深圳平乐骨伤科医院科普号

强直性脊柱炎是一种慢性、多发性、炎性疾病，病变常自骶髂关节开始，逐步向上蔓延到脊柱及脊柱旁软组织，最终导致脊柱强直。过去认为是类风湿性关节炎的一种特殊类型，但目前的研究发现它在许多方面与类风湿性关节炎不相同，故被认为是一种特殊类型的疾病，约占腰背痛病人的5%，是较常见的腰背痛疾病之一，早期治疗可以获得良好效果。但在实际工作中，强直性脊柱炎患者从一开始发病在完全确诊往往要经历一个漫长间隙（据统计从确诊到发病要经过约9年时间）。早期认识，并采取积极有效的方法进行治疗是预防脊柱畸形、恢复脊柱功能的关键。 强直性脊柱炎的病因尚不大明确，可能是与一些有遗传倾向的人，在长期受凉、潮湿、寒冷环境中生活，又受到某种细菌或病毒感染，导致机体内分泌失调或机体的代谢障碍而致。 本病以15岁以后男青年多发，发病高峰在20~30岁之间，40岁以后及8岁以前发病小见，男女发病的比例约为14︰1，在我国的发病率约为0.3%。病变一开始多从位于腰骶部的骶髂关节（髋关节和膝关节也可受累），而后逐渐沿腰椎、胸椎向颈椎蔓延。在发病一开始，病人常常感到骶髂关节（脊柱与胯骨连结的关节）及下腰部酸痛发板，不能久坐，少数病人可以出现类似腰椎间盘突出症的下肢疼痛；日后腰背酸痛向上发展，脊柱僵硬，就连穿鞋子和脱袜子都感到困难，当病变发展到胸椎时，可以出现胸肋部疼痛，甚至可以引起呼吸活动。 病变向上发展后，腰部酸痛有所好转。除此之外，患者常常有疲倦、低热、食欲不振、贫血、多汗、呼吸、心跳加快等全身症状。化验检查常常出现血沉（ESR）加快、C反应蛋白升高、HLA-B27阳性、碱酶（AKP）升高。X线片对本病的诊断有较高的价值：在病变的早期可以出现骶髂关节骨质疏松、关节间隙模糊、关节边缘不清楚；而后出现关节间隙狭窄，边缘呈锯齿状；后期则出现关节间隙消失（如图）。在脊柱上的表现更为独特：表现为腰椎正常生理前凸消失（正常人的脊柱从侧面观察呈一个“S”形，颈椎和腰椎分别凸向胸前方，而胸椎与骶椎分别凸向背后）、明显驼背、椎体之间有大量骨刺形成，甚至上下椎骨之间的骨刺相互会合形成所谓的“骨桥”，此时从正面观察整个脊柱就像一棵充满竹节的茅竹：相互椎骨之间的正常结构被一个个竹节样增生的骨刺所替代（医学上称为“竹节”样改变），病变发展到达这个时期，病人脊柱的活动功能几乎全部丧失，各项活动都受到严重限制，给病人的生活造成极大伤害，甚至导致生活。 基于本病在35岁以后病变明显缓和，故早期治疗可获得良好效果，因此，我们要对本病引起足够重视，要做到积极预防、早期发现、早期诊断、早期治疗。此外，在对病人治疗时还要强调：不能以病人是否出现疼痛为治疗标准，而应该以病变关节与脊柱的活动范围作为疗效判断的主要指标，因为病人在腰背部不痛或者轻度疼痛时，病变仍在发展！如果因为腰背部不痛或疼痛减轻而忽视治疗、耽搁治疗，则很容易导致脊柱僵直，失去了最佳治疗时机，最终使得治疗复杂化。 早期治疗的原则是在消炎镇痛药物和湿热外敷控制症状下，尽早进行矫正和预防畸形的功能锻炼，并且要持之以恒！具体措施有： 重视对患者健康教育：对患者及其家属进行定期的疾病知识宣教，使期建立对疾病的充分认识。因病要长期治疗，还要对患者进行社会心理和康复辅导。 生活姿势与体位：日常活动中保持最大功能姿势，以防止脊柱和关节畸形。坚持仰卧硬板床（在颈椎及腰椎的后方可以垫以薄枕以维持脊柱的生理弯曲），绝对禁止采用高枕头、卧软床的方式休息！ 坚持功能锻炼：在休息之余还要坚持每日进行脊柱伸展运动（双手伸向身体后方，用力做挺胸活动），以防止驼背畸形；脊柱旋转运动（如有节奏的“扭腰”动作）对保持脊柱旋转功能多有好处；髋关节向后伸与外展运动可以最大限度保留髋关节行走和负重的功能；日常生活中进行的深呼吸及扩胸锻炼对维持胸廓的形状有良好效果，胸廓形状对于其内部的心脏和肺的功能发挥极为重要，胸腔变小可以直接或间接地影响到人的呼吸系统和循环系统，从而波及整个身体的健康

《英国医学杂志》发表一项最新研究表明，每天久坐3个小时以上，可减少2年的预期寿命。而且，就算没有吸烟等不良嗜好，同时保持良好的运动习惯，也无助于改变这一结果。而如果每天看电视超过2个小时，问题将更加严重，平均将减少1.4年的预期寿命。

跟腱断裂的发生率呈增加趋势，Weiner 和Lipscom于1956年报道：闭合性跟腱断裂的发生率在全身闭合肌腱断裂中为第三位。而在1989年Jozsa等报道：在其手术治疗的所有肌腱断裂中，跟腱断裂占40％，为第一位。（一）病因 引起闭合性跟腱断裂的确切原因尚不十分清楚。很多因素对跟腱断裂都有影响。1，肌腱退变理论认为：由于机体退变，疾病或创伤等因素，损害了肌腱内的血供，导致跟腱的退行性改变。在反复的应力作用下，跟腱发生微小撕裂，由于血供减少，不能有效修复，最后终于断裂。2. 机械性理论则认为：跟腱断裂的发生是由于机械力的异常作用引起。其它如全身或局部使用激素会使胶原纤维发育不良，减低跟腱的强度，增加了跟腱断裂的危险。3. 喹诺酮类抗生素对跟腱有毒性作用，可引起跟腱炎，最后可导致跟腱断裂。如培氟沙星可减少核心糖蛋白的生成，从而改变了肌腱的结构及其生物力学性状，使肌腱易于疲劳断裂。4.其它：一些全身性疾病，如强直性脊柱炎，类风湿性关节炎，痛风等，可引起跟腱炎症，在外力作用下发生断裂。有人报道：O型血型跟腱断裂的发生率较高。 跟腱断裂可为间接损伤也可为直接损伤。Arner和Lindholm提出三种跟腱间接损伤类型：1，膝伸直，前足负重推进时，如在开始奔跑或做一些起跳动作时。2，突然意外摔倒、滑倒，踝关节猛然背伸。3，跖屈的踝关节突然强力背伸，如跳起后从高处落下。直接损伤较间接损伤少,可为闭合性也可为开放性损伤。闭合性损伤常常是跟腱在低张力情况下受外力的直接打击下断裂。开放性损伤常发生在跟腱有张力情况下由锐器切割致伤或碾挫损伤。 跟腱的慢性撕裂可为急性损伤未能早期诊断或适当处理而致。也可为过度使用综合症和跟腱炎后慢性炎症的结果。由于反复应力作用也可造成跟腱的部分断裂或微小撕裂和瘢痕组织可使跟腱延长，造成跟腱无力。 Lea, Smith 和Shields等报道：跟腱断裂的部位，肌肉肌腱交界处占4％－14％，跟腱中部占72％－73％，近跟骨附着处占14％－24％。（二）临床表现与诊断 跟腱断裂多发生于青壮年男性。文献报道男女比例从2：1到19：1，平均为6：1。跟腱断裂的高峰发生年龄是30—40岁，左右侧别比率为1.2:1，左侧稍多，双侧极少见。 病人一般都有外伤史，如运动中突然听到跟部有一声响，或感觉被人从背后踢了一脚。伤后即感足跟部疼痛，小腿无力、跛行。以后跟部渐肿胀。也有些病人疼痛较轻或无肿胀。部分病人可为无痛性断裂。还有些病人在跟腱断裂之前就有一些症状，如局部疼痛，僵硬等。如为锐器切割致伤，跟腱部可见开放伤口，跟腱外露。 检查可见闭合损伤病人患侧踝关节跖屈无力，被动背伸踝关节活动度反较健侧赠加。可触及跟腱断裂处有一凹陷，并有明显压痛。如果伤后时间较长，局部肿胀较严重，就不易触摸清楚跟腱间断端。踝关节由于其他具有屈踝肌腱的完整，仍可有部分屈踝活动。约有20%病人被漏诊，以致延误治疗。 Thompson试验阳性有助于诊断。让病人俯卧或跪位，双足悬于床边外，用手分别挤压健侧和患侧小腿腓肠肌最扩展部之下方，健侧踝关节立即跖屈，而患侧踝关节则不动。开放性损伤病人可从伤口检查跟腱断裂情况。 X线检查：X线拍片的意义有两个，一可识别伴随的骨折，二在侧位像上有一些间接征象可协助诊断。如跟前三角边界不整齐，轮廓变形甚至消失。 超声波：具有花费较少，迅速， 重复性好，非侵入性等优点。可以帮助医生判断跟腱断端间隙，当踝关节跖屈跟腱断端间隙较小时，为选择非手术治疗提供了依据。但超声波检查对检查者有一定技术要求，且不易区分全部还是部分跟腱断裂。 MRI：对软组织有较好的分辨率，对判断跟腱断裂及确定短缩程度很有意义。（三）治疗 急性闭合性断裂首选手术治疗。它具有再断裂率较低，可较准确的恢复肌腱的长度等优点。由于手术修复肌腱后，可使肌腱早期承受一定的应力，有利于胶原纤维重建，可较快恢复肌肉力量，防止肌肉萎缩。早期的康复训练，也使伤后肌腱的功能接近正常。而非手术治疗适用于老年人，对功能没有高的要求者，不愿意手术者。非手术的优点是无手术并发症，不需要住院，花费较少。但非手术治疗不能保正肌腱准确对合，纤维性愈合或肌腱拉长，导致软弱无力，再断裂率较高。1. 非手术治疗 非手术治疗的主要原则是用石膏或支具夹板固定足踝于跖屈位。但固定多长时间，固定时足踝的位置，长腿石膏还是短腿石膏仍然有不同意见。Taylor推荐用膝上石膏固定膝关节轻度屈曲位（20－30°），踝关节被动跖屈位。4周后更换为膝下石膏，减少踝关节跖屈角度或改为中立位，可部分负重行走，8周后去除石膏固定，改为可去除性支具或石膏固定并垫高足跟2－2.5cm ，去除固定期间开始练习踝关节活动，12周后开始主动功能锻炼。2. 手术治疗手术修复跟腱可分为三大类：（1）直接缝合。适用于新鲜的闭式损伤或开放损伤。切开或经皮闭式缝合。如果跟腱缺损较大，不能直接缝合者，可行跟腱近端V形延长后再缝合。（2）缝合后加用筋膜和肌腱修补，如使用腓肠肌筋膜翻转加强或用跖肌腱加固。适用陈旧性跟腱断裂的修复。（3）用筋膜、肌腱或其它生物材料替代加强。适用于跟腱缺损较大的患者。如使用阔筋膜、腓肠肌筋膜瓣、腓骨短肌腱、屈拇长肌腱、屈趾长肌腱、异体跟腱等材料重建跟腱。也有用一些生物合成材料如碳纤维、Marles网膜、Dacron移植材料等修复跟腱的报道。 手术后的功能锻炼取决于跟腱修复的质量和固定的强度。长期的外固定可影响跟腱功能的恢复。Akeson和Rasch提出结缔组织愈合的‘Wolff定律’的概念，认为结缔组织按照所受应力的方向排列愈合。如果石膏固定6－8周，将会使肌腱所受应力减少。Amiel等认为这种应力的减少会使成纤维细胞的合成代谢减少，分解代谢增加，结果胶原的生成减少，从而减弱了肌腱的强度。发生这种变化的程度取决于应力减少的时间。其它研究显示：将机械应力加于新生的肌腱上后，原纤维会加快聚合为成熟的胶原。因此，术后早期活动对恢复跟腱的功能，防止关节僵硬和肌肉萎缩是十分重要的。但现在还没要一种手术方法可以使病人在跟腱在缝合后立即开始主动的全范围活动锻炼和负重。早期活动有发生跟腱再断裂的可能，需要制定一个合理的术后康复计划。

第一季：概述什么是踝关节扭伤？踝关节扭伤是指踝关节周围韧带的撕裂伤。韧带是跨越关节连接骨骼的一些坚硬的纤维组织。韧带撕裂可以是很轻微的纤维牵拉伤，也可以是韧带完全断裂。最常见的是踝关节外侧韧带损伤，也就是位于踝关节外侧部位的那部分韧带受到了撕裂；其次是位于踝关节内侧的所谓内侧韧带，也就是三角韧带损伤；最少见的是在踝关节附近联接小腿两根骨头（胫骨和腓骨）之间的下胫腓联合扭伤，也称“高位踝关节扭伤”。踝关节扭伤的分级通常根据踝关节损伤的轻中重分为 3 级。1 级：韧带存在拉伸，仅在微观上有韧带纤维的损伤，疼痛轻微。只要能耐受，可以负重；无需夹板支具固定；可行等长收缩练习；如果能耐受可以进行全范围的关节活动度练习以及肌力训练。2 级：部分韧带纤维断裂，中等程度的疼痛和肿胀，活动度受限，可能存在关节不稳。需要应用夹板或支具进行固定，配合理疗以及肌力和关节活动度练习。3 级：韧带完全断裂，存在明显的肿胀和疼痛，关节不稳定。制动以及康复训练同 2 级，但康复时间更长，少数病例需手术治疗。怎样诊断踝关节扭伤？病史：一般踝关节扭伤时大家都会知道，而且可以描述踝关节扭伤的方向。但如果是车祸等情况，大家就很难回忆起受伤时怎样发生的，只知道自己的脚受伤了。体检：韧带的部位会有压痛，踝关节有肿胀。一般来说韧带会有松弛的表现，但有时因为疼痛比较厉害，引起肌肉保护性痉挛，反而掩盖了韧带松弛的情况。X检查：如果局部肿胀很明显，而且骨头也有压痛，就要当心是否会有踝关节骨折，需要拍摄X线片排除踝关节骨折。磁共振检查：如果肿胀很严重，怀疑有踝关节的韧带或关节软骨损伤，可以考虑进行磁共振检查。不过，磁共振检查并不能确诊所有韧带损伤。B超检查：对韧带损伤敏感性高，但对B超医师要求较高。怎样治疗？第一时间的治疗包括休息、冷敷、加压包扎和抬高受伤的肢体（请参阅本系列文章：《第四季：康复》）。这些治疗的目的就是要减轻疼痛和肿胀的程度。还可以服用一些止疼药。最近的研究表明，对于二级或三级韧带扭伤，如果对患肢进行10天的石膏固定，到三个月的时候，这些患者的情况比用其他治疗方法的患者恢复得更好，但是三个月之后其结果就没有很大的区别了。如果不用石膏固定，采用支具固定也是不错的方法，用行走支具或加压绑带包扎的治疗结果就要差一些。康复理疗对于踝关节扭伤治疗最重要的部分是在医生的指导下进行理疗，重新建立起肌肉力量和踝关节的平衡感。一旦踝关节扭伤了，关节周围的肌肉也会因为神经反射的速度减慢而变得虚弱，需要进行一些分级的平衡和反应性训练来恢复功能，比如迷你蹦床或平衡板训练等。有时候一些常年不愈的“老”的踝关节扭伤也可以通过这样的训练得到恢复（请参阅本系列文章：《第四季：康复》）。需要多少时间才能好转？如果是轻微的踝关节扭伤，一般酸痛几个月就会康复，而严重的踝关节扭伤或完全的韧带撕裂可能必须手术才能治愈。但不管如何，仍应该在医生的指导下先尝试3个月有计划的康复锻炼，如果保守治疗失败了，再决定手术也不迟。第二季：有哪些后遗症？经过正规的康复理疗后，大约有10%的严重踝关节扭伤仍然得不到康复。常见有三种情况：踝关节不稳、关节软骨损伤以及撞击。通常这几种情况会相伴发生，我们把它们总体归类于“踝关节不稳”。1. 踝关节不稳踝关节不稳是因为韧带松弛造成的，通常始发于一次踝关节扭伤，有时扭伤发生已经好几年了。病人会感觉踝关节无力，很容易扭伤，一些病人即使走在人行道缝隙较宽的地方也会扭伤。踝关节不稳最大的问题是反复的扭伤会造成关节炎。2. 关节软骨损伤关节软骨是覆盖在骨头末端一种很光滑的骨质，和其它相对应的软骨一起构成关节。关节软骨可以承受人体的重量，使关节之所以成为关节，而不是两块相互摩擦的骨头。如果关节软骨没有了，就相当于有了“关节炎”。在踝关节扭伤的时候，组成踝关节的两块大的骨头（胫骨和距骨）撞在一起，可能会在成局部的关节软骨损坏。这种软骨的局部损伤通常被称为“骨软骨损伤”，而且损伤的部位常常位于距骨的软骨面，所以又叫“距骨软骨损伤”。你可能会在核磁共振的报告上读到这样的诊断。当关节软骨损伤的面积变得越来越大，这时就演变为踝关节炎了。3. 踝关节撞击撞击是指骨头和骨头挤在一起了。当关节周围的骨头出现了骨刺（常见于踝关节的前方），就会引起踝关节疼痛和踝关节背伸（翘脚背）活动范围下降。典型的症状是跑步和上坡时疼痛，下蹲的时候病人会因为疼痛而踮起脚跟。这种病又称为“足球脚”，它可以自发出现，但多数情况还是与踝关节扭伤有关。如果放任不管，踝关节扭伤的自然转归怎样？如果不进行治疗，到后期踝关节扭伤常会发展为踝关节炎。如何诊断踝关节不稳？病史：大多数病人有踝关节疼痛、肿胀、打软脚等症状。体检：尽管肌肉痉挛很容易掩盖体征，但在体检的时候仍常可发现韧带松弛的现象，在有撞击症的病人中，可以沿踝关节线的前方摸到压痛，同时有关节背伸活动度会下降。在关节软骨有损伤的情况下，可能会伴有关节肿胀和关节深部的压痛。X线检查：有关上节撞击的时候会看到骨质增生，有时候这些骨刺只能在特殊的前内斜位片看到，这个需要拍片的医生具有一定的经验才行。拍片还可以发现已经形成的关节炎，但X线片无法发现只早期的关节炎变化。韧带损伤或关节不稳也可以通过特殊的应力位摄片来诊断，但通常不需要这样做。CT检查：CT可以发现隐匿的关节撞击和隐匿的关节软骨下骨的损伤，但一般并不是必须的。磁共振检查：可以发现大多数的软骨病变和韧带损伤情况，但如果韧带只是轻微松弛，磁共振也可能诊断不出。磁共振检查还可以发现其他的一些疾病，诸如距骨坏死、感染以及肿瘤等。关节镜：关节镜检查是最好的诊断方法。它可以进入踝关节内部检查踝关节的韧带，还可以通过使用探针检查关节软骨的情况——有时软骨在表面上看来是正常的，但用探针一推动就会与下面的软骨下骨分离开来。第三季：哪些需要手术？手术是针对那些康复理疗失败以及使用支具保护也无法运动的病人而言的，还包括有踝关节撞击以及关节软骨损伤的病人也要进行手术治疗。这三种与踝关节不稳有关的症状都可以通过一次手术来治疗。撞击症如果增生的骨质范围比较广，最直接的方法是在踝关节前方的皮肤上做一个切口，打开皮肤下面的软组织，暴露出关节前方增生的骨质，然后去除它。根据情况，还可以结合使用外固定支架对关节间隙进行适当的牵张，增加关节的活动度。当然，还可以通过关节镜来清理增生的骨块。手术切口很小，所以也称作“钥匙孔手术”。这种方法创伤小，手术恢复也很快。关节软骨损伤治疗方法取决于损伤的严重程度。如果损伤不是很严重，只需要在关节镜下对游离的关节软骨进行清理即可。如果损伤更严重，处理清理掉游离的关节软骨以外，还要在暴露的骨面上打洞，刺激纤维软骨的生长，覆盖原来软骨缺损的部位。这种方法被称为“微骨折法”。如果软骨损伤已经十分严重了，你的医生可能会和你讨论自体软骨移植的问题：手术包括两个部分，第一部分先要对损伤的踝关节进行清理，用特殊设计的器械清除掉已经损坏的软骨以及下面硬化的软骨下骨，第二部分是从膝关节的外侧，同样用专用器械取出相同大小的健康软骨及软骨下骨，然后回植到踝关节软骨缺损处。这种手术的优点是：所取的关节软骨质量比较好，与踝关节的损伤部位比较匹配，术后患者的症状可以得到较大程度的改善。缺点是：为了手术暴露的需要，要人为地造成病人内踝的骨折。踝关节不稳如有条件，可以通过关节镜检查完全确认是否有踝关节不稳。如果明确有踝关节不稳，医生会在踝关节的外面做一个切口，暴露踝关节的韧带，如果损伤的韧带是可以修复的，医生会对它们进行修补，如果修复不了，就要重建韧带。韧带修补如果韧带只是松弛，可以进行修补，医生就会把它们紧紧地缝回到一起。这样做的好处是保留你原来的韧带。缺点是需要用石膏保护4-6个星期。有些“石膏”是用玻璃纤维做成的，里面有透气防水的内衬，病人可以带着它洗澡甚至游泳。拆除之后，就要开始努力地锻炼理疗以恢复关节的活动和力量。韧带重建如果韧带损伤太严重，无法直接进行修复，医生就要在你的大腿部位开一个小洞，取一条叫做半腱肌的肌腱作为材料，对韧带进行重建。这一方法的缺点是需要牺牲一条好的肌腱，而且手术也比较大，优点是解剖重建韧带，手术效果比较可靠，而且还不需要石膏保护。一般来说术后病人只要穿着气垫行走支具行走，在洗澡和睡觉时可以脱去，直到踝关节比较有力可以穿着普通的鞋子为止。一般需要3-4个星期的时间。有哪些风险？任何手术都有系统风险，包括麻醉风险、感染风险、下肢静脉栓塞等。手术医生会在术前与你讨论这些风险以及如何规避这些风险的措施。以下是一些踝关节以及韧带重建特有的风险：疼痛：极少数的情况下，病人会在外伤发生后或手术后由于神经的过激反应出现加重的疼痛，这种疼痛被称之为“复杂的局部疼痛综合征”。一般来说，不管进行什么样的治疗，人们或多或少会遗留一点原先的病痛。内踝骨折移位：这种情况在需要进行截断内踝的手术中可能会碰到，但比较少见。如果内踝截骨后关节面不是很整齐，可能会引起局部创伤性关节炎。神经损伤：一般来说，在切口的附近都会有一点麻木或针刺感。这是因为切口附近的神经在手术时受到了牵拉或者被切断了。也有很罕见的情况，就是手术时损伤了支配足底的大神经，这可能需要第二次手术来修补神经损伤，而且神经不一定能够完全恢复。肌腱损伤：肌腱损伤很少会发生，如果损伤了，也需要做第二次手术来修补肌腱。通常肌腱修补的效果会比较好。韧带过紧：用解剖重建的方法出现韧带过紧比较少见。但是，由于愈合或重建的韧带内所含的弹力蛋白比正常的韧带要少，踝关节可能会感觉比较紧或有些僵硬。一般来说者不是一个很大的问题。第四季：康复1期（急性期）时间1度损伤：1－3天2度损伤：2－4天3度损伤：3－7天康复目标减轻肿胀减轻疼痛防止再次损伤维持适当的负重状态康复措施1、RICE疗法（1）休息（rest）：避免活动可减轻疼痛。冷敷(ice)：用冰块或冰水冷敷可使局部血管收缩，减轻出血肿胀，也可减轻疼痛。可每次使用20分钟，每天3－4次，使用3天。也可使用冷敷机。（2）加压固定(compression)；使用各种弹力绷带、胶布、软夹板、支具等短时间固定，以减轻肿胀疼痛，使病人感觉更舒适。严重扭伤时，应用石膏固定。（3）抬高足部(elevation)：促进淋巴回流，减轻肢体水肿。2、根据病人疼痛情况，可给予非甾体消炎止痛药。3、如疼痛不重，可负重行走。应鼓励病人早期负重行走。这样可减少本体感觉损伤，减轻肌肉萎缩。肌肉的主动活动也有利于肿胀的消退。如疼痛较重，则需拄拐行走。如果疼痛减轻，可进入第2期康复。2期（亚急性期）时间1度损伤：2－4天2度损伤：3－5天3度损伤：4－8天康复目标1。减轻肿胀2. 减轻疼痛3. 在无痛范围内活动4. 开始肌肉牵拉练习5. 开始非负重本体感觉训练6. 适当保护康复措施1. 减轻疼痛和肿胀理疗、轻柔按摩、弹力绷带固定2. 负重如果疼痛、和肿胀减轻，可逐渐开始负重行走3. 活动度练习踝关节主动背伸、跖屈，内、外翻练习4. 肌肉力量练习腓骨肌抗助力等长收缩足趾在地面推移毛巾足趾夹取物体5. 本体感觉训练坐位平衡板练习6. 关节牵拉练习在无痛状态下被动背伸和跖屈活动。可从一个平面开始，如背伸、跖屈。以后逐渐过渡到多个平面(内、翻除外)跟腱牵拉3期（康复期）时间1度损伤：1周2度损伤：2周3度损伤：3周康复目标增加活动度增加肌肉力量增加本体感觉训练增加日常活动可完全负重康复措施1. 肌肉力量练习提踵练习足趾抬起双足交替跨台阶半蹲2. 抗助力肌肉力量练习背伸、跖屈，内、外翻3. 本体感觉训练站位平衡板练习或平衡仪练习弹力软床练习4. 支具保护，避免再次损伤4期（功能恢复期）时间1度损伤：1－2周2度损伤：2－3周3度损伤：3－6周康复目标恢复正常活动如有轻度关节不稳定，予以保护，并继续练习康复措施1. 继续关节活动度和肌肉力量的练习2. 练习减重下慢跑3. 正常状态下慢跑4. 参加各种活动5. 参加各种比赛6. 使用支具保护3－6月

颈椎病引起右肩酸痛数月，经口服药物及修养未见缓解，近期降温疼痛酸胀加剧，无奈求助于我处诊治；给予手法舒筋散结、中药黄芪桂枝五物汤补益气血、阴阳九针调理气机，3次而愈；总结：疾病，有其内必形诸于外，预治之必内外兼修。故朱丹溪曰：“气血冲和，百病不生。一有怫郁，百病生焉。”

前天香港阿姨过来治疗颈椎病，治疗结束后，闲聊表达了感激之情，说每次都是全身酸痛，郁闷而来、开心而去！其中还聊到了过去痔疮治疗效果很好，因为保护得当一直未有复发，翻看过去发的朋友圈，时间竟然过去1年7个月了！感叹岁月如梭，祝福阿姨身体健康！

患者女，39岁，主诉前胸和后背痛2个月，四处求医，没有找到原因，今日找我就诊。 检查：X光片提示，颈椎曲度反弓，颈椎四、五节段间隙变窄。 诊断：颈椎病（颈椎间盘突出症） 治疗：正骨整脊 治疗一次后症状缓解，三次以后症状消失

X光片提示：骨盆平衡失调，右侧髂骨前旋，导致右侧腿长 分析：患者骨盆平衡失调，导致左右受力不均，出现多处脊柱关节半脱位 诊断：骶髂关节半脱位 治疗：正骨整治疗 功能锻炼

腰椎侧弯畸形导致腰痛 这种情况是行为长期久坐，腰痛反复发作半年以上，目前通过正骨整脊治疗，三次后腰痛消失，一个疗程后曲度变浅，三个疗程后腰椎生理曲度恢复，侧弯畸形消失，经过半年多的治疗

骨质疏松症是指因骨组织微结构破坏和低骨量为特征，并导致骨质的脆性增加，进而导致易发生骨折的代谢性的一种骨骼系统疾病，可分为原发性骨质疏松症和继发性骨质疏松症。前者又可分为老年性和绝经后骨质疏松症两类。双膦酸盐类药物作为临床应用最广泛的一线抗骨质疏松药物，其主要作用机制是通过增高骨密度和抑制破骨细胞活性。但此类药物在抑制骨吸收的同时也会抑制骨形成，由此可见，其作用机制和临床疗效尚待进一步观察论证。骨质疏松症的治疗主要有非药物疗法和药物疗法，非药物防治主要包括健康教育、运动疗法、改善生活习惯、合理膳食等。治疗骨质疏松症常用药物有：抗骨吸收（双磷酸盐、降钙素及雌激素等）、促骨形成（甲状旁腺素）、双重作用机制（锶盐）以及传统中药等，其中双磷酸盐类药物以其临床疗效肯定、应用方便等优点，应用最为广泛。双磷酸盐也可能导致非典型性骨折，Odvina首先报道长期服用阿伦膦酸钠的患者存在无明显外伤诱因下，可出现自发性股骨干骨折，且术后骨折延迟愈合甚至不愈合。此后也有学者报道其双磷酸盐类药物导致非典型性骨折发生率仅0.11%。其机制尚待进一步探讨和研究。常见双膦酸盐类药物双膦酸盐类药物按研究先后及药效学一般可分为三代：第一代为不含氮的双膦酸盐，代表药物为依替膦酸钠、氯屈膦酸钠等，临床最早应用的是依替膦酸钠，由于该药长期应用会导致骨软化等并发症，目前应用很少；第二代双膦酸盐则是在侧链中引入氨基，成为氨基双磷酸盐，其抗抑制骨吸收的能力明显增强，代表药物有帕米膦酸盐和阿仑膦酸盐；第三代双膦酸盐R2取代基中具有杂环，称为异环型含氮双膦酸盐，抗骨吸收的作用更强，临床应用更方便，代表药物有唑来膦酸、伊班膦酸钠、奥帕膦酸钠、米诺膦酸盐、因卡膦酸盐等。目前临床上常用的双磷酸盐类药物列举如下：1依替膦酸钠（邦得膦） 是首个用于治疗绝经后骨质疏松症的双膦酸盐类药物，是第一代双膦酸盐的代表。临床研究表明口服应用该药20mg/( kg/d) , 连续给药6个月，停药6个月，可持续、显著地减少骨吸收, 增加钙平衡，使60%患者缓解疼痛，碱性磷酸酶值降低。有研究证明依替膦酸钠间歇循环疗法治疗骨质疏松使脊柱骨密度和髋部骨密度值增加，增加骨强度, 降低骨折风险。但依替膦酸钠长期连续应用后会引起骨矿化不良，反而增加脆性骨折的风险，临床研究中也发现应用依替膦酸钠1～2年后，骨量不再有进展，少数患者有高膦酸盐血症和骨软化，进而导致肾功能损害。目前，临床应用逐渐减少。2帕米膦酸钠（阿可达、雅利达、博宁）抗骨吸收强度比依替膦酸盐强100倍，帕米麟酸钠能选择性地抑制骨吸收而不影响骨的组织形态和机械力量，临床经常用于治疗老年性骨质疏松症，用药剂量为一日15omg/d，连续3年，骨矿物密度以每年1%的速度稳定增长；用药剂量为300mg/d，连续3年，则能有效防止脆性骨折的发生。口服给药常发生恶心、呕吐、食管炎等消化道不良反应，且不良反应发生率与剂量、用药时间成正比，这极大限制了帕米膦酸钠的临床应用。帕米膦酸钠静脉注射对体液因子造成的高钙血症无效，但却能有效降低骨癌和与畸形性骨炎骨溶解过度所造成的高钙血症。静脉用药主要不良反应为低血钙、肝转氨酶升高和肌肉疼痛等。3阿仑膦酸钠（福善美） 是第一个专以治疗骨质疏松症的双膦酸盐类药物，也是目前研究较为深入，且应用最广泛的双膦酸盐类药物。阿仑膦酸钠临床主要用于预防和治疗绝经后妇女骨质疏松症和男性骨质疏松症。在一项为期3年的国际学术研究中，口服阿仑麟酸钠10mg/d，治疗3年后测定结果显示脊柱、股骨的平均骨密度分别增加5%-6.5%和7%-8.5%。李朋梅等通过将240名绝经后骨质疏松患者分成两组，分别给予阿仑膦酸钠普通片和肠溶片，并测定治疗前后腰椎骨密度值和骨钙素等骨代谢指标，最后结论显示两种制剂的阿仑膦酸钠均能显著提高骨密度，增加骨强度。阿仑膦酸钠抗骨吸收作用强，抗骨吸收强度比依替麟酸钠增加1000倍，且与依替麟酸钠相比不易发生骨矿化不良，一般不会引起骨矿化障碍。阿仑膦酸钠由于是口服给药，不良反应主要为消化道的症状，故而用药方法相对复杂，服药后需要大量饮水，且需保持直立体位一定时间，因此依从性较差。4伊班膦酸钠（Bondronate） 抗骨吸收强度比依替麟酸钠增加10000倍，其最大特点在于既可口服也可静脉给药。口服给药和间歇静脉给药两种途径应用伊班膦酸钠治疗绝经后骨质疏松症，可使腰椎部位BMD值分别增高6. 5%和5. 7%，同时有效降低新发椎体骨折危险度，降幅分别达到62%和50%。伊班膦酸钠的临床不良反应主要表现在头晕、头痛、口舌发麻、肌痛等症状，口服患者绝大多数患者无明显的上消化道症状。5唑来膦酸钠（密固达） 是目前全球唯一的1年1次静脉注射治疗各种类型骨质疏松的双膦酸盐，也是惟一一种用于治疗多种实体瘤骨转移的双膦酸盐。唑来膦酸盐具有方便、经济、有效、安全的特点，且由于是1年1次用药，依从性好。唑来膦酸能显著抑制骨吸收，提高骨密度，增加骨强度。唑来膦酸用于治疗绝经后骨质疏松症和多种恶性肿瘤引起的骨转移, 无论单次给药, 还是长期给药，都具有显著的疗效。Bobyn等发现唑来膦酸能够有效激发体外成骨细胞样细胞骨生成潜能，在研究中，通过诱导人成骨细胞分化模型，同时测定血中骨生成生化指标值的变化，研究结果表明应用唑来膦酸可以不同程度的提高成骨细胞分化增殖。