温州医科大学附属第二医院肾内...科普号

患者杨××，男，55岁，既往否认“糖尿病、高血压、心脏病”等慢性病史有20余年饮酒史，白酒，每天约50-100ml，已戒8月余，因“反复四肢关节疼痛4年余，加重3天”入院。患者4年余前出现四肢关节疼痛，以下肢趾关节及上肢掌关节显著，局部红肿，当地卫生院查尿酸高（具体值不详），其考虑“痛风性关节炎”，予输液治疗（具体药物不详），后疼痛好转，但上述症状易反复发作，曾多次当地卫生院输液治疗及秋水仙碱、西乐葆止痛（具体不详），但患者四肢关节疼痛较前频繁（性质同前），半年前患者上述症状加重（性质同前），以左手腕关节明显，局部无破溃，来我院就诊，查体：体温37.4°C，脉搏59次/分，呼吸18次/分，血压120/84mmHg，神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大。两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率59次/分，律齐，未闻及病理性杂音。双下肢趾关节及左手腕关节关节红肿、压痛，四肢肌力5级。结合患者病史、查体，目前考虑诊断“痛风急性发作”明确。予秋水仙碱片抗炎，双氯芬酸乳膏局部止痛后，患者趾关节、左手腕部疼好转一周后，枸橼酸氢钾钠颗粒(友来特)1匙tid 口服有助于促进尿酸的排泄，非布司他片1 粒40mg/qd 口服减少尿酸的生成，共同促进血尿酸达标，减少痛风发作风险，同时降低尿酸性的肾结石形成。经过治疗半年，血尿酸控制在180-360mmol/L，尿PH控制在6.5-7.0，无关节痛发生。

南北朝时期的医学典藉曾描述了一种侵犯关节的疾病，因其疼痛来去快如一阵风，故首次命名为“痛风”，又称“痛痹”。明虞抟所著医学正传曾有“白虎历节风”、“如虎咬之状”的记录来生动地描述痛风发作时难以忍受的疼痛感。如何缓解痛风发作时剧烈的关节疼痛以及如何预防痛风关节炎的发作于是就成了历代医家终身奋斗的命题。 现代医学已认识到痛风是一种单钠尿酸盐沉积所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱及(或)尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关1，严重者可出现关节破坏、肾功能损害2。因此，除在急性期治疗关节疼痛外，治疗嘌呤代谢紊乱及改善尿酸排泄才是关键。目前大家所熟知减少尿酸合成的策略有低嘌呤饮食、口服别嘌醇或非布司他，促进尿酸排泄的有口服苯溴马隆片，适当运动及减重有利于改善嘌呤代谢紊乱状态。但还有一项促进尿酸排泄的治疗方法常被大家忽视，即碱化尿液。 那为什么碱化尿液有助于尿酸排泄呢？研究发现，约2/3人体产生的尿酸由肾脏排泄，可见肾脏是排泄尿酸的主要器官。正常情况下，肾脏通过复杂的排泄过程仅排出原尿中8-12%的尿酸，且尿酸在原尿中的溶解度受尿液PH值影响较大。当PH值只有5时，尿液中的尿酸溶解度为80mg/dl，而PH值提高到6.9时，尿酸的溶解度可提高至1540mg/dl。大部分痛风患者尿酸PH值偏低，因此提高尿液PH值可促进痛风患者尿酸的排出。但尿PH值过高会增加尿路含钙结石发生率，因此2019年中国高尿酸血症与痛风诊疗指南建议，当高尿酸血症与痛风患者晨尿PH值

许多流行病学调查显示糖尿病患者合并有高尿酸血症，血尿酸升高是糖尿病肾病发展过程当中一个重要的危险因素。2014颁布的由中华医学会内分泌学分会制定的《高尿酸血症和痛风治疗的专家共识》：当合并慢性肾病时，尿酸超过正常范围，应启动降尿酸治疗，控制目标值应为SUA＜360μmol/L。糖尿病肾病是常见的慢性肾脏病，已成为我国因慢性肾脏病住院的首要病因。 高尿酸血症患者尿酸到达饱和度会有结晶析出，这些结晶沉积于肾脏，会引发痛风性肾病和尿酸结石，最终导致终末期肾病。 治疗高尿酸血症，主要抑制尿酸合成和（或）促进尿酸排泄、减少尿酸吸收。当尿pH值低，尤其糖尿病肾病肾功能下降排泄酸性代谢废物较多，尿液PH值过低，尿酸排泄下降。提高尿液PH可以增加尿酸溶解。尿酸在尿液中的溶解度是随着pH的升高大幅增加，当pH5时尿液尿酸溶解度为80mg/L，pH6.9时尿液尿酸溶解度达到1540mg/L，尿酸溶解度提高了20倍。所以适当增加尿液pH，可以促进尿酸排泄。 2013《高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识》因此碱化尿液过程中要检测尿pH常用药物：碳酸氢钠或枸橼酸氢钾钠颗粒（友来特），2017《中国高尿酸血症相关疾病多学科专家共识》碱化尿液包括枸橼酸氢钾钠颗粒（友来特）、枸橼酸钾和枸橼酸钠，以前者最为常用。2020年中国第一部的《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南》中明确提出高尿酸血症患者除了正常生活方式指导之外，也需要适当碱化尿液保持尿PH值在6.2-6.9之间，以便尿酸盐结晶溶解和从尿液排出，药物选择方面推荐使用枸橼酸氢钾钠颗粒（友来特）。 友来特1g仅含有0.1g钠，对于需要低盐饮食的慢性肾脏病患者，友来特适合长期应用，而且友来特药盒内附专用PH试纸，患者可自行调整尿液PH值，不会盲目服药。