张小萌医生的科普号

近二三十年来，喉癌的微创手术取得了很大进展，已日趋成熟，得到了国际学术界的公认。国际最权威的NCCN（美国国立综合癌症网络）头颈部肿瘤治疗指南中，已连续数年把经口的内镜喉癌手术作为早期喉癌，特别是原位癌的推荐治疗方式。 什么是喉癌微创手术微创的喉癌手术，就是无需颈部的皮肤切开肌肉分离等手术步骤，而是经过人体自然腔隙直接到达手术部位，也就是经口的内镜喉癌手术。 具体来说，经口的内镜喉癌手术，是在全麻状态下，经口置入支撑喉镜，暴露喉内结构后，在显微镜下采用激光等工具来进行手术切除。 所有肿瘤的外科手术都遵循同样几个原则，那就是整块和带有安全切缘（距离肿瘤一定距离的正常组织）的切除，而要避免从瘤体中间切割和分块的切除。喉癌的微创手术同样不能违背这些原则，之所以要强调显微镜下手术，就是要在显微镜下能够认清肿瘤边界，留出足够的安全切缘。而现代高科技的CO2激光，则能够确保精细的切割，满足对切缘的要求。 经典的喉癌手术是怎么做的经典的开放式喉癌手术，是经颈部切开皮肤肌肉，打开甲状软骨（喉结），切除部分或者全部喉体，并完成相应的修复。通常来说，需要同期进行气管切开以及鼻饲饮食一段时间。因此，术后住院时间通常会在2周左右或者以上，并且要经历一个相对痛苦的气管切开带管、和鼻饲饮食的过程。 因此，如果很通俗地理解，微创手术是从喉内做的，经典的喉癌手术是从喉外进去做的。 喉癌经口内镜微创手术的优势1，术后住院时间可以缩短到1周以内甚至更短，费用也大幅度减少。 2，术后痛苦程度大大减小，基本上不需要气管切开，也不需要带鼻饲管，第二天即可正常饮食和下床活动。 3，从肿瘤控制方面比较，经口内镜手术与开放式喉部分切除术疗效基本相当，5年生存率和局部控制率等无明显差别。 4，术后喉功能明显优于开放式手术。发音，进食，呼吸等方面效果满意。 所有的喉癌都可以做微创手术吗当然不是，只有一部分早期的喉癌，经过医生各方面的评估，才可以考虑内镜激光手术。此外，有些患者虽然喉癌是早期的，但由于解剖结构的因素不能达到喉镜下的完全暴露，也是不能勉强做微创手术的。 最后强调一点，喉癌的微创手术并不是把手术简单化和降低了门槛。相反，它对医生的技术要求和医院的设备要求更高，常规的经典开放式手术仍是微创手术的基础和后备。在某些情况下，当微创手术不能达到完整切除的时候，医生是要转为常规的经典开放式手术的。 本文系张小萌医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

我们都知道肿瘤治疗效果好的关键在于早发现早治疗，那么喉癌都有些什么早期表现呢？ 喉的功能和作用喉位于颈部正中，上接口腔和咽部，下连气管，主要的生理功能表现在3个方面，发音器官，呼吸通道，吞咽保护避免进食呛咳。 不是所有的喉癌都会声嘶既然喉是发音器官，那么声嘶当然是喉癌早期最明显的表现了。然而，并不是所有的喉癌都会声嘶。这是因为，有些喉癌并不是从声带开始长肿瘤的。 从上图我们可以看到，喉被分成声门，声门上，和声门下3个区域，只有发生在声门区的喉癌，才会表现出声嘶。发生在其他区域的喉癌，早期表现就是些容易和咽炎症状混淆的异物感、不适感、梗阻感等等，只有肿瘤发展到声带了，才会出现声嘶，那种情况下，声嘶其实是一种晚期的表现。 也不是所有的声嘶都是喉癌声嘶是一种症状，病因非常多。只要声带的形态或者功能发生了变化，就会表现为声嘶的症状。除了喉癌等恶性肿瘤以外，更常见的病因是喉炎，声带息肉，声带小结等良性病变。所以，如果出现了声嘶，多数情况下是大可不必恐癌紧张的。 什么样的声嘶要警惕喉癌从喉癌的发病人群和致病因素来看，45岁以上男性，特别是有烟酒嗜好的，或者是有喉癌家族史的，出现声音嘶哑不可掉以轻心。如果同时合并有痰中带血，吞咽梗阻，颈部包块等伴随症状，更要十分警惕，需尽早寻求专科医生的帮助。 还有一种需要注意的情况，也是临床经常遇到的情况是，声音嘶哑已经有几年了，以前也到医院检查过诊断为慢性喉炎，既然不是喉癌是不是就可以高枕无忧了呢？事实上慢性喉炎本身就是癌前病变，如果不加以治疗并且戒烟酒，是可以向癌的方向转变的。这样的病例笔者基本上每年都会遇到。 本文系张小萌医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

颈部肿块的分类和病因由于甲状腺肿块的特殊性，本文仅讨论除甲状腺以外的颈部肿块。颈部肿块临床常见，但包块本身仅仅是一个表现，包块的病因却很复杂，大致上可以简单分为两大类：良性包块和恶性包块。 颈部良性肿块颈部良性肿块，又有来自淋巴结和非淋巴结的区别。淋巴结良性肿块，最常见的是炎症，包括我们常说的淋巴结炎，以及淋巴结结核。除此以外，淋巴结反应性增生，结节病，Castleman病等，也都属于淋巴结的良性病变。 至于非淋巴结来源的良性肿块，包括的种类则更加繁杂，先天性的鳃裂囊肿和甲舌囊肿，甚至异位的甲状腺，血管瘤，淋巴管瘤，后天性的神经纤维瘤和神经鞘膜瘤，涎腺来源的多形性腺瘤，脂肪瘤，还有颈动脉体瘤，等等。 颈部恶性肿块颈部恶性肿块比较常见，同样分为淋巴结来源和非淋巴结来源。其中，淋巴结来源的恶性肿块又有两大类：淋巴结原发的恶性肿瘤，主要是淋巴瘤，以及淋巴结继发的恶性肿瘤，也就是头颈部等恶性肿瘤造成的颈部转移癌。 非淋巴结来源的颈部恶性肿瘤相对少一点，主要是恶性神经纤维瘤等。 头颈外科领域有个“四个80%”的法则，1)80%的非甲状腺颈部包块是肿瘤。2）这些颈部肿瘤中80%是恶性的。3）这些恶性的颈部肿瘤80%是转移癌。4）80%的转移癌来源于锁骨上，也就是耳鼻咽喉口腔等头颈部器官的原发病灶。 简易自我判断如果颈部发现了包块，可以从这么几点去自我判断，大致上了解一下什么可能性会大些，知道哪些情况要及早去医院看医生。 1,年龄和伴随症状。中老年，特别是男性朋友，颈部发现包块，同时还伴有声音嘶哑，鼻涕或者痰中带血丝，吞咽不适感等等症状，一定要警惕转移癌。而年轻人，如果颈部短时间内发现多发性的大淋巴结，则要警惕淋巴瘤的可能性。 2,时间。头颈外科领域里还有有个说法叫做“三个7”法则。意思是，发病7天的或许是炎症，发病7个月的可能是恶性肿瘤，发病7年的多半是良性肿瘤。 3,部位和大小质地活动度。如果是摸起来软软的像一包水，或者是活动度很好，良性包块的可能性很大，无需紧张。但如果颈部两侧沿着肌肉走行部位的包块，而且质地硬，推不动，淋巴结转移癌的可能性大增。 4,红肿和疼痛流脓。有些患者常说的一句话是，“我这个包不疼不痒，没事儿”。其实恰恰相反，红肿疼痛正是是炎症的表现，不疼反而要注意。需要注意的是，淋巴结结核虽然也是炎症甚至会流脓，却没有红肿疼痛。 颈部包块病因复杂，而且恶性肿瘤较多，各种类型肿块处理方法和原则也有很大不同。发现颈部包块，应及时医院就医，寻求专科的耳鼻咽喉头颈外科医师帮助。 本文系张小萌医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

喉返神经和甲状腺的关系喉返神经位于甲状腺后方，并紧贴甲状腺包膜进入喉内。主要作用是支配声带肌肉的运动，如果喉返神经出了问题，就会造成声带不能运动，也就是医学术语里常说的“声带麻痹”。 喉返神经损伤的影响如果是单侧喉返神经损伤，导致一侧声带麻痹，那么这个声带就会固定在中线旁边，发音的时候两个声带中间会有小缝，声门就不能完全闭合，突出的表现就是声音嘶哑，发音疲劳。更严重的情况是双侧喉返神经损伤，两边的声带都固定在中线旁边，那么这个喉咙就只剩下了一道缝隙来通气，表现就不仅仅是声音嘶哑了，还有呼吸困难，危及生命的呼吸困难。 单侧喉返神经损伤声音嘶哑的处理喉返神经的损伤，有可能是手术过程对神经功能的干扰，有可能是手术后瘢痕形成压迫神经，有可能是线头结扎了神经，也有可能是神经被完全切断。如果是神经功能受到干扰，使用营养神经药物和激素后，是可以恢复的。即使是神经被结扎或者切断，由于人体自身的代偿，3到6个月后虽然声带仍然是麻痹的，部分患者声音却仍有可能恢复。患者可以寻求嗓音科医生的帮助进行发音训练，促进代偿。如果声音没有恢复，可以考虑进行声带内移或者声带注射的手术，以此改善发音质量。目前也有观点主张早期在3个月内进行干预，探查喉返神经情况，松解瘢痕粘连或者拆去线头，以达到恢复神经功能的目的。 双侧喉返神经损伤呼吸困难的处理双侧喉返神经损伤导致的呼吸困难是危及生命的严重并发症，常需要行气管切开手术来暂时缓解呼吸困难，患者长期带管呼吸，生活质量影响很大。这种情况下声音嘶哑就放在了次要的位置，重点是解决呼吸问题。气管切开之后，可以考虑进行声带外移或者杓状软骨切除手术，扩大声门面积解决呼吸困难，大部分病人可以拔除气管套管恢复到正常的经口呼吸。 本文系张小萌医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

为什么有复发的可能性声带息肉的患者，可以说几乎都存在用声过度和发音不当的情况，这也是声带息肉最常见的病因。除此以外，烟酒粉尘等各种刺激，食管返流，咽喉部慢性炎症，也都是一些常见病因。 经过手术治疗后，如果患者仍暴露于用声过度、用声不当、吸烟等危险因素中，则声带息肉可能再次出现。因此，术后继续避免和治疗可能的致病因素是预防复发的关键。 预防复发的方法首先是用声方式的矫正，如果有条件可以接受规范的嗓音训练。总体的原则是，避免过度用声，避免喊叫，避免捏着嗓子说话的耳语音，发音时尽量采用使声带最放松的方式。常有患者说，他说话时间长了就觉得声带累，事实上这正是一个警告，是在提示用声多了需要休息了。 除了用声以外，戒烟酒，积极治疗慢性咽喉炎和返流性食管炎也是预防息肉复发的重要因素。返流性食管炎表现在反酸烧心等感觉，即使没有明显的症状，在声带息肉术后进行一段时间的的抗酸治疗也是很有必要的。 本文系张小萌医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

喉癌手术的目标喉癌手术时，彻底切除肿瘤，也就是“切干净”，是第一目标。在完成这个目标的基础上，医生和患者共同关注的一个问题是，如何保留喉功能。 我们希望保留的喉功能，主要包括3个方面。1,发音，能说话，这是一般人都会关注的问题。2,正常的经口呼吸，避免长期的气管切开带管呼吸。3,吞咽保护功能，通俗说就是能正常吃饭喝水不会呛，这是容易被患者忽略但恰恰是对生活质量影响很大的问题。 各类型喉癌手术对喉功能的影响能否在手术中保留全部或者部分的喉功能，取决于喉癌的手术方式和范围。内镜激光手术喉功能保留较好，本文限于篇幅不予讨论，仅讨论喉全切除和部分切除术。全喉切除由于切除全部喉体，是彻底丧失了发音和正常的呼吸功能的。 而喉的部分切除手术中，喉垂直部分切除术较少引起呛咳问题，但发音质量会差一些，需要长期带管的情况也比较少。 而喉水平部分切除术，则基本不影响发音，却会有吃饭时呛咳的问题，不过经过锻炼大部分病人在几个月内可以适应。 喉环状软骨上部分切除术，根据是否保留会厌又分成CHEP和CHP两种术式，对喉的切除范围很广，某些条件下可以取代全喉切除，但术后仍然可以发音，虽然发音质量差些。保留会厌的，基本上没有呛咳问题；不保留会厌的，特别是范围又扩大到一侧杓状软骨也被切除的，呛咳会比较明显，但也可以通过锻炼而恢复。 保留喉功能决策的影响因素那么，对于个体的患者，医生会选择什么样的手术方式呢？这又取决于喉癌的部位，范围，分期，和患者的全身情况等，笔者认为，患者的家庭社会等支持情况也有重要影响，需医生与患者和家属进行充分的沟通。 当患者面临全喉和部分喉两种可选的手术方案时，笔者认为，全面的检查，包括CT磁共振等影像学检查，喉镜检查，全身情况和肺功能的评估，都是必不可少的。通过检查，重点了解声带的运动情况，肿瘤向声门上方、下方和声门旁深部的侵犯范围，淋巴结转移的情况等，来评估喉的部分切除手术能不能达到切干净的目标，采用什么具体术式能够切干净又能保留功能，以及患者条件能不能接受这样的手术，等等。 总之，喉癌手术中喉功能的保留对患者生活质量有重大影响，同时，其决策也比较复杂，需医生的专业知识与临床经验和患者意愿及家庭社会的支持相结合。 本文系张小萌医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

颈部淋巴结肿大是临床常见的情况，而B超由于其低廉的价格和方便易行，成为颈部淋巴结的首选检查。那么，要怎么看B超结果呢，怎么大致判断结果有没有问题呢？ 一，大小通常认为恶性淋巴结会更大，比如淋巴瘤或者转移癌，可能都会表现为很大的颈部肿块。但是，炎性的和反应性增生的淋巴结也可能会增大。相反，有些淋巴结转移癌在早起也是很小的。所以，大小不是问题。 二，形态相对于大小来说，形态更为重要。正常的和良性的淋巴结一般表现为长卵圆形，也就是淋巴结长径和短径的比值大于等于2，比如15×6mm的淋巴结。而恶性的或者淋巴结结核，则表现为圆形，长径和短径的比值小于2，比如8×7mm的淋巴结。 三，皮质情况淋巴结转移癌的一个B超特点是早期表现为皮质不对称增厚，后期发展为皮髓质界限不清。 四，淋巴结门状态淋巴结门是血管和淋巴管进出淋巴结的部位，正常淋巴结在B超上可以见到淋巴结门结构，而恶性淋巴结却由于肿瘤侵犯，在B超上常有淋巴结门消失。 五，血流状态淋巴结内血流，在正常和良性淋巴结一般是门型血流，而恶性淋巴结则是周围型或者混合型血流。 六，总结良性和恶性淋巴结的B超特点良性淋巴结，B超表现为卵圆形，长径和短径比值大于等于2，皮质薄而均匀，淋巴结门存在，血流为门型。恶性淋巴结，B超表现为圆形，长径和短径比值小于2，皮质不均匀增厚，淋巴结门消失，血流为周围型或混合型。

腮腺手术方式的三阶段腮腺良性肿瘤是头颈部较常见的肿瘤，手术遇到的最大挑战一是面神经损伤导致面瘫，通俗说就是半边脸歪嘴斜眼，二是复发的问题。随着医学发展和技术进步，其手术方式自上个世纪至今，演变经历了明显的三个阶段。 第一阶段：肿瘤剜除术。 由于惧怕手术损伤面神经导致面瘫，上个世纪的医生普遍选择紧贴肿瘤包膜挖出肿瘤，省时省力，认为这样可以避免面瘫。 然而事与愿违，实际上这种手术方式的面瘫发生率居高不下，因为这种盲目的手术没有看见面神经，是无从保护神经的。 另一方面，这种手术方式的复发率文献报道达到了40%到60%，也就是说大约有一半要复发。复发的原因在于，肉眼下看起来很完整的肿瘤，实际上并不完整，显微镜下观察，肿瘤周边的漏网之鱼就清晰暴露了：那些被遗留下来的肿瘤细胞。更为严重的是，远期，或许是10年8年以后，原本良性的肿瘤在复发后可能会转化为恶性，这种情况在临床实践中并不少见。 因此，从上世纪60到70年代以后，学术界公认的是，肿瘤剜除术基本已淘汰。然而遗憾的是，直到目前，在我国仍有许多腮腺肿瘤剜除手术每天都在进行中，规范腮腺肿瘤手术仍任重而道远。 第二阶段：面神经解剖加腮腺浅叶切除术 出于保护面神经和减少复发的考虑，后来发展出了全程解剖面神经的手术方式。只有找到面神经，才能保护面神经。这种手术方式大大降低了永久性面瘫的发生率。同时，把肿瘤包在整个腮腺浅叶里面整块切除，也大大减少了复发率。目前已被学术界公认为腮腺肿瘤的标准术式。 当然这种手术方式也是有缺陷的，一是手术复杂，手术时间远远大于剜除术，同时对医生的技术要求也大大提高。再就是，由于大块腮腺组织被一起切除，术后腮腺功能是有损失的，表现在暂时性面瘫，口干，腮腺部位的凹陷，瘢痕，等等。 第三阶段：面神经分支解剖加腮腺浅叶区域性切除 为了解决第二阶段标准术式的术后功能问题，针对一部分可行的肿瘤，近一二十年来发展出了一种新的手术方式，对面神经的解剖不追求全面，仅仅只解剖与肿瘤部位相关的神经分支，可能只是一个或者两个分支，这样就减少了对面神经的干扰避免了不必要的解剖，减少了暂时性面瘫的发生。 同时，对腮腺组织的切除也不是浅叶全切，而是只把肿瘤和肿瘤周边大概1厘米左右的正常腮腺组织一起整块切除，因此，手术区域的凹陷畸形、瘢痕都会轻得多。由于保留了大部分腮腺组织，术后也不会有明显的口干。 这种手术方式，既保留了腮腺功能，又达到了与浅叶全切除同样的低复发率，对那些满足条件适合做的肿瘤，目前已成为主流的手术方式。 腮腺肿瘤手术的三阶段看起来经历了一个从小到大，又变小的过程，事实上浅叶区域性切除绝不是对剜除手术的简单回归和重新肯定，两者有着本质的不同，技术要求也不可同日而语。这种手术要求医生对面神经各个分支的解剖都非常熟悉，具备从各个方向解剖的能力。 （武汉协和医院耳鼻喉科张小萌 欢迎转载请注明出处）

面瘫：腮腺手术最大的风险和痛点面瘫的表现是口眼歪斜，笑的时候会很明显，由于眼睛闭不拢，久之角膜也会发生溃疡。因为直接影响外貌，面瘫也就成为腮腺手术最引人注意的并发症。这是因为面神经出颅后就在腮腺里分成5个分支，穿行于腮腺中间，腮腺手术不可避免地要和面神经发生关系。 惹不起面神经，我们还躲不起吗在上世纪六七十年代之前，出于惧怕损伤面神经的考虑，医生们的逻辑是远离面神经，于是，就采用紧贴肿瘤包膜的方式挖出肿瘤。然而这种方式的面瘫发生率反而更高，这是因为肿瘤稍大就会紧贴面神经，盲目的挖肿瘤更容易伤到面神经。更麻烦的是，这种手术方式不能达到根治的效果，复发率很高。 因此非常遗憾的是，腮腺手术中，对面神经，我们惹不起，也躲不起。要想不伤害它，只有勇敢面对它。 看见它，才能保护它痛定思痛，医生们的思路发生了转变，想保护面神经，就要先找到面神经。于是，解剖并且保护面神经的腮腺手术现在成为了标准的规范手术，极大地降低了面瘫发生率。 近年来，面神经术中实时监测在大医院得到较多应用，成为保护面神经的利器，术中用监测电极触碰面神经，就会发出提示音，帮助医生辨认面神经。笔者在多年手术中除了辨认面神经以外，还用监测电极在离面神经还有距离的时候就来侦查寻找它，提高了对面神经的保护。但是医生不能完全依赖监测仪，牢牢印在脑中的解剖定位，扎实的解剖学基本功，这些才是保护面神经真正的依靠。 面瘫，重在预防面瘫分为两种情况，手术解剖面神经过程中，对神经功能的干扰，会造成程度较轻的暂时性面瘫，经过神经营养药物和激素的治疗，快的几周内就可恢复，慢的3到6个月也会恢复。而如果结扎或者切断了面神经的话，会造成难以恢复的永久性面瘫。从这个角度来说，腮腺手术的面瘫，重在预防，需要经验丰富的专科医生进行手术。 本文系张小萌医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

在颈部肿物的临床实践中，细胞学穿刺是常用的诊断方法，通过细针抽吸出细胞，在显微镜下观察判断病变类型。常有患者担心穿刺会引起肿瘤的扩散而心存疑虑。那么，穿刺究竟会不会引起肿瘤的扩散呢？ 首先我们来谈谈为什么要做穿刺。颈部肿物的类型非常复杂，比较常见的有淋巴结病变，以及先天性囊肿，血管淋巴管神经的肿瘤，等等。在淋巴结病变中，又有炎症、结核、结节病等良性病变，和一些恶性病变。恶性病变中，又有淋巴结原发的淋巴瘤和继发的淋巴结转移癌。 这些病变，后期的治疗方案是截然不同的，手术放疗化疗都有可能。即使手术，手术范围也是大不相同，有的可能只需切除几个完整的淋巴结即可，有些则要做大范围的清扫。这都是建立在术前诊断的基础上的，而细胞学穿刺可以提供一个方向。 理论上来说，穿刺引起针道扩散的可能性是存在的，但是在实践当中，国内外的一些大样本的研究却证明并未发现有肿瘤发生针道的转移和扩散。特别是，如果在穿刺之后几周内手术，肿瘤扩散的几率微乎其微。 然而有些患者会举出他身边的例子说，某某某做了穿刺以后肿瘤就转移了。这是真的吗？这很可能是一个误解，这种颈部肿物本身可能就是转移癌，也就是说，做或不做穿刺，转移都已经发生了，这个转移并不是穿刺引起的。 当然，穿刺本身也有局限性，主要体现在有一定的假阴性率，也就说，穿刺报告的是淋巴结反应性增生等良性病变，而事实上却是恶性病变。总体来说，对于需不需要做穿刺，穿刺结果如何判读，都依靠医生的经验进行取舍，做出综合判断。 本文系张小萌医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。