广州中医药大学第一附属医院脊柱专科科普号

案例分享谢先生因“腰腿痛”到医院做了磁共振，提示腰椎间盘突出，还有椎体血管瘤。谢先生看到这个带“瘤”字的报告，不禁让自己心生恐惧，担心自己退休后的幸福生活即将终止。所以谢先生急急忙忙地联系上之前接诊的医生，连忙追问自己是不是得了什么肿瘤来。崔健超主治医师指出：脊椎椎体血管瘤在临床中十分常见，约占脊柱原发肿瘤的2~3%。多见于胸椎，其次是颈椎，再而是腰椎，骶椎最为少见。多发生于30-60岁，女性多于男性。虽然椎体血管瘤非常常见，但是由于绝大多数的椎体血管瘤都属于良性病变，而且往往很少引起症状。临床上多数由于合并颈肩腰腿疼痛，做了CT、MRI后才偶然发现的。所以，如果大家也不用过分担心。江晓兵教授建议：绝大部分椎体血管瘤属于良性病变，所以检查后发现该疾病，我们应该保持积极乐观的心态去应对，切忌病急乱投医。可以携带相关的检查资料到脊柱专科找经验丰富的专家进行系统评估。通过系统评估，包括局部查体、必要的穿刺活检等，对于椎体结构受累不明显、稳定性良好、无恶变的椎体血管瘤，可以密切动态观察，无需外科干预。但是对于极少数有上述问题的患者，则可能需要通过介入、放疗、椎体强化，甚至病椎切除来治疗。  总结：  椎体血管瘤是一种非常常见的脊柱肿瘤，绝大多数属于良性病变。检查发现后无需过度恐慌，通过有经验的脊柱外科专家系统评估后，可以制定出规范、系统的诊疗方案。

20岁一学生，已有腰椎间盘突出症病史6年。14岁时开始有腰腿痛症状。 2015年曾在我院查腰椎MR示L5/S1椎间盘右后突出。在外院行保守治疗，症状反复。1周前患者右下肢放射痛加重，不能行走，外院复查CT、MR示椎间盘突出程度较前进展，椎体后缘骺环离断。 行微创内镜下椎间盘切除，术后下肢疼痛症状消失。复查MR示减压充分。2015年，患者14岁时查MR腰5/骶1椎间盘已有突出2019年11月，复查MR示腰5/骶1椎间盘突出程度加重，右侧神经根受压CT示骶1后缘骺环离断行微创内镜下椎间盘摘除术，术中置管情况术中见神经根减压充分术中摘除的突出椎间盘

男，31岁，腰痛伴左臀部疼痛4年，加重1年。 小时候曾多年干农活。 现久坐及行走时疼痛加重，近1年因疼痛在家休息，严重影响日常生活工作。腰椎MR显示：腰椎L2/3、L3/4、L4/5多个节段椎间盘突出。 局麻下行L2/3、L3/4左侧椎间孔镜减压。术后患者疼痛消失，行走正常。

23岁，白领，腰部及右臀部疼痛2年，加重伴右下肢放射痛2月。行走及久坐后症状加重。诊断：腰5/骶1椎间盘脱出。上午行局麻下腰5/骶1右侧椎间孔镜下减压、髓核摘除术。术后疼痛消失，行走正常。手术当天下午出院。

女性患者，48岁。患者20年前从树上摔伤导致胸椎骨折，当地土医生给药物外敷，未到医院进行系统治疗，遗留后凸畸形。近一年患者后凸畸形加重，腰背部疼痛明显。术前后凸角45度。行后路经胸12椎弓根截骨、后凸矫形、胸10-腰2椎弓根螺钉内固定术，术中截骨面闭合，术中透视见局部后凸畸形得到完全矫正。 术前影像示胸12椎体陈旧性骨折，局部后凸角45度 术中截骨矫形前透视 术中截骨矫形后，可见局部后凸畸形完全纠正，矫形满意

在脊柱侧弯往往伴随椎体旋转，目前临床中Nash-Moe是用以评估测量脊柱侧凸椎体旋转（vertebral rotation）最常用的方法。它是通过 观察和测量正位X线片中椎体凸侧和凹侧椎弓根的位置变化来评估椎体的旋转程度，共分为 5级：0级：双侧椎弓根对称，椎体无旋转。1级：凸侧椎弓根开始向椎体中线偏移，凹侧椎弓根与椎体凹侧缘重叠。2级：凸侧椎弓根移至椎体中线与凸侧缘之间2/3处，凹侧椎弓根正在消失。3级：凸侧椎弓根移至椎体中线处，凹侧椎弓根完全消失。4级：凸侧椎弓根移位超过椎体中线，凹侧椎弓根完全消失。

站立位X线片上，脊柱侧弯头侧和尾侧倾斜角度最大的椎体，即Cobb角端椎(end vertebrae, EV)，如图所示：T3为上端椎（upper end vertebra, UEV）、T7下端椎（lower end vertebra, LEV ）。沿上端椎的上终板和下端椎的下终板各画-条直线，两线的夹角或者其垂直线的交角, 即Cobb角。该角度是评估和量化脊柱侧弯程度的数值，具有临床治疗的指导价值。Cobb角度数的测量存在3°5°的个体误差。

在青少年脊柱侧弯的诊疗过程中，合理准确的评估骨骼的发育和成熟程度能够很好的指导AIS的诊断与治疗，以下介绍两种常用的评估方法，即Risser征分级、骨盆三角软骨状态；1、骨盆三角软骨状态的评估骨盆三角软骨(triradiate cartilage, TRC)又称Y软骨，是评价骨骼发育程度的重要指标。根据TRC闭合与否，分为开放(a)、正在闭合(b) 与完全闭合(c)三个阶段。2、Risser征分级骼骨骨化的骨骨骺首先出现丁髂前上棘处，然后逐步向髂后上棘延伸，最后与骼骨翼融合。把骼前上棘到骼后上棘分成四等份：图1：尚未出现骨骺骨化为Risser征0级；图2：在骼前上棘处刚出现骨化（前1/4）为Risser征 1级；图3：骼骨翼前1/2出现骨化为Risser征2级；图4： 骼骨翼前3/4出现骨化为Risser征3级；图5： 整个骼骨翼出现骨化，但尚未与骼骨融合为Risser征4级；图6：骨骺骨化并与骶骨翼完全融合 为Risser征5级；

Adam向前弯曲测试（Adam's Forward Bend Test, Adam test）,是临床中对脊柱侧凸简单实用的检查方法，具体检查方法如下：患者赤裸上身，双足并拢站立，双膝伸直，,双臂自然悬垂，躯干自腰部开始向前弯曲直至背部达到水平面，检查者站在患者的背后，沿水平面观察患者的脊柱、胸廓及腰背部的异常变化，侧弯患者向前弯腰后出现剃刀背畸形，正常人群则无背部畸形（图1）；图1脊柱侧弯患者往往出现双肩不等高、背部或腰部侧凸畸形、胸廓向一侧倾斜、骨盆倾斜、双下肢不等长等表现，严重影响患儿身心健康。（图2）图2

以下为笔者在梁德主任、江晓兵副教授团队学习期间所见板镜病例，主刀：江晓兵副教授，现与各位分享：【病情介绍】张某，女，27岁，因“腰痛伴左下肢疼痛反复发作 加重2周”入院，自诉于2周前无明显诱因感腰痛、左下肢疼痛，活动后明显，能行走，休息后缓解。曾到外院诊断为腰椎间盘突出症，予针灸等物理治疗，治疗后无明显缓解。患者自觉腰痛伴左下肢疼痛加重，行走困难，坐位也明显加重，休息后仍有疼痛。今为进一步治疗来我院就诊。查体：腰5棘突压痛（+）、叩压痛（+），腰椎左屈活动受限。左下肢/腰5皮节、骶1皮节区针刺觉减退。生理反射正常，病理反射未引出。【术前资料】结合患者病史、症状体征及影像学检查后，诊断为：1.腰椎间盘突出（腰4/5，中央偏左，突出型）；2.腰骶神经根损伤。患者多次外院保守治疗效果不佳，且患者要求尽快行手术治疗，恢复日常生活质量。经过仔细的术前评估，在梁德教授指导下，江晓兵副教授为其施行L4/5孔镜手术。术后患者症状基本缓解。腰椎间盘突出症的群体越来越年轻化，中青年患者对于术后功能恢复的要求也更高，而微创内镜手术在镜下处理脱出髓核组织，轻柔精确地减压，对周围组织损伤小，对于保持椎间盘稳定性和腰椎功能完整性有很大的帮助。江晓兵教授在梁德主任的指导下，主刀脊柱内镜手术量及手术难度在全国位于领先行列，能够为各种不同类型的脊柱椎管压迫患者实施经皮内镜手术。