东莞市人民医院神经外科科普号

2020年12月28日，繁忙的一天结束了，最后一天在普济神经外科全职工作手术日，四台四级手术，窦旁脑膜瘤、听神经瘤、颅内动脉瘤及复杂硬脑膜动静脉瘘。院内、院外，兄弟们通力合作，完美收关。如果上天再给我十二年，同样会选择优秀的你们，感谢普济同事的相伴！前路漫漫，一路同行！

患者男性，45岁。因“头痛、呕吐6小时余，意识不清4小时余。”入院。 3、查体：深度昏迷，双侧瞳孔等圆不等大，左侧瞳孔直径1mm，右侧瞳孔直径3mm，对光反射均消失，四肢刺痛伸直，双侧巴氏征（+）。术前头颅CT：术中情况术后病人病情平稳

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 性别：女 年龄：23 病史：没有病情描述：病人于8月25日晚上开始头痛，到26日早晨6点到医院检查（头痛加剧，并有呕吐），CT显示脑出血。马上住东莞东华医院治疗 8月26日早上住院后，到下午6点由于头痛没有改善并呕吐次数增多马上再做CT检查，发现脑出血没有止住并有增多，病人意识开始模糊，医生建议马上做开颅降压手术，清除脑血肿。手术成功把血肿消除，病人27,28在ICU病房观察。8月29日转普通病房，经过一段时间恢复可以正常活动。到9月14日做了（DSA）全脑血管造影检查，发现有畸形血管存在，医生说：畸形血管团不大并不在重要区域，建议做栓塞术把畸形血管处理。在9月16日下午做了栓塞术，但手术医生说由于有一条很细的血管加上角度问题进不去，就没有栓到，他又提出一个医学名词动静脉瘘，他说这个瘘是比较难栓的，栓好一边，另外一边又可能新出现一条。栓塞术后两天内病人有头痛和呕吐，其他功能都正常，意识清醒。第三天开始情况有好转（不太想吐，但还是有头痛）。今天医生说做一个腰椎穿刺，把血水放出（大概有3支）。栓塞手术已经有一个月了，现在病人的情况比较理想，之前的呕吐已经没有了（医生说呕吐有可能是谓影响到，开了几天胃药就好很多）。但是还是有一小小头痛，现在医生主要是开一些营养脑血管的药，比如：小牛，疏血针，克林澳。高压氧也已经做完第二个疗程了，医生恢复不错可以安排出院，下年1月再复检。 1.这个栓塞手术算不算成功，为何会有一条血管没有栓到，会复发吗？还可以用其他方法把那根血管处理吗？是否可以用手术切除或是其他方法？ 2.病人究竟是脑血管畸形还是硬脑膜动静脉瘘？ 3.在出院后到复查这个过程病人需要注意什么？要吃什么西药吗（因为在医院基本是打点滴，不用吃药，除非头很痛的时候）？另外可以煲什么汤或药材给病人吃吗？因为病人明显瘦了10斤左右，一个小女生再瘦怕受不了（现在82斤）。 4.因为以后还要结婚的？这个病能否完全治愈？对于以后的正常生活有什么影响吗？ PS：造影片已将上存，前5张是栓塞术前的，其他的是术后的！ 请医生给予我们答复，因为作为家属经过这个事情已经非常紧张了~！希望得到答案东莞市人民医院神经外科李少鹏： 1.这个栓塞手术算不算成功，为何会有一条血管没有栓到，会复发吗？还可以用其他方法把那根血管处理吗？是否可以用手术切除或是其他方法？ 脑血管畸形在介入治疗中是较为复杂的，手术也可能需要多次栓塞才能结束。目前暂时不考虑开颅手术，因为栓塞手术后病灶可能还会有继发改变（消失）。2.病人究竟是脑血管畸形还是硬脑膜动静脉瘘？ 硬脑膜动静脉瘘多数是颈外动脉供血。3.在出院后到复查这个过程病人需要注意什么？要吃什么西药吗（因为在医院基本是打点滴，不用吃药，除非头很痛的时候）？ 注意休息，保持心态平顺，不需要特殊用药。另外可以煲什么汤或药材给病人吃吗？因为病人明显瘦了10斤左右，一个小女生再瘦怕受不了（现在82斤）。 营养支持是可以的，但是药材是否应用还是要征求医生意见，4.因为以后还要结婚的？这个病能否完全治愈？对于以后的正常生活有什么影响吗？根据病灶大小是可以治愈的，对以后的生活一般不会有影响。患者：非常感谢李教授百忙中抽空回答我的疑问（而且非常的详细^_^），现在病人已经出院3天了，每天都坚持回去医院做高压氧（之前已经做了20天），疾病诊断书上已经确诊是硬脑膜动静脉瘘，医生开了一些药（丁苯酞软胶囊和脑栓通胶囊）。现在病人恢复良好，今天作了一个眼睛检查(因为之前脑出血有影响到左眼复视)，结果就双眼视野有一定的缺失，其他正常。鉴于之前做的DSA检查时医生说：畸形血管团属于中、小型（3CM左右），栓塞术后要等3个月才可以复检。我想再请教李教授： 1.根据她的病灶大小可以治愈吗？（如果栓塞术后病灶可能会改变，那么她的畸形团有变大的可能吗？有没有一个案例相类同的？一般有没有界定病灶的体积大小对于完全治愈成功率的百分比是多少？） 2.什么时候是补颅骨最好的时机？如果复检还有问题需要处理的话，是否先处理后再把颅骨补上，还是先补上颅骨？ 补了颅骨后对于以后的其他治疗（栓塞术，伽马刀。。。。）有影响吗？ 3.病人已经有一个半月没有来月经了，这个正常不？？应如何应对？ 4.病人什么时候适合工作？？复检后，还是身体适应就可以啦？？或其他？？ 再次感谢李教授抽空回复，谢谢O(∩_∩)O东莞市人民医院神经外科李少鹏： 1.根据她的病灶大小可以治愈吗？（如果栓塞术后病灶可能会改变，那么她的畸形团有变大的可能吗？有没有一个案例相类同的？一般有没有界定病灶的体积大小对于完全治愈成功率的百分比是多少？） 根据病灶部位和大小理论上是可以治愈的。但是也有病例报道在治疗后复发，治疗能否成功不但跟大小有关，还和病灶的供血动脉数量和来源以及引流静脉有关，不能一概而论。2.什么时候是补颅骨最好的时机？如果复检还有问题需要处理的话，是否先处理后再把颅骨补上，还是先补上颅骨？ 补了颅骨后对于以后的其他治疗（栓塞术，伽马刀。。。。）有影响吗？ 颅骨修补可以在手术后三个月至一年之间进行（根据恢复情况而定）。最好处理完病灶再修补，病灶没有消失还可能在出血，如果过早修补可能增加治疗难度（如果病灶再次出血）。3.病人已经有一个半月没有来月经了，这个正常不？？应如何应对？ 颅脑疾病可能引起内分泌（激素水平）的改变，但是多数是暂时的，注意休息，调整心态应该会恢复的，如果长时间不恢复可以做相应检查。4.病人什么时候适合工作？？复检后，还是身体适应就可以啦？？或其他？？ 建议病灶消失后再工作，因为病灶存在可能还会出血或则出现其他症状。患者：李教授好，非常感谢李教授百忙中抽空回答我的疑问。现在病人已经出院一个星期啦，各方面都恢复得不错。高压氧也已经做了30天了。现在有一些问题想请教李教授的。 1.高压氧是否要继续做？ 2.丁苯酞软胶囊和脑栓通胶囊是否要继续使用 3.之后生活还需要注意什么事项？？（在复查之前） 4.什么时候复查最好？？栓塞术后多长时间？患者：另外病人还有时感觉脑内部血一下通过血管时有一些痛，大概就1~2秒时间，请问这是为什么？有危险吗？东莞市人民医院神经外科李少鹏： 1.高压氧是否要继续做？ 如果没有过多的神经损伤就不需要再做高压氧了。2.丁苯酞软胶囊和脑栓通胶囊是否要继续使用口服药物可以遵医嘱，一般不需要应用很长时间（抗癫痫药物除外）。3.之后生活还需要注意什么事项？？（在复查之前）生活上注意休息，避免情绪波动。4.什么时候复查最好？？栓塞术后多长时间？ 复查时间一般在3~6个月左右。 头痛如果逐渐减少就不需要处理，若有加重的趋势请及时复诊。患者：李教授您好，请问什么时候方便，我们可以去看你的门诊吗？？星期五可以不？？是在普济分院吗？？盼回复，谢谢东莞市人民医院神经外科李少鹏： 我每周三下午出柔济门诊的神经外科专家门诊，其余时间在普济分院神经外科病房（C座三楼），如果来病房就诊请早八点半之前到，九点以后可能上手术。患者：李教授您好，距上次去看你的门诊已经有一段时间了，现在病人恢复良好，头疼基本没有。但是之前的手术伤口还是有蹦出的情况，很少时间有凹进去。想了解问什么手术已经有3个月了，伤口还是没有凹进去？？这样是否有问题？颅压是否很高，还是脑积水导致的呢？？？是否需要尽快做CT检查呢？还是等复检DSA时一齐检查?东莞市人民医院神经外科李少鹏： 1.想了解问什么手术已经有3个月了，伤口还是没有凹进去？？这样是否有问题？减压窗没有凹陷有很多因素，局部水肿的问题，静脉引流的问题，还有你说的脑积水的问题，等等。这种情况在脑手术后很常见，只要没有明显不适（头痛，呕吐，癫痫发作等）可以继续观察。2.颅压是否很高，还是脑积水导致的呢？ 颅压应该不会很高，因为你目前没有颅内高压的症状。脑积水要做MRI确认。3.是否需要尽快做CT检查呢？还是等复检DSA时一齐检查? CT如果没有病情变化没有必要做。 DSA术后三个月可以再复查。东莞市人民医院神经外科李少鹏： 如果没有特殊情况，我会按时出诊。患者：李教授，由于天气太冷，之前就近直接在东华做了个造影检查。今天下午去柔济门诊打算咨询你问题，不过你做手术没有出诊，现在先上传影片，请您看看。给些建议东莞市人民医院神经外科李少鹏： 根据您提供的DSA片目前还是考虑AVM残留，治疗方案三种。介入栓塞，再次手术或者放射(γ刀)治疗。介入栓塞由于已经尝试，考虑成功率较低。再次手术可以切除病灶，但是损伤较大。放射(γ刀)治疗，无太大风险，但是观察周期较长。具体选择何种治疗，还是要有您及家人决定。患者：李教授，新年好。又要再次请教你，。在经过家人的商量病人在1月份做了伽玛刀，现在恢复良好，但是伤口硼出还是存在（没有加大），想了解原因（是否脑积水？）。要注意什么？还有需要如何处理？东莞市人民医院神经外科李少鹏： 脑积水需要对比影像学资料才能了解进展情况，还有脑压测定等指标。如果确认脑积水并且有相应症状可以实施分流手术解决。患者：谢谢李教授，病人现在也没有出现其他不良症状，伽马刀医生说最少吧半年到一年后复查。家人担心长期的膨出对于以后修补颅骨是否会有影响？东莞市人民医院神经外科李少鹏：可以应用适当的约束方法以减少膨出现象，颅骨修补时间可以适当延长的，请不要过于担心。患者：李教授好!又要打扰你，现在她恢复不错，伤口还有硼出。但由于牙齿问题想做个烤瓷牙（两个门牙），请问可以做吗？问过牙医说不会太疼。盼回复，谢谢。另外祝生活快乐。东莞市人民医院神经外科李少鹏： 可以做，不影响什么的。谢谢！也祝您一切顺利！患者：李教授好,想听听你的建议。由于公司社保只能续交到9月份，之后只能回到老家买，回家买的话后期报销比例低以及手续比较麻烦。想咨询是现在做DSA复查是否合适，还是再等等明年1月份？东莞市人民医院神经外科李少鹏： 如果涉及报销问题复查也可以适当提前，一般来说伽马刀术后8个月也会有一些改变。当然如果复查DSA还有病灶残留的话以后还要复查追踪，直至病灶消失或者再次治疗。患者：李教授，我们打算9月2日星期五上午到普济分院咨询，请问你当天早上在那里上班吗？东莞市人民医院神经外科李少鹏：星期五我有一台大手术，如果您来最好上午九点之前，我一般每天早上七点半就在医院了。患者：好的’ 我们会一早过去。到时见。东莞市人民医院神经外科李少鹏：好的。患者：10.1假期到了，祝李教授节日快乐！非常感谢您和刘医生在治疗期间的照顾。当我们知道病灶没有了的时候都好高兴，颅骨修复手术效果也很理想，O(∩_∩)0东莞市人民医院神经外科李少鹏： 谢谢！同祝您及家人节日快乐！身体健康！

生殖细胞瘤由原始的生殖细胞衍生而来，好发于松果体区，其次为鞍上池。肿瘤多发生于男性青少年，位于鞍上生殖细胞瘤则以女性多见。组织学上，肿瘤主要含有两种细胞成分：上皮样细胞和淋巴样细胞。根据WHO的分类，包括6类，分别为生殖细胞瘤、胚胎癌、内胚窦癌、绒毛膜上皮癌、畸胎瘤和混合性生殖细胞肿瘤。其中2/3为生殖细胞瘤。占颅内肿瘤的0.5-5%, 占儿童颅内肿瘤的0.3-15%，男性明显多于女性，为2-3.2 ：1。多发生在间脑中线部位，如松果体区和鞍上区，分别占51%和30%，10。5%在其他部位，如底节、丘脑、侧脑室等。8.5%为多发。肿瘤除成熟畸胎瘤外，均易于脑脊液转移。 临床表现：颅内生殖细胞肿瘤的临床表现是依赖肿瘤的部位而不同。松果体区肿瘤由于其压迫中脑顶盖，病人可出现Parinaud综合征，即眼球上视不能，或伴瞳孔光反应消失；导水管受压引起梗阻性脑积水、颅内压增高，出现头痛、恶心、呕吐。锥体束受累征和共济失调。青春期性早熟在松果体区肿瘤也较常见，且在绒毛膜上皮癌发生率较高。肿瘤位于鞍上，病人表现视力视野的损害、尿崩和全垂体机能的减退。大的肿瘤阻塞脑室内的Monro孔可发生脑积水。鞍上肿瘤病人的病史要比松果体区肿瘤长，前者可能为数年，后者多为数月。肿瘤位于基底节丘脑，传导通路受损，病人出现偏瘫、偏身感觉障碍等症状。 影像学诊断特点：头颅平片中的松果体区异常钙化是松果体区肿瘤特征性表现。CT平扫生殖细胞瘤多为均匀等密度或高密度病灶，肿瘤本身钙化少见，钙化常源于松果体。注射对比剂后，病变常均匀一致明显强化；在MRI T1像肿瘤为等信号，T2像为稍高信号，强化后明显增强。瘤周水肿带多不明显。基底节生殖细胞瘤形态不规则，瘤内钙化囊变多见，有的甚至表现囊性病灶，注射对比剂后仅环状强化。基底节生殖细胞瘤常伴同侧大脑半球萎缩。畸胎瘤CT平扫为混杂密度病灶，常见钙化。在MRI显示T1、T2为混杂信号，有时可在T1像出现高信号，提示存在脂肪成分。 鉴别诊断：①颅咽管瘤：多为囊性或囊实性肿块，钙化多见。纯实性者可呈稍高密度，并可强化，与生殖细胞瘤不易鉴别、 ②星形细胞瘤：一般肿瘤较大，密度偏低，后期可出血，肿瘤通常位于下丘脑，并沿视交叉或视束延伸，可在眼眶内形成肿块。 ③垂体瘤：发生于鞍内，但可向鞍上生长，小儿罕见，肿瘤易出血、坏死，鞍底骨质变薄、下陷，海绵窦常受累。 ④脑膜瘤：好发于成人，儿童罕见，肿瘤部位偏前，伴骨质增生、硬化及蝶窦过度气化。 治疗应包括手术、化疗、放射治疗在内的综合治疗。 1.肿瘤切除术：近年来普遍应用了CT及显微外科技术，彻底切除生殖细胞瘤已成为可能。目前常用的手术入路及其选择原则为：经顶枕部经胼胝体入路：适用于第三脑室后部的生殖细胞瘤。一般做右侧顶枕较大的骨瓣，内缘达矢状窦旁。经幕下小脑上入路：适用于肿瘤位于四叠体池或其下方者。病人可采坐位、侧卧或俯卧位。行颅后窝正中切口。经枕部小脑幕入路：肿瘤位于四叠体上方时可采用此入路。术中骨窗要能暴露矢状窦及横窦的边缘。经侧脑室三角区入路：主要用于肿瘤向一侧大脑半球生长时。术后常有同向偏盲。经额部侧脑室入路：可行冠状切口，右额骨瓣成型开颅。对有合并脑积水颅内压增高的病人，可先行脑室引流或分流手术。 2.放射治疗：很敏感。最低放射剂量1500rad可见生殖细胞瘤消退。大多放射治疗方案为肿瘤区及边界剂量5000rad，时间5-6周。全脑和脊髓照射对肿瘤播散有预防作用，但可能导致脑损伤，产生智力下降，特别是对儿童。颅内多发生殖细胞瘤应控制颅压后，行全中枢神经轴放射治疗，辅助以化疗，这对减少放射治疗总剂量尤其对防止婴幼儿放射治疗副反应有益。 3.化疗对所有类型生殖细胞肿瘤有效，尤其对于小于3岁的儿童恶性生殖细胞肿瘤。预后 早年报道，生殖细胞瘤的5年生存率为69-88%。 生殖细胞瘤的种植播散是影响生存质量的主要原因,近年来，由于手术、放射治疗、化疗综合治疗应用，生存率有很大提高，可达90%以上。

手术目的：在脑组织出现不可逆神经功能障碍前，通过手术方法增加脑的侧支循环，改善脑供血，恢复正常神经功能。手术方法：可分为直接和间接的血管重建手术。1.直接血管重建术：包括：颞浅动脉-大脑中动脉吻合术，枕动脉-大脑中动脉吻合术和枕动脉-大脑后动脉吻合术。直接血管重建术可立即改善脑部的缺血情况，但由于大多数受体动脉变细，手术操作上有难度。另外，在手术时需短暂性夹闭大脑中动脉分支，有加重脑缺血的危险。2.间接血管重建术：包括：脑-硬脑膜-动脉-血管融合术，脑-肌肉-血管融合术，脑-肌肉-动脉-血管融合术，脑-硬脑膜-动脉-肌肉-血管融合术，环锯钻洞，硬脑膜和蛛网膜切开术和大网膜移植术 等。3.手术方法的选择：取决于脑缺血部位、性质以及外科医生对某种手术方法的喜好。一般来说，直接血管重建术可立刻为缺血半球供血，但是它在技术上要求高，如果儿童的血管细小，则增加了手术的难度。间接法的优点是方法简单易行，对已附在来自头皮和硬膜动脉的侧支不产生影响，也不需要暂时阻断脑血管分支。因此对儿童患者宜采用脑-硬脑膜-动脉-血管融合术，通常在术后4～20天(平均10天)脑缺血症状改善。这种脑缺血的症状改善估计是颅内和颅外的血管在早期阶段通过伤口愈合所产生的新生血管自发性交通。这些新生血管与颈外动脉连接，由于压力的梯度使颈外动脉的血流入颈内动脉系统，形成初期的、持续性供血。术后2～3个月，手术切口处硬脑膜动脉增粗、脑血流增加。当足够的脑血流建立时，缺血性发作自行消失。一般平均术后239天脑缺血性发作消失。如缺血性发作消失持续6个月以上，可称为缺血性发作中止。4.手术时机：采用内科治疗仅半数患者在4～5年内缺血性发作消失，其余的患者持续7年仍有缺血性发作。烟雾病的缺血性发作在自然病程中将持续很长一段时间，并且病程越长对智商的影响也 越大。据报道，如将智商定在86为正常，那么在烟雾病患者起病4年内92%的患者智商是正常的，起病后5～9年40%患者的智商是正常的，病程10～15年仅33%患者的智商是正常的。5.关于双侧手术问题：如病人一般情况好，可一次麻醉行双侧半球血管重建。如分期手术，有下列情况的半球应先手术：反复TIA、优势半球，脑血流动力学研究显示脑血流量和灌注储备量减少较重。一般在首次间接手术至少6个月，患者神经系统症状和体征稳定，方可行另一侧手术。 一旦烟雾病诊断明确应尽早手术，术后不但能改善脑缺血发作，智商也有不同程度的提高。年龄小于5岁的患者(尤其小于2岁)，脑梗死发生率高，病情发展较快，预后和康复率较差，同时年龄越小，智商下降的出现越早，手术治疗对此期年龄的儿童同样有价值。但是对于症状较少或者仅仅以头痛、癫痫和不随意运动为主要症状的患者，则应选择性地采用手术治疗。

烟雾病（Moyamoya Disease，MMD）又称颅底异常血管增生症，为颅内动脉自颅内段闭塞，颅底出现异常纤维血管网增生。 MMD以东亚地区特别是日本、韩国多见，我国尚未有大规模调查数据，但近年来检出率明显增高。MMD病死率约为7.5%，其中成人患者为10% ，儿童患者为4.3%。导致死亡的主要原因是出血和大面积脑梗死。因此,MMD诊断一经明确应尽早手术治疗。 外科手术是治疗MMD的主要方法，手术的主要目的是改善缺血脑组织血供、减轻神经功能缺损。手术方式主要分为直接血管重建术和间接血管重建术。直接血管重建多用于颞浅动脉一大脑中动脉分支的吻合，对局部脑血流灌注立竿见影的改善使其对缺血型MMD具有不容置疑的效果，可以直接达到改善颅内血供，减少烟雾血管，防止出血的目的，但操作难度较大。 脑缺血外科治疗的常用手术方式有3种，各自指征为：① 颈动脉内膜切除术：颈内动脉起始部狭窄超过50％且有脑缺血症状，或虽无脑缺血症状，但狭窄超过70％。② 颞浅动脉一大脑中动脉搭桥术：一侧颈内动脉闭塞或一侧大脑中动脉狭窄及闭塞，有相应的脑缺血症状，但CT、MRJ检查无大面积脑梗死，SPECT rCBF可见相关区域有明显的脑血流减低区。③ 颞浅动脉脑表面贴敷术：适用于烟雾病造成的脑缺血病人。 我科室是在华南地区较早开展该类疾病手术治疗的专科，在此类疾病治疗上取得了较多的经验。

颅骨修补材料---包括自身的（如将第一次手术时取下的骨瓣置于腹部皮下，届时再取出修补）和人工的。现在常用后者，人工材料有有机玻璃、钛合金、矽橡胶等。尤以钛合金较好，其硬度足，组织反应小，无毒，能耐高温，不易老化。不管采用何种修补材料均可获得较满意的外形，但应预防感染，一旦感染，则需取出修补物。 颅骨修补手术时机的选择要根据原来手术情况,原来手术是清洁手术时颅骨修补时间可提前些,术后3-6个月;如果原来手术是感染或污染性手术,颅骨修补时间要晚一些,在术后1年左右.颅骨修补手术后休息2周即可,对于学生可选择假期进行就不会过多耽误学业。 手术风险--手术方法已经相当成熟，手术前会做详细的检查，手术风险不算大，手术一般在全身麻醉下进行，患者不会有任何知觉和关于手术的痛苦回忆，术后大约需要2 周的恢复时间，完全恢复之后就会有一个全新的外貌了。 我院颅骨修补手术作为一个常规手术已经开展多年，目前已经经历各种手术模式及手术材料的演变，创造了自己独特的修补方式，使手术日趋简单，美观，安全。现在我们主要应用国产及进口三维钛网材料，也可以辅助电脑朔型技术。电脑朔型颅骨缺损区域电脑朔型钛网

什么叫做脑动脉瘤？ 颅内动脉瘤多因脑动脉管壁局部的先天性缺陷和腔内压力增高的基础上引起 ,为颅内动脉壁上的异常突起，好发于脑底大动脉上，常伴管壁结构的薄弱和缺损。高血压、脑动脉硬化、血管炎与动脉瘤的发生与发展有关。动脉瘤有先天性(发育性)动脉瘤， 感染性动脉瘤 ，外伤性动脉瘤 ，动脉硬化动脉瘤 ，夹层动脉瘤。好发年龄为40－60岁，女性多见。颅内动脉瘤的好发部位？ 前循环 :85% 大脑前动脉 :30%；颈内动脉:30%；大脑中动脉:25%；后循环 :15% 大脑后动脉 :2%；基底动脉:10%；椎动脉:3%。囊状动脉瘤比较多见，形状大小不一，直径14mm以下为小型，15～24mm者为大型，25mm以上者为巨型。外伤也可引起动脉瘤，但较少见。 什么情况下颅内动脉瘤会破裂？ 动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血约有 1/3发生于剧烈运动中，情绪激动、咳嗽、屏便、负重以及创伤、外科手术也是诱发动脉瘤破裂的主要原因。 动脉瘤破裂有什么症状？ 出血症状：突然出现剧烈头痛，一过性意识障碍、恶心、呕吐、颈项强直。 局灶症状： 由于血肿、动脉瘤直接压迫临近神经或继发脑组织缺血、痉挛、脑积水引起相应的神经症状。有视力下降，视野缺损，视神经萎缩，动眼神经麻痹（眼睑下垂）等临床表现。 其他 : 癫痫发作，见于20%病人 动脉瘤破裂后危险多大？ 据统计动脉瘤第一次破裂后，死亡率高达 30～40%，其中半数在发病后48小时内死亡，存活的病例，1/3可发生再次出血，发生再次出血者的死亡率高达70～80%。 动脉瘤破裂患者需要什么检查 ? [SHA、急性脑积水的诊断] ① CT：24小时内SHA的诊断阳性率为92%。应注意有时只表现为脑内血肿、脑室内出血、脑室扩大（侧脑室下脚）等。 ②腰椎穿刺： CT不支持SHA时，可通过腰椎穿刺诊断。血性脑脊液的检出率为3%。（颅内压亢进时禁穿） [出血原因的诊断] ① DSA：是诊断出血源的金标准（Gold Standard）,阳性率为80-85%。优点：敏感度及特异性较高，可动态观察侧枝循环等。缺点：有创性，DSA中引起再出血的比率为平均1-2%,6小时以内4.8%。故建议发病6小时以后进行。 ② 3D-CT(CTA)：敏感度相当于DSA，目前很多医院把CTA检查做为术前诊断动脉瘤的唯一标准。优点：1.敏感度及特异性较高，可把握瘤周血管、骨的立体构造，开颅手术时的首选检查。2.无创性。3.检查时间短。缺点：1.不能动态观察侧枝循环。2小于5mm的动脉瘤，阴性率高。 ③ MRA：敏感度底于DSA，急性期检查不首选。优点：.1无创性。2.可把握瘤周血管、骨的立体构造。缺点：1.不能动态观察侧枝循环。2.小于5mm的动脉瘤，阴性率高。3.检查时间长。 [动脉瘤的分级（ Hunt-Hess）]Grade 0 无破裂 Grade I意识清楚，无神经功能缺损，有轻度头痛和颈项强直。 Grade Ia意识清楚，神经症状较固定（慢性期） Grade II意识清楚，中等度以上头痛，颈项强直，可有神经功能缺损。 Grade III 嗜睡， 意识错乱，轻度的局灶性神经功能缺损。 Grade IV昏迷，中等度以上偏瘫，去大脑强直。 Grade V深昏迷，去大脑强直。 动脉瘤破裂需要和哪些病鉴别？ 1．存在脑内血肿时，应与高血压性脑出血鉴别。 2．应与血管畸形、静脉栓塞鉴别（通过 CTA,DSA造影 ）。 动脉瘤破裂后会出现哪些并发症？ 1．再出血：再出血危险系数24小时以内4.1%，二周内19%，半年内50%。 2．急性脑积水：发生率15-20%，多发于后循环动脉瘤。动脉瘤破裂合并脑积水的死亡率较高，发生脑梗塞的频率也较高。 3．肺水肿：神经源性肺水肿。 4．心电图异常：主要发生原因为下丘脑缺血，发生率为50%。表现为心率失常、T波倒置、QT段延长、ST段抬高或降低、出现U波等。一般发病后5日内好转，10%的病人诱发心肌梗死。5．电解质紊乱：抗利尿素分泌障碍或耗盐综合征导致低钠、低血容量，严重时可引起迟发性脑梗塞。 如何治疗脑动脉瘤？ 患者一旦被确诊为“颅内动脉瘤”后，采取保守治疗约 70%病人会死于动脉瘤再出血。目前有显微镜下直达手术（动脉瘤夹闭术）和神经介入手术（动脉瘤栓塞术）两种方法治疗颅内动脉瘤。两种方法的均可达到根治动脉瘤，防止再出血，降低致残率及死亡率的目的。

病例一 男，63岁，发病5天，加重，DSA阴性表现。术中表现阻断M1暴露动脉瘤夹闭动脉瘤切开动脉瘤病例二 女性，60岁，发病两周加重，DSA阴性表现。加重时MRA表现手术情况暴露并阻断M1夹闭动脉瘤

患者主诉因“发现头部肿物5年余”为主诉入院。入院头颅CT、MRI检查示右侧额顶部巨大占位病变，大小约8.0×7.4×12cm.。考虑右额顶部恶性脑膜瘤可能性大。3月23日经全科医师仔细分析病情，确诊为右额顶部巨大脑膜瘤，肿瘤由颅内穿破露骨长至颅外，头颅CT提示颅骨均已破坏,并且肿瘤组织已经侵犯矢状窦，普济神经外科经过科内反复的病历讨论，确定了手术方案。并于2009年4月23日在气管插管全麻下为患者实施了右额顶部脑膜瘤切除术并一期颅骨修补术，手术历时六个小时，顺利全切除肿瘤。术后患者恢复顺利，病情恢复满意，目前病人已离床行走，近期已可出院。