苗建军医生的科普号

临床常见到因为甲状腺手术后伤及甲状旁腺，因而导致比较严重且顽固的低钙血症患者，这些患者常常因为血钙低而导致手足抽筋、麻木而非常痛苦。我们目前临床对于此类患者一般采取对症治疗，也就是补充钙剂和维生素D制剂使患者的血钙恢复正常范围的方法，但是还是有很多患者虽然每天在补充钙剂和维生素D制剂，但是依然会有症状出现，这里面看来对于此类患者补钙是有一定讲究的。 首先，我们要从甲状旁腺的作用开始说起。甲状旁腺位于人体颈部甲状腺后，有一部分人的甲状旁腺因为先天解剖位置变异，可以长在甲状腺内部或者颈部其余部位，这样的甲状旁腺我们称之为“迷走甲状旁腺”。甲状旁腺主要分泌甲状旁腺激素（英文缩写为PTH），甲状旁腺激素是我们人体内控制管理钙和磷代谢的重要激素，它的主要作用有促进骨的吸收，使骨头当中的钙释放入血，促进肾脏对于尿钙的重吸收入血，活化体内维生素D而使肠道对钙的吸收增加以及进一步减少尿钙的排出，总体来说PTH通过升高血钙的作用来维持人体正常的钙磷代谢过程。 其次，在甲状旁腺功能减退患者体内究竟发生了什么？甲状旁腺功能减退患者由于各种原因导致的甲状旁腺分泌PTH减少，使上述几种升高血钙的机制减弱或消失，从而导致体内一方面骨头中的钙无法释放入血，另一方面肾脏不断将血钙转换为尿钙通过尿液排出体外，从而导致血液当中的钙减少，因此引发了由于低钙导致的一系列诸如抽筋、麻木等症状。值得注意的是，在甲状旁腺功能减退患者体内因为PTH减少引发低钙的过程中，体内维生素D的活化受阻是导致低钙的主要机制。 那么现在我们就可以知道该如何对甲状旁腺功能减退患者补钙了。对于甲状旁腺功能减退患者低钙的治疗如果是针对病因的话，那么应该使用PTH药物，但是由于一方面国内目前还没有PTH药物，另一方面PTH由于是肽类激素，因此保存、使用以及费用还是比较麻烦和昂贵的。所以我们大多数情况下是采用对症治疗的办法，也就是补充钙剂和维生素D来进行治疗。 在这样的补钙治疗中，由于甲状旁腺功能减退特殊的导致低钙原理，因此更强调维生素D制剂的充分补充。一般来说，成人每天补充元素钙1000~2000mg就足够了（需要注意的是，这里是指元素钙，而不是钙剂的量，各种钙剂中元素钙的含量不尽相同，以最常用的碳酸钙来说，其中含40%的元素钙，也就是说服用1000mg碳酸钙的话，元素钙其实补充量也就是400mg）。对于甲状旁腺功能减退患者每天维生素D制剂补充量的要求比较大，由于体内PTH不足导致维生素D活化不充分，因此一般都选用活性维生素D制剂（常用有骨化三醇和阿法骨化醇两种，都可以选用），一般而言活性维生素D制剂对于成人需要每天补充1~2μg。如何把握钙剂和维生素D制剂的补充量呢？建议患者在稳定服用3~5天钙剂和维生素D制剂后检查血钙和血磷，血钙目标是达到2.1~2.3mmol/L，血磷目标是达到1.2~1.5mmol/L。在这两个目标中首先满足血钙，如果未达标可以先增加维生素D制剂的补充量。如果增加维生素D制剂的补充量血钙能达标但是血磷过高的话，那么可以适当减少维生素D制剂的量，并同时增加钙剂的补充量。这样逐步根据血钙和血磷检测值进行小步滴定，逐渐使患者血钙和血磷达到治疗控制目标。

一、定义：家庭营养（HomeNutrition）：专业营养支持小组的指导下，病情相对平稳的病人在家中接受营养支持。家庭肠内营养（HomeEnteralNutritionHEN）：指由于各种原因不能进食或正常饮食不能维持身体代谢和生长发育需要而必须通过额外的途径或补充特殊的营养制剂以摄取足够的热量和各种营养素以满足机体细胞维持功能、结构和代谢的需要。通常这些病人需住院接受治疗，随着肠内营养制剂和医疗技术的发展，对大部分病情平稳而住院仅仅需要肠内营养的病人来说，可在家中进行肠内营养支持，即家庭肠内营养。家庭肠外营养（HomeParenteralNutritionHPN）：技术要求较高，并发症较严重，需要专业人员的密切监测。使用较少。二、家庭营养支持的优势：在家中进行营养支持不仅可以大大减少费用，更重要的是减少医院环境的刺激，减轻焦虑，改善睡眠，和家人一起生活，提高了生活质量。三、使用家庭肠内营养应满足以下5个条件：1.预期肠内营养的时间在1个月以上；2.家庭肠内营养必须在医院开始，并在耐受良好1周后开始家庭肠内营养。3.病人的疾病已完全稳定可以接受家庭治疗。4.病人或家属在出院前得到足够的肠内营养方面的培训；5.社会和家庭环境能保证家庭肠内营养安全实施。四、哪些病人适合家庭肠内营养？1.意识障碍病人病人意识丧失，不能自觉进食，而胃肠功能正常，可通过鼻胃管或经皮胃造口管定时注入营养液或家庭自制的食物匀浆。2.口腔颌面部肿瘤影响进食的病人。3.吞咽困难的病人鼻咽部肿瘤放疗后，颈部肌肉僵硬，吞咽反射丧失，食管胃术后食管气管瘘或食管狭窄，可经皮胃造口管定时注入营养液或家庭自制的食物匀浆。4.严重营养不良的病人这类病人往往全身状况差，食欲差，虽能进食，但食物的质和量不能保证，自然饮食不能维持体重时应给予肠内营养补充，可选择口服补充营养素或经管饲营养。5.胃肠功能障碍的病人普通饮食不同完全消化或吸收，必须摄入预消化过的营养物质或经过特殊处理的商品营养。常见的胃肠功能障碍有：⑴短肠综合征，由于各种原因小肠被切除，使剩余的小肠长度不足1米，正常饮食不足于满足机体的需要，必须摄入易消化易吸收的商品营养。⑵慢性肠道疾病如Crohn’s，溃疡性结肠炎活动期，为减少食物的刺激，帮助肠道功能恢复，可给予肠内营养。严重的放射性肠炎，普通饮食会出现腹泻，不能维持体重时需要肠内营养支持，严重者甚至需要肠外营养支持。⑶胃排空障碍、胃瘫的病人可通过跨越胃幽门的小肠营养管给予肠内营养。⑷上消化道梗阻的病人可通过跨过梗阻部位的喂养管给予营养支持。五、肠内营养途径的选择：根据需要肠内营养支持时间的长短和疾病情况可选择不同的途径。短期可选用鼻胃管或鼻肠管，它们是无创的，费用也低，但因为管子对鼻咽部的压迫和刺激，很多人不适应。需长期肠内营养的病人可选择在胃镜辅助下经皮放置胃造口管(PEG)或直接手术放置胃造瘘管。对胃幽门梗阻或胃排空障碍、意识障碍的病人可经PEG放置空肠喂养管(PEJ)或术中直接放置空肠造瘘管。对一些胃肠功能正常意识清楚地病人也可口服补充营养液。六、营养液的选择：根据病人的病情和胃肠道的功能选择合适的营养液。对胃肠道功能正常而仅仅是吞咽功能障碍的病人可家庭自制匀浆饮食，可将食物如肉、鸡蛋、新鲜蔬菜搅碎煮熟，用注射器定时注入胃内，但须注意不要将喂养管堵赛。视情况可用单层纱布将大的颗粒去除。对胃肠功能轻度障碍的病人可选择整蛋白型的商品营养液，如立适康、能全力、瑞素、安素等。对胃肠道消化吸收功能很差的病人须选用肽类的营养液如百普力、百普素。营养液的配制商品营养有水剂和粉剂，水剂使用前直接摇匀，粉剂现配现用，一般根据说明一次配250ml-500ml为宜。尽可能配制均匀，无硬块可或大的颗粒，否则须用单层纱布将大的颗粒过滤。家庭自制营养可将一天的食物搅碎煮熟，放在冰箱备用。适当添加果汁和牛奶等。七、喂养方式： 有定时推注（bolusfeeding）、重力滴注（gravityfeeding）和输液泵滴注（pumpfeeding）。根据病情不同，有些病人需完全依靠肠内营养，有些是口服饮食的补充，一些病人还必须肠外营养的补充。病人应遵照医嘱摄入足够的营养。根据病情，可采用分次投给的方法，即用注射器一次给与150-300ml的营养液，每天6-8次。或采用循环重力滴注或持续重力滴注的方法。循环滴注一般选择白天，便于护理，白天需要工作者也可选择夜间。对胃肠功能差的病人可选择24小时持续滴注，有条件者最好用滴注泵控制速度。八、一些并发症的处理：肠内营养易出现的问题有：腹泻（拉肚子）、腹胀、便秘。腹泻的原因很多，最常见的原因有输注速度过快，肠道来不及吸收；营养液在配制过程中污染，营养液的温度过低或过稀；其次胃肠功能障碍，分泌的消化液或消化酶不足，不能将营养液进一步消化为可吸收的成分；而且，全身情况差，如严重低蛋白血症造成肠道水肿等亦可造成腹泻。对策：根据医嘱配制合适的浓度，配制过程应注意清洁卫生，严格消毒；营养液要保持适当的温度，从冰箱拿出来的营养液要加温，冬天营养液要采用各种方法保持温度在30-40？度之间，可根据情况采用热水袋、热水瓶或从医院购买专门的加热器，对胃肠功能差，消化酶不足的病人可根据医嘱添加消化酶制剂，全身情况差的病人最好入院治疗。轻度的腹泻可很快改善，严重而持久的腹泻需要咨询医生，服用抗腹泻药物，如复方苯乙哌啶等，必要时入院治疗。腹胀是指消化道积气积液，不能有效排空。常见的原因有营养液污染，细菌将营养液发酵，产气增加，营养液输入过快，胃肠道来不及排空，胃肠道动力障碍，不能将食物往下推移，或胃肠道存在各种原因导致的梗阻。对策：控制输入速度，尤其是经空肠输入者，必要时采用输液泵，同时保证营养液无污染，对胃排空障碍的病人轻者可服用胃动力药物促进胃排空，重者应采用经肠的喂养管。存在病理性梗阻的病人必须住院治疗解除梗阻。便秘是由于营养液中缺乏膳食纤维或者摄入的水分不足，大便干结，同时一些不好的排便习惯也有关。对策：调整营养液的配方，增加膳食纤维的摄入，增加蜂蜜以润滑肠道；增加水分的摄入；养成定时大便的习惯。出现便秘时可用手掌顺结肠运动方向按摩腹部，帮助排便，严重的便秘可服用药物通便或灌肠。九、常见故障的处理：肠内营养期间常见的故障有管道移位、堵塞、脱落、断裂等。管道移位管道移位是指喂养管由于牵拉、剧烈咳嗽、呕吐、或固定不牢固等原因导致管道移出，对此应在管道与身体接触的部位做好标记，胃管移位可自行用手将其送回胃内；而肠内管道若移位到胃内可能会由于本身的疾病而引起一些不适，如胃排空障碍的病人会出现胃胀，必须到医院在胃镜的辅助下重新放回胃内。管道脱落长期家庭营养支持的病人鼻胃管脱落者可自行缓慢插回胃内，犹如吞咽面条，但一些不能忍受鼻咽部刺激的病人往往不能完成，可到附近社区医院重新插胃管。鼻肠管脱落必须到专门的医院重新放管，胃造瘘管或肠造瘘管脱落将管道冲洗干净后顺着瘘口缓缓放入后再到医院处理，以免瘘口收缩，影响放管。管道堵塞管道堵塞最常见，与管道的粗细、营养液的粘稠度、给药等有关，而管道恰当的冲洗是非常重要的。一些病人胃肠功能完全正常，可以接受家庭自制饮食，当往往容易引起管道的堵塞，必须将食物完全搅碎，制成匀浆，用纱布将大颗粒过滤。在每次输入营养液前后均须用30ml温开水冲管，防止管道堵塞。需经喂养管给药时需将药物碾碎，加水溶解，给药前后均须用30ml温开水冲管。一旦堵塞可用温水反复冲洗，但须防止压力过大导致管道破裂，不能疏通者须重新放管。管道断裂或渗漏管道堵塞反复冲洗若压力过大可导致管道破裂，而管道由于本身材料使用时间过长或不正确的护理亦可引起管道断裂或渗漏，一旦如此，应及时更换管道。十、家庭肠内营养期间的自我监测：家庭营养期间必须监测每天的摄入量和大小便情况，一般成人摄入30-35大卡/公斤体重，如一个60公斤的人一天应摄入1800-2100大卡左右，一般营养液为1大卡/ml，所以一般需要4瓶营养液（2000ml）。同时补充1000ml左右的水分以保证水分的需求，对活动量大的病人还要适当增加，而对卧床的老年人要适当减少。监测每天的小便量，一般维持在1000-2000ml/天。尿量少不利于将身体的代谢产物排出，时间长了会引起肾脏的中毒。尿量少往往说明水分的摄入不足，需要增加水分的摄入。体重的监测：每周固定一天的早晨测体重一次。正常情况是体重稳定或缓慢增加。体重明显增加应首先排除水肿，可用手指按压踝部，注意有无凹陷。体重持续下降应与医生联系，重新调整营养液配方。定期复查血液指标，了解蛋白水平和电解质水平。十一、肠内营养的停止：当疾病好转，营养改善，口服饮食能满足需要时可在医生的指导下逐渐停止肠内营养。喂养管可试行夹闭一段时间后拔除。鼻胃管和鼻肠管可自行拔出，拔除时需将管道夹紧，管道末端到咽喉部时要屏气，防止管道内液体滑入气管。胃造瘘管和空肠造瘘管应在医院在胃镜的辅助下拔除。十二、展望：一些发达国家开展肠内、肠外营养较早，HEN非常普遍，同时涉及HEN的研究相应增加。而国内社区发展不够完善，肠内、肠外营养仍处于摸索阶段，相信随着我国经济的增长和医疗水平的提高，尤其是营养支持水平的提高，将使肠内营养支持能在家庭中安全进行。随着医疗体制的改革、医疗资源的限制和人们对生活质量的要求，将有更多的患者选择HEN。家庭营养支持小组的管理对于HEN的成败将起至关重要的作用，合理、有效地管理将使HEN得到迅速发展。

通俗的说，肠瘘就是肠子破了，肠液外溢引起腹腔感染、出血等一系列病理生理改变。所以'瘘'字是一个病字头，表明肠瘘也是一种病。在外科医生的眼中，其实肠瘘是一个非常危重的病。 因为肠液外溢进入腹腔，肠液里面含有大量的细菌、消化酶和胆盐等各种各样的化学物质，所以会刺激腹膜，引起机体的强烈反应。在肠瘘发生的初期，会出现严重的感染、休克和呼吸功能障碍等多脏器功能障碍。 早年，肠瘘的死亡率高达百分之六七十。随着外科技术的改进，特别是重症监护技术的提高，大量的肠瘘病人，在肠液漏出的第一次打击以后，能够幸运的存活下来。所以亲人们也经常会问，发生了肠瘘，下一步该怎么办？ 首先是通过造影，ct来明确诊断。明确是肠瘘以后，最好的办法是要请更上级的医生来处理这种情况，因为原手术医生本身的心态可能已经乱了。还有一个比较好的办法，就是把病人送到专科医院去，专门治疗肠瘘这一疑难疾病。 如果原手术医生很有经验，经常处理类似的情况，也可以由他继续接诊。 而作为病人家人则要了解肠瘘大致的诊治策略与方案。 肠瘘的传统治疗策略是阶段性治疗策略。这就是：第一阶段先进行复苏与评估。通俗的讲就是先救命，再治病。先通过液体复苏治疗改善病人的休克状态。通过脏器功能支持手段，改善受损的脏器功能。在病人稳定以后，再去做造影检查，ct检查，明确肠瘘发生的部位和肠瘘的引流情况。 在第一阶段，病人大都是住在ICU里，病情比较危重，场面比较壮观，家人也比较着急，但是要相信ICU的医生在处理这类情况时是比较有把握的，基本上都能胜任。作为家人，很重要的是要跟ICU医生与手术医生进行沟通，就肠瘘发生以后的其他治疗，比如说就引流情况，引流方式是否需要改进，是否需要再次手术进行沟通。不能认为病情稳定了，就可以一直在ICU住着，要想办法针对病因进行治疗 病人一旦发生肠瘘，原来的乳胶管引流就不能满足治疗的目的了，就要把它更换成双套管引流。如果没有引流，还要设法通过微创的方法，或再次手术的方法，对肠瘘进行引流。 如果病人仍有持续的发热，白细胞持续的增高，往往提示引流是不满意的。即使病人已经做了再次手术，也要对他进行反复的评估，比如说ct，造影，以明确有没有需耍再次、第三次进行介入的需要。 如果病人引流满意了，病人将进入第二个阶段，就是等待维持阶段。如果病人有治愈的可能，这个等待阶段就是一个积极的促进肠瘘自行愈合的阶段。我们在文章后面要向大家介绍这一方法。 如果明确了肠瘘没有治愈的可能，那就要为三个月后的确定性的手术做准备。不要指望在肠瘘早期就能做确定性手术。所谓的确定性手术就是肠瘘的切除，肠管吻合手术。因为手术粘连，腹腔炎症重，以及死亡率高，除非上次手术明确是技术条件引起的，一般已经否决了早期做确定性手术的策略。 在第二个阶段，也就是等待维持阶段，主要的任务有两点，一个是加强营养，一个是加强机体机能的锻炼。 营养治疗要尽量的从肠外营养转向肠内营养。机体机能的锻炼可采取三步曲的方法进行恢复。就是要坐起来，要站起来，还要走起来。病人能够自由行动后，甚至还要刻意去爬楼梯进行更强的体能锻炼。这样可促进机体的功能能够恢复到生病前的健康状态，将来以最佳的状态迎接确定性手术。 经过大概三个月左右的时间，就可以迎来再次确定性手术的机会，这就是切除肠瘘，重新吻合肠管。 为什么要等三个月呢？这是由腹部手术以后，腹腔的病理生理的变化来决定的。一般在手术以后的十天左右，腹腔会形成严密的粘连。在这个期间手术，医生是无法分离这种粘性的。但是经过肠内营养支持和锻炼以后，大概在三个月左右，这些粘连会变成可分离的膜状粘连。 这就是我们肠瘘的病人要等待三个月以后才能手术的原因。当然时间因素不是唯一的决定性因素。如果病人三个月以后营养状态仍然很差，器官功能状态恢复的不好，病人也是无法接受手术的。 由于肠瘘阶段性治疗持续时间比较长，需要处理的问题非常多，经济花费也非常大，病人痛苦，家人焦虑。所以在肠瘘发生以后，病人和家人都希望能够尽快治好。其实，手术的医生也有同样的心情。所以近20年来，我们为了实现快速治愈这一目的，专门研究了肠外瘘的早期快速自愈疗法。 所谓自愈，就是不经过手术，通过非手术的方法促进瘘口自行闭合。'自愈'不是不管病人，让瘘口自行慢慢的生长。而是医生采取各种先进的治疗手段，通过综合治疗，促进瘘口的自行闭合。 这一治疗策略的主要原则就是在明确肠瘘以后，采取双套管持续冲洗负压引流，全肠外营养支持和生长抑素的连续使用，来达到促进肠瘘的瘘道快速形成。最后通过纤维蛋白胶封堵，OTSC夹闭等方法促进瘘快速自行愈合。 作为总结，在肠瘘发生以后，尤其是早期瘘，应该首先争取施行早期快速自行愈合疗法，促进瘘口自愈，减少病人痛苦，降低花费。如果没有自愈的可能了，则要采用阶段性治疗的策略，按部就班的治疗肠瘘，不要过于匆忙，急于寻求决战，就是过早的进行再次确定性手术。 本文系任建安医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

直肠癌手术属于恶性肿瘤手术，因此肿瘤的彻底切除也即根治性是首要的目标，不能一味为保肛而保肛，埋下肿瘤复发的祸根；另一方面，在根治性的前提下，对有条件的患者施行保肛手术，不但可提高患者术后的生活质量，而且可提升其与病魔抗争的信心。直肠癌的保肛手术除受直肠肿瘤下缘距肛缘的距离直接影响外，还需综合考虑肿瘤的生物学特性(包括大体类型、分化程度、生长方式等)、肿瘤方位、浸润深度、盆腔淋巴结转移状况、病人肥胖程度、盆腔宽窄等因素，根据手术中情况决定。因此术前直肠指检，结合直肠腔内超声、盆腔CT、MR I等检查，对肿瘤局部浸润及远处转移情况充分的评估是施行保肛手术的前提。一般来说，为保证肿瘤的根治性切除，直肠癌保肛手术应具备以下前提条件：1.肿瘤下缘距肛缘>5.0 cm（对部分后壁直肠癌，肿瘤距肛缘3.0 cm左右也有保肛可能）；2.直肠指检肿瘤于直肠壁活动度较大；3.腔内超声提示肿瘤浸润不超过直肠浆膜层；4.CT或MR I显示肿瘤局限于直肠壁或直肠系膜内，盆腔淋巴结无明显转移；5.术中冰冻肿瘤远切缘至少1.0 cm未见癌浸润；6.骨盆条件允许进行盆腔内吻合操作者。对于具有下列情况者应该进行腹会阴联合切除，也即是保肛手术的禁忌证：1.肿瘤已累及肛管，与括约肌无间隙，或已侵及括约肌；2.肿瘤与盆底已固定；3.腔内超声或CT、MRI检查肿瘤已侵及周围组织或器官；4.盆壁腹膜转移；5.远切端与括约肌间距离<1.0 cm；6.患者原有排便功能不全。对于首次评估属于T3、T4期直肠癌，不适合进行保肛手术者，可进行新辅助治疗，然后再进行评估，根据肿瘤降期情况决定是否行保肛手术。作者简介：郑阳春，胃肠外科主任医师/博士/研究生导师，日间外科部主任。“温柔医刀”微信公众号创始人兼运营人；四川省卫生计生委学术和技术带头人；2015年“四川省青年科技奖”获得者；结直肠癌个体化治疗四川省青年科技创新研究团队带头人；中国抗癌协会大肠癌专业委员会青年委员；中国医药教育协会腹部肿瘤结直肠癌分会委员；中国医师协会外科医师分会MDT专委会委员；中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会NOSES专委会委员；中国NOSES联盟四川分会理事长；四川省康复医学会加速康复外科分会副会长；四川省康复医学会日间手术专业委员会副主任委员；四川省抗癌协会大肠癌专委会委员；四川省医学会医学伦理专业委员会委员；四川省医学会外科学专业委员会青年委员。专业介绍：长期从事结直肠肿瘤的外科治疗、微创手术，低位直肠癌保肛手术，及进展期、晚期大肠癌综合治疗工作；于西南地区率先开展低位、极低位置直肠癌的无切口腹腔镜保肛手术(NOSES)。专家门诊：每周四上午，四川省肿瘤医院胃肠外科。长按下方二维码，关注微信公众号“温柔医刀”！

结直肠癌常见问答1。 问：低位直肠癌病人能保肛门吗？答：病人能否保住肛门这个问题得看几个方面的条件。 一、首先得看肿瘤下缘距离肛门的距离，一般情况下，肿瘤下缘距肛门的距离如果大于3~4厘米的情况下是能很有希望保住肛门的，也就是保住肛门扩约肌，当然这个情况还得看肿瘤外侵的情况，也就是肿瘤与周围侵润。如果肿瘤过大，已经侵犯周围组织，则不易保肛。 二、如果肿瘤下缘距离肛门缘的距离不到3厘米，则要看肿瘤侵润肠壁的深度。漫润深度位于粘膜或粘膜下层（也包括浸润部分内括约肌），分化程度较好的直肠癌仍然可以保肛。采取的手术方式为经括约肌间隙的直肠癌切除术。这种手术术前的评估非常重要，术前直肠磁共振检查和超声内镜检查可以为医生提贡有用的信息。 三、如果上述两钟条件都没有达到，仍不愿意放弃保肛，也可以先行放疗，化疗及靶向治疗，待放化疗结束后再重新评估直肠肿瘤的局部情况，如果符合了前面二种条件，仍然可以进行保肛手术。总之，近年来随着直肠癌手术术式，技术及评估手段的进步，越来越多的以前认为不能保肛的病人很多都保住了肛门，大大提高了生活质量。（南京大学附属鼓楼医院 汪灏 ）

德和平外科医... > 吴路杨 > 文章列表 原创 疝气微创手术——腹腔镜完全腹膜外疝修补术（TEP） 腹沟疝俗称“小肠气”，是临床常见病，是由长期腹压增高及腹壁强度减弱造成腹腔内的肠管经过腹壁薄弱的部位向外突出。常见的致病因素有：老年、慢性便秘、慢性咳嗽、前列腺增生致排尿困难等。疝气一旦发生就不能自愈，也不会停止发展，只会越来越严重，甚至会引起肠管嵌顿、坏死。而且疝越大、治疗越晚越容易复发，因此患病后一定要尽早治疗。 根治疝气的唯一方法是手术修补腹股沟区的缺损。腹股沟疝修补术经历了数十年的发展、演变，由传统的有张力缝合修补到无张力修补。此二类手术均为开刀手术，需要切开腹股沟管，易切口感染，局部异物感强。 腹腔镜完全腹膜外疝修补术（TEP）是近十几年发展起来的微创手术方式，该术式只需在腹壁作三个小孔，不进入腹腔操作，而是在腹膜前制造一个空间，将补片放在腹膜和腹壁之间，形成三明治样的结构，不需要缝合或打钉固定。 腹腔镜完全腹膜外疝修补（TEP）手术与其他手术相比有以下明显的优势： ①该术式将补片放在腹壁缺损的深面，使补片先承受来自腹腔的压力，最接近人体的正常生理解剖结构，最符合力学受力原理； ②腹股沟区有三个疝好发部位，该术式可同时修补这三个部位，防止日后其他疝的发生； ③对有双重疝的患者该术式不需增加切口即可同时行双侧疝修补； ④手术不打开腹股沟管，不会损伤精索及其血管和神经，创伤小，术后疼痛及异物感轻，患者可早期下床活动，术后大多3天即可出院； ⑤手术不进入腹腔，不破坏正常腹膜，补片不接触肠管，避免了腹腔粘连和肠粘连的发生； ⑥该术式仅在腹壁切一个10毫米和两个5毫米切口即可完成，切口不用缝针、拆线，不影响腹壁美观。

原创：李小编 陈双 南方疝论坛5月22日【小编按】在陈双教授主编新书《腹股沟疝腔镜技术培训教材》付梓之际，我们将其中的一个章节，第九章TEP操作七步法（TEP procedures by"Seven Step）的部分内容与各位分享。问题：为什么七步法能走进千家万户？能走向世界？观点Concept一、TEP是基于“肌耻骨孔”缺损的修补，与腹股沟疝的分型分类关系不大1.TEP approach is based on reinforcement of the myopectineal orifice，which is not related to the classification of inguinal hernia.二、TEP手术与TAPP一样，并没有对腹股沟区域的缺损进行所谓的缝合修补，而是用一较大的补片在腹膜前进行了加强（reinforcement)。2.Both TEP and TAPP approach,do not perform so-called repairs to the inguinal area's defects,but using a larger patch of mesh to reinforce the abdominal wall instead.第九章TEP操作七步法（节选）内容1、放置套管2、建立操作空间3、“立山头”，游离两个间隙4、“拉山头，走山脊”，疝囊的分离5、腹膜反折处的分离及扩大分离6、放置补片7、排出CO2气腹，关闭穿刺孔第一步放置套管（trocar)套管的分布目前有三种方式：中线位、中侧位、双侧位，各有优缺点。中线位是目前常用的布孔法。两个操作孔分别位于脐孔与耻骨连线上1/3和下1/3的部位，三个套管成一直线分布（或根据病人下腹的长度稍偏上分布，以利于操作）。这种方法操作简单，缺点就是器械之间有时候会互相干扰，存在所谓的“筷子效应”（图9-1a）。中侧位的第二套管位于脐孔与耻骨连线上1/3，且稍向健侧偏移0.5cm～1cm处。第三套管放置在腹直肌外侧、脐下2横指处。这种穿刺孔分布安排器械之间的干扰少，但需要一开始就充分游离外侧间隙（图9-1b）。双侧位的两个套管分布类似TAPP，均在腹直肌外侧脐下水平。这种方法器械不容易相互干扰，但需要比较好的穿刺技巧。初学者可以在手指的引导下穿刺，也可以用专门的方法，如逆向穿刺法（9-1c）。第二步操作空间的建立TEP手术是按解剖层面进行分离建立操作空间的，需要强调的是该术式并非是在腹部已有的空间基础上进行的。因此，建立操作空间尤为重要。操作空间的建立有三种方法：1、手指法，2、球囊扩张法，3、镜推法。手指法：是用术者的手指触觉去游离空间，方便灵活。缺点是可能有出血，影响视野，另外由于术者手指的粗细不一，可能会导致放置套管后漏气，此时需在皮肤或腹直肌前鞘处加缝一针。球囊充气扩张法：几乎全世界的TEP手术，包括印度、埃及等第三世界不发达国家都用已商品化的球囊通过充气扩张法建立空间的。但可能由于费用较高等因素，在我国基本上没有开展此种方法。镜推法：实际上这种方法是利用CO2气体依照前腹壁的组织密度不同，会自动弥散入密度较稀疏的组织中的原理，从而达到省时省力之功效，故有“巧用气体”之说，这也是上述在放置第一个套管后，拔除内芯，充气要等上一会儿的缘故。然后，外加腹腔镜镜杆的推拨动作，继续充气，建立操作空间。注意，在半环线以上的区域，腹直肌后是一个疏松的间隙，不会轻易走错。通过上、下、左、右摆动镜杆，可扩大腹直肌后的腹膜前间隙。在半环线以下区域，腹直肌后鞘是缺如的，只有腹横筋膜延续，所以通过CO2气体在一定压力作用下，腹壁后层就会向腹腔内凸起。只要进入此间隙，空间会有豁然开朗的效果。这个空间是TEP操作的基础和关键。第2套管（5mm trocar)一般在正中线上，脐与耻骨联合上1/3处。经镜推后所建的间隙空间内，在腔镜的直视下放入。然后插入腔镜电动力设备（电钩或电剪刀），进一步沿镜推的层面向下方分离，扩大手术野的空间，直至暴露耻骨联合，为放置第3个套管做准备。在腔镜视野下放入第3个套管（5mm），可沿下腹中线在脐孔与耻骨联合正中联线下1/3处穿刺入腹膜前间隙。第三步“立山头”—游离两个间隙在进行第一、第二步的时候，其实已经把腹膜前间隙游离很大一部分了，在继续往前下推间隙的时候，就自然进入Retzius间隙，视野中可见疏松白色的网状结构，用镜杆向前可触碰到耻骨联合。这时候，应该用腹壁解剖标志作为手术路径进行“导航”。一可以参照前下腹壁体表，手压一压皮肤，判断大致的方位。手术操作的方向朝着耻骨联合的方向，不要偏左，也不要偏右。另外可以耻骨联合和白色耻骨梳韧带为标志。注意，在穿过腹横筋膜后，才能到达耻骨联合。如果一直暴露不了耻骨联合，可能是层次走深了，即太靠近腹腔或膀胱。及时调整以见到耻骨联合为目标，到达耻骨联合后，向下游离1.5cm-2cm即可，不要过多的游离，否则可能会损伤耻骨后静脉丛。找到耻骨联合和耻骨梳韧带是建立Retzius间隙的关键点，用它来确立正确层面和视野。到达耻骨联合后，继续往其下方分离2cm以内，请勿分离过低。过深会损伤前列腺及耻骨后方血液的静脉丛，一旦损伤，可能止血困难（首选以纱球按压）。向外侧暴露耻骨梳韧带的时候，应注意不要损伤“死冠”血管。注意，“死冠”血管是连接与髂外和髂内系统的变异的闭孔血管与腹壁下血管的吻合支，可能是动脉，也可能是静脉，也可能同时有动脉又有静脉。当Retzius间隙游离到达死冠处可暂停。Retzius间隙的游离后，不要急于去找疝囊或分离疝囊，而应将视野转向外侧，从外上向外下游离，然后与中间操作空间相汇合。通常这一过程会见到腹壁下血管，注意如果腹壁下血管在视野下方，说明操作层面走浅了（太靠近腹壁表面了）。设法调整手术层面，将腹壁下血管放在视野的上方，越过腹壁下血管，向外下侧分离，就是Brogos间隙。沿此间隙，向上外侧达髂前上棘，向下到达内环口水平，底边到达腹膜反折处。当操作将Retzius间隙和外侧的Bogros间隙都分离了，这时就将疝的起始部像一“山头”一样“立”起来了，是直疝、斜疝、股疝或者复合疝，依照腹壁解剖标志（如腹壁下血管、耻骨梳韧带等）就可自然表现出来。所以说，TEP手术操作中不用刻意去找疝囊。第四步“拉山头，走山脊”——疝囊的分离在建立好腹膜前间隙后，“山头”自然立起来了。对于如何“拉山头，走山脊”，在上一章“TAPP七步法”中已有详细的介绍，在此强调拉动“山头”的关键是要切开或分开精索内筋膜，其他不多赘述，主要是沿着疝囊上缘，向体表分离，直至见到疝囊与精索或附睾处的附着。如何使视野效果更佳，需要两手与镜头间的配合和牵拉的方向。直疝疝囊的处理直疝位于腹壁下血管内侧的直疝三角区域，为一个平面上的缺损与凸出，在分离Retzius间隙的时候会发现疝囊阻挡了手术视野。稍加分离后到达腹横筋膜平面，用分离钳左右手对抗牵拉，可较轻易地将直疝疝囊完整分离、拉出，内翻入腹腔。此时，直疝的前腹壁上缺损可完整显露，缺损的内衬为松弛的腹横筋膜，即所谓的“假疝囊”。小的假疝囊可不做处理，较大的假疝囊（≥3cm）要用分离钳抓住拉回，可以用套扎线套扎，或直接钉在耻骨梳韧带上（详细可参考TAPP直疝疝囊的处理），也可以用缝线将假疝囊缝合固定在腹直肌边缘上。斜疝疝囊的处理斜疝的腹壁缺损是在腹壁上的斜行缺损，故斜疝疝囊的走行也是由外上向内下，由腹腔向皮下斜行的。斜疝的分离需要调整30度镜头方向，要左右手通过操作器械的配合完成的。用形象语言描述为拉“山头”、走“山嵴”，所谓的“山头”就是在腹膜反折处向上凸起的疝囊，在疝囊的上方表面左手用钳拉起，右手沿着疝囊的上缘向疝囊的远端分离，即沿着“山嵴”去分离。通过不断牵拉分离，在疝囊的上缘找到其附着在精索上的末端。然后，拉住疝囊的底部，逐步分离疝囊与精索的附着，直至将疝囊完整分离下来。紧密、疝囊较大或者疝内容物难以还纳者，可以选择离断疝囊。离断前先游离疝囊与精索的粘连，在靠近内环口处结扎近端疝囊后离断，远端旷置。观点1：分离疝囊时，切记：电刀不是刀，与压力和划开的速度无关，而是与“刀头”接触的角度、面积与时间有关，还与功率大小有关。观点2：电刀的输出的实际功率每一台可能不一，但尽可能用最小的功率就能达到最好止血与切割效果。功率输出过大可造成看不见的更深、更广的损伤。观点3：在分离疝囊与精索粘连时，会发现从精索发出一些小血管以滋养疝囊，处理的细节是要用钳尖夹住，电凝，再推开或拉开组织。若熟练掌握后，可一气呵成，达到行云流水般的顺畅。对于疝内容物不能完全回纳者，还可以用“主动切开疝囊技术”，其原理是当操作空间与腹腔内相通后，当气体压力一致时，腹膜不会不断向上“飘”或“顶”，而会静止在一个层面。若发现腹膜不断向上“飘”或“顶”，可能是套管处有漏气。对于分离疝囊或游离空间时腹膜有破损的处理，一般可用“套扎器”套扎，还可在腹壁上戳孔置入Vessel针到腹腔内放气。第五步腹膜反折处的分离及扩大分离所谓的精索去腹膜化，是将其后方的生殖血管和输精管分离约5cm～6cm左右，这种“超高位”游离疝囊的方法称为生殖血管及输精管的去腹膜化，英文是Perietalization生硬的译为精索的腹壁化。这一操作的目的是保证足够大的补片能够插在精索与腹膜之间。此步骤对TEP也是至关重要，之所以说TEP手术是基于对肌耻骨孔的修补，是基于补片的修补，道理就在此。有些斜疝疝囊外有“精索脂肪瘤”，或者是与腹膜后脂肪相连的部分脂肪进入腹股沟管，应该一并切除，否则还会滑入腹股沟管，引起类似“腹膜外滑疝”，其临床表现常误以为是复发。第六步放置补片腹膜前间隙的分离完成以后，可以看到腹股沟区域的整个肌耻骨孔，即内界为腹直肌，外界为髂腰肌，上界为联合肌腱，下界为耻骨支和耻骨梳韧带。F.9-10 Myopectineal orifice补片修复的原则就是要代替腹横筋膜来覆盖住整个肌耻骨孔，达到并与周围的肌性和骨性组织有一定的重叠。补片覆盖的范围应该是，上方要覆盖联合肌腱2cm～3cm，外侧要至髂前上棘，内侧必须覆盖腹直肌和耻骨结节并超过中线，下方的内侧要插入耻骨膀胱间隙而不能直接覆盖在膀胱上，下方的外侧必须做到精索的“腹壁化”。建议补片的大小为9cm×15cm的补片。补片的放置应注意优先将补片铺于外侧，因为分离了Retzius间隙，内侧有足够大的空间。若为双侧疝，中央部分需要重叠2cm左右。一般来说，除外直径＞3cm的直疝需要固定补片之外，其他类型疝不需要固定。补片的固定可采用缝合、螺旋钉枪、生物胶等各种方法。如果采用缝合或钉枪，必须注意只有四个结构是可以用来固定补片的：联合肌腱、腹直肌、陷窝韧带和耻骨梳韧带。严禁在危险三角、死亡冠、神经区域内钉合补片。详情可参照第八章有关内容。第七步排出CO2气腹，关闭穿刺孔一手用器械将补片的下缘压住，另一手将疝囊提至补片中央，在直视下将CO2气体缓缓放出，这样可保证补片被腹膜覆盖而不会引起卷曲。TEP中阴囊气肿的发生率高于TAPP，因此在拔除套管之前不要忘记将阴囊内的气体释放。如腹腔内存在CO2气体，可用气腹针或5mm套管释放气体。以上为TEP“七步法”操作步骤。通过“七步法”，我们可以分析手术步骤并找出手术操作难点，找到解决方法，更容易使人掌握TEP技术。（因版权所限，内容与图都有省略，请谅解）（全书约31余万字，235页，128g铜版纸大的16开，彩色印刷）本回书着落到此。这正是：古有七步成诗疝有七步之法习艺逐梦天涯上古至今大道至简为露（天净沙|七步法）

1． 因为采用的下腹横切口或右侧经腹直肌切口，不能有增加腹内压的动作。半年内不得负重。半年后才可骑自行车。2． 无论是一次还是二次手术，均会遗留有腹腔的粘连与肠粘连。根据我们的经验，目前也没有什么理想的防止粘连的方法。所以此次手术以后，腹腔仍然会有不同程度的粘连。粘连是自然的，最重要的是防止粘连性肠梗阻的发生。因此在以后的工作和生活中要注意预防肠粘连的发生。总的原则是避免过度劳累、适量运动、加强营养。胃肠道是易受情绪影响的器官，因此要尽量过平和的生活，避免大喜大悲。3． 出院后，恢复饮食可采取三步法。第一个月以流汁为主，如鱼汤、淡的鸡汤。这里给您推荐黎院士的八字养生格言：多思、少虑、勤动、淡食。汤、豆浆、牛奶和各种水果汁为主。后半个月也可以进食稍稀的稀粥。第二月以半流汁为主，如稍稠的米粥，蒸鸡蛋、面条、松软的蛋糕等。第三月为半流汁过度至普通饮食。在整个恢复期间，为了保证充足的能量与蛋白质供应，应同时经鼻饲肠内营养液。前期以多肽类的营养液如百普素和百普力为主，后期以整蛋白质的营养液为主，如安素和能全力。鼻饲营养液的主要优点就是保证机体在术后恢复过程中，能有充足的、比例合理的营养素供给。鱼汤、鸡汤只能满足心理需要，无法满足营养需要。4． 进食普通饮食也仍以高营养高蛋白易消化的饮食为主。食物一定要充分咀嚼，充分地粉碎食物，以减轻胃的负担。最好每日辅以四分之一或二分之一听的安素粉。以补充饮食中不足的营养成分和不足的能量与蛋白质。蛋白粉仅是单纯的蛋白，不能补充机体所需要的多种营养成分。5． 严禁进食柿子、柿饼、山楂（包括糖葫芦）、枣子。这些食物中含有鞣酸，会与食物中的蛋白质结成块，磨损胃壁，导致胃溃疡。由于所有的病人术后都有不同程度的粘连，不能进食整块的食物，或在肠道中易结成块的食物。这样会堵塞肠管，引起肠梗阻。因此而再次手术的病人不在少数。避免整块吞咽食物。山芋、年糕等易成块吞咽的食物应少吃或不吃。原理是一样的，它们会引起腹部外科手术后病人的肠梗阻。6． 每周监测体重。体重下降，就应该多进食些食物。如果体重不断下降，低于目前体重的10%，或体重丢失超过5公斤，就应及时复查。找出体重下降的原因。体重也不要过高，不要超过现在体重的20%。7． 久病成良医。有一个基本原则，吃什么不舒服，就不要吃它。请自已多总结。有些东西，可能这一辈子也吃不了了。但能健康地活着，比什么都好。8． 定期复查。我院肠瘘病人的复查规律是：出院后三月复查一次，第二次复查在出院后半年完成。第三次复查在出院后一年完成。以后每年复查一次。可随时来病房找我们复查。自已没有感觉的不适，有时医生一眼就可看出来。

新式微创保胆取石术是借助腹腔镜、纤维胆道镜等其他相关设备进行的微创手术， 既保留了胆囊，又取净了结石，消除了临床症状，充分体现了微创概念。欢迎广大胆囊结石患者前来咨询。

对于有症状和(或)并发症的胆囊结石，首选腹腔镜胆囊切除(laparoscopic cholecystectomy, LC)治疗，与经典的开腹胆囊切除相比同样效果确切，但损伤小。无症状的胆囊结石一般不需积极手术治疗，可观察和随诊，但下列情况应考虑行手术治疗：①结石直径>3 cm；②合并需要开腹的手术；③伴有胆囊息肉>1 cm；④胆囊壁增厚；⑤胆囊壁钙化或瓷性胆囊(porcelain gallbladder)；⑥儿童胆囊结石；⑦合并糖尿病；⑧有心肺功能障碍；⑨边远或交通不发达地区、野外工作人员；⑩发现胆囊结石10年以上。 以上内容部分摘自外科学（第七版 人卫）