罗少华医生的科普号

    近日，我院呼吸与危重症医学科在学科带头人罗少华主任医师带领下，成功为一名右主支气管下段占位病变患者施行河源地区首例硬质支气管镜下支气管新生物钳除+激光消融术。    患者高某，男，45岁，因“咳嗽、咳痰5月”入院。胸部增强CT提示：1、右主支气管下段、右中间支气管占位性病变，并右肺下叶不张；2、双肺上叶、左肺下叶多发结节灶。影像学检查提示恶性肿瘤导致的阻塞性肺不张，但初步的病理活检并不支持，经气管镜组织活检提示：（右主支气管）黏膜慢性溃疡并肉芽肿形成。罗少华主任查房指出，患者为中青年男性，无吸烟史，右主支气管至右中间支气管占位，并右下叶肺不张，气管镜下活检病理未见肿瘤改变，可能跟取材表浅有关，但不完全排除非肿瘤性病变，建议行硬质支气管镜下支气管肿物钳除+激光消融术，取较大块组织行病理检查以明确诊断，同时，解除其气道梗阻。       对硬质支气管镜下支气管肿物介入治疗术的必要性和并发症充分知情后，患者及家属签署同意书，罗少华主任带领学科团队在手术室全麻下为患者成功实施了手术，对气道肿物进行清除，术中出血少，未出现气胸等并发症，术后患者恢复良好，咳嗽减少，呼吸困难明显缓解。        数日后，手术标本病理回报：慢性化脓性炎症并肉芽肿形成，见大量多核巨细胞，胞质内见圆形折光样物，考虑新型隐球菌感染；肺泡灌洗液mNGS发现新型隐球菌系列。血隐球菌荚膜抗原（+）也支持上述诊断。因隐球菌感染经常累及中枢神经系统，在完善脑脊液检查后，遂予针对性抗真菌治疗，获得满意效果。    罗少华主任指出，经硬质支气管镜下对该患者气道占位进行钳除及激光消融术，既明确了诊断，又进行了有效的局部治疗，消除了肺不张，可谓一举多得。新型隐球菌多表现为肺内结节、团块或斑片影，而像该患者主要表现为气管内占位而并发肺不张者，实属少见，此时，临床很难与肺部肿瘤相鉴别。    硬质支气管镜（硬镜）是现代医学设备的一种，然而近三十年来，随着软体纤维光学支气管镜（纤支镜）在临床的推广，硬镜的应用已明显减少。但是近年来随着呼吸介入病学发展，硬质支气管镜作为介入通道允许纤支镜及其他器械进入气道内，经纤支镜的目镜观察定位，在直视下进行支架植入或取出、激光、冷冻、电切、取异物等多种操作。因此，硬镜是现代介入性肺病学的主要工具，是呼吸科医生应当掌握的一项重要技术。    我院呼吸与危重症医学科成功开展硬质支气管镜下支气管新生物钳除+激光消融术，标志着我院在呼吸介入诊疗技术方面又有了新的突破，并进一步丰富了呼吸介入治疗手段，将为河源及周边地区支气管良恶性病变患者带来更多的便利和福音。

近期，在省医派驻学科带头人罗少华主任带领下，我院呼吸与危重症医学科率先在河源地区使用经支气管镜激光消融取异物及冷冻消融增生肉芽组织，并且已成功开展多例复杂支气管异物取出术，效果良好。今年3月，一名46岁男性患者前来我院就诊，患者表示前后有四年时间反复出现呼吸困难的情况，尤其近半年愈发严重，呼吸的时候会出现异响，因此来我院就医。呼吸与危重症医学科立即安排患者住院，并且查看到这名患者4年前就在我院确诊慢性阻塞性肺疾病，因为患者有精神类疾病，因此没有进行过规律的治疗。为了进一步完善检查，我院给患者安排了胸部增强CT，提示右肺中叶支气管异物存留并管壁炎性增厚，建议纤支镜检查，同时右肺下叶部分支气管粘液存留，右肺下叶及左肺散在炎症。完善支气管镜后发现中间段支气管内可见一长条形、不规则异物，周围可见大量肉芽组织，管腔轻度狭窄，粘膜表面可见大量白斑及黄白色痰液粘附，下叶支气管开口重度狭窄。结合患者病史、胸部增强CT及常规气管镜所见，罗少华主任在查房后指出：患者反复呼吸困难，是哮喘合并异物导致气管狭窄所致；咳嗽、咳痰加重的情况跟气管狭窄有关，因此取出异物、减轻气管狭窄和气管重塑成了本次治疗的关键，这种情况可以行支气管镜下激光消融取异物+冷冻治疗。但是本次治疗的难点，在于虽然异物诊断明确，但异物过大无法完整取出，在罗主任的主持下，大家充分讨论，最终决定在全麻下为患者行支气管镜下激光消融分解并取出异物+冷冻消融治疗。罗少华主任介绍，气管异物，气管、支气管异物是内科常见急诊，常见于右主支气管异物，若处理不当或者误诊可导致喉头水肿，肺炎、呼吸困难等一系列并发症，严重者可危及生命。因此早期准确的诊断和及早取出异物极为重要。此次治疗的患者虽然在电子支气管镜检查及胸部CT均已明确异物诊断，但由于呛咳时间不明，加上异物较大，而且异物周围已存在大量肉芽组织包裹，同时伴随大量肉芽组织及疤痕增生，导致气管重度狭窄，这种情况下如果触碰极易出血，给异物的取出增加了难度。而激光消融可在狭窄的支气管内对异物进行拆分，将异物分解成多个碎片取出，因此减少了出血的风险。什么是Nd：YAG激光消融术？Nd：YAG激光消融术因高效、快捷、微创、无出血风险、术后并发症少等优势，近年成为推崇的热消融新方法。对比创伤较大的外科手术，其对手术麻醉深度要求更低。冷冻不仅可有效去除增生的肉芽组织，还可以减轻术中出血。支气管镜下热消融加冷冻消融治疗成为当前相对新颖、安全、简便、有效的治疗方式。本次手术患者经上述治疗后，气道异物完全取出，肉芽组织减少，管腔通畅，术后达到了预期治疗效果。目前我科已经多次开展类似手术操作，先后在支气管内取出豌豆、动物骨架等较大、质地较硬、取出较困难的异物，为河源当地的患者减轻痛苦，同时降低了治疗费用。异物阻塞气道的悲剧是不可预知的。在我们规避风险的社会中，我们可以尝试消除一些增加风险的因素，例如：运动时不吃东西。正确咀嚼食物。避免醉酒。不给小孩整个葡萄及花生。若发生窒息，海姆立克急救法具有很高的成功率(86.5%)。我院呼吸与危重症医学科诊治疾病不仅覆盖常见病、多发病，而且兼顾少见或罕见病，以呼吸内镜介入技术为重要诊治手段，不断开拓、进取，服务于更多有需要的患者。支气管镜下热消融加冷冻消融治疗，为支气管较大异物伴肉芽组织过度增生患者治疗提供了新的治疗方法和手段，填补了河源地区该医疗技术领域的空白，为河源及周边地区患者提供了便利。

病毒感染是慢阻肺病急性加重的主要诱因之一。今年随着“新冠新十条”、“乙类乙管”等政策的发布，正式宣告新冠病毒与全民共存。未来1~2个月是新冠病毒感染的高发期，慢阻肺病患者将面临新冠病毒感染暴露风险，为慢阻肺病患者带来潜在威胁。慢阻肺病患者在此特殊时期，可做哪些防护措施？遇上新冠病毒感染又该如何处理？慢阻肺规范治疗，多重获益慢阻肺病患者感染新冠病毒后入住ICU和死亡风险升高，而治疗依从性不佳及自我管理受限等是预后不良的主要风险因素2。此外，慢阻肺病患者因气道感染因素引起气道黏液分泌增多、气流阻塞加剧，可能诱发急性加重。且相较于细菌感染，病毒感染诱发的急性加重更严重,持续时间长,且易反复发作。并且，慢阻肺病急性加重可加速疾病进展，甚至导致患者死亡。因此慢阻肺病患者在居家期间尤其应注意规范用药，降低急性加重风险，同时注重防范和治疗新冠病毒感染。炎症是导致慢阻肺病发生与急性加重的主要诱因之一2，也是导致新冠病毒感染加重的关键因素。气道炎症刺激引起气道微血管和黏膜通透性增高，进而导致黏膜纤毛运输障碍、小气道狭窄。此外气道炎症还可导致黏液分泌增多，黏膜水肿、气道阻塞等。糖皮质激素是抗炎核心药物之一，可作用于嗜酸性粒细胞、T-淋巴细胞、肥大细胞等，抑制细胞因子生成，此外糖皮质激素还可作用于气道上皮细胞、内皮细胞等，抑制细胞因子，降低炎症反应(图1)。糖皮质激素已被《新型冠状病毒感染诊疗方案》及《奥密克戎变异株所致重症新型冠状病毒感染临床救治专家推荐意见》等推荐用于重症新冠感染的治疗。 ICS较全身用糖皮质激素局部作用疗效好，强效持久抗炎的同时安全性良好。含ICS固定三联是有急性加重风险慢阻肺病患者的起始治疗药物之一，仅固定三联可降低慢阻肺病死亡率2。在新冠病毒感染的治疗探索中发现，ICS还可显著抑制新冠病毒的复制（图2），缩短患者恢复时间，降低患者入院和死亡率。PRINCIPLE临床研究显示吸入布地奈德治疗新冠病毒感染的患者能缩短患者中位恢复时间2.94天，减少2%新冠病毒感染相关住院或死亡（图3），同时布地奈德的疗效不受年龄、合并症、症状严重程度以及接受疫苗等因素的影响12。STOIC研究显示病程早期吸入布地奈德，可减少91%与新冠相关的急诊就诊率（常规护理组11人 (15%)vs 布地奈德组人2人 (3%)(0·123,95%CI0·033–0·213;p=0·009)，快速减轻新冠肺炎早期症状包括前14天发热（≥37.5℃）天数的平均比例（2%）低于常规护理组（8%）、布地奈德组需要根据需要服用解热药物的天数较少（分别为27%和50%）（p=0·025)及布地奈德组在第14天出现持续症状的人数较常规护理组更少（10%vs.30%），p=0·003)(图4)13，加速患者康复14-15。另外，含ICS的三联药物中，研究显示LAMA-格隆溴铵还可高选择性阻断M3/M2乙酰胆碱受体，抑制气道黏液高分泌，减少咳嗽的发生16；LABA-福莫特罗可显著改善黏液纤毛清除率，促进排痰17-18。同时两种支气管舒张剂LABA和LAMA都可有效降低冠状病毒水平，抑制病毒复制19（图5）。但在联合新冠抗病毒药物（奈玛特韦/利托那韦）时，需注意药物配伍禁忌，禁止使用含沙美特罗的吸入药物（沙美特罗/氟替卡松），因为利托那韦可显著升高沙美特罗的血浓度水平，仅推荐与福莫特罗、格隆溴铵等支扩剂联合使用20同时，该研究也证实，布地奈德/格隆溴铵/福莫特罗可显著减少冠状病毒释放量，改善IL-6和IL-8炎症因子水平（图6）。因此，含ICS固定三联-布地格福吸入气雾剂，三分子协同作用，强效持久抗炎、最大支气管舒张的同时，抑制病毒复制，减少粘液分泌、改善粘液纤毛清除率，从而降低慢阻肺急性加重及死亡率的同时，改善新冠症状。也是唯一可与新冠抗病毒药物联合使用且有证据支持/推荐使用的治疗方案。密切监测慢阻肺高危人群，及时药物干预随着新冠病毒感染防控政策的调整，医疗资源变得尤为紧张。慢阻肺病的肺功能检查资源受限，导致早期诊断及早期治疗都受到影响。根据我国慢阻肺病指南，年龄≥40岁，主要临床表现为慢性咳嗽、咳痰和呼吸困难，且存在吸烟史、反复呼吸道感染史、职业粉尘暴露或化学物质接触史、生物燃料烟雾接触史、慢阻肺病家族史等高危因素患者，可临床诊断为慢阻肺病(图7)4，也可使用COPD-PS（慢阻肺人群阵前风险评估问卷）>5分即高度提示慢阻肺病(图8)，需及时用药治疗。在新冠病毒感染特殊时期，布地格福吸入气雾剂可为慢阻肺病合并新冠病毒感染患者带来慢阻肺病和新冠症状缓解双重获益，是慢阻肺病合并新冠病毒感染患者的优选方案。多重举措，助力居家防控/治疗新冠病毒感染除了上述最重要的维持治疗及备药策略外，慢阻肺病患者居家管理还可考虑通过一下方法助力新冠病毒感染的防控与治疗：1.药物储备，减少频繁外出购药新冠暴露风险：为了减少非紧急医院就诊次数以进一步减少外出购药或医院就诊带来的交叉感染风险，慢阻肺病患者可备足3个月以上药物，规范用药，长期维持治疗以防范急性加重的发生。治疗期间，如治疗药物有效，且没有明显副作用，则继续按照原方案用药，保持良好用药习惯1。此外，对于新冠病毒感染，患者也可按照《新冠病毒感染者居家治疗指南》进行药物储备。轻度新冠病毒感染患者，可尽早进行对症治疗。2.接种疫苗，防控新冠：慢阻肺病患者应按照国家建议接种接种新冠病毒疫苗。3.居家监测，线上随访：慢阻肺病患者在居家期间需要密切注意每日慢阻肺病情变化，包括体温、咳嗽、咳痰、呼吸困难、疲乏、活动受限等。若病情平稳，可适当推迟复诊或线上门诊。如病情出现加重，应在做好个人防护前提下进行就诊21。4.保持卫生，注意保暖：慢阻肺病患者居家期间，每天定时通风，保持室内空气流通，定期消毒。通风时，注意保暖，避免受凉。5.科学膳食，健康生活：科学健康的膳食营养搭配，适当增加蛋白质和维生素的摄入，补充能量。此外，患者宜保持规律的生活习惯，劳逸结合，保持心情舒畅21。结  语慢阻肺病患者是新冠防控的重点人群，可提前储备3-6个月治疗药物，坚持慢阻肺病稳定期维持治疗。通过健康监控、自我管理防范慢阻肺病急性加重及新冠病毒感染。慢阻肺病患者使用固定三联-布地格福吸入气雾剂三分子一体协同作用，快速起效、有效减少慢阻肺病急性加重和死亡风险，同时可抑制病毒复制，促进新冠症状改善，加速新冠病毒感染患者的恢复，具有双重获益。随着防控政策的开放与群体免疫的建议，我们相信科学防疫下，寒冬即将过去，静待春暖花开！ 

近日，在省医派驻学科带头人罗少华主任带领下，我院呼吸与危重症医学科成功开展河源地区首例胸腔镜下胸膜粘连激光烙断术。一名71岁男性患者，今年2月因“咳嗽、气促1月余”入住呼吸与危重症医学科，胸部CT显示：（图1）。胸腔积液超声（图2）显示胸水常规提示渗出液。结合患者病史、胸部CT及胸腔积液超声及胸腔积液性质，罗少华主任查房后指出，患者反复咳嗽及气促，是胸腔积液压迫所致，结合胸腔积液性质，结核性胸膜炎可能大，为减轻胸腔积液压迫，充分释放积液，解除胸腔积液黏连，可行胸腔镜下胸膜活检明确病理+胸膜黏连烙断术+胸腔闭式引流术+胸腔内药物注射，诊断与治疗“一站式”解决。罗少华主任带领呼吸内镜介入团队，为患者行经胸腔镜下胸膜活检术+胸膜黏连烙断术（见图3-5），过程顺利，呼吸困难明显减轻，术后予以胸腔闭式引流术+胸腔内纤溶性药物注射，复查胸片及胸腔积液超声，包裹性胸腔积液情况明显减轻(见图6)。罗少华主任介绍，结核性胸膜炎是一种最常见的肺外结核表现，急性起病，咳嗽和胸痛，可伴有发烧、盗汗、体重减轻和呼吸困难。病情严重程度因积液量而异。由于传统抗结核药物的局限性，结核性胸膜炎形成的包裹性胸腔积液，治疗周期长，治疗效果欠差，目前针对包裹性胸腔积液的治疗主要是胸腔内注射纤溶性药剂如尿激酶等，但面对较厚的纤维包裹，纤维性药剂治疗效果有限。胸膜烙断术（Pleurectomy）是一种切除部分胸膜的手术，减少胸前积液产生，这种手术有助于防止液体聚集在受影响的区域，相对新颖、安全、简便、有效。本例患者，联合术后胸腔内纤溶性药物使用，使用胸膜烙断术，显著改善了包裹性胸腔积液的情况，减轻了呼吸困难，收到了良好效果。    我院呼吸与危重症医学科诊治疾病不仅覆盖常见病、多发病，而且兼顾少见或罕见病，以呼吸内镜介入技术为重要诊治手段，不断开拓、进取，服务于更多有需要的患者。胸腔镜下胸膜烙断术，为结核性胸膜炎的患者治疗提供了新的方法和手段，填补了河源地区该医疗技术领域的空白，为河源及周边地区患者提供了便利。

有些咳嗽并非是感染引起，也可能是服用了一些药物的不良反应，都有哪些药物呢：1.抗心律失常药，胺碘酮会损伤肺细胞引起纤维化和炎性细胞浸润。2.降压药中的血管紧张素转化酶抑制药如卡托普利会引起干咳。3.肝素，华法林等抗凝血药会引起胸腔或非实质出血的咳嗽。4.抗过敏药中色甘酸钠会导致一过超敏性，鼻塞、咳嗽、哮鸣音、气管痉挛等。5.呋喃妥因可引起急性、慢性、间质性肺炎，呼吸困难、干咳、皮疹、乏力、胸腔积液等。6.利尿药氢氯噻嗪可致间质性肺炎急性发作，非心源性肺水肿，服药数小时后出现哮喘、咳嗽、低热。7.抗结肠炎药柳氮磺吡啶会引起咳嗽、呼吸困难、发热、纤维化肺泡炎等。8.有些抗肿瘤药物如博来霉素引起干咳、呼吸困难。甲氨蝶呤引起咳嗽、低热、呼吸困难。环磷酰胺引起肺炎。溴隐亭引起咳嗽、胸膜增厚、呼吸困难、胸腔积液。依西美坦、来曲坦也可引起咳嗽。

继布洛芬等退烧药疯抢后，诺氟沙星、左氧氟沙星、头孢类抗菌药物近日也遭囤货。什么时候才是细菌感染而使用抗菌药物呢？①发热时间较长，如5天或以上。②咳嗽伴有较多的黄脓痰、脓涕等；③查血白细胞及中性粒细胞比例高，新冠等病毒感染白细胞通常不高或偏低，但也有升高的；PCT、CRP等炎症指标升高。④其他检查胸部CT、MR等提示有细菌感染可能；⑤痰培养、血培养、尿培养或NGS等显示有细菌的。是否继发细菌感染不是很容易鉴别，需要到医院检查确定后，才考虑予以抗菌药物治疗。抗菌药物不能随意使用，要在专业人士指导下方可用药。不当使用会引起耐药菌的出现，导致疾病更难治疗。

布洛芬和对乙酰氨基酚是临床上常用的解热镇痛药，被广泛应用于各种原因引起的发热和疼痛。尤其近日官方发布的《新冠病毒感染者居家治疗常用药参照表》中退热药物包含对乙酰氨基酚、布洛芬两个常用药物。对于这两个药物有何区别、不同人群如何选择呢？两者作用机制的区别布洛芬属于抗炎有机酸类，对机体产生作用后阻断前列腺素E（PGE2）生成，可促进机体散热，此类药物在发挥具体作用后可释放肿瘤坏死因子-α，有利于下调体温调节中枢，降低体温 [1,2]。对乙酰氨基酚属于非甾体抗炎药物的一种，在应用药物后前列腺素水平处于逐步降低的趋势，有利于扩张外周血管，刺激出汗，最终降低机体温度。对乙酰氨基酚还可有效抑制下丘脑体温调节中枢前列腺素合成酶，可有效减少前列腺素E1、缓激肽、组胺的合成及释放，主要作用于神经中枢，促进中枢体温调节点降低，通过控制神经系统达到降温作用 两者毒副作用的区别对乙酰氨基酚用量过大可能导致肝损害，且是不可逆损伤，在超剂量、脱水、营养不良情况下服用，肝损害风险会增加，长期大量用药也可导致肾功能异常。而布洛芬长期使用可能造成肾损伤、心脏病发作和卒中，超剂量、脱水情况下，肾损害风险增加。对乙酰氨基酚对胃肠副作用较少，对血小板、出血时间、尿酸排泄无影响。而布洛芬可导致胃溃疡出血、胃烧灼感、轻度消化不良，改变血小板功能、延长出血时间。一项2021年发表的Mate分析 [3]，纳入符合标准的26个RCT研究，结果表明，在＜2岁儿童中的亚组分析中，对乙酰氨基酚相较于布洛芬具有低的缓解发热率(POR=0.91，95%CI：0.84-0.98；I2 =0%）。但是，在治疗-时间交互模型中，基于有效数据分析表明体表温度缓解主要由时间因素决定(effectsize=–0.20；95%CI：-0.30to-0.11；I2 =6.9%）。该研究表明在疗效方面，对乙酰氨基酚与布洛芬相似。而在安全性方面，对乙酰氨基酚比布洛芬更安全，特别是对于 0~5 岁儿童。另外在一随机试验中 [3,4]，对乙酰氨基酚和布洛芬比安慰剂降温更有效；而布洛芬与对乙酰氨基酚相比，有效性和作用持久时间均稍微增加（对乙酰氨基酚口服30min～1h起效，维持4-6小时；布洛芬口服1~2小时达峰值，药效维持6小时）。然而，由于治疗剂量的对乙酰氨基酚有长期安全追踪记录，安全性高。综上所述，对乙酰氨基酚用量过大可能导致肝损害，对胃肠道副作用小；而布洛芬胃肠道不良反应较多，长期使用可能造成肾损伤、心脏病发作和卒中。对于儿童与老年人，对乙酰氨基酚相对布洛芬副作用少。两者使用时分别需要注意什么对乙酰氨基酚：(1)服用对乙酰氨基酚期间，如发现肝生化指标异常或出现全身乏力、食欲不振、厌油、恶心等可能与肝损伤有关的临床表现时，应立即停药并就诊。(2)最大服用剂量：2020年3月3日，国家药品监督管理局发布《关于修订对乙酰氨基酚常释及缓释制剂说明书的公告》，建议对乙酰氨基酚口服一日最大量不超过2g。大剂量服用即可引起大范围肝组织坏死，甚至肝功能衰竭。这是由于它的代谢产物乙酰对苯醌的积蓄，造成对肝脏很强的毒性。要严格按说明书使用，对乙酰氨基酚大剂量中毒，目前推荐乙酰半胖氨酸治疗。(3)服用复方感冒药（西药或中成药）时，一定要仔细看药品说明书，查看药品成分，避免同时服用含有对乙酰氨基酚的药品或其他含有解热镇痛药的药品（如：速效感冒胶囊、快克、感康、泰诺感冒药、999感冒灵等），否则容易发生药品不良反应;(4)服用对乙酰氨基酚期间，不得饮酒或饮用含酒精的饮料；用于退热不能连续使用超过3 天，用于止痛不得超过5天。如果服药后症状仍未缓解，请及时就医，切勿自行随意用药；(5)对乙酰氨基酚对胃肠道的刺激作用较小，可餐前服用。对阿司匹林过敏的患者慎用。布洛芬：(1)布洛芬与阿司匹林有交叉过敏，故对阿司匹林过敏禁用；(2)有消化性溃疡史、胃肠道出血、心功能不全、肝肾功能不全、高血压、凝血机制或血小板功能障碍（如血友病）需慎用；(3)脱水或水分补充不够等低血容量的使用布洛芬退热可增加肾功能损害的风险；(4)布洛芬宜随餐或餐后服用。两者共同需要注意：使用布洛芬或者对乙酰氨基酚后可出现大汗，因此需要积极补充液体。尤其是伴有持续的呕吐、腹泻或液体摄入不足的应在积极补液的前提下使用退热药，以免出现脱水及电解质紊乱。不同人群发热后如何选择1.老年人对乙酰氨基酚注射液的临床研究中，15%的受试者年龄为65岁及以上，而5%为75岁及以上。在这些受试者和年轻受试者之间没有观察到安全性或有效性的总体差异，其他报道的临床经验也没有发现老年人和年轻病人之间的反应差异，但不能排除一些老年人对对乙酰氨基酚的敏感性更强 [5,6]。老年患者肾功能相对年轻人有所下降，使用布洛芬需要注意，布洛芬导致不可逆肾损伤，特别是超剂量、患者脱水情况下，肾损伤风险增加。因此，60岁以上老年人、有多种基础疾病的患者（肝功能不全者除外），优先使用对乙酰氨基酚治疗。2、孕产妇、哺乳期 [7,8]对乙酰氨基酚：妊娠期分级说明：(1)当以口服形式或直肠给药时，分级为B；(2)当以肠道外或静脉形式给药时，分级为C。布洛芬：妊娠期分级说明：(1)妊娠前30周用药，分级为C；(2)妊娠30周后用药，分级为D。备注：由于布洛芬可能会给未出生胎儿带来问题或者导致分娩过程中出现并发症，如非医生明确指导用药，孕妇不要在妊娠的最后三个月之内使用布洛芬。哺乳期：对乙酰氨基酚与布洛芬均属于 L1 级别。大量哺乳期妇女用药研究发现，该药并不明显增加婴儿的副作用，这类药物可能对哺乳婴儿的危害甚微（分级仅作临床参考，实践需权衡具体药物）。3.婴幼儿、儿童 [7,8,9]对乙酰氨基酚：儿童10~15mg/Kg。间隔4~6个小时服用。建议对乙酰氨基酚在24小时内使用尽量不要超过4次。布洛芬：用于＞6个月的儿童。随餐或餐后服用，6~8小时服用一次，24小时不超过4次。儿童每次最大剂量为10mg/kg。两者使用时的常见问题1.是否可以交替使用在体温控制方面，《中国0至5岁儿童病因不明急性发热诊断和处理若干问题循证指南（标准版）》建议：不推荐对乙酰氨基酚联合布洛芬用于儿童退热，也不推荐对乙酰氨基酚与布洛芬交替用于儿童退热 [10,11]。对乙酰氨基酚和布洛芬联合或交替使用可能比单用任意一种对退热更有效，但尚不明确这种降温是否具有临床意义。并且，两者交替使用也并不能改善患儿的舒适度，因此这样做的意义并不大。如果应用对乙酰氨基酚或布洛芬后3~4小时，体温仍较高，且不适感未改善，则可将对乙酰氨基酚更换为布洛芬，反之亦然。2.是否可以联合使用2020年发布的《解热镇痛药在儿童发热对症治疗中的合理用药专家共识》指出，目前研究显示，对乙酰氨基酚与布洛芬联合使用较单用对乙酰氨基酚或布洛芬可以降低体温的度数略多一点，但没有显著的临床意义。两药联合使用增加了药物不良反应的风险。因此，不推荐两药联合用于退热治疗 [9,12]。一些指南或研究也不推荐联合使用，如《FeverishIllnessinChildren》：AssessmentandInitialManagementinChildrenYoungerThan5Years，其原因布洛芬联合使用对乙酰氨基酚会出现过度给药等用药错误。此外，联合使用在理论上有可能造成肝、肾损伤，尤其是对于容量不足的儿童。综上所述，发热时不推荐对乙酰氨基酚和布洛芬联合或交替使用。布洛芬和对乙酰氨基酚各有优缺点，使用二者任何一种时，不能同时服用其他含有解热镇痛药的药品，注意合理选择。

疫情新政后，有很多群众开始囤药，有些甚至预防性联合用了几种药物。有些因发烧使用对乙酰氨基酚，但有些中成药中也含有该成分，而导致服药过量。服用对乙酰氨基酚过量，可很快出现恶心，呕吐，胃痛，腹泻，厌食及多汗等症状，且可持续24小时。2—4天内出现肝损害，表现为肝区疼痛，肝肿大或黄疸。第3—5天出现肝功能异常可达高峰。第4—6天可出现明显的肝功能衰竭，表现为肝性脑病（神志障碍，躁动，嗜睡），抽搐，呼吸抑制及昏迷等症状以及凝血障碍，胃肠道出血，弥散性血管内凝血，低血糖，酸中毒，心律失常，循环衰竭等。建议严格按照说明书剂量服药。合并使用中成药时查看说明书中是否有相同成分。服用对乙酰氨基酚时不能同时服用布洛芬，两者属于同一类药物。要间隔至少4小时。每天不超过4次用药。用于退热不超过3天。过量的处理，应洗胃或催吐，并给予拮抗药N乙酰半胱氨酸，不能给予活性炭，活性炭会影响拮抗药的吸收。N乙酰半胱氨酸开始给予140mg/kg口服，然后予70mg/kg每4小时1次，共用17次。严重时及时就医给予静脉用药。拮抗药要尽早给予，12小时内疗效满意，超过24小时疗效查我。（下期介绍出现药物性肝损伤的药物治疗）