78岁的李奶奶颈椎不太好,本以为人老了退化了很正常。日前,她在小区散步时突然晕倒,前额着地,想爬起来的时候却发现双腿怎么也动不了,失去了知觉。家属怀疑李奶奶患了脑中风,赶紧联系120将李奶奶送到南京脑科医院就诊。经该院神经科检查,排除了李奶奶患脑中风可能并确诊为外伤型颈椎病,遂转入该院神经外科脊柱脊髓科接受治疗。据该院神经外科脊柱脊髓科耿良元介绍,检查资料显示,李奶奶患有非常严重的颈椎病,颈4-5椎间盘突出并压迫了脊髓。这次摔跤,导致颈椎间盘压迫脊髓加剧,造成了严重的截瘫。经脊柱脊髓团队、麻醉科、心血管内科和呼吸科医生的共同讨论及仔细评估,在家人的积极配合下,李奶奶接受了颈前路椎间盘切除及椎体融合术。在团队共同努力下,手术非常顺利。几天后,李奶奶从刚入院时候动不了,到下肢可以自行抬离床面,上肢也可以很轻松地举起了,可以在病床上和护士一起做简单的康复操,恢复得非常好。看着李奶奶渐渐康复,家人忐忑的心放回了原处。耿良元介绍,颈椎病为颈椎退行性改变,老年人常见。但大部分的老年人都觉得腰腿痛是“小毛病”。其实不然,患有颈椎、腰椎病的老年人,特别是椎间盘突出已压迫脊髓的病人,其脊髓的耐受力很差,如果不加以治疗,一旦受到较小的外力冲击,就会带来严重的伤害,甚至出现截瘫,重则危及生命。耿医生提醒:1、平时应注意颈椎病的预防。避免长期低头看手机、电脑和报纸等;养成良好的睡眠习惯,枕头不宜过高或过低;避免和减少急刹车等造成的颈部剧烈伸曲,骑车的老年人更要注意,安全,戴好防护用品,注意车速;避免颈部受冷水或风寒的过度刺激;长期保持颈椎某一姿势后需适当活动以减少颈部僵硬;可做适当的保健理疗(需要排除很严重的脊髓型颈椎病和其他疾病),如颈椎保健操,颈椎按摩,针灸理疗等。2、出现症状及时正确就医。当出现颈肩及四肢疼痛麻木,肢体无力,手部肌肉萎缩,行走不稳等症状时,要及时到医院神经外科进行检查,比如颈椎CT和磁共振,明确诊断,以助正确的治疗,以免耽误最佳治疗时机。通讯员 徐晓蓉
病例一 患者78岁女性,因右侧臀部疼痛、行走困难一月入院。CT提示T10-11右侧黄韧带骨化,可见“轨道征”和“逗号征”,提示存在硬膜骨化(图1)。Sato分型为C型(膨大型)。MR提示脊髓受压变性(图2)。手术采用微创开窗切除黄韧带骨化,硬膜缺损以人工硬膜贴敷生物胶封闭,再以脂肪填充,严密缝合肌肉(图3)。术后腰大池置管引流。患者切口愈合良好。症状改善。术后复查提示骨化切除,脊髓压迫缓解(图4)。 图1.CT提示T10-11右侧黄韧带骨化,可见A“轨道征”和B“逗号征”. 图2.MR提示脊髓受压变性 图3.微创开窗切除黄韧带骨化,硬膜缺损以人工硬膜贴敷生物胶封闭,再以脂肪填充,严密缝合肌肉 图4.术后复查提示骨化切除,脊髓压迫缓解。 病例二 患者66岁男性,因双下肢乏力1年入院。查体提示双下肢肌肉萎缩,肌力4级。CT提示T10-11黄韧带骨化(图1)。Sato分型为B型(弥漫型)。MR提示脊髓受压变性(图2)。手术采用全椎板切除减压加内固定融合术,术中切除黄韧带骨化,未见硬脊膜骨化,硬膜无明显撕裂。手术后复查CT提示椎管减压充分,黄韧带骨化已切除(图3)。术后患者双下肢无力明显好转,恢复良好。 图1.CT提示T10-11黄韧带骨化 图2.MR提示脊髓受压变性 图3.术后复查CT提示椎管减压充分,黄韧带骨化已切除 病例三 患者74岁女性,因低头后左上肢疼痛无力1月入院。CT提示C5-7黄韧带骨化(图1)。Sato分型为A型。MR提示脊髓受压(图2)。手术采用微创椎板开窗减压黄韧带切除术,未见硬脊膜骨化,硬膜无明显撕裂。手术后复查CT提示椎管减压充分,黄韧带骨化已切除(图3)。术后患者症状好转,恢复良好。 图1. CT提示C5-7黄韧带骨化 图2. MR提示脊髓受压 图3.术后复查CT提示椎管减压充分,黄韧带骨化已切除 总结: 黄韧带骨化症(Ossification of the ligamentum flavum,OLF)是一种以黄韧带异常骨化为特征的慢性退行性病,是导致椎管狭窄、脊髓压迫症的病因之一,好发于东亚人群。黄韧带骨化以胸椎特别是T9–T12多见。生物力学理论认为,黄韧带张力增加是导致其骨化的原因之一[1]。 影像学评估对于黄韧带骨化的诊断及治疗非常重要。CT可判断黄韧带骨化的范围、形状,更可以评估是否存在硬膜粘连和骨化。Sato法根据CT横断面骨化的范围将其分为五型[2-3]。MR可用于评估脊髓受压损害程度。 黄韧带骨化的临床表现与脊髓压迫程度有关。常表现为局部胸痛以及缓慢进展的脊髓压迫症。在早期阶段,骨化的黄韧带压迫脊髓后侧,导致患者振动和本体感觉障碍。随着骨化进展,外侧皮质脊髓束受压,发生痉挛性轻瘫。当骨化面积的扩大,压迫脊髓丘脑束导致感觉丧失。 黄韧带骨化症保守治疗效果欠佳,建议首选手术治疗。手术方式有全椎板切除加融合术、椎板成形术、半椎板切除减压术、微创椎板开窗减压术等等。术前影像学评估对于手术方式选择至关重要。应根据黄韧带骨化的节段、范围、椎管狭窄程度、术者经验个性化选择合适的术式。 黄韧带骨化合并硬膜粘连甚至硬膜骨化并不少见。文献报道黄韧带骨化合并硬膜骨化约为11%-40%[4]。硬膜骨化切除导致的硬膜缺损,如处理不当可导致脑脊液漏、感染、假性硬脊膜膨出等并发症。CT有助于术前评估是否存在硬膜骨化。如何处理硬膜骨化是手术操作的难点[3-4]。完全切除硬膜骨化后利用人工硬膜进行修补,但硬膜骨化累及外侧时常很难严密修补,需同时采用自体脂肪及生物胶修补,术后必要时需腰大池置管引流。通过高速磨钻利用漂浮技术将骨化“蛋壳化”,同样也可以起到减压效果,但对于骨化延伸至外侧椎间孔时,硬膜漂浮受限,同时也存在操作困难,减压不充分等可能。部分学者提出切除硬膜骨化后,保留完整的蛛网膜[5],但是实际操作中很难保留蛛网膜完整。 黄韧带骨化症手术治疗大多数预后良好。高龄、病程长、症状重以及合并有硬膜骨化的患者[3],存在预后不佳可能。 参考文献 1. Yayama T, Uchida K, Kobayashi S, et al. Thoracic ossification of the human ligamentum flavum: histopathological and immunohistochemical findings around the ossified lesion. J Neurosurg Spine 2007;7:184-93 2.Sato T, Tanaka Y, Aizawa T, Koizumi Y, Kokubun S. Surgical treatment for ossification of ligamentum flavum in the thoracic spine and its complications. Spine Spinal Cord 1998;11:505-10. 3. Hirabayashi S. Ossification of the ligamentum flavum. Spine Surg Relat Res. 2017 Nov 27;1(4):158-163. 4.Muthukumar N. Dural ossification in ossification of the ligamentum flavum: a preliminary report. Spine (Phila Pa 1976). 2009 Nov 15;34(24):2654-61. 5. Aizawa T, Sato T, Sasaki H, et al. Thoracic myelopathy caused by ossification of the ligamentum flavum: clinical features and surgical results in the Japanese population. J Neurosurg Spine 2006;5:514–9.
推荐一套简单的颈腰椎保健操给大家。请注意:如果怀疑得了颈腰椎病,建议先至专业的神经外科就诊,排除严重脊髓型颈椎病、腰椎间盘突出症后方可锻炼!
高血压脑出血(Hypertensive Intracerebral Hemorrhage,ICH)发病率高,约为50.6-80.7/10万人,以中老年多见,最常见于基底节区,其次位于皮层下、小脑、脑室、脑干,致残、致死率高。手术仍然是血肿量大于30ml的ICH首选治疗方案。经外侧裂-岛叶入路清除血肿是选择之一。南京脑科医院神经外科耿良元一、手术开颅患者取仰卧位,头稍后仰,并向病灶对侧旋转45度。作颧弓上缘起自耳前1cm弧形过顶结节前至中线旁发际内切口(Fig 1A)。作皮肌瓣翻向颞下,暴露额骨颧突、额颞骨瓣,颞肌仔细止血(Fig 1B)。根据患者昏迷程度及血肿大小作额颞或颞肌下骨瓣,磨除部分蝶骨嵴,咬除颞底骨质,悬吊硬膜(Fig 1C)。二、分离侧裂侧裂浅静脉处理Fig 2. 侧裂浅静脉处理汇入蝶顶窦的侧裂浅静脉通常有两支(额支与颞支,Fig 2),分别引流额颞侧血流,侧裂分离应在两支间隙间分离(Fig 2A);但有时额支常走形在颞叶表面(Fig 2B),常需在额支及颞叶表面分离;也有少数复杂病例(Fig 2C),需仔细辨别相应引流静脉,尽量避免离断侧裂静脉,以免导致不良后果。2. 分离侧裂技术要点Fig 3. 分离侧裂技术要点根据术前CT定位,在侧裂三角区先用1号针头或剪刀片挑开侧裂表面蛛网膜(Fig 3A),对于侧裂静脉蛛网膜较厚的患者可以用枪镊向近远端撕开表面蛛网膜(Fig 3B),继续打开三角区侧裂深部,根据血肿位置向近端或远端逐渐分离(Fig 3C)。蛛网膜粘连较少时,可利用两块棉片“剥橘子样”分开侧裂(Fig 3D)。应在侧裂微血管间隙间分离蛛网膜,并保持蛛网膜存在张力,用剪刀或针头锐性分离(Fig 3E)。在分离的侧裂内填塞球状明胶海绵,便于侧裂的进一步分离(Fig 3F)。先由深再入浅分离,先游离额颞叶之间稍深的粘连,从而使表浅的蛛网膜及粘连更易分离,也称为PaperKnife技术(Fig 3G)。三、显露及清除血肿1. 显露血肿分离侧裂后可到达岛叶表面,可见大脑中动脉M2段(Fig 4A),电凝岛叶皮层并造瘘后可显露血肿(Fig 4B)。Fig 4.显露血肿2.清除血肿并止血暴露血肿后利用吸引器及取瘤钳按方向分块、缓慢“摇晃”取出血肿,避免遗漏(Fig 5A)。注意辨别豆纹动脉出血点,并仔细止血(Fig5 BC)。吸引器避免骚扰周围水肿脑组织造成二次损伤(Fig 5D)。清除血肿后可冲洗生理盐水,确认止血满意(Fig 5E),避免过分电凝,必要时可采用明胶海绵压迫止血。血肿清除满意,可见脑压下降(Fig 5F)。Fig 5. 清除血肿扫码观看经外侧裂-岛叶入路基底节区血肿清除术手术视频四、讨论高血压脑出血(Hypertensive Intracerebral Hemorrhage,ICH)是常见的脑血管病之一,致残率及致死率均很高[1-2]。虽然对于基底节区ICH的治疗仍有争议,但手术仍是血肿量大于30ml的ICH首选治疗方案。手术的方式有开颅血肿清除及去骨瓣减压术、内镜下血肿清除术及钻孔引流术。尽管有很多种选择,开颅血肿清除术作为传统的手术方式,仍然是首选。它可以更加彻底地清除血肿、止血确切,重要的是可以快速清除血肿及去骨瓣而降低颅内压,挽救患者生命。但传统的开颅皮层造瘘血肿清除术,将导致脑组织不可逆损伤,尤其是对优势半球,将存在功能障碍风险[3]。利用侧裂-岛叶入路清除基底节区血肿,可以减少对皮层的损伤,使皮层至血肿的距离缩短,血肿定位简单,更有利于血肿暴露;同时经侧裂可以直接分离大脑中动脉M2段,暴露豆纹动脉出血点,止血更加容易、确切,使血肿残留率及复发率均降低,术后患者功能障碍减少。但它的缺点是,术者如无一定的显微手术经验,手术时间相对较长,更可能造成侧裂内血管损伤;对于血肿量大于60ml及脑肿胀明显的患者,侧裂则分离较为困难[4]。钻孔引流术手术相对简单,但其血肿残留率高,同时因无法确切止血,术后再出血率高,且因不能快速降低颅内压,对于较小的血肿可能更可靠,而对血肿量较多的患者,不建议首选。内镜手术虽可以快速清除血肿,但同样可以造成皮层损伤,同时对于血肿量较多患者,因无法充分去骨瓣减压,术后的脑水肿仍然是一个挑战[5]。综上所述,对于血肿量30-60ml、脑肿胀不显著的基底节区ICH,可选择显微镜下经侧裂岛叶入路血肿清除术。我们认为,关于ICH的治疗方案,术者仍需根据患者的血肿量及症状等个体化选择。参考文献[1] Dennis MS. Outcome after brain haemorrhage. Cerebrovasc Dis. 2003; 16(suppl 1):9-13.[2] Russell MW, Boulanger L, Joshi AV, Neumann PJ, Menzin J. The economic burden of intracerebral hemorrhage: evidence from managed care. Manag Care Interface. 2006;19(6):24-28, 34.[3] Bosel J, Zweckberger K, Hacke W. Haemorrhage and hemicraniectomy: refining surgery for stroke. Curr Opin Neurol. 2015;28(1):16-22.[4] Kim SH, Kim JS, Kim HY, Lee S. Transsylvian-Transinsular Approach for Deep-Seated Basal Ganglia Hemorrhage: An Experience at a Single Institution. J Cerebrovasc Endovasc Neurosurg. 2015; 17(2): 85-92.[5] Li Z, Li Y, Xu F, Zhang X, Tian Q, Li L. Minimal invasive puncture and drainage versus endoscopic surgery for spontaneous intracerebral hemorrhage in basal ganglia. Neuropsychiatr Dis Treat. 2017; 25(13): 213-219.六、科主任点评关于高血压基底节区出血的治疗,虽然对早期头颅CT提示30ml血肿究竟选择保守还是手术治疗仍有争议,但是临床中发现此类病人有再出血风险,同时吸收期脑水肿和血细胞崩解产物对周边脑组织的影响会带来脑组织继发性损伤。因此,我们推荐选择早期积极手术干预。手术方式目前主要有三种:1.穿刺血肿抽吸术; 2. 颞叶皮层造瘘血肿清除术;3. 显微镜下外侧裂入路血肿清除术。随着显微技术推广和微创理念的深入,显微镜下外侧裂入路血肿清除术利用额颞叶生理间隙(外侧裂)更体现了"微创"理念,既有效清除血肿,又最大限度地保护了脑组织,减少了医源性损害,同时显微镜下可确切控制常见的豆纹动脉出血源头,降低了单纯清除血肿后发生再出血机率。耿良元医生在担任科室住院总医生期间,急诊开展此类手术,提供了三例典型病例,手术过程交待清楚,有思考、有实践,显微技术操作到位,解剖清晰,术野干净,美中不足的是应更好地保护好颞肌瓣,但仍较完美诠释了此入路的过程。综上所述,选择外侧裂入路清除基底节区血肿有以下关键点:1.基底节区血肿量在30~60ml为宜,在此范围以外,此方法优势体现不明显;2. 外侧裂中额、颞叶静脉的辩认和分离; 3. 显微技术操作; 4. 出血动脉(大多是豆纹动脉)的确认和控制;5. 从切皮到关颅全程的微创理念贯彻。所以只有具备显微技术、掌握解剖应用、理解微创含义,才会使此手术方法适得其用,否则会适得其反。请大家指正。(邹元杰,神经外科科主任,主任医师,硕士生导师)扫码观看经外侧裂-岛叶入路基底节区血肿清除术手术视频
72岁的刘奶奶从去年开始就感觉有时会手脚发麻、两腿发软,心想大概是年纪大了,腿脚不利索很正常。今年10月开始,刘奶奶感觉双腿无力的感觉渐渐加重,走路都有些不稳,像踩在棉花上一样,摇摇晃晃。此时,她依然没有当回事,“老年人,有些老毛病很正常,老了,手脚就不中用了”。12月2日,刘奶奶在家洗澡时突然摔倒,然后发现手脚不听使唤,完全使不上劲,站不起来了……家人以为是中风,慌忙把她送到附近医院治疗。经检查,不是中风,具体的病因却无法明确,疑似免疫系统疾病吉兰巴雷或者脊髓炎,于是又转到南京脑科医院神经内科治疗。 陈道文主任医师接诊后,为刘奶奶做了肌电图等检查,同时联系神经外科脊髓脊柱组、医学影像科院内会诊。经过联合评估,确诊导致刘奶奶站不起来的病因是脊髓型颈椎病,因此转入神经外科治疗。负责医生耿良元主治医师介绍,刘奶奶的“老毛病”因为拖延,突出的椎间盘造成颈椎椎管多节段狭窄,严重压迫脊髓,神经传导受阻,右腿完全无法抬起,其余肢体也活动障碍,胸部以下感觉麻木,小便出现困难,已经几乎瘫痪。 经脊柱脊髓团队详细讨论,迅速制定了手术方案,于12月12日在全麻下行“颈椎后路单开门手术”,将椎板一侧打开,通过钛条固定,另一侧椎板作为门轴,类似一扇半开的门,把狭窄的椎管“开门”减压,缓解了脊髓的压力。由于诊断明确、治疗迅速、家属配合,手术非常顺利。 术后,刘奶奶症状得到显著改善,目前,四肢力量基本恢复正常,胸部以下麻木感也完全消失。 什么是脊髓型颈椎病颈椎病很多人都听说过,也可能得过。大部分症状都是肩颈酸疼,顶多还会有些头晕,刘奶奶得的脊髓型颈椎病为什么会这么严重,居然会差点瘫痪?耿良元主治医师介绍说,脊髓型颈椎病杀伤力比较大的一个最直观的原因就是直接压迫了脊髓,导致脊髓缺血,继而出现脊髓的功能障碍。脊髓作为中枢神经系统中的一部分,是人体感觉以及运动神经的传导通路,它就像一个桥梁承载着躯干和四肢跟大脑的连接。如果桥梁损坏或者断裂,轻则四肢麻木无力、活动不便、走路有踩棉花感,重则大小便功能障碍、甚至四肢瘫痪。因此脊髓型颈椎病在临床上是最严重的一种类型。 脊髓型颈椎病如何治疗?耿医生表示,一旦明确是脊髓型颈椎病,就要尽早手术。这类患者是不能做牵引和保守治疗的,因为牵引会加重脊髓压迫,而保守治疗往往会延误病情,脊髓压迫时间越长,手术效果越差。尤其是老年人,如果出现四肢持续麻木,写字、握筷不灵活,走路无力等症状,一定不能认为只是因为人老了,关节不灵活,要及时去医院就诊治疗,防止出现严重情况。 脊髓型颈椎病和中风有什么区别?脊髓型颈椎病引发的四肢麻木、无力,走路不稳甚至摔倒等症状很容易让人误以为是脑中风,其实这两种疾病是完全不同的。脊髓型颈椎病的症状一般只会出现在躯体和四肢,很少会在脑部出现问题,而脑中风会有很明显的头部、脸部症状,比如脑出血、口脸歪斜、说话不清等。当然更确切的病因还是需要到医院接受专业的检查才能确定。陈主任也特别提醒,冬季气温骤降,早晚温差大,是脑血管病的高发季节,脑血管病患者一定要注意: 按时吃药,定期检测血压,控制好“三高”基础病; 室内室外温差较大,外出一定要注意保暖,戴好围巾、帽子等,以防血管遭受寒冷刺激; 保持规律的生活、饮食习惯; 清晨出门锻炼不要太早,天气寒冷容易导致脑血管痉挛而加重脑缺血的症状。
近日,年近八旬的巩爷爷病情已经到了不用拐杖很难正常行走的地步。在孙子的劝说下,他来到南京脑科医院就诊。我院脊柱脊髓多学科MDT团队许利刚主任和耿良元医生对其联合会诊,并进行了详细的检查。据耿医生介绍,巩爷爷的腰椎CT和磁共振显示其腰椎多节段狭窄,压迫了神经根,从而导致了腿部的一系列症状。 腰椎椎管狭窄症是导致腰腿痛的常见病因之一“间歇性跛行”为本病的主要临床特征,表现为行走一段距离后出现下肢痛、麻木、无力等症状,需蹲下或坐下休息一段时间缓解,随着病情加重,行走时间越短,需休息时间越长,最终可导致双下肢无力,甚至大小便障碍、瘫痪。腰椎椎管狭窄,主要原因为随着年龄增长而发生的腰椎突变,导致椎间盘突出、黄韧带肥厚、小关节增生,使得椎管的容积变小,压迫马尾和神经根,从而产生腰腿痛症状。 这就好比经年失修的自来水管,内壁生锈,管壁增厚,管腔狭窄,最终结果就是出水越来越小。CT和磁共振检查可显示椎管狭窄以及神经压迫。轻微的腰椎椎管狭窄,可首先通过休息结合药物和按摩理疗进行治疗,症状不缓解则需要手术。 5月9日耿良元医生团队经过评估,决定给巩爷爷进行腰椎delta内镜下椎管减压术。手术仅需切开腰部皮肤约1.5厘米,精确定位腰椎椎板后,置入工作套管,内镜下磨除狭窄的椎板,咬除增生的黄韧带,使被压迫的神经得以减压。简单地说,这个手术就是腰上打一个小孔,通过微创为神经“解压”,耿医生介绍到。 腰椎delta内镜下椎管减压术为近年来新开展的治疗腰椎椎管狭窄的微创技术,已成熟的应用于临床中。与传统开放手术相比,内镜手术创伤很小,切口仅有1-2cm;住院时间短、恢复快;手术出血很少,安全性很高;最重要的是疗效很好,费用较低。随着技术的进步,除了椎管狭窄,脊柱内镜微创手术同样可用于椎间盘突出、椎管肿瘤的治疗。 巩爷爷的手术非常成功。术后他就已经可以下床,丢掉拐杖正常的行走了,他一遍遍的在病房走廊里来回走着,心里别提有多开心,脸上也露出了久违的笑容。 巩爷爷说,是耿医生高超的医术让他重获第二次新生,耿医生是有“魔力”的医生。 Tips我院神经外科是国内率先开展脊柱脊髓手术的中心之一,有着丰富的临床经验。随着脊柱内镜技术的应用与发展,我院脊柱脊髓手术进入微创化时代。我院脊柱脊髓组除开展颈腰椎病微创手术外,也常规开展椎管脊髓肿瘤、 颅颈交界区畸形、 脊髓血管畸形等复杂手术。并成立了由神经外科、神经内科、老年医学科、康复医学科、神经影像科联合脊柱脊髓治疗团队,使脊柱脊髓诊疗更趋科学化。