成英医生的科普号

HPv，HPV感染治疗的原则 2015-08-10 易圣缘 人乳头瘤病毒（hpv）是一种属于乳多空病毒科的乳头瘤空泡病毒A属，是球形DNA病毒，可引起人类上皮的良性和恶性肿瘤。人乳头瘤病毒能引起人体皮肤黏膜的鳞状上皮增殖一组形态和基因结构相似，但致瘤表现不同的病毒。此种病毒致病的表现为寻常疣、生殖器疣（尖锐湿疣）等症状，随着性病中尖锐湿疣的发病率急速上升和宫颈癌、肛门癌等的增多，人乳头瘤病毒（hpv）感染越来越引起人们的关注。 HPV是什么？对健康会造成什么影响？ HPV是人乳头状瘤病毒的简称，目前共发现了超过100多种HPV。按照病毒是否会造成癌前病变或癌变，HPV被分为低危型和高危型2组。低危型HPV只会导致尖锐湿疣、皮肤扁平疣等良性的病变。高危型HPV含有癌基因组，会导致外阴、阴道、宫颈、肛门等部位发生癌变病变甚至进展为癌。 HPV感染常见吗？感染的结局是什么？ 其实，HPV是感染是非常常见的现象，感染率最高的人群在20-25岁、30-39岁之间，也就是年轻的育龄期女性感染HPV非常普遍。 绝大多数HPV感染都是一过性的，不需要任何治疗仅通过机体的免疫力即可将其清除。一般而言，低危型HPV感染的清除时间大约在8个月，高危型HPV感染大约在13个月左右。 只有很少一部分的HPV会造成病变，如果高危型HPV感染持续感染就可能引起癌前病变。因此，北京协和医院妇产科郎景和院士对HPV感染造成的癌变病变/癌有一个很精辟的论述，就是“HPV感染导致的肿瘤是一个常见感染引起的偶然事件”。 HPV感染的类型有哪些？ HPV感染的类型一共有3种，即潜伏感染、亚临床感染和临床感染。HPV感染的类型决定了治疗的原则。 潜伏感染：能检测到病毒，但是不能发现任何病毒引起病变的迹象。 亚临床感染：能检测到病毒，通过一些特殊的检查能发现肉眼看不到的感染表现，但是无肉眼能发现的病灶，病理学检查也没有恶性的证据， 临床感染：出现了肉眼能看到的病灶，或病理检查发现了病变。 大多数的HPV感染在潜伏感染和亚临床感染阶段即被机体免疫力清除。 HPV感染的原则是“治病不治毒”！ 对于没有肉眼或病理学证实的病灶，是根本不需要治疗的。换言之，只有当出现了肉眼可见病灶（如尖锐湿疣）或者病理证实有病变发生（如CIN），才需要治疗。对应于上面提到的HPV感染类型，就是潜伏感染、亚临床感染都不需要治疗。 上面这段话是全世界的共识！美国2010版的HPV感染治疗指南明确指出：所有的治疗都只针对HPV引起的病灶，而不针对HPV病毒本身！我国的临床指南也没有说要单独对HPV进行抗病毒治疗。 所以，大家咨询的最常见的问题：体检发现HPV感染，需不需要治疗？答案如下：如果TCT等其他检查没有问题，仅仅是单纯的HPV感染，不需要任何治疗，定期复查即可！ 潜伏在我们体内的“亚健康”病毒已经越来越多了，已经离我们生活越来越近，现代都市生活、工作压力等都影响着我们的健康，在日常生活中要防范于未然时刻以保持身体健康为目标，养成未病先防、未病养身，防病于先； 坚持

人工流产分两种：1、负压吸引术：适用于妊娠10周以内者，一般不需住院。2、钳刮术：适用于11-14周者(14周以上为引产)。 无痛人流术是在以上两种手术的基础上，加上全身静脉麻醉。所以无痛人流术前需要禁食禁水6小时以上。 无论哪种手术，术前都必须做全面的体检和妇检，没有禁忌症方能手术。 人流禁忌症：1、各种疾病的急性期或严重的全身性疾病，需待治疗好转后住院手术；2、生殖器官急性炎症，如：阴道炎、急性宫颈炎、急性盆腔炎等；3、妊娠剧吐酸中毒尚未纠正；4、术前两次体温≥37.5°c。 术后注意事项：1、禁止性生活及盆浴30天；2、休息15天；3、注意合理应用抗生素，预防术后感染，预防二重感染；4、术后半月左右复诊一次，一个月复诊一次。5、如有阴道出血量大或持续时间长（超过一周），或者腹痛、发热等，请及时到医院就诊。本文系陈玉杰医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

试管技术的出现，为许多不孕家庭带来了福音，这是不争的事实，但数年前接诊的不孕患者，诉试管发生宫外孕一事，让我大吃一惊，因本人非试管业内人士，且单纯从医学角度，难以理解，因此，当时只将此事当做偶发事件，直到后来又有几例类似案例，随即引起我的注意，上网一查，说试管发生率约为3-5%，因此将宫外孕列为试管的并发症，就可以理解了，可试管是怎样发生宫外孕呢？能预防吗？临床上自然怀孕发生宫外孕的常见机理，是精子和卵子在输卵管结合受精后，（在输卵管内运行至子宫过程中，）因输卵管炎症部分堵塞输卵管，使得孕卵卡在输卵管（狭窄处）而被迫着床。但试管，是将受精卵（胚胎）被放置在子宫内膜上，受精卵不老实在子宫就地着床，却舍近取远，长途跋涉，异位到输卵管着床，是孕卵长脚了？还是孕卵被迫而为之？带着疑问网上搜了一下，各种说法都有，什么移植的胚胎数目过多、宫腔粘连、免疫因素等，最后大家都认为原因不明，我也没有直接依据，不过，试管造成宫外孕至少须符合两个条件：其一，受精卵着床前在子宫内膜上发生移动。其二，而且是向输卵管口方向移动。要满足这两个条件，我觉得有两个因素，可能是导致试管发生宫外孕的最重要原因 ：1.子宫内膜炎因素：受精卵着床，需要经过（识别）定位、粘附和侵入三个阶段，缺一不可，当子宫内膜有炎症时，就会：a.受精卵（经过识别），放弃或无法在有炎症部位（的子宫内膜上）定位；b.由于炎症会释放分泌物，阻挡了受精卵的粘附；c.炎症分泌物同样可阻挡或妨碍受精卵囊胚（滋养细胞）侵入子宫内膜。2.万有引力作用（引起受精卵在子宫内向输卵管口运动）：a.受精卵在子宫内膜上活动，不是主动行为，因为受精卵没有长脚，会自己到处跑；b.子宫内膜细胞（表面）没有纤毛，而且早孕子宫，收缩舒张并不明显，特别是妊娠黄体会释放孕酮，而抑制子宫收缩，因此，受精卵着床前，不会像在自然怀孕时，在输卵管内受到输卵管蠕动（的推动）和（输卵管内膜）纤毛的摆动而（向宫腔方向）移动。C.子宫不同位置相关万有引力作用：一般而言，子宫内膜相对平坦，但子宫的位置或前位，或后位，或平位，有的患者由于盆腔炎后遗症粘连的影响，子宫还会侧曲。因此，（试管）受精卵移入子宫内膜时，当受精卵处在水平位置子宫内膜上，或者处在非水平位子宫内膜上，这时，在万有引力作用下，处在水平位子宫内膜的受精卵，不会擅动，会就地进行识别粘附和着床，而处在非水平位（斜坡位）子宫内膜上，（受精卵）就会发生（向地心方向）移动;d.患者体位（导致子宫位置变化）相关万有引力作用：由于移入子宫内受精卵之胚胎，并不会立即发生着床，而是在数日后才着床，患者晚上入睡时，会不自觉的侧卧，而且侧卧的时间长短并不确定，因此，在侧卧时，子宫位置会相应侧倾，受精卵在万有引力作用下，会向（靠近床侧的）输卵管口移动。综上所述，由于子宫的位置各异，而且由于人一天的体位不同，实际上，在万有引力作用下，受精卵在着床前一直在子宫内膜上移动，虽然这种移动方向和速率有限且不同，在子宫内膜炎的配合下，一旦移动到输卵管内着床，宫外孕就如是发生了。一旦着床，受精卵（所在位置）就不会受子宫位置或体位发生改变。本文系张荣生医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

认识盆腔炎，远离盆腔炎北京大学人民医院 沈晓燕 盆腔炎是不可忽视的疾病，在门诊和咨询过程中有许多年轻未婚未育女性患此病，也有患者因为盆腔炎不孕，宫外孕，有的因盆腔炎反复发作，疼痛异常，甚至长期慢性盆腔痛，非常痛苦，因此了解此疾病，做好预防和规范诊治至关重要。 什么是盆腔炎？ 盆腔炎性疾病是指女性上生殖道的一组感染性疾病，主要包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿、盆腔腹膜炎。炎症可局限于一个部位，也可以同时累及几个部位，以输卵管炎、输卵管卵巢炎最常见。盆腔炎性疾病多发生性活跃期、有月经的妇女，初潮前、绝经后后或未婚妇女很少发生盆腔炎性疾病，若发生盆腔炎性疾病也往往是邻近器官炎症的扩散。 在早期如果没有得到及时有效的治疗，时间久了，急性转变成慢性，就大大的增加了治疗难度。盆腔炎性疾病若未能及时、彻底治疗、可导致不孕、输卵管妊娠、慢性盆腔痛以及炎症反复发作，从而严重影响妇女的生殖健康，且增加家庭与社会经济负担。 盆腔炎分为急性（病程≤30天）、亚临床（主要是沙眼衣原体和淋病奈瑟氏菌感染）和慢性（>30天，主要是结核分枝杆菌和放射菌属感染）。急性盆腔炎主要是由于性传播的宫颈病原体或细菌性阴道病相关的微生物感染，大约15%是由于寄生于下生殖道的、来源于呼吸道或肠道的病原体感染。 亚临床盆腔炎的病因和急性盆腔炎类似，发生率可能高达两倍。下生殖道15%的未经治疗的衣原体感染可发展为急性盆腔炎，而淋病导致的盆腔炎发生率可能更高。性生活和经血反流对于病原体的播散可能尤其重要。 盆腔炎有哪些高危因素？ 1 年龄 年轻者盆腔炎高于年龄大者，中国以30岁左右为发病高峰。年轻者发病率高，年轻者性活动旺盛，性伴不稳定。 2 盆腔炎性疾病再次发作 既往有过盆腔炎病史再发作是无此病史者的20倍。20%～25%的盆腔炎患者可再次发作，大多数认为这是“慢性”炎症的急性发作，其实是再感染。之所以容易再感染是因为输卵管上皮已有损害，对病原体比较敏感，以及局部防御机制障碍。 3 性活动 性活动和盆腔炎有密切的关系，多性伴妇科患病率是没有这种关系者的5倍。 4 宫内避孕器（IUD) 应用IUD者比不应用者患病危险高2～4倍，但也有高至15倍的。当然和避孕器的类型亦有关，如带尾避孕环更易引起盆腔炎，尾丝湿润的表面便是细菌上行运动的“撑杆”。由IUD引起的感染经常是非淋病球菌病原体。 5 下生殖道感染 下生殖道感染如淋病奈瑟菌性宫颈炎、衣原体性宫颈炎、细菌性阴道病与盆腔炎发生有关。性伴未予治疗是个主要沾染因素。携淋球菌或沙眼衣原体，或其他致病菌的男性伴是妇科感染和复发的主要起源，而80%的罹患盆腔炎妇科的性伴是未予治疗的，他们没有症状并不表明没有诸如淋病球菌等感染。 6 子宫腔内手术操作后感染 如刮宫术，输卵管通液术，子宫输卵管造影术，宫腔镜检查等。 7 邻近器官炎症直接蔓延 如阑尾炎、腹膜炎等。 盆腔炎临床表现及诊断 急性盆腔炎 往往有急性感染病史，表现为下腹疼痛、肌肉紧张、有压痛及反跳痛，伴有心率快、发热、阴道有大量脓性分泌物。病情严重者可有高热、头痛、寒战、食欲不振、大量的黄色白带有味、小腹胀痛、压痛、腰部酸痛等；有腹膜炎时出现恶心、腹胀、呕吐、腹泻等；有脓肿形成时，可有下腹包块及局部压迫刺激症状，包块位于前方可有排尿困难、尿频、尿痛等；包块位于后方可致腹泻、里急后重感和排便困难。 诊断要点：急性盆腔炎往往有恶寒、发热、腹痛或腰痛三个主要症状。如有脓肿形成可有下腹包块，常伴有尿频、尿急、腹泻症状。阴道可能充血，并有大量脓性分泌物。 慢性盆腔炎 全身症状为时有低热、易感疲劳，部分病人由于病程长而出现神经衰弱症状，如失眠、精神不振、周身不适等。下腹部坠胀、疼痛及腰骶部酸痛，常在劳累、性交后、月经前后加剧。慢性炎症会导致盆腔淤血、月经过多，卵巢功能损害时会出现月经失调，输卵管粘连阻塞时会导致不孕症。 诊断要点：慢性盆腔炎发热不是很有规律，有时仅为低热。但疲乏、下腹坠胀、腰酸的症状较为明显，并且多在经期前后、性交、劳累后加剧。若输卵管粘连阻塞可致不孕，可有月经失调或月经过多。 妇科查体有盆腔器官的触痛（包括宫颈剧痛，附件区触痛或子宫压痛）以及下生殖道炎症表现，包括：棉棒检测发现宫颈内口黄色或绿色的分泌物，阴道分泌物显微镜检查发现白细胞增多，宫颈操作易发的柱状上皮出血。 所有怀疑盆腔炎的患者都应该行宫颈或阴道核酸倍增检测检查淋病奈瑟菌和沙眼衣原体，同时行阴道分泌物检查确认有无细菌性阴道病。HIV感染增加卵巢卵管脓肿的风险。血沉和C反应蛋白也能增加盆腔炎诊断的敏感性。子宫内膜活检证实子宫内膜炎，盆腔B超或核磁检查提示输卵管增粗或积液，伴或不伴有盆腔积液，输卵管卵巢肿块，腹腔镜检查发现盆腔炎征象均是诊断依据。 如何治疗盆腔炎？ 盆腔炎的治疗是经验性的，包括覆盖可能广谱抗生素和覆盖可能病原菌的抗感染药物联合应用。无论检查结果如何，治疗都应该覆盖主要的病原体，即淋病奈瑟菌和沙眼衣原体，但由于盆腔炎的患者通常都有细菌性阴道病，因此还是推荐常规应用抗厌氧菌治疗。尽管正规治疗后90%的盆腔炎患者可以获得缓解，但是长期预后并不十分乐观，具体原因不清楚。盆腔炎后遗症如慢性输卵管炎、不孕、异位妊娠和慢性盆腔痛的发生率依然很高。 盆腔炎后遗症需根据不同情况选择治疗方案。不孕患者多需要辅助生育技术协助受孕。对慢性盆腔痛，尚无有效治疗方法，对症处理或给予中药、物理治疗等综合治疗。治疗前需排除子宫内膜异位症等其他引起盆腔痛的疾病。盆腔炎反复发作者，抗生素药物治疗的基础上可根据具体情况，选择手术治疗。输卵管积水者需行手术治疗。 如何预防盆腔炎、远离盆腔炎？ 1 避免不洁性生活，减少性传播疾病的发生 盆腔炎最有效的预防办法是预防和控制沙眼衣原体和淋病奈瑟菌有关的性传播疾病。性活跃、性生活频繁，以及年龄较大但感染风险较高的女性（如多个性伴侣或有新的性伴侣）以及性伴侣有性传播疾病者，每年进行沙眼衣原体的筛查。 对于高危女性（如多个性伴侣，或既往淋病感染史，或居住在淋病高发社区），也推荐检查淋病奈瑟菌。全面的性教育，推动避孕套应用，以及在社区提供避孕套是预防性传播疾病的基石，也可用于预防盆腔炎。 还要注意性生活卫生，性生活前后用清水清洗外阴部；如患性传播疾病，治愈前，禁止性生活，远离性病原体感染。 2 及时、正确诊断治疗下生殖道感染 及时治疗外阴阴道炎，防止病原菌上行性感染。如果经常出现外阴阴道的瘙痒、白带增多、色黄、呈豆腐渣样、或水样、有臭味等性状改变，就可能是患上了外阴阴道炎，一定要及时到正规医院就医治疗。不要忌医、自行用药、更不要听信小广告乱投庸医，延误诊治，使感染上行扩散，导致盆腔炎。 3 注意卫生，避免不正确的卫生习惯，经期禁止性生活，预防感染 月经期子宫内膜剥脱出血，宫颈口开放。如不注意卫生，可导致致病菌上行性感染，引发盆腔炎。因此要避免经期性生活、游泳、盆浴，不要应用不洁卫生巾，防止感染盆腔炎。 养成良好的会阴部清洁习惯，杜绝各种感染途径。保持会阴部清洁，干燥，每晚用温水清洗外阴。不要用肥皂或各种护理液药水等洗外阴，以免影响阴部的自身防御机制。 做到专人专用，不可用手淘洗阴道内，更不建议用冲洗器来冲洗阴道内，这样不仅容易破坏阴道内的自身防御机制，引起菌群失调，导致感染，还有可能在冲洗液压力过大时，将带菌的冲洗液直接灌入子宫腔内，导致急性盆腔炎。 盆腔炎时白带量多，质黏稠，所以要勤换内裤，不要穿紧身、化纤质地内裤；更不要图省事垫护垫，一来护垫会影响会阴部的透气呼吸，容易滋生细菌感染，二来也有可能用到卫生不达标的护垫，就更容易引起感染了。 4 及时治疗急性盆腔炎，一旦出现腹痛、发热、阴道分泌物增多，及时到医院就诊 在48小时内作出急性盆腔炎的诊断及治疗，将明显降低盆腔炎性疾病后遗症的发生，彻底治愈急性盆腔炎，防止转为慢性，迁延不愈、反复发作急性盆腔炎未能彻底治愈，可转为慢性，反复发作。 因此，对急性盆腔炎应予以积极彻底地治疗，要卧床休息或取半卧位，以利炎症局限化和分泌物的排出；遵医嘱足量、足疗程的应用抗生素，并配合中药制剂治疗。 急性盆腔炎患者不要过于劳累，做到劳逸结合，节制房事，避免症状加重。治疗不应以症状暂时缓解作为治愈的标准，要经医生检查确定治愈后才能停药。防止病情反复，困扰您的生活。 5 手术前后预防，尽量避免行人工流产及其他妇产科手术 分娩、人工流产即上环、取环，宫腔镜等手术，病原体可经外阴、阴道、宫颈及子宫体创伤处侵入盆腔结缔组织及内生殖器其他部分，发生急性盆腔炎。 因此，术前3天要避免性交，注意保持外阴清洁。手术后多有阴道流血，要禁止性生活，避免游泳、盆浴，直到阴道流血停止，身体康复。最好来过一次正常月经且干净后再开始正常性生活，并遵医嘱预防性应用抗生素。这样可帮助您远离妇产科手术导致的盆腔炎。 6 保持心情愉快，加强锻炼，提高机体抵抗力 在我们生殖系统的生殖器中本身就含有致病菌，当你体质比较强壮时，一般是不会发病的，但是因为一些原因引起抵抗力下降，有时致病菌就繁殖起来，导致盆腔炎，在精神紧张、压抑、体质状况较差的情况下，容易患各种疾病，盆腔炎也不例外。

白色黏液性白带 虽然表面上看与正常白带相差无几，但就是量增多，而且呈稍有些黏稠的白色黏液，这种白带见于使用含有雌激素的药物之后或盆腔充血时，它是宫颈腺体和阴道黏膜分泌增多引起的，一般不需要特别治疗。豆腐渣样白带 这是霉菌性阴道炎特有的表情，通常还会伴有外阴部位严重的瘙痒。外阴和阴道壁常覆盖一层白膜状物，不易被擦掉，若擦掉后会露出红肿黏膜面，易感染霉菌，还常伴有外阴瘙痒及烧灼样疼痛感。特别是糖尿病人或孕妇，更应想到这一点，因为孕妇和糖尿病人体质差，免疫力低下，容易引起霉菌感染。血性白带 即白带中混有血液，血量多少不定，出现此白带应警惕恶性肿瘤的可能，如宫颈癌、子宫癌、阴道肿瘤等。有些良性病变也可出现此白带，如子宫颈糜烂、宫颈息肉或是宫内节育器所引起的副反应。如果此种症状经常出现于天气较冷的时候，且经过妇科检查，并未发现有炎症或糜烂等症状，则建议你去看看中医。因为中医认为体虚宫寒的女性经常会出现这种白带。有臭味且泡沫状白带 主要是白带增多，呈白色或黄绿色泡沫状，有腥臭味。泡沫状白带是滴虫性阴道炎的主要特征，除此之外，可能还会出现阴道的烧灼感、疼痛、性交痛，抓挠后常引起外阴炎，局部充血、肿胀。黄色白带 如出现淡黄色黏液性的白带，则多见于宫颈糜烂、慢性宫颈炎等，它是由于轻度感染引起的;但如果从黄色黏液状白带变为黄色脓性白带，则预示着炎症变得严重，有可能是子宫内膜炎或是急性盆腔炎等，需要及时到医院治疗。如果是颜色偏深黄色水样白带，往往是由于病变组织的坏死或变性所致，常发生于子宫黏膜下肌瘤、子宫颈癌、子宫体癌、输卵管癌。黄色水样白带量多而带有恶臭味者，应注意做进一步检查以确定病因并进行治疗。汤水样白带 这种白带呈黄色水样或是洗肉水样，也有的像米汤，伴有恶臭味。常见于子宫颈癌、子宫体癌、输卵管癌，有时也见于子宫黏膜下肌瘤、宫颈息肉合并感染。怀孕时的白带怀孕后，白带的量就比平时要明显增多，这是因为孕妇的阴部、阴道、子宫颈这些地方血流旺盛，因而分泌物也增多。怀孕的月份越大，白带量也越多，，许多孕妇常感到阴部总是湿漉漉的，很难受。这是妊娠期的正常现象，只要平时勤用温水冲洗外阴部、勤换内裤、保持干净就可以了。但需要注意的是，妊娠期由于阴道分泌物增多，会刺激外阴部皮肤发痒，如果不经常清洁处理，往往会引起阴部湿疹、阴道炎或子宫颈炎等感染性疾病。本文系万贵平医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。