上海市华东医院普外科科普号

手术是唯一治愈造口旁疝的方法 1．保守治疗：对于疝体较小、不能耐受手术、无明显不适者，可用腹带、特制造口带加压包扎，防止内脏进一步疝出，但此方法无法达到治愈的目的仅能一定程度的延缓造口旁疝进一步的发展。 2．手术治疗：除了上述可保守治疗的患者以外，如需达到治愈唯有通过手术方式才能达成。造口旁疝排除患者心肺疾病或全身肿瘤多发转移等禁忌症后均可手术治疗。有造口旁疝移位修补及造口旁疝原位修补术两种方式。 对于缺损大直接修补困难者，可采取补片的修补，分为Onlay修补法（补片置于肌前位置强度较弱，故术后复发率较高已较少采用）、Sublay修补法（优点在于由于是在腹膜前间隙操作不进入腹腔，因此对于多次手术史患者腹腔粘连严重者更适用此方法，同时因与腹腔不接触故可用价格较低的聚丙烯补片减低患者负担）、IPOM（补片置入腹腔内，要求补片超过缺损处3-5cm，且需使用抗粘连的补片如膨化聚四氟乙烯或生物补片避免术后肠粘连肠梗阻的发生）。 造口旁疝移位修补：对原造口不满意和原位修补后复发者，应移位造口重新选择合适的位置经腹直肌造口，切除并直接单纯修补原造口或于原缺损处腹内或腹膜外置入补片加强腹壁强度并关闭造口。 造口旁疝原位修补术：对于筋膜缺损不大的造口旁疝，可在造口旁侧方做切口，找到并切除疝囊还纳内容物， 间断缝合缺损。 腹腔镜补片修补术：Keyhole法（在补片中央剪出适当大小的孔洞使肠管通过，然后将防粘连复合补片置入腹腔腹壁缺损下方）。Sugarbaker(通过补片将肠管及缺损一同覆盖并用螺丝钉固定)。Sandwich法（Keyhole法 + Sugarbaker法）。

造口旁疝的表现 造口旁疝早期无明显临床症状或仅在造口旁出现向外突出的皮下肿块，在长时间站立、行走、咳嗽、用力排便、排尿等腹腔强压力增高时肿块出现，休息或平卧时减小或消失。随着病程延长，造口旁疝会逐步变大影响患者日常生活质量、增加护理难度，破坏造口装置密闭性，导致大便或尿液外漏刺激皮肤。而当疝囊扩张牵扯腹壁和造口，部分病人可出现腹部不适。如造口旁疝处肠管发生嵌顿坏死可出现肠梗阻的表现。 如何预防造口旁疝 1．肥胖患者要适当控制体重，并加强腹肌锻炼。 2．对于外科医生因将造口位置选择在左下腹或右上腹；应在腹部切口旁造口，尽量避免经腹部切口造口；尽可能选择经腹直肌造口或腹膜外造口；造口大小要适宜在1.5～2.0cm之间；术中避免操作粗暴；使麻醉效果满意确保在无张力状态下进行缝合。 3．术后加强营养支持治疗，积极治疗引起腹内压增高的疾病，如肺部感染、剧烈咳嗽、保持大便通畅等。 4．造瘘口术后建议腹带包扎3-6个月，帮助腹壁肌肉的恢复愈合。

腹股沟疝术后血清肿发生概率很高，几乎所有患者都可能发生，而症状明显的患者是我们术后关注的重点。术中放置引流可显著降低血肿或血清肿的发生率，术后48小时及时拔除，防止逆行感染；术后穿紧身内衣或应用疝带压迫可在一定程度上降低血清肿的发生率。 如出现明显症状的血肿或血清肿时，及时应用温毛巾温敷，每天3-6次，每次15分钟；或应用小号注水暖水袋，水温45度左右，每天3-6次，每次15分钟。持续时间3个月复诊。温敷半年后无明显症状，可行穿刺抽液后加压治疗；绝大部分可治愈。如腹股沟区再次积液，再选择继续抽液等治疗，直至积液消失。

腹壁切口疝是腹部手术造成的腹壁切口处肌筋膜层未愈合，腹腔内的脏器在压力的作用下，通过疝环突出于体表的现象。简单一句话就是，外面的皮肤是好的，里面的肌肉层没有愈合，导致腹腔内脏器突出体外造成切口处皮肤下反复出现一个“包”。有些患者还合并有腹部疼痛、腹胀等不适；当肠管与腹腔内周围组织发生粘连导致肠梗阻时，部分患者需急诊手术解决梗阻。

1、出院后即可恢复饮食，如进食补品之类，建议术后2周开始； 2、出院后建议休息1周；建议腹带包扎半年；切口疝术后可能因气管插管出现咳嗽，建议咳嗽时，捂住腹部切口处，降低疼痛程度； 3、术后1周基本可恢复日常生活，术后3月可开始体育运动，如运动时出现切口疼痛，建议休息至术后半年再尝试； 4、出院后换药2次即可拿掉敷贴，如无引流管，术后1周可洗澡，伤口不能搓，洗澡后小心擦干即可； 5、切口疝术后随访时间：术后1月、术后6月、术后1年、术后2年、术后3年。如出现并发症等情况，需根据就诊结果更改时间； 6、如出现切口感染或其他情况，及时门诊或急诊随访（周三下午、周六上午 疝与腹壁专科门诊）。

根据疾病发生原因，腹壁可分为肿瘤腹壁、外伤腹壁、感染腹壁及先天性缺损腹壁等。而缺损的修复重建是腹壁手术的核心内容，其手术复杂程度因患者的总体情况千差万别，而对应的术后并发症也因人而异。并发症总体可分为：复发、手术部位感染、血清肿、血肿、材料并发症、技术并发症及全身并发症。本文简单科普一下前4项相关知识。 复发：腹壁情况及病人全身情况，植入材料选择，手术技术等多种因素均密切相关。腹壁缺损大、分级程度高及病人全身状况差，均会导致复发风险显著增加。腹壁疝5-10年的总体复发率为25%，腹壁合并感染后，复发率将进一步增加；采用不可吸收补片可使复发率下降大于50%；而伤口合并感染，无法应用不可降解的合成材料，仅应用可降解的生物材料，其术后腹壁疝复发率最高达到80%左右；单纯组织结构分离技术修补腹壁缺损，其术后复发率为12-44%，而联合补片修补后，可使复发率降至3.6%-11%。因此，多种因素均可影响腹壁术后复发率。 手术部位感染：是手术部位最常见的并发症。其腹壁开放手术的总体发生率为15-20%，而腹腔镜手术的开展可大大降低感染发生率。术前预防是关键，包括控制血糖、抗生素的应用、无菌操作等。如发生感染，可进行换药、切开清创，甚至再次手术等措施给予处理。 血肿或血清肿：血肿往往损伤腹壁下血管或分支等造成的，术中仔细操作及术前精准防范可大大降低其损伤。血清肿的发生往往和腹壁大范围的游离有关，肥胖、吸烟、糖尿病、肝脏疾病及抗凝药物均是发生血清肿的高危因素。术后放置闭式引流可有效减少血清肿的发生。

腹股沟疝修补术的麻醉方式可大体分为全麻、腰麻和局麻三种。因麻醉方式的不同，饮食情况也有差别 全麻后，患者去枕平卧6小时，目的为了保持气道畅通，防止误吸，预防麻醉反应。全麻术后2小时，患者可饮水，每小时饮水一小口；术后6小时可进食少量半流质；如患有麻醉反应，遗留药物代谢不全，可引起呕吐呕吐等胃肠道反应，需禁食。如有排气可恢复正常饮食。但建议半流3天后恢复术前饮食。 腰麻后，患者去枕平卧6小时，目的为了防止脑脊液漏。脑脊液漏可出现头痛、头晕、恶心、呕吐等情况。如患者术后6小时无异常，可直接进食半流质，术后第二天可直接恢复术前饮食。 局麻后，患者体内药物剂量及麻醉程度较全麻和腰麻明显减少，因此，患者即可下床活动，术后即可恢复术前饮食。

可能是天气炎热的原因，最近收了好几个肛周及臀部脓肿的病人，基本都是男性，多由于男人毛囊皮脂腺旺盛、易出汗又不甚注意卫生造成。但有一例患者，其原因让我印象深刻，也值得分享。 病人是一位60多岁的男性，肛门肿痛1周，大便时加剧。因为疼痛，不敢大便。我一看，确实红肿很严重。当我做肛指检查（一种普外科或肛肠科的基本检查，简便易行又十分重要，是医生戴上检查手套涂润滑油，将手指先触及肛门周围有无疼痛、肿块、瘘管，再伸进病人直肠内，触及有无肿块等异常，并在退出手套时观察有无血迹），当我戴上手套伸进直肠的瞬间，忽然感觉指尖被一样锐利的东西划过！什么东西？难道有异物在肛门里？为了进一步明确，我随即安排病人去做了CT检查，确实看到直肠旁边有一个针样异物影，周围都是感染灶，但这究竟是什么？只能手术见分晓了。第二天手术时，置入扩肛器，挤压红肿部位，只见大量黄色脓液从一个小洞口里流出，突然，洞口冒出一个尖尖的东西，我用血管钳小心将其完整夹出，真相大白，竟然是一根鱼刺！术后询问病人的妻子，原来病人在10天前吃过鱼，而且他的吃饭习惯不太好，总是喜欢大口囫囵吞枣吃，不愿意细嚼慢咽。应该是不小心把这根鱼刺吃进去了，但这根鱼刺没有像我们平常见到的那样，卡在咽喉部位。而是随着食物一起进入胃，竟然一路晃晃悠悠安全经过4-5米长的小肠大肠，眼看着要过消化道的终点站，还是不幸卡住了。鱼刺结结实实地刺进直肠壁，而且随着大便用力的动作，被越推越深，直至完全刺进，引起脓肿。事实上，我们每年都会遇到鱼刺、枣核刺进肠道引起穿孔、需急诊手术的病例。不过卡在直肠肛门这样的部位我还真是第一次遇见。所以劝各位平时除了要注意卫生，吃鱼、红枣等食物时，一定要细嚼慢咽，不要图快大口吃，否则得不偿失。