【中国实用妇科与产科杂志微信专栏】之102 TORCH感染筛查、诊断与干预原则和工作流程专家共识 2016-07-27 中国实用妇科与产科杂志 TORCH感染筛查、诊断与干预原则和 工作流程专家共识 中国母胎医学、重庆围产联合和《中国实用妇科与产科杂志》微信平台共同发布 本文刊于中国实用妇科与产科杂志2016年6月 第32卷 第6期 如需转载,请注明出处! 本文作者:章锦曼1,阮 强2,张 宁3,李 利1,叶汉风4,马艳萍1,董旭东1,孟昱时5,朱宝生1,李金明6 作者单位:云南省第一人民医院 摘要:近年来,国内外均发表了与TORCH感染相关的临床实践指南,但仍有内容需要加以补充和明确。国内部分专家就TORCH感染筛查、诊断及干预的临床路径进行了专题研讨,达成共识如下:(1)不是所有的TORCH病原体都需要孕前或孕期筛查;对围孕期妇女不需要进行单纯疱疹病毒抗体分型检测,若无临床症状,不需要等待其IgM抗体转阴再妊娠。(2)检测TORCH-IgM、IgG抗体时应采用定量技术,保存检测过的剩余血清样本对可能的后续诊断有不可替代的参考价值。(3)不能依据血清学筛查阳性结果而做出终止妊娠的决定。(4)重视对巨细胞病毒再次感染的孕期监测。(5)慎重使用介入性产前诊断技术,在确认孕期TORCH感染的5~7周并可见胎儿影像学异常后,孕18周后采取羊水标本进行病原体DNA或RNA的检测,可以结合脐血样本的IgM抗体检测进行产前诊断;超声及MRI检查有助于评估宫内感染的胎儿预后。(6)注意孕妇和胎儿的弓形虫感染治疗方法不同。(7)胎儿非免疫性水肿或不明原因胎死宫内的孕妇需要检测微小病毒B19抗体状态,对确诊贫血的存活胎儿有微小病毒B19宫内感染时,可给予宫内输血治疗。 关键词: 妊娠:巨细胞病毒;单纯疱疹病毒;风疹病毒;弓形虫 在围产学界通常将弓形虫(TOX)、风疹病毒(RV)、巨细胞病毒(CMV)、单纯疱疹病毒(HSV)以及其他病原体(如微小病毒B19)合并简称为TORCH。其宫内感染与不良妊娠结局和出生缺陷的相关性早有报道[1-2]。最近巴西爆发的寨卡病毒(Zika virus)宫内感染导致新生儿小头畸形再次引起了全球对宫内感染问题的关注[3]。对TORCH感染的诊断需要明确孕妇是否感染、何时感染、胎儿是否感染、胎儿是否受到损害、是否能继续妊娠等问题。近几年,国内外相继更新了TORCH感染筛查与诊断相关的临床指南[4-5],但在检测、诊断和干预等问题上尚有内容需要补充,需要确定较规范的工作原则和流程。2016年国内相关学科临床专家对TORCH感染筛查、诊断与干预中存在的普遍性问题进行专题研讨,达成专家共识如下。 1 TORCH感染的筛查原则 成人TORCH感染临床症状轻微,无特异性的临床表现,但在无典型表现的人群中可能存在潜在的感染高危对象。因此,在知情同意的前提下不反对为准备妊娠的妇女或早孕期孕妇进行TORCH抗体的筛查(包括TOX、RV、CMV、HSV),以明确受检者对TORCH的自然免疫状态,同时也会筛查出可能存在的潜在感染者。孕前或孕期宠物接触史,风疹患者接触史,夫妻或单方曾患生殖器、口唇或其他部位皮肤疹或疱疹,孕期有发热和(或)上呼吸道感染症状等,都是TORCH感染的高危因素。由于在孕期发生的TORCH感染是否会导致胎儿宫内感染与孕妇的免疫状态、感染的持续时间有关。因此,推荐对有感染症状者以及与感染者有密切接触史的人群进行TORCH感染筛查。孕妇进行TORCH抗体筛查时需要注明孕周。 对有传染性红斑患者,或有微小病毒B19感染者接触史、不明原因发热、关节痛症状的高危对象,推荐进行B19-IgM、IgG抗体测定。对IgG抗体阴性者每隔2周复查,直到接触后12周。 2 TORCH感染的临床常见征象 2.1 既往感染 受检者既往曾有过症状明显的特定病原体感染史(如弓形虫)或有可靠的血清学检测结果,如TORCH抗体检测结果为IgG抗体阳性、IgM抗体阴性,表示受检者曾经感染过相应的病原体,机体产生了相应抗体。而病原体可以完全被机体清除,也可以在机体内长期潜伏存在(如HSV、CMV等)。 2.2 原发性感染 机体第1次受到某种病原体的感染。一般需要在出现感染症状前有过可靠的血清学检测结果确定TORCH抗体基础状态为IgG抗体阴性,而症状出现后再次检测相应血清抗体时转化为IgG抗体阳性,才能诊断为原发性感染。 2.3 复发感染 是在宿主免疫功能低下的情况下,潜伏状态的病毒重新激活所导致的感染。在出现感染症状前有可靠的血清学筛查结果确定TORCH抗体基础状态为IgG抗体阳性,而在受到感染间隔10~20 d后再次检测血清抗体, IgG抗体滴度上升4倍以上,IgM抗体可以是阳性或阴性,可以判定为TORCH复发感染。 2.4 再次感染 是宿主因暴露于外源性同种新病毒株所引发的感染。对这种情况除血清学检测结果与复发感染有相同表现之外,还需通过病毒分离和基因测序鉴定为新病毒株才能确认。 2.5 IgM抗体假阳性 由于类风湿因子或者血清内其他因素引起的非特异性干扰,可导致出现IgM抗体假阳性结果。如初次检测结果为IgM抗体阳性、IgG抗体阴性,在15~30 d后再次采取血样检测仍然IgM抗体阳性且IgM和IgG抗体的滴度变化不显著,甚至IgM抗体滴度降至阴性范围内,就可以认定为初次检查的IgM抗体为假阳性。但定性检测方法难以通过滴度变化观察来鉴别IgM抗体假阳性。 2.6 IgM抗体长期携带 在极少数受检者中,无相应的感染症状,在IgG抗体阳性的情况下,IgM抗体阳性的检出时间可长达1年以上。追溯患者病史可了解到感染发生在很久以前,并非近期复发感染。定性检测方法发现的此种情形需要转送到参比实验室进行确证实验。采用定量检测复查到IgM和IgG抗体滴度无显著变化,容易诊断。此种情形不作为影响其他临床处置的参考依据。 3 孕妇TORCH感染与胎儿宫内感染 3.1 弓形虫 免疫功能健全的成年人初次感染TOX后,仅10%~20%出现临床症状,预后良好。如果未经过治疗,虫血症的孕妇可通过胎盘垂直传播导致胎儿宫内感染。宫内感染的胎儿出生时不一定表现出症状,绝大部分在出生后会逐渐出现脉络膜视网膜炎、严重视力损伤、听力丧失或神经系统发育迟缓等后遗症。发生在早孕期的TOX宫内感染对胎儿的危害最严重。对于有寄生虫感染症状或者母体在孕期有TOX感染史的新生儿,在出生后2周内检测到血清TOX-IgM抗体可确诊为TOX先天性感染。 3.2 风疹病毒 国内接近10%~15%的妇女RV-IgG阴性,在RV流行的时候容易受到感染,因此需要进行主动免疫。建议准备生育的妇女在孕前3个月常规进行RV-IgM、IgG抗体定量测定, RV-IgG抗体阴性的妇女应到当地疾病预防控制中心注射麻风腮三联疫苗后避孕1~3个月后计划妊娠。有证据显示,孕前或早孕期注射疫苗后意外妊娠者,孕妇及胎儿是安全的。在孕11周前发生的RV宫内感染所致胎儿出生缺陷率高达90%,以后逐渐下降,在孕20周后感染风疹一般不会导致先天畸形,但可导致胎儿生长受限(FGR)。 3.3 巨细胞病毒 绝大部分成人感染CMV无症状或症状轻微,我国成人CMV-IgG抗体阳性率在90%以上。孕期CMV原发性感染率0.7%~4%,而垂直感染率高达30%~40%。孕期CMV复发感染导致垂直感染率为0.15%~2%,但因CMV复发感染孕妇基数大,导致新生儿CMV感染人数要远多于原发性感染导致的新生儿感染人数;另外,变异型CMV病毒株再次感染孕妇时,机体的免疫保护作用降低。因此,需要重视对CMV复发感染和再次感染孕妇的监测,在早、中、晚孕期定量测定尿液CMV-DNA,评估产前诊断措施的必要性和可能性。 3.4 单纯疱疹病毒 大部分成人感染HSV会有轻微症状或典型的疱疹。我国成人HSV-IgG抗体阳性率约95%,既可以是HSV-I型既往感染导致(约占70%~80%),也可以是HSV-Ⅱ型既往感染导致(约占20%~30%)。HSV血清学筛查常常遇到IgM抗体假阳性和IgM抗体长期携带的困扰。由于有生殖道HSV感染的产妇经阴道分娩时垂直传播给新生儿的风险是30%~50%,在孕晚期可进行HSV定量PCR检测,根据检测结果和临床症状给予治疗和确定分娩方式。 3.5 微小病毒B19(以下简称B19) 此病毒只感染人类,是儿童传染性红斑的致病因子,大部分成人感染后可不出现典型的临床症状。国内缺乏各地人群对B19自然免疫的多中心研究资料,不良妊娠结局的部分病例与B19宫内感染有关[6]。发生在妊娠20周以前的原发性感染孕妇中约33%经胎盘垂直传播,可导致胎儿严重并发症。B19宫内感染可导致胎儿贫血、水肿、胸腹腔积液等,约8%~20%的非免疫性水肿胎儿是由于感染B19所致。严重者可发生自然流产。 4 TORCH感染的筛查与诊断方法 4.1 TORCH感染的血清学筛查 建议使用血清IgM、IgG抗体定量检测进行TORCH感染筛查,因其方法简便、操作标准化、成本较低而适合用于筛查。其结果能够更好地记录和反映受检者的免疫状态,为确认孕期感染或择期复查提供易于比较的患者抗体滴度动态资料。对于可能的感染者来说,通过定量检测观察其抗体滴度的动态变化,结合临床表现、病史和其他实验室检查方法,可对大多数感染者做出准确评估。-20℃以下保存检测过的剩余血清样本,对可能的后续诊断有不可替代的参考价值。如,孕前筛查时TOX-IgG抗体阴性的孕妇,若在孕期因有感染症状而检测到TOX-IgM、IgG抗体阳性,再择期复查,并同时检测孕前检查时保存的血清样本,则可根据抗体滴度呈现规律性变化而区分出原发性感染、复发感染、IgM抗体长期携带和IgM抗体假阳性。由于HSV-Ⅰ和HSV-Ⅱ这两种病毒型对胎儿危害和临床治疗方法没有区别,所以,围孕期进行HSV血清学筛查时不必要分型检测。 4.2 IgG抗体亲合力指数 原发性CMV感染的最初几个月内,IgG抗体与抗原的结合能力弱,IgG抗体与抗原的结合可以被尿素破坏,而复发感染所产生的IgG抗体量多且与抗原的结合能力强,IgG抗体与抗原的结合不易被尿素干扰。同时测定经尿素处理与未经尿素处理的血清样本中IgG抗体水平之比再乘以100,称为IgG抗体亲合力指数(avidity index,AI)。一般50%为高度亲合力。当使用IgM和IgG抗体定量测定仍难以判别原发性感染或复发感染时,可检测IgG抗体AI。高度亲合力提示为有过既往感染,再加上IgM阳性则可诊断复发感染;低度亲合力则提示为发生在近期(CMV为近3个月内)的原发性感染[7]。 4.3 以核酸检测为基础的TORCH感染诊断 用种属特异性引物和探针进行的PCR扩增检测病原体的DNA或者RNA,或者以基因测序技术检测病原体种属特异性核酸序列,可以得到病毒血症或者活动性感染的直接证据。对怀疑有活动性感染和宫内感染风险的病例,应针对不同病原体的生活史特点,在恰当的孕周采用最可靠的取材和检测方法进行产前诊断。大部分学者认为,在孕21周以后且距离孕妇首次发现感染5周以上,通过羊膜腔穿刺等介入性手段,取得羊水、脐血等胎儿样本检测病原体特异性DNA或RNA,具有高特异度、高敏感度的优点,是产前诊断胎儿宫内感染的首选方法。孕中期有CMV、TOX、RV感染的孕妇取羊水标本做PCR确诊宫内感染率接近10%,其中CMV最高,达到17%[8]。标本若需送其他实验室检测,建议冷冻保存运输。 4.3.1 弓形虫-DNA检测 使用荧光定量PCR技术检测标本中的寄生虫载量可用于诊断活动性感染,评估胎儿预后,决定胎儿是否需要治疗。孕妇在孕20周前发生的TOX原发性感染且羊水寄生虫载量超过100GE/mL时,胎儿预后不良的风险较 高[9]。在孕妇感染后5周采集羊水标本检测TOX-DNA,敏感度87%,特异度99%[10]。 4.3.2 风疹病毒-RNA检测 使用逆转录PCR(RT-PCR)技术检测羊水标本RV-RNA,是快速、准确产前诊断RV宫内感染的方法。RV在全球有多种基因型,1E基因型是我国的优势基因型风疹病毒[11]。所以,设计检测RV-RNA的引物和探针时,应优先选其保守的种属特异性基因片段为检测目标,以防漏诊。使用脐带血标本同时检测RV-RNA及RV-IgM抗体也是可选择的产前诊断方法,但胎儿免疫应答弱,有可能会出现IgM抗体假阴性。 4.3.3 巨细胞病毒-DNA检测 可使用荧光定量PCR技术检测孕妇或产妇血液、宫颈分泌物、尿液、乳汁标本中的CMV-DNA,以诊断受检者的CMV活动性感染或持续排毒状态。对确诊的原发性感染或者再次感染孕妇,有必要进行产前诊断,可选择取羊水标本检测羊水CMV-DNA,或取脐带血标本检测脐带血CMV-DNA和CMV-IgM抗体,部分病例脐带血CMV-IgM抗体可能在孕晚期才能检出。羊水病毒载量可能与胎儿预后相关,超过103 GE/mL的宫内感染,胎儿不一定表现出严重后果;超过105 GE/mL时,则预示胎儿可能出现严重症状,与出现超声可见的异常相关[12]。 4.3.4 单纯疱疹病毒-DNA检测 孕早、中期发生初次感染造成胎儿感染的概率极低,孕早期筛查意义不大。HSV经胎盘垂直传播导致胎儿畸形罕见,表现为小头畸形、肝脾肿大、胎死宫内(IUFD)、FGR。对临床怀疑有HSV感染的受检者,可采用荧光定量PCR检测HSV-DNA来诊断活动性感染。在受检者没有皮肤、口唇、生殖器疱疹病灶皮损标本的情况下,可采取血液、宫颈分泌物标本检测。对孕期有HSV感染症状或者有外阴、阴道HSV感染史的孕妇,若无超声发现的胎儿畸形,一般不需要专门的介入性手术取材做宫内感染的产前诊断。 4.3.5 微小病毒B19-DNA检测 可通过荧光定量PCR方法检测血液、羊水或者其他组织类型标本的B19-DNA。因感染B19的孕妇中大部分胎儿预后良好,因此,介入性产前诊断只针对超声提示出现贫血和(或)水肿的胎儿[13]。 5 TORCH宫内感染的影像学表现 对于TORCH宫内感染来说,胎儿超声异常大多为非特异性的,敏感度只能达到15%左右,中晚孕期重复检查可发现迟发性胎儿超声异常表现。磁共振成像(MRI)检查具有多方位成像、对软组织分辨率高、安全等优点,尤其在胎儿神经系统结构异常诊断方面具有较大优势,能对脑室扩张的程度及周围脑实质的发育情况做出更准确的判断,常用于超声发现异常后的孕晚期进一步检查。 5.1 弓形虫宫内感染的影像学表现 可具有但不局限于:胎儿超声检查发现有随处可见的颅内钙化灶;肝脾肿大或伴有肝脏实质内多发的强光点;侧脑室增宽;胸腔或心包积液;胎儿水肿时可能出现羊水过多;胎盘增厚;FGR[14]。 5.2 风疹病毒宫内感染的影像学表现 可具有但不局限于:胎儿超声可见的小头畸形;小眼畸形、白内障;肝脾肿大;心脏畸形(室间隔缺损、肺动脉狭窄、闭锁等);FGR[15]。 5.3 巨细胞病毒宫内感染的影像学表现 可具有但不局限于:超声可见胎儿多个部位的钙化灶(侧脑室侧壁、室管膜下部、肝脏、脾脏),基底神经节出现分枝状线性钙化灶;肠回声增强;肝脾肿大;心肌肥大、快速或缓慢性心律失常;单侧肾脏积水;羊水过多或过少;FGR[14]。 5.4 单纯疱疹病毒宫内感染 胎儿超声检查多无异常发现。 5.5 微小病毒B19宫内感染的影像学表现 可具有但不局限于:超声可见胎儿水肿,胸腔积液,心包积液,皮肤增厚,在妊娠后期加重;一般羊水量正常,胎盘肥大,胎儿生长指标正常[14]。贫血可能导致非免疫性水肿,胎儿水肿时可出现胎盘肥大。严重者可见胎儿心脏扩大,胎动减少,肝脾肿大,颅内和肝脏钙化灶,小头畸形,脑积水,中度或重度贫血胎儿大脑中动脉峰值流速增加;更严重者会发生死胎、无脑儿。 6 TORCH宫内感染的门诊咨询要点 6.1 何种情况下建议进行介入性产前诊断 对妊娠中发生的原发性感染或者再次感染,且感染持续时间较长,特别是超声已经发现胎儿宫内发育异常,且仍处于孕28周内时,可进行介入性产前诊断。而对于孕期复发感染的孕妇,若无孕妇较长时间病毒血症或胎儿宫内发育异常的证据时,或者已经超过孕28周者,一般不建议进行介入性产前诊断。 6.2 对宫内感染胎儿的预后评估 需要根据孕妇感染的病原体种类、感染状态(原发性感染与复发感染)、感染发生的孕期和持续时间、介入性产前诊断结果,以及是否合并有胎儿超声异常表现等多方面信息进行综合评估。不应依据1次或多次血清学检测结果而向孕妇做出终止妊娠的建议。 7 TORCH感染和宫内感染的临床干预 7.1 弓形虫感染 对IgM抗体阴性而IgG抗体阳性的受检者,已经自然获得免疫力,若无临床症状不需要再检测和治疗。对孕前检测到IgM抗体阳性、IgG抗体阴性或阳性的受检者,则应择期复查和结合其他检查指标观察,并询问接触史,排除假阳性。对确诊的TOX急性感染者,应避孕,接受治疗后再计划妊娠。建议给予孕妇TOX急性感染者乙酰螺旋霉素3 g/d治疗7~10 d,乙酰螺旋霉素属于大环内酯类抗生素,很少透过胎盘,治疗虽然不能防止胎儿TOX宫内感染,但可以降低TOX的垂直传播率。 若在妊娠18周后检查到羊水TOX-DNA阴性,则胎儿不需要治疗,但需要孕期超声监测胎儿生长发育,出生后及时做新生儿血清学筛查。对产前诊断确诊的TOX宫内感染但胎儿无超声异常者,可联合应用磺胺嘧啶、乙胺嘧啶和甲酰四氢叶酸治疗[乙胺嘧啶50 mg/12h,用2 d,然后50 mg/d;磺胺嘧啶:初始剂量75mg/(kg·12h),然后50 mg/(kg·12h),最大剂量4 g/d;甲酰四氢叶酸:10~20 mg/d,与乙胺嘧啶治疗同时用药或治疗1周后再用]。联合用药较单用乙酰螺旋霉素更能有效透过胎盘,杀灭TOX,减轻宫内感染胎儿合并症的严重程度[5]。TOX宫内感染的胎儿出生后,建议联合应用磺胺嘧啶、乙胺嘧啶和甲酰四氢叶酸治疗1年[4]。 对确诊TOX宫内感染且已经出现超声异常的胎儿,上述治疗疗效尚不明确。 7.2 风疹病毒和巨细胞病毒感染 对妊娠期间发现的RV及CMV宫内感染病例,缺少治疗改善胎儿结局的观察证据,不推荐对RV及CMV宫内感染的胎儿使用抗病毒药物,但需要综合评估胎儿预后。 7.3 单纯疱疹病毒感染 孕期HSV感染以复发感染者多见,其经胎盘垂直传播导致胎儿感染的风险较小,而以阴道分娩时产道感染较多见。因此,对HSV感染孕妇应告知可能对胎儿造成宫内感染、产道感染的风险。建议在孕35~36周对此类孕妇定量检测血清IgM、IgG抗体,同时检测生殖道皮损病灶的HSV-DNA拷贝数,对有前驱症状或活动性感染的孕妇,在孕36周给予口服阿昔洛韦400 mg,3次/d,或伐昔洛韦治疗,抑制病毒复制,降低病毒垂直传播风险,可降低剖宫产率。是否剖宫产需要医师权衡手术风险、新生儿感染风险以及产道情况或病灶部位HSV-DNA检测结果决定。 7.4 微小病毒B19感染 孕妇传染性红斑通常不需要治疗,胎儿贫血严重者需要宫内输血。对有免疫缺陷的B19感染患者,由于其不能产生足够的病毒特异性抗体,应用含有B19-IgG抗体的免疫球蛋白治疗。对超声观察到有水肿征象的胎儿,需通过测量胎儿大脑中动脉收缩期峰值流速,以排除胎儿贫血。若出现胎儿贫血,则需要转诊到胎儿医学中心观察,必要时给予胎儿宫内输血治疗。如果胎儿网织红细胞计数较高,则胎儿骨髓再生障碍已经处于痊愈阶段,胎儿水肿无需治疗可痊愈。若胎儿网织红细胞计数较低,脐带血穿刺宫内输血可显著改善胎儿预后。 基于以上证据,与会专家就TORCH感染筛查、诊断和干预的原则和工作流程达成以下共识:(1)不是所有的TORCH病原体都需要孕前或孕期筛查,孕前RV-IgM、IgG抗体阴性的妇女注射麻风腮三联疫苗,避孕1~3个月后再妊娠;对围孕期妇女不需要进行HSV分型检测,若无临床症状不需要等待其IgM抗体转阴再妊娠;对具有TORCH感染高风险因素的孕妇进行血清学筛查,对超声发现胎儿水肿、胎死宫内的孕妇进行B19血清学筛查。(2)检测TORCH-IgM、IgG抗体时应采用定量技术,-20℃以下冷冻保存检测过的剩余血清样本对可能的后续诊断有不可替代的参考价值。(3)不能依据血清学抗体筛查阳性结果而做出终止妊娠的决定。(4)重视对CMV再次感染的孕期监测。(5)谨慎使用介入性产前诊断技术,在确认孕期TORCH感染的5~7周和出现胎儿影像学异常后,孕18周后采取羊水标本进行病原体DNA或者RNA的检测,可以结合脐血样本的病原体DNA和IgM抗体检测结果进行产前诊断;超声及MRI检查有助于评估TORCH宫内感染的胎儿预后。(6)注意孕妇或胎儿的弓形虫感染治疗方法不同;对RV及CMV宫内感染的病例无明确的药物治疗方案,但需要综合评估胎儿预后;对HSV孕期感染并有产道皮损的孕妇可在孕36周给予抗病毒治疗,减少产道感染机会及降低剖宫产率。(7)胎儿非免疫性水肿或不明原因胎死宫内的孕妇需要检测微小病毒B19抗体状态,对确诊贫血的存活胎儿有B19宫内感染时,建议给予宫内输血治疗。 参考文献:略 内容转载自公众号 中国母胎医学 中国母胎医学 了解更多
孕早期,12周之内 阴道流血 + 下腹疼痛 这种阴道流血的情况并不少见 可占到所有妊娠的30% 而其中近一半将发生流产 因此, 对于早孕期的出血不可掉以轻心哟! 怀孕是女性一生中最重要的一段时光,维系着家庭的幸福和快乐。但怀胎9个月,总是伴随着种种不安和困惑。尤其是早期妊娠,即怀孕的前12周,是胚胎形成的关键时期。早孕期的出血和腹痛,是值得引起重视的。 流产的原因 流产是妊娠期尤其是妊娠早期的常见并发症,其发生率占全部妊娠的10%~15%,其中早孕期(即妊娠12周内)的流产占总流产的80%以上。 导致流产的原因很复杂,其中胚胎染色体异常是流产的主要原因,占早期自然流产的50%~60%。 其它导致流产的原因还包括:高热、某些病毒或原虫的感染、孕妇全身严重疾病导致缺血缺氧、甲状腺功能异常、严重糖尿病导致的血糖异常升高、黄体功能不足、免疫因素导致的流产、子宫畸形和子宫肌瘤影响胚胎着床、宫颈机能不全、创伤、过量吸烟、酗酒、吸毒、环境因素等,另外还有一些流产不明原因。 遇到流产,该怎么办? 如果出现先兆流产的迹象,寻求医生的帮助固然非常重要,但也不要以为医生就是救世主,可以让所有的宝宝都得以保全。流产的原因非常非常复杂,很多时候是自然选择的过程。因此,除了寻找原因并进行保胎外,也要做好充分的心理准备,可能这次会保不住。 医生通常会询问病史,比如有没有糖尿病、甲状腺疾病、免疫病、子宫畸形等等,以及以前有没有过自然流产的历史,孕期有没有接触过有害的物质或环境等等,这些都可以帮助医生寻找诱发流产可能的线索。 医生还会建议孕妇检查孕酮的水平,这是因为孕酮的水平和胚胎的好坏有关,而且还可以发现黄体功能不足。 但也不得不说,在多数时候并不能找到明确的原因。 孕酮保胎靠谱吗? 孕酮,也称为黄体酮,它在调节月经周期、胚胎植入和维持妊娠中起到非常关键的作用。 妊娠早期的孕激素主要由卵巢黄体分泌,它可以降低平滑肌的兴奋性,抑制子宫收缩;孕酮还可调节免疫反应,抑制母体对胚胎这一外来物的免疫排斥反应,有利于胚胎在宫内生长发育。孕激素是从多个方面起到维持妊娠的关键作用。 在动物中,如果妊娠晚期降低孕酮水平将诱发分娩。在人类中,孕酮对早期妊娠的维持至关重要——如果在早孕期,由于各种原因切除卵巢或卵巢黄体,将导致流产;如果在孕期使用孕激素拮抗剂,如米非司酮,也将导致流产,这也是药物流产的主要机制。 如果发生先兆流产,应用黄体酮保胎,可能能降低子宫的敏感性,减少出血并抑制子宫收缩,对于某些原因(如黄体功能不足、子宫敏感性高等)导致的先兆流产或许有效。 但自然流产很多时候是由于胚胎本身存在问题,流产是对不良胚胎的自然淘汰,因此,黄体酮保胎并不总是成功的。对于先兆流产者使用孕酮保胎是否真正有效,目前还存在一定的争议。有些医生不主张采用孕酮保胎,也是出于上述考虑。 目前用于保胎的孕激素多为天然孕酮,尚没有发现其对胚胎有致畸性。补充孕酮的途径包括:肌肉注射、口服、阴道用药。 肌肉注射 是最传统的用药方法,缺点是注射部位的疼痛,并有可能发生注射部位的感染和脓肿; 口服用药 药物通过肠道吸收后首先通过肝脏,由于肝脏代谢了大多数的药物(又称为“肝脏首过效应”),因此真正起效的药物只是服药的一小部分,所以口服用药量较大,并有导致头晕嗜睡的副作用; 阴道用药 主要是采用微粉化黄体酮或黄体酮凝胶,阴道吸收后首先通过子宫,在子宫局部的浓度较高,而对全身的副作用小,但有阴道活跃出血时对阴道用药有顾虑。 血清孕酮偏低该怎么办? 有时孕妇并没有先兆流产的迹象,但检查血却发现孕酮值偏低,这是怎么回事呢? 其实,孕酮高固然反映了胚胎发育正常,但也有一些正常的胚胎孕酮偏低——一般不会过于低下,且全身的孕酮浓度并不一定能准确反映子宫局部的孕酮浓度。 因此,对这些孕妇进行孕激素治疗保胎,虽然不排除可能有用的效果,但更多的是安慰性的。 所以,对于有先兆流产迹象的准妈妈们,要用正确的态度对待流产,能保住胎儿固然很好,但保不住也不要互相埋怨或自责,要相信,多数人最终都能得到一个健康的宝宝。
目前已经知道,绝大多数的宫颈癌是由于高危型HPV的持续感染所致。基于这点认识,现在我们已经可以通过接种HPV疫苗,最大限度地避免HPV感染,从而减少宫颈癌的发生。除此之外,我们还可以做些什么,进一步降低HPV感染的风险呢?换句话说,导致女性HPV感染有哪些高危因素呢? HPV主要通过性接触传播,因此性生活会显著增加HPV感染的风险。初次性生活的年龄,性伴侣数量,更换新的性伴侣,男性伴又有其他性伴侣,上述因素都会使HPV感染的风险升高。其他生殖道的感染(例如HIV、沙眼衣原体等)也会增加HPV感染的风险。吸烟(无论是被动吸烟还是主动吸烟),都与HPV感染显著相关,而且还存在着明显的量效关系。但服用口服避孕药是否会增加HPV感染的风险仍存在争议。
大部分女人一生中总要感染一次HPV 但是看见报告上的“阳性” 还是不免瑟瑟发抖 满脑子想的都是怎么转阴 到底该怎么看待HPV感染呢? 我们又能做些什么呢? HPV感染有特效药吗?能转阴吗? 并没有!
01 宫颈囊肿 很多人听到囊肿,第一反应就是肿瘤,对于宫颈囊肿来说其实不然。宫颈囊肿的本质是:因宫颈慢性炎症等原因,宫颈上分泌的粘液无法排出,慢慢聚集形成囊肿。一般不会引起不适,无需处理,也无需治疗。 02 宫颈肥大 肥大?那肯定是不好的吧?其实并非如此。就跟人的胖瘦一样,虽然胖一点可能更容易有健康问题,但大多数人可以健康与肉肉并存,并不生病。对于宫颈肥大,目前医学上并没有明确标准,很多时候是医生主观觉得宫颈有点“肥”。可能是宫颈炎症刺激,也可能是宫颈中存在位置较深的囊肿被“撑大”。宫颈肥大如果没有不舒服,是完全不需要处理的。 03 宫颈息肉 一部分宫颈息肉确实需要手术,比如当息肉较大(如接近1公分),或引起同房后出血等症状,一般建议手术摘除。不过这种手术很小,一般在门诊就能做,不用害怕。 04 宫颈囊肿、宫颈肥大、宫颈息肉 都不太要紧? 应该这么说,如果只是单纯的宫颈囊肿/宫颈肥大/宫颈息肉,确实不太要紧。但是,谁都不能保证,在宫颈囊肿/宫颈肥大/宫颈息肉的同时,宫颈没有合并有其他病变,所以按照指南,每年定期做一个宫颈癌筛查,tct和HPV检查结果好,才是真的好哦!
1.1 HPV疫苗免疫机制 HPV疫苗主要诱导机体体液免疫反应,产生的中和性抗体在HPV进入机体时即可与病毒抗原结合,从而防止HPV感染。通过预防初次HPV感染和减少持续性HPV感染来阻断子宫颈癌前病变的发生和发展。疫苗产生的抗体可透过血管壁,在局部上皮组织形成较高浓度。当HPV通过黏膜上皮的细微伤口接触基底层细胞时,位于上皮组织中的抗体即可与病毒结合,发挥中和作用。 1.2 HPV疫苗免疫原性 国内外研究显示,双价、四价和九价HPV疫苗在完成全程免疫接种后,均可观察到较高的疫苗相关型别抗体阳转率和血清学抗体滴度(96%~100%)[18-20]。我国临床研究结果显示,9~17岁女性接种双价和四价HPV疫苗后免疫应答较强,血清学抗体滴度是18~26岁女性的1.42~3.00倍,而18~25岁女性与26~45岁女性抗体滴度相似[21-23]。目前关于国内九价HPV疫苗免疫原性的数据有限。一项国外Ⅲ期临床试验显示,16~17岁女性接种九价HPV疫苗后HPV 6/11/16/18的抗体滴度均高于18~26岁女性,免疫应答与接种四价HPV疫苗相当[24]。东亚女性的随机对照试验(randomized controlled trial,RCT)也显示:接种四价和九价HPV疫苗后,抗HPV 6/11/16/18的抗体阳转率均>96%[25]。 1.3 HPV疫苗保护效力 HPV疫苗在预防HPV型别相关疾病的临床试验中显示出87.3%~100.0%的保护效力[26-28]。 1.3.1 双价HPV吸附疫苗 一项针对18~25岁中国女性的临床研究随访72个月的结果显示,双价HPV吸附疫苗对HPV 16/18相关的子宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia,CIN)2~3级或原位腺癌(adenocarcin?oma in situ,AIS)的保护效力为87.3%[29]。 1.3.2 国产双价HPV疫苗(大肠杆菌) 国产双价HPV疫苗(大肠杆菌)对18~45岁中国女性的HPV 16/18相关CIN 2~3级、AIS或子宫颈癌的保护效力为100%[30]。 1.3.3 四价HPV疫苗 四价HPV疫苗对18~25岁女性有很好的保护作用。一项针对20~45岁中国女性的临床研究随访78个月的结果显示,四价HPV疫苗对HPV 16/18相关CIN 2~3级、AIS和子宫颈癌的保护效力为100%[20]。在完成针对小年龄组的免疫桥接和安全性试验后,2020年11月国家药品监督管理局批准四价HPV疫苗应用于9~19岁女性。全球针对16~26岁女性的Ⅲ期临床研究显示,四价HPV疫苗对HPV 16/18相关的CIN 2+的保护效力为98.2%[31]。2020年,一项纳入近170万例的瑞典真实世界研究显示,至少接种1剂四价HPV疫苗即可大幅降低浸润性子宫颈癌患病风险;17岁之前接种的女性获益更显著,浸润性子宫颈癌发病率降低达88%[32]。? 1.3.4 九价HPV疫苗 目前尚无中国临床研究数据。国外临床研究显示,九价HPV疫苗对16~26岁女性的HPV 6/11/16/18相关持续性感染和子宫颈癌的保护效力与四价HPV疫苗相当[33]。九价HPV疫苗对16~26岁东亚女性亚组的HPV 31/33/45/52/58相关CIN 1+的保护效力为100%,对HPV 31/33/45/52/58相关的6个月及以上子宫颈、阴道、外阴、肛门持续性感染的保护效力为95.8%[34]。目前全球尚无关于26~45岁女性的九价HPV疫苗相关免疫原性和保护效力的数据。 1.4 HPV疫苗安全性 2017年WHO发布的HPV疫苗立场文件指出,现有证据表明目前已上市的HPV疫苗安全性良好,不良反应与其他疫苗相似[20,35-37]。 HPV疫苗接种注意事项 对疫苗的活性成分或任何辅料成分有超敏反应者禁止接种HPV疫苗,注射本品后有超敏反应症状者,不应再次接种本品。对于以下人群,需慎用HPV疫苗:①有血小板减少症或其他可成为肌内注射禁忌证的凝血功能障碍者不宜接种;②妊娠期女性或备孕女性推迟至妊娠期结束后再接种,哺乳期女性接种时应谨慎;③急性疾病常伴有发热等全身症状,接种疫苗可能会加重症状,建议在痊愈后接种;④因部分女性有不同程度的经期不适,建议非经期接种。 接种HPV疫苗后仍应进行子宫颈癌筛查 ①HPV疫苗对未暴露于疫苗相关HPV型别的人群保护效力较好,但对于存在HPV感染或相关疾病危险因素(如多性伴、既往感染过疫苗相关HPV型别、免疫缺陷等)的人群有效性降低;②HPV疫苗是预防性疫苗,不能治疗已感染的HPV及相关疾病,不能预防所有HPV型别感染,也不能阻止HPV感染至疾病进展;③少数子宫颈癌可能与HPV感染无关,特别是HPV阴性的特殊类型癌;④自2006年HPV疫苗上市以来,长期随访研究证实了HPV疫苗14年的保护效力,但目前尚无证据证实HPV疫苗有终身保护效力;⑤HPV疫苗所含型别有限,即使接种了HPV疫苗,机体仍处于对非疫苗型别HPV的感染风险中,因此,接种HPV疫苗后仍需继续进行子宫颈癌筛查。 HPV疫苗接种是预防HPV感染和相关疾病的有效、安全方法。低龄人群接种效果优于高龄人群,性暴露前接种免疫效果最佳。HPV疫苗不仅适用于一般普通人群,同样推荐用于高危、特殊人群(表2)。对遗传易感人群、高危生活方式人群、免疫功能低下人群应优先推荐接种HPV疫苗。不论是否有HPV感染、细胞学是否异常均可接种HPV疫苗。有HPV相关病变治疗史的患者,接种HPV疫苗可能降低复发率。近期有妊娠计划和妊娠期、哺乳期女性不宜接种HPV疫苗。接种HPV疫苗后仍应进行子宫颈癌筛查。
每次上门诊都会碰到小女孩要来做人流的,这不,一位19岁的小女孩流产后反复大量流血、腹痛、B超提示双侧附件区低回声,血红蛋白只有60g/l。 我下的诊断是:1.流产后并盆腔炎:双侧输卵管脓肿?2.重度贫血。治疗是:加强抗感染10-14天,结合中药治疗活血化淤消炎,2.纠正贫血。小姑娘打针7天后复查,附件低回声区域缩小。 看着她年轻的脸,心里很痛心:这将来的路怎么走,以后生不了孩子怎么办啊?还这么年轻。 人流到底有哪些伤害? 在美国,堕胎合法化以后女性妊娠疾病发病率持续上升;在中国,每年由于人工流产所导致的各种并发症严重威胁年轻女性的健康。对于人工流产,无论医生还是患者,都应该慎之又慎。 有关流产所产生的影响,你又了解多少呢?无论你是女性,还是男性,都该了解如下的各种问题。所以我每年去大学给新入学大学生做健康宣教时都反复强调:做好避孕、保护女性。 下面谈一下人流并发症,分近期和远期并发症。 近期并发症 1.手术中的损伤:子宫穿孔,子宫穿孔后子宫会有破口、如果出血多需要手术缝合。同时肠管和膀胱都有可能,需要手术修补,极大地损伤女性的身体健康。 2.宫腔粘连:子宫内膜被吸刮损伤严重后,出现宫腔粘连,严重者甚至闭经,影响下次怀孕,需要手术治疗,而且治疗效果不能保证。 3.宫内残留:如果人流手术没有完全清除掉妊娠物,就会反复出血,必要时再次清宫,增加内膜损伤机会。 4.感染:宫腔操作可能引发感染、出现腹痛、出血、甚至输卵管积脓,治疗不彻底的话,引起输卵管堵塞,导致不孕。 5.宫颈撕裂;较大的孕囊需要手术,有时扩宫可能会损伤宫颈,将来造成宫颈机能不全等,引起流产早产。 6.人流综合症:宫颈受刺激后引起心跳减慢、血压下降,需要阿托品来解救。 7.漏吸:有时孕囊小或位置不好,就容易发生漏吸,需要再次手术。 远期并发症 1.不孕、宫外孕:如果引起盆腔炎导致输卵管不通或通而不畅,就会引起不孕或宫外孕。数据统计显示,一次人流手术后异位妊娠的发病率会升高30%,两次以上人流手术后异位妊娠发病率会升高160%。在美国,堕胎合法化后异位妊娠的发病率升高了3倍。在1970年,发病率是千分之4.8,而到1980年时升高到千分之14.5。 2.乳腺癌:有人工流产经历的女性老年后乳腺癌发病率明显高于没有人工流产过的女性。在美国自从1973年堕胎合法化后,乳腺癌发病率升高了50%。 3.对将来再怀孕的影响:怀孕后 将可能在将来怀孕的头三个月发生阴道流血流产、后期发生前置胎盘、胎盘粘连等,增加手术产的机会。 最后,奉劝各位,做好避孕,远离人流! 作者介绍 杜欣,
宫外孕又称异位妊娠,指孕卵在子宫腔外着床发育的异常妊娠过程,以输卵管妊娠最常见。常由输卵管管腔或周围的炎症引起管腔通畅不佳,阻碍孕卵正常运行,使之在输卵管内停留、着床、发育,导致输卵管妊娠流产或破裂。 那么宫外孕如何早发现? 1、停经。多数病人在发病前有短暂的停经史,大多6周左右。 2、腹痛。其发生率在95%,常为突发性下腹一侧有撕裂样或阵发性疼痛,并伴有恶心呕吐。 3、腹泻。宫外孕患者也会出现腹泻症状,如果不仔细分析病情,很容易被认为是消化不良或肠道急症。 4、阴道出血。多为点滴状,深褐色,量少,不超过月经量。 5、休克。可引起头晕、面色苍白、脉细、血压下降、冷汗淋漓,因而发生晕厥与休克等现象。宫外孕引起的昏厥也很容易被误认为是低血糖。 如果出现这些症状,不能掉以轻心,一定要及时去医院检查。 如果已有停经,自测尿HCG阳性,要早去医院,B超能够鉴别是正常怀孕还是宫外孕。(尿HCG阳性,仅代表妊娠状态,不代表正常宫内妊娠)。怀孕之后拖着不去医院,即使对正常怀孕也很不利,宫外孕就更危险了。如果遇到类似先兆流产的情况,千万要到医院去看一下,医生会安排你做检查,如果是先兆流产,注意休息和保胎就可以了。如果是宫外孕,则要按照医生的建议接受治疗。对于宫外孕早期及时发现,治疗起来容易得多,痛苦也比较小。
1、首先是术后需要平躺:以延长药液在输卵管内作用的时间,这样会增加疗效。起床后宫腔内会有少量的液体流出阴道,这是正常现象。 2、术后腹痛处理:术后有少数患者可能会出现小腹胀痛,这大多是药液温度过低的刺激所致,在冬季较常见。只要用热水袋热敷小腹部,疼痛即可逐渐消失。有时阴道分泌物会含有少量的血丝,这是因为在术中宫颈钳夹持宫颈引起的轻微损伤,一般出血量不多,不必介意。 3、最后是术后禁止性生活:术后一月内禁性生活,这是由于通液操作会有局部创伤,容易导致感染; 4、饮食结构合理:宫腔镜术后,饮食要合理,要营养均衡,减少辛辣、刺激性的食物的摄入量。 5、口服消炎药预防感染。
迟来的二胎生育政策,使得许多大龄女性走进了备孕的行列,其中很大一部分人在生育一胎后放置了节育器避孕。准备再生育就需要取出节育器。大龄女性们知道年龄不饶人,在取环时会迫不及待的追问医生:“取环后多久可以怀孕?” 原则上讲,宫内节育器一经取出即没有了避孕作用。也就是说如果取环当月就准备“造人”,也有怀孕的可能。 但是,医生通常会建议取环者应该来一、两次月经后再准备怀孕。为什么? 我们从避孕环的避孕原理来解释这个问题。现在的避孕环,我们称之为“铜宫内节育器”,所有的节育器都含少量铜,铜在子宫腔液的溶蚀下,缓慢释放出的铜离子,少部分被子宫内膜吸收,大部分游离在子宫腔。被子宫内膜吸收的铜离子,没有避孕作用。而游离在宫腔的铜离子可以使精子受精能力和活动力减弱,从而达到避孕目的。再有,环本身可以刺激子宫内膜出现无菌性炎症反应,导致白细胞和巨噬细胞增生,亦有杀伤精子的作用。 环刚刚取出后,铜离子还没有完全排出,子宫腔内像战斗结束还没有打扫战场一样,硝烟还未完全散去。此时忙于怀孕,一方面不大容易怀上,另一方面即便怀上了,子宫内膜处于相对“营养不良”的状态,有可能影响胚胎成长。当然,要除外如果精子和卵子异常强壮的情况。也就是说,如果取环当月真的怀上了,没有必要终止妊娠,强壮的精子和卵子结合后不会受到任何影响而茁壮成长。 月经,使子宫内膜经历一次脱落再生长的过程,可以去除宫腔内残留的不利于妊娠的因素,因此,取环后来一两次月经再怀孕更为放心踏实。 通俗点说吧,来月经相当于子宫内膜换了一件新衣服,可以用崭新的面貌迎接新的生命。