武俏颖医生的科普号

——在此之前，许多人认为自己能够很好地生活，得益于自己的努力和奋斗，其实原来我们时时刻刻都生活在他人的护佑之下……如果没有这场新冠肺炎的袭击，我们大多数人过着按部接班的日子，认认真真工作，平平淡淡生活。当2019年年底开始零星地报道出不明肺炎的时候，每个人都觉得离自己很远。但出于职业的敏感，我还是跟家人说，早点买些口罩以便出门佩戴，外出不触碰不必要的物品，回家一定好好洗手。可是谁也没有想到，这场瘟疫以迅雷不及掩耳的速度快速蔓延。很快从卫生管理系统到医院，各种关于疫情防疫的文件开始接二连三的下发到临床科室。网络上各种关于最新疫情的播报不停冲击着人们的视觉、听觉和心理。而春运也为瘟疫的蔓延加速了脚步。当大家发现灾难降临时，疫情已经到了刻不容缓的时刻了。春节前两周接到去感染科支援的通知时，心里有些害怕，毕竟从未接触过烈性传染病；接下来的培训、培训、再培训，上战场的紧张感越来越强烈。除夕当晚看到紧急驰援疫情的医疗队奔赴武汉时，我的眼泪不由自主地奔涌而出，“舍生忘死”这几个字从没有如此强烈地出现在脑海中。春节不再放假，医院要求全员上班。接到医务处要求支援发热门诊的电话时，心里已经没有开始时候的紧张了，给自己默默打气“已经无数次看防护视频、无数次脑中重现防护细节，一定不会有问题的！”跟着带班领导去发热门诊，看到已经连轴转的肿瘤科主任（调配支援感染科）时，我们四个来自不同内科科室的医生才知道：原来感染科早已经成了全院病人发热、感染病人的聚集地，感染科病区也从1个扩展成4个。“一切以大局为重、一切以疫情为重”，我们发热门诊4人组开始承担发热病人的接诊任务，成为医院的守门人！发热门诊的工作情况较平时更为复杂，来诊人员既有外地返程人员，也有境外回国人员，不仅有发热及感染病人，同时也有罹患多种慢性病的病人。有80多岁的老人家，也有出生20多天的婴儿，尤其是夜间，病情往往更重、更复杂，我们除了询问病情，同时要不断反复问流行病学史，唯恐遗漏新冠肺炎病例。记忆深刻的某个夜班凌晨两点多，一个40多岁的中年子用轮椅推着一位80多岁的老年男性病人来诊。老人围着一件毛毯，头低垂着，我问道“老人家，您哪里不舒服？”他虚弱地抬起头，无助地看了我一眼，又垂下头去。这种瘟疫蔓延的时期，高龄、罹患多种基础病的患者很多医院都不敢接手，我心里涌起一阵难过。中年男子向我描述了病人的病情，我取过外院的胸部CT看了看，肺部感染很重，不由皱下眉头，幸好有口罩和护目镜，男子看不清我的面部表情变化。他问道：“医生，你看我爸能住院吗？”“肺上感染挺重的，预后不好说，但是可以治疗观察。”他眼里闪出希望“请您一定帮帮我！”他顿了一下，放缓了语气继续说“我已经两天两夜没睡过了，快熬不住了……”我看看他布满红血丝的眼睛，说“我帮你联系一下。”做完相关检查，打电话联系了急诊科，急诊接收，我说“去急诊吧，联系好了！”“谢谢您，太谢谢您了！家中就我一个人，我爸再不能住院，我也要坚持不住了！谢谢您！”“没事，没事，快去吧！”我回道。他怀着欣慰离去。在这艰难的时刻，人们需要的不仅是医疗资源，更有心理上的关怀。那些耄耋老人，那些焦虑的母亲，那些无法描述自身感受的幼儿，那些没有人分担的困顿中年，在这场疫情之下显得更为艰难。好在我们医护人员都在，还有我们愿意为这些人们挡住疫情的袭击，守住健康的大门，更有千千万万的医护人员直接站在疫魔和死神的面前去形成堡垒、去形成堤坝、去拼劲全力、去英勇战斗！我们所面对的这场疫情绝不是最后一次灾难，就像1976年的唐山大地震，就像1998年的特大洪水，就像2003年的SARS，就像2008年的汶川地震和南方冰雪灾害，如此种种，有无数的官兵、警察、医护等等人员，他们站在灾难的面前，为的是保住身后更多的人。而今天，我只是这行列中的一支接力棒，去承担了落到我肩上的一份责任。这份责任是对“健康所系，性命相托”这个誓言的兑现，是对党旗下庄严宣誓时的承诺！所以今天，我们站在这里，站在这次灾难所延伸出去的历史时间轴上，去抱着对生命的敬畏去救治更多的病人，去做好人生而健康、活而健康的守门人，去践行希波克拉底对所有生命的守护誓言。而我们虽不会超越死亡，但是我们会让死亡走得更远！

透析有两种手段可供选择，一是血液透析，二是腹膜透析。两种透析的方法总的说来，原理是基本相同的，即通过半透膜的弥散功能将体内的小分子毒素，如肌酐、尿素什么的排出体外，利用对流的原理将多余的水分也排出体外。但具体操作起来，方法就大不相同了。血液透析是将体内的血液引出体外，通过人造的半透膜，也就是我们常见的“透析器”完成上面所说的物理过程。而腹膜透析虽然原理相同，但半透膜是位于人体腹腔内的大网膜，也叫腹膜，因此，这个半透膜是人体内本来就存在的。这是二者最根本的不同。两种透析模式总的说来各有优缺点。血液透析的主要优势在于，对水分和毒素清除的速度比较快，而且可以通过调整透析中的各种参数来调整治疗的模式和透析的充分性。还有一个好处就是，患者定期到医院来接受治疗，相对而言自己的主观能动性要求就没有那么高了，因为有医生护士为您服务。但其缺点也是显而易见的，患者每个月要到血透室10多次，如果交通方面有问题就会造成额外的经济负担，此外，相对于腹膜透析，血液透析对患者残余肾功能的保护作用相对较差，有部分患者透着透着尿量就会逐渐减少，乃至于最终一滴尿都没有了，都是有可能的。还有就是一部分患者心血管功能不太好的，比如经常性出现透析中低血压，进行血液透析也是存在一定风险的。相对于血液透析而言，腹膜透析有其自身的优势，主要就体现在对残余肾功能的保护方面，患者一般不会过早出现残余肾功能的丧失。另外，由于腹膜透析是在家中自我操作，因此对交通问题而言，可以节省很大一笔费用。心血管功能的保护也是其优势之一。由于腹膜透析超滤速度一般较慢，心血管功能一般是不受太大影响的。但是，腹膜透析需要在腹部做一个小手术，埋一根腹透用的管子到腹腔里面，因此，感染的风险以及管子相关的问题也是腹膜透析常见的风险。再就是，对于部分患者而言，腹膜透析需要自己操作，家里的卫生、消毒操作神马的都要“亲力亲为”，这一点很多患者接受起来也比较难。从上面的分析来看，腹透和血透二者各有千秋，很难说二者哪个更好。事实上，只要进行充分的透析，两种模式都是可行的，在两种模式下，都是有很多患者达到了长期存活乃至于有比较好的生活质量的病例报道的。如果让我给两种模式打分的话，一百分满分，血液透析可以打90分，腹膜透析可以打85分，都是非常优秀的成绩。具体到每个患者而言，如何选择呢？事实上，绝大多数患者是既可以选择腹透，又可以选择血透的。只有少部分患者只能选择其中之一。比如，对于不能建立很好的血液通路的患者而言，内瘘、中心静脉置管都不能成功，这时，只能选择腹膜透析的模式了。而对于腹部做过大型手术，腹膜功能不良的患者来说，则只能选择血液透析的模式。但这部分患者数目只占总体的很小的一部分。影响患者选择的因素还有一个，就是医保政策和医生的习惯。目前在国内，绝大多数的终末期肾病接受的是血液透析模式，这与香港地区就完全相反。香港地区的患者90%以上接受的是腹膜透析，这与香港政府的医保政策密切相关，在香港，腹膜透析几乎是完全免费的治疗，而血液透析则完全是自费，因此，腹透理所当然的成为了必然的选择。再看国内，目前随着医保政策的逐渐改善，腹膜透析与血液透析都已经进入了各个地方的医保保障体系之中，报销比例也基本相同。因此，选择腹透和血透主要看各家医院的习惯了。由于历史造成的原因，血液透析目前还是国内终末期肾病患者最主要的替代治疗模式。但最近几年，尤其是2010年以来，国内透析患者呈现出几何级数增加的趋势，很多大型透析中心，比如我们中心早已进入不堪负荷的状态之中。在这种情况下，卫生部已经着手开始大力推广腹膜透析治疗模式，很多原来搞血液透析很好的单位已经开始把主要精力放在了腹膜透析上面，比如南京军区总医院。可以预见，未来几年，腹膜透析将越来越多的应用于终末期肾病患者的治疗之中，逐渐达到可以和血液透析平分秋色的地步。

许多慢性肾衰竭患者在门诊时问的最多问题是：我饮食上要注意什么？那么慢性肾衰竭饮食上要注意什么？简单地说就是：低蛋白、低磷、低盐饮食（如果合并高血压），补充必需氨基酸。什么是低蛋白饮食？就是鸡鸭鱼肉蛋奶这些高蛋白的饮食要减少。减少多少？很多病人错误的理解为这些食物一点都不吃，时间长了会发生营养不良。根据饮食中蛋白质的限制程度，分为低蛋白饮食（0.6g/kg.d）和极低蛋白饮食（0.3g/kg.d）。肾小球率过滤（GFR)大于30ml/min时，可以选择低蛋白饮食，而肾小球率过滤（GFR)小于30ml/min时（这个指标在我给大家开的ECT检查报告上），可以选择极低蛋白饮食。但是如何计算摄入饮食中蛋白质含量，对于一般病人来讲，是比较难的，比较简便的管理方法是我经常在门诊给病人讲的，按照你原来的饮食习惯根据肾小球率过滤下降的比例减少蛋白质摄入的比例，方便好记，容易操作。比如，你的肾功能损害50%（指的肾小球率过滤下降一半），那么你原来吃两片瘦肉，现在就只能吃一片了，如果你的肾功能下降了2/3，原来吃三片瘦肉现在就只能吃一片了。好多病人有疑问，蛋白质吃少了会不会饿？会不会营养不良？蛋白质摄入少了，并等于热量也要减少，比如可以把米面蔬菜吃饱，另外缺的营养需要服用α－酮酸（商品名叫开同）来补充。蛋白质摄入虽然减少了，但是要选择动物蛋白质，生物效价高，而少选如豆类的植物蛋白质。肾功能不好了，血中的磷排不出去，血磷就会升高，导致心血管意外的死亡率增高，所以应该尽量减少含磷高的食物，比如：各种肉类、水产品、动物内脏、芝麻、花生、核桃、蜂蜜、蛋黄、茶叶、各种干果。这些食物中肉、鱼、动物内脏的限制与限制蛋白质饮食大致类似，也与需要控制尿酸升高的饮食大致相同。此外，对于血压较高的患者，需要减少盐的摄入，血钾高的患者要减少水果蔬菜的摄入。

糖尿病是有遗传性的，不过它遗传的不是糖尿病本身，而是容易得糖尿病的基因。比如1型糖尿病遗传的主要是使胰岛容易遭受病毒攻击，并发生自身免疫性破坏的基因；2型糖尿病则遗传的是使胰岛素分泌功能较差，容易发生肥胖，进而引起胰岛素分泌不足并伴胰岛素抵抗的基因。也就是说，一个人如果患了糖尿病，他的子女并不是一定会得糖尿病，而只是得糖尿病的机会比那些父母都无糖尿病的人多一些。糖尿病可以分为4个型，比较常见的1型和2型糖尿病是原发性糖尿病，它们的发生机理非常复杂，基本的原因有两条：遗传因素和环境因素，糖尿病就是遗传因素和环境因素长期共同作用的结果。 糖尿病的遗传因素就是遗传容易患糖尿病的倾向，但是如果一个人只有这种容易得糖尿病的倾向，还不至于得糖尿病，先天因素再加上许多后天的环境因素的影响才可能最终导致糖尿病的发生。这其中1型糖尿病和2型糖尿病还有些区别。1型糖尿病的遗传性与人体白细胞抗原相关，具有某些类型的人体白细胞抗原的人，胰岛素容易受到病毒或其它毒物的损害，继而又容易发生胰岛β细胞自身免疫性破坏，最终导致糖尿病的发生。而引起1型糖尿病的环境因素可能是感染，特别是病毒感染。所以，1型糖尿病可能的发病模式是这样的，本身具有某种易致病的人体白细胞抗原的患者，偶然遭受了病毒感染，造成胰岛β细胞受到破坏，胰岛素无法正常分泌而患病。2型糖尿病发病中的遗传机制更为复杂，长期以来对2型糖尿病的遗传问题众说纷纭，比较一致的是“节约”基因假说。这个假说认为，导致我们患2型糖尿病的遗传基因可能正是曾经在人类进化中，经常受到饥荒威胁时帮助人类存活下来的“节约”基因。这种基因善于在人获得食物的时候，把食物的能量以脂肪形式储存起来以备荒年。这本来是人类长期在逆境中得以生存的救命基因，但到了不愁温饱的今天，“节约”基因由大功臣变成了大问题，它容易使人发胖，促发高血压和血脂异常，也容易使胰岛素的分泌和作用出现问题，这些都会使糖尿病发生的危险增加。尤其在生活模式发生剧变，遗传基因的变化赶不上生活水平的变化时，糖尿病有可能因为“节约”基因的作用而暴发流行。不过，如果大家只具有“节约”基因这一个因素，也不一定会患2型糖尿病。导致2型糖尿病发生的环境因素包括肥胖、吸烟、饮食摄入过多、体力活动过少和各种应激状态，也就是过分劳累、精神紧张等。提醒处于糖尿病患病高危之中，也就是糖尿病的一级亲属，即父母或同胞兄妹患糖尿病的朋友，要经常关注自己的血糖状况，并且最好每年去医院进行一次全身检查，以防患于未然。

糖尿病人的饮食治疗是控制糖尿病的首要手段，其重要性不亚于药物治疗。民以食为天，糖尿病人并不是吃得越少越好，重要的是合理搭配，平衡饮食，既享受吃的快乐，保证充足的营养，又不增加身体的负担，维持理想体重。u 糖尿病患者不宜食用：香烟、蜂蜜、含糖酸奶、咖啡、可乐等饮料、糖果、荤油。尽量少食用：稀饭、核桃、瓜子、花生、巧克力。u 饮酒只宜礼节性：每周白酒3两、或红酒1瓶、或啤酒1瓶。u 并不是主食（馒头、米饭、面条）吃得越少越好，每天必须保证一定量的碳水化合物摄入，因此每天主食总量应大约4两～6两。u 荤菜要限量，尽量不吃肥肉，可适量食用瘦肉、鱼、虾等优质动物蛋白和豆浆、豆腐等植物蛋白，每天可以吃1个鸡蛋，喝1杯牛奶。u 蔬菜也不是吃的越多越好，土豆、山芋、豆制品、南瓜、玉米、花菜等必须适量。青菜、菠菜、芹菜等绿叶蔬菜富含纤维素，可以适当多食用，黄瓜、西红柿等富含水分，也可以适当多吃。u 用粗粮代替精加工的主食可增加胰岛素敏感性，但是不减少主食、或者大量食用粗粮、南瓜等也会升高血糖，因为它们同样含有淀粉。u 如果您的血糖控制不佳，请不要吃水果。如果控制良好，可以在减少部分主食的前提下，每日分次（不要一次吃完）少量食用猕猴桃、柚子、石榴、西瓜、草莓、梨、苹果等水果，每天不超过200克。u 糖尿病人适宜少吃多餐，将平常三餐进餐的量各减少1/3左右，放到早餐后两小时、中午午睡后、晚上十点前后进行小的加餐。同样饮食规律非常重要，不要经常随意改变饮食的量和进餐的时间，更不要随意改变降糖药与进餐间隔的时间。 糖尿病是糖的利用发生障碍才导致高血糖并出现饥饿感，但更多的饮食只会导致恶性循环。所以饮食控制保持轻度的饥饿感是必须的，只有适当控制饮食，同时在运动、药物的协同作用下打断糖尿病导致高血糖的链条，让身体各个器官能够正常利用血糖，才能走上良性循环。

一、什么是甲减？它有哪几种原因？答：甲减的全称是甲状腺功能减退症，指甲状腺由于各种原因不能产生足够的甲状腺激素来满足人体的正常需要。临床甲减的患病率为1％左右，女性较男性多见，随年龄增加患病率上升。那究竟有哪些原因会引起甲减？ 1.由于手术切除部分甲状腺，引起甲减；2.由于做了同位素治疗，破坏了部分甲状腺的组织，造成甲减；3.亚急性甲状腺炎，由于病毒入侵，直接破坏部分甲状腺组织；4. 桥本甲状腺炎：患者体内的甲状腺抗体的增加，损害了部分的甲状腺组织，引起甲减；5.由于垂体瘤手术等因素，破坏了垂体控制甲状腺的中枢（司令部），造成的垂体性甲减；6.其他原因，如甲状腺激素抵抗等。二、甲减的危害性及其症状是什么？答： 甲减起病于胚胎期或新生儿期的称为呆小症，又称“克汀病”，它会明显阻碍婴幼儿生长发育过程，特别是骨骼系统和神经系统；儿童期起病的称为幼年型甲减，早期儿童甲减患者表现为生长发育迟缓、智力低下，2岁后发病者智商影响程度较小，患儿活动少，出牙、学走、学说话起始时间均比同龄儿童要晚；成年后起病的称为成年型甲减，最严重的会影响呼吸中枢，引起睡眠呼吸暂停，甚至呼吸衰竭，甚至死亡。对于有如下症状，若含有5项或以上的，建议到医院就诊并查甲功：容易犯困，体力和精力都很不足；思维迟钝，注意力很难集中，记忆力下降；体重增加；皮肤干燥，指甲变得很脆，灰白，易折断；常常觉得冷；情绪容易低落抑郁；容易便泌；感到肌肉和骨骼僵硬疼痛，手感到麻木、血压增高或心跳变慢；胆固醇水平增高；三、甲减如何诊断？答：疾病的诊断需要结合临床症状、体征和实验室检查，甲减也不例外。当患者出现乏力、嗜睡、记忆力减退、怕冷、浮肿等不适时，需要及时就医，进行化验检查，从而诊断是否患有甲减。需要化验的指标包括甲状腺功能、甲状腺自身抗体等特异性的指标等。四、甲减的治疗方法？答：总的原则，甲减治疗采用替代治疗。替代量多少，需要根据甲减的程度及其患者本身的情况，个体化治疗。轻度甲减，一般无需特殊治疗，可以采用饮食疗法，适当吃些海产品，补充生产甲状腺激素的原料碘，从而达到治疗的目的；而中、重度甲减，必须用甲状腺激素替代治疗。当然具体的剂量需要因人而异，年轻患者要定期复查甲状腺功能，根据指标，调整用药，一般建议将sTSH控制于低于2.5IU/ml，最佳范围1-2。老年患者不要求补太多，只要sTSH控制再正常水平内即可。甲减一般不可逆，需要终身替代治疗。五、甲减时，是否能吃海产品？答：碘是甲状腺激素合成所必须的重要原料，而海产品中含有丰富的碘。而甲减时，海产品的摄入，还是需要辨证施之。甲状腺结节等手术后导致的甲减，可以多吃海产品，多补充合成甲状腺激素所必须的原料；桥本甲状腺炎引起的甲减，原则上不需要禁忌海产品，可以食用，但是不建议过多摄入，因为过量碘的摄入，会升高甲状腺自身抗体（TPOAb、TGAb），从而加重甲状腺炎；对于同位素治疗甲亢后导致的甲减，只要促甲状腺激素受体抗体（TRAb）还是阳性，仍建议严格忌碘。因为除去被同位素破坏的那部分甲状腺滤泡外，剩余部分仍旧在不断的摄取碘，有可能导致甲亢复发，即使过度生产的甲状腺激素没达到正常水平，也会影响甲状腺激素的替代量，致使替代量不断变动，不利于甲减病人稳定的药物替代。六、甲减能否怀孕？怀孕时需要服药吗？能否停药？答：甲减能够怀孕，但是必须在甲状腺功能正常的前提下才能怀孕。育龄妇女甲减怀孕时，不能停用甲状腺激素的治疗，而外源性补充的甲状腺激素与体内天然的甲状腺激素没有区别，所以只要补充生理需要量的甲状腺激素（优乐甲），对与母体和胎儿都是没有药物的副作用的。补过头就是甲亢，而补过少，甲减未纠正，都不好，所以怀孕期一定要补足甲状腺激素，尤其怀孕头三个月，因为而且如果在怀孕早期，胎儿的甲状腺还未发育，胎儿神经系统等重要器官的发育需要甲状腺激素，而所需要的甲状腺激素均来源于母体，若母体甲状腺激素不足，将对胎儿的发育产生严重的影响，所以怀孕妇女，孕前及孕中（特别是怀孕初3个月）都不能停用甲状腺激素，也同时必须将sTSH控制于低于2.5 IU/ml。怀孕母亲需要每月监测甲状腺功能，及时调整药物剂量，确保胎儿和母体平安。七、甲减是否需要终生服药？服药有何副作用？服药要注意些什么？答：甲减一般是不可逆的，需要终生服药进行替代治疗。但是剂量因人而异，要根据患者不同的需要，予以最佳的治疗剂量。目前最主要的药物是左旋甲状腺素片（优甲乐），是人工合成的甲状腺激素，与天然的甲状腺激素相同，因此它对于人体无副作用。但是要注意，如果替代剂量过大，可能会导致药物性的甲亢，所以需要因人而异的调整剂量，个体化治疗，而患者需要及时就诊或咨询专业的内分泌科医生，以确定是否需要调整药物剂量。空腹服用优甲乐，吸收好，但是如果服用剂量较大，可以分次服用，但是不建议晚上服用，因为这是兴奋性激素，晚上服用可能会导致失眠等情况的发生。

泸州医学院附属医院内分泌代谢科 徐勇 降糖药物种类繁多、名称各异，令人眼花缭乱；抗糖尿病药物广告铺天盖地、句句动情，使人无所适从。很多糖尿病人会问：“吃什么是最好的抗糖药物？“是越贵越好”还是价廉物美为上；是进口药好，还是国产药适宜；是降糖效果越强持续时间越长越好，还是温和降糖，短效降糖为佳；是单用西药、还是中西结合。诸如此类的问题实在令糖尿病患者苦恼。咨询医生，得到的通常是“适合你自己的就是最好的”这样一句带有玄机的话。那么这里的玄机是什么？ 各类降糖药物作用机理不同，最好的药只能针对具体情况而言，不能一言以蔽之。 糖尿病类型不同，所谓的好药就不同。如1型糖尿病患者和2型糖尿病患者出现急性合并症(酮症酸中毒)或严重慢性合并症(视网膜病变、尿毒症等)、严重应激状态(急性心肌梗死等)、大中型手术期及围孕产期等，此时胰岛素就是唯一的选择，其它糖尿病药物就不合适了。 体形不同，相应的好药也不同。对于超重或肥胖的患者，双胍类最合适；以餐后血糖升高为主伴有餐前血糖轻度升高，糖苷酶抑制剂或格列奈类为佳；一旦有空腹、餐前血糖高，不管是否有餐后高血糖，都应该考虑用磺脲类、双胍类或噻唑烷二酮类。 并发症、伴随疾病有异，最好的抗糖尿病药物也不尽相同，甚至大相径庭。如双胍类对于合并有高血脂、高血压、冠心病等疾病的患者是好药，但对于有胃肠道疾病的患者就不适合了，对于有肺心病、肾功衰等严重缺氧的患者则是禁药；噻唑烷二酮类存在胰岛素抵抗的患者可谓切中要害，是好药，但对于合并有严重肝病、心血管病的患者就不适合 。 年龄不同，最佳选择也不同。对于年轻的患者，长效药物合适，但对于老年患者，则最好使用短效药物。 可见，糖尿病药物首先关心的当然是疗效，但疗效最强的药物不一定最好（如优降糖降糖最强、副作用大）。因为疗效固然重要，安全性也不可忽视。多数情况下引起低血糖的可能和降糖效应相关的，降糖效应越强，引起低血糖的危险也就相应增高，对血糖不是很高或对低血糖不敏感的人(如老年人)，以温和降糖药物为最佳。现在治疗提倡人性化，比如服药次数越少越好，这样就要求持续时间越长越好，但不可避免的是胰岛素及其促分泌剂持续时间越长，越容易发生低血糖，一旦不幸发生，抢救也将更加困难，也就是说越安全。 虽然中药对糖尿病并发症有一定疗效，但目前降糖治疗主要以西药为主，中药没有明显疗效。但市面上许多打着“纯中药”旗号的降糖药几乎都含西药，使用一定要谨慎，避免低血糖发生。 下面就为大家详细介绍糖尿病的各类口服降糖药的作用机制、临床应用、不良反应、禁忌症及选择策略和途径。 一、胰岛素促分泌剂：包括磺脲类药物和格列奈类药物 （一） 磺脲类药物 ：磺脲类药物是最常用的口服降糖药，上世纪50年代出现第一代的磺脲类药物，60年代发明了以格列本脲为代表的第二代磺脲类药物。磺脲类药物降糖作用确切，副作用较少，单独用药可降低空腹血糖3.3-4.4mmol/L，降低糖基化血红蛋白（GHbA1c）1.5%-2.0%。常用磺脲类药物的特点和用法见表一。 1．降血糖的作用机制 磺脲类药物降糖的主要机制是刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，降低空腹和餐后血糖。是否具有胰腺外降糖作用尚有争议。 从最小有效剂量开始，防止低血糖发生，1-2周调整一次，直至达到良好血糖控制或最大剂量。值得注意的是最大推荐剂量的一半即可获得75%的最大降糖疗效，大剂量的磺脲类药物甚至可能导致血糖控制的恶化。避免两种磺脲类药物联合使用。 近年来对磺脲类药物的降糖机理有了进一步认识，出现了一些磺脲类药物的新品种、新剂型，如格列美脲、格列吡嗪控释片、格列齐特缓释片等，其优点在于服用方便、每天一次，并且不受食物影响，低血糖发生率较低，提高了患者依从性。 磺脲类药物可与双胍类药物、噻唑烷二酮类（TZD）、α-糖苷酶抑制剂（糖苷酶抑制剂）和胰岛素合用，出现磺脲类药物与双胍类药物，磺脲类药物与TZD的复合剂型。由于作用机制相同，两种磺脲类药物联合应用或与格列奈类药物联合应用没有依据。表1 不同磺脲类药物的特点比较 通用名商品名剂型及规格用法用量特 点格列本脲优降糖普通片2.5mg2.5-20mg/d,每日分成1-3次餐前30min服用降糖作用强而持久，强度200，易引起低血糖，不适用于老年人、肝肾功能不全、有心血管并发症的患者。格列吡嗪瑞易宁智唐控释片5mg5-25mg/d,与早餐同服作用短而快，强度100，不易发生持久性低血糖，肝肾功能不全者慎用。格列齐特达美康缓释片30mg30-120mg/d,与早餐同服。作用缓和，强度30，生理半衰期较长且缓和渐进，所引起的低血糖少而轻，适用于老年人。格列喹酮糖适平普通片30mg15-180mg/d, 30mg/d以内，早餐前一次服用。更大剂量分3次，餐前30min服用作用温和，强度20，半衰期短，95%从胃肠道排出，适用于老年糖尿病，伴轻到中度肾功能减退，及使用其他磺脲类反复低血糖者。格列美脲亚莫利普通片2mg1-6mg/d,QD降糖能力强，强度200，作用持续时间长，起效时间快。 2.影响磺脲类药物的疗效的因素 高血糖影响磺脲类药物的疗效。原因包括葡萄糖对β细胞的毒性作用及抑制胃肠道对磺脲类药物的吸收。开始口服磺脲类药物时，如果空腹血糖 明显升高（空腹血糖>13.9mmol/L，随机血糖>16.7mmol/L），可先用胰岛素强化治疗以消除葡萄糖毒性作用。 原发失效指应用磺脲类药物三个月，血糖无明显下降。如果排除患者饮食依从性的问题或高血糖的毒性作用。病例选择不当是最可能的原因，即选择了β细胞功能已明显衰退的糖尿病患者（包括1型糖尿病和2型糖尿病患者）。 继发失效指使用磺脲类药物至少一年，空腹血糖曾经两次降至8mmol/L以下（排除原发失效），磺脲类药物已用至最大治疗剂量3个月，但空腹血糖仍>10mmol/L，GHbA1c>9.5%。继发失效的大部分原因不明，可能是糖尿病疾病逐渐发展的过程，其中β细胞功能进行性减退可能是重要因素。 3．副作用 ⑴低血糖是磺脲类药物最常见的副作用，严重的低血糖多见于老年人（多见大于70岁的患者）或肝肾功能不全的患者使用长效制剂（如优降糖）的时候，因此建议这类患者使用短效的磺脲类药物。对轻中度肾功能损害患者，可选择主要在肝内代谢的格列喹酮或格列美脲。⑵磺脲类药物治疗增加体重，常在治疗后的1年内出现，随后体重保持稳定。⑶皮肤过敏反应：皮疹、皮肤瘙痒等。⑷消化系统：上腹不适、食欲减退等，偶见肝功能损害、胆汁淤滞性黄疸。4.禁忌症T1DM，有严重并发症或晚期B细胞功能很差的2型糖尿病M，儿童糖尿病，孕妇、哺乳期妇女，大手术围手术期，全胰腺切除术后，对磺脲类药物s过敏或有严重不良反应者等不适合磺脲类药物。 （二） 格列奈类药物 包括瑞格列奈 、那格列奈 ，前者是氨基甲酰甲基苯甲酸衍生物，后者是D-苯丙氨酸衍生物。两者降糖效果基本相同，可降低GHbA1c 1~2%左右。 1．作用机制 与磺脲类药物类似，格列奈类药物的作用也是促进胰岛素的分泌。但是，格列奈类药物与磺脲类药物R1的结合部位与磺脲类药物不同，它与磺脲类药物R1的结合和解离速度更快、作用时间更短，加上格列奈类药物吸收速度更快，这些特点决定了格列奈类药物恢复餐后早期胰岛素分泌时相的作用更显著、更符合生理需求、控制餐后血糖的效果更好、发生低血糖的机会更低。 2．临床应用 适用于治疗正常体重尤其以餐后血糖升高为主的2型糖尿病患者，也可用于不能使用二甲双胍或胰岛素增敏剂的肥胖或超重患者。快速起效、作用时间短的特点方便不能固定进食时间的患者，餐前服药，不进餐不服药，根据进餐时间和次数调整用药。除磺脲类药物外，可与其它口服降糖药和胰岛素合用。老年患者或有轻度肾功能损害的患者不需调整剂量。虽然瑞格列奈的最大剂量为每天16mg，但每天三次，每次1mg已可达到最大降糖疗效的90%。 3．副作用 可能出现的副作用是低血糖，但严重低血糖的发生率比磺脲类药物低。不影响血脂，可增加体重。 二、双胍类药物 ：包括二甲双胍、苯乙双胍。 上世纪50年代发明第一个双胍类药物，曾有三种药物应用于临床。目前临床主要使用二甲双胍 。因导致乳酸性酸中毒，大部分国家已禁用苯乙双胍（Phenformin，降糖灵），我国部分地区尚在使用。双胍类药物仅降低升高的血糖，不影响正常血糖，单独使用不会引起低血糖，故也称为抗高血糖药物。循证医学证明二甲双胍具有心血管系统保护作用，对肥胖/超重的2型糖尿病患者的作用更为明显。其降糖能力与磺脲类药物相当，单药降低空腹血糖3.3-4.4mmol/L(60-70mg/dl)、糖基化血红蛋白（GHbA1c）1.5%-2.0%。 1．降血糖的作用机制 虽然临床使用近50年，双胍类药物确切的降糖机制仍不明确。不同于磺脲类药物或糖苷酶抑制剂，它没有一个特定的靶细胞或靶酶。双胍类药物主要通过增强胰岛素在肝、肌肉组织的作用降低空腹和餐后血糖。降低血糖的同时降低空腹和餐后胰岛素水平，但不直接影响胰岛素的分泌。二甲双胍的作用还包括增加肠道利用葡萄糖、抑制脂肪酸氧化、延缓葡萄糖的吸收等。 2．降糖外的作用 二甲双胍具有改善血脂异常的作用，与降糖及减轻体重无关。它可降低血甘油三脂、游离脂肪酸、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和增加高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）。二甲双胍增加纤维蛋白溶解、降低纤维蛋白溶酶原激活物抑制物1（plasminogen-activator inhibitor 1，PAI1）浓度、降低血小板的密度和聚集能力。这些作用可能是二甲双胍降低2型糖尿病患者心血管死亡率的重要原因。 3．临床应用 二甲双胍是肥胖/超重2型糖尿病患者的一线用药。但在非肥胖/超重的2型糖尿病患者也可作为初始治疗用药，因为二甲双胍对两者的作用机制和疗效相同。二甲双胍延缓糖耐量低减（IGT）向糖尿病发展，可用于IGT患者。二甲双胍可与其它口服降糖药或胰岛素联合应用。联用磺脲类药物治疗初发的2型糖尿病的疗效比单一用药好，也用于治疗磺脲类药物继发失效的2型糖尿病患者。与胰岛素合用，二甲双胍可减少1型或2型糖尿病患者的胰岛素用量，但国外不用于1型糖尿病的治疗。 为减少胃肠道副作用，初始剂量为每日三次，每次250mg。治疗3-5天后空腹血糖开始下降，1至2周调整剂量。每日剂量1500mg可获得最大降糖疗效的80%-85%。国内推荐最大剂量不超过每日2000mg，国外常用至每日2550mg（850mg，每日三次）、最大剂量每日3000mg。 4．副作用常见的副作用是轻度的胃肠道不适。减少初始剂量、逐渐加量、餐时或餐后服用可使大部分患者耐受。乳酸性酸中毒是致死性的副作用，可见于服用苯乙双胍的患者，使用二甲双胍罕见，除非伴随其它疾病。由于二甲双胍原型从肾脏排出、轻度升高的乳酸由肝脏有氧代谢，所以肝肾功能不全（异常的肝功能检查，或血肌酐在男性132μmol/L，女性124μmol/L以上，或肌酐清除率<70ml/min）、或心肺功能不全导致缺氧、或严重感染导致组织灌注不良、或酗酒、或有乳酸性酸中毒的病史、或需使用造影剂的糖尿病患者均不宜使用二甲双胍。二甲双胍单独使用不会引起低血糖，但酗酒时可发生。二甲双胍可增加胰岛素或胰岛素促分泌剂发生低血糖的机会。可能影响维生素B12的吸收，降低其血浓度，但罕见引起贫血。同时服用钙剂可增强B12的吸收，拮抗这种副作用。5.禁忌症：需要药物治疗的充血性心力衰竭、休克、严重肝病患者;肾功能下降：肌酐清除率<60ml/min，或血肌酐男性≥132umol/L和女性≥123umol/L;年龄≥80岁，除非肌酐清除率显示其肾功能还允许使用;长期酗酒者;静脉注射造影剂期间。 三、α-糖苷酶抑制剂。 临床使用的糖苷酶抑制剂包括阿卡波糖（Acarbose）、伏格波糖（Voglibose）和米格列醇（Miglitol）。阿卡波糖主要抑制α-淀粉酶，作用于大分子多糖的消化过程，伏格波糖和米格列醇选择性抑制双糖水解酶（麦芽糖酶、蔗糖酶），作用于双糖分解为单糖的过程，但三者的降糖作用并无明显差别。糖苷酶抑制剂主要降低餐后葡萄糖水平，如果饮食中碳水化合物的热能占50%以上，糖苷酶抑制剂的降糖效果更为明显。长期使用则通过减轻葡萄糖毒性作用而轻度降低空腹血糖，不影响或轻度降低血胰岛素水平。降糖作用温和，效果持续，使用数年未发现疗效下降或失效的现象。单药治疗可降低空腹血糖1.4-1.7mmol/L、餐后葡萄糖2.2-2.8mmol/L、糖基化血红蛋白（GHbA1c）0.7%-1.0%。 1．作用机制 糖苷酶抑制剂的作用部位均在小肠上段。可逆性（竞争性）抑制小肠上皮细胞刷状缘的α-糖苷酶（麦芽糖酶、蔗糖酶、葡糖淀粉酶），延缓α-糖苷酶将淀粉、寡糖、双糖分解为葡萄糖，从而减慢葡萄糖的吸收速度，使餐后血糖高峰低平，降低餐后血糖。抑制作用是可逆性的，持续约4-6小时，所以必须在每餐进食第一口时服用。α-糖苷酶对葡萄糖的吸收过程没有影响。 糖苷酶抑制剂对空腹血糖无直接作用，但可通过降低餐后高血糖、减轻葡萄糖的毒性作用，改善胰岛素抵抗而轻度降低空腹血糖。此外，糖苷酶抑制剂也可轻度升高胰升糖素样肽1（GLP-1）的浓度，但对胰岛素的分泌和血糖的降低作用有限。 2．临床应用 餐后血糖升高为主的2型糖尿病患者，是单独使用糖苷酶抑制剂的最佳适应症。对于空腹、餐后血糖均升高的患者，可与其它口服降糖药或胰岛素合用。 国内外大规模的临床研究发现阿卡波糖治疗糖耐量低减（IGT）患者，可延缓或减少2型糖尿病的发生。国家药物监督管理局已批准阿卡波糖用于治疗IGT的餐后高血糖。 炎症性肠病、血肌酐大于177μmol/L（2.0mg/dl）的糖尿病患者均不适合使用糖苷酶抑制剂。 小剂量开始，逐渐加量可减少副作用。阿卡波糖开始剂量25mg，每天一到二次，2-4周增加25mg，直至血糖良好控制或到最大剂量100mg，每天三次。米格列醇25mg，每天三次，4-12周增至最大剂量100mg，每天三次。伏格波糖0.2mg，每天一次，最大剂量0.3mg，每天三次。 3．副作用 ⑴胃肠道副反应：最常见，腹胀不适、腹泻、胃肠排气增多等胃肠道副反应发生率约30%，可随治疗时间的延长而减弱，大多二周后缓解，极少患者因此而停药。小剂量开始、缓慢增加剂量可减少副作用的发生。出现胃肠道副反应是因为糖苷酶抑制剂延缓碳水化合物的水解和吸收，部分碳水化合物到达结肠，经细菌发酵，肠道酸性物质、氢气和二氧化碳增多。随着治疗时间的延长，小肠下段的α-糖苷酶活性逐渐被诱导升高，到达结肠的碳水化合物减少，副作用减轻。 ⑵肝功能异常：早期临床研究发现极少部分使用阿卡波糖的患者出现可逆性肝功能异常，机制不明。新近的研究显示阿卡波糖对合并慢性肝病的糖尿病患者同样有效，使用最大推荐剂量并不影响肝转氨酶水平。 单独使用糖苷酶抑制剂不会引起低血糖。当与磺脲类药物、格列奈类药物或胰岛素合用时出现低血糖，只能用葡萄糖口服或静脉注射，口服其它糖类或淀粉无效。不宜与助消化的淀粉酶、胰酶合用。4.禁忌症：有明显消化吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱者 ；SCr > 2.0 mg/dl（167umol/L）；妊娠期和哺乳期。 四、 胰岛素增敏剂：噻唑烷二酮类。 噻唑烷二酮类（Thiazolidinediones，TZD，或格列喹酮类）是第一个针对胰岛素抵抗而发明的药物，故称为胰岛素增敏剂。早期产品曲格列酮因为严重的肝脏毒性而被淘汰，目前临床应用的包括罗格列酮和匹格列酮。TZD降低空腹和餐后血糖的同时，降低空腹和餐后胰岛素水平，可能具有独特的心血管保护作用。罗格列酮和匹格列酮两者降糖能力相似，降糖疗效较二甲双胍和磺脲类药物略低，单独使用时可降低空腹血糖2.4-4.4mmol/L、HbA1c 0.5%-1.9%。 1．降糖作用机制 TZD作用于肌肉、脂肪组织，改善胰岛素抵抗，减少内源性葡萄糖生成。 2．非降糖作用 TZD可能具有心血管保护作用。表现为降低血压、增加心肌血流、增强心肌功能、改善血管内皮细胞功能、增强纤溶活性、减少血管壁炎症、抑制血管平滑肌细胞增殖、以及减少颈动脉内膜中层厚度等。所有的TZD均增加高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）浓度的浓度。增加的LDL-C主要是从小而致密的LDL转化为大而松散的LDL颗粒，后者致动脉粥样硬化的能力较小。相反，增加的HDL-C是更为致密、但保护作用较弱的HDL3亚组成分。最终对动脉粥样硬化的影响目前尚不清楚。TZD可减少尿微量白蛋白排泄。TZD可改善胰岛素抵抗，可用于治疗多囊卵巢综合症。 3．临床应用 适用于胰岛素抵抗为突出表现的2型糖尿病患者，即肥胖/超重的2型糖尿病患者。 TZD单独使用的疗效略逊二甲双胍和磺脲类药物，但与其它降糖药物合用则表现出其独特的疗效。加用TZD可显著改善磺脲类药物继发失效患者的血糖。与胰岛素联用治疗肥胖的2型糖尿病患者时，TZD在进一步降低血糖的同时，减少外源性胰岛素的用量。虽然同为促进胰岛素作用的药物，二甲双胍的主要作用部位是肝脏，而TZD则是骨骼肌，两者合用显示良好的效果。 推荐剂量是罗格列酮每天4-8mg，匹格列酮15-45mg，进餐时服用。由于通过激活核受体，增加蛋白质合成起作用，故TZD显示降糖作用需较长时间，一般2-4周开始起效，在6-12周出现明显疗效。 目前没有临床证据表明能与胰岛素一起用于治疗1型糖尿病。4．副作用⑴水肿、水潴留：TZD常见的副作用。轻中度水肿的发生率约3-4%，与胰岛素合用则增至15%。水肿可能与增加某些血管内皮生长因子，导致血管壁通透性升高有关。水肿对利尿剂的反应因人而异，大多效果欠佳。水潴留的机理不清楚。TZD治疗中常出现体重增加，与水潴留、脂肪含量增加、改善血糖控制有关。TZD导致体内脂肪含量再分布，增加的脂肪主要积聚在皮下。 ⑵虽然罗格列酮和匹格列酮没有表现出明显的肝脏毒性，但TZD的早期产品曲格列酮曾引起肝损害，故在TZD使用前后应定期检查肝功能。 5.禁忌症：⑴慎用或禁用于心功能不全的患者，尤其和胰岛素合用或使用大剂量时。以最小有效剂量开始，逐渐增加剂量可能有助于了解患者对水潴留的敏感性。⑵严重肝病。 五、胰高血糖素样肽- 1 受体激动剂和DDP-IV抑制剂1．胰高血糖素样肽- 1 受体激动剂胰高血糖素样肽- 1 ( GLP- 1) 是一种肠促胰岛素， 主要由空回肠和盲肠的 L 细胞分泌，其与胰高血糖素样肽- 1 受体结合以后，具有血糖依赖性的肠促胰岛素分泌作用，其次是能够保护胰岛细胞，以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌并能延缓胃排空、和通过中枢性的抑制食欲而减少进食量。从而避免传统糖尿病药物治疗中常存在的低血糖症和体重增加的副作用。艾塞那肽( 商品名百泌达) 是首个上市的 GLP- 1 受体激动剂。可用于口服磺酰脲类或双胍类药物治疗血糖控制不理想的 2 型糖尿病。从大毒蜥唾液中分离得到， 皮下注射2. 1 h 后达血药峰浓度，血浆半衰期达2. 4 h， 主要经肾脏代谢。在包括中国2型糖尿病患者在内的临床试验显示GLP-1受体激动剂可以使HbA1c降低0.5%-1.0%。 GLP-1受体激动剂可以单独使用或与其他口服降糖药物联合使用。GLP-1受体激动剂有显著的体重降低作用，单独使用无明显导致低血糖发生的风险。因此， 更适用于肥胖的糖尿病患者。艾塞那肽,需皮下注射。GLP-1受体激动剂的常见胃肠道不良反应，如恶心，程度多为轻到中度，主要见于刚开始治疗时，随治疗时间延长逐渐减少。艾塞那肽 LAR 是艾塞那肽长效制剂， 目前在美国和加拿大已经进入临床研究， 每周皮下注射1 次 。一项临床研究表明，每周一次艾塞那肽LAR 能够显著降低口服二甲双胍或饮食运动控制无效患者的糖化血红蛋白、血糖和体重。2．二肽基肽酶- IV抑制剂（DPP-IV抑制剂）二肽基肽酶- IV( DPP- IV) 是一种以二聚体形式存在的高特异性丝氨酸蛋白酶， 可特异性识别 GLP- 1 的 N 末端， 并从此处切除二肽使 GLP- 1 失活， 因此相关研究人员对 DPP- IV酶小分子抑制剂进行了重点研究。西格列汀( Sitagliptin， 商品名捷诺维) 是首个上市的 DPP- IV抑制剂， 于 2006 年 10 月获美国 FDA 批准上市， 单用或与传统抗糖尿病药物合用治疗2 型糖尿病。具有较高的口服生物利用度( 87%) 及较长的血浆半衰期( 8 ～ 14 h) ， 代谢稳定性也较高。 每日口服西格列汀100 mg， 24 h 内 DPP- 4 抑制率超过 80%， 主要以原药形式( ＞ 84%) 经肾脏排出体外。在包括中国2型糖尿病患者在内的临床试验显示DPP-IV抑制剂可降低HbA1c 0.5%-1.0%。 DPP-IV抑制剂单独使用不增加低血糖发生的风险，不增加体重。西格列汀在有肾功能不全的患者中使用时应注意减少药物的剂量。GLP-1类似物与DPP-Ⅳ抑制剂都是新型降糖药，已在我国上市。有多方面的降糖作用机制，降糖作用中等，GLP-1类似物有降低体重作用，有独特的优点。但由于上市时间较短，尚无大型循证医学研究结果，其长期不良反应有待观察。表2 目前临床使用的抗糖尿病药物收益和风险对比药物优势劣势二甲双胍降低体重、价廉可能改善脂质谱胃肠道副反应磺脲类广泛使用疗效明确体重增加低血糖噻唑烷二酮类持久血糖控制体液潴留, 充血性心衰体重增加格列奈类作用时间短体重增加需频繁给药胰岛素疗效肯定无肝肾毒性注射痛苦体重增加低血糖α-葡萄糖苷酶抑制剂不影响体重不引起低血糖常见胃肠道副反应3 次/天DPP-4 抑制剂不影响体重较贵GLP-1 拮抗剂降低体重注射, 常见胃肠道副反应较贵六． 2型糖尿病口服药物选择原则及路径 2型糖尿病是一种进展性的疾病，随着2型糖尿病的进展，血糖有逐渐升高的趋势，控制高血糖的治疗强度也应随之加强。生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施，应该贯穿于糖尿病治疗的始终。如果单纯生活方式不能使血糖控制达标，应开始药物治疗。2型糖尿病药物治疗的首选药物应是二甲双胍。如果没有二甲双胍的禁忌症，该药物应该一直保留在糖尿病的治疗方案中。不适合二甲双胍治疗者可选择胰岛素促分泌剂或a糖苷酶抑制剂。如单独使用二甲双胍治疗血糖控制仍不达标则可加用胰岛素促分泌剂或a糖苷酶抑制剂（二线治疗）。不适合使用胰岛素促分泌剂者或a糖苷酶抑制剂者可选用噻唑烷二酮类药物或DPP-IV抑制剂。不适合二甲双胍者可采用其他口服药物间的联合治疗。 二种口服药物联合治疗控制血糖不达标者可加用胰岛素治疗（每日一次基础胰岛素或每日1-2次预混胰岛素）或采用三种口服药物间的联合治疗。GLP-1 受体激动剂也可以被用于三线治疗。 如基础胰岛素或预混胰岛素与口服药物联合治疗控制血糖不达标则应将治疗方案调整为多次胰岛素治疗（基础胰岛素加餐时胰岛素或每日三次预混胰岛素类似物）。多次胰岛素治疗时应停用胰岛素促分泌剂。

糖尿病规范治疗“十全十美”方案 ——专业医生工作手记 说“十全十美”方案是因为糖尿病的规范治疗包括了十个方面，如果十个方面都做的不错，糖尿病患者的生存质量和生存期限都不低于甚至高于非糖尿病患者。我经常给我的糖尿病患者说，您们会“因祸得福”，您们因为糖尿病而走进医院，而做为医院里医生的我们不止管理您们的血糖，我们会对所有影响您们健康的不利因素都管理，所以如果接受我们的指导，长远来说，您们可能在健康方面优于非糖尿病患者。现阶段十个方面都做得好的患者是很少的，我估计一下，真正做得好的糖尿病患者占不到五分之一，能从十个方面去指导患者的医生是少的，十个方面都能指导到位的医生很少，一个很大的问题是经过规范培训学习的内分泌科医生太少了，远远满足不了成人患病率超过十分之一的广大糖尿病患者的需求。糖尿病治疗的目的是延缓和预防并发症，仅仅是降糖治疗可能达不到目的。有丰富临床实践经验的糖尿病专业医生的文章十个方面的指导和多个真实案例会给糖尿病患者的治疗有所启发和帮助，超6000字图文文章，字斟句酌，值得反复阅读。让我高兴的是，近一年中我印象很深的有2位糖尿病患者也 对我说，如果他们不是糖尿病患者，他们的健康状况可能没有现在好，一位是77岁糖尿病10年余的阿姨，一位是有大量饮酒、吸烟史的中年糖尿病患者。文章依据2017版中国2型糖尿病治疗指南和最新版内科学（第9版）、最新版诊断学（第9版）及我多年的工作经验。一、糖尿病健康教育：要充分认识糖尿病：糖尿病规范治疗和不规范治疗的不同结局。糖尿病规范治疗不仅仅是降糖，是对糖尿病患者包括降糖治疗在内的综合管理。要全面了解糖尿病所有相关的知识。糖尿病对人的潜在危害，缓慢而持续的损害，最后爆发式地发生的对人健康的极大危害：心肌梗死、脑梗塞、脑出血、肢体麻木及疼痛、足趾溃烂及坏死、失明、尿毒症等。心肌梗塞、脑梗塞等没有糖尿病的人也会发生，而糖尿病患者更容易发生，而如果接受了比较规范的管理治疗，糖尿病患者可能反倒比那些没有糖尿病的人更不容易得这些病了。我经常给我的患者说的，心肌梗塞、脑梗塞等疾病的发生就在那一秒鈡，而它的形成是一个漫长缓慢的过程，需要十年甚至几十年的积累，血糖、血脂、血压、吸烟等都在促进它的形成，这个过程中，我们可以干预它，减慢或阻止它的形成，需要医生和患者的共同协作，医生的指导，患者的配合和行动。情绪管理非常重要，一个积极乐观的人无论得了什么病，疾病的治疗效果和最后结局通常都比悲观的人好，一种说法，一天笑超过多少次以上的人不易得心脏病，是有一定道理的。有多少愁眉苦脸甚至流着眼泪走进我们医院的糖尿病患者通过健康教育增加了对这个病从发病率到自我管理及治疗结局的认识，轻松愉快出院。糖尿病健康教育和饮食、运动是糖尿病规范治疗的基础治疗措施，必须贯彻在糖尿病治疗的始终，否则不会有最好的治疗效果。糖尿病患者必须明白空腹及每餐后的血糖值都很重要。二、饮食：糖尿病人的饮食就是平衡饮食、科学合理饮食，糖尿病人的饮食适合任何一个健康人。糖尿病人的饮食要注意营养全面，没有绝对不能吃的食物，但要注意各种食物量的控制，主食（各种米面类食物）、蛋白质类食物（鱼、虾、肉、蛋奶类）、各种新鲜的蔬菜、各种新鲜的水果等都要适量地吃，一般成人主食的量在每日200g-400g，蛋白质类食物大约是1-2个鸡蛋、1-2袋（约250ml）牛奶、150g肉类的量，蔬菜的量可以适量地多吃，食物中尽量少油，每日少量的新鲜水果、坚果，含糖量特别高的食物偶尔尝一点（如桂圆、葡萄干）就可以了，尽量不要吃油炸食物、甜点和不要喝含糖饮料，糖尿病肾病的患者少吃或不要吃豆制品，限制蛋白质类食物的量，最重要的是保证营养的情况下，一定注意监测血糖，尽可能地使血糖稳定达标。对于餐后血糖高的患者，少进食粥类食物及适量减少主食的量，尽量食物分餐食用，比如少量水果放在两餐之间食用。尽量早餐和中餐进食食物的种类和量相对要全、多，晚餐适量吃的少一点，尽量不要过量偏食某一类食物。合理的食物搭配和量的适当控制是血糖达到稳定良好控制的基础，全面的营养也有助于减少各种并发症。三、运动：合适的运动形式及合适的运动量会使每位患者受益。运动可以增加胰岛素的敏感性，降低血糖，长期规律的运动锻炼还可以起到降血脂、血压、体重及预防骨质疏松、改善情绪、提高免疫力等效果。糖尿病患者运动方式的选择要根据自身具体情况，自身能够很好地适应、安全、能够长期坚持，一般建议选择走路、太极拳、体操、跳舞等运动形式，血糖、血压不稳定及有冠心病、糖尿病肾病、糖尿病眼病等严重并发症的患者运动方式及运动强度的选择最好咨询您的医生。运动前选择合适的鞋子（舒适、不磨脚）、衣物，选择合适的场地，曾有在山脚下散步绊倒摔伤的患者，糖尿病患者应该一直有可随手方便拿到的可即食的食物，以应对低血糖的风险，要了解通常运动后血糖是低的，但较剧烈的运动后，可能血糖是高的，比较兴奋的状态下血糖一般是高的。糖尿病治疗综合管理目标之一是每周主动运动锻炼时间超过150分钟，也就是每天不少于半小时，每周不少于5天的运动锻炼，每次运动10分钟，每天3次运动加起来的时间超过半小时，也是获益的。四、药物治疗：重点说2型糖尿病的药物治疗，大多数糖尿病患者是2型糖尿病患者，有些病史短、血糖不太高的2型糖尿病患者确实可以通过饮食和运动习惯的改变就使血糖达到正常范围，不需要口服任何药物。2型糖尿病患者通常可选择口服药物治疗或使用口服药加胰岛素注射治疗，也有一小部分患者是只用胰岛素注射治疗。通常病情比较轻又没有特殊情况的患者二甲双胍和阿卡波糖片是首选用药，餐后血糖高为主者首选阿卡波糖片，这两种药物副作用相对较小又不易发生严重低血糖，其他口服药一般医生根据患者是否有心脑血管病及肝肾功能情况和患者的具体要求选择，避开患者的薄弱环节，为患者提供方便，比如对肾功能有一定损伤的患者，尽量选择对肾功能不良影响小及保护肾功能的药物，工作比较忙的年轻患者选择每日一次的药物。对有心脑血管病变及老年患者选择不易发生低血糖的药物，有时低血糖的危害是致命的。较新一代的药物特点：用起来方便，不易发生严重低血糖。现在有每周注射一次的药物，比较适合体重稍超重的患者。需要明确的是糖尿病患者不会因为用了胰岛素而对胰岛素产生依赖性，有不少糖尿病患者早期应用胰岛素，后来只用口服药或不需要任何药物治疗的患者并不在少数。自身胰岛素分泌较多胰岛素不敏感的糖尿病患者是不适合长期注射胰岛素治疗的，因为高胰岛素血症本身是损伤血管的。大家通常说的“胰岛素”是有胰岛素和胰岛素类似物之分的，“胰岛素”也不都是副作用最小的药物；有些皮下注射药物不是胰岛素，是调节胰岛素释放的药物，所有降糖药物都各有优缺点，对每一位患者来说，贵的药物不等同于好的药物，适合您的药物就是最好的药物。1型糖尿病的治疗比较适合的方法就是1天4次胰岛素注射治疗或胰岛素持续皮下泵入治疗。五、血糖监测 血糖管理目标值是空腹血糖不超过7mmol/L,非空腹血糖不超过10mmol/L,如果监测到血糖低于4.4mmol/L,可少量进食水果或其他食物，避免低血糖。老年人及有心脑血管病及糖尿病肾病等并发症较多的糖尿病患者血糖目标可适当放宽，年轻人及没有明显并发症的患者根据具体病情血糖目标可更加严挌向正常人血糖范围靠近。比较理想的血糖目标值最好由熟悉患者病情的医生来定。患者偶尔一次的血糖高不必紧张，需复测血糖，在大部分时间内患者血糖稳定达标就可以了。正常人静脉空腹血浆葡萄糖小于6.1mmol/L,餐后2小时血糖小于7.8mmol/L,任何时间血糖不超过11.1mmol/L。糖尿病患者可以不吃药，但不可以不监测血糖。糖尿病患者经常并且必须要做的事是根据自己的血糖控制情况监测自己的血糖，每一位糖尿病患者都应该有自备的血糖监测工具。经常有患者问医生多长时间测一次血糖合适？这真没有固定次数，是要根据每一位患者血糖控制的具体情况而定。如果您对自己的空腹及每餐后血糖控制情况非常了解又血糖控制较好、稳定的情况下，您只需偶尔测一下您的空腹和随机某一餐后的血糖就可以了。再就是如果您的血糖控制不好或血糖不稳定，您需要尽可能地多测血糖，测空腹及每餐后血糖，调整您的饮食、药物及运动时间，使血糖达标，您有时需要测一个血糖谱：就是每餐前及每餐后血糖、睡前血糖、次日空腹血糖共8次血糖，有时还会加测一次或两次夜间血糖，通常是在有不明原因空腹高血糖时监测夜间3点血糖或夜间12点及2点血糖，您测血糖的次数多，医生根据您的血糖数值调整治疗方案会更容易找到合适的用药方案。还有需要提醒大家的是注意非常少数人的餐后1小时血糖非常高，注意偶尔餐后1小时的血糖监测。有时在您吃了某种食物不了解对血糖有多大影响时可以测随后1小时或1.5小时后血糖，以便了解某种食物是否可以吃及吃多大量血糖不会太高，什么水果可以吃，可以吃多少，有时升糖指数也不可靠（比如不同种类的西瓜升糖指数并不同），最靠谱的是吃完之后测一下血糖就明白了。现在可以做到通过下载应用软件，患者测血糖的数值会即时自动保存在患者和医生的手机上。现在也有24小时动态血糖监测仪，不需要反复针刺您的手指，可连续监测14天您的血糖情况，随时可扫描获知您的血糖数值，可以看到14天连续的血糖变化曲线，容易找到患者不易觉察的低血糖点。无论自测指尖血糖还是动态血糖监测的血糖值都是有一定的误差的，但监测日常血糖控制情况是必要的、非常有价值的，一定需要偶尔静脉抽血化验静脉血糖来核对一下，以免出现大的偏差误导血糖判断，通常与静脉抽血化验静脉血糖值比较1mmol/L左右的偏差是可以接受的，通常血糖值越高，越易出现较大的偏差。糖化血红蛋白值反映近3个月的平均血糖值，正常4-6%，糖尿病患者目标要求小于7.0%，特定人群的目标要求与血糖目标控制要求是一致的，与静脉血糖值及日常监测指尖血糖值、动态血糖监测值一起来协助判断患者血糖控制情况，因为反映的是血糖平均值，对于日常血糖波动大的患者，不能准确反映患者血糖控制情况，所以不能取代日常指尖血糖监测。六、血脂管理：糖尿病患者的血脂管理目标与非糖尿病患者不同。糖尿病患者的血脂管理是糖尿病患者综合管理十项中的重中之重。它与心脑血管病等并发症的发生密切相关。血脂管理中最重要的一项就是低密度脂蛋白胆固醇（正常范围不超过3.4mmol/L），糖尿病患者的控制目标是未合并动脉硬化性心血管疾病者要小于2.6mmol/L,合并动脉硬化性心血管疾病者目标是要低于1.8mmol/L，这是目标和方向，医生还要根据患者的具体病情稍作调整，如果您本来就拥有这样的低密度脂蛋白胆固醇水平，那得恭喜您；如果患者空腹甘油三酯等于或大于5.7mmol/L，为了预防急性胰腺炎的发生，首先使用降低甘油三酯的药物，通常选用非诺贝特片。有一个现实的例子可以提示大家重视血脂的管理。一位50岁企业中层领导，男性，有8年的查体结果，显示空腹血糖达到糖尿病诊断标准，空腹血糖有3次超过7mmol/L，最高是8.08mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇是8次结果在2.9-5.2mmol/L，属于比较高的水平，血压不是太高，8年间患者未用药物干预血糖、血脂，这位糖尿病患者的最终结局是查体的第八年发生急性心肌梗塞放了支架，医生的角度分析患者最终的急性心肌梗塞是血脂起了很大的促进作用。七、血压管理：糖尿病患者血压目标是不超130/80mmHg，通常情况下（包括老年人）血压不超过130/80mmHg，患者是最大限度获益的，但对于有些老年人血压不超过140/90mmHg就可以了，个别病情复杂的老年患者血压不超150/90mmHg也可以接受。我的父母亲和公公都是80岁以上的老人，都是高血压20年余，都患有糖尿病，他们的血压控制在平时一般不超过130/80mmHg，他们一般活动无胸闷、气短，心电图都是大致正常，与一般健康中青年人的心电图无明显差别。八、戒烟：主张糖尿病患者戒烟。吸烟严重损伤患者的血管和神经，有一位心血管的博士医生演讲中谈到吸烟对心血管损害程度的排名，吸烟位列第二名，排名在血糖、血压之前。少量吸烟的患者，根据自己的具体情况，可直接戒烟；对于大量吸烟的患者，建议制定戒烟计划，每月少吸几支，争取多长时间之内戒烟。我可以告诉大家近年我见到的一位吸烟量比较多的糖尿病患者的遭遇，患者为1963年出生，吸烟史30年余，10-15支/日，饮酒史30年余，每日少量饮酒，多时8两-1斤白酒/日，糖尿病史14年，高血压病20年，于2006年曾有过一次脑梗塞，当时治疗后无明显后遗症，18年10月份入住本院时空腹血糖13.88mmol/L，入院时血压不超140/90 mmHg，入院后皮下注射胰岛素治疗，血糖控制稍好转还不稳定就要求出院了，住院期间建议患者戒烟酒，出院后患者并未控制自己的烟酒（患者女儿的电话回复），患者出院后空腹血糖一直不稳定，空腹血糖在5.4-15.8mmol/L，几乎不测餐后血糖，去年12月份患严重脑血管病（脑梗塞并脑出血），做了气管切开抢救，现肢体活动不灵，一直卧床。九、饮酒的管理：我先给大家讲一个我遇到的饮酒后发生严重低血糖的例子：一位中年糖尿病患者，早餐前服一片格列奇特缓释片降糖治疗，中午在餐厅等客人，而客人迟迟未到，这位中年糖尿病患者先喝下一杯啤酒，很快患者什么都不知道了，并且小便失禁，患者发生了严重低血糖，因为患者被及时送到医院，静滴葡萄糖后患者很快康复，如果延误治疗其实患者有脑损伤及致命的风险。糖尿病患者最好不要饮酒，能少喝就少喝。较大量的饮酒，会伤胰腺、伤肝，胰腺分泌胰岛素降低血糖，肝脏通过合成肝糖原等调节血糖浓度，饮酒后易发生低血糖，而较长远的影响是加重糖尿病的病情，促使血糖升高，使各种并发症早出现，有的患者在一次较大量饮酒的第二天、第三天就出现了血糖较平时的升高，在工作中遇到的较早出现糖尿病肾病的男性患者，多数有大量饮酒史。如果实在是不能戒酒，建议饮酒的量，男性一次饮酒的量大约白酒不超过1两半， 啤酒不超过一瓶（500ml），葡萄酒不超过半瓶（250ml），每周不超过两次，女性应该喝的更少一些，差不多比男性要减半。个人建议：实在不能戒酒，可以偶尔少量饮酒，饮酒的量较前述再减半。十、体重管理：身材看起来不宜太胖、太瘦。理想体重（公斤）的估算公式：理想体重（公斤）=身高（厘米）-105，理想体重上下5%左右是合适的，不要有太多的偏离（超过上下10%），我稍倾向于不宜太瘦，拒绝肥胖。老年人适当放宽体重指标，一般不需要太刻意减重。通常体重下降会使胰岛素变得敏感，血糖下降。有体重超重的糖尿病患者，减重后血糖完全恢复正常的例子。51岁男患者，半年前空腹血糖超过8mmol/L，诊断为糖尿病，半年时间体重从80公斤下降到约60公斤，患者的空腹血糖恢复正常，葡萄糖耐量试验结果：血糖正常范围。尽管体重下降通常会使糖尿病患者获益，但不提倡过度减重。照片：1938年出生的公公（比较规范治疗的糖尿病患者，公公每月3-5次的餐后血糖监测、偶尔的空腹血糖监测坚持了20年余了）患糖尿病和高血压病20年余，注射胰岛素10余年。2020年4月4日带公公与同是1938年出生的婆婆一起外出看油菜花，婆婆无慢性病。现在公公每天活动约8000步。2020年4月11日，公公在泰安市岱岳区某小河边广场游玩。 照片：男，77岁，糖尿病史21年余，较少监测血糖，血糖很少低于13mmol/L。2019年10月初腿麻腿痛腿痒严重影响睡眠穿棉鞋入院治疗。于2019年11月份急性心肌梗塞已支架介入治疗。（老人10月初于本院治疗,脚麻痛好转穿单鞋后我要求老人又穿上棉鞋拍了一张照片，病床下放着的是老人的单鞋。）我2019年12月3号在我为糖尿病患者建的一个群里发了这张照片，写下下面这段话：这是我前段时间发过的这位10月11号穿着棉鞋住院的大爷。我今天打电话得知这位病史21年、双脚麻木、一眼视力很差的大爷心肌梗塞刚出院，放了心脏支架，现全身无力。听大爷的老伴告诉我大爷发病时是在家感觉胃痛（心肌梗塞塞不典型的表现有时是感觉胃痛、有时是感觉牙痛），老伴给他按摩穴位20分钟后不缓解，并且发现他脸色不好，打了120，到医院后，大爷感觉稍微好点，拒绝吸氧、抽血化验，医生表示这样就不要在重症监护室了，老伴做决定要抽血化验，结果支持心肌梗塞，立即造影放支架，再晚几个小时恐怕没命，年轻人一犹豫没命了的例子也不少。大爷长期血糖控制不好，出现这种结局是预料之中的事。上次在我院住院时也是反复给他的儿子交代，大爷长期血糖控制不好，随时有出现心肌梗塞、脑梗塞等情况的可能，医生的治疗可以降低风险，不能去除风险。如果家人不理解，医生不太敢收这样的高风险患者住院。大爷一直是非常乐观的人，就是没有听从医生的建议把血糖控制好，其实，我有时会想，这位大爷血糖控制很差，如果不是乐观的人，他的心肌梗塞应该会更早到来，说起来，人不只是需要积极乐观，还得要科学对待疾病。） 照片：男，77岁，患者糖尿病史20年余，几乎不监测餐后血糖，2017年因脑梗塞左侧肢体活动不灵，2019年大约2月份右脚开始有小的破溃口开始于某家中医院住院3次，7月份发展到2处破溃口、骨质破坏，7月底右下肢膝盖以上的位置截肢治疗。

维生素D维生素D是一种脂溶性的开环固醇类物质，包括动物来源的维生素D3，和植物来源的维生素D2。维生素D在体内经25羟化酶的催化合成25OHD，是体内的主要贮存形式，反映体内维生素D的营养状态。25OHD经过1α位羟化成为1，25(OH)2D，是体内维生素D的主要活性代谢物，与组织中广泛存在的维生素D受体结合，发挥激素样作用，如下图。维生素D及其代谢物的主要生理作用是促进钙和磷在肠道中吸收，并抑制甲状旁腺素(PTH)释放，维持血钙和磷水平正常，进而保证骨骼健康和神经肌肉功能正常。维生素D的骨骼外作用包括对肌肉、心血管、代谢、免疫、肿瘤发生、妊娠和胎儿发育等多方面的影响，维生素D与复发性流产也密切相关。 维生素D缺乏维生素D的代谢产物已证实超过40种，但绝大多数的代谢产物在循环中的半衰期很短。25（OH）D已被公认为反映体内维生素D储备的最合理指标，半衰期为21~30d。鉴于25（OH）D的半衰期，以及维生素D治疗后25（OH）D达到稳定水平的时间，建议启动维生素D持续治疗3~6个月后检测25（OH）D，以判断疗效和调整剂量。 目前国际、国内多数机构和专家认为：血清25（OH）D＜10μg/L(＜25nmol/L)为严重缺乏，＜20μg/L（50nmol/L）为维生素D缺乏，20-30μg/L(50-75nmol/L)为维生素D不足，＞30μg/L(＞75nmol/L)为维生素D充足。 维生素D缺乏的防治1 改善生活方式：人体维生素D主要来源于表皮中的7-脱氢胆固醇，在表皮经阳光中的紫外线(波长290～315nm)照射后转变为维生素D3前体，经温促作用转换为维生素D3。11∶00－15∶00将面部和双上臂暴露于阳光5～30min(取决于多因素)，每周3次即可达到预防目的。维生素D的另一来源是食物，包括植物性食物和动物性食物，含维生素D2或D3的食物种类很少，植物性食物(如受阳光照射后的蘑菇)含有较丰富的维生素D2，而动物性食物(如野生多脂肪海鱼)含有较丰富的维生素D3。 2 普通维生素D：首选普通维生素D，包括维生素D2和维生素D3，二者在疗效和安全性方面无显著差别。25（OH）D需减少约10nmol/L时，1，25（OH）2D才会有显著降低。使用活性维生素D制剂，因半衰期短、不能在体内蓄积，无法补充体内缺失的维生素D，不推荐用活性维生素D或其类似物纠正维生素D缺乏。建议妊娠和哺乳期妇女补充维生素D1500～2000IU/d，除去每日光照产生和饮食摄入的维生素D，每日需药物补充大约800IU。而具有维生素D缺乏高风险者可耐受上限是10000IU/d。采用肌肉注射或口服单次超大剂量维生素D的年储备给药方法，已被证实无效或增加中毒风险；治疗骨质疏松和预防骨折，间歇大剂量维生素D给药无效，并增加骨折风险，因此补充维生素D不足或缺乏，推荐持续口服方式。 3 活性维生素D：常用阿法骨化醇［1α(OH)D3］和骨化三醇［1，25(OH)2维生素D］。主要适用于老年患者、肾脏疾病患者和骨质疏松患者，包括预防和治疗激素诱导的骨质疏松。建议骨质疏松症患者服用骨化三醇的剂量通常为0.25～0.5μg/d，阿法骨化醇的剂量为0.25～1.0μg/d。需要注意的是，因25OHD为活性维生素D的前体，使用活性维生素D的患者，不能根据血清25（OH）D浓度调整药物剂量，而可依据血清PTH水平及骨转换生化指标，评估药物的疗效。 维生素D的安全性1 普通维生素D安全剂量范围宽，少有因普通维生素D摄入过量导致中毒的报道。生理剂量补充普通维生素D导致高钙血症的风险非常小，不需常规监测血钙及尿钙。对于健康人群，25（OH）D水平不宜超过150μg/L(375nmol/L)，否则中毒风险增加。 2 活性维生素D：骨化三醇被美国FDA评为妊娠期C类药物，妊娠期使用应充分权衡利弊，不建议在哺乳期使用，因为有可能进入乳汁，如果使用，应检测母婴血钙水平。美国FDA尚未对阿法骨化醇分类，不建议妊娠期和哺乳期使用。 总结如果是单纯维生素D缺乏，没有同时服用激素(泼尼松、甲泼尼龙等)、没有肾脏疾病、没有骨质疏松的话，选择普通维生素D；如果维生素D缺乏同时伴有以上情况，需要同时服用普通维生素D和骨化三醇。 参考文献： 1 维生素D及其类似物临床应用共识，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2018， 11（1）：1-19. 2 维生素D及其类似物在慢性肾脏病患者中应用的中国实践方案（2019版），中华内科杂志，2020，59（2）：104-116.

美卓乐（甲泼尼龙）4mg（1片）相当于醋酸泼尼松（强的松）5mg（1片）的作用，如需换药，一般临床会一片对换一片。 美卓乐无需经过肝脏代谢，泼尼松需要经过肝脏代谢，所以如有肝功能损害，要选用美卓乐治疗，不选泼尼松。 美卓乐水钠潴留副作用较小，但是如果大剂量使用同样会出现库欣综合征等激素副作用。 美卓乐小剂量（＜10mg/d）使用时，减量较强的松安全。 美卓乐比泼尼松价格贵的多，长期服经济负担要大一下。