在拟做切口旁缝两根小丝线作牵引,或用输尿管钳提起呈现结石,以结石为垫板纵行切开输尿管壁。切口长度以能取出结石为标准,一般切口延及结石上端,使结石上端露出切口之外,取石钳或血管钳夹住结石并取出,结石嵌顿久及表面不光滑者,结石与输尿管黏膜粘连,可能有多个尖角刺入黏膜,取石前用小刀柄或脑膜剥离器分离粘连,以免取石时撕裂黏膜。 切口不应向下越过结石下缘,因为此处常为一个相对狭窄处,缝合切口后,可使此处管腔更加变小。 为减少术后漏尿,输尿管切开取石可采用防漏切口。具体方法是:找到结石后不游离输尿管,输尿管钳提起输尿管,在前壁纵行切开输尿管被膜,于被膜下向外侧游离,借助牵引线或输尿管钳将输尿管外背侧旋转至腹侧,纵行切开输尿管外侧壁或后壁,取石后间断缝合切口,再将输尿管反方向转向原位,1号丝线间断缝合输尿管被膜。输尿管被膜外层是血管及疏松结缔组织,内层是纤维结缔组织构成完整的纤维膜。在结石嵌顿处纤维膜常增厚,它与输尿管壁之问有一疏松的间隙易分离,能呈袖筒状从输尿管表面剥离,输尿管的各段供血来源不一,但血管均来自内侧,到达外膜后呈纵行分布,并形成弓状血管网,其分支穿透到肌层,一般输尿管游离3~4cm,不会因缺血坏死而影响愈合,输尿管防漏切口利用上述解剖特点,将管壁切口与被膜切口错开,缝合后有弹性的被膜紧裹输尿管。纤维膜贴于输尿管切口上如同封条,减少了漏尿。 20世纪70年代,国外有人对输尿管纵行切口提出异议,认为横形切口可减少尿外渗、尿瘘、狭窄,不改变输尿管的口径和术后尿流动力学。其方法是切开输尿管周径的1/3至1/2,不超过周径的2/3。笔者认为横行切口有其优点,对小体积、表面光滑的结石可用,对于纵轴长、表面不光滑的输尿管结石,切口取石困难,极易撕裂输尿管黏膜,增加术后并发症,而这类结石临床上占多数。 二、探查输尿管 撑开切口,检查有无结石残留,特别是脱落的小碎石片。 输尿管结石在某处嵌顿时间长了,常刺激局部黏膜增生,形成输尿管息肉,其发生率约占输尿管结石的6.9%~21%,输尿管结石伴息肉,术前绝大部分病人漏诊了息肉,因此术中要注意检查有无息肉。输尿管息肉一般位于结石两端,以下端为多。术中遇取出结石,上方无尿液流出,切口两端输尿管壁增厚者,更应考虑合并息肉的可能性。探查的息肉要注意下列几点: ①用导尿管探查切口两端有无梗阻。 ②手指触摸切口旁输尿管,检查有无管内异物,同时挤压管腔可能将息肉挤出切口。 ③用弯钳伸入切口两端管腔内试夹,进行探查。 ④向切口上、下方输尿管腔内注水,扩张管腔,息肉尾端可随反流的水漂出切口。发现息肉用电刀或剪刀予以切除。 取石后常规用输尿管尿管从切口探查全程输尿管是否通畅,向上要到肾盂,向下要到膀胱,对肾内积脓者,应用盐水或抗菌溶液进行肾盂冲洗。 三、输尿管的置管与缝合 输尿管切口一般用3-0或4-0肠线问断缝合,也有人公做肌层缝合,黏膜很好地翻进去。 输尿管被膜用小丝线间断缝合,这样可减少漏尿和局部粘连。 输尿管取石术后,常规放置输尿管支架引流管,除非是单纯切开取石,局部无炎症,管腔直径正常且缝合好。引流管有三种: ①切口上方行肾盂造瘘置管。 ②切口下方输尿管戳孔放导尿管到肾盂。 ③输尿管内放置双J管。目前以双J管内引流为首选,特别是输尿管下段切开取石术。 放置双J管具有引流效果好、缩短住院时间、可长期置管等优点,而肾积脓者应在切口上方另做切口放管造瘘。 有关专家曾对100例输尿管切开取石术病人,分成连续缝合切口、间断缝合切口、不缝合切口,发现切口渗尿天数、术后发热、住院天数三者无显着差异。输尿切口仍以问断缝合为佳,连续缝合影响输尿管的蠕动。切口较长时,不置管又不缝合,肯定要增加术后漏尿、局部感染的机会。 四、关闭切口 清洁伤口后,依不同切口分层缝合切口。正常输尿管切开取石术后1-2天,切口有少许漏尿,所以切口旁常规放置烟卷引流或橡皮引流管,术后无引流液即可拔除。 输尿管囊肿是输尿管下端呈球形囊性膨起的病变,囊肿内合并有结石时,需手术治疗。输尿管囊肿多位于下段输尿管。 手术步骤是行下腹部正中纵行切口,切开皮肤、腹直肌前鞘,分离腹直肌,上推腹膜反折,打开膀胱。拉钩撑开膀胱,显露输尿管囊肿,看清输尿管开口,囊肿侧有双输尿管开口时,从正常输尿管开口插入导管,便于识别,避免损伤。缝丝线牵引囊壁,先在囊肿基底的上缘切开黏膜,再沿囊壁两侧分离至三角区,在囊肿下缘切断Bell肌,在黏膜下钝性分离,从内下到外上分离至输尿管裂隙。在输尿管和膀胱肌层间的无血管平面,向上游离输尿管长约3~4cm,将其拉人膀胱腔内,在囊肿基底部剪断,切除含结石的囊肿。间断缝合膀胱肌层,使输尿管裂隙缩小,输尿管远端黏膜与BeU肌用3.0肠线缝三针做固定,缝合切口两边的膀胱黏膜,使其覆盖在膀胱内输尿管的上面,使输尿管下段1~3cm经过黏膜下隧道。最后将输尿管远端与周围膀胱黏膜间断缝合,形成新的输尿管开口。输尿管内留置双J管做支架。 若囊肿大,输尿管长度不够,可选择膀胱适当部位戳孔行输尿管膀胱吻合。 输尿管囊肿侵入膀胱颈部则手术比较困难,因为手术视野不清,组织肥厚,组织分离易于出血。处理这种囊肿应确实将这一异位开口一并切除,否则两根管道抵近尿道有可能引起尿失禁。 异位囊肿合并结石,切除积水或感染的上部重复。肾及部分输尿管后,仅需切开囊肿壁取出结石,并切除突入膀胱腔内的囊肿壁,残留的囊壁予以旷置。
尽管医学科学发展到今天,肾癌的治疗效果有了很大的提高,但能治愈的手段唯有手术切除或其它外科方法将肿瘤消灭。外科手段能不能治愈肾癌,主要决定于肾癌的分期(早晚程度)、恶性程度(肿瘤细胞的分化情况,是否含有肉瘤样成分等)、肾癌的类型(现在分为12类型,有些类型很早就出现转移预后很差)、和外科手术的质量。早期肾癌(特别是T1期肿瘤)无论是保肾手术还是根治性肾切除,大部分病人(90%以上)可以获得治愈,只有少数预后类型不好(例如含有较多肉瘤成分、集合管癌、分化很差的肾癌)的病人很不幸,术后很快出现复发或转移并迅速进展。中期肾癌经外科治疗后有30%-50%的机会复发或转移。晚期肾癌病人即使是外科治疗联合其它治疗,例如干扰素、白介素、分子靶向药物,以及免疫治疗,也只有少数人能长期生存,大部分病人会在5年内因肿瘤进展而失去生命。晚期肾癌中有一种情况是例外,那就是肾癌已生长至静脉(如肾静脉、腔静脉,甚至右心房)中形成了癌栓,只要没有淋巴结转移或远处其它地方转移,做根治性肾切除时同时将癌栓一起取出来,手术后有50%的病人能生存5年,只是这个手术风险很大,手术中发生癌栓脱落造成肺栓塞而死亡的风险高达10%(以往的文献报道),不过现在的外科技术和器械有了很大进步,风险似乎降低了。中山大学附属肿瘤医院泌尿外科统计了1999年到2006年手术治疗肾癌336例的生存情况,5年疾病特异性生存率为81.4%,按分期来看5年生存率分别是:I期94.7%,II期88.9%,III期68.8%,IV期19.3% 。有淋巴结转移者在做了肾癌根治手术和淋巴结清扫后5年生存率只有31.6%,但只有腔静脉癌而没有淋巴结转移者术后5年生存率为52.5%(Chin J Cancer, 2010, 29: 995-999)。美国Memorial Sloan-Kettering癌症中心统计了该院从1989年到2006年手术治疗1036例肿瘤大小在4-7cm的肾癌(属于I期)病人手术治疗后生存情况,5年疾病特异性生存率为92%(J Urol,2009, 182:2601-2606)。因此,不管肾癌到了那一期,积极争取外科手术治疗都有治愈的希望,只是越早期治愈的希望越大,越晚治愈的机会越小。每年做一次双彩色B超检查是发现早期肾癌最简单和最有效的办法,当然B超发现肾脏有问题后需平扫+增强CT扫描检查后才能比较准确判断是否需要治疗。
1.什么是膀胱灌注化疗?膀胱灌注化疗属于腔内化疗的一种。医生利用导尿管将化疗药物注入膀胱内,保留一定时间后,患者自然排尽尿液即完成。不同药物保留时间有所不同,但应该注意,保留时间需要严格按照说明书,从而达到药物的最佳灌注疗效。2.膀胱癌术后为何要进行膀胱灌注化疗?膀胱肿瘤具有多发性,所谓的多发有两层含义。一个含义表现在空间上的多发;同一时间内膀胱内长了多个肿瘤。另一个含义是时间上的多发,大量临床研究已证实,非肌层浸润性膀胱癌采用经尿道膀胱肿瘤电切术,如果不进行后续的膀胱灌注治疗,5年内大约70-80%复发率。复发的主要原因有:①原发肿瘤未切净;②术中肿瘤细胞脱落种植;③来源于原已存在的移行上皮增殖或非典型病变;④膀胱上皮继续受到尿内致癌物质的刺激。如果采用正确的膀胱灌注治疗,其复发率可降低一半,一般降至30%左右。术后定期膀胱灌注化疗可有效预防肿瘤复发,抑制肿瘤向浸润性进展,而且操作简单,不良反应少,是非基层浸润性膀胱尿路上皮癌治疗的一个重要组成部分。3.膀胱癌术后灌注化疗常用药物? 理想的膀胱灌注化疗应是药物能迅速在膀胱上皮内达到有效药物的浓度,而全身吸收量少,毒副作用小。 目前膀胱癌灌注药物分两类;其常用剂量、溶剂、浓度、保留时间见表。根据目前发表的文献,尚无法评价哪种化学药物灌注的疗效更好。(1)化疗药物:表柔比星(砝码新,艾达生等)、吡柔比星(THP等)、丝裂霉素、羟基喜树碱、吉西他滨(泽非等)、多柔比星等(2)生物制剂:包括卡介苗,干扰素4.膀胱灌注化疗的周期对于中危的非肌层浸润性膀胱癌切除术后进行24小时即刻膀胱灌注外,需进行后续早期膀胱灌注,术后第1-第2个月每周一次,持续灌注4-8周,术后3-12个月,每月灌注一次,维持膀胱灌注6-12次。对于低危的非肌层浸润性性膀胱癌患者手术后24小时内完成即刻灌注化疗后,可以不再进行后续膀胱灌注治疗。5.灌注流程(1)患者平卧于治疗床上,铺防水垫。 (2)治疗师洗手,做好职业防护,戴无菌手套。 (3)患者会阴周围消毒2遍。 (4)无菌操作下置入尿管,将膀胱内尿液充分引出。 (5)将药物缓慢注入膀胱。如患者在灌药过程中出现 疼痛,则立即停止灌注,好转后继续推注,如仍不能耐受,则 停止本次灌注治疗。 (6)药物灌入膀胱后可即刻拔除尿管或仍保留尿管。 (7)嘱患者在条件允许的情况下,膀胱内药物存留期间 适当间断变换体位。6.膀胱灌注化疗主要的不良反应是什么?膀胱灌注可以将膀胱内一些比较小的,或是一些潜在的肿瘤杀死;由于药液只与膀胱内壁接触,不会进入血液,因此不会造成静脉化疗常见呕吐,脱发,白细胞下降和肝肾功能损伤等副作用。大约10-25%患者在膀胱灌注期间会出现不良反应。尿频、尿急 药物刺激膀胱黏膜下神经,使膀胱敏感性增高,出现尿频、尿急。做好患者心理护理,缓解紧张情绪,鼓励多饮水、勤排尿,待症状明显减轻后继续灌注治疗,或延长灌注间歇时间。血尿多由药物刺激膀胱黏膜引起,指导患者灌注后多饮水,待血尿消失,并延迟1周,待膀胱黏膜修复后继续行膀胱灌注治疗。尿痛多发生在尿道有炎症或手术后留置尿管近期拔除的患者。尿路感染的患者应行抗炎治疗后,再行膀胱灌注。尿道狭窄 多因反复置管损伤尿道黏膜所致,应选用较细且柔软的尿管,严格无菌操作,充分润滑尿管,可减少尿道狭窄的发生。7.膀胱灌注化疗的注意事项做灌注治疗不必禁食、灌注药物前2小时禁水、治疗前排尿,以免膀胱内残留尿对药物造成稀释,使治疗效果下降。插入导尿管及拔出导尿管时保持放松,紧张会加重尿道的损伤;如有尿道狭窄、前列腺增生等情况的患者,可事先向门诊医生说明,以便更换合适大小的导尿管。灌注结束后24 h内多饮水,增加尿量,将残留药物排出体外,预防尿道感染。合理饮食,避免食用刺激食物,期间避免喝茶、咖啡、酒精以及可乐类饮料,以减少膀胱刺激。发烧、感染,膀胱灌注要推迟;灌注可能造成膀胱内部充血发红,影响观察,膀胱灌注两周后再行膀胱镜检查。按时,按疗程完成整个疗程灌注,对降低复发至关重要;定期随访,即使发现不良反映并予以恰当处理。药物污染或沾染后的处理:一旦药物沾染皮肤,需局 部冲洗。如为丝裂霉素沾染,需使用碳酸氢钠(小苏打)溶 液(8.4%)冲洗;对其他药物的沾染,需使用大量肥皂水冲 洗,然后用清水冲洗干净。沾染过药物的皮肤清洗后不可用 护手霜或润肤剂局部涂抹,否则可能会增加药物的吸收。如 果药物沾染眼睛或黏膜,应用大量生理盐水冲洗。对于其他 形式的泄漏,需用可吸水布覆盖于泄漏处,并丢弃至专用医 疗垃圾袋中。泄漏区域需用大量肥皂水冲洗。8.日常饮食注意事项膳食建议:每天应适量多饮白开水多吃蔬菜水果,尤其多吃卷心菜,菜花,萝卜,白菜,油菜,荠菜及泥猴桃,香蕉,大枣等鲜果类少吃脂肪类食物,脂肪类食物吃得越多,膀胱癌发生风险越大多吃富含维生素A和胡萝卜的食物,可降低膀胱发生风险饮食禁忌忌霉变,油腻,肥腻食物忌烟,酒,咖啡,可可忌辛辣,燥热动血的食物本文系陈善闻医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
(刊登在《家庭医学》杂志上的文章,来看看吧——刘宁)在临床上,常常可看到一些女性因为尿频和尿急来就诊。病人的年龄,生活习惯,职业等等差异很大,但是症状却出奇的一致,而且非常严重地影响生活。有些病人在医
肾囊性病变是先天性、遗传性、获得性肾皮质或髓质性疾病的总称,临床上以单纯性肾囊肿及多囊肾最为常见,单纯性肾囊肿是成年人中一种最多见的肾囊肿性疾病,其发病率随年龄增长而增加,可为一侧也可两侧都有,囊肿可为单个或几个,一般无临床症状,多数病人在B超、CT检查时偶然发现。肾囊肿起源于肾小管,其内积聚了肾小球滤过液或上皮分泌液,但最终囊壁及其临近的细胞外基质重组,形成有液体积聚的独立囊,不在与肾小管相通。当囊肿达到一定大小时,会压迫肾实质,使部分肾脏缺血,使肾素血管紧张素系统激活,肾素和血管紧张素分泌增多可引起高血压。巨大或多个囊肿的压迫,还可使肾实质受压变薄,对肾脏内的动脉及其分支压迫,使肾供血减少,同时囊肿还可压迫回流系统,使静脉及尿液不能充分回流,从而引起肾功能的改变。若合并感染则会加重肾功能的损害。大多数学者认为单纯性肾囊肿,如囊肿直径大于4cm ,有腰痛、血尿、反复感染、肾实质或肾盂、肾盏明显压迫,以及高血压、下极囊肿压迫输尿管,导致梗阻及疑有恶变等,均是治疗指征,治疗方法包括:1、B超监视引导下肾囊肿穿刺抽液+ 注射无水酒精或其他硬化剂,但硬化剂有外溢和可能被吸收等危险,而对肾脏产生损害或引起严重并发症。2、开放手术创伤较大,恢复慢,影响体力劳动,病人接受性差。3、应用后腹腔腹腔镜技术行肾囊肿去顶减压术,仅需在腰部打三个小孔,建立腔镜通道,用腔镜进行手术。不进入腹腔,对腹腔内脏器扰动少,具有创伤小、术后恢复快等优点,术后第二天就可下地活动,近年已成为肾囊肿的首选手术方式。
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