南华大学附属南华医院手外科医院科普号

二十漂亮的女孩子，外伤导致多手指疤痕挛缩，不能伸直，必须手术才能矫正。 彻底松解疤痕以后手指部分肌腱和指骨外露，这种情况植皮可能会出现部分坏死，继发疤痕挛缩，很可能以后还要再次手术。而且植皮区容易色素沉着变黑，后期不美观，修复的指腹凹陷不饱满。 可能植皮一个多小时就可以结束手术，为了治疗效果更好一些、更可靠一些。我们选择了一期修薄的髂腹股沟三叶皮瓣，修薄以后修复手指的皮瓣漂亮不臃肿。皮瓣修复的创面不易继发疤痕挛缩，不易色素沉着变黑。选择的腹股沟供区隐蔽，美容缝合。 手术结果多花了五六小时，希望付出对病人来说是值得的! 多手指严重疤痕挛缩，选择修薄的分页皮瓣修复是理想的手术方案，往往比单纯植皮效果要好。

大的痛风结石、溃疡影响外观、功能和生活质量，很难自行愈合，只有通过手术来治疗。遇到过严重痛风结石、溃疡的患者和医师都知道，痛风结石一般都会侵犯或破坏邻近的骨骼、关节、肌腱、韧带、关节囊等深部组织，手术很难彻底清除干净痛风结石，残存的痛风结石会持续侵蚀组织、产生分泌物，导致伤口长期不愈合。所以手术要尽量彻底清除痛风结石，这样伤口才能顺利愈合。

我坚持不懈的做再造方面的手术十余年，把很多临床工作和精力都放到再造这一块。因为长期的坚持和坚守，最近几年联系找我做手指再造、甲床修复、关节移植和再植术后翻修的病友越来越多，但是有些个别的病友因为一些特殊情况不适宜手术，或者暂时不适宜手术，觉得有必要把术前注意事项总结一下告诉那些想做再造与修复的病友。 现在年轻人对手指的功能和外观要求越来越高，尤其是外观。先天畸形、外伤导致的手指和甲床的缺失、畸形在临床中比较常见。现在很多年轻病友或者小孩的父母多会去寻求修复与再造。 一般情况下手指再造、关节移植和甲床移植手术多需要切取足址的指甲和指腹组织，或者足址的关节，需要吻合血管，既要注重功能，也要重视外观，属于一项要求很高的精品手术。吻合血管的手术都有一定的风险，尽管我们血管吻合技术很熟练，也不能保证百分之百成功，高水平医师总体成活率大概在98%左右。 手指的畸形、缺损既影响功能也影响外观，有的时候对就业都有些影响，有些患者由此情绪低落，甚至个别的性格孤僻，害怕融入社会。由此有些患者全国各地到处求医，甚至把人生的所有希望都押注到某个医师的手指再造手术上。患者对医师的期望过高，无形中增加了医师的压力和责任。再造手术技术要求很高，需要熟练的显微血管吻合基本功，需要精密的术前设计，手术时间也比较长，医师很辛苦。所以很多大型公立医院手外科、整形科和骨科医师都不太愿意做手指再造手术，把手指再造当做毕生的事业追求就更少啦。 为了提高再造手术的效果和满意率，降低手术风险，患者及其家属术前应当注意的一些事项： 1、要树立正确的人生观，心里健康，性格乐观豁达，心态平和不暴躁，情绪稳定不易激动，与人为善，性格合群不孤僻。无心身方面的疾病。 2、手术方案要与单位领导、家人、亲友多沟通，寻求理解和支持，包括资金支持，术前最好要有家人陪同和同意。 3、充分考虑住院费用、住院和康复时间，再造手术恢复周期比较长，有的需要二期取出内固定、肌腱黏连松解或修整外形，费用和时间尽量留有余地。不能因为费用和时间影响到生活、学习、工作甚至家庭和谐。 4、术前、住院期间和术后都要主动多和手术医师沟通，信任医师并能够积极配合医师，能够长期配合医师的随访工作。 5、住院期间和术后至少一个月不抽烟，烟瘾很重的术前要戒烟一个月以上。 6、身体健康，体重指数接近正常，无长期严重的糖尿病，无心脑血管方面严重疾病，无血液系统方面的疾病，无其他严重疾病。体质虚弱、太瘦、太胖的建议锻炼身体接近正常后再考虑手术。 7、无脚气、甲癣，脚气、甲癣的先要抗真菌药物治疗好以后再考虑手术。 8、下肢无反复破溃病史，足部和足址无严重畸形和外伤手术史，下肢和足部功能正常。 9、手指各个正常关节功能锻炼正常或接近正常，手指各关节伸屈肌力正常（强有力），达到五级。 10、术前一个月最好坚持每天跑步半小时，每天温水泡脚。每天锻炼手部、前臂、足址肌力，进行力量训练。 11、要有不怕苦不怕痛的精神和毅力，不娇气，术后能够自觉坚持康复锻炼。 12、不理解和不懂的地方随时跟医师（我）联系。 本文系谢松林医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

痛风（gout）是嘌呤代谢紊乱及（或）尿酸排泄减少所引起的一种晶体性关节炎，临床表现为高尿酸血症（hyperuricemia）和尿酸盐结晶沉积所致的特征性急性关节炎、痛风石形成、痛风石性慢性关节炎，并可发生尿酸盐肾病、尿酸性尿路结石等，严重者可出现关节致残、肾功能不全。痛风常与中心性肥胖、高血脂症、糖尿病、高血压以及心脑血管病伴发。痛风分为原发性和继发性两大类。原发性痛风有一定的家族遗传性，约10％－20%的患者有阳性家族史。继发性痛风由其他疾病所致，如肾脏病、血液病，或由于服用某些药物、肿瘤放化疗等多种原因引起。痛风的属性：代谢性疾病、风湿性疾病、晶体沉积性疾病。高尿酸血症：是指在37℃时血清中尿酸含量，男性超过416umol/L（7.0mg/dl）；女性超过357umol/L（6.0mg/dl）；这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。高尿酸血症是痛风最重要的生化基础；尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果；痛风发病率与血尿酸水平显著正相关：5%-18%高尿酸血症发展为痛风；1%痛风患者血尿酸始终不高，急性发作时血尿酸不高；高尿酸血症不能确诊也不能排除痛风。临床表现：95%为男性，初次发作年龄一般为40岁以后，但近年来有年轻化趋势；女性患者大多出现在绝经期后。按照痛风的自然病程可分为：1无症状高尿酸血症2急性期 3间歇期4慢性期1、急性期急性单关节炎通常是痛风的首发症状。诱发因素有饱餐饮酒、过度疲劳、紧张、关节局部损伤、手术、受冷受潮等。受累关节：第一跖趾关节（60%~70%）、膝、足背、腕、肘、指等。疼痛特点：凌晨关节痛而惊醒、进行性加重、剧痛如刀割样或咬噬样，疼痛于24~48小时达到高峰。关节局部发热、红肿及明显触痛，酷似急性感染，首次发作的关节炎多于数天或数周内自行缓解（急、快、重、单一、自行缓解又反复发作、间期正常）。可伴有全身表现，如发热、头痛、恶心、心悸、寒战、不适并伴白细胞升高，血沉增快。关节炎发病机制：尿酸盐微结晶趋化白细胞→释放炎性因子和水解酶→细胞坏死、释放更多水解酶→关节软骨溶解、软组织损伤→急性发作。2、间歇期急性关节炎发作缓解后，仅表现为血尿酸浓度增高、无明显临床症状。初次发作后出现1~2年的间歇期，长短差异大，随病情进展间歇期逐渐缩短。如不防治，则发作频繁、间歇缩短、受累关节增加。3、慢性期尿酸盐反复沉积使局部组织发生慢性异物样反应。沉积物周围被单核细胞、上皮细胞、巨噬细胞包绕，纤维组织增生形成结节，称为痛风石——进入慢性期标志。痛风石多在起病10年后出现，是病程进入慢性的标志，可见于关节内、关节周围、皮下组织及内脏器官等。痛风石：外观为芝麻大到鸡蛋大的黄白色赘生物，表面菲薄，破溃后排出白色粉末状或糊状物，经久不愈，但较少继发感染。当痛风石发生于关节内，可造成关节软骨及骨质侵蚀破坏、增生、关节周围组织纤维化，出现持续关节肿痛、强直、畸形，甚至骨折，称为痛风石性慢性关节炎。4、痛风性肾病慢性高尿酸血症肾病：早期蛋白尿和镜下血尿，逐渐出现，夜尿增多，尿比重下降，最终由氮质血症发展成尿毒症。急性高尿酸肾病：短期内出现血尿酸浓度迅速增高、尿中有结晶、血尿、白细胞尿、最终出现少尿、无尿、急性肾功能衰竭。尿酸性肾结石：20%~25%并发尿酸性尿路结石，患者可有肾绞痛、血尿及尿路感染症状。急性痛风诊断标准：1985年Holmes标准具备下列1条者1．滑液中的白细胞有吞噬尿酸盐结晶的现象2．关节腔积液穿刺或结节活检有大量尿酸盐结晶3．有反复发作的急性单关节炎和无症状间歇期、高尿酸血症及对秋水仙碱治疗有特效者痛风的治疗原发性痛风缺乏病因治疗，因此不能根治。治疗痛风的目的是：①迅速控制痛风性关节炎的急性发作； ②预防急性关节炎复发；③纠正高尿酸血症，以预防尿酸盐沉积造成的关节破坏及肾脏损害； ④手术剔除痛风石，对毁损关节进行矫形手术，以提高生活质量。最佳治疗方案：非药物治疗+药物治疗一般治疗饮食控制：低热膳食，避免高嘌呤食物，保持理想体重。含嘌呤较多的食物包括动物内脏、沙丁鱼、蛤、蚝等海味及浓肉汤；含嘌呤较少的食物包括各种谷类制品、水果、蔬菜、牛奶、奶制品、鸡蛋等。严格戒饮各种酒类，每日饮水应在2000ml以上。避免诱因：避免暴食酗酒、受凉受潮、过度疲劳、精神紧张，穿鞋要舒适、防止关节损伤。需同时治疗伴发的高脂血症、糖尿病、高血压病、冠心病、脑血管病等。碱化尿液：可使尿酸结石溶解， 将尿液PH值维持在6.5~6.9最合适，常用的碱性药物为碳酸氢钠避免使用使血尿酸增高的药物：噻嗪类利尿剂 环孢菌素 吡嗪酰胺 他克莫斯急性痛风性关节炎的治疗（1）卧床休息、抬高患肢，避免负重。禁用降尿酸药物，以免引起血尿酸波动，延长发作时间或引起转移性痛风秋水仙碱（colchicine）：可抑制炎性细胞趋化，对制止炎症、止痛有特效。应及早使用，大部分患者于用药后24小时内疼痛可明显缓解非甾类抗炎药（NSAIDs）：通常开始使用足量，症状缓解后减量。激素：通常用于秋水仙碱和非甾类抗炎药无效或不能耐受者间歇期和慢性期的治疗旨在控制血尿酸在正常水平此外还需防止急性发作，可预防性应用秋水仙碱、非甾体类抗炎药血尿酸控制目标：357umol/L（6.0mg/dl）降尿酸：a .促尿酸排泄药：丙磺舒、苯磺唑酮、苯溴马隆b .抑制尿酸生成药：别嘌醇c 促进尿酸分解的药：尿酸氧化酶无症状高尿酸血症的治疗对于血尿酸水平在535μmol/L(9.0mg/dl)以下，无痛风家族史者一般无需用药治疗，但应控制饮食，避免诱因，并密切随访。反之应使用降尿酸药物。如果伴发高血压病、糖尿病、高血脂症、心脑血管病等，应在治疗伴发病的同时，适当降低血尿酸。降尿酸药物应用指针高尿酸血症急性痛风一次以上发作痛风石形成慢性痛风石性关节炎（影像学）尿酸性肾石病、肾功能受损发作时关节液中有尿酸盐为结晶痛风的外科治疗Loeb等研究表明: 人体内尿酸盐的溶解度随着身体温度的升高而增大，由于手足部处于人体的外周其温度较中心低，所以尿酸盐极易在手部达到饱和状态，出现结晶沉淀，形成痛风石。受累关节及痛风石内存在大量尿酸盐结晶,构成了体内尿酸盐结晶的储存库 , 为降低体内尿酸总量 ,防止关节和软组织进一步破坏 , 矫正畸形, 保留和改善关节功能,宜采用手术治疗。痛风性关节炎或痛风石手术指针：足部存在大的痛风石、影响穿鞋、行走足跟区痛风石痛风石发生皮肤破裂，形成窦道、引起皮肤坏死痛风石引起第一跖趾关节畸形关节面软骨破坏，引起疼痛痛风石压迫血管、神经、肌腱有肌腱破裂危险者手部痛风的手术适应证（ 《手外科学》 ）：巨大痛风石破溃，排出粉笔沫样物质，为防止继发感染应行痛风石切除;经内科保守治疗，服用药物后痛风石未能消失，并形成掌指、指骨间关节屈、伸活动的机械阻碍时，应切除痛风石;屈肌腱内有痛风石，并有明显的疼痛及功能障碍者，可行痛风石切除有神经压迫症状者，特别是腕管内痛风石压迫正中神经时行腕管切开松解取石术当痛风仍在进展时，对于关节僵直、畸形者宜行关节融合术，而不适宜行关节成形术，因为关节周围组织内均有尿酸盐沉积手术要点：尽量完整切除孤立性痛风石彻底清除尿酸盐、死骨、坏死关节囊，受累肌腱应尽量保留对骨缺损区植骨、负重关节破坏严重者行关节融合用 5%碳酸氢钠溶液、生理盐水反复冲洗创面手术的效果和意义：痛风性关节炎患者行手术治疗者配合降尿酸药物后，血尿酸值下降快；未手术者，服用降尿酸药物后，服用降尿酸药物后，血尿酸值下降缓慢。手术后患者服用降尿酸药物，血尿酸值平稳下降，血尿酸浓度易于控制，急性关节炎发作减少，服用同等药量的非手术患者，其降尿酸药物效果远不如前者，急性发作次数也元高于前者。这主要是大量的尿酸盐沉积在局部，保守治疗难以自行吸收。第一跖趾关节痛风性关节炎手术治疗1、痛风石清除，术后可能发生关节炎2、行痛风石清除+关节固定术，术后无关节炎。痛风石切除后应当考虑行关节固定术，尤其当痛风石位于关节内、关节软管缺失大于50%时。足部痛风并软组织缺损的病人可行游离皮瓣修复术

拇指五度缺损再造术后一年随访患者女性，20岁，拇指五度缺损16年，采用坶甲瓣与第二足址骨关节组合拼接再造，第二足址植骨保留。一年以后再造拇指外形和功能良好，足址全部保留，行走无任何影响。腹股沟供区线性疤痕很隐蔽。

骨科圣经《坎贝尔骨科手术学》对先天性上尺桡关节融合和创伤后复杂严重的前臂旋转畸形治疗效果持比较悲观的态度，认为通过手术矫形经常会徒劳无益。医学是一门不断探索和创新的医学，可以通过创新和术式的改进来治疗以往无法有效治疗的疾患。先天性上尺桡关节融合和创伤后复杂严重的前臂旋转畸形治疗同样如此。我本人最近三年做过近十例这样的病例，通过桡骨截骨矫形、微创松解、泰勒支架矫形，部分病例二期进行肌腱转位功能重建，大部分获得了比较满意的前臂旋转功能和外形。左前臂先天性上尺桡关节融合畸形，前臂旋前位固定畸形，无法旋后小切口松解，结合泰勒支架进行旋转平面矫形三月后，左前臂旋前固定畸形矫正，左前臂基本恢复旋前旋后功能

从事骨科、手外科二十年，遇到很多创伤或者手术后手足功能障碍、肌腱粘连、关节强直，尽管医师和患者想了很多办法，很多患者功能仍然无法根本改善。最近一段时间，我致力于肌腱粘连、关节强直方面的临床研究工作，通过一些方法的改进，可以使不少功能障碍的患者重获满意的功能。通过众多病例总结，常见肌腱粘连、肌腱损伤、肌腱缺损、手功能差的原因和克星有如下几种：骨关节、软组织和神经血管损伤严重，肌肉动力没有或者力量差，主动活动肌力差骨关节活动、肌腱滑动、软组织挛缩方面的原因导致肢体或手指关节被动差疼痛原因导致不能早期锻炼活动石膏、支具制动或者缺乏正确的康复指导导致关节僵硬和肌腱粘连肌腱、神经和关节周围软组织床不健康，血运不良发现手足功能障碍、肌腱粘连、关节强直等问题要分析具体原因，对症施治！简单分析一下我处理肌腱粘连、肌腱损伤、肌腱缺损方面的一些措施：重视一期手术处理，尽量复位和重建正常的骨关节，重视软组织床和肌腱的修复，积极预防感染术后无痛化管理，尽量让病人在无痛状态下早期进行康复锻炼康复锻炼早期介入，专职医护人员指导康复锻炼十分重视肌腱的牢固修复和修复质量，尽量术后即可开始锻炼择期手术必须确保肌肉收缩功能足够强大肌腱行走区域确保软组织床光滑、血运良好，肌腱力线、张力良好，必要的滑车重建，这块手术有很多细节可以改良。患者配合度高本文系谢松林医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

小孩平产的时候遇到一些难产情况，可能会因为牵拉原因导致产瘫，也就是新生儿臂丛神经损伤。 小孩出生一两周以后观察手指和手臂没有屈伸活动，就应该高度警惕有没有产瘫。这个时候最好找专科医师仔细检查一下。产瘫分为上臂丛神经损伤和全臂丛神经损伤两大类。产瘫大部分可以通过保守治疗自行恢复，需要手术治疗的不到20%。 那到底哪些产瘫需要早期手术治疗呢？3个月左右小孩上肢肘关节没有屈曲动作或者手指没有活动，这种情况需要积极手术治疗。小儿产瘫的手术治疗时机原则上3到6个月为宜，原则上越早手术恢复的概率越高。整体来说需要手术的小儿产瘫在半年之内选择有经验的医师积极手术可以恢复大部分功能，有的甚至可以完全恢复。 所以发生产瘫并不可怕，但是一定要早期诊断，早期处理！ 超过14个月以后再做神经探查修复或者移位手术，疗效就很差啦。 本文系谢松林医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

腕关节镜技术应用范例舟骨骨折在临床上比较常见，没有移位的骨折以前多采用管型石膏固定10-12周，有一定的不愈合率，病人依从性差的不愈合率明显增加，固定期间很多病人反应比较难受，固定以后腕关节和手指常常僵硬，有时候很难完全锻炼恢复正常功能。 舟骨腰部和近端骨折后近端骨折块血运差，容易出现不愈合和坏死。一般移位的舟骨骨折，腰部骨折，近端骨折多主张手术复位固定。传统舟骨骨折都采用掌侧或者背侧切开复位和内固定，切开复位增加了腕部的创伤，也可能破坏本来血运就差的骨折血运，无疑可能增加不愈合和坏死的概率。 所以，舟骨骨折特别适合做微创手术，可以在透视监控下复位，经皮螺钉加压固定，也可以腕关节镜下监控经皮穿针或者螺钉加压固定，这样可以把创伤和不愈合，坏死的概率降到最低。舟骨骨折大部分在桡骨窝内，不好显露，无论开放还是闭合复位都有些难度，所以比较适合在腕关节镜直视下手术。 基于舟骨骨折后血运不好，加之有时候固定不稳定，比较容易出现陈旧性舟骨骨折不愈合和舟骨坏死。舟骨骨折不愈合和坏死怎么办？以前常常开放手术，多采用植骨或者带血管蒂的骨瓣返修，这些方法创伤都比较大，存在腕部术后疼痛的可能，而且还有不愈合和坏死的可能。 香港腕关节大师何百昌教授报道腕关节镜下加压植骨的方法创伤极小，愈合率接近100%。我们科室最近也采用这些方法治疗舟骨骨折，舟骨骨折不愈合和坏死，获得很好的疗效。