吴舒医生的科普号

女人之美，不只是“面子”问题，“里子”也同样重要。有些女性因为阴唇肥大，影响了正常的运动和性生活质量，也有女性因私密问题感到自卑，为自己的身体感到羞愧和尴尬，甚至影响到了夫妻关系。随着时代的发展、女性意识的崛起，私密部位整形已经不再是欧美等发达国家女性的专利。身边越来越多的女性选择外阴整形来改变自己并不满意的身体，重新获得舒适和自信 。那什么是私密整形？为什么要做私密整形？常见的私密整形项目有哪些呢？今天就为大家一一解答。一、什么是私密整形？女性私密整形是近些年发展起来的一门临床医学亚学科，属于女性生殖道形态整形、功能康复的范畴。女性私密整形又被称作妇科整形，主要包括阴唇整形、处女膜的修复、阴道松弛紧缩术和阴蒂整形等。私密整形技术就是通过外科手术，来矫正女性外阴部位的形态来达到健康美丽的目的。如同其他领域的整形手术一样，私密整形的目的不外乎重新设计人体（如小阴唇整形术）和消除老化痕迹（如阴道紧缩术）。二、为什么要做私密整形？女性生殖器美容整形手术的原因主要有：1、美容性因素。部分女性觉得会阴结构组织太大，两侧不对称或外阴形态不美观；2、功能性因素。主要包括由于会阴部分组织明显突出而导致局部皮肤炎症、衣服摩擦引起的不适感、性生活或运动时疼痛以及局部清洁卫生的不便；3、期望改善夫妻生活的满意度；4、希望术后能帮助提高患者的自信力与自我尊重感。所以，基于以上四个目的的求美者可以考虑私密整形。三、常见的私密整形手术有哪些？女性常见的私密整形手术包括：小阴唇缩小整形术、阴道成形术（阴道缩紧术、阴道年轻化手术）、处女膜修复、大阴唇整形、阴蒂成型、阴蒂包皮切除、阴道再造等手术。1、阴道紧缩术+会阴体成形术阴道紧缩术是一种常见的女性会阴整形手术，常用于治疗各种原因造成的阴道松弛。手术根据患者的不同年龄、阴道松弛及会阴损伤的不同程度进行修补，通过手术修复损伤松弛的肌肉和筋膜，使阴道弹性增强，松紧度变得合适，同时修复陈旧裂伤的会阴体，解除患者心理上和生理上的痛苦，提高夫妻生活质量，恢复女性自信心。还有利于预防和治疗因盆底组织松弛而导致的子宫脱垂及阴道前后壁膨出等疾患。2、大阴唇整形随着年纪渐长，大阴唇有可能会萎缩，皱瘪，主要是影响外观，那么这时候可以做大阴唇填充术，可以采用自体脂肪或玻尿酸来填充使大阴唇丰满。3、小阴唇缩小术小阴唇肥大或畸形不对称也困扰了不少女性，不仅是外观欠佳，更甚者会引起妇科炎症。此时通过小阴唇缩小手术按照阴唇美学原则，将单侧或双侧肥大的小阴唇进行缩小、外形重塑，保持两侧对称、合适的形态。4、阴蒂整形部分女性存在阴蒂肥大，可能与先天性畸形或是雄激素分泌过多有关，不论是何种原因引起的阴蒂肥大都可通过手术调整。手术过程通常切除包在阴蒂外多余的包皮，松解阴蒂与小阴唇的粘连，使阴蒂头适当暴露，重塑其正常的阴蒂形态，保持较好的敏感度。5、处女膜修复术未婚女性因为运动、外伤、疾病，手术及其他原因造成处女膜破损，在目前我国传统观念影响下，因此而给一些女性带来沉重的精神压力，那么处女膜修补术不失为一种选择。可通过精细的手术处理，基本恢复处女膜的形态。6、阴毛修整术女性阴毛的形态大致呈倒三角形，但由于各人遗传基因和体内激素含量的不同，阴毛的形态也不规则，影响美观。此时可以考虑采用激光脱毛将多余的阴毛脱去。现在越来越多女性开始认识到私密健康的重要性，对于她们来讲，科学合理的治疗，远远超过了内心的羞涩。从本质上说，私密整形和面部整形一样，都是为了提高生活品质，愉悦身心。不过女性朋友们需要注意治疗时一定要选择专业正规的医院进行并做好术后护理。

我的会阴整形专病门诊从7月份正式开通，有会阴整形相关问题的姐妹们可以在南昌大学第二附属医院微信公众号搜索“吴舒”预约挂号，每周坐诊时间：红角洲院区周一下午，东湖院区周四上午。

面部色素痣切除的方法有很多，常用的有直接切缝、分次切除、局部皮瓣等，手术需综合考虑面部各亚单位及五官的关系，皮纹的方向，切口的隐蔽，尽量无痕的愈合等等…这些都是整形外科医生的基本功。

左图是普通外科缝合后的疤痕，右上是疤痕切除术后，右下为手术后继续配合点阵激光。“神奇”的效果背后是疤痕综合治疗的理念，除了遵循整形外科原则，掌握美容缝合技术，更需要患者的耐心和配合[玫瑰][玫瑰]

近期从一个患者处得知，我两年前的一个患者一直在贴吧更新他的术后恢复情况，故特意去看了一下，其术前准备，手术过程及术后护理各个细节都做了详尽的图文记录，还有很多患友跟帖询问具体事宜，他都一一解答。 除了感谢这位不知名患者的信任之外，也心生感慨，临床工作中医患沟通甚少，在医生眼里非常普通的一个小手术，却可以让患者愁肠百结，特别是涉及到美观的面部手术。医生所知及患者所求，怎样有效沟通？如何交付信任？所谓医路漫漫，只愿不忘初心，不负所学，努力做一个有温度的医生[爱心]

一、前言：抗疤的药物市面上有很多很多，在这里选择介绍的药物基本都是得到国内外主流医院认可的，也有较多的病患使用案例验证其效果。由于抗疤治疗是一个较长的过程，目前尚无法在短期的使用过程中，判断哪一种有效，哪一种无效，所以使用体会方面更多是侧重于使用感受而非使用效果，供大家参考。二、药物分类说明：1、从药物形态分类的话，现在主流药物基本是两类：涂抹型、贴片型。2、按作用原理分类的话，也主要分为两类：化学反应、物理反应三、具体药物介绍：1、康瑞保系列：产地：德国、美国德国原版——Contractubex国内版——康瑞保（复方肝素钠尿囊素凝胶）香港版——秀碧除疤膏（Contractubex treatment ofScar）美国版——美德（Mederma skincare for scars）美国儿童版——美德宝宝（Mederma for kids）分类：涂抹型，化学作用参考价格：德国原版250元/50g国内版 63元/10g香港版 150元/20g美国版 150元/50g美国儿童版 120元/20g成分表：（以美德Mederma为例）Purified Water水、PEG-4 醇类:保湿剂兼溶剂，Onion(AlliumCepa) Extract洋葱提取物，Xanthan Gum黄原胶，Allantoin尿膜素，Fragrance香料、，Methylparaben对羟基苯甲酸甲酯,防腐劑、Sorbic Acid山梨酸,防腐剂作用原理：主要作用是抗炎、抗过敏，与尿膜素、肝素等共同作用，抑制造成瘢痕的纤维母细胞增生。优点：价钱便宜，适用面广，有凹坑疤痕使用了抚平的，也有凸起疤痕使用了平复的。新疤痕使用者反映较好，超过一年以上的疤痕效果不明显。开始使用时期早，由于新愈合伤口表面非常娇嫩，涂抹型药物基本都要等到14天以后才能用药。但康瑞保有的医生在伤口拆线完毕，以及痂脱落之后就会要求开始涂抹。缺点：也许是药效比较强劲的缘故，不少使用者反映，痒，太痒了。如果给孩子使用，不要让孩子因为痒挠破疤痕处。使用体会：该系列暂时只用过美德宝宝，因为其独特的颜色和香味，孩子接受程度很好，无瘙痒感。薄薄涂一层吸收后，会在表面形成一层洋葱皮状的薄膜。加拿大的医生和我说，此药的主要作用是软化疤痕，对特别严重的疤痕，效果有限。使用建议：可以考虑在早期先用温和宝宝版，避免刺激，降低瘙痒对孩子的刺激，慢慢适应后逐步专用药性强的版本。2、芭克系列：产地：美国药膏版：（Kelo-cote Advanced Formula Scar Gel）中文注名：芭克硅胶软膏喷雾版：（Kelo-coteSpray）儿童喷雾版：（Kelo-cotekids Spray）分类：涂抹型，物理作用参考价格：硅胶药膏版：220元/15g（美国价，国内医院开一般500多）喷雾版：420/2.2oz儿童喷雾版：300/1.1oz主要成分：聚氧化硅、二氧化硅作用原理：（同前）优点：也是主流医院重点推荐药物，从使用者的评价来看，中外患者的评价都不错。没有瘙痒感，对新旧疤痕都有效。缺点：价格贵。15g药膏版很不经用，喷雾版实际用起来也很快。使用体会：和其他硅胶药膏相比，质地最为厚重粘稠，干得最快。喷雾版使用更方便，涂抹更均匀轻薄，而且触感很清凉，能够减除一点疤痕的灼热瘙痒感。使用建议：1、所有硅胶涂抹类的药物均适用该建议，一定要尽量抹得薄一点，绝不是越多越好。说明书上反复提醒，抹上薄薄的一层覆盖住疤痕即可。因为这样药膏才会干得快，干了之后才能够形成有效的硅胶保护膜。如果抹多了，很久还没有干，就要把多余的擦去。切记切记，手下留药，薄薄的就好，多了影响效果不说，还浪费钞票。2、使用比较下来，喷雾儿童版和成人版似乎完全没有区别，区别好像仅仅在包装和产品容量上，从性价比上来看，还是直接买成人版好。注意：国内假货较多。3、美皮护：产地：芬兰（母公司为瑞典墨尼克医疗用品有限公司）美皮护（Mepiform）中文注名：美皮护（自粘性硅酮疤痕护理辅料）分类：贴片型、物理作用参考价格：上海瑞金医院药房：大号，10*450px， 565元/片南京鼓楼医院药房：大号，10*450px，370元/片美国amazon网站：大号，10*450px， 150元/片（有单张和5片装）成分：有机硅、硅酮作用原理：前言已述优点：同为主流医院推荐药物，是硅胶贴片型药物目前口碑最好的代表。首先超薄，其次帖服性好，第三有防护紫外线的功能，因为西医一般认为疤痕要避免紫外线照射，以防色素沉淀。第四还防水，洗澡也不会脱落。缺点：价格贵；其次，和同类的疤痕敌、疤痕贴相比，美皮护是最不经用的，大概三四天，最长一周就要换一次；第三，如果使用不当的话，很容易脱落，不好贴。此外，因为太薄，对疤痕的加压力不够。使用体会：超薄，肉色，体感舒适度和美观效果都比较好，夏天也不会太闷，第一次使用时粘性最好，后面粘性程度下降较快。因为太薄，很容易卷皱，黏在一起。使用建议：必须每天清洗，在完全干燥的皮肤表面使用，不能有药膏、油脂、水渍残留。否则，轻则贴不牢，重则会导致覆盖处的皮肤发湿疹，起水泡。在使用初期，最好不要一次性贴太久，要循序渐进。给皮肤一个逐步适应的过程。如果需要与康瑞保等药膏合用，应该在涂抹过药膏后等上一段时间，待药物吸收之后，擦去表面残留药膏，再贴美皮护。或者白天涂药，晚上贴。在外面加上弹力套等固定物，更容易帮助美皮护固定。4、易孚：产地：中国易孚（重组人表皮生长因子，recombinant human Epidermal Growth Factor,rhEGF）分类：涂抹型，生化作用主要成分：重组人表皮生长因子，卡波姆参考价格：60元/20g，33元/10g作用原理：表皮生长因子（EGF）为人体内本有的成分，发现于1962年，发现者亦被授予诺贝尔奖。EGF作用巨大。主要作用是维持细胞的新老交替，创面形成后EGF在创面周围聚集，促进创口修复，但是由于EGF体内含量较少，不能满足创面修复的需求，故人为补充EGF可以加速创面愈合，在初期便降低疤痕形成的几率同时减轻色沉。优点：价格便宜；与人体内EGF成分高度一致；源于诺贝尔奖项，国内医院初期用于烧伤，现大范围应用于各种原因引起的皮肤创伤。又因其剂型特点满足了创面对EGF的持续需求和湿润要求，故修复创面效果较好。缺点：处方药，需要到医院购买。使用体会：常温保存，使用相对便捷，透明凝胶，无刺激性，大人小孩都比较容易接受。使用建议：保证无感染的情况下在创面形成的第一时间使用，并持续3个月以上，极大减轻疤痕产生的几率。5、疤痕敌产地：英国Cica-care Silicone GelSheet国内引进版翻译为仙卡疤痕敌分类：贴片型、物理作用参考价格：上海瑞金医院药房：300px X62.5px/片/盒 400元美国amazon网站：amazon上15*300px/片/盒的200-400元不等。成分：有机硅、硅酮优点：原料和原理其实都和美皮护差不多，但经用，价格比美皮护实惠。清洗、干燥以后粘性减退程度小，洗洗换换最多可以用上一个月，直到粘性严重不足或变薄为止。还有一个很重要的优点就是因为其质地厚重，所以加压效果要好过美皮护。缺点：因为比美皮护厚很多，所以在夏天，以及使用时间较长的时候，会感到闷热。也有不适感，不像美皮护贴上去会有完全忘记贴着点什么的感觉。粘性比美皮护点差。使用体会：透明质地，3毫米左右厚，但用在脖颈等部位不易贴合，易脱落。使用建议：基本同美皮护6、积雪苷霜软膏产地：中国分类：涂抹型，化学作用参考价格：15g装30元左右主要成分：积雪草作用原理：主要功效是消肿解毒，去热利湿，正对应治疗烧烫伤这种易积聚内火热毒的外伤；优点：是中成药中抗疤痕的代表药物，也是国内大医院最常推荐使用的药物，治疗案例众多，基本认可疗效。价格便宜，使用者众多，反馈效果不一，但总体说对新生疤痕和旧疤痕都有作用。产地很多，上海、浙江都有。如果是在正规药房医院购买，应该不用担心假药的问题。缺点：有反馈意见认为药性比较温和，见效较慢。使用体会：白色药膏，涂抹后瘙痒感不严重，需按摩5分钟帮助吸收，5分钟后可以看到白色药膏基本被吸收。感觉是有软化平复效果的。使用建议：医学资料上显示，临床同时配合积雪苷片剂口服，治疗烧烫伤增生疤痕的效果会更好。7、疤痕止痒软化乳膏产地：中国参考价格：根据不同厂家出品，基本价格在每20g装80元上下，也有不同厂家出品。但比较受认可的，口碑比较好的是成都东洋百信和四川璇美。主要成分：五倍子、威灵仙、牡丹皮、泽兰、冰片、薄荷脑、樟脑、水杨酸甲酯等中药成份研制而成，纯中药制剂（东阳百信版）作用原理：活血、祛湿、止痒优点：从品名上就对功效一目了然，止痒，软化，有坚持使用的患者反馈效果不错，最主要集中在止痒效果上。缺点：市面上不容易买到。8、其他辅助类药物：此外还有一些产品可以用于上述专业药物的辅助治疗，严格来说不算药物，但可以起到褪色，促进皮肤生长的作用。1）维生素E：主要功效是可以保持皮肤的湿润度和柔软度，可以考虑配合用维生素E涂抹疤痕处，按摩5分钟吸收。随时感觉皮肤干了随时擦。2）左旋C精华：主要功效是褪色，也可以帮助皮肤自我修复。开瓶3个月内要用完，避光低温保存。3）薰衣草精油：薰衣草精油可以促进皮肤生长修复，疤痕褪色。但购买的话要注意正规品牌正规店家，精油假货很多。四、药物配合使用说明：那么如何配合使用这些不同形态、不同功用的药物，达到抗疤效果最大话的目的呢？对于化学作用型的药物，为了防止不同的药物的有效成分互相冲撞作用，这类型的药不适合同时使用，但是可以轮流使用一段时间，以克服疤痕对这些有效成分的耐药性。对于物理作用性的药物，由于这类型的药物主要成分都是硅酮，因此如果同时使用这些药物，并不能得到叠加效果的，其实用一样就可以。硅胶药物必须坚持每天20个小时以上疤痕被硅膜覆盖，才能有效发挥作用。化学作用与物理作用的药物是可以配合操作的。但一定要注意，不能同时上使用。此外，无论用哪一种药物，一旦发生疤痕皮肤起疹子、出水泡，甚至破损，就必须马上停用一切药物及物理治疗，耐心等待皮肤正常才能再继续用药，进行抗疤治疗。对于刚刚愈合的伤口，由于新生皮肤比较娇嫩，可以使用刺激性比较小的表皮生长因子，促进伤口的快速上皮化封闭创面，爬皮速度的加快带来的是肉芽组织不会增生到创面之外，减低疤痕和色沉形成的几率。建议在愈合1-2周后，感觉新生皮肤长得比较结实点了，可交替使用生长因子和物理类祛疤药物。

暑假到了，很多唇裂患者都趁假期进行唇裂二期修复手术，也就是指唇裂在初次修复后，继发唇鼻畸形的修复。包含上唇过长、太短、唇红不均、口哨变形、双侧唇峰不规则，还有鼻翼外展、鼻中隔偏曲、鼻翼塌陷、鼻嵴缺失、鼻底洼陷等。感谢上海九院王建老师和周佳师姐的教导，温故知新，学无止境[玫瑰][玫瑰]

很多产后的妈妈们在哺乳期过后，会发现胸部出现了或多或少的下垂现象。胸部的下垂对于身材有着很大的影响，并且要是下垂的太厉害的话对于我们正常的生活也有影响。因此门诊经常能遇到很多咨询乳房下垂的姐妹。  乳房松垂是一种生理现象，常见于历经妊娠并长期授乳之后的女性，是由于乳房内的腺体和结蒂组织增生使乳房增大，其后又发生萎缩，随着乳房增大而被牵伸扩展的皮肤和悬吊支撑结构等弹性降低，加以重力的作用，不再回缩复原，致使乳房松弛而向下垂坠，形状似袋。   乳房的松弛下垂有碍女性体形的曲线美，更严重的是使人产生自卑感，影响人的心理健康。有的人由于一侧或两侧的乳房下垂较重，导致行动不便，颈肩部不适，两侧乳房皱褶处有糜烂或患湿疹。乳房下垂矫正术（又称乳房上提悬吊固定术）目标是要提升乳头乳晕在乳房上的位置，去除多余的乳房皮肤以及重新塑造乳房外形。要根据下垂类型、下垂程度、乳房大小、对称情况、个人意愿等综合考虑来选择手术方法。常用的方法有双环法、棒棒糖法、倒T法、还有假体隆乳法。

【摘要】 目的 探讨分层楔状切除法联合边缘弧形切除法治疗小阴唇中、重度肥大的手术效果。方法 2016年8月到2018年8月，南昌大学第二附属医院整形美容科收治23例小阴唇肥大患者，年龄17～38岁，均采用分层楔形切除联合边缘弧形切除小阴唇缩小术治疗。术后对切口愈合并发症进行观察，对小阴唇形态进行随诊。结果 术后切口均一期愈合无感染、血肿等并发症。术后均随访1～6个月，小阴唇宽度均未超过1.5cm，外形自然、美观、年轻化，患者均满意。结论 分层楔形切除联合边缘弧形切除小阴唇缩小术具有外观自然年轻化、二次手术修整率低、术后并发症少、患者满意度高的优点，是治疗小阴唇中、重度肥大较理想的手术方法。  小阴唇作为女性外阴结构中的主要组成部分，主要起到保持阴道口湿润，防止外来污染，维持阴道自洁的作用，同时它也是女性自身关注的重要部位。引起小阴唇肥大的原因分为先天性和获得性，包括慢性刺激、口服雄激素、人工牵拉、过度手淫、初次性生活年龄较小及多次妊娠等。肥大的小阴唇轻者影响外观，改变尿流方向，局部卫生较差，重者反复摩擦易导致破溃、癌变。因此在众多的妇科美容手术中，小阴唇缩小整形术的需求量居于首位。我们对23例小阴唇肥大者，采用分层楔形切除联合边缘弧形切除术式，获得满意效果。本文来源：《中华整形外科杂志》2020年4月第36卷第4期DOI:10.3760/cma.j.cnZHZXWKZZ-2018-0620-00278作者单位：南昌大学第二附属医院整形美容科330006第一作者：吴舒

男性乳房发育（gynaecomastia，GYN）是一种良性的男性乳腺组织增生性疾病，发病机制尚未明确，目前主要认为由于雌、雄激素水平失衡所引起，在男性中非常常见，60%以上的男性可检查出乳房发育。男性乳房发育可以发生在各个年龄段，60%～90%的男性在幼儿时期可出现，50%～70%男性在青春期出现，70%以上老年男性会有乳房发育。原发性男性乳房发育表现为乳晕下导管组织及纤维组织增生。部分患者乳房增大呈现脂肪堆积无明显腺体，为假性乳房发育。原发性男性乳房发育一般多无症状，但部分患者会因外形困扰或担心恶变而产生焦虑。少数患者也可有触痛、胀痛等轻度症状。男性乳房发育的处理原则包括随访观察、药物和手术治疗。对于青春期后持续数年未消退，影响外观或产生心身障碍的男性乳房发育患者，手术治疗是主要选择，手术的根本原则就是去除异常凸起的乳房组织，包括腺体与脂肪，并改善皮肤松弛。术前的评估和分级对于手术切口和方式的选择有着重要意义，最早的男性乳房发育的分级可以追溯到1946年，至今已有数十种分类标准。本文将目前常用的一些有关男性乳房发育的分类和分级评估方法进行综述。一、病因分类根据病因可将男性乳房发育分为原发性和继发性，也可分为生理性、病理性和特发性。大部分患者多没有原发疾病，激素水平也正常，即原发性男性乳房发育。男性乳房发育的机制是雌、雄激素水平的失衡，因此影响激素变化的疾病都有可能可以引起男性乳房发育。继发性男性乳房发育根据病因种类还可分为：性腺功能减退症、性腺肿瘤、全身性疾病、药物等。根据病因来源也可将继发性男性乳房发育分为：外源性雌激素增加、内源性雌激素增加、雄激素相对或绝对减少、遗传性男性乳房发育或两性畸形、药物或毒品等。临床上，继发性男性乳房发育相对少见，门诊就诊以性腺功能减退症、两性畸形、肝脏疾病、药物等多见。原发性男性乳房发育患者仍占多数，其中以青春期后男性乳房发育最多，激素水平多在正常范围。二、年龄分类根据年龄可以分为婴幼儿男性乳房发育、青春期或青春期前男性乳房发育和老年男性乳房发育。婴幼儿时期的一过性男性乳房发育一般可以自行缓解，青春期轻度男性乳房发育一般随着青春期末期雄激素增高，也多可自行缓解。但由于儿童肥胖、性早熟、环境内分泌干扰物的增多，青春期男性乳房发育的患者也日渐增多，青春期末还不能自行缓解，因此儿科常用唐纳（Tanner）分期作为青春期前或青春期男性乳房发育的分级，未成年患者需要综合评估生殖器发育情况，这对是否需要早期干预具有一定意义。老年男性由于肥胖及雄激素水平的下降也容易出现男性乳房发育。三、病理分类男性乳房发育主要是乳晕下腺体组织的增生，因此，根据乳房的内容物，可以分为真性男性乳房发育、假性男性乳房发育和非男性乳房发育性乳房肿块。单纯的脂肪堆积，无明显乳晕下腺体组织，即为假性男性乳房发育。临床上也需排除许多非男性乳房发育性乳房肿块，包括中央区的男性乳腺癌等。有报道以原发性男性乳房发育就诊的患者，术后病理提示导管原位癌，因此，非男性乳房发育性乳房肿块也是病理分类中必须排除的一种分类。1946年，Webster最早将男性乳房发育分为3种病理类型：1型，导管周围结缔组织肥大不伴有脂肪组织变化；2型，脂肪组织和腺体组织量均增加；3型，仅脂肪组织肥大增多。Cohen分型是常用的临床病理分型，其将男性乳房发育分为3种类型：腺体型、脂肪型、腺体脂肪混合型。四、程度分级成年后的男性乳房发育，年轻患者多由青春期发展而来，经或不经内科治疗后，男性乳房发育未见缓解，由于各种原因，追求外观改善，选择手术治疗，需在术前进行评估和程度分级（Grade/Class）。目前文献可查的分级如下。早在1961年Nydick等提出一种分级：1级，查体可触及腺体，但仅局限于乳晕后，不超过乳晕边缘，视觉上多不明显；2级，腺体达到乳晕边缘，视觉上可见明显凸起的乳头、乳晕；3级，腺体超过乳晕边缘，可有巨大乳房。目前应用最多的是1973年由Simon等提出的乳房分级：1级，为轻度乳房增大，无明显皮肤冗余；2级，为中度乳房增大，其中又将有无皮肤冗余分出2个亚级，2a无皮肤冗余，2b伴皮肤冗余；3级，为乳房明显增大，伴皮肤冗余。1986年，Deutinger和Freilinger提出了新的分级，同样将男性乳房发育分为三级：1级，胸壁前以肌肉为主，乳房组织局限于乳晕区，无皮肤冗余；2级，胸壁前以肌肉为主，乳房组织局限于乳晕区，无皮肤冗余；3级，乳房病变广泛，脂肪堆积明显，皮肤冗余，乳房下垂，下皱襞明显。Rohrich等在2003年提出的乳房分级目前也应用相对较多，他将男性乳房发育按腺体的多少和乳房下垂度分为4级：Ⅰ级，乳房轻度肥大（<250g乳腺组织），无下垂；Ⅱ级，乳房中度肥大（250~500g乳腺组织），无下垂，根据乳腺类型分出2个亚级，Ⅰa、Ⅱa是腺体组织为主型，Ⅰb、Ⅱb是纤维组织为主型；Ⅲ级，为乳房重度肥大（>500g乳腺组织），伴Ⅰ级下垂腺体或纤维组织型；Ⅳ级，为乳房重度肥大（>500g乳腺组织），伴Ⅱ~Ⅲ级下垂腺体或纤维组织型。2003年Fruhstorfer和Malata仅将男性乳房发育简单分为轻度-中度和中度-重度2级。2004的Mladick和Rizzo仅对皮肤松弛度进行了分级，分为无、轻度、中度、极度4级。2008年由Cordova和Moschella提出将男性乳房发育分为4级：Ⅰ级，为乳房加厚生长，仅乳晕区突出（无明显乳房下皱襞、无脂肪堆积、无皮肤冗余）；Ⅱ级，为所有乳房组织增生，乳房容积变大，乳晕在乳房下皱襞之上；Ⅲ级，为所有乳房组织增生，乳晕与乳房下皱襞在同一水平面或者低于乳房下皱襞水平面1cm以内（包括丘状乳房）；Ⅳ级，为所有乳房组织增生，乳晕低于乳房下皱襞水平面1cm以上。同年，Gusenoff等提出了另一个分级：1级，为轻度的皮肤冗余和脂肪堆积，轻度的乳头、乳晕改变，乳房下皱襞正常，并再分为1a无胸侧壁皮肤卷状突出和1b有胸侧壁皮肤卷状突出；2级，为乳头、乳晕和乳房下皱襞低于理想下皱襞，胸侧壁皮肤卷状突出，轻度上腹壁松弛；3级，为乳头、乳晕和乳房下皱襞低于理想下皱襞，胸侧壁皮肤卷状突出，明显的上腹壁松弛。2009年Ratnam将男性乳房发育分为三类：1类，乳房肥大伴有松弛皮肤，无乳房下皱襞回折；2类，乳房肥大伴有松弛皮肤，存在乳房下皱襞回折；3类，乳房下垂，皮肤松弛。Barros和Sampaio在2012年又提出了一种新的分级，共4级：Ⅰ级，为仅限于乳晕区域，直径增加，轻度凸起；Ⅱ级，为乳房中度肥大，乳头、乳晕高于乳房下皱襞；Ⅲ级，乳房明显肥大伴腺体下垂，乳头、乳晕平于乳房下皱襞或低于乳房下皱襞小于1cm；Ⅳ级，乳房明显肥大，伴皮肤冗余，严重下垂，乳头、乳晕低于乳房下皱襞≥1cm。2013年，Monarca和Rizzo将男性乳房发育按腺体质量和乳房形态分为4级及相应亚型：Ⅰ级，为乳房轻度肥大（<250g），其中Ⅰa乳房主要为脂肪组织，Ⅰb乳房主要为腺体组织，Ⅰc乳头错位（直立），Ⅰd类女性化（丰满）的胸部形态，Ⅰe为缺乏胸骨切迹；Ⅱ级，为乳房中度肥大（250～500g），其中Ⅱa乳房主要为脂肪组织，Ⅱb乳房主要为腺体组织伴有外周脂肪，Ⅱc乳头错位（直立或向上），Ⅱd中度类女性化的胸部形态，Ⅱe缺乏胸骨切迹；Ⅲ级，为乳房重度肥大（>500g），其中Ⅲa腺体及脂肪组织Ⅰ级下垂，Ⅲb乳头错位（直立或向上），Ⅲc重度类女性化的胸部形态，Ⅲd缺乏胸骨切迹；Ⅳ级，为乳房重度肥大伴Ⅱ级或Ⅲ级下垂（500～700g），其中Ⅳa腺体及脂肪组织Ⅱ级下垂，Ⅳb腺体及脂肪组织Ⅲ级下垂伴乳头再定位，Ⅳc乳头错位（直立或向上），Ⅳd重度类女性化的胸部形态，Ⅳe缺乏胸骨切迹。2017年Waltho等结合既往分级标准归纳了新的分级，将男性乳房发育分为3级：Ⅰ级，为乳房重量<250g；Ⅱ级，为乳房重量250～500g；Ⅲ级，为乳房重量>500g，包含腺体、纤维或脂肪组织。根据乳房内容物组成再将Ⅰ级和Ⅱ级分为：Ⅰa和Ⅱa，乳房以腺体或纤维组织为主，Ⅰb和Ⅱb，乳房以脂肪为主，并再结合皮肤冗余情况，将Ⅰa、Ⅰb、Ⅱa、Ⅱb再分出i型和ii型，i型为无皮肤冗余，ii型为有皮肤冗余。而Ⅲ级则根据乳房下垂度再细分为Ⅲa乳房一级下垂：乳头在乳房下皱襞水平；Ⅲb乳房二级下垂：乳头低于乳房下皱襞但高于乳房下象限组织；Ⅲc乳房三级下垂：乳头低于乳房下皱襞且位于乳房下象限组织。五、影像分级影像学评估是术前常用的评估手段，特别是B超的BI-RADS分级常被用于男性乳房发育的评估。B超用于评估腺体的厚度及范围，有助于鉴别其他乳房肿块，是重要的临床评估手段。但B超的特异性较差，对于部分病理类型男性乳房的术前评估容易出现误差。MRI是乳房检查最精准的手段，Cil等就以MRI对乳房中腺体和脂肪含量的比例进行分级，其根据乳房的脂肪组织比例将乳房分为3级：Ⅰ级，男性乳房发育的脂肪组织/全部乳房组织<0.3；Ⅱ级，0.3<男性乳房发育的脂肪组织/全部乳房组织<0.5；Ⅲ级，男性乳房发育的脂肪组织/全部乳房组织>0.6。乳房的影像学检查是术前重要的评估手段，影像学的分级可以更直观地明确腺体和脂肪，对手术有重要的指导意义。六、分级比较病因分类和年龄分类在男性乳房发育的早期诊断和治疗方案选择上有着指导意义，是否随访、是否药物干预或是否选择手术治疗都需要明确病因和评估年龄。临床详细评估后，如何选择手术方式就需要一个有效的术前临床分级评估方案或标准。目前临床应用最广的Simon分级由于评估方法简单，可以直观迅速地做出临床分级诊断，是大部分分级的基础。但Simon分级描述粗略、主观，没有区分病理类型，故对于手术方式的指导意义稍欠缺。早期分级包括1946年Webster分级、1961年Nydick等分级和1986年Deutinger和Freilinger分级，这3个分级都不够全面，且病例数较少，评估意义缺乏，均已被淘汰。Rohrich等的分级是近几年应用较多的分级方法，他对乳房的病理类型进行了定性区分，且对乳房的大小进行了定量比较，是相对比较全面的分级方法。但是，Rohrich及后来许多定量分级标准均存在一个乳房测量的问题，许多分级中应用的250g、500g标准，是术前测量还是术后切除组织测量并未描述。如果是术前，测量方法没有介绍，如果术后测量，则失去了术前评估的意义。有文献报道通过MRI对女性乳房的体积、容量、腺体的比例进行测量，是否可以作为男性乳房发育的术前评估方法，需要进一步研究分析。Cordova和Moschella分级是较早对下皱襞和乳房下垂的关系做了详细描述的分级。Barros和Sampaio分级与Cordova分级非常相似。这2个分级主要是在Simon分级基础上对乳房下垂程度作了详细描述，强调乳房下皱襞在评估乳房下垂中的重要意义，但同样缺乏乳房大小的客观测量，没有提及假性男性乳房发育或腺体较少患者以及重度下垂患者的手术方案。Monacra分级是基于外形美学恢复的术前评估标准，以乳房组织250g、500g、700g及下垂程度分为4级，每一分级再细分为4～5种亚型，引入了乳头位置异常、乳房形态女性化、胸部轮廓胸骨切迹的概念，其他则以脂肪型和腺体型区分。这个分级较为新颖，但过于复杂，是否具有普遍的临床应用价值有待考虑。Gusenoff等分级是唯一针对假性男性乳房发育的肥胖患者在大量减脂后皮肤弛程度的评估。这个分级相对比较有针对性，对于一般的男性乳房发育患者并不适用。2017年Waltho等在既往分级的基础上，引入了女性乳房下垂的Regnault分级，对皮肤冗余程度和乳房下垂程度也有描述，是目前为止较为详细且全面的分级标准，对男性乳房发育有一个定量和定性的评估。Waltho分级根据既往分级进行了总结归纳，形成了新的分级方式，但未有临床应用分析。而且，是否有必要将分级分到第3亚型，对手术是否有不同的指导意义也不清楚，这需要进一步临床应用才能确定。综上所述，所有的分级标准均有其应用价值，也各有优缺点。这些分级都缺乏对于年龄的区分，大部分文章往往是默认为成年患者，然而青春期或青春前期的男性乳房发育非常常见，许多儿科医生仅用Tanner分期的女孩标准进行性早熟评估，往往缺乏男性乳房发育诊断治疗的评估价值，是否需要药物治疗，何时需要手术介入均没有一个统一的标准，这也是目前儿科、内分泌科、整形外科主要意见分歧所在。因此，将年龄纳入分级标准，把药物治疗和门诊随访纳入分级治疗原则，可以改进男性乳房的分级标准。对于乳房大小的定量评估，所有分级都没有一个明确的术前评估方法，具体数值的界定并没有统计学意义的标准，影像学的测量虽然可行，但对于大部分患者并不需要进行MRI检查。是否可以将女性罩杯分级方法引入男性乳房发育患者的乳房评估，并结合简单的乳房测量进行术前乳房大小的评估或定量分级，需要进一步论证。随着三维摄影技术的发展，三维数据测量和三维照片数据分析将为男性乳房发育的评估分级提供新的手段。七、问题与展望目前，由于内分泌干扰物、性早熟、食物添加剂等原因，男性乳房发育发病率愈发增高，加上现代人对于美学外形的重视，男性乳房发育越来越受到关注。目前男性乳房发育的分级标准并没有达成共识，对于分级指导治疗的意义也不完善。保守治疗等应该纳入分级标准，同时结合内科治疗的适应证，共同拟定一份全面的分级标准。同时，将年龄、影像学测量、体积测量、心理学评估等数据纳入评估标准，帮助患者选择更精准的治疗，指导医生更好地选择手术方法，也是临床分级评估需要进一步完善的地方。拟定一个全面的临床路径，优化评估细则，制定个性化评估方案，统一内外科诊疗原则是临床需要继续研究和完善的方向。本文来源：《中华整形外科杂志》2019年10月第35卷第10期DOI:10.3760/cma.j.issn.1009-4598.2019.10.019作者单位：复旦大学附属华山医院整形外科，上海200040通信作者：吴包金，Email:wubaojin@126.com