王茂生医生的科普号

一、多发性骨髓瘤中医诊疗要点1．病因病机——肝脾肾亏虚为本，以血瘀、痰阻、毒结为标 本病的致病因素多为年老体弱、劳倦失宜、七情内伤、房劳过度、大病久病之后或外感六淫之毒致脏腑亏损，阴阳气血失和，痰瘀互结，邪毒内蕴，搏结于骨而成。致病之脏责之于肝、脾、肾，脾主肌肉四肢，肾主骨生髓，肝主筋而藏血，肝肾同源，精血互生，肝肾亏虚，筋骨失养，则骨不坚，骨痛易折；腰为肾之府，肾精不足，失其充养则腰痛；脾虚运化失常，水谷精微不能化生气血，肌肉四肢失其充养致乏力；气虚运血无力，致使气虚血瘀；脾肾两虚，气化失司，水湿内停，聚湿成痰；痰瘀互结，外合邪毒，留连筋骨之间，搏结于骨，故易出现骨蚀及骨痛，经久难愈；毒邪内蕴，日久化热，耗血伤津，迫血妄行，可见发热、乏力、出血等症。总之，本病为本虚标实之证，以肝脾肾亏虚为本，以血瘀、痰阻、毒结为标。2．辨证施治当首辨虚实 本病本虚标实为特点，临床往往虚实夹杂，故治疗首当辨别虚实。虚责之肝脾肾之阴阳气血亏虚，实责之痰凝、血瘀、热毒。治疗当分清标本缓急，急则治标，缓则治本。补益肝肾、健脾益气、调和气血阴阳当为治疗之重点，根据血瘀、痰浊、热毒等标证不同，活血化瘀、祛痰通络、清热解毒随症加减治疗。但当痰瘀痹阻或热毒炽盛时，应急则治标，当以祛邪为先。治疗中在谨守病机的基础上“观其脉症，知犯何逆，随证治之”。表现为倦怠乏力，腰痛，或胸痛、胁痛，胸脘痞闷，不欲饮食，面色黧黑，或萎黄无泽，口唇暗红，鼻衄、齿衄，或伴癥瘕（肝脾大），舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，苔薄白，脉沉细涩者，多由脾肾两虚，湿聚成痰，痰阻血瘀所致，证属痰瘀痹阻，治宜健脾益肾、祛痰化瘀、通络止痛，方选导痰汤合身痛逐瘀汤加减；表现为高热不解，口干气促，腰痛骨痛，鼻衄齿衄，烦燥口渴，便干尿黄，头晕乏力，舌质红，苔黄，脉弦滑者，证为热毒炽盛，治宜清营泄热、凉血解毒，方选清营汤加减；表现为形瘦神疲，眩晕耳鸣，身热骨痛或胁肋部疼痛，腰膝酸软，失眠健忘，鼻衄、齿衄，皮肤瘀斑，烦躁易怒，五心烦热，尿赤便干，舌质红或暗红，少苔或无苔，脉细数，证属肝肾阴虚，治宜滋养肝肾、通络止痛，方选六味地黄汤合一贯煎加减；表现为头晕目眩，倦怠乏力，畏寒肢冷，胸胁闷痛或腰背酸痛，面色（白光）白，面浮肢肿，胸脘痞满，小便清长，大便溏薄，舌质淡胖边有齿痕，苔白，脉沉细弱，证属脾肾阳虚、痰湿内阻，治宜温补脾肾、祛痰除湿、通络止痛，方选右归丸合附子理中丸加减；表现为头晕目眩，倦怠乏力，面色晦暗无华，骨痛隐隐，失眠多梦，心悸气短，腰膝酸软，纳呆食少，舌质淡或淡暗，苔白，脉细弱而涩，证属气血两虚、瘀毒阻络，治宜补气养血、活血通络，方选十全大补汤加减。3．溶骨损害——肾虚血瘀痰阻 溶骨损害是本病常见并发症，骨痛、骨质疏松为其主要表现，致病之脏责之于肾。《医经精义》云：“肾藏精，精生髓，髓养骨，肾之合也，髓者，精之所生也，精足则髓足，髓在骨内，髓足则骨强。”骨髓瘤多发于老年人，女子“七七”和男子“八八”，肾气虚衰，骨失充养，加之痰瘀毒邪乘虚流注于骨，搏结于内，胶结不散，致骨痛不适。临床表现虚实夹杂，临症当辨清证候特点。如为肾虚，辨清阴虚阳虚。偏于肾阳虚者选用温肾补阳之品，如附子、巴戟天、菟丝子、肉桂、杜仲、补骨脂、肉苁蓉、鹿角胶、仙灵脾等药物；偏于肾阴虚者应选用滋阴补肾泻热之品，如生熟地黄、枸杞、鳖甲、山茱萸、山药、牡丹皮、女贞子、旱莲草、地骨皮；血瘀症状明显者加用活血通络药物，如桃仁、红花、鸡血藤、赤芍、丹参、血竭、炒五灵脂活血祛瘀，通络止痛；痰浊阻络加用祛痰通络药物如橘红、半夏、白芥子、山慈菇、天南星、胆南星、全蝎等。各型均可适当配伍强筋壮骨之品，如牛膝、川断、桑寄生等。4．肾损害——脾肾亏虚、封藏失职所致 肾损害是多发性骨髓瘤的严重并发症，约占骨髓瘤患者的20%。肾精亏虚是其根本病因，肾虚失固，统摄失常，精微外泄，与肝脾亦密切相关。正气本虚，加之痰瘀毒邪壅滞于内，致使水道失调，气化失司，浊毒内生，加重肾脏损害。临床表现虚实夹杂，治疗较为棘手。治疗之法为扶正祛邪，扶正当以补肾为主，兼以健脾益气、养血疏肝。祛邪以祛痰通络、活血化瘀、清热解毒为法。临证根据邪正虚实、标本缓急的不同，本着急则治标，缓则治本的原则灵活掌握。当疾病初期，正虚邪实，正气损伤不明显，当以祛邪为先，邪去则正安，此时不可过用补益固摄之品，以防留邪之患。如痰瘀痹阻者，治疗以祛痰化瘀、通络止痛为主，加用健脾补肾的药物，使痰瘀去，经络通，气血得生，脏腑分清泌浊功能得以恢复。治肾之要，本着阴中寓阳、阳中寓阴的原则，常用补肾药物有怀山药、何首乌、女贞子、旱莲草、山茱萸、紫河车、肉苁蓉、巴戟天、菟丝子、桑葚、枸杞子、补骨脂、锁阳等，蛋白尿经久不消者加用桑螵蛸、芡实、金樱子、玉米须等。脾肾阳虚者预后不良，正气不足，命门火衰，治疗应本着命门之火，缓缓图之的原则，多用仙灵脾、巴戟天、杜仲、肉苁蓉、菟丝子等温润补阳之品，大辛大热之品应中病即止。5．辨证使用解毒抗癌中药，避免攻伐清解太过 治疗疾病的实质是祛除致病因素，调整人体功能。祛邪之法用之得当，方能除病；用之不当，反而戕害正气。患者多为老年人，正气本亏，中药治疗不宜攻伐太过，一味攻伐瘀毒，则正气会进一步受损，使病情迁延难愈。因此，临床应根据辨证分型的不同及药性的偏寒、偏热、峻猛程度选择使用解毒抗癌中药，同时攻邪不可过剂，应留有余地。《素问·五常政大论》云：“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九；谷肉果菜，食养尽之。无使过之，伤其正也”。对于气血不足、正气衰微的患者主要以扶正为主，气血充足可祛邪外出，适时加用冬凌草、猫爪草等解毒抗癌之品，防扶正留邪之虞。冬凌草甘微寒，猫爪草味辛性温，均非苦寒攻伐之品，无伤正之虞。对于脾肾阳虚、痰湿内阻的患者，可加用具有抗癌作用的中药如天南星、白芥子、薏苡仁等。若盲目使用苦寒清解之品，不仅使阳气进一步受损，更使痰瘀难消，正所谓“血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之……。”“病痰饮者，当以温药和之”。痰瘀痹阻者可配伍胆南星、半夏、山慈菇、全蝎等化痰散结，通络止痛，抗癌。全蝎有毒，应中病即止。痰瘀化热者则可加用清热解毒之品，如热象明显的患者可加用半枝莲、黄药子、白花蛇舌草、山豆根、虎杖、龙葵等清热解毒抗癌之品。二、中西医优化治疗选择多发性骨髓瘤临床表现多种多样，有骨痛、贫血、肾功能不全、感染、出血、高钙血症、神经症状、心肌病变等多系统表现，现代医学在传统联合化疗的基础上，应用造血干细胞移植、免疫调节药物、蛋白酶抑制剂等从某种程度上缓解了疾病症状，增加了患者的生存期。但化疗不良反应、昂贵的治疗费用又限制了其临床应用，大多数患者生存质量及预后仍不乐观。中医药在治疗本病时，可以提高机体免疫力、减轻患者症状、提高生活质量、延长生存期。在临床实践中发现有些患者常规化疗并不能有效的控制浆细胞及减轻骨损害和骨痛症状，采取中西医结合方法利用个体化疗方案杀伤骨髓瘤细胞的同时，采用益气解毒补肾活血中药，协同化疗作用控制浆细胞的反弹，使之稳定在平台期，并有效地控制溶骨病变，促使成骨细胞的产生，使骨病症状得以缓解。同时解毒活血中药还可抑制促骨髓瘤细胞生长因子，从另一个途径使止痛细胞分化生长，同时具有免疫调节作用。通过治疗大部分患者可获得长期缓解，并能迅速控制骨痛等症状，使患者生存质量得到提高。大量的临床研究表明，中医药可以有效地调整或增强机体免疫功能，改善患者临床症状，增强或巩固放化疗效果，减轻毒副反应，维持患者带瘤较长期生存，提高患者生活质量，近年在病因病机、微观辨证、治法及中西医结合治疗方面又取得了可喜的成绩。活血化瘀药物可有效地改善肾脏微循环，调节免疫，减少尿蛋白的排泄，改善肾功能。如蛋白尿经久不消，缠绵难愈者，加益母草、泽兰益肾活血，利水消肿。伴有血尿者，可加用白茅根、藕节、大小蓟、仙鹤草、茜草等；尿素氮、肌酐升高者可加车前草、扁蓄、石苇、大黄等，慎用鹿角胶、龟甲胶等药物。气虚血瘀可重用黄芪至60g～100g。同时配合川芎嗪注射液、黄芪注射液静脉滴注，诸药合用可有效的改善肾脏微循环，清除蛋白尿。杨淑莲教授等探讨了中医药联合化学疗法对多发性骨髓瘤肾病患者的治疗。中医辨证分型论治：①气阴两虚证，治以益气滋阴：予以沙参、黄芪各30g、白蒺藜、麦冬、补骨脂、石斛、生地黄、熟地黄各15g，枸杞、续断各12g，水煎服；②瘀热阻络证，处以活血祛热剂：予以白花蛇舌草、鸡血藤各30g，白芍、红芍、枸杞、续断、蒲公英、徐长卿各15g，谷芽、桑枝各12g，补骨脂、川石斛、桃仁各9g，水煎服。热甚者加蛇莓，痛甚者加炙乳没、延胡索、地龙等；③热毒炽盛证，治以清热解毒：予以鲜生地黄、鲜茅根各30g，全栝楼12g，黄芩10g，炒牡丹皮、赤芍、银花、连翘、大青叶、知母各9g，水煎服。每日1剂，1个月为1个疗程，连续服药3个疗程。另加用中成药丹参酮ⅡA10ml静脉滴注每日1次，15天为1个疗程，治疗3个疗程后，观察两组患者的症状缓解及不良反应情况，并比较分析。以中医药联合化疗的治疗组临床有效率为83.33%，予以单纯化疗的对照组临床有效率为58.33%；对照组治疗后的不良反应如头晕、便秘、恶心呕吐、食欲缺乏发生率显著高于治疗组，均具有统计学意义。中医药联合化学疗法对多发性性骨髓瘤肾病患者的治疗具有一定的针对性，更加有效地缓解患者的临床症状，提高了患者的生存质量。此外，中药灌肠对肾衰竭也有一定的治疗作用，基本药物组成为大黄30g、煅牡蛎30g、黄芪30g。热邪明显者加蒲公英、黄柏等；血瘀明显者可加泽兰、丹参、益母草；脾肾阳虚者可加用炮附子，大黄减量应用。有痔疮、肛门疾患、大便失禁的患者不宜应用灌肠，极度虚弱者慎用或禁用。溶骨疼痛者首选双磷酸盐类如帕米膦酸二钠、唑来膦酸等可控制骨质损害，抑制疼痛。可予生南星、生附子、生川乌、白胶香、五灵脂、麝香、冰片、蚤休、芦根、黄药子、穿山甲、皂角刺各适量，共研极细末和匀，制成散剂，于患者疼痛最剧烈或反应于体表的疼痛部位敷药，如感觉模糊不清者，选取痛处周围的穴位敷药。适用于多发性骨髓瘤阳虚型患者有骨骼疼痛者。杨淑莲教授等采用丹参注射液配合小剂量CTX治疗MM可以缓解患者的高黏滞综合征，有利于钙的吸收，促进血液循环，减少骨痛，二药合并治疗MM不良反应小，16例患者中部分缓解9例，进步7例。此后，我们探讨了丹参酮抑制多发性骨髓瘤（MM）RPMI8226细胞生长及其对细胞黏附分子CD54和血管内皮生长因子（VEGF）表达的影响。结果表明丹参酮对RPMI8226细胞具有明显的生长抑制作用，呈量效关系；丹参酮诱导RPMI8226细胞凋亡，丹参酮作用于RPMI8226细胞48小时导致VEGF和CD54表达减少。结论丹参酮抑制RPMI8226细胞的生长诱导其凋亡，同时降低VEGF、CD54等细胞黏附分子表达。

医案1患者：杨某某，男性，60岁。2011年7月28日就诊。主诉：渐进性面白乏力、腰背酸痛6个月。现病史：患者自2011年1月始无明显诱因出现周身乏力，腰背酸痛，头晕，在外院按缺铁性贫血治疗未见好转，症状逐渐加重，遂来我院就诊。现主症：面色晦暗无华，精神疲惫，表情淡漠，少气懒言；乏力明显，活动后心悸气短，偶有低热，腰背酸痛，眠差，食欲欠佳，二便调。切诊未及瘰疬瘿瘤、癥瘕痞块等；舌质淡暗、苔薄白、脉沉细涩。辅助检查：血常规示：白细胞计数3.59×109/L，红细胞计数1.67×1012/L，血红蛋白56g/L，血小板计数89×109/L；血沉130mm/h；免疫蛋白电泳：IgG 73g/L，IgA 0.425g/L，IgM 5.70g/L；血清球蛋白76g/L；肾功未见异常；骨髓增生活跃，骨髓瘤细胞占23%；X片头颅、骨盆有溶骨表现。中医诊断：骨髓瘤（气血两虚，瘀毒阻络证）。西医诊断：多发性骨髓瘤。治则：补气养血，活血通络。处方：十全大补汤加减。药物组成：党参15g，炙黄芪30g，白术10g，茯苓10g，当归10g，赤白芍各10g，扁豆10g，肉桂10g，远志10g，续断30g，炙甘草10g，阿胶10g（烊化），丹参20g，焦三仙各15g，骨碎补10g，全蝎5g。7剂，水煎服，每日1剂。配合贞芪扶正颗粒口服，康艾注射液静脉滴注。西药给予VAD方案化疗。7剂后患者睡眠好转，仍觉乏力，腰背酸痛，未出现低热，觉腹胀恶心，食欲缺乏。上方减白芍，加砂仁、半夏理气和中。15剂后，患者腹胀恶心明显减轻，食欲好转，乏力减轻，睡眠佳。腰背酸痛，面色晦暗，舌质淡暗、苔薄白、脉沉细涩。原方减远志，加用川牛膝10g、鸡血藤30g强筋壮骨、活血通络止痛。再进7剂后，患者腹胀恶心症状消失，乏力明显减轻，腰背酸痛好转，继予上方，1个月后患者腰背酸痛症状明显减轻，减全蝎。继服。VAD方案2个疗程后理化检查：血常规示：白细胞计数4.39×109/L，红细胞计数3.03×1012/L，血红蛋白108g/L，血小板计数121×109/L。患者轻度乏力不适，余症消失，调整方药，加用冬凌草、猫爪草等解毒抗癌之品，处方如下：党参15g，炙黄芪30g，白术10g，茯苓10g，当归10g，赤白芍各10g，肉桂10g，续断30g，阿胶10g（烊化），丹参20g，炙甘草10g，鸡血藤30g，骨碎补10g，牛膝10g，冬凌草15g，猫爪草15g。患者坚持服用中药，化疗胃纳欠佳时加用焦三仙、扁豆、砂仁等药物。VAD方案3个疗程后骨髓象、外周血象、免疫蛋白电泳、血清球蛋白恢复正常，患者拒绝化疗，给予中药及沙利度胺维持治疗。目前患病2年余，未复发。心得体会：本患者年过六旬，正气已亏，加之病程日久，加重气血损伤，气血不足之象明显，表现为乏力，面色晦暗无华，活动后心悸、睡眠欠佳等症。气血不足，肌肉筋骨失其濡养，可致酸痛不适。气虚鼓动无力，可致瘀血内停，故见面色晦暗，舌质淡暗，脉沉细涩等表现。故治疗当以益气养血中加用活血养血通络药物，如丹参、鸡血藤、当归等。酌加全蝎攻毒散结，通络止痛。待正气充足，气血充盈，加用冬凌草、猫爪草等解毒抗癌之品，以助正气祛邪外出。配合中药治疗可有效的缩短治疗时间，改善患者生存质量。医案2患者：赵某某，男，65岁。2011年10月20日就诊。主诉：乏力腰痛7个月，双下肢水肿1周。现病史：患者于入院前7个月无明显诱因出现面色苍白，周身乏力，活动后加重，伴腰部疼痛，在当地医院按营养不良性贫血、骨质增生治疗无明显好转。1周前出现双下肢水肿，来我院门诊就诊，经骨髓等相关理化检查诊断为多发性骨髓瘤，遂入院治疗。入院时乏力气短，面色（白光）白，精神疲惫，表情淡漠，畏寒肢冷，少气懒言，双下肢水肿，胃脘部胀闷不适，食欲欠佳，小便调，大便不成形。切诊未及瘰疬瘿瘤、癥瘕痞块等；舌质淡胖边有齿痕，苔白，脉沉细弱。辅助检查：血常规示：白细胞计数2.0×109/L，红细胞计数1.98×1012/L，血红蛋白67g/L，血小板计数111×109/L；骨髓增生活跃，G＝36%，粒系增生，以分叶核为主，红系缺如，成熟红细胞呈缗钱状排列，淋巴细胞无明显增减，全片可见巨核细胞，血小板成堆可见，骨髓瘤细胞占38%；本周氏蛋白（+）；血清球蛋白67g/L，白蛋白26g/L；免疫蛋白电泳：IgG 50.1g/L，IgA 1.7g/L，IgM 0.40g/L；轻链测定λ型；X片示：①头颅（-）；②胸部左侧第五肋前侧移，骨质结构紊乱，骨质延续破坏；③两侧髂骨外侧下方可见不规则密度减低区。中医诊断：骨髓瘤（脾肾阳虚，痰湿内阻证）。西医诊断：多发性骨髓瘤。治则：温补脾肾，祛痰除湿，通络止痛。处方：右归丸合附子理中丸加减。药物组成：附子10g（先煎），菟丝子10g，山茱萸30g，肉豆蔻10g，杜仲10g，黄芪30g，炒薏苡仁20g，鹿角胶9g（烊化），白术15g，枸杞15g，肉桂10g，干姜10g，人参10g（单煎），白芥子10g，天南星10g，桂枝10g，车前子10g，砂仁6g。7剂，水煎服，每日1剂。配合参附注射液、康艾注射液静脉滴注。西药给予VAD方案化疗。7剂后患者胃脘部胀闷不适、水肿、纳差等症状有所减轻，仍觉乏力，腰痛，大便不成形，继服上方。15剂后患者水肿消退，大便正常，胃脘部不适及饮食状况明显好转，乏力有所减轻，仍诉腰痛，小便调。舌质淡胖边有齿痕，苔白，脉沉细。上方减肉豆蔻、砂仁、车前子，加续断、山药、当归补肾健脾、强筋骨、活血止痛。继服2个月后，患者乏力、腰痛明显好转，双下肢无水肿，饮食佳，二便调。舌质淡红，苔薄白，脉沉细。查血常规示：白细胞计数3.89×109/L，红细胞计数3.47×1012/L，血红蛋白112g/L，血小板计数138×109/L。血清球蛋白、白蛋白正常。方中减肉桂、干姜，加女贞子、旱莲草。处方如下：附子10g（先煎），菟丝子10g，山茱萸30g，山药15g，杜仲10g，黄芪30g，枸杞15g，鹿角胶9g（烊化），女贞子15g，旱莲草15g，白术15g，炒薏苡仁20g，人参10g（单煎），白芥子10g，天南星10g，桂枝10g，续断30g，当归10g。继服1个月余，患者腰痛症状消失，乏力不明显。理化检查提示病情缓解，进入平台期。继用中药维持治疗，此时患者处于正气得复，余邪未尽时，方中加用猫爪草、冬凌草等解毒抗癌之品，因阳气已复，痰湿已去，减去附子、白芥子，人参改以党参。患者坚持服用中药1年余，配合沙利度胺治疗，病情稳定。心得体会：患者乏力气短，面色苍白，腰痛，双下肢水肿，胃脘部胀闷不适，食欲欠佳，小便调，大便不成形。舌质淡胖边有齿痕，苔白，脉沉细弱。四诊合参为脾肾阳虚、痰湿内阻之证。《素问·至真要大论》云：“诸湿肿满，皆属于脾”。《素问·痹论》曰：“痛者，寒气多也，有寒故痛也……其寒者，阳气少，阴气多，与病相益，故寒也”。《中藏经·五痹》曰：“骨痹者，乃嗜欲不节，伤于肾也，肾气内消”。故治疗应温补脾肾、祛痰除湿、通络止痛。选用右归丸合附子理中丸加减，病情稳定后，患者正气得复，加大解毒抗癌之品的用量以祛除未尽之余邪，延长患者生存期，改善生存质量。医案3患者：王某，女，62岁。2015年9月20日就诊。主诉：面黄乏力伴腰痛。现病史：患者面黄乏力伴腰痛，曾于2015年7月18日住我院。经骨穿、骨髓瘤全套等检查，诊断为“多发性骨髓瘤”。经中西医结合治疗40天，病情好转出院。出院后2周因无明显诱因，出现阵发性呃逆伴胸胁闷痛。呃逆，发作频繁，且呃逆声高不止。每遇情志不畅而发作，每日6～8次，每次发作约1小时，曾在当地医院诊断为神经性呃逆，服用西药（不详）治疗效果不佳。现主症：呃逆连声，声音高亢，持续不断，伴胸胁闷痛，腹胀纳减，乏力，大便排出不畅，舌苔薄，脉弦。中医诊断：骨髓瘤（邪毒内蕴，肝胃不和证）。西医诊断：多发性骨髓瘤。治则：益气解毒，疏肝益胃，降逆止呕。处方：参芪杀白汤合四逆散合旋覆代赭汤加减。药物组成：党参10g，黄芪20g，半枝莲10g，白花蛇舌草10g，黄药子10g，柴胡10g，枳壳15g，白芍15g，旋覆花9g（包煎），代赭石15g，半夏10g，丁香10g，黄芪25g，党参20g，白术12g，生甘草9g。5剂，水煎服，日1剂，分早晚服。二诊：2015年9月28日。药后呃逆次数减少，每日2～3次，发作时间减短，每次约10分钟，音调降低，腹胀减轻，食量有所增加，大便稍畅，胸胁闷痛如故。上方加香附10g、川楝子9g，7剂。三诊：2015年10月8日。诉呃逆偶发，共发作2次，发作时间约5分钟，音调较二诊减低，未诉胸胁闷痛及腹胀，便调，纳可。续服上方5剂。3个月后随访未发作。心得体会：依据患者之呃逆发生与加重均与情志不舒有关，并伴胸胁闷痛，腹胀纳差，乏力，大便不爽等肝郁胃弱的症状，分析其呃逆应为肝郁气滞、横逆犯胃、胃失和降、气逆动膈而发，肝郁为致病关键。《古今医统大全·咳逆》云：“凡有忍气郁结积怒之人，并不得行其志者，多有咳逆之证。”治疗当以泻肝为主，和胃降逆为辅，兼补益胃气。若仅和胃降逆，不能从根本上止呃，因患者病久，胃气耗损，故应培补胃气，胃气得以充盛，肝木也将得以抑制。鉴于患者患骨髓瘤为恶性血液病，病后情志不舒，肝郁气滞。故用参芪杀白汤治疗骨髓瘤，四逆散疏肝为主，合用旋覆代赭汤降逆和胃，加黄芪、党参、白术等增补中之效。二诊呃逆虽减，但仍胸胁闷痛，故加香附、川楝子以增疏肝理气之力。医案4患者：武某，男性，54岁，汉族。2017年3月21日就诊。主诉：头晕乏力6个月，加重1个月。现病史：患者于6个月前无明显诱因出现头晕乏力，无发热，无疼痛，未引起重视。1个月前加重，到当地医院就诊，查血常规示：白细胞计数7.60×109/L，红细胞计数2.76×1012/L，血红蛋白83g/L，血小板计数201×109/L。考虑血液病，于2017年6月5日入当地医院，骨髓象增生活跃，粒系明显减低，淋巴细胞比例明显增高占95.5%，为成熟淋巴细胞；全片未见巨核细胞，血小板成堆分布。骨髓活检：增生极度活跃，骨小梁间可见大量幼稚阶段造血细胞。组化染色：CD5+ CD10-，诊断意见：小B细胞淋巴瘤侵犯骨髓纤维组织增生；流式细胞学：异常B淋巴细胞占82.9%，MYD88（+）。免疫球蛋白定量：4.44g/L；诊断为“华氏巨球蛋白血症”，为进一步诊治来诊。现主症：周身乏力，无心悸气短，无发热，无咳嗽咳痰，纳可，寐安，二便调。舌质淡，苔黄腻，脉弦数。辅助检查：查体：神志清楚，精神尚可，浅表淋巴结不大，胸骨无压痛，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心率84次/分，律齐，未及心包摩擦音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软无压痛，肝脾未触及，肠鸣音正常，神经系统检查未见明显异常。血常规示：白细胞计数6.36×109/L，血红蛋白63g/L，血小板计数144×109/L。中医诊断：髓毒（邪毒内蕴，湿热互结证）。西医诊断：华氏巨球蛋白血症。治则：益气解毒，清热化湿。处方：参芪杀白汤合温胆汤加减。药物组成：党参20g，黄芪30g，当归15g，天冬15g，沙参15g，生地黄15g，半枝莲20g，白花蛇舌草15g，茯苓15g，山药20g，贝母6g，半夏9g，甘草9g，阿胶10g（烊化），竹茹15g，黄芩10g。14剂，首煎加水400ml，取汁150ml，二煎加水300ml，取汁100ml，两煎混合，分早晚两次温服，每日一剂。二诊：2017年4月4日。乏力症状减轻，偶见短气、心悸，舌苔薄白，脉沉细，寸弱，纳可，夜寐不安，二便调。血常规示：白细胞计数6.77×109/L，血红蛋白72g/L，血小板计数159×109/L；原方去半枝莲、白花蛇舌草，加灵芝20g、红景天20g，以滋补强壮，安神定志，补益心气，调节免疫。服药4周后复查血常规：白细胞计数8.4×109/L，红细胞计数3.60×1012/L，血红蛋白102g/L，血小板计数226×109/L；病情相对平稳，随证调理，目前仍治疗观察中。心得体会：本患者就诊时以乏力为主要临床表现，结合实验室检查可确诊为华氏巨球蛋白血症，该病为素体亏虚，外邪乘虚而入，日久不化，客于骨髓，发为髓毒，邪毒内蕴，耗气伤血，脾胃虚弱，水谷精微生化无源，久则气血两亏。气血不能上荣头面，故见面色少华；肢节百骸失养，则见周身乏力。脾虚则水湿内停，郁而化热，故见舌质淡，苔黄腻，脉弦数；综观舌脉，本病为本虚为主，兼有标实，治疗当攻补兼施，以补气养血、健脾化痰、清热解毒为法，以参芪杀白汤合温胆汤加减，方中党参、黄芪、当归补气养血；天冬、沙参、生地黄、半枝莲、白花蛇舌草、茯苓、山药、贝母、半夏健脾化痰、清热解毒；阿胶养血补血；竹茹、黄芩清热化湿，甘草调和诸药；诸药合用，共补气养血，健脾化痰、清热解毒之效。热象去除后，停用白花蛇舌草、半枝莲，以防寒凉伤正；加用灵芝草、红景天可以补虚益气，调节免疫；诸药合用，攻补兼施，标本兼顾，故获良效。医案5患者：张某某，男性，74岁。2016年9月17日就诊。主诉：间断双下肢水肿14个月，加重3个月。现病史：患者于14个月年前无明显诱因出现间断双下肢水肿，尿沫增多于当地医院诊断为“肾病综合征”，3个月前病情加重，就诊于当地医院，经相关检查，诊断为“意义未明的单克隆免疫球蛋白血症，肾病综合征，高血压病3级”。为进一步诊治而来我院。现主症：面色晦暗，自觉乏力明显，常有头晕，多梦易醒，食欲缺乏，形寒肢冷，夜尿频多，周身未触及癥瘕痞块，四肢水肿，大便溏泻，舌质淡，苔薄白，脉弦无力。辅助检查：血轻链Kap 487mg/dl，轻链Lam 1220mg/dl，尿轻链Kap 13.6mg/dl，尿轻链Lam 18.4mg/dl，血、尿中均可见单克隆免疫球蛋白带：IgGλ。本周氏蛋白定性：阳性。骨髓涂片结果回报：增生活跃，粒系增生，原始粒细胞占2%，嗜碱可见，形态正常，红系增生，淋巴细胞轻度减低，浆细胞系明显增高，原幼浆占15%。中医诊断：骨髓瘤（阳虚水泛证）。西医诊断：多发性骨髓瘤。治则：温阳利水化气。处方：真武汤合五苓散相加减。药物组成：茯苓40g，赤芍15g，生姜10g，附子先煎9g，白术15g，益智仁20g，山药20g，肉桂6g，鸡血藤30g，丹参20g，党参15g，黄芪15g，猪苓15g，泽泻30g，桂枝10g，甘草6g，14剂，水煎服，每日一剂。配合VTD方案化疗。二诊：2016年9月30日。患者乏力较前好转，四肢水肿较前减轻，夜尿较前减少，仍多梦易醒，食欲缺乏。舌质淡，苔薄白，脉弦无力。调整方剂，加磁石、远志、茯神各15g以养心、安神、定志，加焦三仙各15g以健脾化积。三诊：2016年11月28日。原方加减服用2个月后，患者水肿基本消失，睡眠较前有所改善，饮食可，二便调。但患者化疗后出现面色苍白、少气懒言、动则汗出症状，舌淡苔白，脉细弱。考虑为化疗药物所致气虚，鉴于阳虚水泛症状已基本消失，现以气血两虚症状为主，故改方为归脾汤相加减，药物组成：白术15g，当归10g，茯苓15g，黄芪30g，远志10g，龙眼10g，枣仁6g，党参20g，木香6g，桂枝15g，白芍20g，煅龙牡15g，甘草6g。水煎服，每日一剂。服药后患者症状逐渐减轻，其后以扶正驱邪为法调整，联合化疗，病情向稳。心得体会：患者为老年人，男性，病史较长，临床症状主要表现为间断水肿，且常有头晕，多梦易醒，食欲缺乏，夜尿频多，无瘿瘤瘰疬及癥瘕痞块，舌质淡，苔薄白，脉沉细无力，故诊断为“骨髓瘤，阳虚水泛”。究其原因，患者劳累过度，正气亏虚，又起居不慎，饮食不节，损伤脾肾，脾主运化，能传输、布散水谷精微；肾主开阖，能蒸化水液、通利小便。脾肾失养则气化开阖不利，水液内停故可见水肿。治以温阳利水化气之法，方选真武汤合五苓散加减，患者服用之后水肿逐渐减轻，夜尿逐渐减少。后化疗药物耗伤正气，故见面色苍白、少气懒言、动则汗出等气血两虚之象，故改用归脾汤以益气补血，服后患者症状渐趋平稳，病情逐渐好转，正气渐复，但邪毒难祛，根据其起源于髓，流注于骨，痰瘀邪毒搏结于内的病机特点，继续治以扶正兼以驱邪之法，结合化疗。通过中药方剂对患者机体的调理，减轻了患者化疗的不良反应，提高了患者对化疗的耐受，改善了患者生存质量。

过敏性紫癜常见诱因有：感染细菌或病毒；食入鱼、虾、蟹、蛋、乳等异性蛋白；其他如寒冷、花粉、虫咬、疫苗接种刺激等。调护首先避免可能的过敏原，避免服用可能引起过敏的药物，禁用各种疫苗，控制和预防感染。患者饮食宜清淡，禁食肉类、海鲜、鸡蛋、牛奶等动物蛋白食物；生葱、生蒜、辣椒、酒类等刺激性食物；饮料、甜零食等方便食物；冰冻食物，油炸枯焦等不易消化食物。其次要注意休息，避免劳累并保暖，避免情绪波动，避免烦躁、焦虑等不良情绪，防止昆虫叮咬等。食疗方（如患者对食疗方中某成分过敏者禁用）：1．双花藕节汤：金银花30g、野菊花20g、藕节30g、薄荷10g、冰糖适量，水煎服，每日服两次。具有清热解毒，凉血止血之功效。用于过敏性紫癜，风盛血热证者。2．桂圆大枣黄芪汤：桂圆肉20g，大枣10个，黄芪30g。上三味加水煎服，每天l剂，分2次服食。具有补气摄血之功。可用于过敏性紫癜，气不摄血证者。3．薏米红豆粥：薏苡仁30g、红豆30g、绿豆20g，煮粥食用，适用于过敏性紫癜 湿热内蕴证者。

（一）生活调理1．注意劳逸结合，病情平稳时适度进行太极拳，气功等体育锻炼，参加室外活动，接触充足阳光。防止意外，尤其应注意保护头部，避免外伤，以免引起严重内脏出血。增强机体抵抗力，防止感染。2．患者居室或病房空气要新鲜，阳光充足，定时紫外线消毒，骨髓抑制期患者有条件可住层流室或隔离病房。3、远离可能导致本病加重的因素：注意饮食卫生，避免胃肠道感染、电离辐射致白血病作用比较肯定，其作用与放射剂量大小和照射部位有关。一次大剂量或多次小剂量照射均有致白血病作用，应尽可能远离电离辐射、注意合理用药，避免应用乙双吗啉、乙亚胺、双酮嗪都是极强的致染色体畸变物质，可引起继发性急性白血病等、避免接触苯等有害化学物质。（二）精神调理髓毒（白血病）患者的精神调理很重要，应尽量避免不良精神因素刺激，一个人一旦被怀疑或被告知患了某一类型白血病，千万要保持镇静。尽管白血病属于血液系统的恶性疾病，但医学发展至今，此恶性病已非绝症。此时应与医生合作，积极配合治疗。轻易放弃生命或有病乱投医，迷信什么"偏方"而耽误治疗均是不可取的。家属及医务人员要帮助患者树立同疾病做斗争的坚定信心，一定能治好此病，患者要下定决心积极配合治疗，坚持治疗有恒心，长期施治有耐心，方能缓解乃至治愈。（三）、个人护理（1）鼻部护理：室温不易过高，湿度适宜，并可用湿润烧伤膏涂抹鼻腔或石蜡油滴鼻。（2）口腔护理：自配冰锡含漱液（冲洗盐水500ml＋冰硼散2瓶＋锡类散2瓶＋5％碳酸氢钠20ml,口腔溃疡疼痛者加利多卡因10ml）漱口。（3）注意皮肤和会阴部清洁。注意保持大便通畅，避免肛裂、肛周感染或脓肿，大便干燥者可给予蜂蜜水、我院制剂便通散颗粒或复方芦荟胶囊，每次大便后注意会阴及肛周清洁，肛裂或肛周感染者给予黄连解毒汤煎汤外洗和烧伤湿润膏局部外涂。（四）膳食指导最适宜的食物：动物性食品：瘦猪肉、牛肉、羊肉、鸡、鸭、鸽肉等。海藻类：海蜇、海带、紫菜、海参、海藻。豆类：各类大豆制品，如豆浆、豆腐、素鸡等。植物性食品：新鲜深绿色和黄、橙色蔬菜、茄子。水果：新鲜水果，坚果类如：红枣、桂圆、核桃等。粮食：各种粮食及其制品尽量少吃的食物：动物性食品：黄鱼、鲞鱼、蛋类、肥畜肉和肥禽肉。豆类：干豆类。植物性食品：新鲜腌制咸菜、不新鲜蔬菜。水果：水果罐头或果味饮料。不宜食用的食物：动物性食品：盐腌肉、鱼、烟熏制品-香肠、红肠腐败变质食品。豆类：霉变豆制品植物性食品：腐败变质的蔬菜。粮食：霉变粮食及其制品。

急性白血病一、疾病概述白血病是造血干/祖细胞因分化阻滞、凋亡障碍和恶性增生而引起的一组异质性的造血系统恶性肿瘤，其特征为骨髓及造血组织中某型白血病细胞的弥漫性增生，浸润全身各种组织及脏器，临床主要表现为贫血、发热、出血、胸骨压痛、肝脾及淋巴结不同程度肿大；外周血中也有白细胞量和质的改变等。白血病是国内十大高发恶性肿瘤之一。临床根据病程缓急和细胞分化程度不同，分为急性白血病和慢性白血病。按白血病细胞形态和生化、免疫等特征，急性白血病分为急性髓细胞白血病、急性淋巴细胞白血病两大类。白血病总发病率约为3～4/10万人。其中急性多于慢性，急性者占70%以上，其中又以急性粒细胞性白血病（简称“急粒”）占首位，其次为急性淋巴细胞性白血病（简称“急淋”）和急性单核细胞性白血病（简称“急单”）。儿童急性淋巴细胞性白血病多于急性髓细胞白血病。二、学术思想（一）规范命名，提出“髓毒”理论中医学尚无统一的白血病证名，根据症状多属于中医学“急劳”“血证”“温病”“癥瘕”“瘰疬”等范畴。现代医家结合临床实践丰富和发展了白血病病因病机学说，但仍各家分说，难于统一。我们认为髓毒是发生于骨髓，播散于血液的一类恶性疾病，多因正气内虚，感受邪毒，不解入里，或情志失调，饮食损伤等因素而致毒热内生，日久毒邪蕴结骨髓，使脏腑功能失调，气血津液生化、运行失常。其主要病理变化为骨髓造血失司，气血生化乏源而气血亏虚，毒热乘虚内扰而迫血妄行，加之气血津液运行失常，液聚成痰，血聚成瘀，痰瘀互阻，日久积滞而成癥瘕瘰疬。临床以面色苍白，乏力短气，反复低热或壮热口渴，肌肤灼热，皮现紫癜，齿鼻衄血，颌下、颈部、腋窝可触及痰核瘰疠或胁下癥块（肝脾大），按之坚硬，时有胀痛为主症，具有起病急、变化快、症状重、死亡率高的特点，传变与温病类似，初起即见血分证及营分证，邪毒内蕴骨髓为标，耗伤肝肾阴精气血为本，故“髓毒”这一命名最能体现其邪毒内蕴的发病机制。故急性白血病命名为“急髓毒”。（二）辨证施治本病临床症状多端，发病或治疗不同阶段，或以邪毒炽盛，或以正气不足，气阴耗伤为主要病理表现，但总系因毒致病、因病致虚，本虚标实，虚实夹杂为其特点。邪毒内蕴贯穿疾病始终，故清解邪毒用于治疗全程，同时亦应注意扶正以抗邪，故以扶正祛邪为基本治则。邪毒内蕴，表现为热毒炽盛者可见壮热口渴，肌肤灼热，皮现紫癜，口干口苦，齿鼻渗血，血色鲜红，小便黄赤，大便秘结等热入营血症状，治宜清热解毒、凉血止血。方选犀角地黄汤加减；表现为气血津液运行失常，液聚成痰者可于颌下、颈部、腋窝等部位触及瘰疠等，治宜清热解毒、软坚散结，方选验方散结溃坚汤加减；表现为血聚成瘀，痰瘀互阻者可见形体消瘦，面色不华，胁下癥块（肝脾大），按之坚硬，时有胀痛等痰瘀阻滞之表现者，治宜活血化瘀、软坚消癥，方选桃红四物汤合鳖甲煎丸加减；正气亏虚，表现为阴虚内热者可见低热盗汗、五心烦热、面部潮红、口咽干燥、腰酸耳鸣等症，虽为虚热，亦可兼夹实热伏邪，使阴液更伤；表现为气阴两虚者可见神疲乏力、气短微热、自汗盗汗、纳呆腹胀等气阴两伤之症；表现为气血两虚者可见面色苍白，唇干色淡，头晕心悸，夜寐不安，神疲乏力等气血不足之症。临床患者阴虚、血虚常常同时存在，且“阴血同源”，故气阴两虚、气血两虚之证常归为气阴两虚一证辨治，治宜益气养阴，清热解毒。方选验方参芪杀白汤加减。（三）急则治标——防治并发症1．扶正解表治发热发热是急性白血病最常见的并发症，特别是感染性发热占死亡原因的首位，感染部位以口腔、肛周等黏膜，肺部及消化道为常见，多因正气不足，外感六淫之邪或化疗药石攻伐损伤所致，正虚不能抗邪于外，外邪极易快速入里化热或引动本病内蕴之邪毒，临床辨证属风寒者少，或风寒在表阶段短暂，很快化热入里，故多为气分热盛或热入营血之表现，常以黄连解毒汤、白虎汤、清瘟败毒饮等加减治疗。亦有正气虚极而发热者，为内伤发热也，可参考李东垣“甘温除热”的治则，选用补中益气汤或人参养荣丸治疗。2．外治法防治化疗黏膜破溃口腔黏膜破损者予冰硼散、锡类散外涂患处；如肛周黏膜破损可予黄连解毒汤加味煎汤熏洗（黄芩30g、黄连30g、黄柏30g、大黄30g、栀子20g），合并出血者加艾叶15g、地榆15g；局部分泌物多而瘙痒者加乌梅15g、百布20g；热毒甚者加鱼腥草20g；熏洗后予湿润烧伤膏外涂患处。3．证位结合防出血在白血病整个病程中可并发咯血、呕血、便血、脏器内出血，体腔内出血，以及皮肤瘀点或瘀斑等，其出血现象在未达缓解的急性白血病患者中最易发生。出血的治疗当以去除或控制原发病为第一要务，同时也是最有效解决出血风险的最终手段。在白血病辨证分型基础上可根据出血的性质、量的多少、紫癜的色泽等辨证应用止血药物。血脱者宜急则治标选用蒲黄炭、柏炭等收敛止血药；血热者宜选用水牛角、牡丹皮、仙鹤草、白茅根等凉血止血药；虚寒者宜选用艾叶、灶心土等温经止血药；兼夹瘀血宜选用三七粉、五灵脂等化瘀止血药。同时亦可按照出血的部位，选用对不同部位出血具有专能的药物，如尿血者宜选用大、小蓟、金钱草、白茅根等；便血者宜选用地榆、槐花等。验方四味止血散（三七、白及、阿胶珠、蒲黄炭）藕粉调服治疗白血病患者并发吐血、黑便（上消化道出血），凉中兼散，敛中兼清，即可明显减轻出血症状，并能改善患者禁食水造成的饥饿感，改善患者生活质量。4．内服外敷防治化疗消化道反应化疗过程中，药石攻伐，脾胃升降失司，常伴恶心、呕吐、纳差等不良反应，临床分为湿热内蕴证、湿热伤阴证及气阴两虚证辨证治疗并联合半夏散穴位贴敷治疗。（1）内治法1）湿热内蕴证：主症：纳呆，恶心，呕吐，腹满，口苦。舌苔黄白厚腻，脉滑或濡。治则：清热除湿，消食化滞，降逆止呕。处方：黄连温胆汤加减：姜半夏9g，苏子12g（包煎），酒黄芩6g，川黄连3g，茯苓10g，陈皮15g，厚朴15g，苍术12g，白术10g，砂仁9g，竹茹6g，甘草6g，薏苡仁20g，焦三仙各10g。水煎日一剂，少量频服。2）湿热伤阴证：主症：纳呆，恶心，烦心，口干不欲饮。舌淡，苔灰黄或黄褐黑厚，脉濡。治则：养阴清热，除湿化滞，降逆止呕。处方：生脉饮合二陈汤加减：党参10g，生地黄20g，麦冬15g，知母10g，牡丹皮10g，女贞子15g，藿香10g，茯苓10g，黄连3g，苍术12g，半夏12g，焦三仙各10g，泽泻10g，陈皮10g，石斛10g，甘草6g。水煎日一剂，少量频服。3）气阴两虚证：主症：乏力，纳差，咽干，手足心热，盗汗，失眠。舌淡或红，苔薄少津，脉细或虚数。治则：益气养阴，健脾和胃。处方：生脉饮合四君子汤加减：太子参10g，麦冬10g，五味子10g，生地黄15g，知母12g，女贞子15g，旱莲草10g，白芍12g，白术10g，茯苓10g，焦三仙各10g，甘草6g。水煎日一剂，少量频服。（2）外治法：半夏散穴位贴敷：于化疗开始前半小时，取法半夏粉10g、新鲜生姜20g（切成碎末），两者混匀，用纱布包裹或伤湿膏贴敷于患者神阙穴，外用医用胶布固定，每日1次，每次贴敷12小时，持续至化疗结束。以益气养阴，健脾和胃，减轻化疗带来的胃肠道反应，使化疗顺利进行。恶心、呕吐明显难于进药者也可单独贴敷治疗。5．健脾补肾促重建造血化疗后邪毒被遏，但本虚损之正气更受药石攻伐，伤精耗气，常见以面色苍白、心悸、气短、乏力、腰膝酸软、自汗盗汗、纳差等气、血、阴、阳诸虚不足之证，病机为脾肾亏虚。肾精亏损，不能主骨生髓，骨髓造血失司加之脾胃受损，气血生化乏源，导致气、血、阴、阳诸虚不足，正虚则极易合并发热、出血等并发症，尽快恢复造血功能和免疫功能，减少并发症是影响治疗成功的关键，此期扶正最为重要，以益气养血、填精益髓为基本治则，临床多以八珍汤、十全大补汤、人参养荣汤等酌加女贞子、旱莲草、阿胶、龟甲胶、鹿角胶等滋阴济阳、填精益髓之品。验方参鹿升白颗粒（人参、鹿茸、黄芪、补骨脂）1次1袋，日3次口服，功能补益脾肾，可用于白血病患者化疗后白细胞降低见脾肾两虚证候者。（四）特色验方1．验方参芪杀白汤（1）组成：党参15g，黄芪20g，沙参15g，生地黄12g，天冬15g，地骨皮20g，半枝莲15g，白花蛇舌草30g，黄药子10g，当归10g，枸杞子10g，甘草6g。（2）功效：益气养阴，清热解毒。（3）主治：急慢性白血病症见面色苍白，乏力气短，腰膝酸软，自汗盗汗，反复低热。食少纳呆，皮肤时现紫癜，舌质淡或淡红，苔薄白或少苔，脉细数无力者。（4）加减：若食少纳呆加焦三仙；衄血或紫癜加仙鹤草、侧柏炭。（5）方解：本型为白血病辨治之基本证型，多见于急性白血病初期或化疗后骨髓抑制期。其他证型多在此型基础上伴见气、血、痰湿瘀阻而为病。方中党参、黄芪、当归补气养血；天冬、沙参、生地黄、地骨皮滋阴清热凉血；半枝莲、白花蛇舌草、黄药子清热解毒；甘草调和诸药。2．验方散结溃坚汤（1）组成：太子参15g，黄芩15g，知母15g，当归10g，天花粉15g，玄参10g，桔梗15g，昆布15g，丹参15g，夏枯草15g，半枝莲15g，白花蛇舌草30g，黄药子10g，甘草10g，象贝母10g。（2）功效：清热解毒，软坚散结。（3）主治：急慢性白血病症见身微热，面色不华，神疲乏力，颌下、颈部、腋窝痰核瘰疠。咽痛，盗汗。舌质暗，苔白，脉弦细者。（4）加减：兼夹瘀血加桃仁、红花、当归等；瘰疬局部红肿疼痛加如意金黄散醋调外敷。（5）方解：方中太子参、玄参益气养阴；黄芩、知母清热解毒；花粉、昆布、夏枯草、贝母软坚散结；当归、丹参活血化瘀；半枝莲、白花蛇舌草、黄药子解毒抗癌；桔梗、甘草利咽解毒；诸药合用，共奏清热解毒软坚散结之功。3．验方益气解毒活血汤（1）组成：人参6g，太子参10g，黄芪30g，补骨脂10g，女贞子10g，黄精10g，陈皮10g，桃仁6g，茯苓10g，黄药子10g，葛根10g，虎杖12g，薏苡仁30g，白花蛇舌草10g。（2）功效：益气解毒活血。（3）主治：急、慢性白血病微小残留病防治。（4）方解：方中人参、太子参、黄芪益气扶正；补骨脂、女贞子、黄精补肾填精；虎杖、白花蛇舌草、黄药子、菊花清热解毒抗癌；桃仁、羌活、葛根活血化瘀散结；茯苓、薏苡仁、陈皮健脾开胃，交通心肾。4．半夏散穴位贴敷（1）组成：半夏粉10g、新鲜生姜20g（切成碎末）。两者混匀，用纱布包裹或伤湿膏贴敷于患者神阙穴，外用医用胶布固定，每日1次，每次贴敷12小时，持续至化疗结束。（2）功效：降逆和胃。（3）主治：血液系统恶性肿瘤化疗恶心呕吐等消化道反应。5．大黄止血方（1）组成：大黄10g，黄芩10g，代赭石20g，生甘草10g。（2）功效：清热降火，凉血止血。（3）主治：适用于各种实热性出血以齿衄、鼻衄、吐血为主者。6．四味止血散（1）组成：蒲黄炭30g，白及粉30g，阿胶珠30g，汉三七10g。以藕粉适量调服。（2）功效：收敛止血。（3）主治：适用于各种血液病消化道轻中度出血者。（五）院内制剂1．参鹿升白颗粒（1）成份：人参、鹿茸、黄芪、补骨脂。（2）功能主治：补益脾肾。用于白血病患者化疗后白细胞降低见脾肾两虚证候者。（3）用法用量：口服，1次10g，1日3次，或遵医嘱。2．参芪清热颗粒（1）成份：太子参、黄芪、人参、补骨脂、女贞子、黄精、陈皮、桃仁、茯苓、黄药子、羌活、葛根、虎杖、白花蛇舌草、薏苡仁、菊花。（2）功能主治：益气养阴，清热解毒，祛瘀止呕。用于气血不足，热毒内蕴，瘀血不行，胃气上逆所致的发热，面色（白光）白，乏力，气短，恶心、呕吐。急慢性白血病见上述证候者。（3）用法用量：口服，1次15g，1日3次，或遵医嘱。3．慢粒灵颗粒（1）成份：三棱、莪术、青黛、山豆根、桃仁、红花、黄药子。（2）功能主治：活血化瘀，消瘕散结。用于慢性粒细胞白血病见瘀血阻滞证候者。（3）用法用量：口服，1次15g，1日3次，或遵医嘱。三、临证备要1．邪毒内蕴，气阴两虚为本，气血痰湿瘀阻为标急髓毒各型中以邪毒内蕴、气阴两虚型为基本证型，以益气养阴、解毒活血为其基本治疗大法，以自拟的参芪杀白汤为基本方药。其他证型均是在邪毒内蕴、气阴两虚基本病机基础上伴见气、血、痰湿瘀阻而为病。若伴温热邪毒炽盛者，加用清热解毒、凉血止血药味治疗；伴癥瘕积聚者，加用破血软坚药味施治；伴痰核瘰疬者，加用消瘰散结药味治疗。在临床中，以气阴两虚型最为常见，且可贯穿髓毒各型之始终。相对而言，热毒炽盛型与瘰疬痞块型比较少见，且治疗效果也以气阴两虚型缓解率高，其他证型差之。对急性白血病而言，急性髓性白血病以气阴两虚及温热瘀血型常见，急性淋巴细胞白血病则以气阴两虚伴癥瘕、瘰疬型多见。慢性白血病以癥瘕瘀血型为主。2．辨证与辨病相结合为基本原则白血病的临床表现错综复杂，病情进展迅速，合并症多，每多虚实夹杂之证，故治疗中应辨病与辨证相结合，抓住主要矛盾，虽扶正与祛邪常相结合，但各有侧重。辨证的同时，必须结合辨病用药，即需于辨证方中同时使用抗癌之品。在疾病早期或缓解后复发期，邪实而正气未虚时，以攻邪为主，可在辨证施治的方药中，选加半枝莲、黄药子、白花蛇舌草、山豆根、龙葵、蟾酥等以解毒抗癌；在疾病中期处于邪正斗争，正气渐虚而邪气尚实，治以攻补兼施，方药以养阴清热解毒，可选用大补阴丸、犀角地黄汤等，可加入板蓝根、大青叶、金银花、连翘、白花蛇舌草，气虚加黄芪、党参；疾病晚期或化疗后期正气虚而邪气盛或全身衰竭期，以补为主，兼清热解毒药，参芪杀白汤加减以扶助正气。终以提高治愈率，延长无病生存期为要，不必在意争中西之短长。3．特殊类型白血病的单纯辨病治疗急性早幼粒细胞白血病作为一个特殊类型，目前以青黛、雄黄为主要组成的含砷制剂的药物疗效显著，也可理解为勿需辨证即可应用治疗，临床常用复方青黛片（组成为青黛、雄黄、太子参、丹参）0.25g/片，饭后口服，每日3次，每次2～5片，4周为1个疗程。亦可选用现代医学提纯之亚砷酸静脉输注。此类药物多具有肝肾毒性，建议在专科医师指导下应用。4．益气解毒活血防残留部分长生存患者，邪毒已微，正气渐复，体质近于常人，常因无症而无证可辨，但此时亦应防其邪毒复炽，死灰复燃，亦即现代医学之微小残留病之预防。此时亦可根据其发病机制是由于机体正气不足，温热毒邪入血伤髓所引起的一派邪实正虚，虚实夹杂之证，正邪相争贯穿其始终的特点，组方治疗，勿需辨证论治。验方益气解毒活血方（人参、黄芪、补骨脂、女贞子、黄精、陈皮、桃仁、茯苓、黄药子、丹参、葛根、虎杖、白花蛇舌草、薏苡仁等）预防及治疗微小残留白血病，无病长生存患者比例明显提高，微小残留白血病检出率与完全缓解维持时间呈负相关，随完全缓解维持时间延长而降低；生存质量明显改善，患者耐受性良好。四、中西医优化治疗选择目前国内外的髓毒（白血病）治疗仍以化疗为主，尽管新的化疗药物不断研制，新的化疗方案不断涌现，支持疗法不断加强，生物反应调节剂在临床得到应用，使治疗效果有所提高，但患者因化疗毒副反应难以获得较佳的生存质量，且最终仍有80%左右白血病患者复发，残留的白血病细胞持续存在，难以获得长期无病生存。现代医学骨髓移植（BMT）的临床应用，使部分白血病患者获得长期生存，但价格昂贵，供髓来源不足，限制了临床上的广泛应用。根据我院30余年来治疗髓毒的经验发现，中西医结合治疗髓毒，确能提高疗效，延长生存期。治疗中应充分发挥中西医结合的优势，以西医化疗快速控制病情，降低病死率，以中医药治疗减少各种并发症、减轻化疗毒副反应、巩固及增强化疗疗效、延长无病生存期，特别是对不能耐受化疗的老年及儿童患者更突显出其独特的优势。1．中药序贯参与造血干细胞移植积极倡导中医药参与现代高新诊疗技术，拓展祖国医学应用范畴，采用序贯中医疗法参与白血病患者造血干细胞移植显示：黄芪注射液60～80ml联合G-CSF动员后采集造血干细胞较对照组平均提高采集干细胞数1.26×108/KG，CD34＋细胞提高0.62%；回输移植期应用参芪扶正注射液、生脉或参麦注射液等可明显改善患者乏力、纳差、心悸等症状，增进患者食欲，预防患者心肌损害；辨证中药参与治疗移植物抗宿主病，可明显减手足红胀、麻、痛、恶心，饮食无味，口腔溃疡，口角干裂溃烂，腹泻，黄疸等排异症状，对Ⅰ～Ⅱ度移植物抗宿主病效果明显；应用复方丹参注射液预防肝静脉闭锁综合征，不良反应小，无一例发生本并发症。2．中药联合化疗逆转髓毒患者多药耐药，提高缓解率应用生脉丹参注射液配合化疗治疗耐药急性髓系白血病P170（+）患者共计70例，治疗组完全缓解16例，占45.71%，部分缓解5例，占14.29%，总有效率占60%。对照组完全缓解10例，占28.57%，部分缓解1例，占2.86%，总有效率31.43%。化疗后Ｐ170（+）患者检测化疗组明显低于对照组。3．益气解毒活血防残留，延长生存时间应用益气解毒活血方（人参、太子参、黄芪、补骨脂、女贞子、黄精、陈皮、桃仁、茯苓、黄药子、葛根、虎杖、白花蛇舌草、薏苡仁等）加减联合化疗治疗成人AML表明：益气解毒活血方加联合化疗治疗缓解期急性白血病无病生存时间明显延长，生存质量明显改善，患者耐受性良好。一般认为，在AML的亚型（M3除外）中M2b、M4eo预后较佳，生存期长。我们结果也符合这一规律，同时也说明采用中医益气解毒活血法联合化疗治疗对预后不好亚型的患者也不能使其明显改观，应选择更有效的措施如骨髓移植等。4．化瘀止血防治DIC强调早期、大剂量（40～60ml）应用复方丹参注射液是急性早幼粒细胞白血病合并DIC治疗的关键。我们应用复方丹参注射液治疗急性白血病并发DIC 60例，通过临床观察和血液学监测，发现复方丹参注射液无论对DIC的初期高凝状态，还是中晚期继发纤溶亢进阶段都有很好的治疗效果。其应用剂量与疗效成正比，见效顺序为：先症状改善，其次是PT、TT指标恢复，最后是3P试验恢复正常。5．益气生脉防治化疗心肌毒性右丙亚胺是唯一可以有效地预防蒽环类药物所致心脏毒性的药物，目前在美国和欧盟等国家已经列入临床实践指南，并且广泛应用。美国《ACC/AHA成人慢性心力衰竭诊断治疗指南》中指出，右丙亚胺对接受蒽环类药物化疗的患者具有心脏保护作用，但需要注意的是，右丙亚胺是预防蒽环类药物心脏毒性，而非用于治疗蒽环类药物导致的心力衰竭、心肌病等。其他的心脏保护剂，包括辅酶Q10、左卡尼汀、N-乙酰半胱氨酸、抗氧化剂（VC和VE等）以及其他的铁螯合剂（如去铁敏和EDTA）等，或许也具有一定的心脏保护效果，但是用于防治蒽环类药物所致心脏毒性尚需进一步研究。我们将80例急性髓细胞白血病患者随机对照组和治疗组，均采用柔红霉素联合阿糖胞苷（DA）方案诱导化疗；治疗组另给予参麦注射液静脉滴注。观察治疗前后患者血浆NT-pro BNP水平、心肌酶谱（CK、CK-MB）和心电图（ECG）变化。研究得出的结果及结论：NT-proBNP评估早期的心肌损伤具有很好的敏感性，应用血浆NT-proBNP评价蒽环类相关的心脏毒性，检测技术简单易操作，对标本要求不高，具有潜在的临床优势；应用NT-proBNP来评价参麦注射液预防心肌毒性的效果国内研究较少，本研究发现，参麦注射液可以降低蒽环类药物引起的血浆NT-proBNP水平升高；参麦注射液可有效改善白血病患者化疗心肌损害。五、临证医案医案1患者：高某某，男性，25岁。2011年5月23日就诊。现病史：患者9个月前于天津某三甲医院，确诊为急性单核细胞白血病，2010年9月8日HAD方案达完全缓解，2010年10月7日DA方案期间腰穿＋鞘注一次，脑脊液未见异常，骨穿提示复发，于2010年11月11日MAC方案再次缓解，骨髓抑制粒细胞缺乏期间因发热，咳嗽，肺部CT诊断为“细菌合并真菌性肺炎”，经抗生素及抗真菌治疗（先后应用哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮他唑巴坦、左氧氟沙星、阿奇霉素、两性霉素B、两性霉素B脂质体、米卡芬净、卡泊芬净、伊曲康唑、伏立康唑等），因真菌肺炎未愈，持续发热咳嗽，无法继续联合化疗，2011年1月5日出院，家中自服伏立康唑片200mg，日2次，2011年2月18日转至北京某部队三甲医院，给予伏立康唑、两性霉素B治疗，同时于2月25日给priming方案，发热、咳嗽症状未缓解，请北京某三甲医院感染科会诊认为肺部真菌感染形成包块，需手术切除，但手术风险大，患者放弃积极治疗再次返家口服伏立康唑片并定期输注血小板及红细胞维持。因入院前出现夜间严重咳嗽，不能入眠，伴咳血痰，咳疑为“肺组织”两块，直径约0.2Cm×0.5Cm前来就诊。现主症：时神清，精神差，形体消瘦，面色晦暗，低热，面黄乏力，间断咳嗽，咳痰少似涎沫，纳差，舌淡，舌体瘦，少苔，脉细数。胸部CT：两肺炎性改变。中医诊断：髓毒（邪毒内蕴气阴两虚证）。肺痿（燥火伤肺证）。西医诊断：急性单核细胞白血病。真菌性肺炎。辨证分析：患者青年男性，久病历经药毒，长期发热，重伤津液，“热在上焦”形成“肺痿”，故咳嗽，咳痰少似涎沫，舌体瘦，少苔，脉细数。证属燥火伤肺。治则：益气养阴，清燥润肺。处方：清燥救肺汤加减。药物组成：党参30g，甘草10g，枇杷叶15g，石膏35g（先煎），阿胶10g（烊化），杏仁15g，麦冬20g，麻仁10g，知母15g，山药20g，麻黄3g，桑叶10g，浙贝6g，花粉10g。水煎服，日1剂。并给予足量伏立康唑静脉滴注抗真菌治疗。经治疗20余天后因经济原因离院，自行院外继续口服伏立康唑及原中药方剂。3个月后院外复查胸部CT提示炎症吸收好转，半年后于天津与其妹妹配型准备异基因造血干细胞移植术。心得体会：侵袭性肺真菌病指真菌直接侵犯（非寄生、过敏或毒素中毒）肺或支气管引起的急、慢性组织病理损害所导致的疾病。由于免疫抑制剂、抗肿瘤药物、造血干细胞移植等原因导致急性白血病患者继发侵袭性肺真菌病的发生率不断上升，甚至成为急性白血病死亡的重要原因之一。这例患者曾长期应用抗真菌药物，在其基础上增加中医辨证论治取得良效。入院时咳嗽特点表现为病程日久，反复迁延，伴发热，咯吐“涎沫”，因咳嗽剧烈，入院前曾咳吐两块物质，因自疑为“肺组织”而求诊，时舌淡，舌体瘦，少苔，脉细数。从症状上，该患者咳吐者非“痰”，而是符合《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》中对肺痿的描述：“其人咳，口中反有浊唾涎沫”，喻嘉言在《秋燥论》中引《素问·至真要大论篇第七十四》的“咳不止，而出白血者死”的论述，认为“白血乃浅红而似肉似肺者”即为“沫”，由“燥气先伤华盖引起”。喻氏对《金匮要略》肺痿“浊唾涎沫”症状更补充致“似肉似肺”者，与患者入院前咳吐物所描述完全一致。从病机分析：《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》指出：“热在上焦者，因咳为肺痿。肺痿之病从何而得之？师曰：或从汗出，或从呕吐，或从消渴，或小便数利，或从便难，或又被快药下利，重亡津液，故得之……”。现实中急性白血病患者确诊后需经过联合化疗，期间合并发热，汗出，药毒所致骨髓空虚，人为造成“重亡津液”，“热在上焦”形成“肺痿”。该患者症状及病机明显符合“肺痿”特点。在选择其治法，考虑到“肺热叶焦，因而成痿”的肺痿之证，选用了喻嘉言《秋燥论》中的清燥救肺汤：“清燥救肺汤，治诸气愤郁、诸痿喘呕”，经伏立康唑抗真菌药物联合清燥救肺汤加减数月，真菌肺炎得到有效控制，得以继续急性白血病联合化疗并获得异基因造血干细胞移植机会。医案2患者：李某某，男性，5岁，汉族，未婚，河北永清人。2016年11月29日就诊。主诉：间断发热伴面黄乏力1个月余，加重2天。现病史：患儿1个月前无明显诱因出现发热，最高达40℃，面色苍白，无咳嗽，无腹痛腹泻，就诊于当地医院，查血常规示：白细胞计数4.5×109/L，血红蛋白78g/L，血小板计数108×109/L，给予口服药物（具体药物及剂量不详）治疗，2天前再次出现发热，体温达39℃，同时伴有下肢疼痛，就诊于当地县医院，查血常规示：白细胞计数22.5×109/L，红细胞计数2.77×1012/L，血红蛋白86g/L，血小板计数143×109/L，转诊来我院，体温39.5℃，查血常规示：白细胞计数25.03×109/L，红细胞计数2.52×1012/L，血红蛋白76g/L，血小板计数111×109/L；中性粒细胞百分比10%，淋巴细胞百分比80%，单核细胞百分比10%。现主症：面黄乏力，盗汗，恶风、自汗，无潮热、手足不温；切诊未及瘰疬瘿瘤、癥瘕痞块等；舌质淡红、苔薄白、脉细数。辅助检查：骨髓细胞形态示原幼淋占62%。组化染色示POX阴性，诊断意见：可考虑为ALL；白血病免疫分型示原始细胞约占有核细胞的87.4%，表达CD10、CD19、CD22、CD38、TdT，不表达CIgM，考虑为急性B淋巴细胞白血病（Common-B-ALL可能）。31种白血病融合基因筛查示：检测TEL/AML1融合基因阳性。染色体结果示46 XY。中医诊断：髓毒（邪毒内蕴，气阴两虚证）。西医诊断：急性淋巴细胞白血病。治则：益气养阴，清热解毒。处方：参芪杀白汤加减。药物组成：党参6g，黄芪6g，沙参10g，生地黄10g，天冬10g，地骨皮15g，半枝莲6g，白花蛇舌草10g，黄药子6g，当归6g，枸杞子6g，甘草6g。水煎服，每日一剂。同时于2016年12月1日予泼尼松诱导，行VDLD方案诱导化疗。二诊：2016年12月27日。VDLD方案诱导化疗第28天，患儿出现腹痛，大便呈柏油样，大便隐血阳性，血常规示：白细胞计数0.05×109/L，红细胞计数3.26×1012/L，血红蛋白99g/L，血小板计数17×109/L，考虑为急淋白血病化疗后骨髓抑制期合并消化道出血，给予禁食水，中药给予化瘀止血，我院验方四味止血散（三七粉、阿胶珠、白及、蒲黄炭各10g）加藕粉调服，每12小时一次。连续服用5天后，腹痛症状好转，1周后大便潜血阴性，予恢复进食。三诊：2017年1月5日。患儿突然双眼向左侧凝视，右侧肢体活动不利，面白乏力，无恶心呕吐，舌淡红，苔薄白，脉细数、沉取无力；查体：神志清楚，面色苍白，呈中度贫血貌，双眼向左侧凝视，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，颈软，右侧巴氏征（+），左侧巴氏征（-），血常规示：白细胞计数6.25×109/L，红细胞计数2.62×1012/L，血红蛋白78g/L，血小板计数92×109/L，淋巴细胞百分比13.1%，中性粒细胞百分比56.2%，颅脑CT平扫所见未见明显病灶，头颅核磁结果示：①左侧大脑半球部分脑回异常信号，考虑缺血性改变可能；②颅脑MRA扫描未见明确病灶。中医考虑气虚血瘀动风，给予补气活血通络治疗，以补阳还五汤加减，处方如下：黄芪15g，当归6g，赤芍5g，地龙6g，川芎9g，红花10g，桃仁6g，太子参10g，白术6g。水煎服，日一剂，共7剂。四诊：2017年1月14日。患儿四肢活动可，仍面黄乏力，自汗、盗汗，舌质淡红，苔薄白，脉细数，加四物汤以益气活血，加砂仁及山药以养胃健脾，处方如下：太子参9g，黄芪10g，炒白术6g，炙甘草6g，熟地黄6g，当归3g，赤芍6g，白芍6g，川芎6g，山药10g，砂仁3g。水煎服，分两次口服，日一剂，共7剂。预后：患儿化疗1个疗程后，达到完全缓解，后经规范巩固、延迟强化、中枢神经系统白血病防护等，辅助益气养血、清热解毒中药，口服我院制剂参芪清热颗粒。目前患儿外周血和骨髓检查正常，正常生活学习。心得体会：急性淋巴细胞白血病为儿童恶性肿瘤中最多见一种，其为发生于骨髓，播散于血液的一类恶性疾病，具有温热邪毒内聚骨髓，耗伤人体气阴的病理特点，故认为“髓毒”这一命名最能体现白血病邪毒内蕴的发病机制。由于髓毒患者正气内虚，因此，在治疗中要注意顾护正气，保护胃气，把扶正祛邪的原则，贯穿于髓毒治疗的全过程。治疗上以益气养阴，清热解毒为治则。化疗后药毒伤正，蕴蓄不散，气血亏虚，药石攻伐胃肠，致胃肠虚弱，气虚无力摄血，血不循脉道而行，溢于脉外，出现血便，四味止血散（三七、白及、阿胶珠、蒲黄炭）藕粉调服治疗白血病患者并发吐血、黑便（上消化道出血），凉中兼散，敛中兼清，既可明显减轻出血症状，又能改善患者禁食水造成的饥饿感。化疗后气虚血滞，脉络瘀阻，出现中风征象，气虚为本，血瘀为标，治当以补气为主，活血通络为辅，予补阳还五汤加减。本方重用生黄芪，补益元气，意在气旺则血行，瘀去络通，为君药。当归尾活血通络而不伤血，用为臣药。赤芍、川芎、桃仁、红花协同当归尾以活血祛瘀；地龙通经活络，力专善走，周行全身，以行药力，亦为佐药。元气恢复，血循脉道而行，出血得止，诸症得以缓解。医案3患者：邵某某，女，15岁，河北省文安县人。2002年4月22日就诊。主诉：面黄乏力伴低热10余天于入院后经外周血象、骨髓象、免疫分型等检查诊断为急性单核细胞白血病（AML-M5b）。现主症：面色苍白，乏力气短，腰膝酸软，自汗盗汗，反复低热。食少纳呆，皮肤时现紫癜。舌质淡或淡红，苔薄白或少苔，脉细数无力。中医诊断：髓毒（邪毒内蕴，气阴两虚证）。西医诊断：急性单核细胞白血病（AML-M5b）。治则：清热解毒，益气养阴。处方：参芪杀白汤加减。药物组成：党参15g，黄芪20g，沙参15g，生地黄12g，天冬15g，地骨皮20g，半枝莲15g，白花蛇舌草30g，黄药子10g，当归10g，枸杞子10g，甘草6g。水煎服，日一剂，分早晚两次温服。共3个月。并给予DA方案诱导化疗获完全缓解，其后予DA、HA、HD-Ara-C、MA交替序贯治疗。2002年7月后给予参芪清热颗粒（廊坊市中医医院方：太子参、黄芪、补骨脂、女贞子、黄精、黄药子、白花蛇舌草等）10g，每日3次口服，共3年。2005年7月化疗停止后应用益气解毒活血方预防微小残留病，处方如下：人参6g，太子参10g，黄芪30g，补骨脂10g，女贞子10g，黄精10g，陈皮10g，桃仁6g，茯苓10g，黄药子10g，葛根10g，虎杖12g，白花蛇舌草10g，薏苡仁30g。日1剂，水煎服，服用满5年停药。目前患者无病生存16年余。心得体会：白血病辨证邪毒内蕴骨髓为标，耗伤肝肾阴精气血为本，邪毒内蕴贯穿疾病始终，故清解邪毒用于治疗全程，同时亦应注意扶正以抗邪，故以扶正祛邪为基本治则。白血病辨证各型中以邪毒内蕴、气阴两虚型为基础证型，以益气养阴、清热解毒为其基本治疗大法，以验方参芪杀白汤为基本方药，可谓一型统四型，方中党参、黄芪、当归补气养血；天冬、沙参、生地黄、地骨皮滋阴清热凉血；半枝莲、白花蛇舌草、黄药子清热解毒；甘草调和诸药。其他证型均可在邪毒内蕴、气阴两虚基本病机基础上伴见气、血、痰湿瘀阻而为病。若伴温热邪毒炽盛者，加用清热解毒、凉血止血药味治疗；伴癥瘕积聚者，加用破血软坚药味施治；伴痰核瘰疬者，加用消瘰散结药味治疗。病情平稳后多采用我院院内制剂参芪清热颗粒巩固治疗。方便患者携带、服用。化疗结束后，长生存患者，邪毒已微，正气渐复，体质近于常人，常因无症而无证可辨，但此时亦应防其邪毒复炽，死灰复燃，亦即现代医学之微小残留病之预防。此时亦可根据其发病机制是由于机体正气不足，温热毒邪入血伤髓所引起的一派邪实正虚，虚实夹杂之证，正邪相争贯穿其始终的特点，组方治疗，勿需辨证论治。验方益气解毒活血方（人参、黄芪、补骨脂、女贞子、黄精、陈皮、桃仁、茯苓、黄药子、丹参、葛根、虎杖、白花蛇舌草、薏苡仁等）预防及治疗微小残留白血病，无病长生存患者比例明显提高，微小残留白血病检出率与完全缓解维持时间呈负相关，随完全缓解维持时间延长而降低；生存质量明显改善，患者耐受性良好。我院临床表明上述续贯可起到减毒增效，减轻并发症，预防微小残留病，延长患者生存，改善生存质量的作用。医案4：患者：杨某某，女，35岁。2017年3月13日就诊。主诉：面黄乏力伴发热1周。现病史：患者曾于2016年8月就诊于我院，经骨穿、染色体、免疫分型、融合基因等检查，西医诊断为“急性早幼粒细胞白血病”中医诊断：髓毒（邪毒内蕴气阴两虚）。经中西医结合治疗，获得血液学及分子生物学缓解。自确诊来患者精神苦闷，表情沮丧，手足不温，倦怠懒言，闷闷不乐，悲伤欲哭，食欲缺乏，脘腹胁肋胀痛，睡眠障碍或悲观厌世等表现，严重影响患者日常生活。现主症：神清、精神欠佳，神清淡漠，倦怠懒言，闷闷不乐，间断头晕，食欲缺乏，时有脘腹胁肋胀痛，睡眠障碍，悲观厌世，纳差，小便尚可，大便溏薄，入睡困难，睡后易醒，多梦。无特殊体气，切诊未及瘰疬瘿瘤、癥瘕痞块等；舌质红，苔黄，脉沉细。辅助检查：血常规示：白细胞计数5.76×109/L，红细胞计数3.46×1012/L，血红蛋白127g/L，血小板计数216×109/L。骨髓象（髂骨）：增生活跃，G 73%，E 22%。粒系增生，以晚期细胞为主。红系增生，成熟红细胞大致相等。淋巴细胞减低。全片巨核细胞不少。血小板可见。诊断M3-CR。中医诊断：髓毒伴郁证（邪毒内蕴，肝郁脾虚）。西医诊断：急性早幼粒细胞白血病并抑郁。治则：益气解毒，调和肝脾。处方：验方参芪杀白汤合四逆散加减。药物组成：党参10g，黄芪20g，当归10g，天冬10g，沙参10g，生地黄15g，地骨皮10g，半枝莲10g，白花蛇舌草10g，黄药子10g，柴胡15g，枳实10g，芍药10g，甘草10g。15剂，水煎服，日1剂，分早晚服。方解：方中以党参、黄芪为君药，益气养血；臣以当归、天冬、沙参、生地黄、地骨皮滋阴清热凉血；佐以半枝莲、白花蛇舌草、黄药子清热解毒；使药甘草调和诸药。而四逆散为《伤寒论》中疏肝解郁、调和肝脾经典方剂，其中柴胡升散疏肝解郁，枳实沉降下气导滞，同柴胡共用升降气机，调和肝脾；柴胡配芍药，柴胡辛散，增强肝的疏泄，芍药酸收，加强肝的藏血，又恢复气机的出入，两者配伍，一散一收，一出一入调和肝脾；芍药与甘草相配可酸甘化阴，缓急止痛调和肝脾。诸药合用益气解毒、调和肝脾兼顾，标本同治。二诊：2017年3月28日。患者头晕改善，郁闷心情较前好转，仍纳差，夜寐欠安上方加砂仁、焦三仙消食化积。栀子、夜交藤养心安神。14剂。三诊：2017年4月11日。神清、精神较前好转，言语较前明显增多，头晕、脘腹胁肋胀痛减轻，未诉悲观厌世等情绪，纳可，二便可，夜寐欠安，入睡困难。舌质红，苔黄，脉沉细。继用上述药物治疗4周。四诊：2017年5月8日。患者自觉较前明显好转，继服上方1个月后，临床症状稳定。心得体会：白血病伴抑郁状态其实质为白血病与抑郁状态并存，白血病为抑郁状态的应激源。此类患者正气虚弱，邪毒内蕴，且对白血病忧虑、恐惧，致使情志不舒，气机逆乱，肝气郁结。肝郁乘脾，脾虚运化失职。临床主症除正气虚弱，邪毒内蕴导致的发热、出血、贫血、等躯体不适外，肝郁脾虚证明显，表现为情绪抑郁、悲伤欲哭，烦躁易怒，表情淡漠，反应迟钝，肢体酸软，形衰神疲，手足不温，倦怠懒言，闷闷不乐，食欲缺乏或脘腹胁肋胀痛，睡眠障碍或悲观厌世等。患者正气不足，邪毒入里，邪实正虚，形成髓毒，加之忧思悲恐，致患者肝脾协调功能遭到破坏，肝脾之间保持着木克土，土滋木的动态平衡，脾土得肝木的条达，升散疏泄之性脾气才不会阴凝板滞，肝木必须依赖脾气的柔润濡养，方不致刚强太过。故用益气解毒、调和肝脾为法，采用验方参芪杀白汤益气养阴清热解毒，合四逆散调和肝脾治疗。白血病伴抑郁状态的患者常以正气虚弱、邪毒内蕴、肝郁脾虚为主，以益气解毒、调和肝脾为法，给予我院自拟的参芪杀白汤合四逆散加减，抑郁状态明显改善。现代药理研究显示：党参含有21种多糖，及多种生物碱有促进造血功能，增加血红蛋白含量，增强机体免疫力。黄芪多糖可增强体液免疫，抗肿瘤，抗应激。天冬氨酸可诱导白血病细胞凋亡。当归多糖含有亚丁基苯肽，腺嘌呤等成分可促进机体造血功能，升高红细胞、白细胞、血红蛋白含量等可补血、活血、调节机体免疫功能。沙参多糖、沙参内酯可增加血清中IgG、IgM含量可以抗氧化，抗肿瘤、抗突变，调节机体免疫力。生地黄主要化学成分低聚糖可以促进骨骼肌成肌细胞的增生，对骨髓和脂肪间充质干细胞有保护和诱导分化作用，地黄水提液能够保护胃黏膜，抑制肺纤维化，还具有镇静作用。白花蛇舌草、半枝莲、黄药子可以抗肿瘤、增强免疫力、抗菌。柴胡含有柴胡皂甙，有抗炎、保肝、解热镇痛、抗肿瘤、调节机体免疫力抗抑郁作用。芍药甙可以抗炎、抗氧化、抗抑郁。枳实含有黄酮类、挥发油和少量的生物碱类化合物可以抗癌、抗抑郁。通过参芪杀白汤合四逆散合方治疗，既对白血病起到治疗作用，防止复发，又能调控患者情志，保持患者心情舒畅，改善了患者的生存质量。

原发性血小板减少性紫癜（ITP），又称特发性或免疫性血小板减少性紫癜，是一组免疫介导的血小板过度破坏所致的出血性疾病，以广泛皮肤黏膜及内脏出血、血小板减少、骨髓巨核细胞发育成熟障碍、血小板生存时间缩短及血小板膜糖蛋白特异性自身抗体出现等为特征，是最常见的出血性疾病。本病属祖国医学“血证”、“紫癜”、“衄血”等范畴，目前，国家中医药管理局中医血液病重点专科协作组将统一命名为“紫癜病”。笔者根据多年临床治疗经验，在传统辨证论治基础上，提出从肝论治，兼治他脏的辨证方法，治疗该病获得了较好的效果，报告如下：1．病因病机现代医家多认为【1-6】本病病因多与外邪、饮食、情志、劳欲、久病有关。一般外邪多为燥热之邪，外感之燥热或与胃中积热，同气相应，阳明积热日重，或因郁怒伤肝，肝胆火旺，火热之毒益甚，郁而不发，皆可留于经脉，伤及血络，溢于肌肤而发肌衄。初病多热毒炽盛，为实证，日久迁延不愈，多转为虚证。或因饮食不节，伤及脾胃，以致脾胃虚衰，失其统摄之职，血溢脉外而出血，或劳倦过度伤及正气，或久病之后脏腑受损，气血阴阳亏虚而发病。若肾阴不足则虚火内动，迫血妄行而出血。若阳气耗伤，气虚不摄，血不循经亦可出血。或气虚血瘀、或气滞血瘀、或出血留瘀，血脉瘀阻，血行不畅，血不循经而出血。血热妄行，气虚不摄，瘀血阻络乃其主要病机。笔者临证见部分患者起病或各种常规药物治疗效果欠佳者，多伴见情绪急躁或忧虑抑郁等严重的情志异常，且半数以上长期服用糖皮质激素的病人，而出现肝肾阴虚、阴虚内热的征象，表现情志抑郁、五心烦热、夜睡盗汗等；复因反复出血，致心情紧张，担心出血严重危及生命；或因情志不遂，郁怒伤肝从而导致肝气不舒，郁而化火，或肝火动血而进一步加重出血症状；或肝木克脾，脾气不足，气不摄血；或燔灼肾水而致阴虚内热加重。认为其病因与情志关系最为密切。据《内径》“肝主藏血”的理论，肝既贮藏有形之血，又能疏泄无形之气，以血为体，以气为用，与气血确有独特关系，认为该病的产生，关键在肝，与脾肾关系密切；临证辨虚实为要，肝胆火旺者或因外邪侵袭，郁于少阳，或因情志不遂，气机郁结，气郁化火所致，症见皮肤紫癜、齿鼻衄血、口苦咽干、胸胁满闷、急躁易怒、或伴寒热往来、尿黄等；肝郁脾虚型多见于病久不愈或素体脾胃虚弱者，症见面色无华或萎黄、反复发生肌衄，血色淡红、神疲乏力、气短懒言，纳呆食少，腹胀便溏，或有心悸、失眠、多梦等；阴虚火旺者多为肝火燔灼肾水所致致，由实转虚或虚实夹杂，多见情志抑郁、口苦、咽干、紫癜散在、时隐时现、色紫红，齿鼻衄血、五心烦热、夜寐盗汗、头晕目眩、腰膝酸软、妇女月经量过多等。2．从肝论治2.1肝胆火旺证主症：皮肤紫癜，齿鼻衄血，口苦咽干，急躁易怒，尿黄。或伴寒热往来，胸胁满闷。舌红，苔黄，脉弦数或滑数。治则：疏肝清热，凉血止血。处方：验方柴胡木贼汤加减。药物组成：柴胡10g、黄芩12g、木贼10g、青蒿15g、茜草15g、仙鹤草20g、马鞭草15g、白茅根30g、龙胆草10g、甘草6g。加减：若出现肝火犯胃，心烦喜呕，可加半夏和胃降逆；气机郁滞重者加枳壳、郁金；肝火灼津者加沙参、麦冬。方药阐述：方中柴胡疏肝清热，和解少阳；黄芩、龙胆草清肝泻火；木贼、青蒿入肝胆经，与柴胡合用起到疏风清热之效；茜草、仙鹤草止血；马鞭草清热解毒，活血散瘀；白茅根利水清热，凉血止血，令热邪出于下焦。诸药合用起到疏肝清热，凉血止血的功效。2.2肝郁脾虚型主症：面色无华或萎黄、反复发生肌衄，血色淡红、神疲乏力、气短懒言，纳呆食少，腹胀便溏，或有心悸、失眠、多梦。舌淡胖有齿痕，脉沉细弱等。治则：疏肝健脾，益气止血。处方：验方柴术升板汤加减。药物组成：柴胡10g、黄芪20g、白术10g、党参10g、枳壳10g、木贼草15g、半夏9g、仙鹤草30g、马鞭草10g、三七3.0g冲服、茯苓10g 。加减：若见心悸明显加远志、五味子；月经淋漓不尽加川断炭、棕榈炭等；气虚夹瘀者可加鸡血藤、蒲黄炭等。方药阐述：方中柴胡、枳壳疏肝解郁；黄芪、党参、白术、茯苓、半夏健脾益气利湿；木贼入肝胆经，与柴胡合用起到疏风清热之效；仙鹤草、三七、马鞭草凉血、收敛、化瘀止血。诸药合用起到疏肝健脾，益气止血的功效。2.3阴虚火旺证主症：情志抑郁、口苦、咽干、紫癜散在、时隐时现、色紫红，齿鼻衄血、五心烦热、夜寐盗汗、头晕目眩、腰膝酸软、妇女月经量过多等。舌淡干少津或舌红少苔，脉细数。治则：滋阴清热，凉血止血。处方：验方滋肾疏肝清热基本方或院内制剂柴莲生血颗粒【7】。药物组成：柴胡10g、黄芩12g 、女贞子15g 、旱莲草15g 、生地黄12g 、丹皮10g 、仙鹤草30g 、茜草10g 、马鞭草15g 、羚羊角粉1.0g 冲服、三七粉3.0g冲服、阿胶珠10g 烊化。加减：盗汗明显者加用龙牡、麻黄根。气虚者加黄芪、党参。方药阐述：方中柴胡、黄芩、羚羊角粉疏肝清热；女贞子、旱莲草、生地黄滋补肝肾；仙鹤草、茜草、马鞭草、丹皮凉血止血；另配三七粉、阿胶珠以加强养血止血之功。3.临证备要3.1治血必先治气，疏（清）肝贯穿始终本病轻者可仅见实验室检查示血小板减少，而无明显出血表现；大部分患者则以皮肤瘀点瘀斑、齿鼻衄血、口腔血疱等为主要表现，严重者可伴呕血、便血或颅脑出血等急危重症。临床主要分三型，肝胆火旺型、肝郁脾虚型、肝肾阴虚。但临床辨证应全面分析，以虚实为纲，并辨别其在脏在腑的不同，以提高辨证的准确性。清肝泻火、滋肾凉血、疏肝健脾为本病的治疗大法。三者当根据不同症情而有所侧重，要严格注意把握病机。本病临床上有虚、实、缓、急之分，实者多属急性ITP或初发者，以肝胆火旺，迫血妄行居多，虚者多属慢性ITP，以肝郁脾虚，统摄无权和肝肾阴虚，阴虚火旺，迫血妄行为主，亦有兼肾阳虚或瘀血等变化，更有虚实错杂为患，病机愈加复杂，但调畅气机，疏（清）肝应贯穿始终。另因本病属难治顽症，属本虚标实，或实多虚少，或虚多实少，应根据标本虚实缓急，权衡轻重，先后主次有序，不可犯虚虚实实之戒。3.2 急则治其标，止血为要出血是本病的主要征象，治疗要根据急则治其标，缓则治其本的原则，在辨证施治的基础上，对急性期出血量大、势急者加强止血治疗，以防气随血脱。血止后再宁血、补血以调理巩固之，这是治愈本病，减少并发症，缩短病程的主要关键，临床要严格把握病机，正确施治，并结合不同出血部位调整。鼻衄者：鼻为肺窍，治疗在辨证施治的基础上加用黄芩、白茅根、藕节等；属肺火壅盛者参用泻肺散；属肝火者参用龙胆泻肝汤。齿龈渗血者：齿虽属肾，而满口之中，皆属于胃，齿龈为胃经脉络所绕，故齿衄皆见胃火上炎，血随火动之证，治疗以清胃散加蒲黄、藕节；虚火上炎用玉女煎，并加用代赫石、大黄炭。吐血与便血者：吐血病多在胃，治以泻心汤、清胃散，佐以降气，使气顺吐止，则血不致奔脱。验方四味止血散【8】（白及粉、三七粉、阿胶珠、蒲黄炭）配大黄炭共为细末，加藕粉30g再加水200ml，煮开成糊状，每次10g，每日3次口服，治疗血液病消化道出血，收效亦佳。尿血者：尿血乃热结膀胱所致，治疗在辨证施治基础上加用大小蓟、旱莲草、生地榆、白茅根、三七粉。阴道出血者：多为脾不统血或久病气虚使血无所归，治疗在归脾汤基础上加补骨脂、赤石脂、锻龙骨、锻牡砺、三七粉。颅内出血者：为本病急危证候，也是本病死亡的主要原因，出血早期未昏迷之前可加用安宫牛黄丸，后期按中医闭证或脱证处理。3.3病久不忘补虚 健脾补肾以调阴阳气血之来源，皆由中焦脾胃以化生，并且脾气有统摄血液的功能，《灵枢·刺真邪篇》云：“真气者，所受于天，与谷气并而充身者也。”说明真气是先天精气所化生，又赖于后天水谷精气的不断濡养，才能发挥作用。所以治血要注意补气，健脾为其要务。如肝郁脾虚证型我们采用疏肝、健脾、益气止血方法，方中注意加用黄芪、白术、山药等获效。慢性ITP因其长期应用各种药物，加之久病体虚，多表现肝肾阴虚，阴虚火旺，阴阳失调之征象，或因肝火燔灼肾水，或因素体肾阴亏损，水不涵木，肝失藏血，则血外聚于络脉，阳触则溢。因火乃虚火，虽不受温补，但也不任寒凉攻伐，故治疗宜滋补肝肾，调整阴阳，使阴平阳秘而获疗效。3.4．消瘀不可太过，治本更为重要本病以各种出血为主症。但部分病人临床可兼有瘀血表现，如舌质淡暗，有瘀点瘀斑等，正所谓“离经之血即为瘀”，此乃属本虚而标实或虚实夹杂证。此时，止血切防留瘀，治疗应在辨证的基础上适量加用活血消瘀之品，但切忌活血太过，热盛动血者宜在辨证基础上酌加赤芍、丹皮、茜草、三七等凉血化瘀止血药；久病气虚血瘀，凡见血色紫暗，且有瘀滞征象者，当在辨证基础上选用蒲黄炭、茜草炭、三七粉等活血止血，使瘀血去则络脉通，血归于常道而血止，且不可过于破血逐瘀，以致出血不止，加重病情。总之，在用药过程中，要始终不忘疏肝健脾，宁血补虚，调整阴阳，忌用辛香走窜之品，避免使用耗血动血之品，如必须使用也要减量应用，如肝胆火旺或夹有瘀血者，待热清、瘀消、血止后，而改服滋阴或补气等以调阴阳。3.5．调情志，避外邪，慎起居是预防复发的关键ITP治疗见效后易于复发，其原因多与情志、饮食、外邪及劳累等有关，所以在治疗的同时要使病人配合做到以下几点：1．坚定战胜疾病的信心，保持乐观的情绪。病人因病情迁延不愈常表现出情绪的波动如急躁易怒或忧愁思虑，此既是致病的因素，又可成为复发之诱因，故要鼓励病人坚定信心，保持豁达乐观的心态。2．饮食有节。少食辛辣食物，多食一些枣、花生衣、肉皮冻等食物，避免服用对本病有影响的药物如：磺胺类、解热镇痛类药物等。3．预防感冒。尤其是冬季，要预防流感，注意起居生活，避免外邪侵袭。4．要劳逸结合。不可过度劳累，或嗜欲太过以防伤正而诱发。总之，本病治疗应针对基本病机，结合证候虚实、相关脏腑及出血之急缓而辨证论治。可归纳为治火、治气、治血三原则。治火：实火者治宜清肝泻火，虚火者治宜滋阴清热。治气：气实者多气郁化火，肝胆火旺，治宜疏肝清热；气虚者多脾不足，气不摄血，治宜健脾益气。治血：依据出血病因病机，适当选用凉血止血、收敛止血、化瘀止血之药。【临证验案】患者女性，27岁，主因皮肤紫斑伴乏力6天于2012年6月18日就诊。患者6天前无明显诱因出现皮肤瘀点瘀斑，于当地医院查血常规示血小板15×109/L，凝血四项及肝肾功能未见异常，骨髓形态考虑 “原发性血小板减少紫癜”，应用止血药物及糖皮质激素治疗，效果欠佳，而至我院就诊。一诊：神志清楚，形体如常，面色少华，语音洪亮，无异常气味闻及，皮肤可见点、片状瘀斑，下肢及静脉穿刺部位青紫，齿龈少量渗血，月经量多，色泽鲜红夹有血块，晨起口苦，胁肋胀痛，平素急躁易怒，夜寐欠安，舌质暗红，苔黄，脉弦。化验检查：血常规：WBC 3.97×109/L RBC 3.94×1012/L HGB 115g/L PLT 10×109/L；骨髓象：骨髓增生明显活跃，G 67%，E 19%，G/E=2.53/1，粒系增生，以晚期细胞为主，红系增生，成熟红细胞无明显改变，淋巴细胞无明显增减，全片共见巨核细胞187个，分类25个，其中原幼巨核细胞3个，成熟无血小板形成巨核细胞20个，裸核细胞2个，血小板少见，符合ITP骨髓象改变；腹部彩超肝胆胰脾双肾未见异常；抗核抗体15项未见异常。中医诊断：紫癜病（肝胆火旺证）。西医诊断：原发性血小板减少性紫癜（ITP）。治则：清肝泻火，凉血止血。处方：自拟柴胡木贼汤加减。柴胡10g 木贼10g 生地黄10g 黄芩10g仙鹤草20g 马鞭草20g 黄柏炭10g 丹皮炭15g龙胆草10g 生地榆15g 茜草炭15g 白芍10g山茱萸10g 生大黄6g 炒枣仁15g10剂，水煎服，每日1剂。患者因拒绝服用糖皮质激素，给予纯中药治疗。2012年6月28日二诊：患者周身瘀斑瘀点情况明显好转，未见有新鲜出血点，仍有轻度口苦，月经量明显减少，舌质淡红，苔薄黄，脉弦。血常规：WBC 5.86×109/L RBC 3.64×1012/L HGB 110g/L PLT 40×109/L。患者整体情况较前明显好转，血小板较前回升，治疗仍以清肝泻火，凉血止血为主，辅以收敛止血：柴胡10g 木贼10g 生地黄15g 黄芩10g仙鹤草20g 马鞭草20g 地榆炭15g 茜草炭15g 卷柏10g 龙骨10g 牡蛎15g 清半夏15g麦冬15g 三七粉2.0g冲服15剂，水煎服，每日1剂。2012年7月12日三诊：患者皮肤紫斑消失，无明显口苦、胁肋胀痛等不适，阴道出血停止。舌质淡红，舌苔薄黄，脉弦。血常规：WBC 6.23×109/L RBC 3.82×1012/L HGB 122g/L PLT 110×109/L。患者肝胆火旺，应用清肝泻火，凉血止血效果良好，后予具有凉血止血之功的羚羊角粉0.5g、三七粉2.0g冲服，日1次，60天后血小板仍维持在正常水平，逐渐减停药物。参考文献：1.任娟.王祥麒教授治疗特发性血小板减少性紫癜经验[J].现代中西医结合杂志2010,09:1104-1105.2. 傅汝林,刘宏潇.归脾汤加减治疗特发性血小板减少性紫癜 68 例分析[J].中医药学刊,2002,20(1):26－27.3. 冯晓燕,严鲁萍.严鲁萍教授治疗特发性血小板减少性紫癜经验[J].贵阳中医学院学报,2006,02:13-14.4. 周永明,陈其文.免疫性血小板减少症的中医论治策略[J].中国中西医结合杂志,2011,08:1038-1040.5. 杨佳华,史国梅,王兰英.温补脾肾法在慢性特发性血小板减少性紫癜中的应用[J].中医研究,2012,08:45-46.6.储真真,李娜,陈信义,冯久桓.陈信义教授治疗特发性血小板减少性紫癜经验[J].长春中医药大学学报,2012,(01):54-55.7. 杨淑莲,杜昊,周振环,李欲来,孟艳峰.柴莲生血颗粒治疗慢性难治性特发性血小板减少性紫癜50例[J].河北中医,2010,08:1145-1146.8. 侯伟，杨淑连，王继亮，等. 四味止血散治疗再障并发急性消化道出血45例[J].中医杂志，1997，12：726

王茂生李君指导：杨淑莲（河北省廊坊市中医医院，河北廊坊065000）杨淑莲系廊坊市中医医院主任中医师、教授，天津中医药大学、河北中医学院硕士生导师，河北省首届名中医，十二五国家临床（中医）重点专科----血液病专科学术带头人。三十余年来，致力于中医血液病的教学、科研及临床诊疗工作，现任中国中医血液专业委员会副主任委员、中国中西医结合血液专业委员会常务委员，第六批全国老中医药专家学术经验继承指导老师。自身免疫性溶血性贫血（autoimmune hemolytic anemia,AIHA）是由于机体免疫功能紊乱、产生自身抗体、导致红细胞破坏加速（溶血）超过骨髓代偿时发生的贫血。国外资料显示AIHA的年发病率为（0.8~3.0）/10万［1-3］。临床主要表现是贫血和黄疸，可伴畏寒、发热、腰背酸痛等。其病情之缓急、轻重差异较大，严重者出现溶血危象可导致死亡。笔者师从杨淑莲教授，深感其对自身免疫性溶血性贫血辨证论治具独到之处，受益匪浅，现将杨老师治疗自身免疫性溶血性贫血经验总结如下：1、病因病机认识----本虚标实湿邪内蕴日久兼瘀自身免疫性溶血性贫血中医历代医籍尚无此名词。杨师依据其疾病演变的不同阶段，认为归属有所不同。急性发病者，以身黄、目黄、小便黄伴发热、畏寒为主，属“黄疸”范畴；发作间歇期以面色苍白、头晕乏力等气血亏虚症状为主，属“虚劳”、“血虚”范畴；病程中伴腹部积块明显者，亦可归属“癥积”范畴。《黄帝内经》云：“尿色黑黯，面色枯白，尺脉沉迟，下元虚冷也”，说明因肾虚致病者。《卫生宝鉴》中云：“因官事劳役，饮食不节，心火胜脾，脾气虚弱，又以恚怒，气逆伤肝，上下痞满，四肢困倦，身体麻木；次传身木俱黄，微见青色，颜黑，心神烦乱，怔忡不安，愠愠欲吐，口吐恶味，饮食迟化，时下完谷，小便癃闭而赤黑，辰巳间发热，日暮则止……”，说明了因脾气虚弱致病者。杨师结合历代文献及临床实践认为本病起病或因先天禀赋不足，脾肾亏虚，精血化生乏源，水液输布失司，湿邪内生；或外感时邪入里化热，与内湿相合；或饮食劳倦失宜，伤及脾气；或七情过激，肝胆疏泄失司；或因病用药，药石与体不合，伤正助邪等。诸因或致湿热内蕴，内阻中焦，伤气耗血；或熏蒸肝胆，胆汁外溢，浸淫肌肤，下注膀胱，发为阳黄。或平素脾阳不足，湿从寒化而致寒湿为患，寒湿阻滞，淤滞肝胆，胆失常道而发为阴黄；腰为肾之府，肾虚湿邪内陷，脉络瘀阻，经气不畅，则腰背疼痛；或湿邪阻滞或气虚运血无力或七情过激气机逆乱，均可致水湿停聚，则见到腹部癥瘕痞块。本病病程中常黄疸、气血亏虚兼见，病机总属湿热相搏，伤气损血，熏蒸肝胆，脉络受损，日久兼瘀之本虚标实之候。发病与肝、脾、肾三脏失调关系为最密切。2、标本缓急分期论治临证患者多以目黄、身黄、小便黄伴面色萎黄，发热，乏力，头晕耳鸣，心悸气短，腰背疼痛或腰酸腿软为主要表现，日久可兼瘀血、水饮为患。病机为本虚标实，虚实夹杂，邪正相争贯穿始终。杨师认为本病临证应据邪正消长、标本缓急分为急性发作期、慢性非发作期、迁延终末期三期论治。2.1急性发作期----急则治标祛邪扶正利湿为要本病急性发作期多以黄疸、贫血为主要表现，严重者可出现溶血危象，多表现为面黄、乏力突然加重，皮肤黄色鲜明，目黄明显，伴急躁易怒，胁肋胀痛，口苦，尿色如浓茶色，舌质红或暗滞，苔厚腻，脉弦数或滑数等，可有严重的腰背及四肢酸痛，伴头痛、呕吐、寒战等，为溶血产物对机体的毒性作用所致，更严重者可致周围循环衰竭及骨髓造血衰竭，或由于溶血产物引起肾小管细胞坏死和管腔堵塞，最终导致急性肾功能衰竭。此危急重症重在早期干预，抢救性治疗，一旦控制不力可致亡阳、亡阴而危及生命，多表现为肝胆湿热证。治疗应“急则治其标”，应积极应用茵栀黄注射液、清开灵注射液静脉输注，并可用龙胆泻肝汤、茵陈蒿汤加减治疗，同时兼顾补养气血，或病情稳定后再扶正。常用茵陈、栀子、大黄、茯苓、郁金、白术、薏苡仁、山药、太子参、青蒿、佩兰、竹叶等。纳少腹胀者加陈皮、佛手、木香等健脾理气之品；少腹胀闷，尿赤者加泽泻、滑石清利下焦湿热；湿重脘胀者加半夏、厚朴；血虚者加黄芪、当归以补气养血。方中茵陈清热利湿退黄；青蒿、大黄助茵陈清肝利胆泄热；茯苓、薏苡仁利水渗湿，遵仲景“诸病黄家，但利其小便”之诣；佐以太子参、白术、山药益气健脾，脾气得健，水湿得运，湿邪自去；佩兰气味芳香，善于化湿醒脾；竹叶清热除烦，生津利尿；郁金行气活血退黄。全方配伍，共收清热利湿退黄之功效。阴黄者多为平素脾阳不足，感受湿邪而从寒化者，常以面色晦暗，周身乏力，皮肤及目珠黄染为主症。兼见食少纳呆，脘腹胀满，心悸气短，四肢困重，下肢浮肿，大便溏薄等。舌质淡胖，边有齿痕，苔白腻，脉濡细。宜治以温阳健脾，利湿生血。选茵陈术附汤合小建中汤加减。药以茵陈、白术、干姜、附子、桂枝、白芍、茯苓、黄芪、党参、泽泻、山药、炙甘草等。血虚明显者加当归、熟地黄；水肿明显者加猪苓、车前草。方中用茵陈利湿退黄；黄芪、党参健脾益气生血；附子、干姜、桂枝温中散寒；茯苓、白术健脾祛湿；白芍、甘草酸甘化阴，配合饴糖补中健脾，诸药合用功能温阳健脾利湿生血。2.2慢性非发作期----缓则治本扶正兼祛余邪养血为要本病在非发作期多见气血两虚、脾肾亏虚为主。气血两虚证多以面色萎黄或晄白，头晕乏力为主症。兼见皮肤轻度黄染，唇白，心悸气短，神疲懒言，自汗等。舌质淡，舌体胖，边有齿痕，苔薄白或微腻，脉细弱。治宜益气养血，健脾利湿。可选用归脾汤、八珍汤、当归补血汤加减。处方常选党参、茯苓、白术、炙甘草、当归、熟地黄、远志、白芍、黄芪、茵陈、陈皮、炒枣仁等。食少纳呆加砂仁、内金、焦三仙；便溏加扁豆、山药、炒薏苡仁。本型多为病程日久，以气血亏虚为本，为正虚邪恋之证，方用党参、黄芪、茯苓、白术、炙甘草健脾益气；当归、熟地黄、白芍养血补血；茵陈清利胆经湿热；陈皮理气健脾燥湿；枣仁、远志养心安神；诸药合用共奏益气养血，健脾利湿之功。脾肾两虚证多见面色萎黄或苍白，乏力，腰酸腿软，自汗，畏寒怕冷。兼见头晕耳鸣，心悸气短，食少便溏，夜尿频数，或伴皮肤轻度黄染等。舌脉象：舌质淡胖有齿痕，苔白，脉沉细弱。治宜健脾益肾，利湿退黄。方选右归丸合黄芪建中汤加减。常用党参、黄芪、补骨脂、怀山药、女贞子、旱莲草、当归、生、熟地、杜仲、菟丝子、山萸肉、枸杞、制附子、白术、茯苓、茵陈等。阳虚甚者加淫羊藿、巴戟天以温肾助阳；黄疸明显者加龙胆草、虎杖、泽泻等；阴阳两虚者加地骨皮、青蒿。方中黄芪、党参益气健脾补中；辅以白术、茯苓健脾渗湿；附子、菟丝子温肾阳；辅以补骨脂、杜仲补肝肾，强筋骨；二地滋肾填精生血；枸杞、山萸肉滋补肝肾；当归补血活血；茵陈清热退黄，合附子、白术成茵陈术附汤，亦可治脾阳不足之寒湿。诸药合用，达到补益脾肾，利湿退黄之功效。本证类型多为黄疸病日久，病及脾肾，脾肾双亏，气血亦不足，且有湿热余邪留恋，属正虚邪衰之证。因此补脾肾、益气血，佐以利湿退黄为其治法。2.3迁延终末期----变证繁杂，宜谨守病机，随证治之2.3.1瘀血阻滞----活血化瘀兼顾气血本病日久或因脾虚湿浊中阻，阻滞气机，气机不畅而致瘀；或气虚运血无力，瘀血内生，内停日久形成积聚。《血证论》云:“瘀血在脏腑经络之间,结为癥瘕,气为血滞,则聚而成形”；《张氏医通·杂门》:“有瘀血发黄,腹胁有块或胀,脉沉或弦”。强调了瘀血也是黄疸发生的重要机制。故迁延终末期多可兼夹瘀血，症见面色、舌质紫暗，肌肤甲错，腹部癥瘕痞块等。治宜活血化瘀、软坚散结，可选用桃红四物汤、膈下逐瘀汤等方。药用当归、川芎、桃仁、红花、莪术、丹参之品。同时兼顾气血及兼夹证,如气血亏虚明显,佐加八珍汤之类益气养血之品；兼有阴虚者,加生地、麦冬、枸杞子、黄精等益阴之品；兼有气滞,佐加柴胡、香附之理气之药。2.3.2水饮凌心----益气养血温阳利水本病病程多迁延难愈，贫血日久，常合并贫血性心脏病，而出现心悸气短，甚则喘促，颜面或下肢浮肿，表现为水饮为患，治疗时应当益气养血温阳利水，心阳不足可选苓桂术甘汤、复脉汤等加减。肾阳虚衰，阳虚水泛，真武汤加减之；此外造血衰竭者宜补肾填精益髓，以左归丸、右归丸方加减之；循环衰竭亡阳者予独参汤、参附汤、四逆汤等；亡阴者生脉饮、加减复脉汤等养阴复脉为治。综上，杨师认为本病正虚为本，湿邪贯穿始终。患病初期，以黄疸为主要表现，此时正虚不甚，当以祛邪为主；偏于湿热者当分清湿重还是热盛，热重于湿当以茵陈蒿汤加减；湿重于热以茵陈五苓散加减；湿热得祛，当注意补虚，治以益气健脾淡渗利湿，湿热尽祛后，可健脾益肾、填精益髓，以期气血早日得复。后期以气血亏虚为主，首当益气补血，此时亦不能一味滋补，益气健脾、补肾生血同时，要注意加用健脾利湿、活血化瘀药物，以防湿浊内生，瘀血阻滞，致死灰复燃或危及生命。【临证验案】案1.患者魏XX，女，21岁，汉族，未婚，河北省固安县人。主因渐进性面黄、乏力1周于2017年05月04日门诊以“黄疸”收入院。患者1周前无明显诱因出现面色萎黄、周身乏力，活动后心悸、气短，小便色黄，无发热、骨痛等症状，5月1日在当地医院查血常规示：WBC8.64×109/L RBC 1.11×1012/L HGB 71g/L MCV125.3fl PLT293×109/L。生化示：总胆红素：49.5umol/L，直接胆红素：17.1umol/L；未行进一步诊治，上述症状逐渐加重，遂来我院就诊。门诊以“黄疸（贫血原因待查）”收入院。既往体健。一诊：患者神清，精神差，面黄乏力明显，活动后心慌、气短，自诉冷水洗手后手指轻度发绀，无手足心热，盗汗，无咳嗽咳痰，无恶心、呕吐，无骨痛，无腹胀、腹痛，无便血、尿血，纳食差，夜寐安，小便色黄，大便溏薄。舌质淡，苔白，脉沉细数而弱查体：重度贫血貌，周身皮肤黄染，巩膜黄染。浅表淋巴结未触及肿大。听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。心率86次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，脾肋下2cm,双下肢无水肿。实验室检查：血血常规：WBC9.97×109/L RBC 0.95×1012/L HGB 50g/L PLT 217×109/L。Re 17.07%；生化示：白蛋白33.5g/L，球蛋白41.9g/L,总胆红素62.86umol/L，间接胆红素46.09 umol/L HDL 567U/L HBDH 545U/L铁蛋白253.7ng/ml IgG41.24g/L；库姆试验分型抗IgG阳性（+）；腹部B超示：右肾结石，脾大，胸部CT示：两肺轻度慢性炎性改变，心影略大，心腔密度减低，提示贫血，纵膈及双侧腋窝多发淋巴结，肝、脾肿大。中医诊断：黄疸（脾虚湿困）西医诊断：自身免疫性溶血性贫血（温抗体型）治则:健脾利湿益气养血处方：茵陈蒿汤合参苓白术散加减。茵陈10g栀子10g当归10g半夏9g党参15g黄芪30g白术10g苍术10g茯苓10g郁金10g虎杖10g龙骨30g黄芩10g柴胡10g金钱草10g生牡蛎30g焦三仙30g鸡内金10g甘草6g7付，水煎服，日1剂。上方首煎加水500ml，浸泡30min，文火煎30min，取汁100ml，二煎加水100ml，文火煎30min，取汁80ml，两煎混合，分早晚2次温服。患者因拒绝应用糖皮质激素，给予同型洗涤红细胞、清开灵注射液、胸腺五肽注射液等输注以补血、退黄、调节免疫治疗。二诊：2017年05月11日查房，患者自觉乏力好转，无发热，无手足心热、盗汗，无咳嗽咳痰，无恶心、呕吐，无骨痛，无腹胀、腹痛，无便血、尿血，纳食可，夜寐安，二便调。查体：舌质淡红，苔白，脉沉弱；中度贫血貌，周身皮肤无黄染，巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。听诊双肺呼吸音粗清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。心率80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛，脾肋下2cm。双下肢无水肿。血常规：WBC8.77×109/L RBC 2.77×1012/L HGB 93g/L PLT 246×109/L，Re 6.15%。患者目前黄疸消退，结合舌脉，以益气养血，温阳化气为原则，方如下：党参15g黄芪30g白术10g苍术10g茯苓10g郁金10g桂枝10g白芍10g泽泻10g山药30g当归10g生龙牡各30g焦三仙30g鸡内金10g甘草6g阿胶10g(烊)14剂，水煎服，每日1剂，分2次口服。患者因经济原因带药出院。三诊：2017年05月26日患者门诊复诊，面色红润，无乏力，可以从事轻体力劳动，无发热，皮肤无黄染，无心悸气短等不适，纳食可，二便调；舌质淡红，苔薄白，脉弦减。血常规：WBC5.4×109/L RBC 3.89×1012/L HGB 112g/L PLT 175×109/L，Re 4.6%。患者应用上方治疗后，症状逐渐好转，面黄乏力消失，效果良好，继用上方治疗30天后逐渐停药。至今随访未见复发。心得体会：患者面色萎黄、周身乏力，活动后心悸、气短，小便色黄为主症，综合四诊，属祖国医学黄疸范畴。患者青年女性，平素饮食不节，损失脾胃，脾失健运，湿热内生，湿热熏蒸胆汁泛溢肌肤，可见身黄，湿热下注故见小便黄；脾失健运，阳气不足，故见大便溏薄，气血生化失司，血虚不能荣养四肢，可见周身乏力；气血亏虚，不能濡养心脉，故心慌、气短，舌质淡红，苔白，脉沉细数弱，四诊合参，本病为黄疸，脾虚湿困型。故以利湿退黄兼以养血。方中用党参、黄芪补气健脾摄血，茯苓、白术健脾助运，茵陈、栀子、苍术、虎杖、黄芩、金钱草清热利湿退黄，半夏健脾燥湿，柴胡疏肝理气，龙骨、牡蛎收敛固涩，当归养血活血，甘草调和诸药。二诊黄疸已退，结合舌脉，调整以养血扶正为主，兼祛余邪。故以参、芪、术、苓以健脾益气；当归、阿胶以养血；苓桂术甘加泽泻以温阳利水渗湿；山药、内金、焦三仙以养胃；郁金以活血行气退黄。本证以正虚为本，邪实为标，在施治之时，宜当分清湿、热、虚、瘀孰轻孰重，加以侧重；同时注意涉及脏腑深浅，肝胆脾肾偏倚；病程长短、患者体质、感邪深浅均为决定疾病发展的重要因素。参考文献［1］Klein NP,Ray P,Carpenter D,et al.Rates of autoimmune diseases in Kaiser Permanente for use in vaccine adverse event safety studies［J］.Vaccine,2010,28（4）:1062-1068.DOI:10.1016/j.vaccine.2009.10.115.［2］Aladjidi N,Leverger G,Leblanc T,et al.New insights into childhood autoimmune hemolytic anemia:a French national observational study of 265 children［J］.Haematologica,2011,96（5）:655-663.DOI:10.3324/haematol.2010.036053.［3］Lechner K,Jger U.How I treat autoimmune hemolytic anemias in adults［J］.Blood,2010,116（11）:1831-1838.DOI:10.1182/blood-2010-03-259325.

中医膏方也称膏剂、膏滋、煎膏剂等，是中医药丸、散、膏、丹、等传统剂型之一。元·王海藏《汤液本草·东垣用药心法》中记载“汤者，荡也，去大病用之；散者，散也，去急病用之；丸者，缓也，舒缓而治之。”膏方可以说是介于汤剂与丸药之间的一种剂型，系采用经过炮制的中药加水经长时间煎煮、过滤、浓缩等工艺而制成的稠糊、半流状膏状物。一、膏方起源“膏”的历史可追溯到战国秦汉时期，《灵枢痈疽》记载：“发于腋下赤坚者，名曰米疽，治之以砭石……涂以豚膏，六日已，勿裹之。”此膏以外用为特点；《金匮要略》大乌头膏、猪膏发煎可谓内服膏剂的最早记载；明代《御制饮膳调养指南》记载用人参、生地、茯苓、蜂蜜制“琼玉膏”，用枸杞子制“金髓煎”，用天门冬制“天门冬膏”等。并规定以“慢火熬成膏”，认为其具有延年益寿、添精补髓、白发变黑，返老还童等功效。现行的膏剂的使用外敷和内服两种，内服膏方又有成方膏方和临方膏方的不同。成方膏方如常用之益母草膏、蜜炼川贝枇杷膏等。临方膏方是是根据人的身体状况，辨证处方，然后加工制成的膏剂。具有因人而异、随证处方的特点，更能体现中医临床辨证施治的特色，个体化给药，一人一方，针对性更强，疗效也就更加显著。常用临方膏方根据在糖或蜂蜜以外是否还加入动物来源的胶体物质，如阿胶、龟板胶、鳖甲胶、鹿角胶等又分为“素膏”和“荤膏”。二、膏方的特点近年来随着“治未病”理念深入人心，膏方作为具有扶正补虚、抗衰延年、防病治病、纠正亚健康等作用的中药剂型应用颇广。其特点有四：1营养 --《说文解字》云：“膏，肥也”；段玉裁按曰：“肥当作脂”。可见膏剂具有补虚扶正的高营养特点，故凡气血不足、五脏亏损、体质虚弱或因外科手术、产后以及大病、重病、慢性消耗性疾病恢复期出现各种虚弱症状，均可进补膏方，可有效促使虚弱者恢复健康，增强体质，改善生活质量。2滋润 --《诗经·曹风·下泉》：“芃芃黍苗，阴雨膏之”。滋润一词概括了膏方的功能特点，故又多称其为膏滋药。3味美：--《山海经》中曾说：“言味好皆滑为膏”。膏方经过蜂蜜、冰糖等调味可很好的改善中药汤剂苦涩难以下咽的窘迫。4效宏：--《春秋·玄命苞》云：“膏者，神之液也”中药膏方不仅补养气血，调理阴阳，辅益脏腑，还有外祛六淫，内通血脉，温化痰浊等祛邪作用，兼具补虚和治病两大特点。阴平阳秘，以衡为补，完全体现了传统医学治病必求于本，本于阴阳的观念。三、膏方在血液科的应用现代科技的不断创新和社会的飞速发展，在为人们生活提供极大便利的同时，也不可避免地为人类的健康带来诸多不利的影响，各种理化、生物因素导致多种血液系统疾病发病率有逐年上升趋势，严重威胁着人们的身体健康。血液病是多种原发于造血系统的疾病，或其他系统疾病影响造血系统伴发血液异常改变，临床多以以贫血、出血、发热、肝脾淋巴结肿大为主要变现的疾病。血液病现代医学的认识病因复杂，多与环境污染、药物损伤、病毒感染、放射元素等有关。中医认为血液病病因在外为外感六淫邪气，邪毒内袭，耗伤气血；在内为劳倦过度或五志失调，损伤脏腑而致病，总体属于本虚标实之证。在治疗上以“急则治标，缓则治本”为原则。1.分期证治 血液病急性期多伴有发热、感染、出血等并发症，此时患者虽有正虚或者正虚不显，而以外感六淫、热毒内盛或瘀血痰浊等邪实为主要表现，如再生障碍性贫血、白血病急性期多感染、发热、出血；各种溶血性贫血急性发作期多伴有湿热内蕴；特发性血小板减少症急性期亦多热入营血或肝胆火旺等实证、热正，此期一般不建议采用膏方治疗。慢性期病情稳定，以脾胃虚弱、脾肾亏虚、气不摄血等正虚为主，而邪实不显，需长期调养者，如再生障碍性贫血慢性期；溶血性贫血稳定器或不发作期；白血病、淋巴瘤的化疗间期或停化疗期，在辨证治疗基础上可应用膏方调理。但要强调个体特点，辨证与辨病相结合,辨证注重阴阳、虚实、脏腑综合调理，既不能一味不能一味呆补，又不宜孟浪攻泄，而常取通补兼施、动静相合、并行不悖的方法，同时要注意正虚基础上的伏邪问题，必要时攻补兼施。2.辨病论治 临床应用膏方我们多按疾病性质分为非恶性血液病和恶性血液病两种类型分型论治。非恶性血液病如缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血、再生障碍性贫血、自身免疫性溶血性贫血等各类贫血性疾病；过敏性紫癜、自身免疫性血小板减少证等出血性疾病。缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血以脾胃虚弱，气血两虚为基本病机。临床以面黄乏力、心悸气促、头晕耳鸣、视物模糊、爪甲色淡凹陷为主症。根据临床证候特点，脾胃虚弱为本病的常见证型，治宜补养气血，健脾益胃为原则，同时在调脾胃、复运化基础上还需重视病因治疗以及饮食调理。以扶助中焦脾胃，增加水谷精微摄纳为原则，侧重补虚，兼顾恢复脏腑功能，多选择八珍汤、十全大补汤、人参养荣汤等；再生障碍性贫血、中低危骨髓增生异常综合征等疾病属慢性期者一般辨证为肝肾阴虚、脾肾阳虚或阴阳两虚证,且多有伏邪在内，治疗以补肾填精益髓治本为要，据其病机，或滋阴补肾，或温补肾阳，或滋阴济阳。方以验方参芪仙补汤【1-2】或左归丸、右归丸、金匮肾气丸等加减；慢性溶血性贫血一般辨为脾肾亏虚,伴有湿热瘀毒内伏，治宜益气养血基础上或健脾利湿，或温补脾肾，治以参芪仙补汤合茵陈蒿汤或茵陈术附汤【3】加减等。急性白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等经过化疗病情缓解后，多为肝肾精亏、气阴（血）两虚而易感外邪，可有伏热、湿毒 、瘀毒 、痰毒之邪隐伏体内，治以滋阴养血兼以扶正，用左归丸或归脾汤加减；病情平稳的患者，施以扶正祛邪之法，于益气养阴之验方参芪杀白汤【4-5】中加入少量的白花蛇舌草、半枝莲、黄药子等清热解毒抗癌之品或合消瘰丸【6】加龟甲、鳖甲等软坚散结之品。四、膏方制定原则膏方在应用前一般遵循先给于“开路方【7】”1-2周的原则，开路方作用一般有三个方面：一方面是了解患者病情，选择适合病人的方剂；二是健脾运胃，增强消化吸收功能以防膏方滋腻碍胃；三者开路方还应祛除六淫、痰、瘀等邪毒以免闭门流寇。“阴平阳秘，精神乃治”，是中医养生和治病的基本思想，也是制订膏方的主要原则。膏方用药，既要考虑“形不足者，温之以气”、“精不足者，补之以味”，又应根据病者的症状，针对瘀血、痰浊等病理产物，适当加以行气、活血、化痰之品，疏其血气，令其条达，而致阴阳平衡。同时膏剂多滋腻，总宜佐以运脾健胃之品，或取炒麦芽，以醒脾开胃；或用柴胡、桔梗、枳壳，以升降相因；或配伍陈皮、焦三仙等以消食化积；尤其是苍术一味，气味辛香，为运脾要药，加入众多滋腻补品中，则能消除补药黏腻之性，以资脾运之功。五、常用膏方举例1、键补脾胃 益气养血膏方组成：炙黄芪200克，潞党参200克，炒白术250克，云茯苓150克，炙甘草100克，熟地黄200克，赤芍药100克，全当归150克，川芎90克，大枣200克，龙眼肉150克，白扁豆150克，怀山药200克，莲子肉150克，薏苡仁200克，枸杞子150克，女贞子200克，旱莲草200克，芡实150克，黑料豆200克，核桃仁150克，酸枣仁150克，柏子仁150克，炙远志50克，夜交藤200克，桔梗80克，陈皮90克，广木香90克，佛手皮90克，合欢皮90克，生、炒麦芽各100克，阿胶150克，冰糖或砂糖400克，蜂蜜400克，黄酒400克。加减：胃脘痞闷合半夏泻心汤；反酸、烧心加海螵蛸、煅瓦楞子、川楝子；月经不调合温经汤。主治：缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血等营养不良性贫血以脾胃虚弱，气血两虚为主症，见神疲乏力，面色苍白，头晕目眩，夜寐不安，平时气短，动辄更甚，食欲减退，大便干燥，心悸心慌，平素容易感冒，在妇女可见到月经愆期，经量减少，颜色淡红，舌苔薄白，舌质淡红，舌边有明显齿痕，脉象细软无力等。2、补肾填精益髓膏方组成：党参150克，黄芪300克，仙鹤草300克，补骨脂100克，黄柏100克，知母100克，女贞子200克，旱莲草150克，黄精100克，白术100克，茯苓100克，枸杞子100克，沙参100克，麦冬100克，黄精100克，菟丝子100克，龙骨240克，牡蛎240克，白茅根150克， 三七片30克，阿胶150克，紫草100克，龟板150克，仙灵脾100克，佩兰100克，蒲黄炭100克，黑芝麻200克；大枣200克，冰糖或砂糖400克，蜂蜜400克，黄酒400克。主治：再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征属于肾阴阳两虚者，表现面色苍白，倦怠乏力，腰膝酸软，头晕耳鸣。兼自汗、盗汗，时有畏寒肢冷，或五心烦热。舌脉象：舌质淡，苔薄白，脉细弱或细数等。3、炙甘草膏党参100克，麦冬200克，生地250克，阿胶300克，肉桂50克，桂枝100克，炙甘草100克，枸杞250克，干姜100克，桂圆肉250克，红枣250克，生地100克，熟地100克，核桃肉250克，黑芝麻250克，冰糖250克，冰糖或砂糖400克，蜂蜜400克，黄酒400克。主治：血液病患者合并慢性心功能不全以气阴两虚为主者，见羸瘦、面色憔悴，皮肤干枯、贫血、大便干结难解者。4、益气养阴解毒膏人参100克，太子参100克，黄芪300克，补骨脂100克，女贞子100克，黄精100克，陈皮100克，桃仁60克，茯苓100克，黄药子100克，羌活100克，葛根100克，虎杖100克，白花蛇蛇草100克，薏米200克，菊花100克，麦冬100克。冰糖或砂糖400克，蜂蜜400克，加减：伴有痰核瘰疬者加昆布、夏枯草、鳖甲以软坚散结；伴有痞块者加三棱、莪术、赤芍、丹参以活血化瘀；出血者加紫草、茅根、阿胶珠；阴虚者加龟版；恶心呕吐者加半夏、生姜。主治：白血病、淋巴瘤等恶性血液病以气阴两虚伴邪毒内蕴者。见面色苍白，乏力气短，腰膝酸软，自汗盗汗，反复低热。兼食少纳呆，皮肤时现紫癜。舌脉象：舌质淡或淡红，苔薄白或少苔，脉细数无力。临证验案：患者王X，女，22，汉族，未婚，河北省滦县人，主因间断面黄、乏力、鼻衄11年于2015年05月22日16:00门诊以“骨髓增生异常综合征（MDS）”收入院。患者2004年4月无明显诱因出现鼻衄就诊于当地医院查血常规发现贫血、血小板减少，于2004年6月就诊于北京某医院、2004年10月就诊于天津某医院，均诊断MDS-RCMD。予达那唑、利可君等药物治疗。临床疗效不佳。2009年5月因病情加重再次就诊于天津，予康力龙、益血生、再障生血片、环孢素A口服治疗一年，血红蛋白维持在60-70g/L血小板维持在30-50×109/L。2009年底前患者自行停药。间断每月输注红细胞及血小板。血红蛋白维持在40-60g/L血小板维持在1-5×109/L。间断月经出血，量大。2011年3月就诊与我院，予补肾填精中药口服，血红蛋白上升至96g/L，血小板维持在10-30×109/L。2013年后因经济原因失访。2015年5月22日首诊，患者面黄、乏力，无发热、间断鼻衄，齿龈渗血，月经淋漓不断，自汗、盗汗、手足心热，纳食可，夜寐安，二便调。舌质淡，苔薄，脉沉细无力。外周血象：WBC 1.82×109/L RBC 1.75×1012/L HGB 69g/L PLT 7×109/L。结合骨髓形态、骨髓活检、染色体等检查诊断：中医诊断：髓毒劳（肾阴阳两虚）西医诊断：MDS-RCMD西药：继用康力龙、环孢素A口服；加叶绿素铜钠保肝中医：治则：滋阴济阳，填精益髓处方：参芪仙补汤加减党参15克 黄芪30克 仙鹤草30克 补骨脂10克黄柏10克 知母10克 女贞子20克 旱莲草15克黄精10克 白术10克 茯 苓10克 枸杞子10克沙参10克 麦冬10克 黄 精10克 菟丝子10克龙骨24克 牡蛎24克 白茅根15克 三七粉3克冲阿胶10克烊化紫 草10克 龟 板15克 仙灵脾10克水煎服，日一剂。上方加减应用六个月，血红蛋白上升至75-80之间，脱离输注红细胞，血小板10-20之间，无明显出血。其后家庭经济困难要求减药，故改为膏方调理，方药基本同上，一月颗粒制剂熬制膏方160袋,一次一袋，每日两次。服用膏方1月后血像快速恢复，两个月时WBC2.96×109/L，RBC 3.6×1012/L，HGB117g/L，PLT27×109/L。2016年1月，患者于家中出现口舌干燥，鼻腔呼气似火，间断鼻衄，出血难止，输注止血药物及血小板效果不明显；2016年1月24日，回院复查：脉弦滑数，寸旺尺弱。考虑肾精亏于下，相火旺于上，不除外温补太过。先加羚羊粉1克、丹皮12克、生地12克、白芍12克等联合膏方，并予血小板及止血药物，症状改善不佳。后停用膏方改为汤剂，仍以上方减温性药物，加羚羊粉、丹皮、生地、白芍、青蒿、龟板、鳖甲等，服用半个月症状逐步缓解；但1月后血象逐渐下降血红蛋白73g/L；其后再次服用原膏方，半月后再次出现燥热表现，再制作我院验方凉血解毒汤膏方，两膏方交替服用，血像稳步回升，2017年6月复查血红蛋白157g/L，血小板,34×109/L。病情平稳，目前继续治疗中。心得体会：患者青年女性，骨髓增生异常综合征病史十余年，经司坦唑醇、环孢素、达那唑等药物治疗疗效不佳，首诊辨证肾阴阳两虚，给予参芪仙补汤以滋阴济阳，填精益髓治疗6个月，血红蛋白、血小板缓慢回升，有效但不显著，且患者服用汤剂未见温补太过的燥热表现。原方汤剂改为膏方治疗，两月内血红蛋白明显回升，继而出现温补太过之燥热表现，表明膏方吸收充分，作用明显，药量减而效果不减。后因燥热复改汤剂治疗，患者燥热逐步消失，但血红蛋白持续下降，不得已又改为原膏方加清热凉血药物交替服用而获良效，说明同等情况下，膏方作用优于汤剂的疗效。而重点在于本患者家庭经济困难，汤剂改为膏方，即减少经济开支、节省药材又获得意想不到的疗效。参考文献：1. 王茂生,李君,王会朋,等.杨淑莲教授治疗再生障碍性贫血经验辑要.《中国中医急症》,2013,22(8):1339-1340.2. 刘希赞,王茂生,杨淑莲.参芪仙补汤联合西药治疗骨髓增生异常综合征难治性贫血30例临床观察.《河北中医》,2013,35(11):1623-1625.3. 杨淑莲，王茂生.血液病中医治验心悟[M].第1版.北京：人民军医出版社，2014：33-40.4．杨淑莲,孙长勇,王茂生,等.中医药干预急性白血病治疗策略.《中国中医急症》,2015,24(5):818-821.5. 李君，王茂生，杨淑莲，等.验方参芪杀白汤联合化疗治疗急性髓细胞白血病临床观.《中国中医急症》,2016,25(3):531-533.6. 周玉才，孙长勇，王雪梅，等.消瘰丸合MP方案治疗慢性淋巴细胞白血病的临床观察.《陕西中医》2015,36（11）：1462-1463.7. 曾玉晓，吴迪炯，周郁鸿.周郁鸿用膏方调治血液病经验.浙江中医杂志，2014,49（2）：85-86.

铁代谢异常是比较常见的病理状态，缺铁性疾病是指机体铁离子水平较低，伴或不伴贫血。缺铁性疾病对儿童智力发育有不良影响，影响成人的体力和工作能力，可导致妊娠意外。机体缺铁时，即使没有发生贫血，也会导致肌肉、心脏或大脑功能发生变化。当患者发生慢性感染或炎症时，炎性细胞因子和铁调素能够使机体铁元素发生再分布，从而影响检测结果。通常，血清铁蛋白＜30 ng/ml时，反映的是体内铁储备不足，因此可以明确缺铁性疾病诊断。疾病进展时，由于铁离子含量低，转铁蛋白合成增加，导致转铁蛋白饱和度下降＜16%；骨髓中的铁元素不足，转铁蛋白受体的配体网络双铁转铁蛋白（转铁蛋白1）的表达下调，此时，血清铁蛋白的含量通常低于12 ng/ml。与此同时，可溶性膜转铁蛋白受体在前蛋白转化酶枯草溶菌素7（PCSK7）作用下脱落，进入循环血中。在缺铁性贫血时，转铁蛋白饱和度和血清铁蛋白水平都同步下降。慢性炎症性贫血时，转铁蛋白饱和度可能仍会下降，但铁蛋白水平会升高，反映了巨噬细胞的铁回收水平。另外，炎症反应时，转铁蛋白和可溶性转铁蛋白受体并不升高。虽然缺铁性贫血与慢性炎症性贫血发生机制差异巨大，慢性炎症状态下如何鉴别缺铁性贫血和慢性炎症性贫血尚无明确指标。转铁蛋白饱和度水平较低、铁蛋白水平低于100 ng/ml或较高（＜300 ng/ml）也可见于慢性肾病或心力衰竭。其他检测指标，如血清可溶性转铁蛋白受体（缺铁性疾病时升高，炎症时正常或偏低），可溶性转铁蛋白受体与铁蛋白比值等，都不是临床常规检测的指标。治疗方面，口服铁剂补充治疗是治疗缺铁性贫血的一线治疗方案。美国成人的理想用量为分次口服100~200 mg元素铁。低剂量通常用于发生副作用的患者。儿童需要采用口服液制剂（3~6 mg/kg）。口服铁剂的最佳制剂是硫酸亚铁，另有富马酸铁剂、葡萄糖酸铁剂等。由于铁剂释放于十二指肠之后的消化道，后者是最大吸收部位，应避免铁剂的缓慢释放。但是，口服铁剂并非人人均能耐受，会产生很多消化道症状。一项最近的Meta分析发现，口服铁剂的胃肠道副反应远远超过安慰剂组和静脉输注铁剂组。静脉铁剂是口服铁剂的唯一替代治疗。但是临床采用静脉铁剂需要注意适应证，虽然静脉铁剂提升血红蛋白水平的效果远超口服铁剂，但是静脉铁剂容易使皮肤颜色加深，发生注射部位肿瘤等不良事件，其临床应用目前仍有较多争议。静脉铁剂对正处于感染中、妊娠前3个月和有药物过敏史，尤其是铁剂过敏史的患者禁用。总之，口服铁剂仍是治疗缺铁性贫血的主要治疗手段。铁剂用药需要综合考虑患者疾病状态和药物剂型，进行全面的风险-获益评估。大剂量铁剂的长期效应与铁过载、氧化应激和感染易感性的关系尚未明确，用药更应慎重。

血红蛋白的合成需要珠蛋白、铁及卟啉这三要素，缺乏其中任何一项物质，都会引起血红蛋白的合成降低，减少红细胞的充盈，最终形成小细胞低色素性贫血。缺铁性贫血和地中海贫血外周血象检查均呈小细胞低色素贫血，前者缺乏铁元素，后者缺乏珠蛋白，作为一名临床医生，那么如何根据血常规快速判读贫血病因呢？诊疗思路：第一步：血常规检查贫血，是指外周血中单位容积内的红细胞数量或血红蛋白量低于正常。婴儿和儿童的红细胞数与血红蛋白量随年龄不同而有差异。新生儿期1-4 月4-6月6-59个月5-11岁12-14岁血红蛋白（Hb）<145 g/L<90 g/L<100 g/L110 g/L115 g/L120 g/L血细胞比容（HCT）---0.330.340.36第二步：贫血程度轻度中度重度极重度儿童下限～90 g/L～60 g/L～30 g/L＜30 g/L新生儿144～120 g/L～90 g/L～60 g/L＜60 g/L第三步：红细胞形态MCV（fl）MCH（pg）MCHC（%）正常值80-9428-3232-38正细胞性80-9428-3232-38大细胞性＞94＞3232-38单纯小细胞性＜80＜2832-38小细胞低色素性＜80＜28＜32MCV：平均红细胞容积；MCH：平均红细胞血红蛋白量；MCHC：红细胞平均血红蛋白浓度第四步：小细胞低色素贫血——MCV、RDW缺铁性贫血通常是由于合成血红蛋白的珠蛋白、铁及卟啉这三要素中的铁元素缺乏而导致的，长时间的缺铁，最终导致血红蛋白的合成大大降低，减少红细胞充盈，而形成小细胞低色素性贫血。另外，铁元素是处于不稳定性的供应状态，在儿童中主要受饮食喂养、疾病等情况影响，摄入铁量处于不稳定状态，因此其缺铁的程度会呈现出不断变化或者波动的现象，导致红细胞充盈的程度会有变化，最终可见红细胞的大小明显不等。因此，缺铁性贫血患者血象红细胞分布宽度升高，低色素红细胞百分比明显升高，缺铁性贫血时，红细胞宽度（RDW） 增大，它要比 MCV 下降体现的早，是早期缺铁的指症；当 MCV 下降时，RDW 增大更显著。有研究者认为 RDW> 17.1 时提示缺铁性贫血存在可能性很大，甚至有研究着认为在诊断缺铁贫中 RDW 的敏感性和特异性达到 82.3% 和 97.4% 。红细胞分布宽度 ( RDW) 是反映周围血红细胞体积大小变化的变异性系数，是缺铁时最敏感的早期指标。与缺铁贫相比，轻型的地中海贫血主要由于遗传因素所引起，属于珠蛋白合成的障碍性疾病，珠蛋白的基因缺陷是其重要的致病因素，在排除其他的因素后，明显发现轻型的地贫患者的血红蛋白合成有一定程度的减少，但减少量却相对恒定。换句话说，其减少红细胞充盈的程度是相对恒定的，表现出红细胞的体积一般较小，但红细胞的大小却相对一致。第五步：进一步检查缺铁性贫血：病史，用药史，儿童特有特点喂养史情况，是否按时添加辅食。检查：血清铁蛋白降低，转铁蛋白饱和度降低，血清铁降低，总铁结合力升高，红细胞锌原卟啉升高，血清转铁蛋白受体升高，骨髓可染铁降低。地中海贫血：病史、地贫家族史、血红蛋白电泳检查、α/β-THAL 基因检测。