温州医科大学附属第一医院胸外科科普号

防范于未然，得了肺癌再治疗的效果、费用、家庭成本、患者身体的痛苦和伤害…这些再怎么想方设法，下限仍然不低。国家和卫健委等有关部门未来会在预防方面投入很多研究和办法，利国利民！有幸担任国家抗癌协会肺癌防筛委员，也会在肺癌预防的宣传，科普，保健等方面有责任有义务贡献一点点力量…

由于疫情影响，在繁忙的临床工作之余，利用业余时间，在经过近一年的线上的学习，终于完成了MAYOCLINIC中心组织的研究型医院人才的培训计划，能得到全世界最强的医学中心的肯定，是我的最大的鼓励和支持！

第一就是手术前的评估，结节长在肺的什么位置，有多大，密度是多大等，除了肺结节本身还要综合考虑患者其他合并症，比如有冠心病，高血压和糖尿病、器官功能减退，又或者是正在服用药物，就要先把慢性病控制好，让器官正常功能，停药一段时间，然后才能做手术。 第二，术前呼吸管理，教会患者如何正确地咳嗽，为术后恢复做准备。老烟民这个时候应该戒烟，还要远离烟雾环境，减少体内的毒素，让肺纤毛有喘息的机会，减少术中术后感染的机会。 第三，术后要尽快进行康复训练，清淡营养饮食、咳嗽，让肺部尽快恢复正常工作，如果喉咙里有痰，要拍背咳出，如果手术后身体还是很疼，可以使用药物镇痛。恢复良好的人很快就能出院。 第四，出院后不要给自己太大心理负担，觉得自己做过手术了元气大伤，什么都不敢做，每天躺着不动弹，这样也是不好的，正常的家务活动完全可以进行，出门走一走也可以。等到一个月后就能慢跑、打太极、骑车，增强自己的肺部功能。 第五，肺结节手术没有太多要忌口的。像鱼、百合、雪梨、猪肉、萝卜等常见果蔬都可以食用。某些甜食可能会引起咳嗽，术后几个月内暂时忌口。还有红枣等，可能会加重术后咳嗽。在术后两年内，患者应避免腌制、辛辣、油腻的食物，发霉的食物也不能吃。 第六，定期复查是非常必要的。根据患者病变严重程度，听从主诊医师的安排，三个月或六个月就诊复查，可以看看肺功能恢复情况，肿瘤有无复发，有没有出现第二原发肿瘤等等。

其中和患者相关的重点信息：＜5毫米的纯磨玻璃结节，只有10%发生进展，1%变成会转移扩散的浸润性腺癌。 所以＜5毫米的结节需要经过专科医师明确，是不是存磨玻璃结节。 1.如果是那基本上可以放心了，因为只有1%的概率才会变成危及生命类型的肺癌。 2.如果不是那需要鉴别是部分实性结节还是全部实性结节。再由专科医师来给你制定处理方案。

目前胸腔镜微创手术已经很成熟，中国国内潮流是单孔手术（顾名思义是通过胸腔一个3-4cm的创口完成手术）。病人来医院在乎的是什么？创口美观还是疾病的根治性？结合我在日本进修的经验来看，肿瘤手术首当其冲的是肿瘤的根治性，病人活的长才是硬道理，当然能在保证疾病根治性前提下创口越少越小越好，但是单孔创口就比2孔手术疼痛小吗？答案是未必。日本医师的2孔手术后的病人基本都不怎么疼痛，而国内很多医师做的单孔手术疼痛都比较厉害。所以我个人的经验是：单孔适合一些肿瘤早期的病人和年龄比较轻的病人（在乎外观美观），而不是单孔对于所有病人都优于2孔。日本学成归来后，本人会很好的结合病人的个人情况，选择合适的病人单孔或2孔，最终目地1是保证手术安全2是肿瘤做干净3是病人术后不痛4才是外观。

每次坐肺结节专家门诊，总会遇到肺结节的病人很紧张的问我：“医师，我的肺结节是肺癌吗？要手术吗？”甚至有一部分病人，在门诊就直接哭泣。其实，大多数的肺结节是良性的。 1.结节的性质很关键：小于1厘米的实性结节基本是良性的（包括钙化灶、纤维灶、炎性灶和增殖灶等）。而于1cm的结节就需要进一步辨析了，比如形态和边缘（分叶、凹脐以及毛刺等均提示恶性可能），还有就是内部的密度（有空泡提示恶性）。而磨玻璃结节一般由两种原因：炎性和肿瘤（包括癌前病变）。 2.对结节的动态观察，也就是定期复查很关键，特别是对磨玻璃结节。如果在一个月以上（建议复查时间是1`3月）的磨玻璃未发生任何改变，那么是炎症的可能性就非常小了。再根据磨玻璃结节的大小和密度，中间的实性成分，可以是不典型增生AAH、原位腺癌AIS、微小浸润性腺癌MIA甚至是浸润性腺癌。在原位腺癌这个阶段就需要注意了，甚至有部分病例需要手术了。而到了微小浸润腺癌这个时候就更加需要积极的手术了。 3.如发现肺结节有疑虑时，建议到正规的三甲医院的胸外科就诊，专业的肺结节专家分析很关键。本人每年接诊肺结节患者4000余例，诊断准确率在90%以上（近三年的准确率是91.5%，94.2%和94.6%）。

随着胸腔镜技术的开展，胸外科医师手术技能的提高，胸腔镜手术从最初的四孔到三孔，再到两孔，最后到单孔。极大的降低了手术创伤和患者术后的疼痛。有些4-5厘米的创口也称之为单孔，但是我们还有没有提高的余地呢？当然有!本人的治疗组采用的技术可以将单孔的直径控制在2~2.5厘米左右，称为微单孔（再小就无法把肺标本拿出来了），将微创进行到极致，既满足了手术的质量，又减少手术创伤，更加美观。

国家癌症中心发布的2018年全国最新癌症报告中指出，全国恶性肿瘤新发病例380.4万例，相当于平均每天超过1万人被确诊为癌症，每分钟有7个人被确诊为癌症！全国恶性肿瘤中，发病首位的就是肺癌。可怕的是，不论城市还是农村，男性还是女性，肺癌发病率均明显上升。其中有个最令人费解的现象：近几年，越来越多的研究资料提示，我国肺癌发病情况呈现出了与其他国家明显的差异，在我国肺癌新增病例中，不吸烟的女性比率正在大幅上升。此前，提到肺癌，公共卫生界和普通群众都认为，吸烟是引起肺癌的首位因素。不吸烟的中国女性比吸烟的美国女性患肺癌的发病率率还高？这引起了人们的思考。一方面的原因是人们的健康意识增强，近年来，通过体检发现的早期肺癌逐年增加，特别是2011年，美国肺癌筛查实验（NLST）结果奠定了低剂量CT在肺癌早诊中的地位，我国的CT检查廉价又普及，大量的肺部结节通过CT筛查被发现，在我国大的肺癌治疗中心，早期肺癌手术占比基本都超过了80%。另外的原因就值得我们深思并想办法去考虑了。11天前，就是7月10号，美国癌症协会公布了癌症治疗80年的大数据分析，从数据中他们总结出：肺癌的死亡率下降，直接归功于美国吸烟率的下降。美国男性吸烟率由1955年最高峰55%下降到了2015年的17%，女性吸烟率由1965年的峰值35%下降到2015年14%。中国2017年公布数据称，男性吸烟率为52.1%，女性为2.7%。中国的吸烟男性情况还在美国的半个世纪之前，外加各种场合二手烟无法控制，女性吸烟率即便不高也要被二手烟熏出死亡率来。我国是全世界二手烟问题最严重的国家，超过7亿女性和小孩，在家里和公共场合，都长期是二手烟受害者。中国疾控中心控烟办公室的实验显示，在一个122.5平方米的房间里，吸一支烟，PM2.5的浓度可达到800微克/立方米；吸两支烟，PM2.5的浓度可达到1500微克/立方米(世界卫生组织PM2.5标准是：24小时平均浓度值小于25微克/立方米，我国PM2.5标准是：24小时平均浓度值小于75微克/立方米)，室内PM2.5的值严重超标。有研究表明，如果丈夫吸烟，妻子得肺癌的概率是普通人群的200%以上。另外，吸烟者吸烟有自己固定的时间段，而被动吸烟者却多次、持续、反复地吸到多个吸烟者吐出的烟雾。在通风不好的室内有人吸烟，不吸烟者最常见的症状是眼部的刺激症状、头痛、咳嗽，这会明显地增加非吸烟者患上肺癌和心脏疾病的机会。因此，吸二手烟的危害更大。其实，除一手烟外，二手烟烟雾中和吸烟后，遗留在空气、皮肤、毛发、衣服、沙发、地毯和床具窗帘等当中的三手烟烟雾，也会成为伤肺的元凶。我国有55%的15岁以上女性每天都在承受被动吸烟的危害。对此，有不少肺癌治疗专家严厉指出：“在家庭或公共场所吸烟，让别人吸自己的‘二手烟’，这不仅是一种自私的、不道德的行为，甚至可以说是一种‘慢性谋杀’！”另一个重要的致癌因素是炒菜油烟。中国菜好吃，因为中国人能利用煎、煮、烹、炸、炒等各种方法，尽其所能追求菜肴的色、香、味俱全；有研究发现，油炸或者热油炒菜的时候，PM2.5能迅速飙升几十倍。我国女性在厨房的时间普遍比男性要长，因此遭受有害气体的危害更大，患肺癌的危险性也会相应增加。英国曾有一项研究报告表明，在通风系统差、燃烧效能极低的灶具上做饭，相当于每天吸两包烟，这种情况每年在全球导致160万人死亡。同济大学肿瘤研究所、上海肺科医院癌症免疫研究室主任周彩存教授课题组在研究肺癌和油烟发病机理中发现，厨房油烟与烧菜时油的温度有直接关系。“做完饭，我都不想吃了。”这话很多家庭主妇都说过。究其原因，就是当油温升到一定程度时，除了形成多种化合物外，还会产生凝聚体，使人产生“醉油”症状，导致食欲减退、精神不振、疲乏无力等，医学上称为油烟综合征。另有动物实验显示，菜籽油、豆油加热到270℃至280℃时产生的油雾凝聚物，可导致细胞染色体损伤，这一点被认为和癌症的发生有关。这意味着，如果是平时在家炒菜，厨房吸油烟机排污状况良好，厨房通风，油烟能很快散尽，影响不大。如果是长时间处在油烟浓度高的环境中，对肺部的影响也是显而易见的。1930年，胃癌死亡率是全美男性死亡率头把交椅，在女性死亡率中排行第二。而如今，美国的胃癌死亡率连前10都挤不进去。具体数值上，男性死亡率从1930年的46/10万跌到了4/10万，女性则从35/10万跌到了2/10万。两点：第一，公共卫生工作做得好，幽门螺杆菌感染率大大下降；第二，食物保存方式进步，主要原因是随着工业化的发展，冰箱普及了（腌制食物大大减少），从而使胃癌发病率下降。这一点从美国东亚移民的胃癌发病率下降可以明显看出。众所周知，东亚中日韩三国贡献了全球一半以上的胃癌发病患者。发病率韩国第一，日本第二，但东亚移民美国第一代胃癌发病率与母国差不多，第二代就跟美国差不多了，主要是饮食习惯的改变。我国食管癌患者也占到全球近半，近年也明显下降，饮食习惯改变与冰箱的作用同样不容小觑。希望通过严格的禁烟政策和好的油烟机，来降低我国女性肺癌的发病，一如通过改变饮食习惯和冰箱下降了胃癌和食管癌的发病率。

肺癌已成为我国首位恶性肿瘤死亡原因，预计到2025年，我国肺癌病人将达到100万，成为世界第一肺癌大国。近些年，靶向药物在肺癌治疗上的风头一时无两，有患者甚至以为只要吃靶向药物就不需要开刀和放化疗。专家指出，手术仍是治愈早期肺癌患者的唯一手段。靶向药物只适合肺癌晚期患者，而且目前来说，耐药问题尚无法解决，患者不应盲目迷信靶向药物。所以，肺癌患者只吃靶向药物是不能完全治愈的。 肺癌是发病率最高的十大恶性肿瘤之一，是癌症患者的“头号杀手”，其中一个原因就是，大部分肺癌患者发现时已经是中晚期，肿瘤转移扩散，不适合手术。在靶向药物研发之前，晚期肺癌病人，五年生存率不到1%。虽然肺癌的发病机制目前还不清晰，但科学家发现，患者肿瘤内携带有多种肺癌驱动基因，部分患者用药物阻断这些基因后，病人的生存周期平均可以延长12个月-18个月。目前科学家发现的肺癌驱动基因多达几十个，具体到患者个人，有人可能只有一两个驱动基因，有人携带有十几个驱动基因，这也造成靶向药物治疗效果的差异性。有20%-30%的病人，吃了靶向药物一点用都没有。 一些早期肺癌患者因为害怕手术，盲目服用靶向药物治疗，经济上损失不说，也可能带来耐药的问题。靶向药物也并非万能，需要有靶点才能发挥作用。有靶点的病人，吃靶向药物，相对化疗来讲，有效率比较高，但目前还不能治愈，最终会产生耐药。就好像一个肺癌病人，基因检测发现是EGFR驱动基因突变，找到了靶点，可以服用针对的靶向药易瑞沙或者特罗凯。但一般服用一年多后即会出现耐药。 肺癌主要分为非小细胞癌和小细胞癌两大类型，其中，非小细胞癌占了80%左右，又分为腺癌、鳞癌等多个类型。患者需要做病理分析，才能确认患的是否肺癌，是哪一种肺癌，对于腺癌还需要进一步做基因分析，看看有没有EGFR等基因突变，这样医生才能对症施药，确定治疗方案。所有这些分析都需要活检取的标本。一些患者认为，活检会导致肿瘤的扩散，因此不愿进行这项检查。 专家说，从临床上来讲，穿刺取样确实有千分之一发生种植转移的可能性。但对要吃靶向药物的病人来说，百分百都是中晚期病人，已经无法手术，也就是说肿瘤已经扩散了，不会因活检导致或加重这种扩散。而对于早期患者，如果影像检查发现肺内一个小结节，高度怀疑是恶性肿瘤，医生通常也不会让病人去做穿刺，因为这种穿刺确实有一点风险，穿刺结果是癌症，也需要手术。所以对于要做手术的早期病人来说，通常直接手术，手术中做快速冰冻检查确诊，诊断和治疗一次过。所以，说活检导致肿瘤扩散的说法不成立。

很多人去医院体检，各科的医师对于一些年龄较大的人会开出化验肿瘤标志物这项检查。一过性的肿瘤标志物的升高并且指数不大于正常值高限的两部以上，一般不需要担心。可以选择隔段时间复查（几周后），如果出现进行性升高，必须警惕，要进一步检查，比如通过影像学对具体部位扫描或者内镜检查，更高级的可以检查PET-CT。