于仁帅医生的科普号

汶上县人民医院超声科近期开展“大排畸”，预约24-28周孕妇，如有预约意向，请联系超声科，！ 好大夫预约也可以 请注明，姓名，年龄，孕周 如 刘＊，27岁，25周+1。

为了提高受孕的几率，我们需要知道自己排卵的时间，平时简单的测量基础体温太麻烦还影响睡眠，排卵试纸又不能准确测到排卵时卵泡的大小，通常医生建议做B超监测排卵，这样可以准确的知道排卵的时间、排卵时卵泡的大小、排卵时内膜的厚度和形态。 那么，B超监测排卵到底是什么样子的？你到底需要知道哪些呢？一起去看看吧！ 阴道B超监测什么时候做？ 一般在月经周期第10天左右开始监测，观察卵泡直径的变化，在排卵前4天的卵泡直径平均每天约增1.5mm，在排卵前卵泡成熟约18-22mm，排卵后卵泡消失，连续监测可见在排卵前卵泡不断长大，当最大的卵泡消失时，提示发生排卵。 注意： 到正规医院检查，建议每次检查都是固定医生查看报告。 B超监测排卵一定要注意连续性，不能一看到有优势卵泡或成熟卵泡即停止监测，要一直监测到排卵发生为止。 B超监测排卵出现的情况 有些备孕妈妈不清楚做检测的次数和情况，这里以28天周期来讲一下： 第1次B超：在月经的第8天左右，了解有多少个卵泡同时发育，以及较大卵泡的直径。 第2次B超：在月经第10天左右，可以看到1-2个优势卵泡，并能计算卵泡生长的速度。 第3次B超：月经第13天左右，恰恰在排卵前，这时B超会出现卵泡周围透声环，有经验的医生会告诉你，卵泡应该在24小时内排卵。 第4次B超：刚刚排卵后第14天左右，卵泡已经消失或显著缩小5mm以上，子宫直肠隐窝内可见液性暗区4-6mm，甚至更多。 卵泡破裂24小时 黄体期 建议：可以每隔2天进行一次检查，检测卵泡增大速度，当排卵接近成熟。在大小16mm时候，可以每天检测，直至卵泡成熟。 哪些备孕女性需要B超监测排卵 不是每一位备孕女性都需要B超检测排卵，夫妻可先尝试自然怀孕，如长期没有怀上或者以下这三种女性建议通过B超监测找到自己的排卵日安排同房。 1 内分泌失调 内分泌失调女性常见是多囊卵巢综合症，一般通过药物治疗促排卵，然后用B超监测患者的排卵情况。 2 免疫性不孕 有抗精子抗体很高的女性，日常同房建议使用避孕套，然后用B超监测排卵，在排卵的那几天受孕。 3 月经不调 月经不调、紊乱的女性，因为排卵不规律，通过B超监测了解自己卵子的发育情况，一般从月经开始计算的第8至10天起，到医院监测卵泡发育安排同房。 其他你需要注意的地方: 月经周期不规则的患者，应该根据月经周期的长短，适当调整初次监测的时间，月经周期较长者适当推后，月经周期较短者适当提前。每一次B超检查结束的时候医生会根据B超检查的结果告知您下一次来检测的日子。 在B超监测排卵的过程中，要携带好门诊病历和卵泡监测记录表，B超医生就可以按照门诊医师制定的方案和要求进行监测和记录，不然可能会耽误诊断或治疗。 在B超医师正进行操作的时候，不要和TA说话和问询，以免造成因医生注意力不集中导致的错误。 促排卵周期中如有肌注促排卵药的，一般需用药至卵泡成熟，所以中间不能超过医生规定的复查时间以防止漏药影响卵泡发育。 受孕的时间其实比较宽裕，从排卵前的3天至排卵后1天，都可以试孕，不一定要限时限日同房，以免增加心理压力。 在复发性流产的患者监测卵泡发育时，最好能同时测量基础体温，从月经第一天测到下次月经第一天，以帮助医生分析黄体功能的状况。当然，如果不影响日常生活和睡眠，最好每个B超监测排卵周期都测基础体温。 图：基础体温测定 到医院监测排卵的时候，为了方便，最好不要穿紧身裤袜，长筒靴，和携带贵重首饰。保管好自己的衣物财物，防止丢失。

胎盘早剥的发病率为0.4%～1.0%，是妊娠期严重并发症，也是产前出血的常见原因。由于剥离位置和面积大小不同，临床表现千变万化，病情发展或快或慢，难以控制，早期诊断困难，严重影响母亲与胎儿的安全。胎盘早剥可导致新生儿重度窒息、胎死宫内，母亲可发生休克、弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）、产后出血、急性肾功能衰竭等。 到目前为止，胎盘早剥的诊断仍然是结合患者的临床症状、体征及影像学资料的临床诊断。 胎盘早剥的症状和体征受胎盘位置、剥离面积大小、剥离位置的影响，临床表现多样。当出现严重腹痛、阴道出血、胎儿宫内窘迫或胎死宫内等典型的胎盘早剥症状时，诊断并无困难，但母儿已处于危急状态，临床处理十分棘手。而胎盘早剥早期的症状体征均不典型，使临床诊断存在困难。 类型及病理变化 显性出血： 如果胎盘剥离面大，继续出血，则形成胎盘后血肿，使胎盘剥离部分不断扩大，出血逐渐增多，当血液冲开胎盘边缘，沿胎膜与子宫壁之间向子宫颈口外流出，即为显性出血。 隐形出血： 如胎盘边缘仍附着于子宫壁上，或胎盘与子宫壁未分离或胎儿头部已固定于骨盆入口，都能使胎盘后血液不能外流，面积聚于胎盘与子宫壁之间，即隐性出血。 混合性出血： 当内出血过多时，血液仍可冲开胎盘边缘，向宫颈口外流，形成混合性出血。 国外资料将胎盘早剥进行分级，有助于更好的描述临床特征。 分级 Ⅰ级： 平均胎盘后方的出血量为150～500ml，可无临床症状，分娩后检查胎盘后发现，后壁胎盘尤其如此。也可能出现不规律腹痛，临床表现易与先兆早产或临产相混淆，此级虽危害不大，但不除外向Ⅱ级发展的可能，临床处理时应时刻警惕。 Ⅱ级： 有产前出血的临床症状，胎儿存活，平均胎盘后方的出血量为150～500 ml；25%患者出血量>500 ml，此级患者92%有胎心率异常。此级随着剥离面积增大，可出现阴道出血伴不规律腹痛，伴子宫张力高。如临床问诊或查体不仔细，也易诊断为先兆早产或临产，观察期待过程中容易发生胎儿窘迫或胎死宫内。 Ⅲ级： 存在胎儿窘迫，所有的母儿死亡发生在此级。进一步可分为两级. ⅢA级为胎儿窘迫伴母体凝血功能异常; ⅢB级仅表现为胎儿窘迫。症状日趋典型，诊断较为容易。 超声表现 胎盘外形明显增厚，增大，形态欠规整，内部回声不均匀。可见片状不规则高回声。 胎盘与宫壁间距增宽，呈无回声区，彩色多谱勒未见血流信号，胎盘绒毛板向羊膜腔凸出。由于剥离面积的大小，出血多少，出血缓急及发病时间的不同，声像图表现各不相同。 如出血缓慢少并形成血肿在胎盘后局部可扫及混合性衰减的血肿回声，胎盘局部被顶起，胎盘轮廓清楚；(Ⅰ级、Ⅱ级)若出血量大，又急剧胎盘后出血，造成大部或全剥离，胎盘明显增厚，轮廓不清，胎盘实质回声不均，可见不规则高回声或无回声区，此时胎儿多数已死亡，胎心消失（Ⅱ级、Ⅲ级）。 血液流入羊水内可见点状高回声漂浮或高回声团块（凝血块）超声引导下抽出血性羊水。 PS: 对于剥离面积小的子宫后壁胎盘早剥，超声诊断价值有限。 产前出血病例中超声检查的意义更为重要的是除外前置胎盘，并不能除外胎盘早剥。在严重胎盘早剥的病例，胎儿窘迫情况严重时，超声检查可能浪费宝贵的抢救时间。国内文献也报道胎盘早剥超声检查符合率为66.4%。故对于胎盘早剥临床诊断十分重要，在母儿情况稳定条件下，可以行超声检查，但超声检查阴性并不能除外胎盘早剥。 正常胎盘：超声上，正常胎盘实质呈中等回声，光点细而均匀，胎盘后方由蜕膜、子宫肌层、子宫血管形成的“胎盘后复合体”，呈混合回声（如下图所示）。 边缘型胎盘早剥主要表现为胎盘边缘胎膜与宫壁分离、隆起，胎膜下出血表现为不均质低回声，不形成胎盘后血肿。 中央型胎盘早剥的超声表现主要是胎盘与子宫壁之间的异常积血以及因此而导致的其他一系列改变，因此我们可以人为将其分为原发性表现和继发性表现。 原发性表现：即胎盘后方与子宫肌层之间出现异常血肿回声。 然而，说之容易，其真正在临床超声上的表现却有多种变异，这主要与出血的多少、缓急、范围及出血时间的长短相关：出血初期，呈高回声或等回声；中晚期，可表现为不均质回声，多以低回声或无回声或混合回声为主。 继发性表现： ① 胎盘增厚改变：正常情况下，胎盘厚度通常不超过 4.0 cm（孕周±1.0 cm）；早剥时，若存在积血，则超声上可表现为胎盘厚度>5 .0 cm，并可向羊膜腔方向膨出。 ② 羊水改变：若出血进入羊膜腔，则羊水透声变差，羊水内可见光点或团块（凝血块）浮动； ③ 胎儿改变：重症者胎儿多死亡，胎心、胎动消失。 重要提示：由于中央型或完全性胎盘早剥少见，仅约 2%～20%，而边缘型胎盘早剥所致出血可以经阴道流出，导致超声检查时未见胎盘异常，因此超声发现胎盘「正常」并不能排除胎盘早剥。

胎儿系统产前超声检查常常可以发现脑室系统增宽，严重的脑室增宽(脑积水)往往合并神经系统发育异常，预后差，临床咨询没有太大困难。轻度脑室增宽若合并其他结构异常或者染色体异常，其临床预后评估和咨询取决于合并的异常。相比之下，孤立性存在的临界性脑室增宽的产前咨询十分困难，其原因在于临界性脑室增宽可以是一些隐匿性的脑发育异常的惟一超声表现，也可以是正常胎儿的颅内声像，因此不同病例的预后可能存在明显差异。本文就产前发生率较高的临界性侧脑室增宽做一简述，期望为产前咨询提供有益信息。湘潭市妇幼保健院产科易引君 胎儿侧脑室宽度测量方法为经胎儿侧脑室的头颅横切面上，经侧脑室脉络膜测量侧脑室体部的宽度，见图１。关于临界性侧脑室扩张的标准，大多数研究数据采用１９８８ 年Ｃａｒｄｏｚａ等[1]提出的参考范围，即整个孕期胎儿侧脑室宽度＜１０ ｍｍ 定义为正常，＞１５ ｍｍ 定义为脑积水，１０～１５ ｍｍ 定义为临界性侧脑室增宽或轻度侧脑室增宽，见图２。随着追踪病例资料的积累，近年来有研究发现，在传统定义为临界性侧脑室增宽的病例中，胎儿侧脑室宽度＞１２ｍｍ 时，其合并其他畸形的概率较高，而合并非整倍体的概率低（剔除合并其他畸形的病例），而侧脑室宽度为１０～１２ ｍｍ 的单纯性侧脑室宽的胎儿，其神经系统发育预后相对较好。由于以１２ ｍｍ为界存在预后转归不一致的现象，故有学者提出将侧脑室宽１０～１２ｍｍ 定义为轻度侧脑室增宽，１２～１５ｍｍ 定义为中度侧脑室增宽[2]。 ２　流行病学数据 文献统计的出生新生儿中临界性侧脑室增宽发生率在０.３‰～１.５‰，高危人群的发病率比低危人群高２０倍左右[3]。文献报道的产前胎儿临界性侧脑室增宽的发生率约０.５％，１０％ ～７１％ 有合并异常（结构异常、染色体异常、宫内感染），其中合并结构异常占３３％ ～６１％，合并染色体异常占３％ ～９％，合并先天性感染约５％，胎儿单纯性的临界性侧脑室增宽发生率在０.０７％～１％[3]。 ３　临界性侧脑室增宽相关异常 侧脑室增宽并非一种疾病，其多为脑结构发育异常的并发征象。单纯的侧脑室增宽往往是一个排除性的诊断，在排除其他相关异常时，方可考虑为单纯性侧脑室增宽。可导致或并发侧脑室增宽的可能异常如下所列。 ３．１　中枢神经系统畸形　 可导致颅内脑室系统临界性增宽的颅内异常包括胼胝体发育不良或缺失、梗阻性脑积水早期改变、ＣｈｉａｒｉＩＩ 畸形、Ｄａｎｄｙ-Ｗａｌｋｅｒ畸形等。对于严重颅内畸形，中孕期系统超声检查时容易发现和诊断，但是对于病变轻微或形态学改变不明显者，常常只能给予脑室增宽的诊断。７.４％～１２.５％的颅内畸形常在动态监测方出现可提示诊断的明显结构异常。在发现脑室增宽时，推荐超声监测的间隔时间为２～３周，间隔时间太短难以发现变化。建议在３０～３４ 周进行详细的神经系统检查，其目的一是监测侧脑室增宽的程度，二是发现中孕期不明显的颅内畸形。产前超声发现的单纯临界性侧脑室增宽可建议行磁共振检查，６％～１０％的病例可能增加颅内合并异常的诊断信息[4]。 ３．２　染色体异常　 临界性双侧侧脑室增宽是胎儿染色体异常的超声软指标。产前发现胎儿临界性侧脑室增宽时，合并染色体异常的发生率约为５％。其中合并其他异常的临界性侧脑室增宽的病例中，染色体异常发生率约７.９％，无合并异常者，染色体异常发生率为３.０％[4,5]。根据Ｖａｎｄｅｎ Ｈｏｆ等[6]报导，轻度侧脑室增宽在整倍体胎儿中发生率为０.１５％，而在２１-三体儿中发生率为１.４％，似然比为９，该研究提示产前发现的临界性侧脑室增宽可作为侵入性染色体检查的指证。笔者总结中山大学附属第一医院产前诊断的１５８例２１-三体胎儿中，有２１例（１３.２９％）胎儿出现临界性侧脑室增宽，但绝大部分合并有其他超声软指标异常，因此，产前发现临界性侧脑室增宽时，除了注意有无合并畸形以外，还应仔细扫查寻找有无其他超声软指标，例如鼻骨缺失、枕后皮层增厚、长骨稍短等。 ３．３　其他畸形　 胎儿单纯性侧脑室轻度增宽也可能是遗传综合征的表现之一，产前超声所提供的合并畸形的信息越多，越容易判断相应的遗传综合征，例如超声发现侧脑室宽、短肢畸形、胸廓小及三叶草头形，可提示进行致死性侏儒ＩＩ型的特异性基因位点检测以明确诊断；若胎儿患有同种免疫性血小板减少综合征，约１０％～３０％的病例会出现颅内出血及侧脑室增宽[4]。因此当侧脑室临界性增宽合并颅内出血时，可做抗血小板抗体检测以排除同种免疫性血小板减少综合征。 ３．４　宫内感染　 约１.５％ 的胎儿轻度侧脑室增宽与弓形虫及巨细胞病毒感染相关，而在确定巨细胞病毒感染的胎儿中，约１８％的病例合并有侧脑室轻度增宽[4]。产前超声发现侧脑室轻度增宽，需仔细寻找与宫内感染相关的征象，如室管膜下小囊、室周钙化、肠管回声增强、腹水、肝脏钙化灶等。产前磁共振检查可发现部分宫内感染所致的脑实质异常征象。对于产前超声提示临界性侧脑室增宽胎儿，应行母血或羊水检查宫内感染项目。 ４　预　后 ４．１　预后与合并其他异常相关　 对于合并其他异常的胎儿，其预后取决于合并异常的种类与严重程度，无合并异常的患儿预后相对较好。Ｐａｇａｎｉ等[5]的Ｍｅｔａ分析显示，当产前超声首次发现胎儿单纯性侧脑室临界性增宽时（未发现合并其他颅内及颅外异常），追踪产后检查结果，有４.７％（５７／１２１３）发现染色体异常，而在染色体正常的病例中，３３.５％（３８７／１１５６）合并有其他异常。因此产前发现单纯性侧脑室增宽者，仍需注意约１／３ 的病例有合并其他异常的可能。 ４．２　预后与侧脑室增宽的转归相关　 有研究显示，轻度侧脑室增宽胎儿中，１５.７％ 的病例产前出现脑室进行性增宽，３４％的病例侧脑室好转，５５.７％的病例侧脑室宽度保持恒定[7]。Ｌｙａｌｌ等[8]发现，产前发现单纯性增宽、产后追踪１～２年侧脑室仍增宽的患儿，粗细运动及语言表达方面与对照组相比存在明显的迟缓，提示出生后侧脑室增宽的转归与神经系统发育状况相关，因此有必要对产前发现的侧脑室增宽病例进行产后持续监测。 ４．３　孤立性侧脑室增宽胎儿神经系统发育的预后　 对单纯性侧脑室增宽患儿进行神经系统发育情况的追踪（年限３～１５１ 月，平均时间２７．７ 月）数据提示，神经发育迟缓发生率为７.９％（６７／６５２），而正常人群发生率为２％ ～３％[5]。神经系统发育异常的情况包括多动症、注意力缺失、学习障碍、孤独症、精神分裂等。相对于双侧侧脑室增宽，不对称性的一侧侧脑室增宽的预后更为良好。Ｇａｇｌｉｏｔｉ等[2]发现，单纯性轻度侧脑室增宽（１０～１２ ｍｍ）与中度侧脑室增宽（１２.１～１４.９ｍｍ）产后神经系统发育存在差异，前者９６％预后良好，后者７６％预后良好，二者合并其他结构异常的概率也有差异，前者合并畸形的概率４１％，而后者合并畸形的发生率为７６％。 ５　小　结 产前发现胎儿双侧侧脑室临界性增宽时，首先应仔细扫查胎儿头颅和全身结构，判断是否为单纯性侧脑室临界性增宽。合并结构异常或超声软指标异常者应建议行胎儿染色体检查。因７.４％～１２.８％的合并异常首次检查时无法发现合并异常，产前咨询时需告知父母在后期监测过程中有可能会出现其他异常。产前通过相关检查可排除大部分合并异常，如染色体异常、宫内感染以及其他结构异常，但仍有部分病例在出生后的持续追踪过程中发现合并异常。应告知孕妇对于明确的单纯性侧脑室临界性增宽患儿，其神经系统发育迟缓的几率约为７.９％。

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有很多病友到医院看病，抱怨：我大清早就来了，等到现在都还没看好！做个检查还要到下午!下午专家走了，一天都看不完！在超声科门口经常会听到：这医生怎么做那么慢！怎么还没轮到我？你们医生在干什么?甚至有一次有个病友等急了，质问我：“如果是你自己的亲人会让她等这么久吗？”总之，大家觉得现在看个病太难了，每家大医院人山人海，政府为了解决看病难的问题，不断给医院压力：要增加医院床位周转率，缩短各项检查的预约时间甚至要求零预约等等。可是，有好些病友却特地从国外赶回来看病，他们说“国内看病难？国外才难呢！”到底哪儿看病更难呢？ 去美国进修，特意了解了一下他们那儿的看病经过，问当地的居民看病是否方便，我想美国人少，医保又好，看病应该是件很方便的事吧！答案竟然是令我惊讶！他们说看个病太不方便了！他们生病了首先得找他们的社区医生，是一个全科医生，他们初步诊断，判断需要做哪些检查或治疗，如果他们认为不需要进一步检查了，那就到此为止了，他们认为需要到医院去进一步检查或治疗你才能去上级医院，不然医保可不给报，自费的费用可不便宜了！到相关医院那可都是需要预约的，有时做个超声、CT之类的就约到半年后了。你说你是急诊？OK，你可以去任何一家医院急诊，但给不给看可不是你说了算，不是你说急就是急的，得急诊科分诊护士说了算，她认为这的确是急诊范围的才给看，你跟她吵？边上警察就来了，那可是持枪的。美国的医院每个出入口都设有门禁，每个人都凭身份证明刷卡进入，像Jefferson医院的急诊病人入口处还另设有安检系统呢，每个病人到医院得过安检登记。病人在医院里根本没办法闹事儿。 由此可见，看病在我们中国真得算不上难事儿，大家可以自由地挑选医院，甚至挑选医生，到哪儿，只要有医保都可以报销。为了大家反映的看病难，看病慢，各大医院都在努力地提高工作效率，可健康毕竟不能儿戏，必须保证质量，大家要给医生留有一定思考的时间哦!本文系陈赛君 医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

产前超声是分级分阶段检查，不同级别检查能检出的畸形种类也不同，下面一一来讲述： 一级产前超声检查：主要对胎儿大小进行评估，此级别产前超声检查不对胎儿结构畸形进行筛查。 二级产前超声检查：评估胎儿大小、羊水量、胎盘以及筛查卫生部规定的六大类严重结构畸形，包括无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重胸腹壁缺损内脏外翻、单腔心、致死性软骨发育不良。 三级产前超声检查：除了对胎儿大小以及卫生部规定的六大类致死性畸形进行筛查之外，对胎儿主要解剖结构进行系统观察以及对严重结构畸形进行系统筛查： 神经系统：无脑儿、露脑畸形、脑膨出、无叶全前脑、重度脑积水、开放性脊柱裂。 颜面部：2度以上的严重唇腭裂。 胸部：主要筛查包括伴腹腔脏器上移至胸腔的膈疝，伴心脏移位的肺内占位、严重的先天性心脏病（单心房、单心室、左心发育不良综合征、右心发育不良综合征、完全性心内膜垫缺损、单一动脉干）； 腹部：主要筛查畸形包括脐膨出、腹裂、双侧肾缺如、双侧多囊性发育不良肾、双侧婴儿型多囊肾。 肢体：主要筛查畸形包括致死性短肢畸形、肱骨、尺骨、桡骨、股骨、胫骨、腓骨的完全缺失。 本文系顾莉莉医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。